Referat Pemphigus Vulgaris

8/18/2019 Referat Pemphigus Vulgaris

1/23

BAB I

PENDAHULUAN

I. PENDAHULUAN

Istilah pemfigus dari kata pemphix (Yunani) berarti melepuh atau

gelembung. Pemfigus ialah kumpulan penyakit kulit autoimun berupa bula yang

timbul dalam waktu yang lama, menyerang kulit dan membrana mukosa yang

secara histopatologik ditandai dengan bula interepidermal akibat proses

akantolisis.(1)

Secara garis besar Pemfigus dibagi menadi ! bentuk yaitu Pemfigus

"ulgaris, Pemfigus #ritomatosus, Pemfigus $oliaseus dan Pemfigus "egetans.

Semua bentuk Pemfigus diatas memberikan geala yang khas, yakni pembentukan

bula yang kendur pada kulit yang umumnya terlihat normal dan mudah pecah,

pada penekanan bula tersebut meluas ( Nikolsky positif), akantolisis selalu positif,

dan adanya antibody tipe Ig% terhadap antigen interseluler di epidermis yang

dapat ditemukan dalam serum, maupun terikat di epidermis.(1)

Pemfigus "ulgaris (P") merupakan bentuk tersering diumpai (&' semuakasus Pemfigus). Penyakit ini tersebar diseluruh dunia dan dapat mengenai semua

bangsa dan ras. ngka keadian P" ber*ariasi ',+-, kasus per 1''.'''

penduduk. Penyakit ini meningkat pada pasien keturunan shkena/i Yahudi dan

orangorang asal 0editerania.(1)

Penyebab pasti timbulnya penyakit ini belum diketahui, namun

kemungkinan yang rele*an adalah berkaitan dengan faktor genetik, lebih sering

menyerang pasien yang sudah menderita penyakit autoimun lainny, serta dapat

dipicu karena penggunaan penisilamin dan captopril. elainan pada kulit yang

ditimbulkan akibat P" dapat bersifat lokal ataupun menyebar, terasa panas, sakit,

dan biasanya teradi pada daerah yang terkena tekanan dan lipatan paha, waah,

ketiak , kulit kepala, badan, dan umbilicus. Pengobatan pada P" dituukan untuk

mengurangi pembentukan autoantibodi. Penggunaan kortikosteroid dan

imunosupresan telah menadi pilihan terapi, akan tetapi morbiditas dan mortalitas

akibat efek samping obat tetap harus diwaspadai.(1)

http://id.wikipedia.org/wiki/Ketiakhttp://id.wikipedia.org/wiki/Ketiak


2/23

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

.1. natomi ulit

ulit adalah organ yang terletak paling luar dan membatasinya dari

lingkungan hidup manusia. 2uas kulit orang dewasa m dengan berat kirakira

13 berat badan. ulit uga sangat kompleks, elastis dan sensiti*e, ber*ariasi

pada keadaan iklim, umur, enis kelamin, ras, dan uga bergantung pada lokasi

tubuh. ulit mempunyai berbagai fungsi seperti sebagai perlindung, pengantar

raba, penyerap, indera perasa, dan lainlain.

4arna kulit berbedabeda, dari kulit yang berwarna terang, pirang dan

hitam, warna merah muda pada telapak kaki dan tangan bayi, serta warna hitam

kecoklatan pada genitalia orang dewasa. 5emikian pula kulit ber*ariasi mengenai

lembut, tipis dan tebalnya6 kulit yang elastis dan longgar terdapat pada palpebra,

bibir dan preputium, kulit yang tebal dan tegang terdapat di telapak kaki dan

tangan dewasa. ulit yang tipis terdapat pada muka, yang berambut kasar

terdapat pada kepala.Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas tiga lapisan utama yaitu

lapisan epidermis atau kutikel, lapisan dermis, dan lapisan subkutis. 7idak ada

garis tegas yang memisahkan dermis dan subkutis, subkutis ditandai dengan

adanya aringan ikat longgar dan adanya sel dan aringan lemak.

2.1.1. 2apisan #pidermis

2apisan epidermis terdiri atas stratum korneum, stratum lusidum, stratum

granulosum, stratum spinosum, dan stratum basale. Stratum korneum adalah

lapisan kulit yang paling luar dan terdiri atas beberapa lapisan selsel gepeng yang

mati, tidak berinti, dan protoplasmanya telah berubah menadi keratin (/at

tanduk). Stratum lusidum terdapat langsung di bawah lapisan korneum,

merupakan lapisan selsel gepeng tanpa inti dengan protoplasma yang berubah

menadi protein yang disebut eleidin. 2apisan tersebut tampak lebih elas di

telapak tangan dan kaki. Stratum granulosum merupakan atau - lapis selsel

gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti di antaranya. 8utir

butir kasar ini terdiri atas keratohialin. Stratum spinosum terdiri atas beberapa

-


3/23

lapis sel yang berbentuk poligonal yang besarnya berbedabeda karena adanya

proses mitosis. Protoplasmanya ernih karena banyak mengandung glikogen, dan

inti terletak ditengahtengah. Selsel ini makin dekat ke permukaan makin gepeng

bentuknya. 5i antara selsel stratum spinosun terdapat embatanembatan antar

sel yang terdiri atas protoplasma dan tonofibril atau keratin. Pelekatan antar

embatanembatan ini membentuk penebalan bulat kecil yang disebut nodulus

8i//o/ero. 5i antara selsel spinosum terdapat pula sel 2angerhans. Selsel

stratum spinosum mengandung banyak glikogen.

Stratum germinati*um terdiri atas selsel berbentuk kubus yang tersusun

*ertical pada perbatasan dermoepidermal berbasis seperti pagar (palisade).

2apisan ini merupakan lapisan epidermis yang paling bawah. Selsel basal inimrngalami mitosis dan berfungsi reproduktif. 2apisan ini terdiri atas dua enis sel

yaitu selsel yang berbentuk kolumnar dengan protoplasma basofilik inti lonong

dan besar, dihubungkan satu dengan lain oleh embatang antar sel, dan sel

pembentuk melanin atau clear cell yang merupakan selsel berwarna muda,

dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap, dan mengandung butir pigmen

(melanosomes).

2.1.2. 2apisan 5ermis2apisan yang terletak dibawah lapisan epidermis adalah lapisan dermis

yang auh lebih tebal daripada epidermis. 2apisan ini terdiri atas lapisan elastis

dan fibrosa padat dengan elemenelemen selular dan folikel rambut. Secara garis

besar dibagi menadi bagian yakni pars papilare yaitu bagian yang menonol ke

epidermis, berisi uung serabut saraf dan pembuluh darah, dan pars retikulare

yaitu bagian bawahnya yang menonol kea rah subkutan, bagian ini terdiri atas

serabutserabut penunang misalnya serabut kolagen, elastin dan retikulin.

5asar lapisan ini terdiri atas cairan kental asam hialuronat dan kondroitin

sulfat, di bagian ini terdapat pula fibroblast, membentuk ikatan yang mengandung

hidrksiprolin dan hidroksisilin. olagen muda bersifat lentur dengan bertambah

umur menadi kurang larut sehingga makin stabil. 9etikulin mirip kolagen muda.

Serabut elastin biasanya bergelombang, berbentuk amorf dan mudah mengembang

serta lebih elastis.

2.1.3. 2apisan Subkutis

!


4/23

2apisan subkutis adalah kelanutan dermis yang terdiri atas aringan ikat

longgar berisi selsel lemak di dalamnya. Selsel lemak merupakan sel bulat,

besar, dengan inti terdesak ke pinggir sitoplasma lemak yang bertambah. Selsel

ini membentuk kelompok yang dipisahkan satu dengan yang lain oleh trabekula

yang fibrosa. 2apisan selsel lemak disebut panikulus adipose, berfungsi sebagai

cadangan makanan. 5i lapisan ini terdapat uunguung saraf tepi, pembuluh

darah, dan getah bening. 7ebal tipisnya aringan lemak tidak sama bergantung

pada lokasinya. 5i abdomen dapat mencapai ketebalan - cm, di daerah kelopak

mata dan penis sangat sedikit. 2apisan lemak ini uga merupakan bantalan.

"askularisasi di kulit diatur oleh pleksus, yaitu pleksus yang terletak di

bagian atas dermis (pleksus superficial) dan yang terletak di subkutis (pleksus profunda). Pleksus yang di dermis bagian atas mengadakan anastomosis di papil

dermis, pleksus yang di subkutis dan di pars retikulare uga mengadakan

anastomosis, di bagian ini pembuluh darah berukuran lebih besar. 8ergandengan

dengan pembuluh darah teedapat saluran getah bening.

2.1.4. dne:a ulit

dneksa kulit terdiri atas kelenarkelenar kulit, rambut dan kuku.

elenar kulit terdapat di lapisan dermis, terdiri atas kelenar keringat dan kelenar

palit. da macam kelenar keringat, yaitu kelenar ekrin yang kecilkecil,

terletak dangkal di dermis dengan sekret yang encer, dan kelenar apokrin yang

lebih besar, terletak lebih dalam dan sekretnya lebih kental.

elenar enkrin telah dibentuk sempurna pada & minggu kehamilan dan

berfungsi !' minggu setelah kehamilan. Saluran kelenar ini berbentuk spiral dan

bermuara langsung di permukaan kulit. 7erdapat di seluruh permukaan kulit dan

terbanyak di telapak tangan dan kaki, dahi, dan aksila. Sekresi bergantung pada

beberapa faktor dan dipengaruhi oleh saraf kolinergik, faktor panas, dan

emosional.

elenar apokrin dipengaruhi oleh saraf adrenergik, terdapat di aksila,

areola mamme, pubis, labia minora, dan saluran telinga luar. $ungsi apokrin pada

manusia belum elas, pada waktu lahir kecil, tetapi pada pubertas mulai besar dan

mengeluarkan sekret. eringat mengandung air, elektrolit, asam laktat,

dan glukosa, biasanya p; sekitar !3,&.

elenar palit terletak di selruh permukaan kulit manusia kecuali di

telapak tangan dan kaki. elenar palit disebut uga kelenar holokrin karena

+


5/23

tidak berlumen dan sekret kelenar ini berasala dari dekomposisi selsel kelenar.

elenar palit biasanya terdapat di samping akar rambut dan muaranya terdapat

pada lumen akar rambut (folikel rambut). Sebum mengandungi trigliserida, asam

lemak bebas, skualen, wa: ester, dan kolesterol. Sekresi dipengaruhi hormone

androgen, pada anakanak umlah kelenar palit sedikit, pada pubertas menadi

lebih besar dan banyak serta mulai berfungsi secara aktif.

uku, adalah bagian terminal stratum korneum yang menebal. 8agian

kuku yang terbenam dalam kulit ari disebut akar kuku, bagian yang terbuka di

atas dasar aringan lunak kulit pada uung ari dikenali sebagai badan kuku, dan

yang paling uung adalah bagian kuku yang bebas. uku tumbuh dari akar kuku

keluar dengan kecepatan tumbuh kirakira 1 mm per minggu. Sisi kuku agak mencekung membentuk alur kuku. ulit tipis yang yang menutupi kuku di bagian

proksimal disebut eponikium sedang kulit yang ditutupki bagian kuku bebas

disebut hiponikium.

9ambut, terdiri atas bagian yang terbenam dalam kulit dan bagian yang

berada di luar kulit. da macam tipe rambut, yaitu lanugo yang merupakan

rambut halus, tidak mrngandung pigmen dan terdapat pada sbayi, dan rambut

terminal yaitu rambut yang lebih kasar dengan banyak pigmen, mempunyai

medula, dan terdapat pada orang dewasa. Pada orang dewasa selain rambut di

kepala, uga terdapat bulu mata, rambut ketiak, rambut kemaluan, kumis, dan

anggut yang pertumbuhannya dipengaruhi hormone androgen. 9ambut halus di

dahi dan badan lain disebut rambut *elus. 9ambut tumbuh secara siklik, fase

anagen berlangsung 3 tahun dengan kecepatan tumbuh kirakira '.-+ mm per

hari. $ase telogen berlangsung beberapa bulan. 5i antara kedua fase tersebut

terdapat fase katagen. omposisi rambut terdiri atas karbon +',3', hydrogen

3,-3,, nitrogen 1


6/23

%ambar .1 natomi ulit

.. $isiologi ulit

$ungsi epidermis adalah sebagai proteksi barrier, organisasi sel, sintesis

*itamin 5 dan sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) dan

pengenalan alergen (sel 2angerhans). Setiap kulit yang mati akan terganti tiap -!

minggu. 5alam epidermis terdapat sel, yaitu Sel 0erkel yang fungsinya belum

dipahami dengan elas tapi diyakini berperan dalam pembentukan kalis dan kla*us

pada tangan dan kaki 6 Sel 2angerhans yang berperan dalam responresponantigen kutaneus. #pidermis akan bertambah tebal ika bagian tersebut sering

digunakan. Persambungan antara epidermis dan dermis disebut rete bridge yang

berfungsi sebagai tempat pertukaran nutrisi yang essensial, dan terdapat kerutan

yang disebut finger prints.

9ambut terdapat di seluruh kulit kecuali telapak tangan kaki dan bagian

dorsal dari phalan: distal ari tangan, kaki, penis, labia minor, dan bibir. 7erdapat

enis rambut, yaitu rambut terminal (dapat panang dan pendek) dan rambut

*elus (pendek, halus, dan lembut). $ungsi kulit secara umum adalah =

$ungsi Proteksi

ulit menaga bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisis atau

mekanis, gangguan kimiawi, gangguan yang bersifat panas, gangguan

infeksi luar, terutama kuman>bakteri maupun amur.

$ungsi bsorbsi


7/23

ulit yang sehat tidak mudah menyerap air, larutan, benda padat,

tetapi cairan yang mudah menguap lebih mudah diserap, begitupun

yang larut lemak.

$ungsi #kskresielenarkelenar kulit mengeluarkan /at/at yang tidak berguna lagi

atau sisa metabolisme dalam tubuh berupa ?a@l, urea, asam urat, dan

ammonia.

$ungsi Persepsi

ulit mengandung uunguung saraf sensorik di dermis dan subkutis.

7erhadap rangsang panas (badan 9uffini di dermis dan subkutis),

dingin (rause di dermis), rabaan (taktil 0eissner di papilla dermis,

dan 0erkel 9an*ier di epidermis), dan tekanan (badan Paccini di

epidermis).

$ungsi Pengaturan Suhu 7ubuh (7ermoregulasi)

ulit melakukan peranan ini dengan cara mengeluarkan keringan dan

mengerutkan (otot berkontraksi) pembuluh darah kulit.

$ungsi Pembentukan Pigmen

Sel pembentuk pigmen (melanosit) terletak di lapisan basal dan sel ini

berasal dari rigi saraf. Perbandingan umlah sel basal = melanosit

adalah 1' = 1. Aumlah melanosit serta besarnya butiran pigmen

(melanosomes) menentukan warna kulit ras atau indi*idu.

$ungsi eratinisasi

2apisan epidermis dewasa mempunyai - enis sel utama, yaitu

keratinosit, sel 2angerhans, dan melanosit. eratinosit dimulai dari sel

basal mengadakan pembelahan dan menadi sel sponosum, sel

granulosumm makin lama inti menghilang dan keratinosit ini menadi

sel tanduk yang amorf.

$ungsi Pembentukan "itamin 5

5imungkinkan dengan mungubah


8/23

ditemukan antibodi terhadap komponen desmosom pada permukaan keratinosit

enis Ig%, baik terikat maupun beredar dalam sirkulasi darah.(1,)

%ambar . 8ula Intraepidermal

2.3.2. Epidemi!gi

Pada penelitian retrospektif yang dilakukan terhadap pasien pemfigus

*ulgaris, pemfigus foliaseus atau keduanya menunukkan bahwa epidemiologidari pemfigus tergantung pada wilayah di dunia yang diteliti dan uga populasi

etnis pada wilayah tersebut. Pre*alensi pemfigus pada pria dan wanita untuk

kedua tipe ini hampir sama di semua wilayah. Pengecualian khusus yaitu

seringnya wanita menadi fokus penyebaran pemfigus *ulgaris di 7unisia dan

seringnya pria menadi fokus penyebaran pemfigus *ulgaris di olombia. Bsia

ratarata timbulnya penyakit ini berkisar antara !'3' tahun. ?amun, batas usia ini

dapat melebar dimana pernah ditemukan beberapa kasus pada anak maupun pada

usia lanut. 4alaupun semua etnik dapat terkena, namun pemfigus lebih sering

diumpai pada orang 7imur 7engah atau keturunan Yahudi. 5i sebagian besar

negara, pemfigus *ulgaris lebih sering ditemukan daripada pemfigus foliaseus,

kecuali di $inlandia, 7unisia, dan 8ra/il. (1,-)

2.3.3. K!"sifi#"si

7erdapat ! bentuk pemfigus, yaitu pemfigus *ulgaris, pemfigus

eritematosus, pemfigus foliaseus, dan pemfigus *egetans. Selain itu, masih ada

beberapa bentuk yang tidak dibicarakan karena langka, ialah pemfigus

herpetiformis, pemfigus Ig, dan pemfigus paraneoplastik. Susunan tersebut

sesuai dengan insidensinya. 5ari bentukbentuk pemfigus, bentuk yang paling

berbahaya adalah pemfigus paraneoplastik karena sering ditemukan pada pasien

yang telah didiagnosis mengalami keganasan (kanker). ?amun, pemfigus

paraneoplastik merupakan bentuk yang paling arang ditemukan.

0enurut $it/patrickCs pemfigus secara umum dibagi menadi ! tipe

utama, dua tipe yang tersering yaitu pemfigus *ulgaris (P"), dengan akantolisis

D


9/23

suprabasal yang menyebabkan pemisahan selsel basal dari keratinosit stratum

spinosum, dan enis yang kedua adalah pemfigus foliaseus (P$), dengan

akantolisis pada lapisan epidermis yang lebih dangkal yaitu pada stratum

granulosum. Selain itu bentuk pemfigus yang lebih arang ialah pemfigus

paraneoplastik dan pemfigus Ig.

%ambar .- lasifikasi PemfigusSumber = Fitzpatrick’s Dermatology

0enurut letak celah, pemfigus dibagi menadi dua, yaitu di suprabasal

ialah pemfigus *ulgaris dan *ariannya pemfigus *egetans, dan di stratum

granulosum adalah pemfigus foliasesus dan *ariannya pemfigus eritematosus.

Semua penyakit tersebut memberi geala yang khas, yaitu pembentukan

bula yang kendur pada kulit yang umunya terlihat normal dan mudah pecah, pada

saat penekanan bula tersebut meluas (?ikolski E), akantolisis selalu E, dan

adanya antibodi tipe Ig% terhadap antigen intraseluler di epidermis yang dapat

ditemukan di dalam serum maupun terikat di epidermis.

2.3.4. E$i!gi d"n %"#$& 'isi#

Para peneliti belum mengetahui secara pasti faktor risiko teradinya

pemfigus, namun diduga kuat bahwa penyakit ini merupakan penyakit autoimun.

Pada keadaan normal, sistem imun tubuh menyerang *irus, bakteri, dan substansi

berbahaya lainnya. ?amun pada pasien pemfigus, sistem imun menyerang protein

normal yang disebut desmoglein pada kulit dan membran mukosa. Protein ini

mengikat sel bersamasama, dan ketika protein ini rusak, epidermis akan terpisah

sehingga terbentuk lepuh. (1,!)

Pasien dengan kanker sering mengalami pemfigus, terutama pada non

;odgkin limfoma dan leukemia limfositik kronik. danya kelainan autoimun

1'


10/23

lainnya uga meningkatkan risiko teradinya pemfigus, antara lain pada miastenia

gra*is (penyakit autoimun kronik yang ditandai oleh adanya kelemahan otot) dan

timoma.(1,-,!)

Pada beberapa kasus yang arang teradi, pemfigus dapat timbul akibat

mengkonsumsi obatobatan seperti ACE inhibitor .(1,-,!)

2.3.(. P"$genesis

• #tiologi

2epuh superfisial pada pemfigus foliaseus ini adalah hasil reaksi

yang diinduksi oleh Ig% terutamanya Ig%!, suatu autoantibodi yang

dituukan langsung pada lapisan adhesi desmoglein 1(13'kd) yang

terutamanya ditemukan pada stratum granulosum di epidermis.

ntibodi

ini merupakan autoantibodi karena bereaksi terhadap sel pasien itusendiri,

sehingga antibodi ini dapat menyebabkan hilangnya adhesi antar

keratinosit dan menimbulkan lepuhlepuh. etika Ig% dari pasien

pemfigus *ulgaris atau pemfigus foliaseus diineksikan ke mencit baru

lahir, maka Ig% ini akan berikatan dengan permukaan keratinosit

epidermal dan menyebabkan lepuh yang memiliki gambaran histologi

yang sama pada pemfigus *ulgaris atau pemfigus foliaseus.0ekanisme

yang teradi melibatkan proses fosforilisasi protein intra selular yang

berhubungan dengan desmosome dan bukan disebabkan oleh mekanisme

komplemen. ;asil reaksi ini akan menyebabkan teradinya proses

akantolisis. (1,-)

• 5esmoglein

%angguan adhesi keratinosit teradi pada pasien pemfigus

foliaseus dan uga pada pemfigus *ulgaris, maka dimungkinkan

autoantibodi pada pasienpasien ini berikatan dengan molekulmolekul

dan mengganggu adhesi nya di desmosom. 5esmosom adalah struktur

adhesi sel yang terutama dominan pada epidermis dan membran

mukosa. 0olekulmolekul transmembran yang terdapat pada desmosom

ada dua golongan kelompok protein yaitu desmoglein dan desmokolin.

edua golongan protein ini berhubungan dengan aderin, yaitu suatu

molekul yang bertugas dalam pengaturan adhesi selsel. Fleh karena

itu, desmoglein dan desmokolin disebut kaderin desmosom yaitu yang

11


11/23

bertugas mengatur adhesi selsel di desmosom. Pada pasien pemfigus

foliaceus terdapat autoantibodi yang merusak desmoglein 1, sedangkan

pada pasien pemfigus *ulgaris terdapat autoantibodi yang merusak

desmoglein -.

• ntidesmoglein

danya antibodi antidesmoglein menyebabkan terbentuknya

lepuh. 7ikustikus yang diineksikan autoantibodi terhadap desmoglein

1 atau desmoglein - mengalami timbulnya lepuhlepuh. Selain itu,

gambaran histologis dari pemfigus foliaseus dan pemfigus *ulgaris uga

muncul pada lesi tersebut. 5esmoglein 1 atau desmoglein - dapat

menyerap antibodi patogen dari serum penderita pemfigus. 7iter dari

Ig% autoantibodi antidesmoglein 1 dan antidesmoglein - berhubungan

dengan akti*itas penyakit. Serum pemfigus bisa uga berikatan dengan

antigen selain desmoglein 1 dan desmoglein -, namun gambaran klinis

dari antibodi lain ini belum dapat dielaskan seluruhnya. 0isalnya,

autoantibodi Ig% antidesmoglein 1 bereaksi silang dengan desmoglein

!, namun antibodi ini tidak memiliki efek patogen. ntibodi pada serum

penderita pemfigus dapat berikatan dengan antigen lain, seperti reseptor

asetilkolin, tapi antigenantigen ini tidak tidak menyebabkan

terbentuknya lepuh.

• ompensasi 5esmoglein

Pasien pemfigus yang memiliki perbedaan secara klinis

mempunyai sifat antibodi antidesmoglein. Pola autoantibodi ini, dan

distribusi dari isoform desmoglein pada epidermis dan membran

mukosa, menunukkan kompensasi desmoglein dapat menelaskan

lokalisasi lepuh pada pasien pemfigus *ulgaris dan pemfigus foliaseus.

7eori kompensasi desmoglein berdasarkan dua pengamatan= yaitu

autoantibodi antiGdesmoglein 1 atau antiGdesmoglein - menginakti*asi

hanya desmoglein yang cocok, dan desmoglein 1 atau desmoglein -

fungsional sendiri biasanya cukup untuk adhesi selsel.

ompensasi desmoglein telah di*alidasi secara penelitian pada

model pemfigus tikus baru lahir. Penyuntikan autoantibodi anti

desmoglein 1 ke dalam tikus yang gen desmoglein - nya telah dihapus

menyebabkan lepuh pada daerah yang dilindungi oleh desmoglein -

1


12/23

pada tikus normal. Sebalikanya, tikus transgenik yang direkayasa gen

desmoglein - pada lokasi aringan yang secara normal hanya

mengekspresikan gen desmoglein 1, maka aringannya terlindungi dari

terbentuknya lepuh akibat antibodi antidesmoglein 1. #kspresi

transgenik dari desmoglein 1 pada daerah yang secara normal hanya

mengekspresikan desmoglein - dapat mengkoreksi adhesi selsel oleh

karena hilangnya gen pada tikus yang telah mati. Fleh karena distribusi

desmoglein pada kulit bayi baru lahir mirip dengan distribusi

desmoglein pada membran mukosa, kompensasi desmoglein

menelaskan mengapa lepuh biasanya tidak terbentuk pada bayi baru

lahir yang ibunya menderita pemfigus foliaseus, walaupun autoantibodi

dapat melintasi sawar plasenta dan berikatan dengan epidermis anin.

%ambar .! ompensasi desmoglein (5sg). %ambar segitiga menunukkan distribusi dari 5sg 1

dan - pada kulit dan membran mukosa. ntibodi anti5sg 1 pada pemfigus foliaseus menyebabkan

akantolisis hanya di permukaan epidermis dari kulit. Pada epidermis dan membran mukosa bagian

dalam, 5sg - mengadakan kompensasi terhadap adanya antibodi yang mengurangi fungsi 5sg 1.

Pada pemfigus *ulgaris dini, terdapat antibodi yang hanya menyerang 5sg -, yang menyebabkan

timbulnya lepuh hanya pada bagian dalam membran mukosa dimana 5sg - berlokasi tanpa adanya

kompensasi dari 5sg 1. ?amun, pada pemfigus mukokutan terdapat antibodi yang menyerang 5sg

1 dan 5sg -, dan lepuh terbentuk baik pada kulit maupun membran mukosa. 2epuh terletak di

dalam karena antibodi berdifusi dari dermis dan mengganggu fungsi desmosom pada bagian basal

epidermis.

1-


13/23

• utoantibodi pemfigus dan hilangnya adhesi keratinosit

o Inakti*asi 5esmoglein

8eberapa peneliti mengatakan bahwa antibodi pemfigus bekera

dengan memulai cascade proteolitik yang memotong molekul sel permukaan secara nonspesifik. Pada penelitian selanutnya

hipotesis ini tidak disetuui. 7erbukti bahwa antibodi anti

desmoglein - dan antidesmoglein 1 menginakti*asi desmoglein

secara spesifik. 2esi yang disebabkan oleh antibodi ini sangatlah

mirip dengan lesi yang disebabkan oleh inakti*asi desmoglein -

atau desmoglein 1. Sebagai contoh, gambaran patologis dari kulit

tikus yang telah mati dengan inakti*asi gen Dsg3 mirip dengan

pasien yang menderita pemfigus *ulgaris dan dengan tikustikus

yang telah diineksikan dengan antibodi antidesmoglein -. 8egitu

uga pada tikustikus dan manusia, toksin eksfoliatif yang

memecah desmoglein 1 secara spesifik menyebabkan lepuh yang

identik dengan lepuh yang disebabkan oleh antibodi anti

desmoglein 1 pada kasus pemfigus foliaseus. 8erdasarkan temuan

ini bersama dengan teori kompensasi desmoglein mengarah

kepada bahwa antibodi pemfigus hanya menginakti*asi

desmoglein targetnya secara spesifik dan tidak menyebabkan

hilangnya fungsi generalisata dari adhesi molekul permukaan sel.

o #fek langsung dan tidak langsung dari antibodi pemfigus

0asih belum elas apakah autoantibodi bekera secara langsung

atau tidak langsung. 7erdapat bukti bahwa autoantibodi pemfigus

memblok adhesi sel dengan mengganggu transinteraksi

desmoglein secara langsung (misalnya, interaksi desmoglein dari

satu sel dengan sel itu sendiri atau dengan desmocollin pada sel

sebelahnya). Penelitian telah menunukkan bahwa fragmen

autoantibodi pemfigus yang berisi domain antigen-binding saa

dan kekurangan regio efektor dari antibodi dapat menstimulasi

timbulnya lepuh pada tikus percobaan. Selain itu uga, oleh

karena kekurangan kemampuan dari molekul permukaan sel

untuk bereaksi silang mungkin yang menyebabkan gangguan

1!


14/23

adhesi sel. Selanutnya, sebuah antibodi Ig% antidesmoglein -

monoklonal tikus percobaan yang berikatan dengan permukaan

?terminal adhesif menginduksi lesi pemfigus *ulgaris pada tikus

percobaan, dimana antibodi monoklonal yang lain bereaksi

dengan bagian yang kurang penting dari desmoglein - secara

fungsional tidak menyebabkan lesi pada tikus percobaan.

Sebaliknya, hasil dari penelitian terbaru yang menggunakan

pengukuran daya atom satu molekul, sebuah metode biomekanik

yang mengukur deraat dari ikatan protein, menunukkan bahwa

antibodi antidesmoglein 1 Ig% pada serum penderita pemfigus

foliaseus tidak mengganggu secara langsung dengan

transinteraksi desmoglein 1 adhesif. Pada sistem ekstraselular ini,

ikatan dari desmoglein 1 kepada sel itu sendiri tidak dihambat

oleh antibodi antidesmoglein 1 yang patogen. Penelitian lain

menunukkan bahwa inaktifasi fungsional langsung dari

desmoglein tidak cukup untuk menyebabkan timbulnya lepuh dan

bahwa autoantibodi pemfigus dapat bekera melalui mekanisme

sinyal yang lebih rumit. Penambahan Ig% dari serum penderita

pemfigus *ulgaris ke keratinosit yang dibiakkan menginduksi

beberapa sinyal, temasuk peningkatan kalsium dan inositol 1,!,+

trifosfat intraselular, akti*asi dari protein kinase @, dan fosforilasi

dari desmoglein -, yang kemudian menyebabkan teradinya

internalisasi dari desmoglein - di permukaan sel, dengan deplesi

resultante desmoglein - pada desmosom. Ig% pemfigus *ulgaris

uga dilaporkan dapat menginduksi akti*asi alur sinyal yangmenyebabkan teradinya reorganisasi dari sitoskeleton, apoptosis

keratinosit, atau keduanya. Penelitian lebih lanut masih

diperlukan untuk mengklarifikasi apakah mekanisme sinyal

seperti disebutkan di atas terlibat dalam pembentukkan lepuh in

*i*o, karena kebanyakan dari penelitian pada transduksi sinyal

dilakukan secara in *itro dengan memakai keratinosit biakan.

1+


15/23

2.3.(.1. Pemfigus )u!g"&is

.-.+.1.1. #pidemiologi

Pemfigus *ulgaris (P.".) merupakan bentuk yang tersering diumpai

(&' semua kasus). Penyakit ini tersebar di seluruh dunia dan dapat mengenai

semua bangsa dan ras. $rekuensinya pada kedua enis kelamin sama. Bmumnya

mengenai umur pertengahan (dekade ke! dan ke+), tetapi dapat uga mengenai

semua umur, termasuk anak. (1,-,!)

.-.+.1.. %eala linis

eadaan umum penderita biasanya buruk. Penyakit dapat mulai sebagai

lesi di kulit kepala yang berambut atau di rongga mulut kirakira pada 3' kasus,

berupa erosi yang disertai pembentukan krusta, sehingga sering salah didiagnosis

sebagai pioderma pada kulit kepala yang berambut atau dermatitis dengan infeksi

sekunder. 2esi di tempat tersebut dapat berlangsung berbulanbulan sebelum

timbul bula generalisata.(1,-,!)

Semua selaput lendir dengan epitel skuamosa dapat diserangm yakni

selaput lendir konungti*a, hidung, farings, larings, esofagus, uretra, *ul*a, dan

ser*iks. ebanyakan penderita menderita stomatitis aftosa sebelum diagnosis pasti

ditegakkaan. 2esi di mulut ini muncul dalam 3' kasus. 8ula akan dengan

mudah pecah dan mengakibatkan erosi mukosa yang terasa nyeri. 2esi ini akan

meluas ke bibir dan membentuk krusta. eterlibatan tenggorok akan

mengakibatkan timbulnya suara serak dan kesulitan menelan. #sofagus dapat

terlibat, dan telah dilaporkan suatu esophagitis dissecans supericialis sebagai

akibatnya.(1,-,!)

Pemfigus *ulgaris ditandai oleh adanya bula berdinding tipis, relatif

flaksid, dan mudah pecah yang timbul baik pada kulit atau membran mukosa

normal maupun di atas dasar eritematous. 7anda ?ikolski positif disebabkan oleh

karena hilangnya kohesi antar sel di epidermis sehingga lapisan atas dapat dengan

13


16/23

mudah digeser ke lateral dengan tekanan ringan. @ara mengetahui tanda tersebut

ada dua, pertama dengan menekan dan menggeser kulit diantara dua bula dan kulit

tersebut akan terkelupas. @ara kedua dengan menekan bula, maka bula akan

meluas karena cairan yang didalamnya mengalami tekanan. @airan bula pada

awalnya ernih tetapi kemudian dapat menadi hemoragik bahkan seropurulen.

8ulabula ini mudah pecah, dan secara cepat akan ruptur sehingga terbentuk erosi.

#rosi ini sering berukuran besar dan dapat menadi generalisata. emudian erosi

akan tertutup krusta yang hanya sedikit atau bahkan tidak memiliki

kecenderungan untuk sembuh. 7etapi bila lesi ini sembuh sering berupa

hiperpigmentasi tanpa pembentukan aringan parut.(1,-,!)

Pruritus tidak umum ditemukan pada pemfigus, tetapi penderita sering

mengeluh nyeri pada kulit yang terkelupas. (1,-,!)

%ambar .+ Pemfigus "ulgaris = . 8ula $laksid, 8. 2esi Fral @. #rosi 2uas

1


17/23

.-.+.1.-. 5iagnosis 8anding

Pemfigus *ulgaris dibedakan dengan dermatitis herpetiformis dan

pemfigoid bulosa. 5ermatitis herpetiformis dapat mengenai anak dan dewasa,

keadaan umumnya baik, keluhannya sangat gatal, ruam polimorf, dinding

*esikel>bula tegang dan berkelompok, dan mempunyai tempat predileksi.

Sebaliknya pemfigus terutama terdapat pada orang dewasa, keadaan umumnya

buruk, tidak gatal, bula berdinding kendur, dan biasanya generalisata.(1)

Pada gambaran histopatologik dermatitis herpetiformis, letak *esikel>bula

di subepidermal, sedangkan pada pemfigus *ulgaris terletak di intraepidermal dan

terdapat akantolisis. Pemeriksaan imunofluoresensi pada pemfigus menunukkan

Ig% yang terletak intraepidermal, sedangkan pada dermatitis herpetiformis

terdapat Ig berbentuk granular infiltrat.(1)

Pemfigoid bulosa berbeda dengan pemfi*ulgaris karena keadaanumumnya baik, dinding bula tegang, letaknya disubepidermal, dan terdapat lg%

linear.(1)

.-.+.1.!. Pengobatan

Prinsip=

1. 0engatasi keadaan umum yang buruk

. 0engendalikan reaksi autoimun

-. Penatalaksanaan multidisiplin, terutama bila menggunakan

kortikosteroid angka panang dan sitostatika yaitu antara lain

bersama bagian Penyakit 5alam, ;amatologi, lergiimunologik

*edi#"men$s"

8ila banyak lesi erosi*e atau ekskoriasi dapat diberikan krim mupirosin

ataun asam fusidat +. Bntuk membersihkan krusta dapat dilakukan

kompres terbuka dengan ?a@l '.D.(+)

1&


18/23

Fbat utama ialah kortikosteroid karena bersifat imunosupresif. 7erapi lini

pertama yaitu glukokortikoid sistemik, dimulai dengan dosis 1 mg>kg88>hari.

9espon klinis yang bagus biasanya tampak setelah - bulan, kemudian dosis

dapat diturunkan menadi !'mg>hari dan di tapering o selama 3D bulan sampai

dosis pemeliharaan + mg selang sehari. 7apering dapat dilakukan baik dengan

menurunkan dosis 1' mg>bulan dan kemudian + mg>bulan.ortikosteroid yang

paling banyak digunakan ialah prednison dan deksametason. 5osis prednison

ber*ariasi bergantung pada berat ringannya penyakit, yakni 3'1+' mg sehari.

da pula yang menggunakan - mg>kg88 sehari bagi pemfigus yang berat. (+)

@ara pemberian kortikosteroid yang lain dengan terapi denyut. @aranya bermacammacam yang la/im digunakan ialah dengan metil prenidosolon sodium

succinate (solumedrol), i.*. selama - am, diberikan am & pagi untuk lima hari.

5osis sehari +'1''' mg (1'' mg per kg88), kemudian dilanutkan dengan

kortikoisteroid per os dengan dosis sedang atau rendah. #fek samping yang berat

pada terapi denyut tersebut di antaranya ialah, hipertensi, elektrolit sangat

terganggu, infark miokard, aritmia antung sehingga dapat menyebabkan kematian

mendadak, dan pankreatitis.

Bntuk mengurangi efek samping dari penggunaan kortikosteroid

dikombinasikan dengan sitostatik sebagai tambahan pada pengobatan pemfigus

meskipun cara pemberiannya masih terdapat dua pendapat =

1. Seak mula diberikan bersamasama dengan kortikosteroid sistemik.

0aksudnya agar dosis kortikosteroid tidak terlampau tinggi sehingga efek

sampingnya lebih sedikit.

. Sitostatik diberikan, bila =

a. ortikosteroid sistemik dosis tinggi kurang memberi respons.

b. 7erdapat kontraindikasi, misalnya ulkus peptikum, diabetes

melitus, katarak, dan osteoporosis.

1D


19/23

c. Penurunan dosis pada saat telah teradi perbaikan tidak seperti yang

diharapkan.

Pemberian siklofosfamid (1,+ G ,+ mg>kg>hari) atau a/athioprine (1,+ G

,+ mg>kg>hari) bisa bersamaan dengan kortikosteroid ataupun setelah pengobatan

dengan kortikosteroid. 7erapi tambahan yang lain yang dapat diberikan adalah

anti inflamasi seperti dapson.

Nn *edi#"men$s"

Pada pemberian terapi dengan dosis optimal, tetapi pasien masih

merasakan gealageala ringan dari penyakit ini. 0aka perawatan luka yang

baik adalah sangat penting karena ia dapat memicu penyembuhan bula dan

erosi. Pasien disarankan mengurangi akti*itas agar resiko cedera pada kulitdan lapisan mukosa pada fase aktif penyakit ini dapat berkurang. kti*itas

akti*itas yang patut dikurangi adalah olahraga dan makan atau minum yang

dapat mengiritasi rongga mulut (makanan pedas, asam, keras, dan renyah).

.-.+.1.+. Prognosis

Sebelum kortikosteroid digunakan, maka kematian teradi pada +'

penderita dalam tahun pertama. Sebab kematian ialah sepsis, kakeksia, dan

ketidakseimbangan elektrolit. Pengobatan dengan kortikosteroid membuat

prognosisnya lebih baik.

2.3.+. Di"gnsis

Bntuk dapat mendiagnosis suatu pemfigus diperlukan anamnesis dan

pemeriksaan fisik yang lengkap. 2epuh dapat diumpai pada berbagai penyakit

sehingga dapat mempersulit dalam penegakkan diagnosis. Perlu dilakukan

pemeriksaan manual dermatologi untuk membuktikan adanya Nikolsky’s sign

'


20/23

yang menunukkan adanya pemfigus. 8eberapa pemeriksaan penunang lain yang

dapat dilakukan antara lain=

• Bipsi #u!i$ d"n p"$!gi "n"$mi. Pada pemeriksaan ini, diambil sampel

kecil dari kulit yang berlepuh dan diperiksa di bawah mikroskop. %ambaran

histopatologi utama adalah adanya akantolisis yaitu pemisahan keratinosit satu

dengan yang lain. Pada pemfigus *ulgaris dapat diumpai adanya akantolisis

suprabasiler, sedangkan pada pemfigus foliaseus akantolisis teradi di bawah

stratum korneum dan pada stratum granulosum.

%ambar .D %ambaran hitopatologi pemfigus. . Pemfigus *ulgaris. 8. Pemfigus foliaseus.

@.Pemfigus paraneoplastik

Sumber = Fitzpatrick’s Dermatology

• Imunf!u&esensi. Pemeriksaan ini terdiri dari=

o Imunofluoresensi langsung. Sampel yang diambil dari biopsi diwarnai

dengan cairan fluoresens. Pemeriksaan ini dinamakan direct

1

A B

C


21/23

immunoluorescence (5I$). Pemeriksaan 5I$ memerlukan mikroskop

khusus untuk dapat melihat antibodi pada sampel yang telah diwarnai

dengan cairan fluoresens dan didapatkan antibodi interseluler tipe Ig%

dan @-.o Imunofluoresensi tidak langsung. ntibodi terhadap keratinosit

dideteksi melalui serum pasien dan didapatkan antibodi tipe Ig%.o 7es pertama lebih dapat dipercaya dibandingkan tes yang kedua karena

telah dapat memberikan hasil yang positif pada awal peralanan

penyakit dan tetap positif dalam angka waktu yang lama meskipun

geala klinis penyakit telah membaik.o ntibodi ini sangat spesifik untuk pemfigus karena kadar titernya

umumnya seaar dengan beratnya penyakit dan akan menurun serta

menghilang.

%ambar .1' Imunofluoresensi pada pemfigus. . Imunofluoresensi langsung.

8. Imunofluoresensi tidak langsung.

• Tes d"&"h. Pemeriksaan ini bertuuan untuk mengidentifikasi adanya antibodi

terhadap protein yang disebut desmoglein. danya antibodi tersebut

mengindikasikan teradinya pemfigus.

2.3.,. Kmp!i#"si

omplikasi yang mungkin teradi adalah infeksi kulit dan penyebaran

infeksi melalui aliran darah (sepsis). Infeksi sistemik dapat menyebabkan

kematian. Auga dapat malnutrisi dan dehidrasi.

omplikasi dari pemfigus paraneoplastik meliputi masalah pernapasan.

ngka kematian dari tipe ini diperkirakan D'.


22/23

omplikasi lainnya adalah kemungkinan efek samping dari pengobatan

yang digunakan terutama kortikosteroid.

BAB III

KESI*PULAN

Pemfigus merupakan sekelompok penyakit berlepuh autoimun pada kulit

dan membran mukosa yang ditandai oleh lepuh intraepidermal karena hilangnya

hubungan antar keratinosit secara histologi dan ditemukannya Ig% autoantibodi

terikat dan bersirkulasi secara imunologis yang menyerang permukaan keratinosit.

Pemfigus terdiri dari - bentuk utama, yaitu pemfigus *ulgaris, foliaseus,

dan paraneoplastik. Pemfigus *ulgaris merupakan bentuk yang paling sering

ditemukan sedangkan pemfigus paraneoplastik merupakan bentuk yang paling

berbahaya. %ambaran klinis berupa adanya lepuh pada kulit dan membran

mukosa. %ambaran klinis dari ketiga bentuk pemfigus ber*ariasi tergantung dari

tipenya masingmasing.

5iagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunang seperti pemeriksaan histopatologi, imunologi

(imunofluoresens), dan tes darah. Pemfigus dapat berakibat fatal karena dapat

menimbulkan berbagai komplikasi, namun komplikasi ini uga dapat timbul

sebagai akibat dari terapi.

Prinsip terapi adalah untuk mengurangi pembentukan autoantibodi, tidak

hanya menekan peradangan lokal sehingga digunakan kortikosteroid sistemik dan

obatobat imunosupresif. ?amun, efek samping dari obat tersebut harus

diwaspadai karena dapat mengakibatkan kematian.

Secara umum prognosis pemfigus foliaseus lebih baik dari pemfigus

*ulgaris, sedangkan prognosis pada pemfigus paraneoplastik selalu buruk.

-


23/23

DA%TA' PUSTAKA

Syuhar. 0. . '1!. H +3 Years Fld 0an 4ith !emphigus "ulgaris. JonlineK.

http=>>uke.kedokteran.unila.ac.id>inde:.php>medula>article>*iew>!++. J1- pril

'13K

?guyen. ".7. ''-. H !emphigus "ulgaris Ig% and 0ethylprednisolone #:hibit

9eciprocal #ffects on eratinocytes. JonlineK.http=>>anothersample.net>pemphigus*ulgarisiggandmethylprednisolonee:hibit

reciprocaleffectsonkeratinocytes. J1- pril '13K

9e/eki, Sri. H !emphigus "ulgaris#Pentingnya 5iagnosis 5ini, Penatalaksanaan

Yang omprehensif 5an dekuat JonlineK.

http=>>www.dentistry.ui.ac.id>inde:.php>A5I>article>*iew>'. J1- pril '13K

". 9uocco. H !emphigus "ulgaris$% JonlineK.

http=>>link.springer.com>chapter>1'.1''>connection.ebscohost.com>c>articles>1D1-

Documents

Referat Pemphigus Vulgaris