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TRANSFUSION :ASPECTS REGLEMENTAIRES

Dr Philippe RENAUDIERCoordonnateur Régional d’Hémovigilance et de Sécuri té Transfusionnelle

Formation régionale des IDEdes service urgences de Lorraine

Nancy – 27 mai 2015

• Objectif : rappeler la réglementation

• Méthode : étude de cas

2Formation régionale des IDE des services urgences – Dr Ph. Renaudier – 27 mai 2015

LA SITUATION• Madame Dupond Marie-Françoise, 72 ans, a eu une PTH

droite ce matin pour coxarthrose. Elle est ECOG = 0, Asa = 1.Tout s’est bien passé.

• Il est 14h30 et elle revient de SSPI dans le service. Elle estdans une chambre à 2 lits, à côté de Mme Dupont Marie-Louise, 73 ans.

• Sur prescription, vous pratiquez un Hemocue et l’Hb est à 76 g/l.Le Redon donne. Vous appelez le médecin qui prescrit unetransfusion : 2 CGR à passer le soir.

� Question 1 : Quels documents transmettez-vous et à qui ? Quels sont leurs conditions de validité ?


LA PRESCRIPTION ARRIVE

• Le coursier apporte les 2 CGR dans une glacière. LesCGR ont été délivrés à 15h. Il est 15h30.

� Question 2 : Quels sont les points à vérifier à ce stade ?Où doivent être stockés les CGR ? De combien disposez-vous de temps pour les transfuser ?


VOUS ALLEZ TRANSFUSER

• Il est 16h. Une étudiante en soins infirmiers est en stage et vous pensez utile de lui confier cet acte.

� Question 3 : - Sous quelle condition pouvez-vous le faire ?

- Vous lui demandez de vous rappeler quelles sont les règles prévues par la réglementation avant de démarrer la transfusion. Quelles réponses attendez-vous ?


ACTE TRANSFUSIONNEL

• Cadre juridique de l’infirmier : rôle sur prescriptionencadrée « l’infirmier est habilité à accomplir sur prescription médicale, écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, les actes et soins suivants à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment (…) injections et perfusions de produits d’origine humaine nécessitant, préalablement à leur réalisation, lorsque le produit l’exige, un contrôle d’identité et de compatibilitéobligatoire effectué par l’infirmier ». (Art R4311-9-1°du CSP)


ACTE TRANSFUSIONNEL• « Il concerne tous les types de produits sanguins labiles homologues

ou autologues (sang total ; concentrés de globules rouges ; concentrés de plaquettes ; concentrés de granulocytes ; plasma frais congelé).

• Il exige l’information systématique du patient par le prescripteur avant la réalisation de l’acte, chaque fois que cela est possible.

• Il est réalisé par les médecins et, sur prescription médical, par lessages-femmes ou le personnel infirmier et impose, lorsqu’il est délégué, une collaboration étroite et constante avec les médecins afin que ceux-ci puissent intervenir à tout moment.

• Il nécessite la préparation attentive des documents spécifiques et du matériel nécessaire ».


ACTE TRANSFUSIONNEL

• « Il oblige à un contrôle ultime pré-prétransfusionnel, étape indispensable divisée en deux temps essentiels :

- le contrôle ultime de concordance entre patient, les produits et les documents,

- le contrôle ultime de compatibilité du patient et du produit.

• Il impose une surveillance clinique vigilante du patient »

• Circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS N°03/582 du 15 décembre 2003 relative à la réalisation de l’acte transfusionnel.


LE CONTRÔLE ULTIME


Il comprend des vérifications et la carte de contrô le pré-transfusionnel

ARRIVE LE CULM

• Toutes les vérifications réglementaires étant conformes, vous faites pratiquer le CULM par la stagiaire. Madame Dupond a une carte de GS réalisée par le Laboratoire ‘‘businessisbusiness’’. Celle-ci comporte 2 déterminations effectuées le 02/05/2012 : AB RH+. Le CULM montre des agglutinations avec l’anti-A et l’anti-B pour le CGR ; une agglutination franche avec l’anti-A sur la patiente et un doute sur la lecture de la réaction avec l’anti-B.

� Question 4 : Que faites-vous ?


LE CULM


Phénomène apparent à l’œil nu

Ac

GR

Phénomène moléculaire


• Carte de contrôle pré-transfusionnel

- sang de la poche et sang du malade

- 2 gouttes de sérum physiologique

- 1 liquipette par cercle

- chalouper

- étape d’interprétation

- transfusion par l’infirmière si et seulement si identité de réactions

- validation médicale obligatoire pourtransfusion ABO compatible / non identique

RETOUR A L’ACCIDENT• L’IDE refait un CULM. Elle trouve toujours l’agglutination en A mais elle n’arrive pas à voir une agglutination en B.

• Elle appelle le médecin responsable et ils refont un 3ème CULM : pas d’agglutination en B. Madame Dupond, passionnée par les émissions médicales, est ravie de participer. Elle a été groupée ‘‘dans le temps’’ et n’a pas été surprise quand on lui a dit qu’elle était de groupe AB+.

• Le médecin et l’infirmière décident d’appeler à l’aide le labo de l’hôpital, qui dépêche un technicien avec un stock de CULM et décide de refaire une détermination de groupe ABO à partir du tube de NF prélevé le matin même à Madame Dupond dans le service.

• On refait des CULM et on se concerte à 4 : comme Madame Dupond doit être de groupe AB, et que le CGR est bien de groupe AB, on finit par se convaincre qu’il y a une agglutination faible. Le technicien évoque un phénotype B faible. On décide alors de commencer la transfusion ‘‘Mais très lentement’’. Madame Dupond est de cet avis.


L’APPEL DU LABO

• Quelques ml de sang coulent et tout se passe bien. Tout le mondeest resté près de Madame Dupond.

• Soudain, le DECT du technicien sonne. C’est le labo : ‘‘vite ! Arrêtez-tout ! Elle est de groupe A !’’

� Question 5 : Quelle est la conduite à tenir (CAT) ?


CAT SI INDICENT

• Infirmier

1.Arrêter la transfusion2.Garder la voie veineuse3.Appeler le Médecin prescripteur4.Préleveur groupage et tube sec hémoculture5.Prévenir l’hémovigilance

• Médecin1.Interroger : malaise et douleurs lombaires2.Vérifier TA (ou ABC…)3.Vérifier concordance groupe poche/ groupe carte4.Vérifier carte de contrôle pré-transfusionnel


±

Docteur Jean-Baptiste DENIS - 1668

• « Aussitôt que le sang eut commencé de couler dans ses veines,il ressentit une douleur le long de son bras et dessous ses aisselles. Son pouls s’accéléra et très rapidement, nous observâmes une sueur abondante sur toute sa face. A cet instant, son pouls se modifia de façon extrême, et il se plaignit d’une forte douleur dans ses reins et d’une sensation de malaise dans son estomac, et qu’il allait s’étrangler si on le lui redonnait pas sa liberté. On le fit se coucher et il tomba endormi, et il dormit toute la nuit sans se réveiller jusqu’au matin. Quand il se réveilla, il émit un grand verre plein d’urines, d’une couleur aussi noire que si elles avaient été mélangées à de la suie de cheminée ».


INCOMPATIBILITE ERYTHROCYTAIRE1.Contexte

Se manifeste selon deux modalités :• Soit un incident immédiat : hémolyse aiguë intra-vasculaire• Soit un incident retardé : hémolyse intra-tissulaire

- Responsable d’une inefficacité transfusionnelle

- Souvent (pas toujours) accompagné d’un syndrome frisson-hyperthermie


+

1er temps Fixation Ac-Ag

2. PhysiopathologieLe mécanisme physiopathologique est

toujours :• un anticorps du receveur• est dirigé spécifiquement contre un

antigène présent sur les globulesrouges transfusés

RETOUR A LA PATIENTE

• Madame Dupont est attentivement surveillée. Elle est totalement asymptomatique. Vers 21h, ses urines sont un peu ‘‘foncées’’(terme utilisé dans la relève).

• Le lendemain, ses examens biologiques sont sans particularité.

� Question 6 : Que doit faire le correspondant d’hémovigilance ?


THE FRENCH HEMOVIGILANCE NETWORK


NA

TIO

NA

LR

EG

ION

AL

LOC

AL

HemovigilanceManager

(AFSSaPS)

CentralBlood bank

HemovigilanceRegulator

HemovigilanceOfficer

Clinician

LocalBlood bank

COMPLICATIONS DES TRANSFUSIONS

20Formation IDE urgences – Dr Ph. Renaudier – 27 mai 2015

CLASSIFICATION PHYSIOPATHOLOGIQUE

→ Indispensable à considérer lors d’une étude approfondie (niveau 3°cycle)

• Complications immunologiques- Incompatibilités érythrocytaires- Incompatibilités leuco-plaquettaires- Réactions de type allergique

• Complications infectieuses- Bactériennes- Virales- Autres

• Complications par surcharge- En volume- En ions- En fer

CLASSIFICATION SEMEIOLOGIQUE

→ C’est celle qui est utile au lit du malade. Elle est suffisante au niveau du 2° cycle, lorsqu’on ne se destine pas à l’hématologie. C’est celle qui est utilisée ici.

• Complications immédiates– Syndrome frissons-hyperthermie– Réaction de type allergique– Toux

• Complications retardées– Inefficacité transfusionnelle– Transmission d’agents infectieux– Hémochromatose post-

transfusionnelle

2 classifications des complications transfusionnell es :

Formation régionale des IDE des services urgences – Dr Ph. Renaudier – 27 mai 2015

COMPLICATIONS IMMEDIATES


Syndrome Frissons-Hyperthermie

Réaction de type allergique

Toux

Simple

Incompatibilitéimmunologique

Choc septique

Urticaire

Oedème de QuinckeChoc anaphylactique

RAS

TRALI

OAP

TIME-TRENDS OF ABO ACCIDENTS(LYON-France)


1955

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l l l l l l ll

# ABO accidents/100 000

1965

1) Two independent samples

2) Bedside

Beth-Vincent test

Juron-Dupraz F, Bétuel H, Jouvenceau A. Rev Fr Transfus Immunohématol 1982 ; 4 : 439-50.

ABO ACCIDENTS


OverallOverall

ABO ACCIDENTS


Place of failure

Blood Bank

Hospital

Both

Un Know

EVOLUTION DU NOMBRE D’INCOMPATIBILITE ABO


Evolution du nombre d’incompatibilité ABO, d’imputab ilité 2-3, de 2000 à 2012

Source : Rapport National d’Hémovigilance ANSM– http ://www.ansm-sante.fr

MODELE DE REASON



Aux urgences,l’hémovigilance donneur

a sa place +++


MERCI DE VOTRE ATTENTION