M E D I X • s r p a n j / k o l o v o z 2 0 1 1 • G o D . X v I I • b r o j 9 4 / 9 5280

Medixova medicinska biblioteka

Podlistak

Interakcije lijekova češće se događaju u starijih osoba koje uzimaju mnogo lijekova

istodobno jer se zbog njihovoga mnoštva povećava inhibicija mi-krosomnih enzima jetre, što po-većava izglede za interakcijama. Cimetidin primijenjen zajedno s nekim lijekovima koji podliježu I. fazi reakcije u jetri, smanjuje im mijenu. Primjeri su takvih lijekova na koje utječe istodobna primjena cimetidina: teofilin, lidokain, pro-pranolol, neki benzodiazepini, var-farin. Mnogi lijekovi koji se vežu za albumine plazme kad se oslobode sveze s albuminima odgovorni su za interakcije lijekova. Poznate su interakcije lijekova između antihi-pertenziva i općeg anestetika, što može dovesti do vrlo izražene ar-terijske hipotenzije. Tako npr. kom-binacija metildope i haloperidola dovodi do pojačanja haloperidol-ske toksičnosti. Kombinacija feni-toina i antihipertenzivnih lijekova kao što je primjerice vazodilatator diazoksid, može rezultirati sma-njenjem antikonvulzivnog učinka fenitoina. Kombinirana primjena metildope (koju treba u starijih osoba izbjegavati) i litijevih soli, pojačava toksičnost litija. Meha-nizam interakcija nekih lijekova,

koji je napose značajan u liječenju bolesnika starije dobi naveden je u tablici 1.

Uzro ci inter akcija l ijekova

Interakcije lijekova češće su u sta-rijih osoba zbog promijenjenog učinka lijekova. No tu je dosta otvorenih teškoća i znatan dio tih učinaka još nije posve istražen. Nuspojave lijekova mogu imati povoljan učinak, ali mogu biti i štetne neželjene reakcije na lije-kove. Kad se u starijeg bolesnika primjenjuju istodobno dva lijeka, treba primijeniti one lijekove koji imaju poznate nuspojave, poznatih interakcija. Doza treba biti prilago-đena toj kombinaciji. Primjer za to može biti kombinacija, npr. gliko-zida digitalisa i pripravaka kinidi-na. Kako se radi o interakciji tih lijekova, glikozidu digitalisa treba smanjiti dozu, jer se u uvjetima uobičajenih doza tih dvaju lijekova primijenjenih u kombinaciji može dogoditi interakcija čiji rezultat može biti aritmija srca. Primjer za to može biti istodobna konzuma-cija etanola i uzimanje diazepama, čiji rezultat može biti vrlo izražen sedativni učinak. Ako se istodobno

interakcije lijekova u starijoj dobi

zijad DurakovićOdjel za medicinsku antropologiju i epidemiologiju, Institut za antropologiju u Zagrebu

SAŽETAK U izboru odabranih poglavlja iz dvojezičnog udžbenika “Farmakoterapija u gerijatriji/Geriatric Pharmacotherapy“ prof. dr. sc. Zijada Durakovića i suradnika, druge u nizu knjiga „Medixove medicinske biblioteke“, donosimo dio poglavlja o interakcijama lijekova u starijoj životnoj dobi. Interakcije lije-kova češće su u starijih osoba koje istodobno uzimaju mnogo lijekova jer se zbog njihovoga mnoštva povećava inhibicija mikrosomalnih enzima jetre, što povećava izglede za interakcijama. Mnogi lijekovi koji se vežu za albumine plazme, kada se oslobode sveze za albumine odgovorni su za interakcije lijekova. Opasnost interakcija u starijeg bolesnika to je veća što je veći broj lijekova koje uzima. Ako se istodobno primjenjuju dva lijeka, izgledi za interakcije u osoba starije dobi iznose oko 5%, ako se koristi pet lijekova, izgledi za interakcije iznose do 50%, a ako se istodobno primijeni osam lijekova (što je u pravilu neopravdano), izgledi za interakcije iznose i do 100%. Kako bi se izbjegla opasnost interakcija, treba primijeniti najmanji broj lijekova i težiti kad je god to moguće da taj broj ne bude veći od tri do četiri.

Česte su opasne pogreške u primjeni lijekova u starijih osoba što dovodi do brojnih nuspo-java koje se opažaju u 10-25% bolesnika tzv. starije dobi. Stoga je prilikom propisivanja lijekova starijim bolesnicima potrebno dobro poznavanje promjena organizma i posebnosti farmakoterapije u toj dobnoj skupini koje je još uvijek nedostatno. Knjiga „Farmakotera-pija u gerijatriji/Geriatric Pharmacotherapy“ prof. dr. sc. Zijada Durakovića i 42 vode-ća domaća stručnjaka iz područja kliničke medicine i farmakologije donosi najnovije smjernice iz područja racionalne farmako-terapije bolesnika starije životne dobi te je kao takva nezamjenjiv priručnik liječnicima praktičarima svih medicinskih grana

Interakcije lijekova u starijoj dobi Podlistak

M E D I X • S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D V O M J E S E č N I K • W W W . M E D I X . C O M . H R 281

primijeni teofilin i eritromicin, može nastati veliko na-kupljanje lijeka. Istodobnom primjenom adrenalina i propranolola može nastati hipertenzivna kriza, dok arterijska hipotenzija može nastati pri istodobnoj pri-mjeni nifedipina i nitrata, što je rijetka kombinacija pri istodobnom liječenju koronarne bolesti i arterijske hipertenzije u starijeg bolesnika (najviša dnevna doza nifedipina u starijeg bolesnika jest 40 mg). Opasnost od interakcija u starijeg bolesnika to je veća što je veći broj lijekova koje bi trebao uzimati. Postoje podatci prema kojima, ako se istodobno primjenjuju dva lijeka, izgledi za interakcije u starijoj dobi iznose nešto više od 5,0%, ako se primjenjuje pet lijekova, izgledi za interakcije iznose deset puta više: čak do 50%, dok ako se u starijega bolesnika istodobno primijeni velika količina od osam lijekova (to je u pravilu neopravdano i ne treba tom ko-ličinom lijekova liječiti starijega bolesnika), onda izgledi za interakcije iznose 100%. Da bi se izbjegla opasnost od interakcije lijekova, treba dati najmanji broj lijekova i težiti kad je god to moguće da taj broj ne bude veći od tri do četiri.

r a zine inter akcija l ijekova

Interakcije lijekova mogu se dogoditi na bilo kojoj razini, počevši od apsorpcije do svih drugih mjesta navedenih u poglavlju koje se odnosi na promjenu sudbine lijeka u organizmu starije osobe. Apsorpcija lijeka može u sta-rijih osoba biti povećana, ali i smanjena. To će ovisiti i o pH želučanoga soka. Tako npr. acetilsalicilna kiselina primijenjena istodobno s antacidima, ima dobru bio-lošku raspoloživost. No ako se primjerice, antagonist H2–receptora primijeni istodobno s antacidima, potonji mu znatno ometaju apsorpciju. Stoga antacide treba pri-mijeniti neko vrijeme (najbolje 2 sata) nakon drugih lije-kova kojima će u protivnom slučaju ometati apsorpciju.

Neki lijekovi kao metoklopramid koji povećava motilitet probavnoga sustava, smanjuju biološku ras-položivost pripravaka glikozida digitalisa. Lijekovi koji mijenjaju bakterijsku floru probavnoga sustava kao što su antibiotici, dovode do povećane apsorpcije glikozida digitalisa. Naime, glikozidi digitalisa podliježu metabo-ličkoj promjeni djelovanjem bakterija crijeva, pa ako je taj proces suprimiran zbog promjene bakterijske flore, apsorpcija digitalisa bit će veća, a ta supresija crijevne flore može trajati mjesecima nakon primjene antibiotika. Raspodjela lijekova u starijih osoba također podliježe promjenama. Tako npr. istodobna primjena medigoksi-na i heparina dovodi do promjena mjesta medigoksina: heparin istiskuje medigoksin s mjesta vezanja, vjero-jatno tako da oslobađa slobodne masne kiseline koje istiskuju medigoksin s albumina plazme. Tu također valja spomenuti interakciju istodobnom primjenom kinidina i digoksina, gdje kinidin smanjuje klirens di-goksina i povećava mu koncentraciju u plazmi. Treba spomenuti, osobito u starijih osoba, istodobnu primjenu aminoglikozida, npr. gentamicina i furosemida. Gen-tamicin je polarni spoj, koji se dobro raspodjeljuje u izvanstaničnoj tekućini. Furosemid naprotiv smanjuje

volumen izvanstanične tekućine, pa time smanjuje vo-lumen tekućine u kojoj se gentamicin raspodjeljuje. To rezultira većom koncentracijom gentamicina u serumu i većim izgledima za nefrotoksičnost na prvome mjestu ali i za ototoksičnost toga lijeka.

TAblicA 1. Mehanizam interakcija nekih lijekova koji su napose značajni u starijih osoba

interakcija lijekova Učinak

antacidi i digoksinantacidi i tetracikliniantacidi i indometacin

smanjenje apsorpcije

acetilsalicilna kiselina i fenilbutazon

više iritira sluznice nego samo jedan od tih lijekova

doksiciklin i karbamazepinsmanjenje učinka doksiciklina – indukcija mikrosomnih enzima jetre

(me)digoksin i diuretik(me)digoksin i amfotericin(me)digoksin i kinidin (spironolakton, nifedipin, verapamil, amjodaron, ACE–inhibitori)

toksičnost digitalisa

kinidin i barbiturati smanjenje kinidinskog učinka

kumarini i barbiturati metabolička interakcija

oralni antihiperglikemici i propranolol

produljena kao i prikrivena hipoglikemija

oralni antihiperglikemici i acetilsalicilna kiselina

pogoršanje hipoglikemije uzrokovano oralnim antihiperglikemicima

oralni antihiperglikemici i oralni antikoagulansiili oralni antihiperglikemici i anabolički steroidi

hipoglikemija

oralni antihiperglikemici i klonidin

smanjenje znakova hipoglikemije zbog inhibicije katekolamina

kortikosteroidi i diuretik hipokalijemija

kortikosteroidi i fenitoin smanjenje kortikosteroidnog učinka

antihipertenzivi i opći anestetik

arterijska hipotenzija

metildopa i litijeve soli pojačana otrovnost litijevih soli

metildopa i haloperidol pojačana otrovnost haloperidola

fenitoin i diazoksid smanjenje antikonvulzivnog učinka

klonidin i triciklički antidepresivi

smanjenje antihipertenzivnog učinka

sulfonamidi i fenilbutazonsmanjenje vezanja fenilbutazona na albumine plazme

cefalosporini i penicilin moguća unakrižna alergenost

metildopa i adrenergički lijekovi ili drugi antihipertenzivi

natjecanje na receptorskom mjestu: metildopa smanjuje broj receptorskih mjesta za adrenergičke lijekove

etanol i barbituratipojačan učinak barbiturata zbog djelovanja etanola

triciklički antidepresivi i propranolol

smanjen učinak propranolola zbog djelovanja antidepresiva

Podlistak Interakcije lijekova u starijoj dobi

M E D I X • s r p a n j / k o l o v o z 2 0 1 1 • G o D . X v I I • b r o j 9 4 / 9 5282

ProMjene U lok alnoj r a sP oDjel i l ijek a

Promjene u lokalnoj raspodjeli lijeka mogu dovesti do njegova smanjenog učinka, tako npr. osim učinka navedenoga u tablici 1., interakcije klonidina i trici-kličkih antidepresiva, ako se gvanetidin s tricikličkim antidepresivima primijeni istodobno, smanjuje antihi-pertenzivni učinak. No gvanetidin bi u starijih bolesnika trebalo izbjegavati, kao što treba biti oprezan s primje-nom tricikličkih antidepresiva. S obzirom na oralne antikoagulanse, ako se npr. varfarinu koji se oko 99% veže na proteine plazme, pa ga slobodnog u cirkulaciji ima samo oko 1%, vezanje smanji na 94% te ga dakle 6% ima slobodnoga, tada se aktivni dio lijeka povećava za 6 puta.

Primjenom više lijekova istodobno, mijena se lijeka može mijenjati zbog interakcija lijekova. Neki lijekovi mogu inducirati aktivnost mikrosomnih enzima jetre, što će utjecati na aktivnost drugih lijekova. Tako je fe-nobarbiton najpoznatiji lijek koji inducira aktivnost mi-krosomnih enzima jetre, dok je jedan od najpoznatijih lijekova koji inhibira aktivnost mikrosomnih enzima antagonist H2–receptora – cimetidin. Osim fenobarbi-tona, lijekovi koji induciraju aktivnost mikrosomnih en-zima jetre (citokroma P–450) jesu: fenitoin, rifampicin, karbamazepin, meprobamat, grizeofulvin. Lijekovi koji inhibiraju mikrosomnu aktivnost jetre osim cimetidina jesu: eritromicin, metronidazol, alopurinol, disulfiram, ali i cjepivo protiv gripe. Ako bolesnik istodobno dobiva fenobarbiton i oralni antikoagulans, barbiturat povećava mijenu oralnog antikoagulansa pa antikoagulansu treba povećati dozu. No ako se istodobno primijeni cimetidin i jedan od benzodiazepina, npr. diazepam, cimetidin mu produljuje biološko poluvrijeme, pa benzodiazepinu treba dozu smanjiti.

U tjec aj i na MijenU l ijek a U org anizMU

No na mijenu lijeka u jetri može posredno utjecati pri-mjena blokatora ß–adrenergičkih receptora proprano-lola, koji smanjuje protok krvi kroz jetru. Tim se me-hanizmom smanjuje klirens i povećava koncentracija, primjerice istodobno primijenjenoga lidokaina u liječe-nju ventrikulskih aritmija srca. Osim tih mehanizama, može se dogoditi interakcija lijekova gdje se događa inhibicija posebnog enzima. Primjer za to je istodob-na primjena imunosupresiva azatioprina i alopurinola. Metabolit azatioprina je 6–merkaptopurin.

Zanimljivo je djelovanje etilnog alkohola na neke lijekove. Velika količina pića s etilnim alkoholom, u akutnoj izloženosti dovest će do ometanja mijene lije-kova u jetri, pa se mijena lijekova događa znatno sporije nego što je uobičajeno. No s druge strane, u bolesnika koji svakodnevno pije izvjesnu količinu alkoholnih pića, ali se ne opija, mijena lijekova zbiva se brže nego uo-bičajeno. Očitovana kronična jetrena bolest ponovno smanjuje mijenu lijekova u jetri.

U tjec aj i na izlUč ivanje l ijek a

Istodobno primijenjeni lijekovi mogu imati interakcije na razini bubrežne funkcije, čime se mijenja izlučivanje jednoga od njih. Poznata je interakcija pri istodobnoj pri-mjeni penicilina i probenecida, jer se oba lijeka izlučuju aktivnom tubularnom sekrecijom. Pri tomu probenecid smanjuje klirens penicilina i povećava mu koncentraciju u plazmi, što se rabi u terapijske svrhe. Ranije je spomenuta interakcija gentamicina i furosemida. Također ne treba zaboraviti na koristan učinak tijekom istodobne primjene gentamicina i natrijeva hidrokarbonata (soda bikarbona), gdje se alkalinizacijom urina hidrokarbonatom, mnogo puta povisuje učinkovitost gentamicina u urinu tijekom liječenja infekcija mokraćnoga sustava. Isto tako dugo-trajna primjena tiazidnih diuretika dovodi do porasta (kompenzacijske) resorpcije natrija. Ako se uz taj diure-tik primijeni i litijeva sol, rezultat toga bit će istodobno povećanje reapsorpcije litija u bubrezima, dakle sniženje klirensa litija i porasta koncentracije litija u plazmi.

Pri primjeni nekoliko lijekova istodobno poznata je kompeticija na receptoru. To se nerijetko rabi u tera-pijske svrhe: npr. pri otrovanju opioidima primjenjuje se nalokson (noroksimorfon) koji ima veliku sklonost prema opioidnim receptorima. Također je poznato kompetitivno djelovanje stimulatora α–adrenergičkih receptora i blokatora α–receptora, kao i stimulatora i blokatora ß–adrenergičkih receptora ili kombinacija tih lijekova. Primjer za to može biti istodobna primjena adrenalina i neselektivnog blokatora ß–adrenergičkih receptora, npr. propranolola. Primjenom adrenalina sti-muliraju se α1, ß1 i ß2–adrenergički receptori: potonji će učinak dovesti do vazodilatacije. No ako se istodobno primijeni i propranolol, bit će blokiran učinak adrena-lina na ß2–receptore i izostat će vazodilatacija.

neke inter akcije l ijekova

Istodobna primjena lijekova koji svaki za sebe imaju negativan inotropni učinak, krije opasnost od nastanka zatajivanja crpne funkcije srca u starijih bolesnika, čiji je i minutni i udarni volumen smanjen s obzirom na dob. Ako se uz to primijeni i lijek koji retinira tekućinu meha-nizmom retencije soli, kao što su to npr. kortikosteroidi, indometacin, fenilbutazon ili karbenoksolon, izgledi za zatajivanje srca bit će znatno veći. Napose je opasna kombinirana primjena blokatora ß–adrenergičkih re-ceptora i verapamila, osobito u starijih osoba. Takva kombinacija može dovesti do opasne kardiodepresivne interakcije koja može rezultirati ventrikulskom asisto-lijom, čiji je prethodnik tzv. sinusni zastoj, zatim vrlo izražena bradikardija, potpuni atrioventrikulski blok, a to se posebice odnosi na iv. primjenu tih dvaju lijeko-va. Također je poznato negativno inotropno djelovanje primjenom dvaju antagonista kalcija istodobno (neo-pravdano), ili usporenje atrioventrikulskoga provođenja podražaja primjenom glikozida digitalisa i verapamila istodobno, kao i akutna retencija urina istodobnom pri-mjenom dizopiramida i amitriptilina.

Interakcije lijekova u starijoj dobi Podlistak

M E D I X • S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D V O M J E S E č N I K • W W W . M E D I X . C O M . H R 283

P or a st koncentr acije D igok s ina U serUMU P o izostavljanjU ter aP ije –

Pr ik a z slUč aja

U slijedu prikazujemo naše iskustvo o interakciji lije-kova neuobičajenoj u svakodnevnoj praksi, u bolesnika starije dobi.

Prikaz bolesnika: Bolesnik S. S., 68 godina, pri-mljen je u Internu kliniku u žurnoj službi zbog znakova globalnoga zatajivanja crpne funkcije srca i liječen je 12 dana. Iz anamneze se doznalo da je prije deset godina učinjena enukleacija lijevog oka zbog ozljede, od prije pet godina verificiran je glaukom desnog oka, tada je verificirana i Hodgkinova bolest stupnja IIIA, liječen je kemoterapijom u 2 ciklusa, ali zbog nuspojava liječenje nije nastavljeno. Od prije dvije godine verificirana je ishemijska kardiomiopatija, nakon čega je u više na-vrata liječen zbog zatajivanja srca. Kod kuće je uzimao medigoksin 0,1 mg na dan i izosorbid–dinitrat 6×5 mg per os, kaptopril 3×12,5 mg na dan i prokarbazid 3×50 mg na dan tijekom 10 dana. Najnovije tegobe započele su mjesec dana prije sadašnje hospitalizacije s otežanim disanjem pri najmanjim naporima, otjecanjem trbuha i nogu uz učestalo mokrenje.

Iz statusa pri prijamu razabralo se da je bio orto-pnoičan u mirovanju. U lijevom pazuhu pipao se tvrdi limfni čvor veličine oraha, u desnom su bila palpabilna 2 čvora veličine lješnjaka. Imao je protezu nakon enukle-acije lijevog oka. Na vratu je postojala trikuspidalizacija. Na plućima desno bazalno bilo je oslabljeno disanje uz nešto nezvučnih hropaca bazalno obostrano. Na srcu je akcija bila ritmična, tonovi tihi, a nad iktusom bio je ču-jan protosistolički šum jakosti 2/6. RR je iznosio 140/90 mmHg (18,6/12,0 kPa), a frekvencija srca 80/min. Tr-bušna je stijenka bila iznad razine prsišta, jetra povećana za 12 cm, a postojala je reponibilna umbilikalna hernija veličine oraha. Na udovima nije bilo edema, a pulsacije arterija bile su posvuda dobro palpabilne. Laboratorijski su nalazi pokazali da je SE bila 50 u 1. satu, anemija: E 2,2 do 3,0×1012/L, Hb 70 do 93 g/L, L 5,0–6,8×109/L, uz urednu diferencijalnu krvnu sliku. U urinu je bilo dosta eritrocita i leukocita, uz proteine od 300 mg/L. Kreatinin u serumu je vrijednosti 79 do 88 µmol/L, a klirens kreatinina iznosio je 64,1 mL/min. Kalij je izno-sio 4,2, Na 136 mmol/L. U elektroforezi proteina plazme ukupnih je proteina bilo 79 g/L, od čega su gamaglobu-lini iznosili 25,9 g/L. Koncentracija digoksina u serumu pri prijemu iznosila je 1,1 nmol/L. Elektrokardiogram je pri prijemu upućivao na patološku lijevu električnu osovinu, sinusni ritam frekvencije 78/min, atrioventri-kulski blok I. stupnja s PQ–intervalom od 0,32 do 0,36 s (normala 0,12-0,21), bifascikulni blok: nepotpuni blok desne grane Hisova snopa i gornji prednji fascikulni blok, anteroseptalni ožiljak uz naznačenu elevaciju ST–segmenta i pokoju monomorfnu nevezanu ventrikulsku ekstrasistolu. Korigirani QT–interval iznosio je 0,447 s, što ne upućuje na učinak digitalisa. Rendgenska slika pluća i srca upućivala je na krupne vaskularne hiluse bez proširenja medijastinuma, u lijevo proširenu sjenu srca

zbog povećane lijeve klijetke, zasjenjen desni frenikoko-stalni sinus i linearnu laterokonveksnu sjenu projekcije desnog apeksa, koja je odgovarala pleuri prekobrojnog režnja – lobusu vene azigos. Acido–bazni status i plin-ske analize iz krvi hiperemične uške upućivali su na hipoksiju i hiperkapniju, tj. na globalnu respiracijsku insuficijenciju.

tijek bolesti. Liječen je kaptoprilom, nitratima duga djelovanja, furosemidom i spironolaktonom, a nije dobio glikozid digitalisa zbog produljena atrioven-trikulskog provođenja podražaja. Krvni tlak, učestalost bìla i diureza trajno su bili zadovoljavajući. Petoga dana elektrokardiogram je upućivao na PQ–interval od 0,30 do 0,32 s, nije više bilo ekstrasistola, korigirani QT–in-terval i dalje je bio produljen: 0,449 s, a ostali je nalaz bio poput prijašnjega. Tog je dana koncentracija digoksina u serumu imala veću vrijednost: 3,2 nmol/L, a desetog je dana iznosila 2,3 nmol/L, a 10–og je dana u elektro-kardiogramu korigirani QT–interval iznosio 0,469 s, a PQ–interval 0,30 s. Kontrolna rendgenska slika pluća upućivala je na bolji nalaz od prethodnoga. Bolesnik je otpušten u kućnu njegu bez znakova popuštanja cr-pne funkcije srca, 12–og dana po prijemu uz terapijske savjete.

koMentar

Radilo se o 68–godišnjem bolesniku koji je zbog zata-jivanja srca uzimao medigoksin do hospitalizacije. Na-vedeno produljenje PQ–intervala moglo je upućivati na učinak digitalisa, iako QT–interval nije bio skraćen. Iako je tijekom hospitalizacije klinička slika zatajivanja crpne funkcije srca nestala, koncentracija digoksina u serumu pokazivala je više vrijednosti, unatoč izostavljanju iz terapije i uz brižljivu kontrolu uzimanja svih lijekova u bolesnika. No 10–og dana hospitalizacije koncentra-cija digoksina u serumu bila je niža nego 5–og dana. Postavlja se pitanje kako to da je, unatoč izostavljanju digitalisa, koncentracija u plazmi bivala višom. Najjed-nostavnije rješenje bilo bi pomisliti da se radilo o po-grješci u analitičkoj metodi, no provjera metode svih je dana bila pouzdana. Jedna od promjena u liječenju bila je primjena furosemida iv. 2×40 mg na dan, a potom 2×80 mg per os na dan. Djelovanje furosemida sastoji se od uklanjanja tekućine iz organizma čime se smanju-je volumen raspodjele lijeka, a bitna je činjenica da se istodobno znatno poboljšava apsorpcija spironolaktona. Primjena furosemida vjerojatno je poboljšala biološku raspoloživost spironolaktona.

Bolesnik je od početka hospitalizacije liječen spi-ronolaktonom u dozi od 100 mg na dan per os. Poznato je da taj lijek i njegovi metaboliti mogu interferirati s određivanjem digoksina. Digoksin se izlučuje uglavnom bubrežnim putem, a spironolakton smanjuje klirens di-goksina u serumu, i to je vjerojatno razlog da su izmjere-ne koncentracije digoksina povišene 5–og dana hospita-lizacije. Pitanje koje se nameće jest objašnjenje sniženja koncentracije digoksina u serumu 10–og dana. Razlozi tomu mogu biti različiti. S jedne strane, vjerojatno smo

Podlistak Interakcije lijekova u starijoj dobi

M E D I X • s r p a n j / k o l o v o z 2 0 1 1 • G o D . X v I I • b r o j 9 4 / 9 5284

petoga dana hospitalizacije mjerili u serumu i preostali digoksin, kao i spironolakton, kome je bila povećana biološka raspoloživost zbog primjene furosemida. No ipak je krvni tlak tijekom hospitalizacije, petoga dana iznosio 120/80 mmHg, da bi pred otpust ponovno bio

urednih vrijednosti. Kako kod nekih lijekova biološka raspoloživost znatno ovisi o vrijednostima krvnoga tla-ka, možda bi se moglo pretpostaviti da je bila smanjena desetoga dana hospitalizacije, što bi moglo objasniti na-vedenu koncentraciju digoksina u serumu.

levy M, kewitz H, altwein W, Hillebrand j, eliakim M. Hospital admissions due to adverse drug reactions: a comparative studyfrom Jerusalem and Berlin. Eur J Clin Pharmacol 1980;17:25-31.Duraković z. Primjena lijekova u starijoj dobi. U: Had-žić N i sur. Priručnik interne medicine. Zagreb: Školska knjiga i Jumena, 1989:114-119.Duraković z, vrhovac B. Upotreba lijekova. U: Dura-ković Z, (ur.). Medicina starije dobi. Zagreb: Naprijed, 1990:207-19.Duraković z. Smjernice u liječenju osoba visoke ži-votne dobi lijekovima. U: Mimica M, Duraković Z, (ur.). Interna medicina u praksi. 5. izd. Zagreb: Školska knji-ga, 1990:1037-44.Duraković z. Osobitosti primjene lijekova u liječenju kroničnih bolesti. Medicus 2000;9:89-93.Brazeau s. Polypharmacy and the elderly. The Cana-dian Journal of CME, August 2001;85-94.

juurlink Dn, Mamdani M, kopp a, laupacis a, redelmeier Da. Drug – drug interactions among elderly patients hospitalized for drug toxicity. JAMA 2003;289: 1652-8.ray Wa. Population-based studies of adverse drug effects. N Engl J Med 2003;349:1592-4.riedl Ma, casillas aM. Adverse drug reactions: types and treatment options. Am Fam Physician 2003;68: 1781-90.adams M. Elderly patients regularly prescribed dan-gerous medications severe side effects. Natural News http://www.naturalnews. com/002032.html, August 19, 2004.kennard c. Why elders experience adverse drug reac-tions. Updated: November 14, 2005. Available from: http://alzheimers.about.com/od/treatmentoptions/ a/elder_drugs.htmDuraković z. Posebnosti primjene lijekova. U: Durako-

vić Z i sur. Gerijatrija – Medicina starije dobi. Zagreb: C.T. – Poslovne informacije, 2007:257-72.lampela P, Hartikainen s, sulkava r, Huupponen r. Adverse drug effects in elderly people: a disparity between clinical examination and adverse effects self-reported by the patient. Eur J Clin Pharmacol 2007; 63:509-15.nierenberg aa, smoller jW, eidelman P, Wu YP, tilley ca. Critical thinking about adverse drug effects: lessons from the psychology of risk and medical decision-making for clinical psychopharmacology. Psychother Psychosom 2008;77:201-8.Wooten j, galavis j. Polypharmacy: Keeping the elderly safe. http://rn.modernmedicine.com/rnweb/article/articleDetail. jsp?id=172920, July 25, 2008.Malozowski s. Comparative efficacy: what we know, what we need to know, and how we can get there. Ann Intern Med 2008; 148:702-3.

liTER ATUR A