8/18/2019 Referat Pemphigus Vulgaris
1/23
BAB I
PENDAHULUAN
I. PENDAHULUAN
Istilah pemfigus dari kata pemphix (Yunani) berarti melepuh atau
gelembung. Pemfigus ialah kumpulan penyakit kulit autoimun berupa bula yang
timbul dalam waktu yang lama, menyerang kulit dan membrana mukosa yang
secara histopatologik ditandai dengan bula interepidermal akibat proses
akantolisis.(1)
Secara garis besar Pemfigus dibagi menadi ! bentuk yaitu Pemfigus
"ulgaris, Pemfigus #ritomatosus, Pemfigus $oliaseus dan Pemfigus "egetans.
Semua bentuk Pemfigus diatas memberikan geala yang khas, yakni pembentukan
bula yang kendur pada kulit yang umumnya terlihat normal dan mudah pecah,
pada penekanan bula tersebut meluas ( Nikolsky positif), akantolisis selalu positif,
dan adanya antibody tipe Ig% terhadap antigen interseluler di epidermis yang
dapat ditemukan dalam serum, maupun terikat di epidermis.(1)
Pemfigus "ulgaris (P") merupakan bentuk tersering diumpai (&' semuakasus Pemfigus). Penyakit ini tersebar diseluruh dunia dan dapat mengenai semua
bangsa dan ras. ngka keadian P" ber*ariasi ',+-, kasus per 1''.'''
penduduk. Penyakit ini meningkat pada pasien keturunan shkena/i Yahudi dan
orangorang asal 0editerania.(1)
Penyebab pasti timbulnya penyakit ini belum diketahui, namun
kemungkinan yang rele*an adalah berkaitan dengan faktor genetik, lebih sering
menyerang pasien yang sudah menderita penyakit autoimun lainny, serta dapat
dipicu karena penggunaan penisilamin dan captopril. elainan pada kulit yang
ditimbulkan akibat P" dapat bersifat lokal ataupun menyebar, terasa panas, sakit,
dan biasanya teradi pada daerah yang terkena tekanan dan lipatan paha, waah,
ketiak , kulit kepala, badan, dan umbilicus. Pengobatan pada P" dituukan untuk
mengurangi pembentukan autoantibodi. Penggunaan kortikosteroid dan
imunosupresan telah menadi pilihan terapi, akan tetapi morbiditas dan mortalitas
akibat efek samping obat tetap harus diwaspadai.(1)
http://id.wikipedia.org/wiki/Ketiakhttp://id.wikipedia.org/wiki/Ketiak
8/18/2019 Referat Pemphigus Vulgaris
2/23
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
.1. natomi ulit
ulit adalah organ yang terletak paling luar dan membatasinya dari
lingkungan hidup manusia. 2uas kulit orang dewasa m dengan berat kirakira
13 berat badan. ulit uga sangat kompleks, elastis dan sensiti*e, ber*ariasi
pada keadaan iklim, umur, enis kelamin, ras, dan uga bergantung pada lokasi
tubuh. ulit mempunyai berbagai fungsi seperti sebagai perlindung, pengantar
raba, penyerap, indera perasa, dan lainlain.
4arna kulit berbedabeda, dari kulit yang berwarna terang, pirang dan
hitam, warna merah muda pada telapak kaki dan tangan bayi, serta warna hitam
kecoklatan pada genitalia orang dewasa. 5emikian pula kulit ber*ariasi mengenai
lembut, tipis dan tebalnya6 kulit yang elastis dan longgar terdapat pada palpebra,
bibir dan preputium, kulit yang tebal dan tegang terdapat di telapak kaki dan
tangan dewasa. ulit yang tipis terdapat pada muka, yang berambut kasar
terdapat pada kepala.Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas tiga lapisan utama yaitu
lapisan epidermis atau kutikel, lapisan dermis, dan lapisan subkutis. 7idak ada
garis tegas yang memisahkan dermis dan subkutis, subkutis ditandai dengan
adanya aringan ikat longgar dan adanya sel dan aringan lemak.
2.1.1. 2apisan #pidermis
2apisan epidermis terdiri atas stratum korneum, stratum lusidum, stratum
granulosum, stratum spinosum, dan stratum basale. Stratum korneum adalah
lapisan kulit yang paling luar dan terdiri atas beberapa lapisan selsel gepeng yang
mati, tidak berinti, dan protoplasmanya telah berubah menadi keratin (/at
tanduk). Stratum lusidum terdapat langsung di bawah lapisan korneum,
merupakan lapisan selsel gepeng tanpa inti dengan protoplasma yang berubah
menadi protein yang disebut eleidin. 2apisan tersebut tampak lebih elas di
telapak tangan dan kaki. Stratum granulosum merupakan atau - lapis selsel
gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti di antaranya. 8utir
butir kasar ini terdiri atas keratohialin. Stratum spinosum terdiri atas beberapa
-
8/18/2019 Referat Pemphigus Vulgaris
3/23
lapis sel yang berbentuk poligonal yang besarnya berbedabeda karena adanya
proses mitosis. Protoplasmanya ernih karena banyak mengandung glikogen, dan
inti terletak ditengahtengah. Selsel ini makin dekat ke permukaan makin gepeng
bentuknya. 5i antara selsel stratum spinosun terdapat embatanembatan antar
sel yang terdiri atas protoplasma dan tonofibril atau keratin. Pelekatan antar
embatanembatan ini membentuk penebalan bulat kecil yang disebut nodulus
8i//o/ero. 5i antara selsel spinosum terdapat pula sel 2angerhans. Selsel
stratum spinosum mengandung banyak glikogen.
Stratum germinati*um terdiri atas selsel berbentuk kubus yang tersusun
*ertical pada perbatasan dermoepidermal berbasis seperti pagar (palisade).
2apisan ini merupakan lapisan epidermis yang paling bawah. Selsel basal inimrngalami mitosis dan berfungsi reproduktif. 2apisan ini terdiri atas dua enis sel
yaitu selsel yang berbentuk kolumnar dengan protoplasma basofilik inti lonong
dan besar, dihubungkan satu dengan lain oleh embatang antar sel, dan sel
pembentuk melanin atau clear cell yang merupakan selsel berwarna muda,
dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap, dan mengandung butir pigmen
(melanosomes).
2.1.2. 2apisan 5ermis2apisan yang terletak dibawah lapisan epidermis adalah lapisan dermis
yang auh lebih tebal daripada epidermis. 2apisan ini terdiri atas lapisan elastis
dan fibrosa padat dengan elemenelemen selular dan folikel rambut. Secara garis
besar dibagi menadi bagian yakni pars papilare yaitu bagian yang menonol ke
epidermis, berisi uung serabut saraf dan pembuluh darah, dan pars retikulare
yaitu bagian bawahnya yang menonol kea rah subkutan, bagian ini terdiri atas
serabutserabut penunang misalnya serabut kolagen, elastin dan retikulin.
5asar lapisan ini terdiri atas cairan kental asam hialuronat dan kondroitin
sulfat, di bagian ini terdapat pula fibroblast, membentuk ikatan yang mengandung
hidrksiprolin dan hidroksisilin. olagen muda bersifat lentur dengan bertambah
umur menadi kurang larut sehingga makin stabil. 9etikulin mirip kolagen muda.
Serabut elastin biasanya bergelombang, berbentuk amorf dan mudah mengembang
serta lebih elastis.
2.1.3. 2apisan Subkutis
!
8/18/2019 Referat Pemphigus Vulgaris
4/23
2apisan subkutis adalah kelanutan dermis yang terdiri atas aringan ikat
longgar berisi selsel lemak di dalamnya. Selsel lemak merupakan sel bulat,
besar, dengan inti terdesak ke pinggir sitoplasma lemak yang bertambah. Selsel
ini membentuk kelompok yang dipisahkan satu dengan yang lain oleh trabekula
yang fibrosa. 2apisan selsel lemak disebut panikulus adipose, berfungsi sebagai
cadangan makanan. 5i lapisan ini terdapat uunguung saraf tepi, pembuluh
darah, dan getah bening. 7ebal tipisnya aringan lemak tidak sama bergantung
pada lokasinya. 5i abdomen dapat mencapai ketebalan - cm, di daerah kelopak
mata dan penis sangat sedikit. 2apisan lemak ini uga merupakan bantalan.
"askularisasi di kulit diatur oleh pleksus, yaitu pleksus yang terletak di
bagian atas dermis (pleksus superficial) dan yang terletak di subkutis (pleksus profunda). Pleksus yang di dermis bagian atas mengadakan anastomosis di papil
dermis, pleksus yang di subkutis dan di pars retikulare uga mengadakan
anastomosis, di bagian ini pembuluh darah berukuran lebih besar. 8ergandengan
dengan pembuluh darah teedapat saluran getah bening.
2.1.4. dne:a ulit
dneksa kulit terdiri atas kelenarkelenar kulit, rambut dan kuku.
elenar kulit terdapat di lapisan dermis, terdiri atas kelenar keringat dan kelenar
palit. da macam kelenar keringat, yaitu kelenar ekrin yang kecilkecil,
terletak dangkal di dermis dengan sekret yang encer, dan kelenar apokrin yang
lebih besar, terletak lebih dalam dan sekretnya lebih kental.
elenar enkrin telah dibentuk sempurna pada & minggu kehamilan dan
berfungsi !' minggu setelah kehamilan. Saluran kelenar ini berbentuk spiral dan
bermuara langsung di permukaan kulit. 7erdapat di seluruh permukaan kulit dan
terbanyak di telapak tangan dan kaki, dahi, dan aksila. Sekresi bergantung pada
beberapa faktor dan dipengaruhi oleh saraf kolinergik, faktor panas, dan
emosional.
elenar apokrin dipengaruhi oleh saraf adrenergik, terdapat di aksila,
areola mamme, pubis, labia minora, dan saluran telinga luar. $ungsi apokrin pada
manusia belum elas, pada waktu lahir kecil, tetapi pada pubertas mulai besar dan
mengeluarkan sekret. eringat mengandung air, elektrolit, asam laktat,
dan glukosa, biasanya p; sekitar !3,&.
elenar palit terletak di selruh permukaan kulit manusia kecuali di
telapak tangan dan kaki. elenar palit disebut uga kelenar holokrin karena
+
8/18/2019 Referat Pemphigus Vulgaris
5/23
tidak berlumen dan sekret kelenar ini berasala dari dekomposisi selsel kelenar.
elenar palit biasanya terdapat di samping akar rambut dan muaranya terdapat
pada lumen akar rambut (folikel rambut). Sebum mengandungi trigliserida, asam
lemak bebas, skualen, wa: ester, dan kolesterol. Sekresi dipengaruhi hormone
androgen, pada anakanak umlah kelenar palit sedikit, pada pubertas menadi
lebih besar dan banyak serta mulai berfungsi secara aktif.
uku, adalah bagian terminal stratum korneum yang menebal. 8agian
kuku yang terbenam dalam kulit ari disebut akar kuku, bagian yang terbuka di
atas dasar aringan lunak kulit pada uung ari dikenali sebagai badan kuku, dan
yang paling uung adalah bagian kuku yang bebas. uku tumbuh dari akar kuku
keluar dengan kecepatan tumbuh kirakira 1 mm per minggu. Sisi kuku agak mencekung membentuk alur kuku. ulit tipis yang yang menutupi kuku di bagian
proksimal disebut eponikium sedang kulit yang ditutupki bagian kuku bebas
disebut hiponikium.
9ambut, terdiri atas bagian yang terbenam dalam kulit dan bagian yang
berada di luar kulit. da macam tipe rambut, yaitu lanugo yang merupakan
rambut halus, tidak mrngandung pigmen dan terdapat pada sbayi, dan rambut
terminal yaitu rambut yang lebih kasar dengan banyak pigmen, mempunyai
medula, dan terdapat pada orang dewasa. Pada orang dewasa selain rambut di
kepala, uga terdapat bulu mata, rambut ketiak, rambut kemaluan, kumis, dan
anggut yang pertumbuhannya dipengaruhi hormone androgen. 9ambut halus di
dahi dan badan lain disebut rambut *elus. 9ambut tumbuh secara siklik, fase
anagen berlangsung 3 tahun dengan kecepatan tumbuh kirakira '.-+ mm per
hari. $ase telogen berlangsung beberapa bulan. 5i antara kedua fase tersebut
terdapat fase katagen. omposisi rambut terdiri atas karbon +',3', hydrogen
3,-3,, nitrogen 1
8/18/2019 Referat Pemphigus Vulgaris
6/23
%ambar .1 natomi ulit
.. $isiologi ulit
$ungsi epidermis adalah sebagai proteksi barrier, organisasi sel, sintesis
*itamin 5 dan sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) dan
pengenalan alergen (sel 2angerhans). Setiap kulit yang mati akan terganti tiap -!
minggu. 5alam epidermis terdapat sel, yaitu Sel 0erkel yang fungsinya belum
dipahami dengan elas tapi diyakini berperan dalam pembentukan kalis dan kla*us
pada tangan dan kaki 6 Sel 2angerhans yang berperan dalam responresponantigen kutaneus. #pidermis akan bertambah tebal ika bagian tersebut sering
digunakan. Persambungan antara epidermis dan dermis disebut rete bridge yang
berfungsi sebagai tempat pertukaran nutrisi yang essensial, dan terdapat kerutan
yang disebut finger prints.
9ambut terdapat di seluruh kulit kecuali telapak tangan kaki dan bagian
dorsal dari phalan: distal ari tangan, kaki, penis, labia minor, dan bibir. 7erdapat
enis rambut, yaitu rambut terminal (dapat panang dan pendek) dan rambut
*elus (pendek, halus, dan lembut). $ungsi kulit secara umum adalah =
$ungsi Proteksi
ulit menaga bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisis atau
mekanis, gangguan kimiawi, gangguan yang bersifat panas, gangguan
infeksi luar, terutama kuman>bakteri maupun amur.
$ungsi bsorbsi
8/18/2019 Referat Pemphigus Vulgaris
7/23
ulit yang sehat tidak mudah menyerap air, larutan, benda padat,
tetapi cairan yang mudah menguap lebih mudah diserap, begitupun
yang larut lemak.
$ungsi #kskresielenarkelenar kulit mengeluarkan /at/at yang tidak berguna lagi
atau sisa metabolisme dalam tubuh berupa ?a@l, urea, asam urat, dan
ammonia.
$ungsi Persepsi
ulit mengandung uunguung saraf sensorik di dermis dan subkutis.
7erhadap rangsang panas (badan 9uffini di dermis dan subkutis),
dingin (rause di dermis), rabaan (taktil 0eissner di papilla dermis,
dan 0erkel 9an*ier di epidermis), dan tekanan (badan Paccini di
epidermis).
$ungsi Pengaturan Suhu 7ubuh (7ermoregulasi)
ulit melakukan peranan ini dengan cara mengeluarkan keringan dan
mengerutkan (otot berkontraksi) pembuluh darah kulit.
$ungsi Pembentukan Pigmen
Sel pembentuk pigmen (melanosit) terletak di lapisan basal dan sel ini
berasal dari rigi saraf. Perbandingan umlah sel basal = melanosit
adalah 1' = 1. Aumlah melanosit serta besarnya butiran pigmen
(melanosomes) menentukan warna kulit ras atau indi*idu.
$ungsi eratinisasi
2apisan epidermis dewasa mempunyai - enis sel utama, yaitu
keratinosit, sel 2angerhans, dan melanosit. eratinosit dimulai dari sel
basal mengadakan pembelahan dan menadi sel sponosum, sel
granulosumm makin lama inti menghilang dan keratinosit ini menadi
sel tanduk yang amorf.
$ungsi Pembentukan "itamin 5
5imungkinkan dengan mungubah
8/18/2019 Referat Pemphigus Vulgaris
8/23
ditemukan antibodi terhadap komponen desmosom pada permukaan keratinosit
enis Ig%, baik terikat maupun beredar dalam sirkulasi darah.(1,)
%ambar . 8ula Intraepidermal
2.3.2. Epidemi!gi
Pada penelitian retrospektif yang dilakukan terhadap pasien pemfigus
*ulgaris, pemfigus foliaseus atau keduanya menunukkan bahwa epidemiologidari pemfigus tergantung pada wilayah di dunia yang diteliti dan uga populasi
etnis pada wilayah tersebut. Pre*alensi pemfigus pada pria dan wanita untuk
kedua tipe ini hampir sama di semua wilayah. Pengecualian khusus yaitu
seringnya wanita menadi fokus penyebaran pemfigus *ulgaris di 7unisia dan
seringnya pria menadi fokus penyebaran pemfigus *ulgaris di olombia. Bsia
ratarata timbulnya penyakit ini berkisar antara !'3' tahun. ?amun, batas usia ini
dapat melebar dimana pernah ditemukan beberapa kasus pada anak maupun pada
usia lanut. 4alaupun semua etnik dapat terkena, namun pemfigus lebih sering
diumpai pada orang 7imur 7engah atau keturunan Yahudi. 5i sebagian besar
negara, pemfigus *ulgaris lebih sering ditemukan daripada pemfigus foliaseus,
kecuali di $inlandia, 7unisia, dan 8ra/il. (1,-)
2.3.3. K!"sifi#"si
7erdapat ! bentuk pemfigus, yaitu pemfigus *ulgaris, pemfigus
eritematosus, pemfigus foliaseus, dan pemfigus *egetans. Selain itu, masih ada
beberapa bentuk yang tidak dibicarakan karena langka, ialah pemfigus
herpetiformis, pemfigus Ig, dan pemfigus paraneoplastik. Susunan tersebut
sesuai dengan insidensinya. 5ari bentukbentuk pemfigus, bentuk yang paling
berbahaya adalah pemfigus paraneoplastik karena sering ditemukan pada pasien
yang telah didiagnosis mengalami keganasan (kanker). ?amun, pemfigus
paraneoplastik merupakan bentuk yang paling arang ditemukan.
0enurut $it/patrickCs pemfigus secara umum dibagi menadi ! tipe
utama, dua tipe yang tersering yaitu pemfigus *ulgaris (P"), dengan akantolisis
D
8/18/2019 Referat Pemphigus Vulgaris
9/23
suprabasal yang menyebabkan pemisahan selsel basal dari keratinosit stratum
spinosum, dan enis yang kedua adalah pemfigus foliaseus (P$), dengan
akantolisis pada lapisan epidermis yang lebih dangkal yaitu pada stratum
granulosum. Selain itu bentuk pemfigus yang lebih arang ialah pemfigus
paraneoplastik dan pemfigus Ig.
%ambar .- lasifikasi PemfigusSumber = Fitzpatrick’s Dermatology
0enurut letak celah, pemfigus dibagi menadi dua, yaitu di suprabasal
ialah pemfigus *ulgaris dan *ariannya pemfigus *egetans, dan di stratum
granulosum adalah pemfigus foliasesus dan *ariannya pemfigus eritematosus.
Semua penyakit tersebut memberi geala yang khas, yaitu pembentukan
bula yang kendur pada kulit yang umunya terlihat normal dan mudah pecah, pada
saat penekanan bula tersebut meluas (?ikolski E), akantolisis selalu E, dan
adanya antibodi tipe Ig% terhadap antigen intraseluler di epidermis yang dapat
ditemukan di dalam serum maupun terikat di epidermis.
2.3.4. E$i!gi d"n %"#$& 'isi#
Para peneliti belum mengetahui secara pasti faktor risiko teradinya
pemfigus, namun diduga kuat bahwa penyakit ini merupakan penyakit autoimun.
Pada keadaan normal, sistem imun tubuh menyerang *irus, bakteri, dan substansi
berbahaya lainnya. ?amun pada pasien pemfigus, sistem imun menyerang protein
normal yang disebut desmoglein pada kulit dan membran mukosa. Protein ini
mengikat sel bersamasama, dan ketika protein ini rusak, epidermis akan terpisah
sehingga terbentuk lepuh. (1,!)
Pasien dengan kanker sering mengalami pemfigus, terutama pada non
;odgkin limfoma dan leukemia limfositik kronik. danya kelainan autoimun
1'
8/18/2019 Referat Pemphigus Vulgaris
10/23
lainnya uga meningkatkan risiko teradinya pemfigus, antara lain pada miastenia
gra*is (penyakit autoimun kronik yang ditandai oleh adanya kelemahan otot) dan
timoma.(1,-,!)
Pada beberapa kasus yang arang teradi, pemfigus dapat timbul akibat
mengkonsumsi obatobatan seperti ACE inhibitor .(1,-,!)
2.3.(. P"$genesis
• #tiologi
2epuh superfisial pada pemfigus foliaseus ini adalah hasil reaksi
yang diinduksi oleh Ig% terutamanya Ig%!, suatu autoantibodi yang
dituukan langsung pada lapisan adhesi desmoglein 1(13'kd) yang
terutamanya ditemukan pada stratum granulosum di epidermis.
ntibodi
ini merupakan autoantibodi karena bereaksi terhadap sel pasien itusendiri,
sehingga antibodi ini dapat menyebabkan hilangnya adhesi antar
keratinosit dan menimbulkan lepuhlepuh. etika Ig% dari pasien
pemfigus *ulgaris atau pemfigus foliaseus diineksikan ke mencit baru
lahir, maka Ig% ini akan berikatan dengan permukaan keratinosit
epidermal dan menyebabkan lepuh yang memiliki gambaran histologi
yang sama pada pemfigus *ulgaris atau pemfigus foliaseus.0ekanisme
yang teradi melibatkan proses fosforilisasi protein intra selular yang
berhubungan dengan desmosome dan bukan disebabkan oleh mekanisme
komplemen. ;asil reaksi ini akan menyebabkan teradinya proses
akantolisis. (1,-)
• 5esmoglein
%angguan adhesi keratinosit teradi pada pasien pemfigus
foliaseus dan uga pada pemfigus *ulgaris, maka dimungkinkan
autoantibodi pada pasienpasien ini berikatan dengan molekulmolekul
dan mengganggu adhesi nya di desmosom. 5esmosom adalah struktur
adhesi sel yang terutama dominan pada epidermis dan membran
mukosa. 0olekulmolekul transmembran yang terdapat pada desmosom
ada dua golongan kelompok protein yaitu desmoglein dan desmokolin.
edua golongan protein ini berhubungan dengan aderin, yaitu suatu
molekul yang bertugas dalam pengaturan adhesi selsel. Fleh karena
itu, desmoglein dan desmokolin disebut kaderin desmosom yaitu yang
11
8/18/2019 Referat Pemphigus Vulgaris
11/23
bertugas mengatur adhesi selsel di desmosom. Pada pasien pemfigus
foliaceus terdapat autoantibodi yang merusak desmoglein 1, sedangkan
pada pasien pemfigus *ulgaris terdapat autoantibodi yang merusak
desmoglein -.
• ntidesmoglein
danya antibodi antidesmoglein menyebabkan terbentuknya
lepuh. 7ikustikus yang diineksikan autoantibodi terhadap desmoglein
1 atau desmoglein - mengalami timbulnya lepuhlepuh. Selain itu,
gambaran histologis dari pemfigus foliaseus dan pemfigus *ulgaris uga
muncul pada lesi tersebut. 5esmoglein 1 atau desmoglein - dapat
menyerap antibodi patogen dari serum penderita pemfigus. 7iter dari
Ig% autoantibodi antidesmoglein 1 dan antidesmoglein - berhubungan
dengan akti*itas penyakit. Serum pemfigus bisa uga berikatan dengan
antigen selain desmoglein 1 dan desmoglein -, namun gambaran klinis
dari antibodi lain ini belum dapat dielaskan seluruhnya. 0isalnya,
autoantibodi Ig% antidesmoglein 1 bereaksi silang dengan desmoglein
!, namun antibodi ini tidak memiliki efek patogen. ntibodi pada serum
penderita pemfigus dapat berikatan dengan antigen lain, seperti reseptor
asetilkolin, tapi antigenantigen ini tidak tidak menyebabkan
terbentuknya lepuh.
• ompensasi 5esmoglein
Pasien pemfigus yang memiliki perbedaan secara klinis
mempunyai sifat antibodi antidesmoglein. Pola autoantibodi ini, dan
distribusi dari isoform desmoglein pada epidermis dan membran
mukosa, menunukkan kompensasi desmoglein dapat menelaskan
lokalisasi lepuh pada pasien pemfigus *ulgaris dan pemfigus foliaseus.
7eori kompensasi desmoglein berdasarkan dua pengamatan= yaitu
autoantibodi antiGdesmoglein 1 atau antiGdesmoglein - menginakti*asi
hanya desmoglein yang cocok, dan desmoglein 1 atau desmoglein -
fungsional sendiri biasanya cukup untuk adhesi selsel.
ompensasi desmoglein telah di*alidasi secara penelitian pada
model pemfigus tikus baru lahir. Penyuntikan autoantibodi anti
desmoglein 1 ke dalam tikus yang gen desmoglein - nya telah dihapus
menyebabkan lepuh pada daerah yang dilindungi oleh desmoglein -
1
8/18/2019 Referat Pemphigus Vulgaris
12/23
pada tikus normal. Sebalikanya, tikus transgenik yang direkayasa gen
desmoglein - pada lokasi aringan yang secara normal hanya
mengekspresikan gen desmoglein 1, maka aringannya terlindungi dari
terbentuknya lepuh akibat antibodi antidesmoglein 1. #kspresi
transgenik dari desmoglein 1 pada daerah yang secara normal hanya
mengekspresikan desmoglein - dapat mengkoreksi adhesi selsel oleh
karena hilangnya gen pada tikus yang telah mati. Fleh karena distribusi
desmoglein pada kulit bayi baru lahir mirip dengan distribusi
desmoglein pada membran mukosa, kompensasi desmoglein
menelaskan mengapa lepuh biasanya tidak terbentuk pada bayi baru
lahir yang ibunya menderita pemfigus foliaseus, walaupun autoantibodi
dapat melintasi sawar plasenta dan berikatan dengan epidermis anin.
%ambar .! ompensasi desmoglein (5sg). %ambar segitiga menunukkan distribusi dari 5sg 1
dan - pada kulit dan membran mukosa. ntibodi anti5sg 1 pada pemfigus foliaseus menyebabkan
akantolisis hanya di permukaan epidermis dari kulit. Pada epidermis dan membran mukosa bagian
dalam, 5sg - mengadakan kompensasi terhadap adanya antibodi yang mengurangi fungsi 5sg 1.
Pada pemfigus *ulgaris dini, terdapat antibodi yang hanya menyerang 5sg -, yang menyebabkan
timbulnya lepuh hanya pada bagian dalam membran mukosa dimana 5sg - berlokasi tanpa adanya
kompensasi dari 5sg 1. ?amun, pada pemfigus mukokutan terdapat antibodi yang menyerang 5sg
1 dan 5sg -, dan lepuh terbentuk baik pada kulit maupun membran mukosa. 2epuh terletak di
dalam karena antibodi berdifusi dari dermis dan mengganggu fungsi desmosom pada bagian basal
epidermis.
1-
8/18/2019 Referat Pemphigus Vulgaris
13/23
• utoantibodi pemfigus dan hilangnya adhesi keratinosit
o Inakti*asi 5esmoglein
8eberapa peneliti mengatakan bahwa antibodi pemfigus bekera
dengan memulai cascade proteolitik yang memotong molekul sel permukaan secara nonspesifik. Pada penelitian selanutnya
hipotesis ini tidak disetuui. 7erbukti bahwa antibodi anti
desmoglein - dan antidesmoglein 1 menginakti*asi desmoglein
secara spesifik. 2esi yang disebabkan oleh antibodi ini sangatlah
mirip dengan lesi yang disebabkan oleh inakti*asi desmoglein -
atau desmoglein 1. Sebagai contoh, gambaran patologis dari kulit
tikus yang telah mati dengan inakti*asi gen Dsg3 mirip dengan
pasien yang menderita pemfigus *ulgaris dan dengan tikustikus
yang telah diineksikan dengan antibodi antidesmoglein -. 8egitu
uga pada tikustikus dan manusia, toksin eksfoliatif yang
memecah desmoglein 1 secara spesifik menyebabkan lepuh yang
identik dengan lepuh yang disebabkan oleh antibodi anti
desmoglein 1 pada kasus pemfigus foliaseus. 8erdasarkan temuan
ini bersama dengan teori kompensasi desmoglein mengarah
kepada bahwa antibodi pemfigus hanya menginakti*asi
desmoglein targetnya secara spesifik dan tidak menyebabkan
hilangnya fungsi generalisata dari adhesi molekul permukaan sel.
o #fek langsung dan tidak langsung dari antibodi pemfigus
0asih belum elas apakah autoantibodi bekera secara langsung
atau tidak langsung. 7erdapat bukti bahwa autoantibodi pemfigus
memblok adhesi sel dengan mengganggu transinteraksi
desmoglein secara langsung (misalnya, interaksi desmoglein dari
satu sel dengan sel itu sendiri atau dengan desmocollin pada sel
sebelahnya). Penelitian telah menunukkan bahwa fragmen
autoantibodi pemfigus yang berisi domain antigen-binding saa
dan kekurangan regio efektor dari antibodi dapat menstimulasi
timbulnya lepuh pada tikus percobaan. Selain itu uga, oleh
karena kekurangan kemampuan dari molekul permukaan sel
untuk bereaksi silang mungkin yang menyebabkan gangguan
1!
8/18/2019 Referat Pemphigus Vulgaris
14/23
adhesi sel. Selanutnya, sebuah antibodi Ig% antidesmoglein -
monoklonal tikus percobaan yang berikatan dengan permukaan
?terminal adhesif menginduksi lesi pemfigus *ulgaris pada tikus
percobaan, dimana antibodi monoklonal yang lain bereaksi
dengan bagian yang kurang penting dari desmoglein - secara
fungsional tidak menyebabkan lesi pada tikus percobaan.
Sebaliknya, hasil dari penelitian terbaru yang menggunakan
pengukuran daya atom satu molekul, sebuah metode biomekanik
yang mengukur deraat dari ikatan protein, menunukkan bahwa
antibodi antidesmoglein 1 Ig% pada serum penderita pemfigus
foliaseus tidak mengganggu secara langsung dengan
transinteraksi desmoglein 1 adhesif. Pada sistem ekstraselular ini,
ikatan dari desmoglein 1 kepada sel itu sendiri tidak dihambat
oleh antibodi antidesmoglein 1 yang patogen. Penelitian lain
menunukkan bahwa inaktifasi fungsional langsung dari
desmoglein tidak cukup untuk menyebabkan timbulnya lepuh dan
bahwa autoantibodi pemfigus dapat bekera melalui mekanisme
sinyal yang lebih rumit. Penambahan Ig% dari serum penderita
pemfigus *ulgaris ke keratinosit yang dibiakkan menginduksi
beberapa sinyal, temasuk peningkatan kalsium dan inositol 1,!,+
trifosfat intraselular, akti*asi dari protein kinase @, dan fosforilasi
dari desmoglein -, yang kemudian menyebabkan teradinya
internalisasi dari desmoglein - di permukaan sel, dengan deplesi
resultante desmoglein - pada desmosom. Ig% pemfigus *ulgaris
uga dilaporkan dapat menginduksi akti*asi alur sinyal yangmenyebabkan teradinya reorganisasi dari sitoskeleton, apoptosis
keratinosit, atau keduanya. Penelitian lebih lanut masih
diperlukan untuk mengklarifikasi apakah mekanisme sinyal
seperti disebutkan di atas terlibat dalam pembentukkan lepuh in
*i*o, karena kebanyakan dari penelitian pada transduksi sinyal
dilakukan secara in *itro dengan memakai keratinosit biakan.
1+
8/18/2019 Referat Pemphigus Vulgaris
15/23
2.3.(.1. Pemfigus )u!g"&is
.-.+.1.1. #pidemiologi
Pemfigus *ulgaris (P.".) merupakan bentuk yang tersering diumpai
(&' semua kasus). Penyakit ini tersebar di seluruh dunia dan dapat mengenai
semua bangsa dan ras. $rekuensinya pada kedua enis kelamin sama. Bmumnya
mengenai umur pertengahan (dekade ke! dan ke+), tetapi dapat uga mengenai
semua umur, termasuk anak. (1,-,!)
.-.+.1.. %eala linis
eadaan umum penderita biasanya buruk. Penyakit dapat mulai sebagai
lesi di kulit kepala yang berambut atau di rongga mulut kirakira pada 3' kasus,
berupa erosi yang disertai pembentukan krusta, sehingga sering salah didiagnosis
sebagai pioderma pada kulit kepala yang berambut atau dermatitis dengan infeksi
sekunder. 2esi di tempat tersebut dapat berlangsung berbulanbulan sebelum
timbul bula generalisata.(1,-,!)
Semua selaput lendir dengan epitel skuamosa dapat diserangm yakni
selaput lendir konungti*a, hidung, farings, larings, esofagus, uretra, *ul*a, dan
ser*iks. ebanyakan penderita menderita stomatitis aftosa sebelum diagnosis pasti
ditegakkaan. 2esi di mulut ini muncul dalam 3' kasus. 8ula akan dengan
mudah pecah dan mengakibatkan erosi mukosa yang terasa nyeri. 2esi ini akan
meluas ke bibir dan membentuk krusta. eterlibatan tenggorok akan
mengakibatkan timbulnya suara serak dan kesulitan menelan. #sofagus dapat
terlibat, dan telah dilaporkan suatu esophagitis dissecans supericialis sebagai
akibatnya.(1,-,!)
Pemfigus *ulgaris ditandai oleh adanya bula berdinding tipis, relatif
flaksid, dan mudah pecah yang timbul baik pada kulit atau membran mukosa
normal maupun di atas dasar eritematous. 7anda ?ikolski positif disebabkan oleh
karena hilangnya kohesi antar sel di epidermis sehingga lapisan atas dapat dengan
13
8/18/2019 Referat Pemphigus Vulgaris
16/23
mudah digeser ke lateral dengan tekanan ringan. @ara mengetahui tanda tersebut
ada dua, pertama dengan menekan dan menggeser kulit diantara dua bula dan kulit
tersebut akan terkelupas. @ara kedua dengan menekan bula, maka bula akan
meluas karena cairan yang didalamnya mengalami tekanan. @airan bula pada
awalnya ernih tetapi kemudian dapat menadi hemoragik bahkan seropurulen.
8ulabula ini mudah pecah, dan secara cepat akan ruptur sehingga terbentuk erosi.
#rosi ini sering berukuran besar dan dapat menadi generalisata. emudian erosi
akan tertutup krusta yang hanya sedikit atau bahkan tidak memiliki
kecenderungan untuk sembuh. 7etapi bila lesi ini sembuh sering berupa
hiperpigmentasi tanpa pembentukan aringan parut.(1,-,!)
Pruritus tidak umum ditemukan pada pemfigus, tetapi penderita sering
mengeluh nyeri pada kulit yang terkelupas. (1,-,!)
%ambar .+ Pemfigus "ulgaris = . 8ula $laksid, 8. 2esi Fral @. #rosi 2uas
1
8/18/2019 Referat Pemphigus Vulgaris
17/23
.-.+.1.-. 5iagnosis 8anding
Pemfigus *ulgaris dibedakan dengan dermatitis herpetiformis dan
pemfigoid bulosa. 5ermatitis herpetiformis dapat mengenai anak dan dewasa,
keadaan umumnya baik, keluhannya sangat gatal, ruam polimorf, dinding
*esikel>bula tegang dan berkelompok, dan mempunyai tempat predileksi.
Sebaliknya pemfigus terutama terdapat pada orang dewasa, keadaan umumnya
buruk, tidak gatal, bula berdinding kendur, dan biasanya generalisata.(1)
Pada gambaran histopatologik dermatitis herpetiformis, letak *esikel>bula
di subepidermal, sedangkan pada pemfigus *ulgaris terletak di intraepidermal dan
terdapat akantolisis. Pemeriksaan imunofluoresensi pada pemfigus menunukkan
Ig% yang terletak intraepidermal, sedangkan pada dermatitis herpetiformis
terdapat Ig berbentuk granular infiltrat.(1)
Pemfigoid bulosa berbeda dengan pemfi*ulgaris karena keadaanumumnya baik, dinding bula tegang, letaknya disubepidermal, dan terdapat lg%
linear.(1)
.-.+.1.!. Pengobatan
Prinsip=
1. 0engatasi keadaan umum yang buruk
. 0engendalikan reaksi autoimun
-. Penatalaksanaan multidisiplin, terutama bila menggunakan
kortikosteroid angka panang dan sitostatika yaitu antara lain
bersama bagian Penyakit 5alam, ;amatologi, lergiimunologik
*edi#"men$s"
8ila banyak lesi erosi*e atau ekskoriasi dapat diberikan krim mupirosin
ataun asam fusidat +. Bntuk membersihkan krusta dapat dilakukan
kompres terbuka dengan ?a@l '.D.(+)
1&
8/18/2019 Referat Pemphigus Vulgaris
18/23
Fbat utama ialah kortikosteroid karena bersifat imunosupresif. 7erapi lini
pertama yaitu glukokortikoid sistemik, dimulai dengan dosis 1 mg>kg88>hari.
9espon klinis yang bagus biasanya tampak setelah - bulan, kemudian dosis
dapat diturunkan menadi !'mg>hari dan di tapering o selama 3D bulan sampai
dosis pemeliharaan + mg selang sehari. 7apering dapat dilakukan baik dengan
menurunkan dosis 1' mg>bulan dan kemudian + mg>bulan.ortikosteroid yang
paling banyak digunakan ialah prednison dan deksametason. 5osis prednison
ber*ariasi bergantung pada berat ringannya penyakit, yakni 3'1+' mg sehari.
da pula yang menggunakan - mg>kg88 sehari bagi pemfigus yang berat. (+)
@ara pemberian kortikosteroid yang lain dengan terapi denyut. @aranya bermacammacam yang la/im digunakan ialah dengan metil prenidosolon sodium
succinate (solumedrol), i.*. selama - am, diberikan am & pagi untuk lima hari.
5osis sehari +'1''' mg (1'' mg per kg88), kemudian dilanutkan dengan
kortikoisteroid per os dengan dosis sedang atau rendah. #fek samping yang berat
pada terapi denyut tersebut di antaranya ialah, hipertensi, elektrolit sangat
terganggu, infark miokard, aritmia antung sehingga dapat menyebabkan kematian
mendadak, dan pankreatitis.
Bntuk mengurangi efek samping dari penggunaan kortikosteroid
dikombinasikan dengan sitostatik sebagai tambahan pada pengobatan pemfigus
meskipun cara pemberiannya masih terdapat dua pendapat =
1. Seak mula diberikan bersamasama dengan kortikosteroid sistemik.
0aksudnya agar dosis kortikosteroid tidak terlampau tinggi sehingga efek
sampingnya lebih sedikit.
. Sitostatik diberikan, bila =
a. ortikosteroid sistemik dosis tinggi kurang memberi respons.
b. 7erdapat kontraindikasi, misalnya ulkus peptikum, diabetes
melitus, katarak, dan osteoporosis.
1D
8/18/2019 Referat Pemphigus Vulgaris
19/23
c. Penurunan dosis pada saat telah teradi perbaikan tidak seperti yang
diharapkan.
Pemberian siklofosfamid (1,+ G ,+ mg>kg>hari) atau a/athioprine (1,+ G
,+ mg>kg>hari) bisa bersamaan dengan kortikosteroid ataupun setelah pengobatan
dengan kortikosteroid. 7erapi tambahan yang lain yang dapat diberikan adalah
anti inflamasi seperti dapson.
Nn *edi#"men$s"
Pada pemberian terapi dengan dosis optimal, tetapi pasien masih
merasakan gealageala ringan dari penyakit ini. 0aka perawatan luka yang
baik adalah sangat penting karena ia dapat memicu penyembuhan bula dan
erosi. Pasien disarankan mengurangi akti*itas agar resiko cedera pada kulitdan lapisan mukosa pada fase aktif penyakit ini dapat berkurang. kti*itas
akti*itas yang patut dikurangi adalah olahraga dan makan atau minum yang
dapat mengiritasi rongga mulut (makanan pedas, asam, keras, dan renyah).
.-.+.1.+. Prognosis
Sebelum kortikosteroid digunakan, maka kematian teradi pada +'
penderita dalam tahun pertama. Sebab kematian ialah sepsis, kakeksia, dan
ketidakseimbangan elektrolit. Pengobatan dengan kortikosteroid membuat
prognosisnya lebih baik.
2.3.+. Di"gnsis
Bntuk dapat mendiagnosis suatu pemfigus diperlukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang lengkap. 2epuh dapat diumpai pada berbagai penyakit
sehingga dapat mempersulit dalam penegakkan diagnosis. Perlu dilakukan
pemeriksaan manual dermatologi untuk membuktikan adanya Nikolsky’s sign
'
8/18/2019 Referat Pemphigus Vulgaris
20/23
yang menunukkan adanya pemfigus. 8eberapa pemeriksaan penunang lain yang
dapat dilakukan antara lain=
• Bipsi #u!i$ d"n p"$!gi "n"$mi. Pada pemeriksaan ini, diambil sampel
kecil dari kulit yang berlepuh dan diperiksa di bawah mikroskop. %ambaran
histopatologi utama adalah adanya akantolisis yaitu pemisahan keratinosit satu
dengan yang lain. Pada pemfigus *ulgaris dapat diumpai adanya akantolisis
suprabasiler, sedangkan pada pemfigus foliaseus akantolisis teradi di bawah
stratum korneum dan pada stratum granulosum.
%ambar .D %ambaran hitopatologi pemfigus. . Pemfigus *ulgaris. 8. Pemfigus foliaseus.
@.Pemfigus paraneoplastik
Sumber = Fitzpatrick’s Dermatology
• Imunf!u&esensi. Pemeriksaan ini terdiri dari=
o Imunofluoresensi langsung. Sampel yang diambil dari biopsi diwarnai
dengan cairan fluoresens. Pemeriksaan ini dinamakan direct
1
A B
C
8/18/2019 Referat Pemphigus Vulgaris
21/23
immunoluorescence (5I$). Pemeriksaan 5I$ memerlukan mikroskop
khusus untuk dapat melihat antibodi pada sampel yang telah diwarnai
dengan cairan fluoresens dan didapatkan antibodi interseluler tipe Ig%
dan @-.o Imunofluoresensi tidak langsung. ntibodi terhadap keratinosit
dideteksi melalui serum pasien dan didapatkan antibodi tipe Ig%.o 7es pertama lebih dapat dipercaya dibandingkan tes yang kedua karena
telah dapat memberikan hasil yang positif pada awal peralanan
penyakit dan tetap positif dalam angka waktu yang lama meskipun
geala klinis penyakit telah membaik.o ntibodi ini sangat spesifik untuk pemfigus karena kadar titernya
umumnya seaar dengan beratnya penyakit dan akan menurun serta
menghilang.
%ambar .1' Imunofluoresensi pada pemfigus. . Imunofluoresensi langsung.
8. Imunofluoresensi tidak langsung.
• Tes d"&"h. Pemeriksaan ini bertuuan untuk mengidentifikasi adanya antibodi
terhadap protein yang disebut desmoglein. danya antibodi tersebut
mengindikasikan teradinya pemfigus.
2.3.,. Kmp!i#"si
omplikasi yang mungkin teradi adalah infeksi kulit dan penyebaran
infeksi melalui aliran darah (sepsis). Infeksi sistemik dapat menyebabkan
kematian. Auga dapat malnutrisi dan dehidrasi.
omplikasi dari pemfigus paraneoplastik meliputi masalah pernapasan.
ngka kematian dari tipe ini diperkirakan D'.
8/18/2019 Referat Pemphigus Vulgaris
22/23
omplikasi lainnya adalah kemungkinan efek samping dari pengobatan
yang digunakan terutama kortikosteroid.
BAB III
KESI*PULAN
Pemfigus merupakan sekelompok penyakit berlepuh autoimun pada kulit
dan membran mukosa yang ditandai oleh lepuh intraepidermal karena hilangnya
hubungan antar keratinosit secara histologi dan ditemukannya Ig% autoantibodi
terikat dan bersirkulasi secara imunologis yang menyerang permukaan keratinosit.
Pemfigus terdiri dari - bentuk utama, yaitu pemfigus *ulgaris, foliaseus,
dan paraneoplastik. Pemfigus *ulgaris merupakan bentuk yang paling sering
ditemukan sedangkan pemfigus paraneoplastik merupakan bentuk yang paling
berbahaya. %ambaran klinis berupa adanya lepuh pada kulit dan membran
mukosa. %ambaran klinis dari ketiga bentuk pemfigus ber*ariasi tergantung dari
tipenya masingmasing.
5iagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunang seperti pemeriksaan histopatologi, imunologi
(imunofluoresens), dan tes darah. Pemfigus dapat berakibat fatal karena dapat
menimbulkan berbagai komplikasi, namun komplikasi ini uga dapat timbul
sebagai akibat dari terapi.
Prinsip terapi adalah untuk mengurangi pembentukan autoantibodi, tidak
hanya menekan peradangan lokal sehingga digunakan kortikosteroid sistemik dan
obatobat imunosupresif. ?amun, efek samping dari obat tersebut harus
diwaspadai karena dapat mengakibatkan kematian.
Secara umum prognosis pemfigus foliaseus lebih baik dari pemfigus
*ulgaris, sedangkan prognosis pada pemfigus paraneoplastik selalu buruk.
-
8/18/2019 Referat Pemphigus Vulgaris
23/23
DA%TA' PUSTAKA
Syuhar. 0. . '1!. H +3 Years Fld 0an 4ith !emphigus "ulgaris. JonlineK.
http=>>uke.kedokteran.unila.ac.id>inde:.php>medula>article>*iew>!++. J1- pril
'13K
?guyen. ".7. ''-. H !emphigus "ulgaris Ig% and 0ethylprednisolone #:hibit
9eciprocal #ffects on eratinocytes. JonlineK.http=>>anothersample.net>pemphigus*ulgarisiggandmethylprednisolonee:hibit
reciprocaleffectsonkeratinocytes. J1- pril '13K
9e/eki, Sri. H !emphigus "ulgaris#Pentingnya 5iagnosis 5ini, Penatalaksanaan
Yang omprehensif 5an dekuat JonlineK.
http=>>www.dentistry.ui.ac.id>inde:.php>A5I>article>*iew>'. J1- pril '13K
". 9uocco. H !emphigus "ulgaris$% JonlineK.
http=>>link.springer.com>chapter>1'.1''>connection.ebscohost.com>c>articles>1D1-