Mario Ariel Aranda

Deficiencia de Oxigeno

Mecanismo

Físico

Bioquímico

Desplazamiento

Interferencia transporte de O2

CO2

Propano

Butano

CO

Inhibición enzimática

CO

HCN

Generación de Hipoxias

* Se produce por la combustión incompleta de material orgánico

* NO detectable: gas inodoro, incoloro, insípido y más liviano que el aire

* NO irritante: de las vías aéreas superiores * “Asesino silencioso”: > tasa de mortalidad domiciliaria,

incendios y accidentes

MONÓXIDO DE CARBONO CARACTERÍSTICAS GENERALES:

a- Producción endógena: metabolización del Hemo de Hb, b- Producción exógena natural: incendios forestales, erupciones volcánicas c- Producción antropogénica: vehículos, motores de combustión, soldadores, minas de C, hornos, calderas, fundiciones, ambiente) Exposición no profesional: fumadores COHb 5% - 10% cigarrillo (tabaco), marihuana, paco y crack d- Producción domiciliaria: artefactos de fuego casero (garrafas , estufas, cocinas, calefones, hogares, braseros, etc.) con mala combustión (llama naranja) e- Catástrofes: incendios y explosiones (otros tóxicos inhalables: cianhídrico, dióxido de nitrógeno, fosgeno, amoníaco)

FUENTES de EXPOSICIÓN

* Absorción: vía respiratoria * Distribución: gran difusibilidad > O2

* Atraviesa placenta: feto > adulto (Hb fetal 500 veces más afín CO - adulto 250)

COHb * La velocidad de captación de CO:

- Concentración de CO en el aire - Tiempo de exposición - Frecuencia y amplitud respiratoria * COHb: coloración rosada (carmín) en sangre,

mucosas, piel y órganos vascularizados

Toxicocinetica

TOXICOCINETICA

Inhalación del monóxido de carbono

Difusión

Membranas alveolares

Combinación

Hemoglobina Citocromo C oxidasa

Afecta el transporte de O2

CO Hemoglobina COHb

HipoxiaEliminación

Toxicodinamia

1- Formación de COHb (250 veces más estable que OHb - Hipoxia anémica ( transporte de O2 por GR) - Desplazamiento de la curva de disociación de la Hb a la izquierda 2- Acción citotóxica del CO: inhibe el Citocromo A3 (mitocondrial) metabolismo aeróbico y producción de ATP acidosis metabólica 3- Liberación del endotelio vascular y plaquetas de: - Óxido nítrico: vasodilatación mediada por GMP cíclico - Peroxinitritos: estrés oxidativo - Radicales libres O2 : disfunción mitocondrial, daño capilar, apoptosis 4- Formación de COmioglobina: disfunción del miocardio

Toxicodinamia

Metabolismo anaerobioFormación de radicales libres y peroxidacion lipídicaAcidosis metabólica

CPK

HCO3

LactatopH

Importante

* Población susceptible: Embarazadas (daño fetal), niños, ancianos y pacientes con anemias graves, enfermedad coronaria, EPOC, enfermedad vascular cerebral, o hipertermia * CO afinidad ~250 veces > por la Hb que el O2

* CO se une: hemoglobina, mioglobina y citocromo oxidasa * CO no reduce la paO2 sino la capacidad de transporte del O2 por la Hb * Hb fetal: 10-15% más afín por CO y la eliminación CO es más lenta

* Con un solo sitio ocupado por CO la Hb aumenta la afinidad por el O2 de los otros tres la curva de disociación de la Hb es desviada hacia la izquierda: menor liberación de O2 a los tejidos

>10% cefaleas frontales, destellos visuales zumbidos de oídos, cansancio (cuadro tipo gripal) > 20-30 % náuseas y vómitos, debilidad, mareos, oscurecimiento de la visión, somnolencia progresiva, paresias, coloración rosada de piel y mucosas > O = 40 % ataxia, estado de inconsciencia, hipotensión arterial, taquicardia, respiración de Cheyne-Stokes. > O = 50 % convulsiones, coma con relajación de esfínteres, hipotonía generalizada, crisis de hipertonía, hipertermia, colapso cardiovascular > O = 60 % Depresión respiratoria, shock, muerte

Intoxicación aguda por monóxido de carbono COHb - Clínica

• Agudas , retardadas o crónicas dependiendo del tiempo de exposición y las concentraciones de CO.

Tener en cuenta• No hay relación directa entre: [CO] sangre y severidad del

cuadro clínico • Color rosado en piel y mucosas se detecta en < 5% de las

intoxicaciones. > frecuencia en intoxicaciones graves, con COHb > 40%

• Considerar la intoxicación CO en los diagnósticos diferenciales de migrañas, cuadros gripales, fatiga crónica y depresión psíquica

• Si el coma dura más de 20 hs la recuperación completa ocurre en menos del 50% de los casos

• Embarazadas con COHb > 20% es considerada una intoxicación severa

Hallazgos en cadáveres• Coloración rosada de piel y mucosas, congestión

y hemorragias en órganos internos, color rojo cereza en sangre

• Edema pulmonar rojizo• Necrosis de núcleos de la base (globus pallidus),

infartos cerebral • Lesión tubular renal

Carboxihemoglobina

• Diagnostico de intoxicación por CO en la guardia:*Toma de muestra La muestra de trabajo es sangre

total, venosa, no hemolizada, recolectada en tubos con EDTA, heparina o con fluoruro de sodio y oxalato de potasio.

*Metodología Cooximetro que mide la concentración de carboxihemoglobina en sangre

Valor de referencia: No fumadores: < 2%Fumadores: 1 - 2 paquetes diarios: 4 –5 %> 2 paquetes diarios: 8 –9 %Recién nacidos: 10 – 12 %

Investigación del CO

• Métodos físicos: mayor estabilidad COHb - Métodos cualitativos no-instrumentales: Ensayo de • Dilución y el Ensayo Alcalino - Métodos instrumentales: Espectroscópicos, • Espectrofotométricos (Cooximetro), Gasométricos, Calorimétricas, Absorción al IR, Cromatografía Gaseosa • Muestra: sangre entera+heparina - 24 hs a 4ºC • * Métodos químicos: poder reductor del CO (sales de • Pd2+, I2O5)

Métodos Químicos

• Microdifusión (aislamiento) - Compartimiento interno: Cl2Pd 0,01N - Compartimiento externo: sangre entera + SO4H2 10%

Fundamento

λ=500 nm

• Oxígeno al 100% por dispositivos de alto flujo o máscara de no reinhalación.

• Oxígeno hiperbárico en pacientes con intoxicación grave y paciente embarazada.

• Bicarbonato de sodio. Si pH < 7.15• Seguimiento: CarboxiHb

HCN- HIPOXIA HISTOTÓXICA: Alteración cadena respiratoria mitocondrial

Ácido cianhídrico (CNH): • Líquido incoloro, irritante, con • olor a almendras amargas, alta tensión de vapor, PE 26ºC Cianuros (CNNa – CNK): • Sólidos que liberan CNH con ácidos débiles

Fuentes

CNNa

TOXICOCINÉTICA: • Absorción: se puede dar por las 3 vías, cutánea con lesiones • Destino: HCN por la acidez gástrica pasa rápidamente a sangre

y todo el organismo • Eliminación: aire espirado, renal, saliva • La distribución del cianuro absorbido es rápida (minutos a

horas) y uniforme, se lo encuentra en prácticamente todos los tejidos, sin embargo, los mayores niveles suelen encontrarse en hígado, pulmones, sangre y cerebro.Se une a muchas metaloenzimas, inactivándolas, entre las cuales encontramos enzimas que contienen hierro, cobre y cobalto.En sangre, la mayor proporción de cianuro se halla dentro del eritrocito. La relación concentración de cianuro en glóbulo rojo/concentración de cianuro en plasma es 100/1

Metabolismo

15%

TOXICODINAMIA • HCN afinidad Fe3+: citocromo oxidasa,

bloqueo cadena respiratoria dando hipoxia o anoxia citotóxica

• La OxHb es normal, [O2] a mitocondria es normal pero las células no pueden utilizarlo

• Trastornos nerviosos, cerebro el más afectado sin O2

Afinidad por la Metahemoglobina

Metahemoglobina Transportadora de Oxigeno

Toxicodinamia

• Se conoce que el cianuro se une e inactiva aproximadamente 40 enzimas, entre las cuales se pueden mencionar las siguientes: catalasa, ácido ascórbico oxidasa, peroxidasa, tirosinasa, fosfatasa, xantino oxidasa, succínico deshidrogenasa, superóxido dismutasa, carboxilasa vitamina K dependiente y anhidrasa carbónica. Además, se une a la metahemoglobina y a la hidroxicobalamina. Pero, la acción más importante desde el punto de vista toxicológico es la unión a la citocromo c oxidasa

Fermentación

pH

INTOXICACIÓN CRÓNICA

• Muy discutida Trabajadores Características: • Cefaleas, alteración del olfato y gusto, irritación faríngea y disnea • Aparición de Bocio: inhibición captación I2

Investigación cuali-cuantitativa

• Ensayos inmediatos ó papeles sensibles: cualitativos, rápidos, en atmósfera del recipiente

• Muestras: vísceras (cadáver); sangre y orina (individuo vivo); alimentos adulterados

• Proceso hidrolítico:

• Proceso putrefactivo:

Ensayos inmediatos ó papeles sensibles

1-Ensayo de Guayaco-cúprico - Fundamento: sales Cu2+ pasan a sales Cu+ insolubles o

poco disociadas aumentan su potencial de oxidación. Se coloca una sustancia que al oxidarse cambie de color, como la resina de Guayaco o ácido guayacónico (castaño y vira al azul)

- Valor analítico: Negativo, descarta la presencia de CN- , MUY SENSIBLE pero NO específico

Ensayos inmediatos ó papeles sensibles

2-Ensayo de o-tolidina - Fundamento: igual que Guayaco, usando o-

tolidina; o Bencidina, Fenolftaleína o cualquier sustancia que al oxidarse forme un complejo coloreado

Valor analítico: ALTAMENTE SENSIBLE, pero INESPECÍFICA - Tener en cuenta: Si los ensayos Guayaco-cúprico y o-tolidina dan positivos se realiza un tercer ensayo, más ESPECÍFICO

Diagnostico

Efectuar por lo menos dos reacciones: una muy sensible (resina de guayaco u o-tolidina) y otra muy específica (Magnin)

Diagnostico

• Los signos y síntomas pueden estar enmascarados por la gran ansiedad que suelen presentar los intoxicados.

• La realización de una gasometría arterial y Química que incluya dosaje de Acido láctico constituyen la exploración elemental para valorar el grado de intoxicación, en especial, la aparición de una acidosis metabólica; sin embargo, aunque el cianuro puede identificarse en algunos laboratorios, este resultado nunca demorará las medidas terapeuticas a adoptar

Acidosis metabólica????• Como evalúo una acidosis metabólica en el

laboratorio?

pH HCO3-

PCO2 Compensatorio

CO2 +H2O H2CO3 H+ + HCO3-

FR

Exceso de Base:

Valor normal +/- 2meq/l

Aislamiento del Toxico

Se hace por destilación simple. Se agrega ácido tartárico al material, se destila y se recoge el HCN en NaOH para fijarlo.

Ensayos mediatos

NO formol:

• Vísceras en putrefacción: + al material a destilar acetato básico de plomo para retener el SH2

- 2° identificación del ión CN-: a- Formación de Azul de Prusia (directo y modificado) b- Transformación en SCN-

c- Reacción de Aldridge

Métodos Cuantitativos

• Microdifusión: (microtécnica) 1- Reacción de Tompsett - Compartimiento interno: NaOH - Compartimiento externo: sangre entera + SO4H2 dil (homogenatos de vísceras, sangre u orina) - Tiempo de difusión: 3–4 hs a temperatura ambiente - Cuantificación: (Aldridge)• * Colocar el contenido de la cámara interna en un tubo de

ensayo, + AcH, + agua de Br2, arsenito para eliminar el exceso de Br2 + reactivo piridina-bencidina

• Leer absorbancia (rosa-rojo) a 520 nm, interpolar en curva de calibración con distintos estándares de CN-

• Se dan en el primer minuto luego de la inhalación y dentro de los primeros 120 minutos luego de la ingestión.

1. Alta sospecha.2. Identificación de la ruta de exposición.3. Evitar la contaminación secundaria de todo el

personal médico y de enfermería.4. No inducir emesis.5. No carbón activado.6. Oxígeno al 100%

7. Uso del antídoto con la sola sospecha clínica

• Antídoto ideal– Rápido inicio de acción.– No debe interferir con el transporte de oxígeno

tisular.– Buen perfil se seguridad y tolerabilidad.– Sin efectos adversos en el caso de que no haya

una intoxicación.– Fácil de administrar.

• 1. KIT tradicional para intoxicación

• 1. KIT tradicional para intoxicación– Produce vasodilatación

e hipotensión.– Formación de

metahemoglobina.– Reacciones de

hipersensibilidad.

2. Hidroxicobalamina

• 2. HidroxicobalaminaDosis: 5 gr (las dos ampollas) en solución salina para administrar durante 15 minutos, se puede

repetir si no hay resolución de los síntomas.

• Hidroxicobalamina

• Efectos adversos– Enrojecimiento de la piel, mucosas y orina– Reacciones de hipersensibilidad.– Alteración de las pruebas de laboratorio

colorimétricas.