Pathologie neurovasculaire
Infarctus cerebraux secondaires a unehyperstimulation ovarienne a l’erede la thrombolyse
Cerebral infarction after ovarian hyperstimulationin the era of thrombolysis
V. Kumako a,*,b, L. Derex b, K. Blanc-Lasserre c, A. Beschet c,H. Benhamouda c, N. Nighoghossian b
a Service de neurologie, CHU de Tokoin, BP 57, Lome, TogobUnite 201, hopital neurologique, 59, boulevard Pinel, 69677 Bron, FrancecService de neurologie, centre hospitalier, 179, boulevard Marechal-Juin, 26953 Valence cedex 9, France
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i n f o a r t i c l e
Historique de l’article :
Recu le 12 avril 2013
Recu sous la forme revisee le
10 octobre 2013
Accepte le 14 octobre 2013
Disponible sur Internet le
4 mars 2014
Mots cles :
Infarctus cerebraux
Fecondation in vitro
Hyperstimulation ovarienne
Thrombolyse
Keywords:
Stroke
Ovarian hyperstimulation
In vitro fertilization
Thrombolysis
r e s u m e
Les infarctus cerebraux (IC) constituent une complication tres rare mais classique des
hyperstimulations ovariennes. Nous rapportons l’observation de trois patientes a gees
respectivement de 35, 37 et 27 ans. Elles etaient toutes victimes d’IC par occlusion proximale
de l’artere cerebrale moyenne secondaire a une hyperstimulation ovarienne. Les deux
dernieres patientes ont beneficie d’une thrombolyse intraveineuse. La premiere patiente
n’a pas beneficie de thrombolyse puisqu’elle etait hors delais. La premiere a recupere
quasiment de son deficit, la deuxieme a garde des sequelles assez lourdes apres une
craniectomie de decompression et la troisieme est decedee malgre sa craniectomie.
# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.
a b s t r a c t
Ischemic stroke is a very rare complication but classic ovarian hyperstimulation. We report
the cases of three young women aged 35, 37 and 27 years. All three were victims of ischemic
formed by proximal occlusion of the middle cerebral artery secondary to ovarian hyper-
stimulation. The first and the third had a proximal occlusion of the right middle cerebral
artery occlusion and the second of the left middle cerebral artery. The last two have
benefited from a patient intravenous thrombolysis. The first patient did not receive throm-
bolysis because it was out of time. Against by their evolution was different. The first has
almost recovered its deficit, the second sequelae quite heavy after craniectomy and the third
died despite her craniectomy.
# 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
* Auteur correspondant.
Disponible en ligne sur
ScienceDirectwww.sciencedirect.com
Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (V. Kumako).
0035-3787/$ – see front matter # 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.http://dx.doi.org/10.1016/j.neurol.2013.10.010
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1. Introduction
L’accident vasculaire cerebral (AVC) chez la femme de moins
de 50 ans ne represente que 5 % de l’ensemble des AVC.
Cependant, les femmes victimes d’AVC constituent un groupe
crucial, car d’une part, les consequences d’eventuelles
sequelles y sont encore plus importantes et, d’autre part, il
s’agit d’un groupe cible pour la modification des facteurs de
risque. Enfin, certaines etiologies et certains facteurs de risque
sont plus frequents chez la femme jeune et d’autres lui sont
meme specifiques, notamment les AVC lies a la fecondation
in vitro [1].
Un syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHSO) est
une complication rare mais potentiellement grave des
traitements d’assistance medicale a la procreation. La
frequence des complications est estimee entre 1 a 10 %
selon les series. Dans sa forme severe, le SHSO peut
comporter un syndrome thromboembolique, une detresse
respiratoire, une pleuresie, une ascite, une insuffisance
renale, un dysfonctionnement hepatique, voire un deces.
Les complications thromboemboliques consecutives a un
SHSO sont cependant extremement rares, leur incidence
etant estimee a environ 0,2 %. Ces complications sont
habituellement d’origine veineuse (75 %) rarement d’origine
arterielle (25 %) [2].
Nous nous proposons de rapporter l’observation de trois
jeunes femmes dont le traitement inducteur de l’ovulation
dans un contexte de fecondation in vitro s’est complique
d’infarctus cerebral (IC) et de faire une revue de la litterature
sur le sujet.
Tableau 1 – Clinique, paraclinique et evolution des trois patie
Cas no 1
Age de la patiente 35 ans
Imagerie cerebrale Infarctus sylvien profond droit
avec une stenose sub-occlusive d
M1 droit a l’IRM et ARM cerebral
(Fig. 1 et 2)
Traitement par thrombolyse IV Non
Bilan lipidique Normal
Bilan immunologique Normal
Bilan de coagulation Normal
serologies Lyme, Syphilitique,
VIH, VHB, VHC
Negatives
L’hemoglobine glyquee Normale
ETT/ETO Normales
ECG Normal
Therapeutiques mises en œuvre a
la phase aigue de l’IC car la
patiente de l’observation
1 n’a pas ete thrombolyse
Aspirine, kinesitherapie et
ergotherapie
Evolution initiale Accouchement complique d’une
EP avec elevation transitoire du
facteur VIII
Score de Rankin a 10 mois II
IRM : imageries par resonance magnetique ; ARM : angiographie par reso
cerebrale moyenne ; ETT : echographie cardiaque trans-thoracique ; ETO : e
2. Methodes
Du 10 mai 2008 au 10 mai 2010 nous avons collige trois cas de
patientes ayant beneficie d’une fecondation in vitro (FIV)
compliquee d’un IC. Deux des trois patientes ont beneficie
d’une thrombolyse intraveineuse par l’activateur recombinant
du plasminogene, rt-PA (Actilyse1) a la dose de 0,9 mg/kg
passe en une heure. La patiente qui n’a pas beneficie de
thrombolyse etait arrivee hors delais.
Pour la revue de la litterature nous avons retenu les articles
publies sur Pubmed avec les equivalents anglais des mots cles
suivants : fecondation in vitro, hyperstimulation ovarienne,
induction ovulaire et accident vasculaires cerebraux.
3. Resultats
Nous avons resume les trois observations dans le Tableau 1.
3.1. Observation 1
La premiere patiente etait une droitiere de 35 ans sans facteur
de risque vasculaire connu. Elle avait beneficie d’une FIV avec
HSO moderee par un analogue GnRH, Enantone1 LP
(leuproreline) ; FSH, Gonal f1 (follitropine alfa) ; Ovitrel1
(choriogonadotropine alfa), Utrogestan1 (progesterone), suivie
d’une ponction d’ovocytes. Deux semaines plus tard, elle avait
presente un deficit hemicorporel gauche de survenue brutale a
la sortie de sa voiture avec chute et impossibilite de se relever.
La patiente n’avait signale aucune autre symptomatologie
ntes.
Cas no 2 Cas no 3
38 ans 27 ans
e
es
Infarctus sylvien total gauche
par occlusion de M1 gauche a
l’IRM et ARM cerebrales (Fig.
3 et 4)
Un effacement du ruban
insulaire droit et une
dedifferenciation
cortico–sous-corticale
droite a la TDM
cerebrale (Fig. 5)
Oui Oui
Normal Normal
Normal Normal
Normal Normal
Negatives Negatives
Normale Normale
Normales Normales
Normal Normal
Thrombolyse. Aspirine,
kinesitherapie et ergotherapie
Thrombolyse. Aspirine
et kinesitherapie
Infarctus sylvien malin avec
une craniectomie
Infarctus sylvien malin
droit (Fig. 6) et deces
malgre la craniectomie
IV Deces a la phase initiale
(VI)
nance magnetique ; TDM : tomodensitometrie ; M1 : tronc de l’artere
´chographie cardiaque trans-œsophagienne ; EP : embolie pulmonaire.
Fig. 1 – Imagerie par resonance magnetique (IRM) cerebrale
de diffusion d’entree montrant l’AIC sylvien profond droit.
Fig. 3 – Imagerie par resonance magnetique (IRM) cerebrale
de diffusion d’entree montrant l’AIC sylvien total gauche.
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auparavant. A son admission en neurologie apres avoir transite
par les urgences, l’examen somatique avait note un National
Institute of Health Stroke Score (NIHSS) a 5. L’IRM cerebrale faite
en urgence avait revele un infarctus sylvien profond droit (Fig. 1)
avec une stenose sub-occlusive de M1 droit a l’ARM (Fig. 2). La
patiente n’avait pas ete thrombolysee puisqu’elle etait admise a
7 heures du debut des sympto mes.
Fig. 2 – Angiographie par resonance magnetique (ARM)
cerebrales : stenose sub-occlusive du segment M1 droit.
3.2. Observation 2
La deuxieme patiente etait une droitiere de 38 ans ayant
comme antecedents une fermeture endovasculaire d’une
communication interauriculaire et une dyslipidemie familiale
traitee par statines. La patiente avait presente une hemiplegie
droite brutale associee a des vomissements dix jours apres
avoir beneficie d’une premiere FIV avec HSO moderee par
Enantone1 LP, Gonal f1, Ovitrel1, Utrogestan1, et ponction
d’ovocytes suivie d’injection embryonnaire. L’examen a
l’entree avait note un NIHSS a 20. L’examen cardiovasculaire
etait sans particularite, les mollets, souples et indolores et la
patiente, apyretique. L’IRM encephalique realisee en urgence
avait permis de noter un infarctus sylvien total gauche (Fig. 3)
par occlusion proximale de l’artere sylvienne gauche dans sa
portion M1 a l’ARM (Fig. 4).
3.3. Observation 3
La troisieme patiente etait egalement une droitiere.
Elle avait 27 ans et n’avait pas de facteur de risque
cardiovasculaire connu. Elle avait presente, 48 heures apres
sa 4e FIV par Decapeptyl1 (triptoreline), Gonal F1 (follitropine
alfa [FSH]), Ovitrel1 (choriogonadotropine alfa) et Menopur1
(menotropine), des douleurs abdominales intenses avec
vomissements suivies d’une hemiplegie gauche complete
d’installation brutale. A l’entree, l’examen avait permis de
noter une hemiplegie gauche totale et proportionnelle
incluant la face : NIHSS a 16. Un scanner cerebral realise en
urgence montrait un effacement du ruban insulaire et une
Fig. 4 – Angiographie par resonance magnetique (ARM) des
vaisseaux a destinee cerebrales montrant l’occlusion
M1 gauche a sa naissance.
Fig. 6 – Scanner cerebral sans injection realise un jour apres
la thrombolyse. Infarctus sylvien malin droit et effet de
masse sur important sur le ventricule homolateral et
engagement sous falcoriel.
Fig. 5 – Scanner cerebral sans injection a 1 h 30 du debut
des symptomes. Noter un effacement du ruban insulaire
droit et une dedifferenciation cortico–sous-corticale droite.
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dedifferenciation cortico–sous-corticale droits (Fig. 5), en
faveur d’un infarctus sylvien total droit. La patiente avait
beneficie alors d’une thrombolyse intraveineuse a deux
heures du debut des sympto mes. A J1 alors que la patiente
presentait un syndrome d’hypertension intracranienne, le
scanner cerebral confirmait l’existence d’un infarctus sylvien
total droit (Fig. 6) avec effet de masse, sans transformation
hemorragique. La degradation brutale de l’etat de vigilance de la
patiente avec apparition d’une mydriase unilaterale justifiait
a la 48e heure d’hospitalisation une hemicraniectomie
decompressive. Apres une breve amelioration clinique, le deces
etait observe au 5e jour.
4. Discussion
Nous avons rapporte trois cas d’induction ovarienne compli-
quee d’un infarctus par occlusion proximale de l’artere
sylvienne. En l’absence d’autre etiologie pouvant expliquer
ces IC, l’imputabilite des IC a l’HSO paraıt evidente compte
tenu du delai de survenue de l’IC par rapport a l’induction
ovarienne. Il est vrai que les patientes n’ont pas beneficie
d’echographie obstetricale pour evaluer la taille des ovaires,
mais les patientes de la 2e et 3e observations ont presente des
troubles digestifs corroborant le fait qu’elles aient presente un
SHSO. En ce qui concerne la patiente de la premiere
observation, l’IC constituait la seule manifestation du SHSO.
La gravite des sequelles de la patiente de la deuxieme
observation et le deces de la patiente de la troisieme
observation posent la question du depistage des patientes a
risques de SHSO. Selon [3–5], les facteurs de risque de
survenue d’un SHSO seraient un age inferieur a 35 ans, un
index de masse corporelle inferieur a 20 kg/m2, des ovaires
polykystiques, un nombre de follicules ovariens matures
superieur a 10, une utilisation d’analogues de LHRH et une
oestradiolemie superieure a 2000 pg/L pendant la phase de
stimulation folliculaire. Selon Girolami et al., [2], les IC
representent environ 60 % des thromboses arterielles liees
au SHSO. La raison de cette predilection n’est pas encore
Tableau 2 – Recapitulatif des differentes publications des fecondations in vitro compliquees d’un infarctus cerebral (IC). [6–35].
Artere occluse Auteur, annee depublication
Age(ans)
Hormoneadministree
Delai entre lastimulationovarienne et l’IC
FDRcardiovasculaireassocie
Evolution
Circulation anterieure
Artere cerebrale moyenne Neau et al., 1989 [10] 31 HMG ; HCG 9 jours Aucun Avortement therapeutique et hemiplegie
residuelle
Rizk et al., 1990 [7] 30 GnRH a ; HMG ; HCG 12 jours Aucun Accouchement normal
Inbar et al., 1994 [12] 22 Clomiphene ; HMG 11 jours Ovaire polykystique Pas de grossesse
Cluroe et Synek, 1995 [15] 40 GnRH a HMG ; HCG 6 jours Aucun Fatal d
Hwang et al., 1998 [16] 22 FSH ; HMG ; HCG 11 jours Aucun Avortement therapeutique et hemiplegie
residuelle
Davies et Patel, 1999 [20] 33 NP NP Aucun Pas de grossesse et hemiplegie residuelle
Circulation anterieure
Artere cerebrale moyenne Worrell et al., 2002 [21] 34 GnRH a ; rFSH 9 jours Aucun Avortement et hemiplegie residuelle
Koo et al., 2002 [23] 33 NP 14 jours APA Accouchement normal
Elford et al., 2002 [24] 28 GnRH a ; rFSH ; HCG 7 jours Aucun Recuperation quasi complete apres
thrombolyse et accouchement normal
Di Micco et al., 2003 [25] 32 FSH ; HCG NP HTMFR + het Pas de grossesse
Grandone et al., 2004 [26] 28 FSH 10 jours Syndrome Des APL NP
Circulation anterieure
Artere cerebrale moyenne Giner et al., 2007 [28] 35 FSH ; HMG 35 jours Tabac + syndrome
antiphospholipides
Pas de grossesse
Demirol et al., 2007 [29] 21 NP 1 jour Aucun Recuperation complete de l’aphasie en
8 mois, conception spontanee un an plus tard
Qazi et al., 2008 [33] 30 NP 10 jours Aucun Autonome pour les activites de la vie
quotidienne 6 mois plus tard
Circulation anterieure
Artere cerebrale moyenne Song et al., 2008 [30] 31 HMG ; clomiphene 2 jours Aucun Avortement therapeutique, aphasie et
hemiplegie residuelle
Bartkova et al., 2008 [31] 31 Protocole E2 9 jours Aucun Recuperation complete du deficit
neurologique et accouchement de jumeaux
Jing et Yanping, 2011 [35] 30 GnRHa ; FSH 7 heures Aucun Avortement therapeutique et hemiplegie
residuelle
Circulation anterieure
Artere carotide interne Mozes et al., 1965 [6] 37 HMG ; HCG 5 jours Aucun Pas de Z, fatale
Kermode et al., 1993 [11] 34 GnRH a ; FSH 9 jours Ovaire poly
kystique
Pas de grossesse, hemiparesie residuelle
Thill et al., 1994 [13] 34 HMG ; HCG 7 jours Aucun Avortement therapeutique et hemiplegie
residuelle
Aurousseau et al., 1995 [14] 34 NP 7 jours Aucun Avortement therapeutique
Murrle et al., 1998 [18] 33 FSH ; HCG 11 jours Aucun Avortement
Yoshii et al., 1999 [19] 26 HMG ; HCG 7 jours Proteine S Avortement therapeutique
Querol et al., 2008 [34] 34 NP 14 jours EMJ, Ovaire poly
kystique,
hypothyroıdie
Recuperation complete
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2
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Tableau 2 (Suite )
Artere occluse Auteur, annee depublication
Age(ans)
Hormoneadministree
Delai entre lastimulationovarienne et l’IC
FDRcardiovasculaireassocie
Evolution
Circulation anterieure
Artere carotide interne Mart et al., 2008 [32] 34 GnRH a ; HMG ; HCG 3 jours Aucun Pas de grossesse
Baisse severe de l’AV
Artere retinienne Turkistani et al., 2001 [22] 34 HMG ; HCG 12 jours Aucun Accouchement de jumeau par cesarienne
Artere cerebrale anterieure Dumont et al., 1980 [9] 23 HMG ; HCG 9 jours Aucun Avortement therapeutique et hemiplegie
residuelle
Circulation posterieure
Artere cerebrale posterieure El Sadek et al., 1998 [17] 24 GnRH a ; HMG ; HCG 6 jours Aucun Pas de grossesse
Artere vertebrale Humbert et al., 1973 [8] 35 HMG ; HCG NP Aucun Pas de grossesse, quadriplegie
Togay-Isikay et al., 2004 [27] 27 FSH ; HCG 12 jours Mutation
du facteur V
Leiden
Hemiparesie ataxique
IC : infarctus cerebral ; HMG : human menopausal gonadotrophin ; HCG : human chorionic gonadotrophin ; GnRH a : gonadotrophin-releasing hormone agonist ; FSH : follicular stimulating hormone ; rFSH :
recombinant follicular stimulating hormone ; FDR : facteur de risque ; EMJ : epilepsie myoclonique juvenile ; AV : acuite visuelle ; NP : non precise.
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elucidee. Apres une revue de tous les cas indexes sur Medline
depuis 1965, annee de la premiere description faite par Mozes
et al. [6], en 1965, nous avons note 30 cas d’IC que nous avons
rapportes au Tableau 2 [6–35]. Parmi ces patientes 21 (70 %)
n’avaient aucun facteur de risque cardiovasculaire connu
avant la survenue de l’IC. Ceci laisse penser qu’a priori, il n’y
aurait pas de facteur favorisant la survenue d’IC durant la
stimulation ovarienne, en dehors du SHSO. Les IC n’etaient
pas correles a une methode de stimulation precise. Le risque
etait toujours present quelle que soit la methode utilisee pour
induire l’ovulation. L’age moyen de survenue des AVC des cas
indexes etait de 30,67 ans avec un ecart type de 4,67 ans et des
extremes de 21 et 40 ans. Le territoire vertebro-basilaire n’a ete
touche que dans 3 cas. Cette nette predominance pour la
circulation anterieure reste pour l’instant inexpliquee.
Parmi les cas indexes de patientes victimes d’un IC, une
seule patiente avait beneficie d’un traitement par rt-PA. Il
s’agissait d’une thrombolyse intra-arterielle qui avait per-
mis une evolution tres favorable sur le plan fonctionnel [36].
Le rt-PA ne traverse pas la barriere placentaire (72 000 kd) et
ne presente pas d’effet teratogene chez l’animal. Le risque
maternel de la thrombolyse semblerait acceptable. En
effet sur les 28 cas de thrombolyse toutes indications
confondues chez la femme enceinte, rapportes par Leon-
hardt et al. [36], en 2006, un taux d’avortement et d’enfant
mort-ne de 8 % et 7 % de deces maternel avaient ete notes.
Pour l’instant, a notre connaissance, aucune etude n’a
evalue l’effet de la thrombolyse chez une patiente pre-
sentant un IC en post FIV. Neanmoins, en evaluant le
rapport benefice-risque, la thrombolyse pourrait e tre pro-
posee durant les IC compliquant une FIV, des que la patiente
est eligible, d’autant plus que le rt-PA ne traverse pas la
barriere placentaire [37].
En ce qui concerne les deces, un seul deces maternel, apres
IC avait ete rapporte auparavant par Cluroe et Synek [15], en
1995. Nous avons enregistre un deces par infarctus sylvien
malin, et cela malgre une prise en charge optimale. Le deces de
notre patiente, fait exceptionnel durant une FIV,– un taux de
mortalite de mortalite estime entre un sur 45 000 et un sur
500 000 [38] – fait poser une fois encore la question d’un
depistage des femmes a risque. Ce depistage permettrait de
proposer aux patientes a risque une annulation du cycle sans
declenchement de l’ovulation, la seule methode de prevention
ayant prouve son efficacite [5,39,40].
5. Conclusion
Les IC compliquant une FIV, bien que rares restent une realite
avec parfois des evolutions dramatiques. Ces complications
sont en lien avec un SHSO et surviennent quels que soient la
methode utilisee et l’age de la patiente. En consequence, la
prevention du SHSO severe serait le facteur essentiel de
prevention des complications liees a la FIV.
Declaration d’interets
Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets en
relation avec cet article.
r e f e r e n c e s
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