2018ESCpreporuke
1955UKSCSS
UDRUŽENJE KARDIOLOGA SRBIJECARDIOLOGY SOCIETY OF SERBIA
SINKOPAPreporuke za dijagnozu i lečenje sinkope
2018 ESC Preporuke za dijagnozu i lečenje sinkope*
Operativna grupa za dijagnozu i lečenje sinkope Evropskog kardiološkog društva (ESC)
Realizovano sa posebnim doprinosom Evropske asocijacije za srčani ritam (EHRA)
Obobreno od: Evropske asocijacije za urgentnu medicinu (EuSEM), Evropske asocijacije interne medicine (EFIM), Evropske unije gerijatrijskog medicinskog društva (EUGMS), Evropskog neurološkog društva (ENS), Evropske federacije
autonomnih društava (EFAS)
PredsedavajućiMichele Brignole Department of Cardiology Ospedali Del TigullioVia Don Bobbio 25IT-16033 Lavagna, (GE) Italy Tel: +39 0185 329 567Fax: +39 0185 306 506Email: [email protected]
ESC Džepno izdanje preporuka
Ko-predsedavajući Angel Moya Arrhythmia Unit Hospital Vall d’Hebron P Vall d’Hebron 119-129ES-08035 Barcelona, Spain Tel: +34 93 2746166Fax: +34 93 2746002Email: [email protected]
Članovi operativne grupe:Frederik J. de Lange (The Netherlands), Jean-Claude Deharo (France), Perry M. Elliott (UK), Alessandra Fanciulli (Austria), Artur Fedorowski (Sweden), Raffaello Furlan (Italy), Rose Anne Kenny (Ireland), Alfonso Martín (Spain), Vincent Probst (France), Matthew J. Reed (UK), Ciara P. Rice (Ireland), Richard Sutton (Monaco), Andrea Ungar (Italy), J. Gert van Dijk (The Netherlands)
ESC osoblje:Veronica Dean, Nathalie Cameron, Catherine Després – Sophia Antipolis, France
*Adaptirano prema 2018 ESC Preporukama za dijagnozu i lečenje sinkope (European Heart Journal (2018) 39, 1883–1948 - 10.1093/eurheartj/ehy037).
2
Sadržaj
1 Definicije ............................................................................................................ 42 Klasifikacija i patofiziologija sinkope i prolaznog gubitka svesti (PGS) ..... 53 Inicijalna procena ............................................................................................. 84 Postupak sa sinkopom u urgentnom centru bazirano na
stratifikaciji rizika ............................................................................................ 135 Da li pacijent treba da bude primljen u bolnicu? ...................................... 176 Nejasna dijagnora posle inicijalne evaluacije ........................................... 187 Masaža karotidnog sinusa ............................................................................. 218 Aktivno stajanje ............................................................................................... 219 „Tilt” testiranje ...............................................................................................2010 Osnovni autonomni fukcionalni testovi .................................................... 2211 EKG monitoring (ne-invazivni I invazivni) ................................................. 2312 Video snimanje kod sumnje na sinkopu .................................................... 2513 Elektorfiziološko ispitivanje ......................................................................... 2514 Ehokardiografija ............................................................................................. 2615 Test fizičkim opterećenjem .......................................................................... 2716 Koronarna angiografija ................................................................................. 2817 Opšti principi lečenja sinkope ..................................................................... 2818 Lečenje refleksne sinkope ............................................................................3019 Elektrostimulacija srca kod pacijenata sa refleksnom sinkopom ........ 3320 Lečenje ortostatske hipotenzije i sindroma ortostatske intolerancije ..3621 Lečenje sinkope usled intrinzične bolesti sinoatrijalnog ili
atrioventrikularnogo sprovodnog sistema ............................................... 3822 Lečenje sinkope usled intrinzične srčane tahiaritmije ..........................4223 Lečenje sinkope usled bolesti srca, kardiopulmonalnog obolenja
ili bolesti velikih krvnih sudova ...................................................................4324 Lečenje sinkope nepoznatog uzroka kod pacijenata sa visokim
rizikom od iznenadne srčane smrti ............................................................4325 Sinkopa kod pacijenata sa komorbiditetima i slabim opštim stanjem 4626 Fiziološki prolazni gubitak svesti i njegova procena ..............................4827 Neurološki uzroci i stanja koja imitiraju sinkopu ....................................4828 Sinkopa (prolazni gubitak svesti) jedinica lečenja .................................. 52
3
Skraćenice i akronimi
ABPM = 24H monitoring krvnog pritiskaAF = atrijalna fibrilacijaARVC = aritmogena kardiomiopatija desne komore AV = atrioventrikularniBBB = blok grane BP = krvni pritisakb.p.m. = udaraca u minuti CI = interval poverenjaCI-CSS = kardio-inhibitorni sindrom karotidnog sinusaCRT-D = srčana resinhonizaciona terapija sa defibilatoromCSM = masaža karotidnog sinusa CSS = sindrom karotidnog sinusa DCM = dilatativna miokardiopatijaECG = elektrokardiogram/ elektrokardiografijaED = urgentno odelenje EEG = elektroencefalogram EPS = elektrofiziološka studijaESC = Evropsko udruženje kardiologaHBPM = monitoring kućnog krvnog pritiskaHCM = hipertrofična miokardiopatijaHR = srčani ritamICD = implantabilni kardioverter
defibilatorILR = implantabilni „loop” rekorder LOC = gubitak svestiLQTS = dugačak QT sindrom LVEF = ejekciona frakcija leve komoreMRI = imaging magnetnom rezonancomNYHA = New York Heart Association OH = ortostatska hipotenzijaPCM = fizički „counter-pressure” PNES = psihogeni ne-epileptički napadiPOTS = posturalni ortostatski tahikardni sindromPPS = psihogena pseudosinkopa SCD = iznenadna srčana smrtSNRT = vreme oporavka sinusnog čvora SU = jedinica za SinkopuSVT = supraventrikularna tahikardija TIA = tranzitni ishemijski napadTLOC = prolazni gubitak svestiTNG = trinitroglicerinVA = ventrikularna aritmija VF = ventrikularna fibrilacija VT = ventrikularna tahikardija VVS = vazovagalna sinkopa
4
1. Definicije• Sinkopa se definiše kao prolazni gubitak svesti (PGS) nastao usled cerebralne
hipoperfuzije, a karakterišu ga : nagli nastanak, kratko trajanje i spontani i kom-pletni opravak.
Sinkopa ima puno kliničkih obeležja koja liče na druga oboljenja koja spadaju u tzv. grupu poremećaja označenih kao prolazni gubitak svesti. Kod pomenutih oboljenja sinkopa se razmatra kao diferencijalna dijagnoza.
• PGS se definiše kao stanje pravog odn. očiglednog gubitka svesti, koga ka-rakteriše amnezija za taj period, poremećena motorička kontrola, gubitak senzitivnosti i kratko trajanje.
Prolazni gubitak svesti
Slika 1. Sinkopa u kontekstu prolaznog gubitka svesti
Netraumatski PGS PGS kod trauma glave
SinkopaEpileptički
napadi Psihogeni Retki uzroci
TIA = tranzitorni ishemični atak; PGS = prolazni gubitak svesti.
Refleksna sinkopa
Ortostatskahipotenzija
Kardijalna
Generalizovani:• Tonički• Klonički• Tonično- klonički• Atonički
Psihogenapseudosinkopa(PPS)
Psihogenene-epileptičkekonvulzije (PNEK)
„Subclavian steal ” sindrom
Vertebrobazi-larna TIA
Subarahnoidal-no krvarenje
Cijanotično zadržavanje daha
5
2. Klasifikacija i patofiziologija sinkope i prolaznih gubitaka svesti
Tabela 1. Klasifikacija sinkopa
Refleksna (neurološki posredovana) sinkopaVazovagalna:
- Ortostatska vazovagalna sinkopa (VVS): stajanje, ređa u sedećem položaju- Emocionalna: strah, bol (somatski ili visceralni), upotreba medicinskih
instrumenata, fobija od krviSituaciona:
- Mikcija- Gastrointestinalna stimulacija (gutanje, defekacija)- Kašalj, kijanje- Nakon fizičkog napora- Drugo (pr. smejanje, sviranje duvačkog instrumenta) - Sindrom karotidnog sinusa
Neklasifikovane forme (bez prodroma i/ili bez očiglednih okidača i/ili sa atipičnom prezentacijom)
Sinkopa usled ortostatske hipotenzije (OH)Lekovima uzrokovana OH (najčešći uzroci OH):
- pr. vazodilatatori, diuretici, fenotijazin, antidepresivi Smanjenje cirkulišućeg volumena:
- Hemoragija, dijareja, povraćanje, itd. Primarna autonomna slabost (neurogena OH):
- Izolovana autnomna slabost, multipla sistemska atrofija, Parkinsonova bolest, demencija sa Levijevim telima
Sekundarna autonomna slabost (neurogena OH):- Dijabetes, amiloidoza, povrede kičmene moždine, autoimune autonomne neuropatije, paraneoplastične autonomne neuropatije, bubrežna slabost
Sinkopa srčanog poreklaAritmija kao primarni uzrok: Bradikardija:
- Disfunkcija sinusnog čvora (uključujući bradikardno/tahikardni sindrom)- Bolest atrioventrikularnog provodnog sistema
Tahikardija:- Supraventrikularna- Ventrikularna
Strukturna srčana oboljenja: aortna stenoza, akutni infarkt miokarda/ishemija, hi-pertrofična kardiomiopatija, srčane mase (atrijalni miksomi, tumori, itd.), perikardne bolesti/tamponada, kongenitalne anomalije koronarnih krvnih sudova, disfunkcija veštačkih valvulaKardiopulmonalna i obljenja velikih krvnih sudova: plućna embolija, akutna aortna disekcija, plućna hipertenzija
6
Dodatak Tabeli 1:• Kod reflesne sinkope postoje dva patofiziološka mehanizma. „Vazodepre-
sivna” se odnosi na stanja gde nedovoljna simpatička vazokonstrikcija dovodi do hipotenzije. „Kardioinhibitorna” se koristi kada postoje bradi-kardija ili asistolija ukazujući na dominaciju parasimpatičkog nervnog sistema. Hemodinamski mehanizam, pr. kardioinhibitorni, vazodepresor-ni, ili oba, je nezavisan od okidača za refleksnu sinkopu. Npr. mikciona sinkopa ili ortostatska VVS mogu se prezentovati i kao kardioinhibitorne, ali i kao vazodepresorne sinkope.
• Neklasifikovane forme refleksne sinkope uključuju heterogenu grupu. Termin se koristi kod refleksih sinkopa bez jasnog ili očiglednog okidača i/ili kod onih sa atipičnom prezentacijom. Dijagnoza refleksne sinkope je verovatna kada su isključeni drugi uzroci iste (odsustvo strukturnog srčanog oboljenja) i/ili se simptomi mogu ispro-vocirati tilt testom. Za sada, ova grupa takođe obuhvata i sinkope udruže-ne sa niskim nivoima adenozina u plazmi.
• Kardiovaskularni uzroci ortostatske intolerancije uključuju klasičnu OH, ini-cijalnu OH, odloženu OH, posturalni ortostatski tahikardni sindrom (POTS) i vazovagalnu sinkopu koja se može nazvati u tim uslovima i ortostatska VVS.
Tabela 2. Stanja koja se mogu pogrešno dijagnostikovati kao sinkopa
Stanje Karakteristike koje ga razlikuju od sinkope
Generalizovane konvulzije
Videti odeljak 27 (Neurološki uzroci...).Tabela 6 (Razlika sinkope od epileptičkih napada).
Kompleksni parcijalni epi napadi, odsustvo epilepsije
Bez pada, ne reaguje na draži, kasnije amnezija.
PPS ili „pseudokoma” Trajanje očiglednog gubitka svesti više minuta pa i sati, učestalost - i više puta dnevno.
Padovi bez PGS Bez nereaktivnosti ili amnezije.
Katapleksija Padovi sa flakcidnom paralizom i bez reaktivnosti, ali kasnije nema amnezije.
Intracerebralna ili subarahnoidalna hemoragija
Svest može biti progresivno narušena, pre nego nagli gubitak. Praćena jakom glavoboljom i drugim neurološkim simptomima i znacima.
7
Table 2. Stanja koja se mogu pogrešno dijagnostikovati kao sinkopa (nastavak)
Stanje Tipične karakteristike koje ga razlikuju od sinkope
Vertebrobazilarni TIA Uvek prisutni fokalni neurološki simptomi i znaci, obično bez prolaznog gubitka svesti ; ukoliko nastane gubitak sveti, on je dužeg trajanja nego kod sinkope.
Karotidni TIA Svest je očuvana u ovom slučaju, ali postoje izraženi neurološki simptomi i znaci.
« Subclavian steal » sindrom
Udružena sa fokalnim neurološkim znacima.
Metabolički poremećaji uključujući hipoglikemi-ju, hipoksiju, hiperventi-laciju sa hipokapnijom
Trajanje duže nego kod PGS; svest je češće izmenjena no što postoji gubitak svesti.
Intoksikacija Trajanje značajno duže nego kod PGS; svest može biti i izmenjena pre nego da postoji gubitak.
Srčani zastoj Gubitak svesti bez spontanog oporavka.
Koma Trajanje značajno duže nego kod PGS.
PGS = prolazni gubitak svesti; PPS = psihogena pseudosinkopa; TIA = tranizitorni ishemični atak.
Patofiziološka klasifikacija se zasniva na padu sistemskog krvnog pritiska (KP) sa smanjenjem globalne moždane perfuzije kao osnovnoj karakteristici sinkope. Sli-ka 2 pokazuje nizak KP i smanjenu globalnu moždanu perfuziju kao centralni, završni, zajednički događaj u sinkopi. Iznenadni gubitak protoka krvi kroz mozak kraći od 6-8 sekundi može uzrokovati kompletni PGS. Sistolni KP od 50–60 mmHg u nivou srca i 30-45 mmHg na nivou mozga, u uspravnom položaju, uzrokovaće prolazni gubitak svesti.
8
3. Inicijalna evaluacija
U inicijalnoj evaluaciji trebalo bi odgovoriti na ključna pitanja:1. Da li se radi o tranzitornom gubitku svesti?2. Ukoliko se radi o tranzitornom gubitku svesti, da li je sinkopa ili ne?3. Ukoliko sumnjamo na sinkopu, da li postoji jasna etiologija?4. Da li postoji postoji visok rizik od kardiovaskularnih događaja ili smrti?
Tranzitorni gubitak svesti je verovatno sinkopa kada: a) postoje simptomi i znaci specifični za refleksnu sinkopu, sinkopu usled ortostatske hipotenzije, ili sinkopu srčanog porekla i ; b) znaci i simptomi specifični za ostale forme pro-laznog gubitka svesti (trauma glave, epileptički napad, psihogeni PGS, retki uzroci) su odsutni.
Slika 2. Patofiziološka osnova klasifikacije sinkope
Refleksna sinkopa
Ortostaska hipotenzija
Sinkopa kardijalnog porekla
Mešovita
neadekvatanrefleksni odgovor
Nizak KP, Cerebralna
hipoperfuzija
ANF - poremećaj autnomnog nervnog sistema, ANS - autonomni nervni sistem, BP - krvni pristi-sak, OH - ortostatska hipotenzija, periph. - periferna rezistencija;
kardio-vazo
- inhibitornade
pres
orna
aritmija
strukturnakardiološka
Niska pe
rifer
na v
asku
larn
a rez
istencija Nizak srčani udarni volumen
srčana (plućna)
leko
vim
a uz
roko
vana
drug
oauton. AFN
auton. AFN
prim
arnasekundarna
AN
F
volumena
zadr
žava
nje
vens
ko
deplecija
nedakve
tno
vraćan
je
venske
krvi
strukturnooštećenjeANS
9
Slik
a 3
. Dija
gram
za
inic
ijaln
u ev
alua
ciju
i st
rati
fika
ciju
riz
ika
kod
paci
jena
ta s
a si
nkop
om
Pre
zenta
cija
paci
jenta
sa v
erov
atn
im P
GS
(mo
že u
klju
čiti
am
bu
lan
tne
i p
acije
nte
up
uće
ne
iz d
rug
ih c
en
tara
)
PG
S p
risu
tan?
(an
amn
eza)
Bez
PG
S
S
inko
pa
P
GS
- n
e si
nko
pala
n
Inic
ijaln
a e
valu
aci
ja s
inko
pe
(an
amn
eza
i fiz
ički
pre
gle
d, E
KG
, me
ren
je
KP
u le
žeće
m p
olo
žaju
i p
ri s
taja
nju
)
• E
pilep
tičk
i n
apad
• P
sih
ogen
i P
GS
• P
GS
ret
kog u
roka
(leč
iti a
dek
vatn
o)N
ejasn
a d
ijagn
oza
(vid
eti T
abe
lu 3
)
Str
ati
fika
cija
riz
ika
(vid
eti T
abe
lu 4
)
Sig
urn
a ili v
isoko
ver
ovatn
a d
ijagn
oza
(vid
eti d
efin
iciju
u T
abe
li P
rep
oru
ka)
Zap
oče
ti le
čen
je
Vis
ok
rizik
brz
e poja
ve
tešk
og
než
elje
nog d
ogađaja
Ran
a ev
alu
acija
i t
retm
an
Niz
ak
rizik
, ali r
eku
rentn
e si
nko
pe
Ost
ali t
esto
vi
i leč
enje
Niz
ak
rizik
ili
retk
e pon
ovn
e ep
izode
Ob
jašn
jen
je b
ez
dal
jeg
tes
tira
nja
10
Inicijalna evaluacija kod sinkope se sastoji od:• Pažljivog uzimanja anamneze o sadašnjem i prethodnim gubicima svesti,
uzimaju se u obzir i podaci očevidaca tokom ličnog kontakta ili putem tele-fonskog intervjua;
• Fizički pregled, uključujući merenje KP u stojećem i ležećem položaju; i• Elektrokardiogram (EKG).
Na osnovu ovih nalaza, ukoliko je potrebno, rade se dopunska ispitivanja:• EKG monitoring ukoliko postoji sumnja na sinkopu uzrokovanu aritmijama;• Ehokardiografija ukoliko postoji od ranije poznato srčano oboljenje ili postoji
sumnja na strukturno oboljenje srca ili sumnja na sinkopu kardiovaskularnog porekla;
• Masaža karotidnog sinusa (MKS) kod pacijenata starijih>40 godina;• Tilt test u uspravnom položaju kada postoji sumnja na ortostatsku hipo-
tenziju kao uzrok sinkope ili kod refleksne sinkope; i• Analize krvi kada je klinički indikovano, npr. hematokrit i hemoglobin kod
sumnje na hemoragiju, saturacija kiseonikom i gasne analize iz krvi kod sumnje na hipoksiju, troponin kada se sumnja na sinkopu uzrokovanu ishe-mijom miokarda, D-dimer kod sumnje na emboliju plućne arterije itd.
Preporuke – Dijagnostički kriterijumi i inicijalna procena
Preporuke Klasaa Nivob
Refleksna sinkopa i ortostatska hipotenzija
1. VVS je vrlo verovatna ukoliko je sinkopi prethodio bol, strah, stajanje i ukoliko je udružena sa tipičnim progresivnim prodromom (bledilo, preznojavanje, mučnina).
I C
2. Situaciona refleksna sinkopa je vrlo verovatna ukoliko se sinkopa javlja tokom ili neposredno nakon određenih „oki-dača” navedenih u Tabeli 1.
I C
3. Sinkopa usled ortostatske hipotenzije je potvrđena ukoliko se javlja pri stajanju i postoji značajna zabeležena ortostatska hipotenzija.
I C
4. U odsustvu gore navedenih kriterijuma, refleksna sinkopa i ortostatska hipotenzija se mogu smatrati verovatnim uko-liko karakteristike koje ukazuju na refleksnu sinkopu ili onu uzrokovanu ortostatskom hipotenzijom postoje u odsustvu pokazatalja sinkope kardijalnog porekla (videti Tabelu 3).
IIa C
11
Preporuke – Dijagnostički kriterijumi i inicijalna procena (nastavak)
Preporuke Klasaa Nivob
Sinkopa srčanog porekla
5. Aritmogena sinkopa je vrlo verovatna kada EKG pokazuje:• Perzistentnu sinusnu bradikardiju 3 sekunde u budnom stanju i u odsustvu fizičkog treninga • Mobitz II tip 2 i/ili AV blok trećeg stepena• Alternirajući levi i desni kompletni blok grane• VT ili brza paroksizmalna SVT• Non-sustained epizode polimorfne VT i dugačak ili kratak
QT interval• Disfunkcija pejsmejkera ili ICD sa pauzama u radu srca.
I C
6. Sinkopa udružena sa ishemijom miokarda je potvrđena kada je sinkopa udružena sa dokazanom akutnom ishemijom miokarda sa ili bez infarkta srčanog mišića.
I C
7. Sinkopa usled strukturnih kardiopulmonalnih poremećaja je vrlo verovatna kada se sinkopa javlja kod bolesnika sa prola-birajućim atrijalnim miksomom, trombom u levoj pretkomori, teškom aortnom stenozom, plućnom embolijom ili kod akutne aortne disekcije.
I C
AV - atrioventrikularni; BBB - blok grane; b.p.m. - udaraca u minuti; ECG - elektrokardiogram; ICD - im-plantabilni kardioverter defibrilator; OH - ortostatska hipotenzija; SCD - iznenadna srčana smrt; SVT - supraventrikularna tahikardija; T- ventrikularna tahikardija; VVS - vazovagalna sinkopa; aKlasa preporu-ka; bNivo dolaza
Kada je dijagnoza gotovo sigurna ili vrlo verovatna, nije potrebno dopunsko ispi-tivanje i tretman se može planirati, ukoliko za to postoji potreba. U ostalim sluča-jevima inicijalna evaluacija može sugerisati dijagnozu kada su karakteristike pri-kazane u Tabeli 3 prisutne, ili pak ne može sugerisati na dijagnozu sinkope.
Tabela 3. Kliničke karakteristike koje mogu sugerisati dijagnozu pri inicijalnoj evaluaciji
Refleksna sinkopa• Dugačka anamneza o ponavljanim sinkopama, posebno kada se javljaju pre 40.
godine života, • Nakon neprijatnog prizora, zvuka, mirisa ili kod bola• Duže stajanje• Tokom obroka• Boravak u prenatrpanim i/ili zagušljivim mestima • Aktivacija autonomnog nervnog sistema pre sinkope: bledilo, preznojavanje i/ili
mučnin/povraćanje • Pri okretanju glave ili pritiskom na karotidni sinus (pr. kod tumora, brijanja, uskih
okovratnika)• Odsustvo srčanog oboljenja
12
Tabela 3. Kliničke karakteristike koje mogu sugerisati dijagnozu pri inicijalnom pregledu (nastavak)
Sinkopa usled ortostatske hipotenzije (OH)• Tokom ili nakon stajanja• Duže stajanje• Stajanje nakon napora• Postprandijalna hipotenzija• Vremenska povezanost sa početkom uzimanja ili promenom doze vazode-
presornih lekova ili diuretika koji dovode do hipotenzije • Prisustvo autonomne neuropatije ili parkinsonizma
Sinkopa srčanog porekla• Tokom napora ili ležanja• Nagli početak palpitacija praćen sinkopom • Porodična anamneza nagle smrti u mlađim godinama nejasnog uzroka• Prisustvo strukturnog srčanog oboljenja ili koronarne bolesti• EKG nalazi koji sugerišu sinkopu uzrokovanu aritmijom:
- Bifascikularni blok (definisan kao kompletni blok leve ili desne grane u kom-binaciji sa prednje levim ili zadnje levim fascikularnim blokom)
- Druge intraventrikularne smetnje provođenja nadražaja (QRS trajanja ≥0.12 s)- AV blok drugog stepena tipa Mobitz I ili AV blok I stepena sa značajno produže-
nim PR intervalom - Asimptomatska blaga neadekvatna sinusna bradikardija (40–50/ min) ili atrijal-
na fibrilacija sa sporim komorskim odgovorom (40–50 /min) u odsustvu medi-kamenata sa negativnim hronotropnim dejstvom
- Non-sustained VT- Preeksitacioni QRS kompleksi- Dugačak ili kratak QT interval - Rana repolarizacija- ST-segment elevacija u odvodima V1–V3 kod Brugada sindroma sa morfo-
loškim tipom 1 - Negativni T talasi u desnim prekordijalnim odvodima, epsilon talasi koji
sugerišu na aritmogenu displaziju desne komore (ARVC)- Hipertrofija leve komore koja sugeriše na hipertrofičnu kardiomiopatiju
ARVC - aritmogena displazija desne komore; AV - atrioventrikularni; BBB - blok grane; b.p.m. - udaraca u minuti; ECG - elektrokardiogram; OH - ortostatska hipotenzija; VT - ventrikularna tahikardija
13
4. Tretman sinkope u urgentnoj ambulanti na osnovu stratifikacje rizika
Lečenje PGS kada se sumnja na sinkopu u urgentnoj ambulanti podrazumeva pre svega odgovor na tri ključna pitanja:1) Da li se može identifikovati njen ozbiljan uzrok? 2) Koliki je rizik od neželjenog ishoda ? 3) Da li bolesnika treba primiti u bolnicu?
Slika 4. Lečenje i stratifikacija rizika pacijenata sa PGS, u Urgentnom Centru, za koji se sumnja da je sinkopa
Da
Da
Ne
Ne
a ovo uključuje plućnu tromboemboliju koja se prezentuje dispnejom, pleuritičnim bolom i sinkopom, ali ne i trauma nastala kao posledica sinkope
1. Da li je sinkopa glavni razlog javljanja Urgentnom centru?
2. Da li je dijagnoza nejasna nakon inicijalne procene?
3. Pratiti stratifikaciju rizika prema preporukama (Slika 5)
Sinkopa je jedan od simptoma akutnog osnovnog oboljenjaa
Dijagnoza je sigurna ili vrlo verovatna
Zbrinjavati osnovno oboljenje
Adekvatana terapija
14
Tabela 4 Pokazatelji visokog rizika (koji mogu da ukažu na postojanje oz-biljnog oboljenja) i niskog rizika (koji ukazuju na neugrožavajuće stanje) kod bolesnika sa sinkopom pri inicijalnom pregledu u Službi urgentne medicine
SINKOPA
Nizak rizik
• Udružena sa prodromom tipičnim za refleksnu sinkopu (npr. vrtoglavica, osećaj toplo-te, preznojavanje, mučnina, povraćanje)
• Nakon neočekivanog neprijatnog prizora, zvuka, mirisa ili kod bola • Nakon dužeg stajanja u zagušljivoj, toploj prostoriji sa puno ljudi• Tokom ili nakon obroka• Isprovocirana kašljem, defekacijom, mokrenjem• Pri okretanju glave li pritiskom na karotidni sinus (pr. tumor, brijanje, uzak
okovratnik)• Ustajanje iz ležećeg/stojećeg položaja
Visok rizik
Major
• Novonastali diskomfort u grudima, nedostatak daha, bol u trbuhu, glavobolja • Sinkopa pri naporu ili u ležećem položaju • Naglo nastale palpitacije praćene sinkopom
Minor (visok rizik samo pri udruženosti sa strukturnim oboljenjem srca ili abnormalnostma na EKGu ):
• Bez simptoma upozorenja ili oni traju kratko (
15
Tabela 4 Karakteristike visokog rizika (koje sugerišu na postojanje ozbilj-nog oboljenja/stanja) i karakteristike niskog rizika (koje ukazuju na manje ozbiljna stanja) kod bolesnika sa sinkopom pri inicijalnom pregledu u Službi urgentne medicine (nastavak)
FIZIČKI PREGLED
Nizak rizik
• Normalan nalaz
Visok rizik
Major
• Neobjašnjiv sistolni KP u UC/ambulanti
16
Pacijenti sa karaktristikama koje ukazuju na nizak rizik: Ovi pacijenti ne zah-tevaju dalje dijagnostičke testove u UC jer verovatno imaju refleksnu/situacionu/ortostatsku sinkopu. Od koristi je objašnjenje i eventualno savetovanje.Pacijenti sa karakterisikama koje ukazuju na visok rizik: Ove pacijente bi tre-balo klasifikovati kao VISOKORIZIČNE; oni zahtevaju brze dijagnostičke procedu-re i moguće urgentno lečenje i prijem u bolnicu. Ove pacijente bi trebalo monito-risati (iako nije precizirano koliko vremena, većina studija sugeriše do 6 sati u UC i do 24 sati u bolničkim uslovima) u uslovima kada reanimacija može da se obavi u slučaju pogoršanja stanja.Pacijnti bez karakteristika kako visokog, tako i niskog rizika: Ovi pacijenti zahtevaju ekspertsko razmatranje sinkope koje se verovatno bezbedno može obaviti u ambulantnim ulovima. Ne postoje direktni dokazi da prijem u bolnicu menja prognozu, dok postoje dokazi da tretman u opservacionoj jedinici UC i/ili brzo usmeravanje ka jedinici za ambulantno ispitivanje sinkope jeste korisno.
Slika 5. Stratifikacija rizika u odeljenju urgentne medicine. Faktori niskog i visokog rizika su nabrojani u Tabeli 4
Sinkopaa (nakon inicijalne evaluacije na odeljenju urgentne medicine)
Nizak rizik karakteristike samo
Bilo koja karakteristika visokog rizika
Verovatno refleksna, situaciona ili ortostatska
Može biti otpušten direktno sa odeljenja za
urgentnu medicinub
a Novije studije sugerišu da je prognoza pacijenata koji se javljaju sa presinkopom slična onima koji dolaze zbog sinkope - b Ovi pacijenti će možda zahtevati prijem u bolnicu zbog drugih oboljenja, povrede ili drugih razloga. Pacijenti na niskom riziku mogu da se upute kliničkim ambulantama radi terapije, ukoliko je to potrebno
Prijem radi dijagnoze i
terapije
Ne bi trebalo otpuštati bolesnika
sa odeljenja urgentne medicine
Bez karakteristika niskog i visokog
rizika
Ukoliko je rekurentna
Odeljenje urgentne medicine ili bolnička
jedinica za opservaciju sinkope (ukoliko postoji)
Bio koja karakteristika visokog
rizika zahteva intenzivni dijagnostički pristup. Ne bi trebalo otpustiti bolesnika iz odeljenja
urgentne medicine
Ambulantna jedinica za sinkopu (ukoliko
postoji)
17
5. Da li pacijenta treba primiti na bolničko lečenje?
Iako je od presudnog značaja idntifikovati visokorizične pacijente kako bi se obezbedilo rano, brzo i sveobuhvatno ispitivanje, nije potrebno sve visokori-zične pacijente hospitalizovati. Ovaj skup eksperata smatra da implementa-cija novih organizacionih pristupa tipa opservacionih jedinica UC i intrabol-ničkih i ambulantnih jedinica za sinkopu (Slika 5) nude bezbedne i efikasne alternative hospitalizaciji za slučajeve prikazane u Tabeli 5.
Tabela 5. Visokorizični pacijenti sa sinkopom – kriterijumi koji favorizuju ostanak u opservacionoj jedinici UC i/ili brzo usmeravanje ka jedinicama za sinkopu nasuprot hospitalizaciji
Favorizuju inicijalni tretman u jedinici za opservaciju UC i/ili brzo upućivanje ka ambulantnim jedinicama za sinkopu
Favorizuju prijem u bolnicu
Visoko-rizične karakteristike I:• Stabilno, poznato strukturno obo-
ljenje srca• Teško hronično oboljenje• Sinkopa tokom napora• Sinkopa pri ležanju ili sednju• Sinkopa bez prodroma• Palpitatacije pre sinkope• Nefiziološka sinusna bradikardija ili
sinoatrijalni blok• Suspektna loša funkcija „divajsa” ili
nadekvatna intervencija• Preekscitacioni QRS kompleksi• SVT ili paroksizmalna atrijalna
fibrilacija• EKG koji sugeriše na urođena aritmo-
gena oboljenja srca • EKG koji sugriše ARVC
Visoko-rizične karakteristik I:• Bilo koje drugo teško stanje koje
zahteva hospitalizaciju • Povreda uzrokovana sinkopom• Potreba za daljim urgentnim is-
pitivanjem i lečenjem ukoliko ne mogu biti učinjeni na drugi način (pr. opservaciona jedinica), pr. EKG monitoring, ehokardiografija, stres test, elektrofiziološko ispitivanje, angiografija, difunkcija implantiranog uređaja, itd.
• Potreba za lečenjem sinkope
ARVC - aritmogena displazija desne komore; ECG - elektrokardiogram; ED - urgentno odelje-nje; SVT - szpraventrikularna tahikardija
18
6. Nejasna dijagnoza nakon inicijalnog ispitivanja
Slika 6. Dijagnostička strategija kada pri inicijalnoj evaluaciji nije bilo moguće postaviti dijagnozu
Inicijalna evaluacija sinkope
Sigurna ili dijanoza sa visokom verovatnoćom
započeti tretman
EKG- elektrokardiogram, EF -elektrofiziološko
Verovatno srčanog porekla
EhokardiografijaEKG monitoring
(eksterni ili implantabilni)
EF ispitivanjeStres test
Koronarna angiografija
Verovatno ne srčanog poreklai retke epizode
Bez daljihtestova
Srčanog porekla malo verovatna i rekurentne
epizode
Testovi funkcije kardiovaskularnog
autonomnog nervnog sistema
iEKG monitoring
(eksteni ili implantabilni)
7. Masaža karotidnog sinusa• Anamneza o sinkopi i njeno ponavljanje pri masaži karotidnog sinusa defi-
niše bolest sinusnog čvora; pozitivna MKS bez anamneze o sinkopi definiše hipersezitivnost karotinog sinusa. Hipersenzitivnost karotidnog sinusa kod bolesnika sa nejasnom sinkopom može biti nespecifičan nalaz jer se pre-zentuje kod 40% starije populacije i treba biti obazriv pri tumačenju kod razmatranja mehanizama nastanka sinkope.
• MKS bi trebalo izvoditi u ležećem i uspravnom položaju pri kontinuiranom EKG monitoringu. Ovo se može lakše izvesti u laboratoriji za tilt test.
• Iako su neurološke komplikacije vrlo retke, rizik od nastanka TIA pri masaži karotinog sinusa ukazue na to da bi isti trebalo oprezno izvoditi kod bolesnika sa prethodnim TIA, šlogom ili poznatom stenozom karotidnih arterija preko 70%.
Nesigurna dijagnoza
19
Masaža karotidnog sinusa
Preporuke Klasaa Nivob
IndikacijeMKS je indikovana kod pacijenata sa >40 godina i sinkopom nepoznatog porekla kompatibilnom onoj uzrokovanom reflek-snim mehanizom.
I B
Dijagnostički kriterijumiSindrom karotidnog sinusa je dokazan ukoliko masaža karotid-nog sinusa uzrokuje bradikardiju (asistoliju) i/ili hipotenziju koji daju sponatne simptome i pacijenti imaju kliničke karakteristike slične pacijentima sa sinkopom uzrokovanom refleksim meha-nizmom.
I B
KP - krvni pritisak; MKS - masaža karotidnog sinusa; aKlasa preporuka; bNivo dokaza
8. Aktivno stajanjeAktivno stajanje
Preporuke Klasaa Nivob
Indikacije
Intermitentno određivanje KP i SF sfingomanometrom u le-žećem položaju i tokom aktivnog stajanja tokom 3 minute je indikovano u inicijalnoj proceni sinkope.
I C
Kontinuirano „otkucaj po otkucaj” ne-invazivno merenje KP i SF može biti od veće koristi kada se sumnja na kratke varijacije KP kao kod inicijalne ortostatske hipotenzije.
IIb C
Dijagnostički kriterijumi
Sinkopa usled ortostatske hipotenzije je dokazana ukoliko postoji pad u sistolnom KP sa inicijalne vrednosti za ≥20 mmHg ili dijastolnog KP za ≥10 mmHg ili smanjenje sistolnog KP na vrednosti
20
Aktivno stajanje (nastavak)
Preporuke Klasaa Nivob
Dijagnostički kriterijumi (nastavak)
Sindrom posturalne ortostatske tahikardije - POTS se smatra verovatnim kada postoji porast SF pri stajanju (>30/min ili pre-ko >120/ min unutar 10 minuta od aktivnog stajanja) u odsu-stvu ortostatske hipotenzije koja uzrokuje spontano simptome.
IIa C
Sinkopa usled ortostatske hipotenzije se treba razmotriti kada postoji asimptomatski pad sistolnog KP sa inicijalne vrednosti za ≥20 mmHg ili dijastolnog KP ≥10 mmHg ili pad sistolnog KP na vrednosti
21
Tilt testing: positivity rate
92%
78%
73%–65%
56%–51%
47%45%
36%–30%
13%–8%
Klinička perspektiva• Negativni tilt-table odgovor ne isključuje dijagnozu refleksne sinkope. • Dok su senzitivnost i specifičnost prihvatljivi kod pacijenata sa VVS i zdravih
dobrovoljaca, kod sinkope nejasnog porekla tilt test sugeriše prisustvo oset-ljivosti na hipotenziju, što može postojati ne samo kod refleksne sinkope nego i kod sinkopa drugih uzroka, uključujući i pojedine kardijalnog porekla. Koncept osetljivosti na hipotenziju pre nego dijagnoza ima praktičan značaj
Slika 7. Proporcija pozitivnog tilt testa u različitim kliničkim stanjima.Tilt testiranje ima prihvatljivu senzitivnost i specifičnost kada se računaju kod pacijenata sa pravom VVS ili kod pacijenata bez istorije sinkope. Međutim, postoji nemogućnost da se primeni test kod populacija sa sinkopom nejasnog uzroka kada se očekuje da tilt test bude dijagnostiki. Drugim rečima, tilt test ima malu dijagnostičku vrednost kod pacijenata kod kojih je najpotrebniji. Kod ovih pacijenata, pozitivan til test otkriva sklonost ortostatskoj stresu.
Tipični VVS, emocionalni okidač (Clom)
Tipični VVS, situacioni okidač (TNG)
Tipični VVS, ostalo (Clom, TNT)
Verovatno refleksno, atipična (TNG)
Srčana sinkopa (TNG)Verovatno tahiaritmijskia sinkopa (pasivno)
Neobjašnjiva sinkopa (TNG, Clom)
Pacijenti bez sinkope (pasivno, Clom, TNG)
Tilt testiranje
Clom - klomipramin; TNG - trinitroglicerin; VVS - vazovagalna sinkopa
22
jer prisustvo ili odsustvo osetljivosti na hipotenziju igra glavnu ulogu u odluči-vanju o terapiji koja uključuje pejsmejker kod bolesnika sa sa refleksnom sinko-pom i u lečenju hipotenzije, što je često prisutno kod starijih osoba sa sinkopom (videti Lečenje refleksne sinkope).
• Pozitivan kardioinhibitorni odgovor na tilit testu jeste prediktor sa visokom verovatnoćom za spontanu asistoličnu sinkopu; ovaj nalaz je značajan kada se razmatra terapija pejsmejkerom. Obrnuto, postojanje pozitivnog vazode-presornog ili mešovitog odgovora, ili čak negativnog odgovora, ne isključuje postojanje asistolije tokom spontano nastale sinkope.
• Tilt testiranje može biti korisno u razlikovanju sinkope sa abnormalnim pokreti-ma od epilepsije.
• Tilt testiranje može biti od značaja u razlikovanju sinkope od pada. • Tilt testiranje može biti od pomoći u razlikovanju sinkope od PPS. Kod suspektne
PPS, tilt test bi trebalo izvoditi zajedno sa EEG monitoringom ; normalan EEG pomaže u potvrđivanju dijagnoze. U odsustvu EEG-a, video snimak će biti kori-stan u potvrđivanju dijagnoze.
• Tilt testiranje ne bi trebalo koristit za procenu efikasnosti tretmana lekovima.
10. Bazični testovi autonomne nervne funkcijeBazični testovi autonomne nervne funkcije
Preporuke Klasaa Nivob
Valsalva manevar
Valsalva manevar bi trebalo da se razmotri pri proceni autonomne nervne funkcije kod pacijenata sa suspektnom neurogenom ortostatskom hipotenzijom.
IIa B
Valsalva manevar se može razmotriti kod potvrđivanja ten-dencije ka hipotenziji indukovane nekim oblicima situacione sinkope, pr. kašalj, sviranje duvačkog limenog instrumenta, pevanje i dizanje tereta.
IIb C
Test dubokim udahom
Test dubokim udahom bi trebalo razmotriti pri proceni autonomne nervne funkcije kod pacijenata sa suspektnom neurogenom ortostatskom hipotenzijom.
IIa B
Drugi testovi autonomne nervne funkcije
Drugi testovi autonomne nervne funkcije (30:15 odnos, cold pressure test, test snage stiska šake i mentalni aritmetički test) mogu se razmotriti u proceni autnomne funkcije kod pacijenata sa suspektnom neurogenom ortostatskom hipotenzijom.
IIb C
23
Bazični testovi autonomne nervne funkcije (nastavak)
Preporuke Klasaa Nivob
AMKP
AMKP se preporučuje za detekciju noćne hiertenzije kod pacije-nata sa autonomnom nervnom disfunkcijom. I B
AMKP bi trebalo razmotriti u otkrivanju i praćenju stepena ortostatske hipotenzije i hipertenzije u ležećem položaju u sva-kodnevnom životu kod pacijenata sa disfunkcijom autonomnog nervnog sistema.
IIa C
AMKP i monitoring krvnog pritiska u kućnim uslovima se mogu razmotriti za otkrivanje abnormalno niskog KP tokom epizoda koje sugerišu na ortostatsku intoleranciju.
IIb C
ABPM - ambulatorni monitoring krvnog pritiska; BP - krvni pritisak; HBPM - kučni monitoring krvnog priti-ska; HR, srčana frekvencija; OH - ortostatska hipotenzija; aKlasa preporuka; bNivo dokaza.
11. Elektrokardiografski monitoringElektrokardiografski monitoring
Preporuke Klasaa Ni-vob
Indikacije
Urgentni intra-hospitalni monitoring (u postelji ili telemetrijski) je indikovan kod visoko-rizičnih pacijenata (definisano u Tabeli 4). I C
Holter monitoring bi trebalo razmotriti kod bolesnika koji često imaju sinkope ili presinkope (≥1 epizoda nedeljno). IIa B
Eksterne loop rikordere bi trebalo razmotriti rano nakon inici-jalnog događaja, kod pacijenata koji imaju inter-simptomatski interval trajanja ≤4 nedelje.
IIa B
ILR:ILR je indikovan u ranoj fazi ispitivanja pacijenata sa rekuren-tnim sinkopama nejasnog porekla kod odsustva faktora visokog rizika (nabrojani u Tabeli 4), i kod visoke verovatnoće od ponov-ne pojave u toku trajanja baterije uređaja.
I A
ILR je indikovan kod pacijenata sa faktorima visokog rizika (nabrojanih u Tabeli 5) kod kojih sveobuhvatna evaluacija nije ukazala na uzrok sinkope niti je dovela do specifičnog tretmana i kod onih koji nemaju konvencionalne indikacije za primarnu prevenciju ICD-om ili za pejsmejker.
I A
ILR bi trebalo razmotriti kod pacijenata sa suspektnom ili si-gurnom refleksnom sinkopom koja se prezentuje učestalim ili teškim epizodama sinkope.
IIa B
24
Elektrokardiografski monitoring (nastavak)
Preporuke Klasaa Nivob
Indikacije
ILR bi se mogao razmotriti kod pacijenata sa suspektnom epilepsi-jom koji ne odgovaraju na tretman iste. IIb B
ILR se može razmotriti kod bolesnika sa neobjašnjenim padovima. IIb B
Dijagnostički kriterijumi
Aritmijom izazvana sinkopa je dokazana ukoliko postoji korelacija između sinkope i detektovane aritmije (bradiaritmije ili tahiaritmije). I B
U odsustvu sinkope, aritmijm uzrokovana sinkopa se može smatrati verovatnom ukoliko su detektovani AV blok drugog stepena tip Mobitz 2 ili kompletni AV blok, ventrikularna pauza >3 sekunde (sa mogućim izuzetkom kod mladih utreniranih osoba, tokom spavanja ili kod atrijalne fibrilacije sa kontrolom srčane frekvence), ili brza prolongirana paroksizmalna SVT ili VT.
IIa C
AV = atrioventrikularni; ICD = implantabilni kardioverter defibrilator; ILR = implantabilni loop rekor-der; SVT = supraventrikularna tahikardija; VT = ventrikularna tahikardija; aKlasa preporuka; bNivo dokaza.
Dopunski saveti i klinička prezentacija.• Treba biti svestan da selekcija pacijenata pre testiranja utiče na nalaz. Uklju-
čiti pacijente sa visokom verovatnoćom za pojavu aritmija. Trajanje (i teh-nologija) monitoringa bi trebalo da bude odabrano prema riziku i predviđe-noj verovatnoći ponovne pojave sinkope.
• Isključiti pacijente sa jasnom indikacijom za ICD, pejsmejker, ili za druge načine lečenja nezavisno od dijagnoze sigurnog uzroka sinkope.
• Uključiti pacijente sa visokom verovatnoćom od ponovne pojave sinkope u ra-zumnom vremenskom roku. S obzirom na nepredvidljivost vremena ponovne pojave sinkope, treba biti spreman na čekanje i do 4 godine pre utvrđivanja ja-sne korelacije.
• U odsustvu dokumentovane aritmije, presinkopa se ne može smatrati suroga-tom za sinkopu, dok nalaz značajne aritmije u vreme pojave presinkope može biti smatran dijagnostički značajnim.
• Odsustvo aritmije tokom sinkope isključuje sinkopu uzrokovanu aritmijom.
25
12. Video snimanje kod suspektne sinkopeVideo snimanje kod suspektne sinkope
Preporuke Klasaa Nivob
Kućne video zapise spontanih događaja bi trebalo razmotriti. Lekar bi trebalo da ohrabri pacijenta i njegove rođake da naprave kućni video zapis spontanih događaja.
IIa C
Dodatak kućnih zapisa tilt testiranju bi mogao da se razmotri kako bi se povećala pouzdanost kliničkog tumačenja indukovanih događaja. IIb C
aKlasa preporuka; bNivo dokaza.
13. Elektrofiziološko ispitivanjePoslednjih godina, razvoj pouzdanih ne-invazivnih metoda, npr. produženog EKG monitoringa, koji imaju veći dijagnostički značaj, je smanjila značaj EFI kao dijanostičkog testa. Međutim, EFI ostaje korisno za dijagnostiku u slede-ćim specifičnim kliničkim situacijama : asimptomatska sinusna bradikardija (suspektan sinusni arest kao uzrok sinkope), bifascikularni blok (prethodi AV bloku višeg stepena) i suspektna tahikardija. • Opšte uzev, dok pozitivno EFI jeste prediktor uzroka sinkope, negativan test ne
može da isključi sinkopu uzrokovanu aritmijom i potrebna su dalja ispitivanja. • Indukcija polimorfne VT ili VF kod bolesnika sa ishemijskom dilatantnom
kardiomiopatijom se ne može smatrati značajnim nalazom u utvrđivanju uzroka sinkope.
EFI generalno nije korisno kod pacijenata sa sinkopom, normalnim EKGom, kod onih bez srčanog oboljenja i bez palpitacija.
Elektrofiziološko ispitivanjePreporuke Klasaa Nivob
Indikacije
Kod pacijenata sa sinkopom i prethodnim infarktom miokarda ili drugim stanjima udruženim sa nastankom miokardnog ožiljka, EFI je indikovano kada sinkopa ostaje nerazjašnjena nakon ne-invazivne procene.
I B
Kod pacijenata sa sinkopom i bifascikularnim blokom, EFI bi trebalo razmotriti kada sinkopa ostaje neobjašnjena nakon neinvazivnog ispitivanja.
IIa B
Kod bolesnika sa sinkopom i asimptomatskom sinusnom bradikardi-jom, EFI se može razmotriti u situacijama kada neinvazivni testovi (pr. EKG monitornig) nisu pokazali povezanost između sinkope i bradikardije.
IIb B
26
Elektrofiziološko ispitivanje (nastavak)
Preporuke Klasaa Nivob
Indikacije (nastavak)
Kod bolesnika sa sinkopom kojoj prethode iznenadne i kratko-trajne palpitacije, EFI se može razmotriti ukoliko uzrok sinkope ostaje nerazjašnjen nakon neinvazivnog ispitivanja.
IIb C
EFI-vođena terapija
Kod bolesnika sa sinkopom nepoznatog uzroka i bifascikularnim blokom, pejsmejker je indikovan u prisustvu ili bazičnog H-V intervala trajanja ≥70 ms, ili His-Purkinjeovog bloka drugog ili trećeg stepena tokom rastućeg atrijalnog pejsinga ili pri farma-kološkoj stimulaciji.
I B
Kod bolesnika sa sinkopom nerazjašnjenog uzroka i prethodnog infarkta miokarda ili kod stanja sa stvaranjem miokardnog ožilj-nog tkiva, preporučuje se indukcija sustained monomorfne VT prema važećim ESC Preporukama za ventrikularne aritmije.
I B
Kod pacijenata bez strukturnog oboljenja srca i sa sinkopm kojoj prethode iznenadne i kratkotrajne palpitacije, preporučuje se indukcija brze SVT ili VT, koje dovode do hipotenzivnih ili nastanka drugih spontanih, sa upotrebom adekvatne terapije prema važećim ESC Preporukama.
I C
Kod pacijenata sa sinkopom i asimptomatskom sinusnom bradikardijom, treba razmotriti ugradnju pejsmejkera ukoliko je prisutno prolongirano SNRT (korigovano vreme oporavka sinusnog čvora).
IIa B
BBB - blok grane; DCM - dilatativna miokardiopatija; SNRT - „recovery” vreme; EKG = elektrokar-diogram; EFI = elektrofiziološko ispitivanje; ESC = Evropsko Udruženje Kardiologa; SNRT = sinus node re-covery time; SVT = supraventrikularna tahikardija; VA = ventrikulana aritmija; VF = ventrikularna fibri-lacija; VT = ventrikularna tahikardija. aKlasa preporuka; bNivo dokaza.
14. Ehokardiografija• Kod bolesnika bez suspektnog srčanog oboljenja, nakon uzimanja anamne-
stičkih podataka, fizički pregled, EKG i ehokardiografija ne pružaju dodatne korisne informacije, što sugeriše to da sama sinkopa nije indikacija za eo-kardiografiju.
• Kompjuterizovana tomografija ili nuklearna magnetna rezonanca bi treba-lo da se razmatraju kod odabranih pacijenata koji imaju sinkopu usled suspektnog strukturnog srčanog oboljenja kada ehokardiografija ne pruža dovoljno podataka.
27
Ehokardiografija
Preporuke Klasaa Nivob
Indikacije
Ehokardiografija je indikovana u dijagnozi i stratifikaciji rizika kod pacijenata sa strukturnim oštećenjem srca. I B
Dvodimenzionalna i Dopler ehokardiografija tokom napora u stojećem, sedećem ili polu-ležećem položaju, kako bi se detek-tovala provokacijom uzrokovana opstrukcija izlaznog trakta leve komore, je indikovana kod pacijenata sa hipertrofičnom opstruktivnom kardiomiopatijom, anamnezom o sinkopi i posto-janjem maksimalnog gradijenta (u miru ili naporu) u izlaznom traktu leve komore
28
16. Koronarna angiografijaKod pacijenata sa sinkopom i opstruktivnom koronarnom bolešću, perkutana koronarna intervencija nije bila udružena sa značajno smanjenom stopom rehospitalizacija usled sinkope. Sama angiografija nije dovoljna za dijagnozu uzroka sinkope.
Koronarna angiografija
Preporuke Klasaa Nivob
Indikacije
Kod pacijenata sa sinkopom važe iste indikacije za koronarnu angiografiju, kao i kod onih bez sinkope.
IIa C
aKlasa preporuka; bNivo dokaza.
17. Opšti principi lečenja sinkopeUopšteno, principi lečenja se baziraju na određivanju rizika i identifikaciji spe-cifičnih mehanizama ukoliko je to moguće (Slika 8).
• Efikasnost terapije usmerene na prevenciju pojave sinkope je određena mehanizmom sinkope, pre nego njenom etiologijom. Bradikardija je čest mehanizam u nastanku sinkope. Srčani pejsing je najbolja terapija bradikar-dije, ali njena efikasnost je manja ukoliko koegzistira hipotenzija.
• Često se terapija prevencije pojave sinkope razlikuje od terapije osnovnog oboljenja. Lečenje bolesnika na visokom riziku od iznenadne srčane smrti zahteva pažljivu procenu individualnog rizika.
29
Slik
a 8
. Opš
ta š
ema
leče
nja
je b
azir
ana
na s
trat
ifik
aciji
riz
ika
i ide
ntif
ikac
iji s
peci
fičn
ih m
ehan
izam
a ka
da je
to
mog
uće
Dija
gn
osti
čka
eval
uac
ija
Ref
lesn
a i o
rtos
tats
ka
into
lera
nci
jaS
rčan
aN
eobja
šnjiva
ili s
a
vis
oki
m r
izik
om
od I
SS
Ed
uka
cija
, o
hra
bre
nje
, iz
be
gav
anje
o
kid
ača
su
ob
ičn
o
dov
oljn
i
AR
VC
= a
ritm
og
ena
dis
pla
zija
(ka
rdio
mio
pati
ja)
des
ne
kom
ore
, HC
M =
hip
ertr
ofič
na
kard
iom
iopa
tija
, IC
D =
impa
nta
biln
i kar
dio
vert
er
def
ibri
lato
r, LQ
TS
= s
ind
rom
pro
du
žen
og
QT
inte
rval
a, IS
S =
izn
enad
na
srča
na
smrt
pr.
koro
nar
na
bo
lest
, d
ilata
ntn
a ka
rdio
mio
pati
ja,
HC
M, A
RV
C, L
QT
S,
Bru
gad
a si
nd
rom
Nep
red
vid
iva
ili s
a vi
soki
m
uče
stal
ošć
u
Pre
dvi
div
a ili
sa
nis
kom
u
čest
alo
šću
Raz
mo
trit
i sp
eci
fičn
u
tera
piju
ili
od
loži
ti
leče
nje
(v
ođ
en
o
EK
G
zap
isim
a)
Raz
mo
trit
i riz
ik/
be
nef
it o
d ID
C
tera
pije
Srč
ane
arit
mije
Sp
ecif
ičn
a te
rap
ija o
dg
o-
vorn
e ar
itm
ije
Str
ukt
urn
o
(srč
ano
ili
kard
iop
ul-
mo
nal
no)
Le
čen
je
osn
ovn
og
o
bo
ljen
ja
30
18. Lečenje refleksne sinkopeUprkos benignom toku, rekurentna i nepredvidiva refleksna sinkopa može biti onesposobljavajuća. Temelj u lečenju ovih pacijenata je nefarmakološki tre-tman, uključujući edukaciju, modifikaciju životnog stila i ohrabrenju u smislu benigne prirode bolesti. Dodatni tretman može biti neophodan kod pacijena-ta sa teškim oblikom bolesti, posebno kod čestih sinkopa koje umanjuju kva-litet života ; kada veoma česte sinkope sa ili bez veoma kratkih prodroma izlažu pacijentu riziku od traume ; kada se sinkope javljaju tokom visok rizičnih aktivnosti (Slika 9).
Slika 9. Shematski prikaz odlučivanja o lečenju refleksne sinkope u prvoj liniji (dijagnostikovano na osnovu pacijentove anamneze i testova) prema godinama, težini sinkope i kliničkoj formi
Refleksna sinkopa
Edukacija, promene životnog stila (Klasa I)
Teška/rekurentna sinkopa
Fenotip sa niskim KP
Prodromi Antihiperten-zivni lekoviDominantna
kardioinhibicijaa
· Fludrokortizon· Midodrin (Klasa IIb)
ILR = implantabilni loop rekorderaspontana ili provocirana masažom karotidnog sinusa, tilt testom ili na ILR
Srčani pejsing
(Klasa IIa/IIb) Videti Figuru 10
Mlađi
Da
Kontra- pritisak manevri
(Klasa IIa)
Tilt trening (Klasa IIb)
Ne ili vrlo kratki
ILR - vođeno lečenje kod
selektovanih pacijenata (Klasa I)
Videti odeljak 11
Prekid/redukcija
antihiperten-zivnih lekova
(Klasa IIa)
Stariji
31
Dodatak Slici 9:• Trajanje prodroma je vrlo subjektivno i neprecizno. U praksi, prodrom je kra-
tak ili vrlo kratak ukoliko ne dozvoljava pacijentu dovoljno vremena da rea-guje, npr da sedne ili legne. Uopšteno, ovo vreme je 5-10 sekundi
• „fenotip niskog KP” identifikuje pacijente sa hronično niskim vrednostima KP (opšte uzev, sistolni oko 110 mmHg koji imaju jasnu anamnezu ortostatske intolerancije i ortostatske VVS).
• „dominantna kardioinhibicija” identifikuje pacijente kod kojih klinička slika i rezultati testa sugerišu da nagla kardioinhibicija jeste uglavnom odgovor-na za nastanak sinkope. Jedan od znakova je i odsustvo prodroma.
• Preklapanje subgrupa i izuzeci su očekivani.
Lečenje refleksne sinkope
Prreporuke Klasaa Nivob
Edukacija imodifikacija stila života
Objašnjenje dijagnoze, ohrabrenje, objašnjenje rizika od ponov-ne pojave, izbegavanje okidača i određenih situacija je indikova-no kod svih bolesnika. I B
Prekid/redukcija hipotenzivne terapije
Modifikacija ili prekid uzimanja hipotenzivnih lekova bi trebalo razmotriti kod bolesnika sa vazodepresornom sinkopm, ukoliko je moguće.
IIa B
Fizički manevri
Izometrijski manevri kontra-pritiskom bi trebalo da se razmotre kod pacijenata sa prodromima i mlađih od 60 godina. IIa B
Tilt trening se može razmotriti u edukaciji mlađih pacijenata. IIb B
Farmakološka terapija
Fludrokortizon se može razmotriti kod mlađih pacijenata sa ortostatskom formom VVS, niskim-normalnim vrednostima arterijskog KP i u odsustvu kontraindikacija za ovaj lek. IIb B
Midodrin se može razmotriti kod pacijenata sa ortostarskom formom VVS IIb B
Beta-adrenergički bloktori nisu indikovani. III A
32
Lečenje refleksne sinkope (nastavak)Preporuke Klasaa Nivob
Srčani pejsing
Srčani pejsing bi trebalo razmotriti u redukciji ponovne pojave sinkope kod pacijenata sa >40 godina starosti, sa spontanim dokumentovanim simptomatskim asistoličnim pauzom/ama >3 sekunde ili asimptomatskom pauzom/ama >6 sekundi usled sinusnog bloka ili AV bloka ili njihove kombinacije.
IIa B
Srčani pejsing bi trebalo razmotriti u redukciji ponovne poja-ve sinkope kod pacijenata sa kardioinhibitornim sindromom karotidnog sinusa koji imaju >40 godina sa rekurentnim čestim nepredvidivim sinkopama.
IIa B
Srčani pejsing se može razmotriti u redukciji ponovne pojave sinkope kod pacijenata sa tilt testom uzrokovanim asisto-lijskim odgovorom koji imaju >40 godina i rekurentne česte nepredvidive sinkope.
IIb B
Srčani pejsing se može razmotriti u redukciji ponovne pojave sinkope kod pacijenata sa kliničkim karakteristiama adeno-zin-senzitivne sinkope.
IIb B
Srčani pejsing nije indikovan u odsustvu dokumentovanog kardioinhibitornog refleksa. III B
AV - atrioventrikularni; BP - krvni pritisak; PCM - fizički counter-pressure” manevri; VVS - vazovagalna snikopa. aKlasa preporuka; bNivo dokaza.
Dopunski saveti i klinička praksa • Uopšteno, nijedna terapija ne može u potpunosti prevenirati ponovnu po-
javu sinkope tokom dužeg vremena praćenja. Smanjenje broja sinkopalnih epizoda je razuman cilj terapije.
• Više od 50% pacijenata sa rekurentnom sinkopom u prethodnih godinu ili dve pre evaluacije nema ponovne epizode sinkope u narednom periodu istog trajanja, a kod onih sa rekurentnim sinkopama, broj epizoda se sma-njuje za preko 70% u poređenju sa prethodnim periodom. Efekat edukaci-je i ohrabrenja je vreovatan uzrok smanjenja broja epizoda sinkope nakon ispitivanja u dijagnostičke svrhe.
• Umeren je broj dokaza o tome da prekid/redukcija hipotenzivne terapije sa ciljem lečenja sistolnog KP preko 140 mmHg efikasan u redukovanju broja ponovnih epizoda sinkope kod pacijenata sa oseljivošću na hipotenziju.
33
• Fludrokortizon, povećavajući reapsorpciju natrijuma u bubregu i povećava-jući plazma volumen, može se suprotstaviti fiziološkoj kaskadi koja vodi ortostatskom vazovagalnom refleksu. Fludrokortizon treba titrirati od doze 0.05mg do 0.2mg jednom dnevno. Kliničku korist upotrebe fludrokortizona treba izbalansirati sa potencijalnim neželjenim efektima leka.
• Midodrin (obično 2.5–10 mg, tri puta na dan) se pokazao efikasnim u malim studijama, ali nijedna nije zadovoljila kriterijume pivotalnog kliničkog ispi-tivanja. Najčešći meželjeni efekat koji je vodio prekidu terapije je hiperten-zija u ležećem položaju, naježenost kože, problemi pri mokrenju (retencija urina, oklevanje ili urgentnost pri mokrenju) Glavni nedostatak midodrina je potreba za čestim doziranjem čime se smanjuje dugotrajna komplijansa pacijenta.
19. Srčani pejsing kod bolesnika sa refleksnom sinkopom Permanentna pejsmejker terapija može biti efikasna kod asistolije kao domi-nantnog obeležja sinkope. Utvrđivanje odnosa između simptoma i bradikardije bi trebalo da bude cilj kliničkog ispitivanja pacijenata sa sinkopom i normalnim bazičnim EKGom. Efikasnost pejsinga zavisi od kliničkih karakteristika.
• Činjenica da pejsing može biti efikasan ne znači istovremeno i da je uvek neophodan. Treba naglasiti da odluku o ugradnji pejsmejkera treba doneti u kliničkom kontekstu benignog stanja koje se često javlja kod mlađih ljudi. Dakle, srčani pejsing treba ograničiti na selektovanu grupu pacijenata sa teškim refleksnim sinkopama. Pacijenti pogodni za srčani pejsing su stariji sa anamnezom o rekurentnim sinkopama koje su počele u srednjim godina-ma ili kasnije a bile su praćene čestim povredama, verovatno usled pojave bez upozorenja. Ponovna pojava sinkope se očekuje kod malog broja pacje-nata uprkos srčanom pejsingu.
• Tilt test odgovor je najsnažniji prediktor efikasnosti pejsmejkera. Pacijenti sa negativnim tilt testom imaju nizak rizik od ponovne pojave sinkope kao i oni koji su pejsmejker dobili zbog intrinzičkog AV bloka. Nasuprot njima, pacijenti sa pozitivnim tilt testom imaju veći rizik od rekurentne sinkope što dovodi u pitanje opravdanost ugradnje srčanog pejsmekera.
34
Slik
a 1
0. S
ažet
ak in
dika
cija
za
pejs
ing
kod
paci
jena
ta s
a re
flek
snom
sin
kopo
m
Pos
red
ovan
a va
gu
som
ili
aden
ozin
se
nzi
tivn
aRef
leks
na
sin
kop
a
Sp
on
tan
e
asis
tolič
ne
p
auze
/a
CI-
CS
S =
kar
dio
inh
ibit
orn
i kar
oti
dn
i sin
us
sin
dro
m
Pej
sin
gn
ijein
dik
ovan
Pej
sin
gin
dik
ovan
Eks
trin
zičk
a (f
un
kcio
nal
na)
(K
lasa
IIa)
Ne
Ne
do
ku-
me
nto
van
a si
nko
pa
(Kla
sa II
I)
Ad
enoz
in
sen
ziti
vna
sin
kopa
(K
lasa
IIb)
Asi
sto
ličn
i ti
lt
(Kla
sa II
b)
CI-
CS
S
(Kla
sa II
a)
Test
om
in
du
kova
na
asis
tolič
na
pau
za/e
35
Slika 11. Shema odlučivanja o srčanom pejsingu kod pacijenata sa refleksnom sinkopom
Pejsing kod refleksne sinkope: shema odlučivanja
Kliničke karakteristike
Teška, rekurentna nepredvidiva sinkopa,
starost preko 40 godina
Ne Pejsing nije indikovan
Da
CI-CSS?
Ne
Asistolični tilt test?
Ne
Asistolija?
Ne
Pejsmejker nije indikovan
CI-CSS = kardioinhibitorni karotidni sinus sindrom; DDD PM = dvokomorski pejsmejker;ILR = imlantabilni loop rekorder
Uraditi masažu karotidnog sinusa i tilt table test
Da i Tilt negativan
Da i Tilt pozitivan
Da i Tilt negativan
Da i Tilt pozitivan
ugradnja DDD PM
Da
Ugradnja DDD PM i tretman osetljivosti na hipotenziju
Ugradnja DDD PM i tretman osetljivosti na hipotenziju
Ugradnja ILR
Ugradnja DDD PM
Ugradnja DDD PM tretman osetljivosti na hipotenziju
36
Slik
a 1
2. S
hem
atsk
i pra
ktič
ni v
odič
za
leče
nje
orto
stat
ske
hipo
tenz
ije
Sin
kop
a u
sle
d o
rto
stat
ske
hip
ote
nzi
ja
Ed
uka
cija
, izm
en
a ži
votn
og
sti
la
(Kla
sa I)
Ad
ekv
atn
a h
idra
taci
ja
i un
os
soli
(Kla
sa I)
Pre
kid
/re
du
kcija
va
uo
akti
vnih
leko
va
(Kla
sa II
a)
Uko
liko
sim
pto
mi p
erz
isti
raju
Flu
dro
kort
izo
n
(Kla
sa II
a)
Man
evri
ko
ntr
a-p
riti
ska
(Kla
sa II
a)
Ko
mp
resi
vni
stez
nic
i (K
lasa
IIa)
Mid
od
rin
(Kla
sa II
a)
37
• Kod osoba sa potvrđenom ortostatskom hipotenzijom i drugim faktorima rizika za padove, agresivni tretman za sniženje KP treba izbegavati; njihove ciljne vrednosti KP treba revidirati i to ciljni sistolni KP na 140-150 mmHg i eventualno isključiti terapiju ako je to neophodno.
• Lekovi za sniženje krvnog pritiska (angiotenzin-kovertujući enzim inhibito-ri, angiotenzin receptor blokatori i blokatori kalcijumskih kanala) bi trebalo da budu lekovi izbora, posebno kod pacijenata na visokom riziku od padova, jer su diuretici i beta blokatori udruženi sa ortostatskom hipotenzijom i padovima i treba ih izbegavati u ovim slučajevima.
• Povećanje ekstracelularnog volumena je značajan cilj. U odsustvu hiperten-zije, pacijentima dati instrukciju da uzimaju dovoljnu količinu soli i vode, cilj je 2–3 litra tečnosti dnevno i 10 grama natrijum hlorida.
• Midodrin (2.5–10 mg, 3 puta dnevno) se pokazao efikasnim u randomizova-nim studijama. Poželjni efekti midodrina prevlađuju nad neželjenim efekti-ma ovog leka.
• Fludrokortizon (0.1–0.3 mg jednom dnevno) se pokazao efikasnim u rando-mizovanim studijama. Poželjni efekti fludrokortizona prevlađuju nad neže-ljenim efektima.
Lečenje ortostatske hipotenzije
Preporuke Klasaa Nivob
Objašnjenje dijagnoze, ohrabrenje, objašnjenje rizika od ponov-ne pojave sinkope i izbegavanje okidača i situacija za sinkopu je indikovano kod svih pacijenata.
I C
Adekvatan unos tečnosti i soli je indikovan. I C
Modifikacija ili prekid uzimanja hipotenzivnih lekova bi trebalo razmotriti.
IIa B
Izometrijske fizičke vežbe kontra-pritiska bi trebalo razmotriti. IIa C
Abdominalne steznike i/ili kompresivne čarape za smanjenje venskog oticanja bi trebalo razmotriti.
IIa B
Head-up tilt spavanje (>10 stepeni) za povećanje volumena tečnosti treba razmotriti.
IIa C
Midodrin treba razmotriti ukoliko simptomi perzistiraju. IIa B
Fludrokortizon treba razmotriti ukoliko simptomi perzistiraju. IIa C
PCM = physical counter-pressure manoeuvres. aKlasa preporuka; bNivo dokaza.
38
Slik
a 1
3. S
ažet
ak in
dika
cija
za
pejs
ing
kod
paci
jena
ta s
a si
nkop
om u
sled
intr
inzi
čke
brad
ikar
dije
Sin
kop
a u
sle
d in
trin
zičk
e
SN
D il
i AV
blo
ka
EK
G -
do
kum
ento
van
a b
rad
ikar
dija
Bif
asci
kula
rni b
loko
vi
gra
na
(EK
Go
m n
ed
oku
-m
en
tova
na
bra
dik
ard
ija)
Pej
sin
g
ind
ikov
an
Sim
pto
mat
-sk
a S
ND
(K
lasa
I)
Asi
mp
to-
mat
ska
SN
D
(Kla
sa II
a)
AV
blo
k d
ru-
go
g i
tre
ćeg
st
ep
en
a (K
lasa
I)
Sim
pto
mat
-sk
a S
ND
(K
lasa
I)
EF
I/IL
R
ne
gat
ivn
i ili
nis
u r
ađe
ni
(Kla
sa II
b)
AF
= a
trija
lna
fib
rila
cija
, AV
= a
trio
ven
trik
ula
rni,
EFI
= e
lekt
rofi
zio
lošk
o is
pit
ivan
je, I
LR
= im
pla
nta
biln
i lo
op
rik
ord
er,
SN
D =
dis
fun
kcija
sin
usn
og
čvo
ra
Po
tvrđ
ena
veza
iz
međ
u s
inu
sne
bra
dik
ard
ije i
sin
kop
e
Nep
otv
rđen
a ve
za iz
međ
u
sin
usn
e b
rad
i-ka
rdije
i si
nko
pe
· P
erzi
sten
tni A
V
blo
k·
Par
oks
izm
aln
i AV
b
lok
(uza
ni Q
RS
i k
om
ple
tni b
lok
gra
ne)
· A
F sa
sp
oro
m s
r-ča
no
m f
rekv
enco
m
Em
pir
ijski
p
ejsi
ng
(n
ejas
an
meh
aniz
am)
· H
V>7
0m
s ili
in
du
kova
n A
V
blo
k·
Sim
pto
mat
ska
pau
za >
3 s
ec·
Asi
mp
tom
atsk
a pa
uza
> 6
sec
39
• Kod pacijenata sa bolestima sinusnog čvora, srčani pejsing je efikasan i koristan za kontrolu simptoma kada je dokazana korelacija između simpto-ma i EKG promena. Kada ta korelacija nije potvrđena, srčani pejsing može biti koristan kod pacijenata sa dokumentovanim asimptomatskim pauzama/pauzom.
• Srčani pejsing je tretman sinkope udružene sa simptomatskim AV blokom. • Pejsing nije indikovan kod neobjašnjenih sinkopa bez dokaza o poremećaju
u provođenju nadražaja.
Bifascikularni blok i sinkopa• Manje od polovine pacijenata sa bifascikularnim blokom grana i sinkopom
ima konačnu dijagnozu sinkope kardijalnog porekla, iako je verovatnoća različita među različitim tipovima bloka grana. Radna Grupa preporučuje svako korisno ispitivanje (pr. MKS, EFI, ILR) kako bi se provocirao/dokumen-tovao mehanizam nastanka sinkope pre odluke o ugradnji pejsmejkera ili odabira ispravne terapije.
• Stariji pacijenti sa bifascikularnim blokovima grana i neobjašnjenom sinko-pom nakon razumne upotrebe dijanostičkih metoda mogu imati koristi od empirijske ugradnje pejsmejkera, posebno ukoliko je sinkopa nepredvidiva (bez ili sa kratkim prodromima) ili se javljala u ležećem položaju ili tokom napora.
40
Slik
a 1
4. T
erap
ijski
alg
orit
am z
a pa
cije
nte
sa n
eobj
ašnj
enom
sin
kopm
i bl
okom
gra
ne
Bif
asci
kula
rni b
lok
gra
ne
i n
eo
bja
šnje
na
sin
kop
a
Eje
kcio
na
frak
cija
≤3
5%
Eje
kcio
na
frak
cija
>
35
%
ICD
/CR
T-D
(K
lasa
I)
CR
T-D
= s
rčan
a re
sin
hro
niz
acio
na
tera
pija
i d
efib
rila
tor,
EFI
= e
lekt
rofi
zio
lošk
o is
pit
ivan
je, I
CD
= im
pla
nta
biln
i kar
dio
vert
er d
efib
ri-
lato
r, IL
R =
imp
lan
tab
ilni l
oo
p r
eko
rder
, PM
= p
ejsm
ejke
r
Raz
mo
trit
i EF
I (K
lasa
IIa)
adek
vatn
a te
rap
ija
(uko
liko
neg
ativ
no)
Imp
lan
taci
ja I
LR
(K
lasa
I)
(uko
liko
neg
ativ
no)
Klin
ičko
pra
ćen
je
Em
pir
ijski
PM
(K
lasa
IIb)
41
Lečenje sinkope usled intrinzičke disfunkcije sinusnog čvora ili poremećaja u atrioventrikularnom provodnom sistemu
Preporuke Klasaa Nivob
Bradikardija (intrinzička)
Srčani pejsing je indikovan kada postoji potvrđena veza između sinkope i simpto-matske bradikardije usled:
· Sik sinus sindroma I B
· Intrinzičkog AV bloka I B
Srčani pejsing je indikovan kod pacijenata sa intermitentnim/paroksizmalnim AV blokom drugog ili trećeg stepena (uključuju-ći AF sa sporim ventrikularnim odgovorom) iako nema potrvđe-ne veze između simptoma i EKG promena.
I C
Srčani pejsing bi trebalo razmotriti kada postoji jasna poveza-nost sinkope i asimptomatske disfunkcije sinusnog čvora.
IIa C
Srčani pejsing nije indikovan kada postoje reverzibilni uzroci bradikardije.
III C
Bifascikularni blokovi grana
Srčani pejsing je indikovan kod bolesnika sa sinkopom, kom-pletnim blokom grane i pozitivnim EFI ili ILR dokumentovanim AV blokom.
I B
Srčani pejsing može da se razmotri kod pacijenata sa neobjaš-njenom sinkopom i bifascikularnim blokovima.
IIb B
AV = atrioventrikularni; EKG = elektrokardiogram; EFI = elektrofiziološko ispitivanje; ICD = implantabil-ni kardioverter defibrilator; ILR = implantabilni loop rekorder. aKlasa preporuka; bNivo dokaza.
42
22. Lečenje sinkope nastale usled intrinzičkih srčanih tahiaritmija
Kada je indikovano, ICD prevenira iznenadnu srčanu smrt ali možda ne bude efikasan u prevenciji sinkope usled rekurentnih VT. Stoga, kada je sinkopa nastala usled VT (uključujući i dijagnozu postavljenu tokom EFI kada je izvr-šena indukcija VT), ukoliko je izvodljivo, uvek pokušati izvođenje kateter abla-cije pored ICD implantacije.
Lečenje sinkope nastale usled intrinzičke srčane tahiaritmije
Preporuke Klasaa Nivob
Tahikardija
Kateter ablacija je indikovana kod pacijenata sa sinkopom usled SVT ili VT kako bi se prevenirala ponovna pojava sinkope.
I B
ICD je indikovan kod pacijenata sa sinkopom nastalom usled VT i ejekcionom frakcijom manjim ili jednakim od 35%.
I A
ICD je indikovan kod pacijenata sa sinkopom i prethodnim infarktom miokarda koji imaju VT indukovanu pri EFI.
I C
Slika 15. Izbor terapije za pacijente sa sinkopom usled srčane tahiaritmije kao primarnog razloga
AA= antiaritmijski, ICD= implantabilni kardioverter defibrilator, SVT= supraventrikularna tahikardija, VT= ventrikularna tahikardija
Sinkopa usled srčane tahiaritmije
SVT VT
Kateter ablacija (Klasa I)
AA lekovi
(Klasa IIa)
Kateter ablacija (Klasa I)
ICD (Klasa I
Klasa IIa)
AA lekovi
(Klasa IIa)
43
Lečenje sinkope nastale usled intrinzičke srčane tahiaritmije (nastavak)Preporuke Klasaa Nivob
Tahikardija
ICD bi trebalo razmotriti kod pacijenata sa ejekcionom frakcijom >35% sa rekurentnim sinkopma usled VT kada kateter ablacija i famakološka terapija nisu dale rezultata ili nisu mogle biti izvedene.
IIa C
Antiaritmijski lekovi, uključujući lekove za kontrolu srčane frekvence, bi trebalo razmotriti kod pacijenata sa sinkopom nastalom kod SVT ili VT.
IIa C
EFI = elektrofiziolško ispitivanje; ICD = implantabilni kardioverter defibrilator; ILR = implantabilni loop rekorder; ISS = iznenadna srčana smrt; SVT = supraventrikularna tahikardija; VT = ventrikularna ta-hikardija; aKlasa preporuka; bNivo dokaza.
23. Lečenje sinkope kod strukturnih srčanih oboljenja, kardiopulmonalnih i bolesti velikih krvnih sudova Čak i u odsustvu specifičnih studija, postoji snažan konsenzus da je kod lečenja sinkope uzrokovane strukturnim srčanim oboljenjem cilj ne samo prevencija po-novne pojave sinkope, nego i lečenje osnovne bolesti i smanjenje rizika od smrti.
24. Lečenje nerazjašnjene sinkope kod pacijenata sa visokim rizikom od iznenadne srčane smrti Postojeća klinička situacija je da se bolesnik ispituje u pravcu postojanja indi-kacija za ICD implantaciju jer je imao sinkopu ili sinkope navodno nastale usled tranzitorne samoprekidajuće ventrikularne tahiaritmije (brze VT ili VF), koja još uvek nije dokumentovana usled kratkog trajanja.
Definicija• Neobjašnjena sinkopa se definiše kao sinkopa koja ne ispunjava nijedan od
dijagnostičkih kriterijuma Klase I ovih preporuka. U prisustvu kliničkih karak-teristika opisanih u ovom poglavlju, neobjašnjena sinkopa se smatra suspek-tnom aritmijskom sinkopom.
Indikacije za ICD kod pacijenata sa neobjašnjenom sinkopom i sistolnom disfunkcijom leve komore.Sinkopa povećava mortalitet nezavisno od njenog uzroka. Dakle, sinkopa je faktor rizika za životno ugrožavajuće događaje.
44
Indikacije za ICD kod pacijenata sa neobjašnjenom sinkopom i sistolnom disfunkcijom leve komore
Preporuke Klasaa Nivob
ICD terapija se preporučuje za redukciju stope ISS kod pacije-nata sa simptomatskom srčanom slabošću (NYHA Klasa II–III) i LVEF
45
Indikacije za ICD kod pacijenata sa neobjašnjenom sinkopom i aritmogenom kardiomiopatijom desne komore
Preporuke Klasaa Nivob
Implantacija ICD se može razmotriti kod pacijenata sa ARVC i anamnezom o neobjašnjenoj sinkopi.
IIb C
Umesto ICD, ILR bi se mogao razmotriti kod pacijenata sa rekurentnim epizodama neobjašnjene sinkope koji su na niskom riziku od ISS prema multiparametarskoj analizi koja uzima u obzir i druge poznate faktore rizika za ISS.
IIa C
ARVC = aritmogena kardiomiopatija desne komore; ICD = implantabilni kardioverte defibrilator; ILR = implantabilni loop rekoder; ISS = iznenadna srčana smrt; aKlasa preporuka; bNivo dokaza.
Long QT sindromBeta-blokatori se preporučuju kod svih pacijenata sa kliničkom dijagnozom LQTS uz moguć izuzetak pacijenata sa LQTS-3 formom.
Indikacije za ICD kod pacijenata sa neobjašnjenom sinkopom i sindromom sa produženim QT intervalom Preporuke Klasaa Nivob
ICD implantaciju pored beta-blokatora bi trebalo razmotriti kod pacijenata sa LQTS koji imaju neobjašnjene sinkope i dok uzi-maju adekvatne doze beta-blokatora.
IIa B
Simpatička denervacija levog srca bi trebalo da se razmotri kod pacijenata sa simptomatskim LQTS kada:(a) beta-blokatori nisu efikasni, ne tolerišu se ili su kontraindi-
kovani;(b) ICD terapija je kontraindikovana ili odbijena; ili(c) kada pacijent na terapiji beta-blokatorima sa ICD doživljava
multiple šokove.
IIa C
Umesto ICD, treba razmotriti ILR kod pacijenata sa rekurentnim epizodama neobjašnjene sinkope koji su na niskom riziku od ISS prema multiparametarskoj analizi koja uzima u obzir i druge poznate faktore rizika za ISS.
IIa C
ICD = implantabilni kardioverter defibrilator; ILR = implantabilni loop rekorder; LQTS = produženi QT sindrom; ISS = iznenadna srčana smrt. aKlasa preporuka - bNivo dokaza.
46
Brugada sindromRazumno je razmotriti ICD u slučaju neobjašnjene sinkope. Međutim, ne-aritmij-ska sinkopa je česta kod Brugada sindroma, dok bi ICD trebalo izbegavati kod pacijenata sa nearitmijskim sinkopama. ILR je u sve češćoj upotrebi kod neja-snih slučajeva kako bi se isključila ventrikularna aritmija kao uzrok sinkope. Pri donošenju konačen odluke bi trebalo da se uzmu u obzir i drugi faktori rizika za aritmogene događaje uključujući spontani tip 1 Brugada EKG promena, poro-dičnu anamnezu o iznenadnoj smrti, inducibilnost VF prevremenim otkucajima tokom EFI, „fragmentiran ” QRS kompleks, ranu repolarizaciju u perifernim odvodima, produžen Tpik-Tkraj interval i produžen PR interval. Lekovima induko-van morfološki tip 1 EKGa nosi niži rizik za iznenadnu smrt nego sponatno na-stali tip 1.
Indikacije za ICD kod pacijenata sa neobjašnjenom sinkopom i Brugada sidro-mom
Preporuke Klasaa Nivob
Imlantacija ICD bi trebalo da se razmotri kod pacijenata sa spontano dijagnostikovanom EKG morfologijom za tip 1 i ana-mnezom o neobjašnjenoj sinkopi.
IIa C
Umesto ICD može se razmotriti i ILR kod pacijenata sa rekuren-tnim epizodama neobjašnjene sinkope koji su na niskom riziku za ISS zasnovano na proceni pomoću multiparametarske anali-ze koja uzima u obzir i druge poznate faktore rizika za ISS.
IIa C
EKG = elektrokardiogram; ICD = implantabilni kardioverter defibrilator; ILR = implantabilni loop rekoder; ISS = iznenadna srčana smrt. aKlasa preporuka - bNivo dokaza.
25. Sinkopa kod pacijenata sa komorbiditetima i vulnerabilnošću • Kod pojedinih starijih vulnerabilnih (frail) pacijenata, preciznost procene će zavi-
siti od komplijanse za test i prognoze. Inače, procena pokretnih, starijih osoba sa očuvanom kognitivnom funkcijom se mora izvoditi kao i kod mlađih osoba.
• Merenje KP pri stajanju, MKS, tilt testiranje se dobro tolerišu, čak i kod ugrože-nih starijih osoba sa oštećenjima kognitivne funkcije.
• Ne retko, pacijenti koji imaju neobjašnjive padove - iako merenje KP u stojećem položaju, MKS i tilt test izazivaju sinkopu - mogu da negiraju postojanje PGS, što ukazuje na amneziju za period PGS.
• U odsustvu svedoka, diferencijalna dijagnoza između pada, epilepsije, TIA i sinkope može biti teška.
47
Sinkopa kod pacijenata sa komorbidutetima i vulnerabilnošću
Preporuke Klasaa Nivob
Multifaktorijalna procena i intervencija se preporučuju kod starijih osoba jer može postojati više mogućih uzroka sinkope i neobjašnjenih padova.
I B
Procena kognitivne funkcije i test fizičke izdržljivosti su indi-kovani kod starijih pacijenata sa sinkopom ili neobjašnjenim padom.
I C
Modifikacija ili prekid terapije koja može biti odgovorna za nastanak sinkope, posebno antihipertenzivi i psihotropne sup-stance, se treba razmotriti kod starijih pacijenta sa sinkopom ili neobjašnjenim padovima.
IIa B
Kod pacijenata sa neobjašnjenim padom, ista procena kao i za neobjašnjenu sinkopu bi trebalo da se razmotri.
IIa C
aKlasa preporuka; bNivo dokaza.
Slika 16 Dijagram za utvrđivanje uzroka neobjašnjenih padova
Padovi kod odraslih
Ne-akcidentalniAkcidentalni „saplitanje ili prokizavanje“
Objašnjeni pr. poremećaj ravnoteže/balansa,
kognitivni status, okruženje
Neobjašnjeni padovi „sinkopa verovatna“
Ista evaluacija kao za neobjašnjenu sinkopu
48
26. Psihogeni tranzitorni gubitak svesti i njegova procenaDijagnoza PPS se zasniva na pozitivnim znacima dobijenim iz anamneze i dokumentovanim normalnim EKGom, srčanom frekvencom i krvnim pritiskom tokom napada.
Dijagnoza i terapija psihogene pseudosinkope
Preporuke Klasaa Nivob
Dijagnoza
Video snimak sponatno nastalih ataka, sačinjen od strane očevi-daca, bi trebalo razmotriti pri postavljanju dijagnoze PPS
IIa C
Tilt testiranje, poželjno sa istovremenim snimanjem EEG-a i video monitoringom bi se mogli razmotriti u dijagnostici PPS.
IIb C
Lečenje
Lekar koji postavl dijagnozu PPS bi trebalo da istu saopšti pacijentu. IIa C
Kognitivno bihejvioralna terapija se može razmatrati u lečenju PPS ukoliko ataci perzistiraju i nakon njihovog pojašnjenja pacijentu.
IIb C
EEG = elektroencefalogram; PPS = psihogena pseudosinkopa; aKlasa preporuka; bNivo dokaza.
25. Neurološki uzroci i lažna sinkopaEpilepsija i „iktalna asistolija”
Tabela 6. Razlikovanje sinkope od epileptičkih napada
Klinička karakteristika
Sinkopa Epileptički napad
Korisne karakteristike
Prisustvo okidača Veoma često Retko
Priroda okidača Razlikuje se kod različitih tipova: bol, stajanje, emocije za VVS; specifičini okidači za situacione sinkope; stajanje za ortostatsku hipotenziju
Treptajuće svetlo je najče-šće; takođe čitav niz drugih okidača
Prodromi Često presinkopa (autonomna aktivacija kod refleksne sinko-pe, nesvestica kod ortostatske hipotenzije, palpitacije kod sinkope srčanog porekla)
Epileptična aura: repetitivna, specifična za svakog pacijen-ta. Uključuje fenomen déjà vu. Penjajuća senzacija u ab-domenu (epigastrična aura) i/ili neobičan neprijatan miris
49
Tabela 6. Razlikovanje sinkope od epileptičkih napada (nastavak)
Kliničke karakteristike
Sinkopa Epileptički napadi
Korisne karakteristike
Detaljne karakte-ristike mioklonusa
•
50
Cerebrovaskularni poremećajiGeneralno, TIA podrazumeva fokalni neurološki deficit bez prolaznog gubitka svesti, dok je kod sinkope obratno. TIA koja je vezana za poremećaj u slivu ka-rotidne arterije obično ne uzrokuje PGS. TIA koja je vezana za vertebrobazilar-ni sliv može uzrokovati PGS, ali uvek postoje i fokalni neurološki ispadi.
MigrenaSinkopa, verovatno VVS, i ortostatska intolerancija se često javljaju kod pacije-nata sa migrenom koji u anamnezi imaju duže vremena sinkope i to, ne retko, učestale.
KatapleksijaKatapleksija podrazumeva parezu ili paralizu trigerovanu emocijama, obično smehom. Katapleksija je ključna karakteristika narkolepsije ; drugi kardinalni simptomi su prekomerna pospanost tokom dana, paraliza pri uspavljivanju i hipnagoge halucinacije.
„Drop” ataciTermin „drop” atak je donekle zbunjujuć. Specifični poremećaj takođe označen kao „drop” ataci se javlja kod sredovečnih žena (retko muškaraca) koji iznena-da osete da padaju. Obično se sećaju udarca o pod i mogu odmah nakon toka ustati.
Neurološka procena
Preporuke Klasaa Nivob
Neurološka procena je indikovana kada je sinkopa nastala usled poremećaja autonomnog nervnog sistema kako bi se detektova-lo osnovno oboljenje.
I C
Neurološka procena je indikovana kod pacijenata kod kojih se sumnja da je prolazni gubitak svesti uzrokovan epilepsijom. I C
TLOC = tranzitni poremećaj svesti; aKlasa preporuka; bNivo dokaza.
51
Slika 17 Dijagnostički postupci kod disfunkcije kardiovaskularnog autnomnog nervnog sistema
Uzimanje anamnezePočetak simptoma (akutni, subakutni, hronični, progresivni)
Lekovi koje pacijent uzima (proveriti vazoaktivne lekove)
Prva evaluacijaOsnovno opšte ispitivanje (srce, pluća, abdomen, status hidriranosti)
Ortostatsko testiranje+ testovi funkcije autonomnog nervnog sistemaNeurološki pregled
Izolovana disfunkcija
autonomnog nervnog sistema
• Antiganglijska acetilholin receptor antitela
• Antitela udruže-na sa tumorom (anti-Hu)
• 123I-MIBG• srčani SPECT
Disfunkcija autonomnog nervnog sistema + periferna
neuropatija
• Ispitivanje nervne provodl-jivosti
• Laboratorijski testovi: krvna slika, glikemija našte, HbA1C, anti SS-A i anti SS-B antitela, Antitela udružena sa neoplazmom (anti-Hu, anti-PCA-2, anti-CRMP-5), serumska/urinarna protein elektro-foreza, HIV
• Biopsija kože• Genetska testiranja:
familijarna amiloidna neuropatija, hereditarna senzorno-autonomna neuropatija (kod pozitivne porodične anamneze)
Disfunkcija au-tonomnog nerv-nog sistema +
zahvatanje CNS (parkinsonizam, ataksija, kogni-tivno oštećenje)
• Neuroimidžing (MRI)
• Testovi kognitivne funkcije
• DAT sken
123I-MIBG = 123I-metajodbenzilguanidin, CNS =centralni nervni sistem, CRMP-5 = kolapsin odgovor medijatorni protein, DAT = dopamin aktivni transporter, HbA1C- glikozilirani hemoglobin A1C, HIV=humani virus imunodeficijencije, MRI = magnetna rezonanca, PCA-2 = Antitela na citopla-zmu Purkinjeovih ćelija tip 2, SPECT= singl foton emisiona kompjuterizovana tomografija, SS-A = sa Sjegren-sindromom udružen antigen A, SS-B = sa Sjegren-sindromom udružen antigen B
52
Neurološki testovi
Preporuke Klasaa Nivob
Snimak mozga magnetnom rezonancom se preporučuje ukoliko neurološki pregled ukazuje na Parkinsonizam, ataksiju, kogni-tivno oštećenje.
I C
Skining za paraneoplastička antitela i antitela na antiganglijske acetilholinske receptore se preporučuje kod akutnog ili subakut-nog početka značajne/široke autonomne nervne disfunkcije.
I C
EEG, ultrazvučni pregled arterija vrata, snimanje mozga kom-pjuterizovanom tomografijom ili magnetnom rezonancom nisu indikovani kod pacijenata sa sinkopom.
III B
EEG = elektroencefalogram; aKlasa preporuka; bNivo dokaza.
26. Sinkopa (prolazni gubitak svesti) jedinica za lečenjeDefinicija jedinice/odeljenja za sinkopuJedinica za sinkopu se karakteriše standardizovanim pristupom za dijagnozu i lečenje PGS i sa njim vezanih simptoma, sa posvećenim osobljem i omogućenim pristupom adekvatnim dijagnostičkim procedurama i terapiji.
Definicija specijaliste za sinkopuSpecijalista za sinkopu je odgovoran za sveobuhvatno lečenje pacijenata, počev od stratifikacije rizika, dijagnoze, terapije i praćenja prema standardizovanom protokolu. Specijalista za sinkopu je lekar koji ima dovoljno znanja o anamnezi i fizičkom nalazu da prepozna glavne forme PGS, uključujući slična stanja koja je imitiraju, kao i sindrome ortostatske intolerancije.
Cilj jedinice za sinkopuIako benefit od jedinica za sinkopu ili specijaliste za sinkopu u različi