BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE
CADRU NOSOLOGIC
Boli inflamatorii intestinale idiopatice (BII) de etiologie necunoscuta patogeneză incomplet elucidată ,(imuna) care intereseaza tractului gastro-intestinal, diagnosticate pe baza unor criterii clinico-biologice, endoscopice si histologice.
BII = RCUH BCColita nedeterminata
BOALA CROHN
BC: = “ileită terminală”, “enterită regională” procesul inflamator este transmural intereseaza orice segment al tubului digestiv
(cavitate bucala anus) discontinuu, segmentar manifestari intestinale şi extraintestinale
RCUH
RCUH: = “colita ulceroasă” interesează exclusiv colonul limitată la mucoasă proctocolectomia = procedură curativă manifestări intestinale şi extraintestinale inflamaţia debutează la rect, este continuă şi
se extinde centripet.
EPIDEMIOLOGIE BC - incidentă = 1-6/100.000 loc./an RCUH - incidenţă = 2-10/100.000 loc./an BC - prevalenţă = 10-100/100.000
loc. RCUH - prevalenţă = 35-100/100.000 loc. Fumatul = formă de risc pentru BC RCUH – mai frecventă la nefumători Agregare familială Incidenta BC usor crescuta la sex F 1,2:1 Incidenta RCUH usor crescuta la sex M
ETIOPATOGENIE
1. Factori genetici HLA cls. II (cr. 6)
BC HLA DR1 / DQW 5 RCUH HLA DR2
2. Factori endoluminali f. triggeri = Ag. Microbiene şi alimente BC - M. paratuberculosis
Listeria monocytogenes- Proteinele din lapte şi drojdia de
bere RCUH E. coli (?)3. Permeabilizarea mucoasei intestinale pentru
factorii endoluminali
R.C.U.H.
DEFINITIE Boală inflamatorie cronică nespecifică,
idiopatică, cu localizare la nivelul rectului şi a colonului, cu evoluţie centripetă (de la nivelul rectului) şi vindecare centrifugă. Inflamaţia cuprinde mucoasa şi submucoasa şi se extinde continuu. Când procesul inflamator este localizat numai la nivelul rectului, se utilizează termenul de proctită ulcerativă.
BOALA CROHN
DEFINITIE
Reprezintă o inflamaţie cronică granulomatoasă, segmentară şi transmurală, de etiologie necunoscută ce poate interesa orice segment al tractului digestiv având însă predilecţie pentru ileonul terminal
ETIOLOGIE
1. Factori de mediu: RCUH este mai frecventă la nefumători; Fumatul declanşează perioadele de activitate a bolii
Crohn ; Factori psihosociali sunt incriminaţi în debutul şi
exacerbarea perioadelor de activitate a acestor bolii (mai frecventă la pacienţii delicaţi, introvertiţi) ;
Factori microbieni: Micobacterium paratuberculosis, Virusuri de tipul ARN, Forme L de bacterii E. coli
ETIOLOGIE
2. Factori genetici se descriu aglomerări familiale, rudele de gradul
I prezintă un risc de 13 x mai mare. incidenţa la germenii monozigoţi este
semnificativ mai mare faţă de cea a celor heterozigoţi;
72% din pacienţi cu pancolită 60% din cei cu proctită 30% din populaţia generală.
ETIOLOGIE
3. Factori imunologici Alterarea răspunsului imun declanşat de antigenele
luminale prin activarea celulelor T helper si macrofagelor care actioneaza prin secreţia de cytokine proinflamatorii:
- IL-6, IL-1, TNF, PG, radicali liberi de O, leucotriene ce determină:
o reacţie inflamatorie şi injurie tisulară creşterea secreţiei de ioni şi acumularea de
lichid intraluminal prin actiune direct pe celulele epiteliale
ANATOMIE-PATOLOGICĂI. R.C.U.H
FORME A-P: proctita procesul inflamator localizat la rect; colita ulcerativă distală: între 30 - 60 cm; colita ulcerativă stângă: până la unghiul splenic pancolita - depăşeşte unghiul splenic.
ANATOMIE-PATOLOGICĂI. R.C.U.H
Leziuni caracteristice: macroscopic:
1. ştergerea desenului vascular2. ştergerea luciului mucoasei3 neregularitate a mucoasei aspect granular,4. eritem difuz5. edem6. friabilitate, cu microhemoragii la atingere.
ANATOMIE-PATOLOGICĂI. R.C.U.H
Modificări severe: sângerare spontană exudat mucopurulent pseudopolipii apar în formele cronice, expresia unui ţesut
de granulaţie exuberant. ulceraţii - la început mici, rotunde, ovalare, dispuse
simetric, care cresc în dimensiuni, conflueaza şi dau naştere la zone denudate. Nu depăşesc mucoasa.
ANATOMIE-PATOLOGICĂI. R.C.U.H
Microscopic epiteliul alterat prin abraziune - ulceraţii care penetrează
în lamina propria; corion - abcese criptice cu PMN; lamina-propria - infiltrat inflamator limfoplasmocitar; glandele - arhitectura modificată prin apariţia de
ramificaţii şi prin atrofia; fragilitate capilară cu hemoragii superficiale; muscularis mucosae, submucoasa indemna.
Forma acută: ulceraţii, criptită, infiltrat inflamator cu PMN.
Forma cronică - alterarea glandelor - distorsionate şi scăderea secreţiei de mucus, infiltrat mononuclear.
ANATOMIE-PATOLOGICĂII. BOALA CROHN
Macroscopic:a) leziuni precoce: edem hiperemie ulceraţii aftoide:
mici, superficiale de 2 - 4 mm, cu baza acoperită de o suprafaţă albă, înconjurată de un halou hiperemic.
ANATOMIE-PATOLOGICĂII. BOALA CROHN
b) leziuni tardive - ulcere:
cresc în dimensiuni, se sistematizează în ulcere lineare dispuse longitudinal şi transversal, delimitează insule de mucoasă care prin edem apar înalte
(aspect de piatră de pavaj);
- fistule: ulcere foarte adânci, ca nişte fisuri, ce depăşesc seroasa;
- stenoze - strânse, neregulate pe suprafeţe extinse, nedistensibile.
ANATOMIE-PATOLOGICĂII. BOALA CROHN
Microscopic: leziunea caracteristică e granulomul de tip
sarcoid - conglomerat de celule epiteloide cu 1 - 2 celule gigante, multinucleate, inconjurat de un inel periferic de limfocite.
ASPECTE CLINICE
I. R.C.U.H.
debut insidios 10% debut fulminant antecedente familiale la 10 - 25% din pacienţi debut uneori prin manifestări extraintestinale debutul poate fi precipitat de oprirea fumatului,
utilizarea de AINS sau contraceptive.
ASPECTE CLINICE
I. R.C.U.H.
Clinic: 1. diaree: 2 - 3 - 4 -> 20 scaune/zi diurne şi nocturne2. rectoragii (sânge roşu) - amestecat cu fecale3. emisii de mucus şi puroi4. durere abdominală moderată - nu e caracteristică.
ASPECTE CLINICE
I. R.C.U.H.
Manifestări extraintestinale: greaţă, febră, inapetenţă, (cazuri severe)
deshidratare, anemie, tahicardie.
ASPECTE CLINICE
I. R.C.U.H.
Forma clinico-evolutivă1. Forma acută > 7 scaune/zi, cu evoluţie < 6 luni2. Forma cronică:
- recurentă - > 6 luni- mai multe pusee severe sau medii
- continuă
ASPECTE CLINICE
II. BOALA CROHN
1. Diareea:
- moderată 2 - 6 scaune/zi fără sânge
2. Stare subfebrilă
3. Durerea abdominală:
- permanentă
- localizată în fosa iliacă dreaptă, sub formă de crampe sau colicativă deoarece durerea este provocată de trecerea conţinutului printr-un lumen congestionat, edematos şi îngustat este uşurată de defecaţie.
4. Scădere ponderală- Leziunile anale şi perianale: - sunt caracteristice bolii: fistule, fisuri, abcese perianale - apar în 30% din cazuri.
ASPECTE CLINICEI.RCUH
Complicaţii locale
ulcere ample ce confluează= poartă pentru endotoxinele bacteriene → afectarea sistemului nervos mienteric → pareza intestinului. - tratamentul este conservator.CCR:- după 10 ani de evoluţie, - pancolite, având ca stare intermediară displazia. Toţi pacienţii cu RCUH cu evoluţie > 10 ani, mai ales cu pancolită ar trebui urmăriţi la 2 ani prin colonoscopie totală cu prevalare de biopsii multiple din 10 în 10 cm şi circumferenţial pe tot colonul.
COMPLICATII
II. BOALA CROHN
Complicaţii locale1. minore:
- hemoroizi- fisuri anale- abcese perianale- prolaps rectal
2. majore:- hemoragii digestive inferioare severe 3-5% din cazuri
(RCUH)- stenoze (boala Crohn)- megacolonul toxic- perforaţii intestinale (RCUH) -dilatarea acută a colonului →pareză funcţională
acompaniată clinic de stare septică cu febră, leucocitoză iar radiologic aspect de colon dilatat şi plin cu gaze.
ASPECTE CLINICE
II. BOALA CROHN
Complicaţii extraintestinale: artrite atralgii spondilită anchilopoietică (boala Crohn) eritem nodos (boala Crohn) irite, iridociclite pioderma gangrenos (leziune necrotică până la
nivelul osului, pe vechi cicatrici ce apare pe faţa anterioară a gambei) şi se tratează prin tratarea bolii intestinale; apare mai frecvent în RCUH
stomatită aftoasă (boala Crohn) steatoză, hepatită cronică, colangiocarcinoame (cu
punct de plecare biliar, colangită sclerozantă primitivă
infecţii renale, litiază oxalică complicaţii tromboembolice amiloidoză.
EXPLORARI PARACLINICE
SD. INFLAMATOR ECOGRAFIE COLONOSCOPIE IRIGOGRAFIE MALABSORBTIE
EXPLORARI PARACLINICE- COLONOSCOPIE -
Boala CrohnUlceratii aftoide – precoceUlcere profunde, fistule, stenoze,
pseudopolipi inflamatori (piatra de pavaj) RCUH:
Edem, hiperemia mucoaseiFriabilitate, sangerari spontane sau la
atingereUlceratii superficialeDehaustrare
EXPLORARI PARACLINICE- ECOGRAFIE -
TRATAMENT
TRATAMENT Tratamentul specific:
1. Preparate de acid 5-aminosalicilic (5-ASA)preparate sulfatate (salazopirina)preparate non-sulfatate (mesalazina, olsalazina)
a. Salazopirina: sulfapiridina + 5-ASAActiune:inhiba→ ciclo si 5-lipooxigenaza, producerea leucotrienei B4, tromboxanul A2 si Pg inflamatorii.b. Compusii 5 ASA non-sulfatati (mesalazina):
nu contin sulfapiridina (responsabila de efecte adverse)Actiune:sunt eliberati specific la locul inflamatiei intestinale prin incorporare in microgranule.
TRATAMENT
Indicatii:Tratament de atac al formelor blande/moderate de RCUH/BC
Doza de atac: 3-6 g/zi salazopirina3,2 – 4,8 g/zi mesalazina
Tratamentul de intretinere:mentinerea remisiunii
profilaxia recidivelor inflamatorii Doza: 2-3 g/zi
Exista disponibilitate sub forme de preparate topice doze de 1-4 g/zi
supozitoare eficiente in localizarile distaleMicroclisme (Salofalk enemas)spume (foam)
TRATAMENT
2. Antibioticele
Indicatii:Tratamentul colitei blande sau moderate din BC / RCUHLocalizarea perianala din BCProfilaxia recidivelor postoperatorii
MetronidazolDoza: 10-20 mg/kgc/ziR.A.: gust metalic,
greata, varsaturi neurotoxicitate – apare in utilizarile pe termen lung.
CiprofloxacinDoza: 500 mg x 2/zi +/- asociat metronidazol
TRATAMENTCorticosteroizii:Indicatii:
tratamentul de atac al formelor moderat severe/fulminante de RCUH / BCDoze: 0,5 – 0,75 mg/kg Prednison pana la rezolutia simptomelor,
dozele se scad progresiv cu 5-10 mg/saptamana pana la 20 mg, apoi cu 2,5 – 5 mg/saptamana pana la intreruperea tratamentului.
formele fulminante: corticoterapie parenterala – 40-60 mg/zimentinerea remisiunii profilaxia recidivelor postoperatorii
E.A. le limiteaza utilizarea pe termen lung
Noi agenti corticoterapeutici:Biodisponibilitate redusa
Budesonidul – activ in aria de inflamatia activa: ileon distal si colon metabolizat hepatic rapid
doza: 9 mg/zi disponibil si sub forma de microclisme pentru trat. RCUH/BC
TRATAMENTAgentii imunomodulatori:
A. derivati de tioguanina, azatioprina si 6-mercaptopurina Actiune: blocheaza proliferarea, activarea si mecanismele efectorii ale
limfocitelorIndicatiI: formele corticodependente /corticorezistente terapia de intretinere dupa instalarea remisiunii.Doze: 2-2,5 mg/kgc azatioprina 1,5 mg/kgc 6 – mercaptopurinaRaspunsul se instaleaza lentToxicitate:
Leucopenie -> nr. leucocite saptamanal, apoi lunarPancreatiteDepresie medularaComplicatii infectioase
B. Metotrexatul Eficient in tratamentul BC activ in doza de 15-25 mg/sapt.Efecte secundare: greata, supresie medulara, toxicitate hepatica
TRATAMENT
C. Ciclosporina
Indicatii: RCUH / BC severe, rezistenta la alte terapii
fistule
Doza: 4 mg/kgc in perfuzie continua
300-400 ng/ml
E.A.: afectarea functiei renale,
HTA,
parestezii,
cefalee
TRATAMENTModificatori ai raspunsului biologic:
Infliximab = Ac-monoclonali IgG, anti TNFα, cu str. himerica
Indicatii: terapia de inductie a BC refractara/fistulizanta
tratamentul de intretinere al BC refractar / fistulizant
Doza: 5 mg/kgc la 0,2 si 6 saptamani
E.A.: febra,
frisoane,
prurit,
eruptii urticariene,
manifestari cardiopulmonare (dispnee, durere precordiala, hipertensiune, infectii)
TRATAMENTIndividualizarea strategiei terapeuticeBC:Forme bland/moderate de activitate:
5-ASA 3,2-4,8 g/ziSalazopirina 3-6 g/ziMetronidazol 10-20 mg/kgc/ziCiprofloxacin 0,5 g x 2/zi
Forme moderat/severeCorticosteroizi 40-60 mg/zi pana la rezolutia manifestarilor
clinice Infliximab 5 mg/kgc, 3 aplicatii 0, 2 , 6 saptamanicomplicatii septice → tratament antibiotic si chirurgical
TRATAMENTIndividualizarea strategiei terapeuticeBC:Forme severe fulminante
Spitalizare Abcese: drenaj percutanat + antibiotice cu spectru largCorticoterapie parenterala 40-60 mg Prednison/ziNutritie parenterala 5-7 zileCorectie hidroelectroliticaTransfuzii de sange
BC perianalaMetronidazol +/- ciprofloxacinaCiclosporinaInfliximab 5 mg/kgc, 3 aplicatii 0, 2 , 6 saptamani
TRATAMENTTratament de intretinere:Preparate de 5-ASA – eficiente pentru mentinerea remisiunii
formelor blande si moderate si pentru profilaxia recidivelor postoperatorii
Agentii imunomodulatori si Infliximab – eficienti in mentinerea remisiunii
Indicatii chirurgicale:In caz de complicatii si forme refractare la tratamentul Principiul este exereza cu maxim de economie
TRATAMENTRCUHProctita si proctosigmoidita
Preparate locale cu corticosteroizi sau 5-ASA (sup., microclisme, spume)Tratament oral cu salazopirina 3-4 g/zi sau 5-ASAPrednison per os 30-40 mg/ziTratament imunosupresor (6-mercapto sau ciclosporina p.o. ± microclisme)
RCUH extinsa, pusee bland moderate de activitateSalazopirina sau 5-ASA 3-4 saptamani, daca nu raspund:Corticoterapie 20-40 mg/zi5-ASA, salazopirina doza de intretinere
RCUH severa fulminantaRepaus la pat, hidratare, corectie nutritionala si electroliticaCorticoterapie parenterala (HHC 300-400 mg/zi)Corectia anemiei Antibiotice cu spectru largCiclosporina 4 mg/kgc, 7 zileColectomie
TRATAMENT
Tratamentul de intretinere5 ASA, toata viata in doze de 2-3 g/zi