Adelia Handoko 072011101021Nora Damayanti 082011101068

Pembimbing :Dr. Usman G Rangkuti, Sp.S

Cedera Kepala dan

Medula Spinalis

I. PENDAHULUAN

• Trauma kepala dan trauma medula spinalis merupakan penyebab utama kematian dan kecacatan di Amerika Serikat.

• Kurang lebih terdapat 1 kasus trauma SSP tiap 15 detik

• Dari 2 juta kasus trauma kepala pertahun :- 100.000 meninggal dalam beberapa jam- 500.000 mengalami rawat inap- sampai 100.000 mengalami cacat permanen

• 84% konservatif, 16% OPERATIF• Sebab utama trauma kepala

- Kecelakaan lalu lintas - Dalam pekerjaan- Jatuh - Dirumah - Kekerasan - Olah raga

• Kecelakaan lalu lintas- Penyebab utama trauma kepala pada pemuda (alkohol)- Penyebab trauma kepala + 25%- Menyebabkan 60% kematian akibat trauma kepala

(50% nya meninggal sebelum mencapai rumah sakit)- Untuk mengurangi angka kejadian = seat belt & helm

II. TRAUMA KEPALA

A. Kriteria Diagnosis klinis1.Minimal = Simple Head Injury (SHI)

- Nilai skala koma Glasgow 15 (normal)- Kesadaran baik- Tidak ada amnesia

2.Cedera Otak Ringan (COR)- Nilai skala koma Glasgow 14, atau- Nilai skala koma Glasgow 15, dengan amnesia

pasca cedera < 24 jam atau hilang kesadaran < 10 menit- Dapat disertai gejala klinik lainnya, misalnya :

mual, muntah, sakit kepala dan vertigo

3. Cedera Otak Sedang (COS)- Nilai skala koma Glasgow 9 - 13- Hilang kesadaran > 10 menit tetapi kurang dari 6 jam- Dapat atau tidak ditemukan adanya defisit neurologis- Ada atau tidak adanya amnesia pasca cedera selama

< 7 hari4. Cedera Otak Berat (COB)

- Nilai skala koma Glasgow 5 - 8- Hilang kesadaran > 6 jam - Ditemukan defisit neurologis - Amnesia pasca cedera > 7 hari

5. Kondisi kritis- Nilai skala koma Glasgow 3 – 4- Hilang kesadaran > 6 jam- Ditemukan defisit neurologis

B.Prinsip Umum penatalaksanaan Cedera Kepala

Penatalaksanaan awal trauma kepala berat,meliputi :

- Evaluasi “ABC”, Airway, Breathing &Circulation- Pemeriksaan status interna- Pemeriksaan status neurologi- Pemeriksaan tingkat kesadaran dengan GCS

C. Trauma Pada Scalp dan Soft Tissue

Trauma pada soft tissue

• Biasanya berhubungan dengan trauma kepala berat• Kehilangan darahnya dapat berat

Trauma pada Scalp

• Setelah tidak ada luka yang serius bila ada trauma scalp dilakukan pencukuran, explorasi dan debridemen

D. Skull Fraktur

Pada fraktur calvaria kejadian hematom intrakranial 20 kali lebih besar pada pasien koma dan 400 kali lebih besar pada pasien sadar

Fraktur basis kranii sulit diidentifikasi dengan CT-Scan kepala

Tanda-tanda klinis fraktur basis kranii : raccoon atau pada bear eyes, battle signs, dan keluarnya liquor serebro spinalis dari hidung, tenggorok atau telinga

Beberapa keluarnya liquor sembuh spontan, bila persisten (> 7hari) dioperasi

Jenis-jenis Fraktur :

• Linear atau stellate• Depressed atau non depressed• Open atau closed • Dilihat lokasinya

E. Extra Axial Traumatic Brain Injuries

Traumatic subarachnoid hemorrhage

• Subarachnoid hemorrhage (SAH) ~ paling sering menyebabkan sequele• Gambaran klinis ~ ringan sampai fatal• Khas ~ berhubungan dengan lesi intrakranial lain• Efek yang paling serius ~ hydrocephalus• Terapi-terapi dengan penempatan ventricular drains dan shunting

Epidural Hematom Extradural Hematom

• Akumulasi darah antara dura dan tulang tengkorak (skull)• Onset beberapa menit sampai beberapa jam dari trauma• Biasanya (85-95%) pasien EDH ~ mengalami fraktur yang berat pada cranium• Biasanya trauma ~ laserasi A. Meningea Media• + 70-80% EDH berlokasi di regio temporoparietal + 10% di Regio Frontal dan Occipital• Biasanya berasal dari arteri dan hanya y3nya yang berasal dari vena• Gambaran CT-Scan berbentuk “Lenticular” atau convex• Otak mengalami injury yang minimal ~ prognosinya akan baik bila diterapi dengan

agresif

Biasanya dari arteri ~ onsetnya cepat

• Bertambah besar sampai puncaknya 6-8 jam setelah trauma• Perdarahan yang besar ~ melepas dura dari cranium ~ nyeri kepala hebat

Perdarahan dari vena

• Robekan sinus venosus terutama pada regio occipital atau fossa posterior • Jalannya lebih benigna• Biasanya dari depressed skull fracture ~ melepas dura dari tulangnya ~ perdarahan.• Gejalanya lambat• Terapi non operatif

PATOFISIOLOGI

Epidural Hematom

• EDH ~ 1-2% dari TB I dan 10% COMA• Jarang pada pasien usia lanjut• Klinis

• 20% menunjukkan “Lucid Interval”• Nyeri kepala hebat• Muntah • Kejang • Pasien dengan EDH fossa posterior ~ dapat dramatik penurunan kesadarannya. Pasien dapat sadar dan bicara dalam beberapa menit ~

apneu ~ coma, dan dalam beberapa menit meninggal• Bila menekan brainstem :

• Penurunan kesadaran• Postur abnormal• Reflex pupil abnormal

Pemeriksaan Fisik

• Cushing respon ~ tanda-tanda kenaikan T.I.K :• - Hipertensi • - Bradikardi• - Bradipnea

• Tingkat kesadaran menurun dan fluktuatif• Pada tempat trauma terdapat contusio, laserasi atau tulangnya depressed• Pupil dilataasi, reflex melemah atau fixio, ipsilateral dengan trauma atau bilateral menunjukkan kenaikan T.I.K• Tanda-tanda transtentorial herniasi :

• Coma• Fixed dan dilatasi pupil• Postur Deserabrasi

• Hemiplegi kontra lateral

Causa

• EDH akibar dari cedera kepala, yang biasanya berhubungan dengan fraktur dan laserasi arteri

Differensial diagnosa

• Subarachnoid hemorargi• Subdural hematom• Cerebral contusion• Diffuse axonal injury

Laboratorium

• Keabnormalan dari coagulasi ~ marker dari severe head injury

Imaging

• CT-Scan atau MRI terlihat convex, menyerupai bentuk lensa

Terapi

• Operasi • Borr Hole• Craniotomy

• Non Operasi• Pada pasien-pasien yang perjalanannya lambat / Venous EDH

Prognosis

• Lebih baik bila ada “Lucid Interval” daripada yang lansung koma• EDH dengan GCS < 3, jika segera dioperasi outcome baik

Subdural Hematom (SDH)

• Pendahuluan• Salah satu bentuk perdarahan karena trauma kepala• Terdapat antara duramaer dan arachnoid• Biasanya dihasilkan oleh pecahnya vena dalam ruang subdural• Pada yang akut ~ mengancam nyawa• Pada yang kronis ~ biasanya tidak mematikan bila diterapi

KLASIFIKASISubdural Hematom Akut•Kurang dari 72 jam dari onset•CT-Scan : Hyperdens•Paling berat dibanding yang lain•Angka mortalitas 60% - 80%

Subdural Hematom Sub Akut•3 – 20 hari dari onset•CT-Scan : Isodense

Subdural Hematom Kronis•3 minggu atau lebih dari onset•CT-Scan : Hipodense•Sering terjadi setelah trauma ringan, pada + 50% causanya tidak diketahui•Sering terjadi pada usia lanjut

Tanda dan Gejala

• Gejala dan tanda SDH onsetnya lebih lambat dari EDH, yaitu dalam hitungan menit sampai minggu• Bila cukup besar menimbulkan gejala dan tanda kenaikan tekanan intrakranial atau defisit neurologis• Gejala dan tanda yang lain

• Ada riwayat trauma kepala • Hilang kesadaran atau berfluktuasi • Kejang, nyeri, mati rasa, sakit kepala, pusing• Kelemahan• Tidak mmapu bicara atau bicara ngelantur• Pola pernafasan yang berubah

Beda antara SDH dan EDH

JENIS PERDARAHAN EDH SDH

Tempat Antara tengkorak dan dura Antara dura dan arachnoid

Pembuluh darah yang terlibat

A. Meningea media Bridging vena

Gejala Lucid Interval diikuti tidak sadar

Secara bertahap sakit kepala meningkat dan kebingungan

Penampilan pada CT Lensa Bulan sabit

Darah yang berada dalam ruangan subdural akan menarik air akibat osmosis pembesaran gumpalan sehingga menekan otak perdarahan baru dengan jalan merobek pembuluh darah lainnya

Dalam beberapa perdarahan subdural lapisan arachnoid dari meninges ada yang terkoyak keluarlah cairan serebro spinalis ke dalam ruang sub arachnoid tekanan intrakranial meningkat

PATOFISIOLOGI

Diagnosa

• Subdural hematom paling sering terdapat di : Lobus Parietal• Bisa juga terjadi di :

• Fossa cranial posterior• Dekat Falks serebri• Tentorium Serebelli

• Pada CT Scan ~ hematom subdural yang klasik ~ berbentuk bulan sabit. Pada tahap anal bisa berbentuk cembung seperti EDH

Terapi

• Pada SDH yang kecil dapat diterapi konservatif atau dengan Borr Hole• Pada SDH yang besar dilakukan kraniotomi• Komplikasi pasca operasi yaitu :

• Peningkatan tekanan intrakranial• Oedem otak• Perdarahan baru atau berulang • Infeksi • Kejang

F. Intraxial Traumatic Brain Injuries

Kontusio Serebri

• Dapat berupa : memar otak, infark dan nekrosis• Biasanya di L. Frontal dan temporal• Lesi bisa : Coup dan contrecoup• Manifestasi klinis ~ bergantung pada letak dan besar lesi:

• Pasien dengan kontusio kecil pada L. Frontalis memberikan gejala nyeri kepala• Beberapa kontusio membesar setelah 2 – 3 hari, dengan nekrosis dan edema akibat impact

yang besar• Kontusio dapat terjadi di kortikal maupun subkortikal, yang paling sering kortikal

Intra Parenchymal Hematom

• Terdapat sampai 25% pada trauma kepala• Paling sering (90%) terletak di lobus frontalis dan temporalis• 2/3 pasien dengan intraparenchymal hematom bersama-sama dengan extra axial

hematom• Intraventricular hematom sering menimbulkan komplikasi hydrocephalus• + 50% dari pasien mengalami kehilangan kesadaran, dan gejala dan tanda yang lain

tergantung dari besar dan lokasi perdarahan

Terapi Medikamentosa untuk :

• Deep hemorrhages• Perdarahan yang kecil • Pasien yang tidak stabil

Terapi operasi untuk :

• Perdarahan yang besar dan superfisial dengan tanda-tanda desak ruang

Mortalitas 25% - 75% tergantung pada :

• Tingkat kesadaran• Besar dan lokasi perdarahan• Keberatan trauma• Usia pasien • Injury pada organ lain

Diffuse Axonal Injury

• Kecelakaan dengan sepeda motor paling sering sebagai penyebab• CT-Scan sering tidak menunjukkan lesi masa yang spesifik• Edema serebri yang sangat signifikan dapat terjadi pada 48 – 72 jam setelah onset• “Puntate Contusions” bisa didapatkan• Sering serebral injury yang lain dilihat pada CT-Scan• Pasien dengan DAI yang berat dapat koma berkepanjangan dan menjadi persistent

vegetative state• Prognosis jelek pada DAI yang sedang sampai berat

MEDULA SPINALIS

Anatomi

Sumsum tulang belakang merupakan bagian susunan saraf pusat mulai dari foramen magnum tengkorak ke bawah sepanjang kira-kira 45 cm sampai setinggi vertebra L1.

Bagian atasnya merupakan lanjutan dari bagian bawah otak ( medulla oblongata ), dan bagian bawahnya akan mengecil dan disebut konus medularis. Bagian kaudal konus ini merupakan serabut non neuronal yg disebut filum terminalis, dan terdiri dari jaringan konektif fibrosa.

www.themegallery.com

Medula spinalis dikelilingi dan dilindungi oleh tulang vertebra.

Medula spinalis merupakan kolum silindris setebal pensil yang berada di dalam kolum vertebra dengan diameter sebesar kira-kira jari telunjuk.

Medula spinalis tersusun dari 31 pasang saraf spinalis :

• 8 pasang saraf servikal• 12 pasang saraf torakal• 5 pasang saraf lumbal• 5 pasang saraf sacral• 1 pasang saraf koksigeal.

Tiap saraf spinalis akan keluar dari lubang yang disebut foramen intervertebralis yang terletak diantara 2 tulang vertebra, dan selanjutnya akan di distribusikan sebagai saraf segmental tubuh.

Radiks semua saraf yang berjalan kaudal terhadap konus terminalis ( dibawah L1 ) akan membentuk seutas saraf yang disebut kauda ekuina ( ekor kuda ).

Medula spinalis juga mempunyai 3 lapis pelindung

( duramater, arakhnoid, dan piamater ), yang akan berakhir dan bergabung dengan filum terminalis.

Potongan melintang medulla spinalis akan memperlihatkan kanal kecil di sentral yang berisi likuor, masa kelabu berbentuk H ( spt kupu-kupu ) dan masa putih yang mengelilinginya.

Medula spinalis dibagi dua secara simetris oleh celah yang dalam yg disebut fisura mediana anterior dan septum yang disebut septum mediana posterior.

Pasangan kolum yg membentuk dua kaki vertical H adalah kornu posterior yg mengandung serabut aferen dan kornu anterior yg mengandung serabut eferen.

Kolom yg menghubungkan kedua kaki H disebut komisura kelabu yg merupakan persilangan serabut-serabut refleks.

www.themegallery.com

Gangguan Medula Spinalis

Kerusakan medulla spinalis secara garis besar memberikan gejala sbb :

• 1.Gangguan motorik ; • 2. Gangguan sensorik ; • 3. Gangguan otonom;

TRAUMA PADA TULANG BELAKANG DAN SUMSUM TULANG BELAKANG

• Biasanya terjadi multisystem injuries, sehingga terjadi problem :• Hipotensi• Hipoksia• Infeksi • Yang harus dilakukan pertama adalah mengenai Airway (A),

Breathing (B) dan Circulation (C)

Kolumna vertebralis cervical

• Tidak ada riwayat penggunaan alkohol atau obat-obatan• Tidak ada nyeri leher atau nyeri tekan• Pemeriksaan neurologi normal• maka pemeriksaan imaging tidak diperlukan

Bila penderita Sadar

• Nyeri leher atau nyeri tekan pada leher atau keduanya• Leher di imobilisasi dan dilakukan foto columna vertebralis cervical dalam 3 posisi :• Lateral, Anteroposterior dan Open mout of the odontoid• (Untuk melihat basis cranii dan cervical – thoracic junction)• bila plain foto tidak adekwat maka CT-Scan• bila pasien dengan neckpain hasil plain foto dan Ctnya normal, harus dilakukan dengan film extensy/flexi lateral atau fluoroskopi.

Bila penderita sadar :

Diagnosa

Terapi

• Terapi dimulai dari tempat kejadian• Immobilisasi harus tetap dilakukan sampai dinyatakan oleh dokter bahwa columna

vertebralis baik• Terapi dapat dilakukan dengan non operatif / stabilisasi dengan collar, traksi cranio

cervical• Mobilisasi awal dilakukan secepatnya, untuk menghindari deep venous thrombosis,

pneumonia, dan kerusakan kulit• Jika dengan non operatif gagal ~ operasi untuk spinal misaligment atau kompresi

neural

TRAUMA TULANG BELAKANG

Gangguan yang permanent;

Gangguan non permanent

Defisit neurologis yg diakibatkan oleh cedera spinal ditentukan oleh level dan bagian medulla spinalis yg mengalami cedera.

Cedera unilateral medulla spinalis akan menyebabkan gangguan motorik pd sisi yg sama ( ipsilateral ) dan disertai gangguan sensasi nyeri serta suhu pd sisi kontralateral.

Gangguan kolumna posterior akan menimbulkan gangguan sensasi getar dan posisi pd ipsilateral.

Pergeseran fragmen discus intervertebralis atau fragmen fraktur korpus vertebra dapat mencederai kuadran anterior medulla spinalis; dalam hal ini sensasi nyeri dan suhu dibawah tingkat lesi akan terganggu bilateral dan disertai gangguan motorik.

Sensasi getar dan posisi biasanya tetap utuh.

Trauma Medula Spinalis

Etiologi

KLL (50%), jatuh (20%), gun shot(15%)

• Mekanisme :• a. Fraktur vertebrae• b. Dislokasi• c. Penetrasi luka• d. EDH Spinal• e. SDH Spinal• f. Perlukaan tidak langsung dari spinal cord• g. Perlukaan intermedular

a. Brown sequard syndromeBrown-Sequard sindrom adalah akibat hemilesi medulla spinalis.

Manifestasi klinisnya adalah :

• 1. kelumpuhan LMN ipsilateral setinggi lesi• 2 defisit sensorik ipsilateral setinggi lesi• 3. kelumpuhan UMN ipsilateral dibawah tingkat lesi• 4. defisit proprioseptif ( getaran, posisi, gerakan ) ipsilateral dibawah lesi• 5. deficit protopatik ( nyeri, suhu, perabaan ) kontralateral dibawah lesi.

b. Hematomyelia

Hemoragis akut dari gray matter cerebri ke spinal cord sebagai komplikasi trauma langsung/ tidak langsung

• Nyeri mendadak pada tempat lesi diikuti paralisis• Hilang rasa nyeri dan suhu pada dermatom yang terkena

c. Sindrom Konus Medularis

Kumpulan gejala yang terjadi karena lesi pada konus medullaris;

• disfungsi buli-buli• disfungsi defekasi dan kelemahan sfingter• gangguan fungsi seksual• defisit sensorik pada daerah distribusi kutaneus segmen sakral

dan koksigeal dan saddle anesthesia

d. Sindrom Kauda Equina

Terjadi akibat penekanan pada akar saraf yang berada di bawah konus medullaris

Melibatkan gangguan fungsi sensorik dan motorik tungkai bawah

Manifestasi klinis: kelemahan flaksid dan arefleksia tungkai bawah, gangguan semua modalitas sensorik pada saddle area, gangguan urinasi, defekasi, fungsi seksual, dengan kelemahan sfingter

PENATALAKSANAANPRINSIP DASAR

. Lesi tidak stabil resiko kerusakan lebih jauh operasi fiksasi imobilisasi (skull, traction, halo/plester jacket)

2. Tidak ada bukti bahwa dekompresi lesi (ant./post) memperbaiki keluaran neurologis

3. Bila terdapat px dengan fungsi saraf spinal (N) atau lesi saraf spinal tidak komplit deteorisasi progresif butuh Operasi dekompresi

Acute Treatment

• Fraktur cervical & upper thoracic spine• Fraktur dislokasi lower thoracic & lumbal spine

MEDICAL MANAGEMENT of SPINAL

1. Infus 15’ 1 g methylprednisolone (dalam 8 jam trauma)

• diikuti 45’ (5,4 mg/kg BB/jam u/23 jam)

2. Naloxone

• Reseptor opiate antagonist

4. Monitoring cardiac

• keseimbangan cairan dan elektrolit

5. Terapi ileusparalitic

• sucralfate lebih dipilih (resiko peneumonia <<) 1 g/6 jam• Perdarahan lambung di tx dengan : GC, antacida, transfusi

6. Pencegahan Gastriculour

TRAUMA NON MEKANIK TERHADAP SUSUNAN SARAF PUSAT

Radiasi

Gaya elektrik

Gaya termik iklim

Efek traumatik suara

Vibrasi ultrasonik

Efek traumatik tekanan atmosfer

Dekompresi atmosferik akut

Terima kasih