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Item 99 – UE 4 – Paralysie faciale
I. Distinguer une paralysie faciale d'un déficit facial centralII. Principales étiologies d'une paralysie faciale
I. Distinguer une paralysie faciale d'un déficit facial central
A. Déficit facial central• Ilprédominenettementsurlapartieinférieureduvisage(enraisondelaprojectionbila-
téraledupremierneurone,operculaire,surlesnoyauxdufacialsupérieur,danslaprotu-bérance) :effacementduplinasogénien,chutedelacommissurelabiale,impossibilitédesiffleroudegonflerlesjoues,attractiondelaboucheducôtésainlorsdusourire.Unetrèsdiscrèteatteintedelapartiesupérieureduvisageestpossible.
• Ilestleplussouventassociéàundéficitmoteurdel'hémicorpshomolatéral(participationàunehémiparésie/hémiplégie,quipeutêtreounonàprédominancebrachiofaciale).
• Ilcomporteengénéralunedissociationautomatico-volontaire :l'asymétrieestplusmar-quée lorsdesmouvementsvolontairesexécutés surconsigneque lorsdesmouvementsautomatiques(mimiquesspontanées,rires);parfoisladissociationestinverse.
B. Paralysie faciale périphérique• Àladifférencedudéficitfacialcentral :
– laparalysiefacialepériphériquetouchedefaçonéquivalentelespartiessupérieureetinférieureduvisage :auxsignesdécritsci-dessuss'associentunefermetureincomplètedel'œil,découvrantlabasculeduglobeoculaireverslehaut(signe de Charles Bell)etuneffacementdesridesdufront(vidéo 11.1);
– iln'yapasdedissociationautomatico-volontaire.• D'autressymptômesetsignessontobservés :
– élocutionlabialegênéeetmasticationimparfaite;– danslesformesfrustes,cilsplusapparentsducôtéparalyséqueducôtésainàl'occlu-
sionforcéedesyeux(signedescilsdeSouques);– réflexecornéenaboli(atteintedumuscleorbiculaireinnervéparleVII)bienquelasen-
sibilitédelacornéesoitpréservée(nerftrijumeauintact);
Objectif pédagogique Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complé-mentaires pertinents.
CHAPITRE
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Connaissances
– abolitiondesréflexesnasopalpébral,cochléopalpébral(aubruitimprévu)etducligne-mentàlamenace;
– hypoesthésiecutanéedanslazonedeRamsay-Hunt(conquedel'oreille,conduitauditifexterne);
– hyperacousiedouloureuseparatteintedumusclestapédien;– agueusiedesdeuxtiersantérieursdel'hémilangue;– tarissementdessécrétionslacrymales(testdeSchirmer).
• L'examendesmusclesfaciauxinnervéspard'autresnerfscrâniensestnormal :– masticateurs(masséter,temporal,ptérygoïdien)innervésparletrijumeau(V);– motricitédupharynxetduvoiledupalais,quidépendentdesnerfsglossopharyngien
(IX)etvague(X);– motricitélinguale,quidépendentdunerfgrandhypoglosse(XII).
• Encasdeparalysiefacialebilatérale(diplégie faciale) :– levisageestatone,inexpressif;– lesignedeCharlesBellestbilatéral;– lestroublesdel'élocutionetdelamasticationsontimportants.
• L'électroneuromyogramme peut être effectué en cas d'atteinte sévère et en l'absencederécupérationrapide.Ilpermetd'apprécierl'intensitédeladénervationetdesuivrelaréinnervation.
II. Principales étiologies d'une paralysie faciale
A. En cas de déficit facial centralL'orientationdudiagnostic est superposable à celled'undéficit neurologique focal central(cf. chapitre 4[Item89–Déficitneurologiquerécent]).
B. En cas de paralysie faciale périphérique
1. Paralysie faciale aiguë idiopathique, dite a frigore• Ils'agit,detrèsloin,delacausela plus fréquentedesparalysiesfaciales.• Elles'installe,souventlematinauréveilouaprèsuneexpositionaufroid,d'embléemaxi-
maleouprogressantsurquelquesheures.• Elle est volontiers précédée de douleurs rétroauriculaires et peut s'accompagner d'une
hyperacousie.Dansenvironuntiersdescas,lemaladesignaleunesensationd'engourdis-sementdelaface.
• Elleesttotalement isolée :l'examencliniquedesautresnerfscrâniens,enparticulier,eststrictementnormal.
• Elleseraitliéeàuneneuropathieœdémateuse(nerfcompriméauniveaudesatroisièmeportionintrapétreuse)enlienavecunprocessusinflammatoireouviral.
• Évolution :– favorabledanslaplusgrandemajoritédescas,surtoutsilaparalysieestincomplète.La
récupérationdébuteen8à15 joursetlaguérisonsurvientenmoinsde2 moisdanslaplupartdescas;
– dans5à10 %descas, la récupérationest lenteet incomplète,pouvant laisserdesséquelles : persistance du déficit, hémispasme facial post-paralytique, mouvements
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