METODIKA
AKUŠERINĖS IR NEONATOLOGINĖS PAGALBOS ETINIAI
KLAUSIMAI IR GALIMOS REKOMENDACIJOS
APRAŠAS
2016 m.
Metodikai pritarė Lietuvos akušerių ginekologų draugija ir Lietuvos neonatologijos asociacija
PARENGĖ
M. Minkauskienė
E. Machtejevienė
A. Kudrevičienė
2
TURINYS
1. Bendroji dalis..................................................................................................... 3
2. Diagnostika ....................................................................................................... 6
3. Priedai............................................................................................................... 21
4. Literatūros sąrašas ............................................................................................ 38
3
1. BENDROJI DALIS.
Šioje metodikoje aptariama 1. Akušerinės ir neonatologinės pagalbos etiniai klausimai gimstant ribinės (22 – 24 sav.)
gestacijos naujagimiui.
2. Akušerinės ir neonatologinės pagalbos etiniai klausimai, įtarus, kad yra įgimta vaisiaus
yda, gimstant ir gimus naujagimiui su įgimta yda.
Ligos, sveikatos problemos pavadinimas
Akušerinės ir neonatologinės pagalbos etiniai klausimai ir galimos rekomendacijos
Sąvokos ir terminai
Neišnešiotas naujagimis – naujagimis, gimęs kai nėštumo trukmė nuo 22+0 d. iki 36+6 savaičių.
Ribinės gestacijos naujagimis – labai neišnešiotas naujagimis, kurio galimybės išgyventi
nežinomos. Tai 22+0 – 24+6 nėštumo savaičių naujagimiai.
Naujagimio gyvybingumas – gebėjimas išgyventi, esant pakankamai naujagimio vidaus organų
brandai.
Šeima – biologiškai ar teisiškai su pacientu susiję asmenys.
Naujagimio paliatyvioji slauga – visuma veiksmų, siekiant išvengti ar sumažinti kančias ir
pagerinti naujagimio likusio gyvenimo ir mirties sąlygas.
Naujagimio gydymo nutraukimas – naujagimio gyvybę palaikančio gydymo nutraukimas.
Įvairių sričių sveikatos specialistų priežiūros komanda – motinos ir naujagimio priežiūros
specialistų komanda.
Psichologinė parama – asmeniniu bendravimu ir teorinėmis žiniomis pagrįsta pagalba asmenims,
turintiems psichologinių problemų. Psichologinę paramą gali teikti motinos ir naujagimio
sveikatos priežiūros specialistai (akušeris, gydytojas akušeris ginekologas, neonatologas arba
pediatras, naujagimių slaugytojas), socialinis darbuotojas, psichologas, tėvų, pacientų
organizacijos.
Ankstyvasis naujagimių sepsis – tai klinikiniai ir/ar laboratoriniai sepsio požymiai, atsiradę per
72 val. po gimimo.
Vėlyvasis naujagimių sepsis – tai klinikiniai ir/ar laboratoriniai sepsio požymiai, atsiradę daugiau
kaip po 72 val. po gimimo.
Nekrozinis enterokolitas – naujagimių liga, pasireiškianti įvairių žarnos vietų išemija ir nekroze.
4
Bronchų ir plaučių lėtinė liga – sutrikusi plaučių raida dėl kvėpavimo takų pažeidimo, kai 28
paros po gimimo išlieka didesnis nei 21 proc. deguonies poreikis, kurį sukelia hiperemija,
uždegimas plaučiuose ir mechaninė plaučių ventiliacija.
Periventrikulinė leukomaliacija – baltosios smegenų medžiagos nekrozė periventrikulinėse
zonose dėl anatominių neišnešiotų naujagimių galvos smegenų kraujotakos ypatumų,
autoreguliacijos sutrikimų ir nesubrendusių smegenų jautrumo laisvųjų radikalų poveikiui.
Neišnešiotų naujagimių retinopatija – tinklainės kraujagyslių proliferacija, atsirandanti
neišnešioto naujagimio negalutinai vaskuliarizuotoje tinklainėje, galinti sukelti regėjimo
sutrikimus ar aklumą.
Įgimtos ydos – struktūrinės ar organų funkcinės ydos, kurios gali būti nustatytos iki gimimo, tuoj
pat po gimimo ar vėliau.
Sunkios įgimtos ydos – tai patologija, kuriai esant labai tikėtina, jog bus didelė fizinė ir/ar proto
negalia arba vaisius žus gimdoje ar naujagimis mirs ką tik gimęs.
Paliatyvioji pagalba – ligonio, sergančio pavojinga gyvybei, nepagydoma, progresuojančia liga,
ir jo artimųjų gyvenimo kokybės gerinimo priemonės, kuriomis siekiama palengvinti jų kančias
bei padėti spręsti kitas fizines, psichosocialines ir dvasines problemas.
Santrumpos
NITS – naujagimių intensyviosios terapijos skyrius
DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija
NEK – nekrozinis enterokolitas
BPL – bronchų ir plaučių lėtinė liga
ISK – intraskilvelinės kraujosruvos
PVL – periventrikulinė leukomaliacija
NNR – neišnešiotų naujagimių retinopatija
CPO – cezario pjūvio operacija
KTG – kardiotokograma
5
Gimus labai neišnešiotam naujagimiui, tėvai ir kiti šeimos nariai patiria didelį stresą. Labai
nebrandaus naujagimio gimimas – didelis iššūkis akušerijos ir neonatologijos paslaugas
teikiantiems specialistams. Nepaisant tobulėjančių technologijų perinatologijoje, nuolat
daugėjančių mokslo įrodymais pagrįstų diagnostikos ir gydymo rekomendacijų ir išaugusios
galimybės tokiems naujagimiams išgyventi, sergamumas lieka labai aukštas. Lieka daug
neaiškumų praktiniame darbe ir konsultuojant tėvus, nes sunku įvertinti labai neišnešioto
naujagimio brandumą ir galimybę išgyventi.
Gyvybingumo riba (vaisiaus gebėjimas išgyventi) daugelyje šalių yra skirtinga. Lietuvoje
naujagimis registruojamas nuo 22+0 nėštumo savaičių, o nežinant tikrosios nėštumo trukmės – nuo
500 g kūno svorio. Lietuvos Higienos instituto Sveikatos informacijos centro duomenimis, kasmet
gimsta 5 – 6 proc. neišnešiotų naujagimių, apie 2,6 proc. iš jų – ribinės gestacijos (mažiau kaip 25
nėštumo savaičių) [1].
Lietuvoje kasmet gimsta apie 7 proc. naujagimių su įgimtomis ydomis. Naujagimių
mirtingumo struktūroje dažniausios mirties priežastys – įgimtos raidos ydos (1,2/1000) [1]. Nors
įgimtos ydos gali būti dėl genetinių, infekcinių, mitybos ir aplinkos veiksnių, dažniausiai sunku
nustatyti tikslias jų priežastis. Nors daugelį įgimtų ydų galima koreguoti, kitas – sėkmingai gydyti,
tačiau kai kurios gali būti sunkios fizinės ir protinės negalios priežastis ar baigtis mirtimi, todėl
tėvai ir medikai susiduria su daug medicininių, etinių ir socialinių problemų [2].
Vienas iš svarbiausių prenatalinės patikros tikslų yra nustatyti vaisiaus patologiją, kai
reikalinga skubi specializuota pagalba naujagimiui iš karto po gimimo (pvz., įgimta širdies yda)
arba, retais atvejais, reikalingas gydymas vaisiui dar esant gimdoje (pvz., diafragmos išvarža).
Kitas tikslas – nustatyti sunkius vaisiaus apsigimimus, kai tikėtina, kad naujagimis gims su didele
fizine ir/ar proto negalia, arba yra labai didelė tikimybė, kad vaisius žus gimdoje ar naujagimis
mirs gimęs. Daugelis iš jų gali būti nustatytos iki gimimo. Kaip dažnai vaisiaus ydas galima
nustatyti ultragarsu priklauso nuo ydų tipo. Įvairių autorių duomenimis, iki gimimo nustatoma apie
83 proc. atvejų nesuderinamų su gyvybe, apie 50 proc. sunkių vaisiaus įgimtų ydų, suderinamų su
gyvybe, ir apie 16 proc. atvejų, kai reikalinga pagalba iš karto po gimimo [3].
6
2. DIAGNOSTIKA
2.1. Pagrindiniai juridiniai, etikos ir bendravimo su šeima aspektai.
2.1.1. Juridiniai aspektai [4,5].
● Motinos teisių deklaracija.
1. Kiekviena moteris turi teisę gauti tinkamą informaciją apie nėštumą, gimdymą ir
naujagimio priežiūrą. Informacija apie naujas diagnostikos ir gydymo technologijas
nėštumo ir gimdymo metu turi būti objektyvi, ir tik aptarus šių technologijų privalumus,
saugumą, keliamą riziką ir realią naudą moteris turi teisę laisvai nuspręsti, kuriuos tyrimus
ar gydymą jai rinktis.
2. Kiekviena moteris turi teisę į kokybišką, prieinamą nėštumo priežiūrą ir gydymą,
nepriklausomai nuo kultūrinių ir kitų įsitikinimų.
3. Nėščioji, nešiojanti vaisių, kuriam yra nesuderinama su gyvybe įgimta yda, turi teisę
pasirinkti tęsti nėštumą ar jį nutraukti pagal šalyje galiojančius teisės aktus.
● Naujagimio teisių deklaracija.
1. Naujagimiai turi būti saugojami pagal Vaiko teisių konvenciją.
2. Visi naujagimiai turi teisę gyventi. Jie negali būti diskriminuojami dėl negalios ar kitokiais
pagrindais.
3. Niekas neturi teisės atlikti jokių veiksmų, kurie kelia pavojų naujagimio sveikatai arba
fiziniam vientisumui.
4. Nė vienas medicininis veiksmas negali būti atliekamas be tėvų sutikimo. Tik kritinių
situacijų metu, ginant naujagimio interesus, galima neatsižvelgti į tėvų pageidavimus. Tėvų
įsitikinimai ir pažiūros negali būti vertinami kaip svarbesni naujagimio sveikatos ir
gyvybės išsaugojimo atveju nei mokslo įrodymais pagrįsti metodai ir pagalbos principai,
kuriais vadovaujasi medikai.
5. Visi naujagimiai turi teisę į kokybišką medicinos priežiūrą.
6. Nustačius, kad gimęs naujagimis turi nesuderinamą su gyvybe įgimtą ydą, gydymo
priemonės neturėtų būti taikomos. Rekomenduojama paliatyvioji slauga.
7. Neturėtų būti bandoma išsaugoti gyvybę naujagimiui, kuris negali išgyventi dėl savo
nebrandumo. Tėvai turi būti informuojami apie jų naujagimio galimybę išgyventi ir
dalyvauti priimant sprendimus prieš gimdymą, jei tai įmanoma.
2.1.2. Bendravimo su šeima principai.
● Kokybiškų sveikatos priežiūros teikimo paslaugų pagrindas yra atviras ir sąžiningas
šeimos ir sveikatos priežiūros specialistų bendravimas.
● Esminės bendravimo su tėvais, gimstant ribinės gestacijos vaisiui bei vaisiui su įgimtomis
ydomis, dalys yra dvi:
1. Tikslios vaisiaus išgyvenamumo ir sergamumo prognozės nežinojimas.
2. Konkrečių veiksmų, gimus naujagimiui, nežinojimas.
● Jei yra galimybė, sveikatos priežiūros specialistai turi bendrauti su šeima nėštumo
laikotarpiu. Jeigu tai neįmanoma, būtina pradėti bendravimą su šeima tuoj po naujagimio
gimimo. Su šeima turi bendrauti specialistai, turintys labai neišnešiotų ar naujagimių,
kuriems yra įgimta yda gydymo patirties.
● Pagrindiniai bendravimo su šeima principai pateikiami 1 lentelėje.
7
1 lentelė. Pagrindiniai bendravimo su šeima principai.
Pagrindiniai principai Reikšmės
Pagarba ir orumas ● Sveikatos priežiūros specialistams reikia:
- šeimą išklausyti, gerbti jos pasirinkimą, būti kantriems:
suvokti, kad emocijos ir kylantys jausmai tokiomis
situacijomis yra normalios žmonių reakcijos;
- įvertinti šeimos pageidavimus, kultūrinius bei religinius
įsitikinimus ir atsižvelgti į juos, planuojant gydymo bei
priežiūros veiksmus.
Informacija ir jos
perdavimas
● Sveikatos priežiūros specialistai turi bendrauti ir dalytis išsamia
bei nešališka informacija su nėščiąją ar gimdyve ir jos šeima.
● Nėščioji ar gimdyvė ir jos šeima turi laiku gauti išsamią, tikslią,
suprantamai pateiktą informaciją, kad galėtų dalyvauti priimant
priežiūros ir gydymo sprendimus.
Dalyvavimas ● Nėščioji ar gimdyvė ir jos šeima turi būti skatinami dalyvauti
priimant priežiūros ir gydymo sprendimus.
2.1.3. Etikos principai [6]. Pagrindiniai etikos principai, bendraujant su paciente, šeima, priimant priežiūros bei gydymo
sprendimus:
● Autonomija – pacientas priima geriausiai jo interesus atitinkantį sprendimą. Labai
neišnešioto arba vaisiaus ar naujagimio, kuriam yra įgimta yda interesams atstovauja tėvai.
● Geradarystė – moralinis įsipareigojimas veikti kitų labui, užkertant kelią žalai. Žala gali
atsirasti gydymo metu, todėl būtina nuolat vertinti gyvybę palaikančių procedūrų naudą ir
žalą bei užtikrinti, kad nauda bus didesnė už žalą.
● Nepakenkimas – žala neturi būti padaryta tyčia; būtina sumažinti galimą žalą.
● Teisingumas – sprendimai dėl priežiūros ir gydymo veiksmų turi būti priimami teisingai,
atsižvelgiant į klinikinius duomenis ir pokyčius.
2.1.4. Bendrosios etikos ir juridinių veiksmų akušerijoje ir neonatologijoje rekomendacijos
[6]. 1. Žmogaus gyvybė. Nėra etiška palaikyti labai nebrandaus ar turinčio nesuderinamų su
gyvybe įgimtų ydų, naujagimio gyvybę. Tai sukelia dideles kančias naujagimiui.
2. Geriausiai vaisiaus ar naujagimio interesus atitinkantys veiksmai.
● Priimant sprendimus dėl priežiūros ir veiksmų taktikos, būtina įvertinti:
- ar veiksmai sukels skausmą ir kančias;
- ar nepaisant priimtų veiksmų, naujagimis mirs;
- kokia bus naujagimio gyvenimo kokybė;
- šeimos interesus.
● Šeima priima sprendimus, geriausiai atitinkančius vaisiaus ar naujagimio interesus.
● Jeigu tėvų sprendimai neatitinka naujagimio interesų, medikai turi etinę ir teisinę
galimybę ginti naujagimio interesus.
● Sveikatos priežiūros specialistai neprivalo atlikti veiksmų, kurie nėra naudingi vaisiui
ar naujagimiui ir neatitinka jo interesų.
8
3. Gyvybę palaikančių procedūrų netaikymas ar nutraukimas.
● Nėra etiška ir juridiškai pagrįsta tęsti gyvybę palaikančias procedūras, jeigu
neabejojama, kad nepaisant visų veiksmų naujagimis mirs.
● Tikslinga skirti paliatyviąją slaugą, siekiant sumažinti naujagimio kančias ir skausmą.
2.2. Akušerinės ir neonatologinės pagalbos etiniai klausimai gimstant ribinės gestacijos
(22 – 24 sav. nėštumo) naujagimiui.
2.2.1. Vaisiaus ir naujagimio prognozės vertinimo principai esant ribinės gestacijos
naujagimio gimimo rizikai.
● Pateikti tikslią trumpalaikę ir ilgalaikę konkretaus vaisiaus ir naujagimio prognozę labai
sudėtinga, nes ji priklauso ne tik nuo nėštumo laiko, bet ir nuo daugybės kitų veiksnių (žr.
2 lentelę).
● Esant didelei labai neišnešioto vaisiaus gimimo grėsmei, akušerinę taktiką, gimdymo
priežiūrą aptaria specialistų konsiliumas, dalyvaujant akušeriams-ginekologams,
neonatologams, o esant galimybei ar poreikiui – ir kitiems specialistams (vaikų chirurgui,
neurochirurgui, genetikui, socialiniam darbuotojui ir kt.).
● Kiekvienu atveju medicininis sprendimas yra kompleksinis ir priimamas kartu su tėvais,
įvertinus žemiau išvardytus prognozės veiksnius, atsižvelgus į nėščiosios akušerinės ir
ginekologinės anamnezės duomenis (nevaisingumo gydymas, buvusios perinatalinės
netektys), amžių, gretutines ligas bei būsimo nėštumo galimybę.
2 lentelė. Nėštumo laiko ir kitų veiksnių įtaka ribinės gestacijos naujagimio išgyvenamumui ir
tolesnėms baigtims.
Veiksnys Komentarai
Nėštumo laikas ● Didėjant nėštumo laikui, didėja galimybė išgyventi.
● Nėštumo laiko nustatymo tikslumas labai svarbus nėštumo trukmei
apskaičiuoti (žr. „Antenatalinės priežiūros metodiką“).
● Nėštumo laiko nustatymas nėščiąjai yra tikslesnis, nei jo
nustatymas remiantis naujagimio aktyvumu ir neurologiniu
vertinimu po gimimo.
● Kai nėštumo laikas neaiškus, jis pakartotinai vertinamas remiantis
nėštumo laiko ir naujagimio svorio lentele (žr. metodiką „Vaisiaus
augimo sulėtėjimas“).
Lytis
Gimimo svoris
Vaisių skaičius
Didesnę galimybę išgyventi, geresnes baigtis lemia:
● moteriškoji vaisiaus lytis;
● vienvaisis nėštumas (daugiavaisio nėštumo atveju naujagimio
mirties rizika padidėja maždaug 7%);
● naujagimio svoris (didesni svorio procentiliai priklausomai nuo
nėštumo trukmės)
Įgimtų ydų buvimas ● Įgimtų ydų (ypatingai įgimtos širdies ydos, diafragmos išvaržos,
žarnyno patologijos) buvimas blogina tolesnes baigtis.
Nėšumo patologija Antenatalinės patologijos buvimas blogina tolesnes baigtis. Tai:
9
● vaisiaus augimo sulėtėjimas mažiau 3 procentilio;
● ilgas bevandenis laikotarpis;
● sunkūs vaisiaus kraujotakos sutrikimai, nustatyti doplerio tyrimu;
● chorionamnionitas;
● kraujavimas nėštumo metu;
● dvynių transfuzijos sindromas.
Gimdymo priežiūra ir
komplikacijos
● Magnio sulfatas, skirtas vaisiaus nervų sistemos apsaugai gimdymo
metu, gerina tolesnes baigtis.
● Steroidai didina tiek naujagimio išgyvenimo, tiek geresnių baigčių
galimybes.
● Gimdymo komplikacijos (infekcija gimstant, gimdyvės
kraujavimas, distocija, vaisiaus galvos įstrigimas sėdmenų
pirmeigos atveju, virkštelės iškritimas, asfiksija dėl kitų priežasčių)
blogina naujagimio išgyvenimo ir sveikatos prognozę.
● CPO nauda naujagimio tolesnėms baigtims neišnešioto vaisiaus
gimimo atveju neįrodyta. Vaisiaus gimimas sėdmenų pirmeiga ar
gimdymas, esant daugiavaisiam nėštumui, kai nėštumas ribinis,
nėra CPO indikacija.
Individualios naujagimio
savybės ir reakcija į
gaivinimą
Tai nenumatomas ir neprognozuojamas veiksnys, kurį lemia specifinės
kiekvieno organizmo genetinės, imuninės ir kt. savybės.
2.2.2. Išgyvenamumo, sergamumo ir tolesnių baigčių prognozės skalės (įrankis,
konsultuojant tėvus).
● Daug ribinės gestacijos naujagimių žūsta gimdymo metu, dalis miršta ką tik gimę. Daug
išgyvenusių tokių naujagimių serga sunkiomis ligomis: bronchų ir plaučių lėtinė liga
(BPL), nekrotinis enterokolitas (NEK), intraskilvelinės kraujosruvos (ISK),
periventrikulinė laukomaliacija (PVL). Galimos tolesnės baigtys yra cerebrinis paralyžius,
protinė negalia, kognityvinių funkcijų (mokymosi, elgesio) sutrikimas, aklumas, kurtumas,
lėtinės ligos (plaučių, žarnyno).
● Išgyvenamumo, sergamumo ir tolesnių baigčių prognozės skalės padės pateikti informaciją
tėvams apie jų naujagimio galimybę išgyventi, galimą sergamumą ir tolesnes baigtis (žr.
1-4 priedus).
● Naujagimio baigčių prognozei galima naudotis ir skaičiuoklėmis, esančiomis internete ir
pagal svarbiausius prognozės veiksnius padedančiomis įvertinti individualią naujagimio
išgyvenamumo ir neįgalumo riziką. Siūloma Nacionalinio vaiko sveikatos ir žmogaus
naujagimio vystymosi tyrimų tinklo instituto (National Institute of Child Health and
Human Development Neonatal Research Network) sukurta skaičiuoklė [7]:
https://www.nichd.nih.gov/about/org/der/branches/ppb/programs/epbo/Pages/epbo_
case.aspx
2.2.3. Pacientės arba tėvų konsultavimas, gimstant ribinės (22 – 24 nėštumo sav.)
gestacijos naujagimiui.
● Konsultavimo tikslas – informuoti šeimą apie vaisiaus būklę, brandumą, galimas baigtis ir
padėti priimti sprendimus dėl gimdymo, gaivinimo bei gydymo taktikos. Pagrindinės
konsultavimo metu aptariamos sritys pateikiamos 3 lentelėje.
10
● Pacientės arba tėvų konsultavimo eiga, aptartas ir suderintas su šeima gimdymo priežiūros,
naujagimio gaivinimo ar būklės stabilizavimo bei gydymo naujagimių intensyviosios
terapijos skyriuje planas turi būti pažymėtas ligos ar gimdymo istorijose (žr. 5 priedą
Nėštumo ir gimdymo priežiūros bei naujagimio gaivinimo ir prognozės, esant labai
neišnešioto naujagimio gimimo grėsmei, aptarimas). Jį turi pasirašyti visi dalyvavę
medikai ir pacientė arba tėvai.
3 lentelė. Pagrindinės pacientės arba tėvų konsultavimo sritys, kurias reikia aptarti, gimstant
ribinės gestacijos naujagimiui.
Sritis Aptarimas
1. Bendrieji principai 1. Siekiama, jog išsami, tiksli bei teisinga informacija būtų pateikiama
laiku, paprastais ir pacientei arba tėvams suprantamais terminais,
užjaučiamai.
2. Aptariama kiekvieno nėščiajai ar naujagimiui siūlomo gydymo nauda,
rizika ir alternatyvūs gydymo metodai.
3. Jei yra galimybė, pateikiama ne tik žodinė, bet ir rašytinė informacija.
4. Pacientei arba tėvams pateiktos informacijos apibendrinimas ir jų
požiūris į gydymą ar kitas procedūras turi būti įrašytas į medicininius
dokumentus.
5. Kiekvienu atveju pacientės arba tėvų nuomonė, pasirinkimas ir
sprendimas svarbūs ir pagarbiai atsižvelgiama į jų filosofines, religines
ir kultūrines vertybes.
2. Antenatalinės ir
gimdymo priežiūros
planas
● Rekomenduojama su nėščiąja aptarti antenatalinės ir gimdymo
priežiūros planą.
● Patariama įtraukti socialinio darbuotojo, psichologo konsultacijas.
● Rekomenduojama pateikti paramos grupių ar organizacijų kontaktinę
informaciją.
● Aptariant ir renkantis vaisiui ir naujagimiui saugiausią gimimo būdą,
nepamirštama paminėti pačiai motinai su ankstyvu priešlaikiniu
gimdymu susijusio sergamumo ir tolesnės įtakos vaisingumui pavojaus.
● Tęsiantis nėštumui, kiekviena diena didina vaisiaus išgyvenimo
tikimybę, todėl gimdymo priežiūra ir pagalba naujagimiui po gimimo
aptariami pakartotinai (pavyzdžiui, kas 2 – 3 d.).
3. Naujagimio
prognozė
1. Pateikiama kuo tikslesnė sergamumo ir mirtingumo prognozė, remiantis
prognozių skalėmis (žr. 1 – 4 priedus). Jautriai ir švelniai paminimos
visos alternatyvos: vaisiaus ar naujagimio visiško pasveikimo, sunkaus
neįgalumo, žūties galimybės.
2. Aptariama su paciente arba tėvais akcentuojant, kad:
- artimos ir tolesnės prognozės nėra galutinai aiškios ir priklauso nuo
daugelio veiksnių, kurių gali atsirasti gimdymo metu ar tik gimus
naujagimiui;
- nepaisant gaivinimo veiksmų ir gydymo intensyviosios terapijos
11
skyriuje, naujagimis gali mirti dėl nebrandumo ar įgimtų ydų;
- gali būti, jog sėkmingai atgaivinus vėliau dėl organų nebrandumo
ar įgimtų ydų gali atsirasti situacijų, kurios pablogins naujagimio
būklę ir tolesnes baigtis.
3. Aptarimo metu priklausimai nuo situacijos, turi dalyvauti konsultantai:
vaikų kardiologas, neurochirurgas ir t. t.
4. Naujagimio
gaivinimas
● Informuojama, kokie gaivinimo veiksmai prireikus bus atliekami
gimdymo palatoje (I).
● Informuojama pacientė arba tėvai, kad jeigu bus priimtas sprendimas
negaivinti naujagimio, jam bus taikoma paliatyvioji slauga.
● Jei tėvų pageidavimas dėl gaivinimo yra nežinomas, naujagimis turi
būti gaivinamas.
5. Naujagimio
diagnostikos, gydymo
ir priežiūros planas
● Atsižvelgiant į turimą informaciją apie vaisių, pateikiama informacija
apie galimą išvaizdą (plona melsva oda, matomos smulkios
kraujagyslės), būklę ir numatomus tyrimus.
● Informuojama, kokie būklės stabilizavimo ir gydymo veiksmai
prireikus bus atliekami naujagimių intensyviosios terapijos skyriuje
(NITS).
● Informuojama, kokios slaugos procedūros bus atliekamos naujagimiui.
2.2.4. Nėštumo, gimdymo priežiūros, gaivinimo gimdymo palatoje etikos
rekomendacijos gimstant ribinės (22 – 24 nėštumo sav.) gestacijos naujagimiui.
2.2.4.1. Nėštumo ir gimdymo priežiūros principai (4 lentelė).
1. Esant didelei labai neišnešioto naujagimio gimimo grėsmei, nėščioji perkeliama į tretinio
lygio paslaugas teikiantį akušerijos stacionarą.
2. Įvertinus vaisiaus ir naujagimio prognozę, kiekvienu atveju aptariamas steroidų, magnio
sulfato, tokolizės tikslingumas. Steroidai ir magnio sulfatas gali būti skiriami nuo 23+0
savaitės. Tokolizė skiriama, kol brandinami vaisiaus plaučiai ar reikalingas perkėlimas į
aukštesniojo lygmens akušerijos stacionarą.
3. Nebūtinai turi būti pasirenkamas „viskas arba nieko“ priežiūros planas. Kartais galimos ir tam
tikros procedūros. Įprastai renkamasi viena iš trijų taktikų:
● aktyvi priežiūra, įskaitant CPO ir gaivinimą;
● pasyvi priežiūra, CPO neatliekama, naujagimis gaivinamas;
● paliatyvioji priežiūra – CPO neatliekama ir naujagimis negaivinamas.
4. Jeigu nėštumo trukmė visiškai neaiški ir/ar nėra laiko aptarti nėštumo ir gimdymo priežiūros
planą bei prognozę, gimstant dalyvauja neonatologas.
5. Jei nepasirenkama aktyvi akušerinė taktika, vaisiaus būklės stebėsena gimdymo metu
nerekomenduojama. Protarpiais pasiklausoma VŠR siekiant patikrinti, ar vaisius gyvas. Jeigu
nusprendžiama, jog blogėjant vaisiaus būklei bus atliekama CPO, KTG reikia daryti
nepertraukiamai. KTG nerekomenduojama iki 24 nėštumo savaitės. Jos interpretavimas iki
28 savaitės labai sudėtingas dėl fiziologinių neišnešioto vaisiaus savybių ir mažų mokslinių
šios srities žinių.
12
6. Su nėščiąja atskirai aptariama taktika ūmų akušerinių komplikacijų atveju (pvz., iškritus
virkštelei).
7. Jei yra galimybė, naujagimis gimsta ar ištraukiamas su vaisiaus vandenų pūsle, virkštelės
perspaudimas atidedamas.
8. Gimstant labai neišnešiotam naujagimiui, visuomet (net ir pasirinkus paliatyviąją priežiūrą),
turi dalyvauti neonatologas.
2.2.4.2 Cezario pjūvio operacija (4 lentelė).
1. Vaisiaus neišnešiotumas nepriklausomai nuo jo pirmeigos nėra cezario pjūvio operacijos
indikacija. Neaišku ir diskutuojama, kaip geriausiai gimti labai neišnešiotam naujagimiui. Jei
nėštumo laikas trumpas, CPO yra sudėtinga dėl nesusiformavusio apatinio segmento ir gali
būti sudėtinga labai neišnešioto naujagimio gimimo atveju.
2. Motinai tokia CPO dažnai atliekama per klasikinį gimdos pjūvį, jis susijęs su tolesne rizika
(didesnis gimdos plyšimo ir nevaisingumo pavojus, placentos įaugimo ir gimdyvės mirties
rizika ateityje, dažnesnis kraujavimas operacijos metu ir po jos).
3. Iki 24+0 nėštumo savaitės dėl vaisiaus būklės (indikacijų) CPO atliekama retai, ji
nerekomenduojama. Po 25 savaitės vaisiaus galimybės išgyventi didėja, todėl blogėjanti jo
būklė gali lemti sprendimą atlikti CPO. 24+0 ir 24+6 nėštumo savaitę vaisiaus gyvybę gelbstinti
CPO paprastai nerekomenduojama.
2.2.4.3. Gaivinimo gimdymo palatoje etikos rekomendacijos gimstant ribinės (22 – 24 sav.)
gestacijos naujagimiui.
● Naujagimio gaivinimo ar būklės stabilizavimo gimdymo palatoje veiksmai – skubi
pagalba.
● Gimstant ribinės gestacijos naujagimiui, gimdymo palatoje turi būti neonatologas.
● Lietuvoje sveikatos apsaugos ministro 1990 m. gruodžio 19 d. įsakymu Nr. 413 „Dėl
naujagimio (vaisiaus) gyvybingumo kriterijų ir registravimo tvarkos pakeitimų”:
neišnešiotas naujagimis registruojamas nuo 22+0 nėštumo savaičių, o nežinant tikrosios
nėštumo trukmės – nuo 500 g kūno svorio [8,9].
● Kai kurių šalių nacionalinių registrų duomenimis ir rekomendacijomis (6 priedas. „Kai
kurių tarptautinių profesinių organizacijų ir šalių mažesnės kaip 26 nėštumo savaičių
naujagimių gaivinimo gimdymo palatoje rekomendacijos“), rekomenduojami gaivinimo
veiksmai, priklausomai nuo gestacinio amžiaus pateikti 4 lentelėje.
● Gimdymo palatoje ar operacinėje, jei reikia, turi būti atliekamas specialusis
naujagimio gaivinimas pagal Naujagimio specialiojo gaivinimo protokolą [10, 44].
● Gimus gyvam (yra širdies veikla, kvėpčioja) mažiau kaip 22 nėštumo savaičių vaisiui
taikoma paliatyvioji slauga (žr. 2.4.2. „Paliatyviosios slaugos naujagimiams aspektai ir
rekomendacijos“).
● Pacientė (tėvai), pageidaujanti mirusį mažiau kaip 22 nėštumo savaičių vaisių laidoti
šeimos kape, užpildo prašymą - įsipareigojimą pasiimti embrioną ar vaisių (žr. 7 priedą
„Prašymas dėl vaisiaus ar embriono pasiėmimo palaidojimui po įvykusio persileidimo“).
4 lentelė. Nėštumo, gimdymo priežiūros, naujagimio gaivinimo gimdymo palatoje etikos
rekomendacijos priklausomai nuo nėštumo trukmės [11 – 19].
13
Nėštumo
savaitės
Naujagimio
sunkaus
neįgalumo ar
mirties galimybė
(intensyviai
gydant)
Akušerinė priežiūra
Gaivinimo veiksmai gimdymo palatoje
Principai Taktika
Taktika Efektyvumas/ komentarai
22+0 – 22+6 > 90 proc. Orientuota į motiną ● Steroidų, magnio
sulfato neskiriama.
● CPO siūloma atlikti
tik dėl motinos
indikacijų.
● Gaivinti
nerekomenduojama (I). ● Gimus gyvam
naujagimiui,
rekomenduojama
paliatyvioji slauga (I). ● Jei gimus naujagimiui
matoma, kad jis yra
labiau subrendęs ir gali
turėti galimybę
išgyventi, jis
gaivinamas.
● Gaivinimas neatitinka
naujagimio interesų.
● Tikėtina, kad
gaivinimas bus
neefektyvus dėl
nebrandumo.
● Turi būti
atsižvelgiama į tėvų
pageidavimą.
● Jei tėvai pageidauja,
naujagimis gali būti
gaivinamas (III).
23+0 – 23+6 50 - 90 proc. Priklauso nuo tėvų
pasirinkimo ● Steroidai, magnio
sulfatas gali būti
skiriami.
● CPO siūloma atlikti
tik dėl motinos
indikacijų, ypač
retai – dėl vaisiaus.
● Gaivinti
nerekomenduojama.
● Gimus gyvam
naujagimiui,
rekomenduojama
paliatyvioji slauga (I).
● Jei nėra žinoma tėvų
nuomonė, naujagimis
gaivinamas.
● Jei gimus naujagimiui
matoma, kad jis yra
labiau subrendęs ir gali
išgyventi, jis
gaivinamas.
24+0 – 24+6 50 – 90 proc. Priklauso nuo tėvų
pasirinkimo ● Steroidai, magnio
sulfatas skiriami.
● CPO dėl motinos ir
vaisiaus indikacijų.
● Gaivinti
rekomenduojama (III).
● Tikėtina, kad
gaivinimas bus
efektyvus.
● Gaivinimas geriausiai
atitinka naujagimio
interesus.
25+0 – 25+6 < 50 proc. Orientuota į vaisių ir
motiną
14
2.3. Akušerinės ir neonatologinės pagalbos etiniai klausimai įtarus, kad gali būti įgimta
vaisiaus yda:
2.3.1. Etinės prenatalinės diagnostikos rekomendacijos [6].
● Visoms nėščiosioms prieš atliekant antenatalinius patikros ir diagnostinius tyrimus turi būti
suteikiama informacija, kokiu tikslu, kaip jie bus atliekami ir kokie galimi tyrimų rezultatai
nustatant vaisiaus patologiją.
● Nėščioji turi teisę žinoti arba nežinoti tyrimo ar tam tikros tyrimo dalies (pvz., vaisiaus
lyties) rezultatų.
● Visi gydytojai, atliekantys vaisiaus ultragarsinį tyrimą, turi būti apmokyti, kaip suteikti
informaciją apie vaisiaus patologiją bei palaikyti nėščiąją ir jos parnerį.
● Medikai, dirbantys su nėščiosiomis, kurioms nustatyta vaisiaus raidos yda ar chromosomų
patologija, privalo pateikti neįsakmų, neteisiantį ir pacientę paremiantį požiūrį
nepriklausomai nuo to, kokie jų įsitikinimai.
2.3.2. Situacijos vertinimas ir sprendimų dėl priežiūros priėmimas, įtarus, kad yra įgimta
vaisiaus yda.
● Įtarus, kad gali būti įgimta vaisiaus yda, rekomenduojama pacientę nusiųsti pas gydytoją,
kuris specializuojasi vaisiaus medicinos srityje.
● Diagnozavus, kad yra įgimta vaisiaus yda, pagalbą turėtų teikti įvairių sričių specialistai,
kurie aptartų ir nėštumo bei gimdymo priežiūros planą. Komandą turėtų sudaryti vaisiaus
medicinos specialistai, akušeriai, neonatologai bei vyraujančios patologijos specialistai:
vaikų chirurgai, neurologai, kardiologai, genetikai ar kt.
● Informaciją pacientei arba tėvams apie nustatytą vaisiaus ydą, jos koregavimo ir/ar gydymo
galimybes iki gimdymo ir naujagimiui gimus, prognozės veiksnius reikėtų pateikti
suprantama forma, paaiškinant specialius medicinos terminus.
● Kiekvienu atveju sprendimas yra kompleksinis ir turi būti priimamas kartu su paciente arba
tėvais atsižvelgiant į jų nuomonę, taip pat įvertinus įgimtos vaisiaus ydos prognozę,
koregavimo ir/ar gydymo galimybes, nėščiosios akušerinės ir ginekologinės anamnezės
duomenis (nevaisingumo gydymas, buvusios perinatalinės netektys), amžių, gretutines
ligas bei būsimo nėštumo galimybę.
● Kadangi sunki vaisiaus arba naujagimio yda turi didelės įtakos šeimos fizinei, socialinei ir
psichologinei aplinkai, tėvams atsižvelgiant į medikų konsiliumo išvadas, turi būti suteikta
teisė pasirinkti tęsti ar nutraukti nėštumą.
2.3.3. Vaisiaus gydymo rekomendacijos [3].
● Konsultuojant pacientę arba tėvus apie įgimtą vaisiaus ydą, aptariama ir susijusi informacija
apie esamus įrodytus ir efektyvius vaisiaus gydymo metodus.
● Nėštumo metu etiška vaisių gydyti neinvaziniais metodais, t. y. gydyti nėščiąją vaistais
siekiant, transplacentinio poveikio (pvz., antiaritminiai medikamentai vaisiaus širdies
aritmijai gydyti), ir invaziniais metodais (pvz., intrauterinė kraujo transfuzija, lazerinė
abliacija ir kt.).
● Rekomenduojama aptarti ir retai naudojamus, tačiau galinčius pagerinti naujagimio baigtį
metodus (pvz., endoskopinio baliono kišimas į vaisiaus trachėją esant diafragmos išvaržai,
vezikoamnioninis ar torakoamnioninis šuntavimas, įskilo stuburo koregavimas gimdoje,
15
siekiant apsaugoti vaisiaus stuburo smegenis nuo traumos ir neurotoksinio vaisiaus vandenų
poveikio ir kt.).
2.3.4. Pacientės arba tėvų konsultavimo principai, rengiantis naujagimio, kuriam yra
įgimta yda, gimimui.
● Konsultavimo tikslas - informuoti pacientę arba tėvus apie įgimtą vaisiaus raidos ydą, galimas
baigtis ir padėti priimti gimdymo, naujagimio gaivinimo bei gydymo taktikos sprendimus.
Pagrindinės konsultavimo metu aptariamos sritys pateikiamos 5 lentelėje.
● Pacientės arba tėvų konsultavimo eiga, aptartas ir suderintas gimdymo priežiūros, naujagimio
gaivinimo ar būklės stabilizavimo bei gydymo naujagimių intensyviosios terapijos skyriuje
planas turi būti patvirtintas dokumentais (žr. 8 priedą „Nėštumo ir gimdymo priežiūros bei
naujagimio gaivinimo ir prognozės, nustačius sunkią įgimtą vaisiaus raidos ydą po 22+0
nėštumo savaitės, aptarimas“). Jį turi pasirašyti visi dalyvavę medikai ir pacientė arba tėvai.
5 lentelė. Pagrindinės pacientės arba tėvų konsultavimo sritys, kurias reikia aptarti, rengiantis
naujagimio su įgimta vaisiaus yda gimimui.
Sritis Aptarimas
1. Bendrieji
principai
● Siekiama, kad visa, kuo tikslesnė ir teisinga informacija būtų pateikiama
laiku, paprastai ir pacientei arba tėvams suprantamai.
● Aptariama pacientei ir vaisiui (naujagimiui) siūlomų tyrimų bei gydymo
nauda ir rizika.
● Jei yra galimybė, informacija pateikiama ne tik žodžiu, bet ir raštu.
● Pateiktos informacijos apibendrinimas ir pacientės arba tėvų
apsisprendimas dėl tyrimų, ar kitų procedūrų, nėštumo ir gimdymo
priežiūros bei gydymo turi būti įrašytas į medicinius dokumentus.
● Kiekvienu atveju pacientės arba tėvų nuomonė išklausoma, gerbiamos
filosofinės, religinės ir kultūrinės vertybės bei pasirinkimas ir sprendimas.
2. Antenatalinės ir
gimdymo
priežiūros planas
● Nėštumo ir gimdymo priežiūros planą rekomenduojama sudaryti su tėvais,
remiantis įvairių sričių specialistų komandos rekomendacijomis,
informuojant ir gydymo įstaigą, kurioje ji lankosi.
● Rekomenduojamos socialinio darbuotojo, psichologo konsultacijos.
● Jei yra galimybė, reikėtų pateikti paramos grupių arba organizacijų
kontaktinę informaciją.
3. Naujagimio
prognozė
● Pateikiama kuo tikslesnė naujagimio sergamumo ir mirtingumo prognozė,
remiantis literatūros ir tos gydymo įstaigos duomenimis.
● Rekomenduojama, kad informaciją apie nustatytos įgimtos ydos
koregavimo, gydymo ir tyrimo galimybes pateiktų atitinkami specialistai:
vaikų neurologas, neurochirurgas, kardiologas, chirurgas ar kiti bendro
konsiliumo su tėvais metu.
● Jautriai ir švelniai paminėti visas galimas baigtis: vaisiaus ar naujagimio
mirtį, sunkų vaiko neįgalumą ar visišką (dalinį) pasveikimą.
16
● Aptarimo su paciente ar tėvais metu akcentuojama, kad:
- artimosios ir tolesnės prognozės nėra galutinai aiškios ir priklauso nuo
daugelio veiksnių, kurių gali atsirasti nėštumo, gimdymo metu ar tik
gimus naujagimiui;
- nepaisant gaivinimo ir gydymo intensyviosios terapijos skyriuje, dėl
tam tikrų įgimtų ydų naujagimis gali neišgyventi;
- vėliau gali atsirasti situacijų, dėl kurių pablogės naujagimio būklė ir
tolesnės baigtys.
4. Naujagimio
gaivinimas
● Informuoti, kaip prireikus bus gaivinama (I).
● Informuoti pacientę arba tėvus, kad jeigu bus priimtas sprendimas
negaivinti naujagimio arba gaivinimas bus neefektyvus, naujagimis bus
slaugomas paliatyviai ir tėvai galės būti su juo.
● Jei tėvų pageidavimas dėl gaivinimo yra nežinomas, naujagimis turi būti
gaivinamas.
5. Naujagimio
diagnostikos,
gydymo ir
priežiūros planas
● Atsižvelgiant į turimą informaciją apie vaisių, pateikiama informacija apie
galimą išvaizdą (matomą ydą), būklę ir numatomus tyrimus.
● Informuojama, kokie būklės stabilizavimo ir gydymo veiksmai prireikus
bus atlikti naujagimių intensyviosios terapijos skyriuje.
● Informuojama, kaip naujagimis bus slaugomas.
2.3.5. Etiniai nėštumo nutraukimo dėl medicininių priežasčių aspektai [3, 6, 20, 21].
● Visos teikiamos konsultacijos, susijusios su nėštumo nutraukimu, privalo būti nenurodomojo
pobūdžio.
● Nustačius sunkią įgimtą vaisiaus ydą, pacientė arba tėvai turi teisę aptarti nėštumo nutraukimo
galimybę ir ja pasinaudoti.
● Prašymas nutraukti nėštumą turėtų būti svarstomas konsiliumo tvarka perinataliniame centre
iki 21 nėštumo savaitės ir 6 d. (žr. 9 priedą „Nėštumo taktikos aptarimas, nustačius sunkią
vaisiaus ydą iki 21+6 nėštumo savaitės“).
● Susipažinusi su gydytojų konsiliumo išvada, sprendimą dėl nėštumo nutraukimo priima
moteris.
● Jeigu moteris priima sprendimą nutraukti nėštumą, ji turi pasirašyti informacija pagrįstą
sutikimą. Iki pasirašymo moteriai turi būti suteikta informacija apie procedūros esmę,
alternatyvas, žinomas ir galimas komplikacijas (nepageidaujamas pasekmes), kitas
aplinkybes, kurios gali turėti įtakos jos apsisprendimui.
● Moteris, jei yra nėštumo nutraukimo indikacijų, gavusi visą informaciją, turi teisę nėštumo
nenutraukti, net jeigu įgimta vaisiaus yda nesuderinama su gyvybe.
● Vaisiaus lytis neturi lemti sprendimo dėl nėštumo nutraukimo.
● Daugiavaisio nėštumo atvejais, kai vienam iš vaisių yra sunki įgimta yda, nėštumo priežiūros
taktiką turėtų lemti sveiko vaisiaus interesai.
● Palengvinant gedėjimo procesą po įvykusio persileidimo ar nėštumo nutraukimo dėl sunkios
vaisiaus ydos, tėvams turėtų būti pasiūlyta galimybė apžiūrėti prarastą vaisių bei pabūti kartu,
taip pat tėvų pageidavimu turi būti leidžiama atlikti jiems priimtinas laidojimo apeigas. Tokiu
atveju turėtų būti sudaryta galimybė embrioną arba vaisių pasiimti iš ligoninės ir palaidoti (žr.
17
7 priedą „Prašymas dėl vaisiaus arba embriono pasiėmimo palaidoti po įvykusio
persileidimo“).
● Viena iš medicininių priežasčių nutraukti nėštumą yra įgimta sunki vaisiaus yda, kai tikėtina,
jog naujagimis gims su didele fizine ir/ar proto negalia, arba yra labai didelė tikimybė, kad
vaisius žus gimdoje ar naujagimis mirs ką tik gimęs.
● Nėštumo nutraukimo dėl įgimtos sunkios vaisiaus ydos rekomenduojama tvarka pateikta 10
priede.
2.3.6. Bendrosios etikos rekomendacijos gimstant naujagimiui su įgimtomis ydomis [6, 22,
23].
● Jei įgimta vaisiaus yda nesuderinama su gyvybe (anencefalija, abipusė inkstų agenezė, kt.),
naujagimį gaivinti gimdymo palatoje nerekomenduojama.
● Sprendimas negaivinti turi būti priimamas, turint objektyvią informaciją apie vaisiaus
būklę, aptarus situaciją su specialistais ir paciente arba tėvais. Galutinį sprendimą priima
pacientė arba tėvai.
● Jei naujagimiui yra įgimtų ydų, dėl kurių jis bus neįgalus, gimdymo palatoje jį
rekomenduojama gaivinti.
● Jei nėra aišku, ar naujagimis dėl įgimtų ydų galės išgyventi, ar yra didelė sunkios negalios
rizika, sprendimą dėl naujagimio gaivinimo rekomenduojama priimti pacientei arba
tėvams.
2.3.7. Etinės gaivinimo gimdymo palatoje rekomendacijos, gimstant naujagimiui su
įgimtomis ydomis.
● Naujagimio gaivinimo ar būklės stabilizavimo gimdymo palatoje veiksmai – skubi
pagalba.
● Gimstant naujagimiui su įgimtomis ydomis, gimdymo palatoje turi būti neonatologas.
● Gimdymo palatoje arba operacinėje turi būti atliekamas specialusis naujagimio gaivinimas
pagal Naujagimio specialiojo gaivinimo protokolą [10, 44].
2.4. Neonatologinės pagalbos etiniai klausimai, gimus ribinės gestacijos naujagimiui ar
naujagimiui su įtariamomis įgimtomis ydomis.
2.4.1. Bendrosios etikos rekomendacijos, gimus naujagimiui su įgimtomis ydomis [6].
● Naujagimis, kuriam yra sunki įgimta yda, turi teisę mirti oriai, neatliekant medicininių
procedūrų, kurios nepadės jam išgyventi. Naujagimio interesams, esant sunkioms
įgimtoms ydoms, yra teikiamas prioritetas prieš tėvų emocijas ir pageidavimus atlikti
sudėtingas medicinines procedūras. Bendras sprendimas priimamas, žinant klinikinę būklę
ir aptarus situaciją su motina arba tėvais.
● Rekomenduojama paliatyvioji slauga sušildant, išsiurbiant gleives iš burnos. Skausmui
sumažinti galima suleisti analgetikų. Gedėjimą palengvinti padėtų naujagimio ir motinos
palikimas ir atsisveikinimas intymioje šeimos aplinkoje, be pašalinių dalyvavimo.
● Sprendimas dėl medicininių procedūrų neatlikimo ar jų nutraukimo turi būti priimtas
individualiai, atsižvelgiant į naujagimio interesus.
18
● Sprendimas dėl medicininių procedūrų neatlikimo ar jų nutraukimo turi būti priimamas tik
išsamiai ištyrus naujagimį ir duomenis dokumentavus, informavus tėvus apie naujagimio
būklę, prognozes ir galimus gydymo metodus.
● Jei yra abejonių dėl įgimtų ydų sunkumo, naujagimis turi būti gaivinamas, atliekami
tyrimai ir medicininės procedūros, po to situacija aptariama su motina arba tėvais.
● Sprendimą dėl negydymo ar gydymo nutraukimo turi priimti specialistų ir tėvų
konsiliumas.
● Aptariant situaciją su motina arba tėvais, negalima primesti savo požiūrio, kultūrinių ir
religinių įsitikinimų.
● Aptariant situaciją su motina arba tėvais, jiems suteikiama galimybė išklausyti ir kitų
specialistų nuomonę. Galutinis sprendimas priimamas, atsižvelgiant į motinos arba tėvų
nuomonę.
● Reikia jautriai išsiaiškinti motinos arba tėvų pageidavimus, neskatinant priimti vieną
sprendimą.
● Jei abiejų tėvų nuomonė skiriasi dėl gaivinimo ar gyvybę palaikančio gydymo nutraukimo,
gydymas tęsiamas. Pasikeitus klinikinei situacijai, situacija su tėvais vėl aptariama.
● Priėmus sprendimą negaivinti ar gyvybę palaikantį gydymą nutraukti, klinikinė naujagimio
būklė, medicininiai veiksmai ir jų priežastys turi būti aprašyti ligos (gimdymo) istorijoje.
● Mirus naujagimiui, kai buvo priimtas sprendimas negaivinti ar nutraukti gyvybę palaikantį
gydymą, etiška tėvų klausti, ar sutinka, kad būtų atliktas patologinis morfologinis tyrimas,
kad būtų patvirtinta diagnozė, kuri padėtų konsultuojant tėvus dėl būsimo nėštumo. Tėvai
turi teisę atsisakyti.
2.4.2. Naujagimių paliatyviosios slaugos aspektai ir rekomendacijos [13, 24-28].
● Paliatyvioji naujagimio slauga – visuma veiksmų, siekiant išvengti ar sumažinti kančias ir
pagerinti jo likusio gyvenimo ir mirties sąlygas. Tai įvairių sričių specialistų komandos ir
tėvų darbas, siekiant sumažinti fizinę, psichologinę, socialinę, emocinę ir dvasinę kančią
mirštančiam naujagimiui ir jo šeimai.
● Ji gali būti reikalinga naujagimiams, sergantiems nepagydomomis, progresuojančiomis
širdies, plaučių, inkstų, kepenų, endokrininėmis, kraujo, imuninėmis, medžiagų apykaitos
ligomis, esant įgimtoms ydoms, įvairioms neurologinėms būklėms.
● Paliatyvioji slauga gali būti planuojama:
- 20 – 22 sav. nėštumo laikotarpiu, nustačius vaisiui su gyvybe nesuderinamą įgimtą
ydą,
- ankstyvu perinataliniu laikotarpiu, kai yra rizika gimti labai nebrandžiam neišnešiotam
naujagimiui,
- naujagimystės laikotarpiu, kai diagnozuojamos ligos, sukeliančios sunkią negalią ir
nepakeliamą kančią.
● Paliatyvioji slauga skirtina toliau išvardytų būklių atveju:
1 grupė. Prieš gimdymą ar po jo nustatyta su gyvybe nesuderinama įgimta yda (pvz.,
anencefalija, abipusė inkstų agenezė).
2 grupė. Prieš gimdymą ar po jo nustatyta įgimta yda, sukelianti sunkią negalią ar mirtį
(pvz., didelio laipsnio abipusė hidronefrozė su sutrikusia inkstų funkcija).
3 grupė. Ribinės gestacijos naujagimiai, negalintys išgyventi dėl nebrandumo.
19
4 grupė. Postnatalinės būklės, kurios sukelia sunkią negalią (pvz., sunki hipoksinė išeminė
encefalopatija).
5 grupė. Postnatalinės būklės, kurios naujagimiui sukelia nepakeliamą kančią ir sunkią
negalią (pvz., sunkus nekrozinis enterokolitas).
● Paliatyviai naujagimiai gali būti slaugomi tik nustačius ir patvirtinus minėtas įgimtas
ydas ir ligas. Jas patvirtinti ir priimti sprendimus dėl prognozės turi įvairių sričių medikų
komanda.
● Nustačius vaisiui 1 ar 2 grupės įgimtas ydas, turi būti aptariama su tėvais nėštumo tęsimo
ar užbaigimo taktika, paliatyvioji slauga. Paliatyvioji slauga negalima, kai 1 ar 2 grupės
būklės neatitinka kriterijų. Galutinį sprendimą priima tėvai.
● Jei prieš gimimą nustatoma įgimta yda, tačiau nepakanka grupės būklių kriterijų, galutinis
sprendimas dėl paliatyviosios slaugos turi būti priimamas gimus naujagimiui.
● Gimstant ribinės (< 25 sav.) gestacijos naujagimiui, sprendimą dėl paliatyviosios slaugos
priima tėvai.
● 4 grupės ligos turi būti diagnozuojamos labai tiksliai (remiantis MRT, kitais vaizdiniais,
genetiniais tyrimais). Jei nėra galimybių, tyrimai turi būti atliekami kituose šalies ar kitų
šalių medicinos centruose. Šios grupės ligomis sergančių naujagimių prognozė turi būti
nustatoma gydytojų konsiliumu.
● Siekdamas nustatyti, ar naujagimis patiria nepakeliamą kančią ir ar bus sunki negalia,
gydytojų konsiliumas įvertina situaciją ir priima sprendimą, ar paliatyvioji slauga –
geriausiai naujagimio interesus atitinkantis veiksmas.
● Naujagimio paliatyviosios slaugos pagrindinės dalys pateikiamos 6 lentelėje.
6 lentelė. Naujagimio paliatyviosios slaugos pagrindinės dalys [24, 25].
Dalis Turinys
1. Paliatyviosios slaugos
planas (Gera klinikine praktika
pagrįstos rekomendacijos)
● Antenatalinės priežiūros planas.
● Gimdymo priežiūros planas.
● Diagnozės nustatymas ir patvirtinimas gimus naujagimiui.
● Veiksmai, esant daugiavaisiui nėštumui.
● Postnatalinė motinos priežiūra.
2. Šeimos palaikymas (Gera klinikine praktika
pagrįstos rekomendacijos)
● Bendravimas su tėvais, turimos informacijos pateikimas.
● Psichologinis palaikymas.
● Tėvų lūkesčių vertinimas.
● Socialinė parama.
● Tėvų įtraukimas į naujagimio slaugą.
3. Pokalbio su tėvais
aspektai (Gera klinikine praktika
pagrįstos rekomendacijos)
● Mirties laikas. Vaisius, kuriam yra nesuderinama su
gyvybe įgimta raidos yda, gali žūti gimdoje, gimdamas, gali
mirti po gimimo. Numatyti mirties laiką sunku.
● Būklė ir jos pokyčiai mirties proceso metu.
● Sprendimas dėl patologinio morfologinio tyrimo.
● Pagalba tėvams.
4. Naujagimio paliatyviosios
slaugos dalys (Gera klinikine praktika
● Užtikrinama patogi aplinka: šiluma, padėtis, odos
priežiūra, burnos higiena, odos-odos kontaktas su tėvais,
žindymas.
20
pagrįstos rekomendacijos) ● Skausmo malšinimas (geriamoji ar į veną gliukozė,
paracetamolis, ibuprofenas, morfinas, midazolamas).
● Enterinis maitinimas, jei toleruoja. Vėmimą, obstipaciją
gydantys medikamentai. Šlapimo pūslės kateterizavimas
prireikus. Gleivių iš kvėpavimo takų šalinimas.
● Traukulių kontrolė medikamentais nuo traukulių.
● Mechaninė plaučių ventiliacija, nuolatinio teigiamo slėgio
kvėpavimo takuose (nCPAP) terapija nepadės naujagimiui
išgyventi, o tik pratęs jo kančias.
2.4.3. Naujagimio paliatyvioji slauga, nustačius sunkią įgimtą ydą.
● Paliatyvioji pagalba teikiama ligoniams, sergantiems gyvenimą trumpinančia,
nepagydoma, progresuojančia liga, kurios bent vienas iš nurodytų progresavimo požymių
yra raštiškai gydytojų konsiliumo ar gydytojų konsultacinės komisijos patvirtintas
medicininėje dokumentacijoje (žr. 11 priedą ,,Paliatyviosios slaugos teikimo
naujagimiams indikacijos“).
● Remiantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2007 m. sausio 11 d. įsakymu
Nr. V-14 „Dėl paliatyviosios pagalbos paslaugų suaugusiems ir vaikams teikimo
reikalavimų aprašo patvirtinimo“ [29], naujagimiams galima paliatyvioji slauga toliau
išvardytų ligų atvejais.
- Chirurgiškai netaisytinos įgimtos širdies ertmių ir jungčių formavimosi ydos, įgimtos
širdies pertvaros formavimosi ydos, įgimtos didžiųjų arterijų formavimosi ydos, kitos
įgimtos širdies formavimosi ydos, progresuojantis širdies nepakankamumas.
- Chirurgiškai netaisytinos įgimtos tulžies pūslės, tulžies latakų ir kepenų formavimosi
ydos, kepenų funkcijos nepakankamumas.
- Fakomatozės, esant spazminiam paralyžiui, traukuliams, bulbariniams simptomams.
- Chirurgiškai netaisytinos dauginės formavimosi ydos, pažeidžiančios daugelį sistemų.
- Edwardso ir Patau sindromai - chirurgiškai netaisytinos širdies ir kraujagyslių sistemos
įgimtos ydos, progresuojantis, nepasiduodantis optimaliam gydymui širdies
nepakankamumas (IV funkcinė klasė), progresuojantis, nepasiduodantis optimaliam
gydymui kvėpavimo nepakankamumas (III laipsnio).
Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2007 m. sausio 11 d. įsakyme Nr. V-14
„Dėl paliatyviosios pagalbos paslaugų suaugusiems ir vaikams teikimo reikalavimų aprašo
patvirtinimo“, nekalbama apie ribinės gestacijos ir tokius naujagimius, kuriems yra su
gyvybe nesuderinamos įgimtos ydos, todėl rekomenduojama jį peržiūrėti ir papildyti.
Rekomenduojama koreguoti ir atnaujinti Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro
1994 m. sausio 28 d. įsakymą Nr. 50 ,,Dėl nėštumo nutraukimo operacijos atlikimo tvarkos“.
21
3. PRIEDAI
1 priedas. Naujagimių, gimusių 23 – 26 nėštumo savaitę, mirties galimybė priklausomai nuo
nėštumo savaitės, gydymo steroidais, gimimo masės procentilio [12].
Naujagimio mirties rizika (%)
Gimimo
masės
procentilis
Steroidai iki
gimimo
Nėštumo savaitė
26 25 24 23
>75‰ Taip 0 % 17% 34% 51%
Ne 22% 39% 56% 73%
25-75‰ Taip 16% 33% 50% 67%
Ne 38% 55% 72% 89%
<25‰ Taip 32% 49% 66% 83%
Ne 54% 71% 88% 100%
Daugiavaisis nėštumas – papildomai 7%
22
2 priedas. Ribinės gestacijos naujagimių išgyvenamumo prognozės skalės, remiantis
Lietuvos ir kitų šalių nacionalinių registrų duomenimis [1, 30 - 35].
Kriterijus, šalis Nėštumo trukmė (sav.), proc.
22+0-6 23+0-6 24+0-6 25+0-6
Gimė gyvi
Lietuvos Higienos instituto Sveikatos informacijos
centras, Gimimų medicininiai duomenys 87,2 87,2
Olandija (nac. registro duomenys), Didžioji
Britanija (EPICURE studija) 56 28 – 82 81 – 90 90 – 91
Mirė gimdymo palatoje
Didžioji Britanija (EPICURE studija), Šveicarija
(nac. registro duomenys), Ispanija (EPI-SEN
studija), JAV (nac. registro duomenys)
51 – 88 17 – 84 4,1 – 39 1, 3 – 10
Išgyveno iki išvykimo į namus
Lietuvos Higienos instituto Sveikatos informacijos
centras, Gimimų medicininiai duomenys 7 17 44 71
Didžioji Britanija (EPICURE studija), Šveicarija
(nac. registro duomenys), Ispanija (EPI-SEN
studija), JAV (nac. registro duomenys), Olandija
(nac. registro duomenys)
1 – 14,3 0 – 32 6 – 62 5 2 – 77
Išgyveno iki išvykimo į namus, nesirgdami arba nesirgę NEK, įgimta ar įgyta infekcija, BPD, ISK, PVL, NNR
Didžioji Britanija (EPICURE studija), Ispanija (EPI-
SEN studija), JAV (nac. registro duomenys) 0 – 0,4 3,1 – 8 5,9 – 23 22 – 44
23
3 priedas. Ribinės gestacijos naujagimių sergamumo prognozės skalės, remiantis
nacionalinių registrų duomenimis [33, 35 - 38].
Kriterijus,šalis Nėštumo trukmė (sav.), proc.
22+0-6 23+0-6 24+0-6 25+0-6
Bronchų ir plaučių lėtinė liga
Japonija, Izraelis, JAV, Australija (nac. lygmens
duomenys), Ispanija (EPI-SEN studija) 21,2 – 100 26,8 – 92,9 23,5 – 86 18,2 – 68
III laipsnio - intraparenchiminės kraujosruvos ir / arba PVL
Japonija, JAV, Australija (nac. lygmens duomenys),
Ispanija (EPI-SEN studija) 21,8 – 85,7 21,6 – 85,4 14,6 – 74,2 12,5 – 53
Neišnešiotų naujagimių retinopatija (NNR) – III – V stadijos
Japonija, Izraelis, Australija (nac. lygmens
duomenys) 20 5,1 – 29,8 6,8 – 30,8 1,4 – 31,6
Nekrozinis enterokolitas
Japonija, JAV, Australija (nac. lygmens duomenys) 1,4 – 12,7 2,4 – 12,7 3,0 – 10,2 3,7 – 9,2
Vėlyvasis sepsis - 2 ar daugiau epizodų
Japonija, JAV, Australija (nac. lygmens duomenys) 23 23,8 – 29,3 22,1 – 53,2 14,6 – 43,4
24
4 priedas. Ribinės gestacijos naujagimių blogų tolesnių baigčių prognozės skalės, remiantis
nacionalinių registrų duomenimis [31, 34, 36, 39].
Kriterijus, šalis Nėštumo trukmė (sav.), proc.
22+0-6 23+0-6 24+0-6 25+0-6
Sunki negalia (sunkus kognityvinių funkcijų (mokymosi, elgesio) sutrikimas, sunkus vaikų cerebrinis paralyžius ir
abipusis kurtumas arba aklumas)
Švedija, Japonija, JAV (nac. lygmens duomenys),
Didžioji Britanija (EPICURE studija) 26 – 57,7 21 – 55,6 13 – 46,9 10 – 39
Sunkus vaikų cerebrinis paralyžius
Japonija, JAV (nac. lygmens duomenys), Didžioji
Britanija (EPICURE studija) 11 – 17,4 10,2 – 14 5 – 10 5 – 8,5
Aklumas
Japonija, JAV (nac. lygmens duomenys), Didžioji
Britanija (EPICURE studija) 3 – 8,7 2,7 – 10,2 1 – 3,4 0,5 – 2,2
Kurtumas
Japonija, JAV (nac. lygmens duomenys), Didžioji
Britanija (EPICURE studija) 0 – 3 3 – 4,2 0 – 3 0 – 2,5
Sunkus kognityvinių funkcijų (mokymosi, elgesio) sutrikimas
Didžioji Britanija (EPICURE studija) 18 11 11
25
5 priedas. Nėštumo ir gimdymo priežiūros bei naujagimio gaivinimo ir prognozės,
esant labai neišnešioto naujagimio gimimo grėsmei, aptarimas
Data …………………………
Pacientės vardas, pavardė, gimimo metai
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Gimdymo istorijos
numeris…………………………………………………………………………………………
Dalyvaujantys specialistai (vardas, pavardė, parašas)
❏ Akušeris
ginekologas…………………………………………………………………………………
❏ Neonatologas………………………………………………………………………………
❏ Akušeris……………………………………………………………………………………
❏ Socialinis
darbuotojas………………………………………………………………………………..
❏ Kiti…………………………………………………………………………………………
Apsvarstyta klinikinė situacija ir įvertinti visi svarbūs vaisiaus ir naujagimio prognozės
veiksniai:
❏ Nėštumas……………………
❏ Gimdymas……………………
❏ Nėštumo laikas ……………………sav…….d.
❏ Numatomas naujagimio svoris ir svorio
procentilis……………………………………………..
❏ Bevandenio laikotarpio
trukmė……………………………………………………………………………………...
❏ Daugiavaisis nėštumas TAIP/NE
❏ Vaisiaus infekcijos galimybė TAIP/NE
❏ Vaisiaus įgimta yda TAIP/NE (įrašyti)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
❏ Svarbūs moters sveikatos, akušerinės anamnezės
veiksniai……………………………………...
.……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
❏ Nėštumo
komplikacijos…………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………….
Apsvarstyta vaisiaus ir naujagimio visiško pasveikimo, sergamumo, sunkaus neįgalumo ir
mirties prognozė ir aptarus bei suderinus su nėščiąja ir jos artimaisiais sudarytas nėštumo,
gimdymo priežiūros, gaivinimo ar būklės stabilizavimo bei gydymo naujagimių intensyviosios
terapijos skyriuje planas.
26
❏ Steroidai
❏ Magnio sulfatas nervų sistemos apsaugai
❏ Nuolatinis vaisiaus būklės stebėjimas gimdymo metu
❏ Cezario pjūvio operacija, blogėjant vaisiaus būklei
❏ Atidėtas virkštelės perspaudimas
❏ Naujagimiui gimdymo palatoje gaivinimo ar būklės stabilizavimo veiksmai, jei reikės,
bus atliekami
❏ Naujagimiui gimdymo palatoje gaivinimo veiksmai nebus atliekami. Bus slaugomas
paliatyviai
❏ Numatomas naujagimio tyrimo bei gydymo planas:
❏ kvėpuojamoji terapija;
❏ infuzinė terapija;
❏ krūtinės ląstos rentgenogafija;
❏ kraujo tyrimas;
❏ gydytojų specialistų
konsultacijos………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………....
❏ kita…………………………………………………………………………………
❏ Kita………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
❏ Tėvams pateikta žodinė ir rašytinė informacija apie vaiko visiško pasveikimo,
sergamumo, sunkaus neįgalumo ir naujagimio žūties galimybes.
27
Pacientės rašytinio sutikimo forma
● Aš, pasirašydama šį dokumentą, patvirtinu, kad gydytojai man suprantamai paaiškino apie
mano ir vaisiaus būklę, priešlaikinio gimdymo galimas pasekmes, vaisiaus ir naujagimio
visiško pasveikimo, sergamumo, sunkaus neįgalumo ir mirties prognozę.
● Man suprantama kalba paaiškinta mano ir naujagimio gydymo nauda ir rizika.
● Aš susipažinau su pasirinkto gimdymo būdo nauda ir saugumu vaisiui bei naujagimiui, su
nauda ir rizika man ir mano sveikatai bei vaisingumui ateityje.
● Aš susipažinau su informacija:
- jog artimos ir tolesnės prognozės vaisiui ir naujagimiui nėra galutinai aiškios ir priklauso
nuo daug veiksnių, kurių gali atsirasti gimdymo metu ar tik gimus naujagimiui;
- nepaisant gaivinimo ir gydymo intensyviosios terapijos skyriuje, naujagimis gali mirti dėl
nebrandumo ar įgimtos patologijos;
- gali būti, kad sėkmingai atgaivinus vėliau dėl organų nebrandumo ar įgimtos patologijos
gali būti komplikacijų, dėl kurių pablogės naujagimio būklė ir tolesnės baigtys;
- jog tęsiantis nėštumui kiekviena diena didina vaisiaus išgyvenimo tikimybę, todėl
gimdymo priežiūra ir pagalba po gimimo gali būti aptariami pakartotinai.
● Esu informuota, jog medicinoje sunku numatyti visas sudėtingas situacijas ir išvengti
komplikacijų.
● Aš žinau, kad turiu pasakyti gydytojams apie visus praeityje buvusius sveikatos
sutrikimus, persirgtas ligas, atliktas operacijas, vartotus ir vartojamus vaistus, narkotines
medžiagas, alergines reakcijas, genetinį paveldimumą ir kitus man žinomus duomenis,
reikalingus tinkamai suteikti sveikatos priežiūros paslaugas. Esu informuota apie pareigą
bendradarbiauti su gydytoju, vykdyti jo nurodymus, pranešti apie bet kokius nukrypimus
nuo jų.
● Aš perskaičiau (ar man buvo perskaitytas) šį sutikimo tekstą. Aš supratau gydytojų
paaiškinimus žodžiu bei šį tekstą ir sutinku su man siūlomu nėštumo ir gimdymo
priežiūros, gimstant labai neišnešiotam naujagimiui, planu bei jo gaivinimui ir
gydymui po gimimo.
_______________________________________________________________________________ (Pacientės vardas ir pavardė)
Pacientės (jos atstovo)
parašas________________Data____________________Laikas_________
28
6 priedas. Tarptautinių profesinių organizacijų ir šalių mažiau kaip 26 nėštumo savaičių
naujagimių gaivinimo gimdymo palatoje rekomendacijos.
Amerikos širdies asociacija ir Amerikos pediatrų taryba (2015) [14]
● Jei nėštumo laikas mažesnis kaip 25+0 savaitės, naujagimio gaivinimo veiksmų taktika gimdymo palatoje kiekvienu
atveju turi būti aptariama su šeima individualiai (IIb, C).
Europos gaivinimo taryba (2015) [15]
● Jei nėštumo laikas mažesnis kaip 25+0 savaitės, naujagimio gaivinimo veiksmų taktika gimdymo palatoje kiekvienu
atveju turi būti aptariama su šeima individualiai.
● Etiška negaivinti ar nutraukti gyvybę palaikantį gydymą, jei yra žinoma, kad naujagimis neišgyvens.
Kanados pediatrų asociacija (2012) [16]
● Jei nėštumo laikas 22+0 – 22+6 savaitės, naujagimio išgyvenimo tikimybė dėl nebrandumo labai nedidelė, todėl
gaivinimo veiksmai gimdymo palatoje nerekomenduojami (I).
● Jei nėštumo laikas 23+0 – 23+6 savaitės, 24+0 – 24+6 savaitės, 25+0 – 25+6 savaitės, naujagimio gaivinimo veiksmų
taktika gimdymo palatoje kiekvienu atveju turi būti aptariama su šeima individualiai (I).
● Kai kurie 23+0 – 23+6 , 24+0 – 24+6 nėštumo savaičių naujagimiai gali būti gaivinami (III).
● Jei nėštumo laikas 25 savaitės ir daugiau, naujagimiai dažniausiai išgyvena ir turi nedidelę negalios riziką. Todėl
rekomenduojama gaivinti gimdymo palatoje ir gydyti NITS (III).
● Jei nėštumo laikas ir antenatalinės priežiūros taktika nėra aiškūs, sprendimas dėl gaivinimo gimdymo palatoje ir
gydymo NITS priimamas individualiai (I).
● Visiems ribinės gestacijos naujagimiams, kurie gimė gyvi ir nebuvo gaivinti ar gaivinimas buvo neefektyvus, turi būti
slaugomi paliatyviai, užtikrinant šilumą ir skausmo malšinimą (I).
Šveicarijos neonatologų asociacija (2011) [17]
● Gimus mažiau kaip 24 nėštumo savaičių naujagimiams gimdymo palatoje gaivinti nerekomenduojama.
Rekomenduojama slaugyti paliatyviai.
● Rekomenduojama gaivinti mažiau kaip 24 nėštumo savaičių naujagimus, jei tėvai pageidauja ar jei naujagimis yra
brandesnis.
Didžiosios Britanijos perinatalinės medicinos asociacija (2009) [18]
● Jei nėštumo laikas yra žinomas, ir naujagimis mažiau kaip 23+0 nėštumo savaičių, gaivinti gimdymo palatoje
nerekomenduojami, nes tai neatitinka naujagimio interesų.
● Jei nėštumo laikas yra žinomas, naujagimis yra 23+0 – 23+6 nėštumo savaičių, gimdymo metu vaisius gyvas, gimstant
naujagimiui turi dalyvauti neonatologas. Jei tėvai nepageidauja, kad jų naujagimis nebūtų gaivinamas, jis
negaivinamas, nes tai geriausiai atitinka naujagimio interesus. Tačiau, jei atliekant DPV pro veido kaukę, širdies
veikla nedidėja, tolesni gaivinimo veiksmai neindikuotini.
● Jei nėštumo laikas yra žinomas, naujagimis yra 24+0 – 24+6 nėštumo savaičių, gaivinimo veiksmai turi būti pradėti.
Tačiau, jei atliekant DPV pro veido kaukę, širdies veikla nedidėja, tolesni gaivinimo veiksmai nerekomenduojami. Jei
naujagimio brandumas mažesnis nei 24 sav., tolesni gaivinimo veiksmai nerekomenduojami.
● Jei nėštumo laikas yra žinomas, naujagimis yra 25+0 – 25+6 nėštumo savaičių, naujagimis turi būti gaivinamas ir
gydomas NITS.
Nuffieldo bioetikos taryba (2012) [19]
● Jei nėštumo laikas 25 savaitės ir daugiau, naujagimiai dažniausiai išgyvena ir turi nedidelę negalios riziką. Todėl
rekomenduojama gaivinti ir gydyti NITS, jei nėra su gyvybe nesuderinamų įgimtų ydų.
29
● Jei nėštumo laikas 24+0 – 24+6 savaitės, naujagimį rekomenduojama gaivinti ir gydyti NITS, jei nėra su gyvybe
nesuderinamų įgimtų ydų.
● Jei nėštumo laikas 23+0 - 23+6 savaitės, naujagimio galimybę išgyventi sunku prognozuoti. Todėl sprendimą dėl
gaivinimo gimdymo palatoje ir gydymo NITS turėtų priimti tėvai. Jei naujagimis tokios būklės kad neišgyvens,
rekomenduojama slaugyti paliatyviai, sumažinant skausmą ir kančias.
● Jei nėštumo laikas 22+0 - 22+6 savaitės, naujagimio gaivinti nerekomenduojama.
Australijos Kvinslando regiono klinikinės gairės (2014) [13]
● Jei nėštumo laikas yra mažiau kaip 23 savaitės, naujagimio gaivinti gimdymo palatoje nerekomenduojama. Jei
naujagimis gimsta gyvas, rekomenduojama paliatyvioji slauga.
● Jei nėštumo laikas 23+0 - 23+6 savaitės, naujagimio gaivinti dažniausiai nerekomenduojama. Tėvų pageidavimu
naujagimis gali būti gaivinamas. Jei tėvų pageidavimas nėra žinomas, naujagimis gaivinamas.
● Jei nėštumo laikas 24+0 - 24+6 savaitės, rekomenduojama gaivinti. Jei tėvai priima pagrįstą sprendimą negaivinti,
gimęs gyvas naujagimis slaugomas paliatyviai.
● Jei nėštumo laikas 25+0 - 25+6 savaitės, naujagimį rekomenduojama gaivinti.
30
7 priedas. Prašymas dėl vaisiaus ar embriono pasiėmimo palaidoti po įvykusio
persileidimo.
…................................................................................................................................................... (pacientės vardas ir pavardė)
Gimimo
data..................................................................................................................................................
Adresas...........................................................................................................................................
Ligos istorijos Nr. ...........................................................................................................................
XXXX ligoninės
gydančiajam gydytojui
PRAŠYMAS IR ĮSIPAREIGOJIMAS .............................................
(data)
Prašau leisti po įvykusio persileidimo pasiimti embrioną/vaisių (su/be virkštelės ir placenta) iš
ligoninės.
Įsipareigoju su embrionu/vaisiumi (bei virkštele ir placenta) elgtis pagarbiai ir etiškai, palaidoti
šeimos kape.
.......................................................................................... ...................................... (pacientės vardas ir pavardė) (parašas)
31
8 priedas. Nėštumo ir gimdymo priežiūros bei naujagimio gaivinimo ir prognozės,
nustačius sunkią įgimtą vaisiaus ydą po 22+0 nėštumo savaitės, aptarimas
Data ……………………………………
Pacientės vardas, pavardė, gimimo metai
……………………………………………………………………………………………………
Ligos istorijos Nr.
……………………………………………………………………………………………………
Dalyvaujantys specialistai (vardas, pavardė, parašas)
❏ Akušeris
ginekologas……...………………………………………………………………………….
❏ Akušeris
……………………………………………………………………………………………
Genetikas…………………………………………………………………………………
❏ Neonatologas………………………………………………………………………………
❏ Socialinis
darbuotojas..……………………………………………………………………………….
❏ Psichologas…………………………………………………………………………………
❏ Kiti…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Aptarta įtariama įgimta vaisiaus yda (įrašyti kokia):
……………………………………………………………………………………………………
……………Nustatyta
❏ Ultragarsu............................................................................................................................
❏ Magnetinio rezonanso
tyrimu….……………………………………………………………………..
❏ Genetiniais
tyrimais….……………………………………………………………………………….
❏ Kita…………………………………………………………………………………………
Apsvarstyta klinikinė situacija ir įvertinti visi svarbūs vaisiaus ir naujagimio prognozės veiksniai
❏ Nėštumas…………………………
❏ Gimdymas…………………………
❏ Nėštumo laikas ……………………sav…….d.
❏ Numatoma naujagimio masė ir masės
procentilis.…………………………………………………..
❏ Daugiavaisis nėštumas
TAIP/NE…………………………………………………………………….
❏ Svarbūs moters sveikatos, akušerinės anamnezės
veiksniai…..…………………………………….
………………………………………………………………………………………
❏ Nėštumo
komplikacijos…...……………………………………………………………………...….
…………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………....
32
Apsvarstyta vaisiaus ir naujagimio mirties ir sergamumo, sunkaus neįgalumo ir visiško
pasveikimo prognozė ir aptarus bei suderinus su nėščiąja ir jos artimaisiais sudarytas nėštumo,
gimdymo priežiūros, gaivinimo ar būklės stabilizavimo bei gydymo naujagimių intensyviosios
terapijos skyriuje planas
❏ Gimdymas natūraliu būdu
❏ Gimdymas atliekant cezario pjūvio operaciją
❏ Cezario pjūvio operacija, blogėjant vaisiaus būklei
❏ Nuolatinis vaisiaus būklės stebėjimas gimdymo metu
❏ Naujagimiui gimdymo palatoje gaivinimas ar būklės stabilizavimas prireikus bus
atliekamas
❏ Naujagimis gimdymo palatoje gaivinamas nebus. Bus skiriama paliatyvioji slauga
❏ Numatomas naujagimio tyrimo bei gydymo planas:
❏ ultragarsinis tyrimas;
❏ krūtinės ląstos rentgenogafija;
❏ gydytojų specialistų
konsultacijos…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….…….
❏ operacinis gydymas;
❏ nechirurginis gydymas;
❏ kita……………………………………………………………………………………
…………………...…………………………....………………………………………
❏ Kita ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Tėvams pateikta žodinė ir rašytinė informacija apie vaisiaus ir naujagimio žūties, vaiko sunkaus
neįgalumo, visiško pasveikimo galimybes.
33
Pacientės pasirašytinio sutikimo forma
● Aš, pasirašydama šį dokumentą, patvirtinu, kad gydytojai man suprantamai paaiškino apie
mano ir vaisiaus būklę, įgimtos vaisiaus ydos galimas pasekmes, vaisiaus ir naujagimio
mirties ir sergamumo, sunkaus neįgalumo ir visiško pasveikimo prognozę.
● Man suprantamai paaiškinta mano ar naujagimio gydymo nauda ir rizika.
● Aš susipažinau su pasirinkto gimdymo būdo nauda ir saugumu vaisiui bei naujagimiui, su
nauda ir rizika man ir mano sveikatai bei vaisingumui ateityje.
● Aš susipažinau su informacija:
- jog artimos ir tolesnės prognozės vaisiui ir naujagimiui nėra galutinai aiškios ir priklauso
nuo daugelio veiksnių, kurių gali atsirasti gimdymo metu ar tik gimus naujagimiui;
- nepaisant gaivinimo ir gydymo intensyviosios terapijos skyriuje, naujagimis gali mirti dėl
ligos;
- kad po gimimo gali būti komplikacijų, dėl kurių pablogės naujagimio būklė ir tolesnės
baigtys.
● Esu informuota, kad medicinoje sunku numatyti visas sudėtingas situacijas ar išvengti
komplikacijų.
● Aš žinau, kad turiu pasakyti gydytojams apie visus praeityje buvusius sveikatos sutrikimus,
persirgtas ligas, atliktas operacijas, vartotus ir vartojamus vaistus, narkotines medžiagas,
alergines reakcijas, genetinį paveldimumą ir kitus man žinomus duomenis, reikalingus
tinkamai suteikti sveikatos priežiūros paslaugas. Esu informuota apie pareigą
bendradarbiauti su gydytoju, vykdyti jo nurodymus, pranešti apie bet kokius nukrypimus
nuo jų.
● Aš perskaičiau (ar man buvo perskaitytas) šį sutikimo tekstą. Aš supratau gydytojų
paaiškinimus žodžiu bei šį tekstą ir sutinku su man siūlomu nėštumo ir gimdymo
priežiūros, gimstant naujagimiui su įtariama įgimta yda, planu bei jo gaivinimu ir
gydymu po gimimo.
_______________________________________________________________________________ (Pacientės vardas ir pavardė)
Pacientės (jos atstovo)
parašas________________Data____________________Laikas_________
34
9 priedas. Nėštumo taktikos aptarimas,
nustačius sunkią įgimtą vaisiaus ydą iki 21+6 nėštumo savaitės
Data …………………………………………………
Pacientės vardas, pavardė, gimimo
metai………………………………………………………………………………………………
Ligos istorijos Nr. …………………………………………………
Konsiliume dalyvaujantys specialistai (vardas, pavardė, parašas)
❏ Akušeris ginekologas
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
❏ Akušeris……………………………………………………………………………………
❏ Genetikas……………………………………………………………………….………….
❏ Socialinis
darbuotojas…………………………………………………………………………….....
❏ Psichologas………………………………………………………………………………
❏ Kiti…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Aptarta nustatyta įgimta vaisiaus yda (įrašyti kokia):
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………
❏ Nesuderinama su gyvybe (arba didelė tikimybė, kad vaisius žus gimdoje arba naujagimis
mirs ką tik gimęs)
❏ Sunki įgimta yda, kai tikėtina, kad naujagimis gims su didele fizine ir/ar proto negalia
❏ Kita…………………………………………………………………………………………
Diagnozuota
❏ Genetiniais tyrimais (tyrimo išvada):
❏ Choriono gaurelių
biopsija……………………………………………………………………………
❏ Amniocentezė………………………………………………………………….…
❏ Kordocentezė………………………………………………………………………
❏ Kiti…………………………………………………………………………………
❏ Ultragarsu …………………………………………………………………………………
❏ Magnetinio rezonanso tyrimu ……………………………………………………………
❏ Kita………………………………………………………………………………………
Apsvarstyta klinikinė situacija ir įvertinti visi svarbūs vaisiaus ir naujagimio prognozės
veiksniai
❏ Nėštumas ………………………
❏ Gimdymas ………………………
❏ Nėštumo laikas ……………………sav…….d.:
❏ pagal paskutinių mėnesinių pirmos dienos datą;
❏ pagal ultragarsinį tyrimą
35
❏ Daugiavaisis nėštumas
TAIP/NE………………………………………….………………………...
❏ Svarbūs moters sveikatos, akušerinės anamnezės duomenys
……….……………………………………………………………………………………
……….……………………………………………………………………………………
❏ Nėštumo
komplikacijos……….………………………………………………………………………
…………………….………………………………………………………………………
Tėvams pateikta žodinė (ir rašytinė) informacija apie vaisiaus ir naujagimio žūties, vaiko
sunkaus neįgalumo, visiško (dalinio) pasveikimo galimybes. Pacientė arba tėvai pageidauja:
❏ nutraukti nėštumą;
❏ nėštumą tęsti
Konsiliumo tvarka apsvarstyta vaisiaus (naujagimio) mirties ir sergamumo, vaiko sunkaus
neįgalumo ir visiško (dalinio) pasveikimo prognozė ir aptarus bei suderinus su nėščiąja ir jos
artimaisiais:
❏ Pacientės arba tėvų prašymu nutarta nutraukti nėštumą;
❏ nėštumo nutraukimas negalimas (vadovaujantis teisės aktais);
❏ Pacientės arba tėvų pageidavimu nėštumas tęsiamas
Pacientės pasirašytinio sutikimo forma
● Aš, pasirašydama šį dokumentą, patvirtinu, kad gydytojai man suprantamai paaiškino apie
mano ir vaisiaus būklę bei nustatytą patologiją, įgimtos vaisiaus ydos galimas pasekmes,
vaisiaus ir naujagimio mirties ir sergamumo, vaiko sunkaus neįgalumo ir visiško (ar
dalinio) pasveikimo prognozę.
● Aš perskaičiau ir supratau gydytojų konsiliumo išvadą.
● Aš visiškai suprantu pasirinktos taktikos naudą ir riziką, galimą žalą man ir mano sveikatai,
vaisiui (naujagimiui) bei vaisingumui ateityje.
● Esu informuota, kad medicinoje sunku numatyti visas sudėtingas situacijas ir išvengti
komplikacijų.
● Aš žinau, kad turiu pasakyti gydytojams apie visus praeityje buvusius sveikatos sutrikimus,
persirgtas ligas, atliktas operacijas, vartotus ir vartojamus vaistus, narkotines medžiagas,
alergines reakcijas, genetinį paveldimumą ir kitus man žinomus duomenis, reikalingus
tinkamai suteikti sveikatos priežiūros paslaugas. Esu informuota apie pareigą
bendradarbiauti su gydytoju, vykdyti jo nurodymus, pranešti apie bet kokius nukrypimus
nuo jų.
● Aš perskaičiau (ar man buvo perskaitytas) šį sutikimo tekstą. Aš supratau gydytojų
paaiškinimus žodžiu bei šį tekstą ir apsisprendžiau:
○ nutraukti nėštumą;
○ tęsti nėštumą.
_______________________________________________________________________________ (Pacientės vardas ir pavardė)
Pacientės (jos atstovo)
parašas________________Data____________________Laikas_________
36
10 priedas. Nėštumo nutraukimo dėl įgimtų sunkių vaisiaus ydų rekomenduojama tvarka.
● Rekomendacijos taikomos visoms nėštumo nutraukimą atliekančioms asmens sveikatos
priežiūros įstaigoms (toliau – ASPĮ) nepriklausomai nuo jų nuosavybės formos.
● Dėl medicininių indikacijų nėštumas gali būti nutrauktas iki 22 nėštumo savaičių (21+6
sav.), skaičiuojant nuo paskutinio menstruacijų ciklo pirmos dienos ir/arba remiantis
ultragarsinio tyrimo duomenimis.
● Nėštumo nutraukimą atliekančios ASPĮ turi pasitvirtinti nėštumo nutraukimo būdų
protokolus.
● Nėštumo nutraukimas dėl medicininių indikacijų turi būti apmokamas Privalomojo
sveikatos draudimo fondo lėšomis, kitais atvejais moka pacientė pagal nustatytas mokamų
paslaugų kainas.
● Išvadą, ar yra medicininių indikacijų nėštumui nutraukti, pateikia perinatologijos centro
gydytojų konsiliumas.
● Gydytojas akušeris ginekologas ar gydytojas genetikas, nustatęs sunkią įgimtą vaisiaus
ydą, moterį siunčia į perinatologijos centrą išvadai dėl medicininių nėštumo nutraukimo
indikacijų.
● Siunčiant moterį į perinatologijos centrą atliktų tyrimų rezultatai surašomi siuntime.
● Susipažinusi su gydytojų konsiliumo išvada, sprendimą dėl nėštumo nutraukimo priima
moteris.
● Jeigu moteris priima sprendimą nutraukti nėštumą dėl medicininių indikacijų, turi būti
pasirašytas informacija pagrįstas moters sutikimas. Prieš pasirašant moteriai turi būti
suteikta informacija apie procedūros esmę, alternatyvas, žinomas ir galimas komplikacijas
(nepageidaujamas pasekmes), kitas aplinkybes, kurios gali turėti įtakos jos apsisprendimui
nutraukti nėštumą. Informaciją gydytojas moteriai turi pateikti atsižvelgdamas į jos amžių
ir sveikatos būklę, jai suprantama forma paaiškindamas specialius medicinos terminus.
● Moteris, jei yra medicininių nėštumo nutraukimo indikacijų, gavusi visą informaciją,
nurodytą aukščiau, tačiau atsisakanti nutraukti nėštumą, savo atsisakymą patvirtina
medicininiuose dokumentuose raštu.
● Prieš atliekant nėštumo nutraukimą dėl medicininių indikacijų nepilnametei iki 16 metų ir
moteriai, teismo sprendimu pripažintai neveiksnia, turi būti pagal gebėjimą suprasti
suteikta aukščiau nurodyta informacija ir atsižvelgta į moters, galinčios suprasti jai pateiktą
informaciją, apsisprendimą atlikti nėštumo nutraukimą. Taip pat turi būti gautas rašytinis
vieno iš atstovų pagal įstatymą sutikimas. Sutikimą duodantis atstovas turi atvykti pats arba
jo rašytinis sutikimas turi būti patvirtintas notaro. Prieš atliekant nėštumo nutraukimą
nepilnametei iki 14 metų, taip pat pilnametei moteriai, teismo sprendimu pripažintai
neveiksnia, būtinas teismo leidimas.
● Nėštumo nutraukimas konsiliumo sprendimu atliekamas III lygio akušerijos ir
ginekologijos paslaugas teikiančioje gydymo įstaigoje (perinatologijos centre).
● Moterims, kurių kraujo grupės rezus (Rh) faktorius yra neigiamas, o biologinio vaiko tėvo
kraujo grupės Rh faktorius teigiamas, nutraukus nėštumą, turi būti siūloma suleisti anti-D
imunoglobulino.
● Po nėštumo nutraukimo moteriai išduodamas medicininių dokumentų išrašas arba
siuntimas, kurį ji turi pateikti siuntusiam gydytojui.
● ASPĮ, kurioje moteriai buvo atliktas nėštumo nutraukimas, moteriai suteikiama
informacija apie moters elgseną, asmens higienos ypatumus po nėštumo nutraukimo,
šeimos planavimo būdus bei kito apsilankymo pas gydytoją rekomenduojamą laiką.
● Gydytojas, neteisėtai nutraukęs nėštumą, atsako teisės aktų nustatyta tvarka.
37
11 priedas. Paliatyviosios slaugos teikimo naujagimiams indikacijos [29]
Eil
.
Nr
.
TLK-
10
kodas
Ligos pavadinimas
Papildomos sąlygos
(kai yra lentelėje nurodyti
progresavimo požymiai arba
nors vienas iš 1 punkte išvardytų
požymių)
1. P29.0 Naujagimio širdies nepakankamumas Progresuojantis, nepasiduodantis
optimaliam gydymui širdies
nepakankamumas – IV funkcinė
klasė, kai Bartelio indeksas ne
didesnis kaip 40 balų
2. P96.0 Įgimtas inkstų nepakankamumas Lėtinio inkstų nepakankamumo
galutinė stadija, kai hemodializės
nebetaikomos dėl kontraindikacijų
ar atsisakius pačiam ligoniui
3. Q20
Q21
Q24
Q25
Įgimtos širdies ertmių ir jungčių formavimosi
ydos
Įgimtos širdies pertvaros formavimosi ydos
Kitos įgimtos širdies formavimosi ydos
Įgimtos didžiųjų arterijų formavimosi ydos
Chirurgiškai netaisytinos ydos,
progresuojantis širdies
nepakankamumas – IV funkcinė
klasė
4. Q44 Įgimtos tulžies pūslės, tulžies latakų ir kepenų
raidos ydos
Chirurgiškai netaisytinos ydos,
kepenų funkcijos nepakankamumas
5. Q85 Fakomatozės, neklasifikuojamos kitur Spazminis paralyžius, traukuliai,
bulbariniai sindromai
6. Q89.7 Įgimtos dauginės raidos ydos,
neklasifikuojamos kitur
Chirurgiškai netaisytinos įgimtos
raidos ydos, pažeidžiančios daugelį
sistemų
7. Q91 Edwardso ir Patau sindromai Chirurgiškai netaisytinos širdies ir
kraujagyslių sistemos įgimtos ydos,
progresuojantis, nepasiduodantis
optimaliam gydymui širdies
nepakankamumas – IV funkcinė
klasė, progresuojantis,
nepasiduodantis optimaliam
gydymui kvėpavimo
nepakankamumas – III laipsnio
38
4. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Gimimų medicininiai duomenys. Higienos instituto Sveikatos informacijos centras. Prieiga
internete: http://sic.hi.lt/.
2. Birth defects. WHO, 2010. http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_10-
en.pdf?ua=1
3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Termination of Pregnancy for Fetal
Abnormality in England, Wales and Scotland. Working Party Report. London: RCOG;
2010
4. WAMP. Declaration of Barcelona on the Rights of Mother and Newborn. Available
at:http://www.escrh.eu/sites/escrh.eu/files/attachments/declarationofbarcelonaontherights
ofmotherandnewborn.pdf.
5. The Parma charter of the rights of the newborn. UENPS. Available at:
http://www.uenps.eu/wp-content/uploads/2016/05/Parma-Charter-Rights-of-the-
newborn.pdf.
6. Ethical issues in obstetrisc an gynecology by the FIGO Committee for the Study of Ethical
Aspects of Human Reproduction and Women’s Health. 2012. Available
at:http://www.figo.org/sites/default/files/uploads/wg-
publications/ethics/English%20Ethical%20Issues%20in%20Obstetrics%20and%20Gyne
cology.pdf.
7. Tyson, J. E., Parikh, N. A., Langer, J., Green, C., & Higgins R. D.; National Institute of
Child Health and Human Development Neonatal Research Network [2008]. Intensive care
for extreme prematurity─ Moving beyond gestational age. New England Journal of
Medicine, 358, 1672− 1681.
8. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1990 m. gruodžio 19 d. įsakymas Nr.
413 „Dėl naujagimio (vaisiaus) gyvybingumo kriterijų ir registravimo tvarkos pakeitimų“.
9. WHO: recommended definitions, terminology and format for statistical tables related to
the perinatal period and use of a new certificate for cause of perinatal deaths. Modifications
recommended by FIG0 as amended October 14, 1976. Acta Obstet Gynecol Scand. 1977.
10. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2011 08 31 įsakymas Nr. V-822 „Dėl
gaivinimo standartų patvirtinimo“.
11. Periviable birth. Obstetric Care Consensus No. 4. American College of Obstetricians and
Gynecologists. Obstet Gynecol 2016;127: 157-69.
12. South Australian Perinatal Practice Guideline. Perinatal care at the threshold of viability,
2014. Available at:
https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/8ddf798042ac004d9f11bfad100c470d/
Perinatal%2Bcare%2Bat%2Bthreshold%2Bviability-WCHN-PPG-
09122013.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=8ddf798042ac004d9f11bfad100c470d
13. Queensland Clinical Guidelines Steering Committee Statewide Maternity and Neonatal
Clinical Network. Perinatal care at the threshold of viability. 2014. Available at.:
https://www.health.qld.gov.au/qcg/documents/g-viability.pdf.
14. Myra H. Wyckoff, Chair; Khalid Aziz; Marilyn B. Escobedo; Vishal S. Kapadia; John
Kattwinkel; Jeffrey M. Perlman; Wendy M. Simon; Gary M. Weiner; Jeanette G. Zaichkin.
Part 13: Neonatal Resuscitation 2015 American Heart Association Guidelines Update for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation.
2015;132[suppl 2]:S543–S560. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000267.
15. Wyllie J, Bruinenberg J, Roehr C, Rüdiger M, Trevisanuto D, Urlesberger B. European
Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 7. Resuscitation and
support of transition of babies at birth. Resuscitation 95 (2015) 249–263.
39
16. Ann L Jefferies, Haresh M Kirpalani; Canadian Paediatric Society , Fetus and Newborn
Committee. Counselling and management for anticipated extremely preterm birth. Paediatr
Child Health 2012;17(8): 443.
17. Berger TM, Bernet V, El Alama S, Fauchere JC, Hosli I, Irion O, et al. Perinatal care at the
limit of viability between 22 and 26 completed weeks of gestation in Switzerland. 2011
revision of the Swiss recommendations. Swiss Med Wkly. 2011; 141:w13280.
18. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. Perinatal Management of Pregnant
Women at the Threshold of Infant Viability (The Obstetric Perspective). Available at:
https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/sip41.
19. Nuffield Council on Bioethics. Critical care decision in fetal and neonatal medicine: ethical
issues. 2006 [cited 2012 August 27]. Available from: http://www.nuffieldbioethics.org.
20. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1994 m. įsakymas Nr. 50 „Dėl nėštumo
nutraukimo operacijos atlikimo tvarkos“.
21. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymo projektas. Nėštumo
nutraukimo tvarkos aprašas. Vilnius, 2014-05-23.
22. Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J, Atkins DL, Chameides L, Goldsmith JP et all. Special
Report Neonatal Resuscitation: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment
Recommendations. Pediatrics 2010;126(5):e1319-e1344.
23. Convention on the Rights of the Child. UNICEF. Available at:
http://www2.ohchr.org/english/law/crc.htm.
24. Mancini A, Uthaya S, Beardsley C, Wood D, Modi N. Practical guidance for the
management of palliative care on neonatal units. 2014. Royal College of Pediatrics and
Child Health.
25. NICE Guideline: End of life care for infants, children and young people: planning and
management. Methods, evidence and recommendations. 2016. Available at:
https://www.nice.org.uk/guidance/GID-CGWAVE0730/documents/draft-guideline.
26. Global Atlas of Palliative Care at the End of Life. WHO, 2014. Available
at:http://www.who.int/nmh/Global_Atlas_of_Palliative_Care.pdf.
27. Palliative Care (Supportive and End of Life Care) A Framework for Clinical Practice in
Perinatal Medicine. British Association of Perinatal Medicine Working group report 2010.
Available at:
http://www.bapm.org/publications/documents/guidelines/Palliative_Care_Report_final_
%20Aug10.pdf.
28. A Neonatal Pathway for Babies with Palliative Care Needs. Association for Children’s
Palliative Care, 2009. Available at:
http://www.togetherforshortlives.org.uk/assets/0000/7095/Neonatal_Pathway_for_Babies
_5.pdf.
29. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2007 m. sausio 11 d. įsakymas Nr. V-
14 „Dėl paliatyviosios pagalbos paslaugų suaugusiems ir vaikams teikimo reikalavimų
aprašo patvirtinimo“.
30. de Waal CG, Weisglas-Kuperus N, van Goudoever JB, Walther FJ; NeoNed Study Group;
LNF Study Group. Mortality, neonatal morbidity and two year follow-up of extremely
preterm infants born in The Netherlands in 2007. PLoS One. 2012;7(7):e41302.
31. Moore T, Hennessy EM, Myles J, Johnson SJ, Draper ES, Costeloe KL, Marlow N.
Neurological and developmental outcome in extremely preterm children born in England
in 1995 and 2006: the EPICure studies. BMJ 2012;345:e7961.
32. Berger TM, Steurer MA, Woerner A, Meyer-Schiffer P, Adams M; Swiss Neonatal
Network.Trends and centre-to-centre variability in survival rates of very preterm infants
40
(<32 weeks) over a 10-year-period in Switzerland. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2012
Sep;97(5):F323-8.
33. García-Muñoz Rodrigo F, Díez Recinos AL, García-Alix Pérez A, Figueras Aloy J, Vento
Torres M.Changes in perinatal care and outcomes in newborns at the limit of viability in
Spain: the EPI-SEN Study.Neonatology. 2015;107(2):120-9. doi: 10.1159/000368881.
34. Carlo WA, McDonald SA, Fanarof AA, Vohr BR,Stoll BJ, Ehrenkranz RA, Andrews
WW, Wallace D, Das A, Bell EF, Walsh MC, Laptook AR, Shankaran S, Poindexter BB,
Hale EC, Newman NS, Davis AS, Schibler K, Kennedy KA, Sánchez PJ, Van Meurs KP,
Goldberg RN, Watterberg KL, Faix RG, Frantz ID, Higgins RD; for the Eunice Kennedy
Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research
Network. Association of Antenatal Corticosteroids With Mortality and
Neurodevelopmental Outcomes Among Infants Born at 22 to 25 Weeks' Gestation. JAMA.
2011;306(21):2348-2358. doi:10.1001/jama.2011.1752.
35. Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF, Walsh MC, Carlo WA, Shankaran S, Laptook AR,Sánchez
PJ,Van Meurs KP, Wyckoff M, Das A, Hale EC, Ball MB, Newman NS, Schibler K,
Poindexter BB, Kennedy KA, Cotten CM, Watterberg KL, D’Angio CT, DeMauro SB,
Truog WE, Devaskar U, Higgins RD, for the Eunice Kennedy Shriver National Institute of
Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Trends in Care
Practices, Morbidity, and Mortality of Extremely Preterm Neonates, 1993-2012.JAMA.
2015;314(10):1039-1051.doi:10.1001/jama.2015.10244.
36. Ishii N, Kono Y, Yonemoto N, Kusuda S, Fujimura M; The Neonatal Research Network,
Japan. Outcomes of Infants Born at 22 and 23 Weeks’ Gestation. Pediatrics, 2013; 132
(1):62-71.
37. Kugelman A, Bader D, Lerner-Geva L, Boyko V, Levitzki O, Riskin A, Reichman B.Poor
Outcomes at Discharge Among Extremely Premature Infants. A National Population-
Based Study.Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(6):543-550.
doi:10.1001/archpediatrics.2011.891.
38. Bolisetty S, Legge N, Bajuk B, Lui K; New South Wales and the Australian Capital
Territory Neonatal Intensive Care Units' Data Collection.Preterm infant outcomes in New
South Wales and the Australian Capital Territory .J Paediatr Child Health. 2015
Jul;51(7):713-21. doi: 10.1111/jpc.12848.
39. Serenius F, Källén K, Blennow M, Ewald U, Fellman V, Holmström G, Lindberg E,
Lundqvist P, Maršál K, Norman M, Olhager E, Stigson L, Stjernqvist K, Vollmer B,
Strömberg B; for the EXPRESS Group. Neurodevelopmental Outcome in Extremely
Preterm Infants at 2.5 Years After Active Perinatal Care in Sweden. JAMA.
2013;309(17):1810-1820. doi:10.1001/jama.2013.3786.
40. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008 03 04 įsakymas Nr. V-170 „Dėl
Lietuvos medicinos normos MN 64:2008: 2008 „Gydytojas akušeris ginekologas. Teisės,
pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ patvirtinimo“.
41. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008 12 09 įsakymas Nr. V-1237 „Dėl
Lietuvos medicinos normos MN 112: 2008 „Gydytojas neonatologas. Teisės, pareigos,
kompetencija ir atsakomybė“ patvirtinimo“.
42. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2013 09 23 įsakymas Nr. V-900 „Dėl
nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos aprašo patvirtinimo“.
43. Ehzenkranz RA, Mecurio MR. Limit of viability. 2016 Available at:
http://www.uptodate.com/contents/limit-of-
viability?source=search_result&search=limit+of+viability&selectedTitle=1%7E23.
44. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymo projektas „Dėl Lietuvos
respublikos sveikatos apsaugos ministro 2011 m. rugpjūčio 31 d. Įsakymo nr. V-822 ,,Dėl
gaivinimo standartų patvirtinimo“ pakeitimo, 2016.