ANTENATAL BAKIMDoç. Dr. Esra Esim Büyükbayrak

Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum

Kliniği, Perinatoloji Bölümü

Sunum Akışı1- Dünyadaki Antenatal Bakım Modelleri - WHO Modeli (2001) - ACOG Modeli (2007) - NICE Modeli (2010)2- Türkiye’deki Antenatal Bakım Modelleri - AÇSAB Modeli (2009) -Türk Perinatoloji Derneği Modeli (2005) -Maternal Fetal Tıp Derneği Modeli (2005)3- Bizim Modelimiz 4- Antenatal BakımdaGünlük Yaşamla İlgili Sık Sorulanlar - Beslenme - Seyahat - Egzersiz - Teknolojik aletler - Kozmetik kullanımı

Antenatal bakımın amacı;

3

- Gebe ve fetusun sağlık durumunu belirlemek - Fetusun gebelik yaşını belirlemek- Obstetrik bakım planını oluşturmak

Gebelik sırasında düzenli izlem fikri ilk kez 1930’lu yılların

sonlarında ortaya çıkmış ve çeşitli uygulama modelleri

tanımlanmıştır.

4

Maternal ölüm; - 1920’de 100.000’de 690 - 1955’de 100.000’de 50 - Günümüzde 100.000’de 8

WHO Modeli Az gelişmiş ülkeler için önerilmiştir. Gebeler 2 gruba ayrılmıştır; - Rutin bakım gerekenler (%75): 4 izlem

önerilmiştir. - Özel bakım gerekenler (%25): izlem şekli

ve sayısı belirtilmemiştir.

WHO Modeli 1. izlem: <12 hf 2. izlem: 26 hf 3. izlem: 32 hf 4. izlem: 36-38 hf’ da önerilir. Ayrıca doğum sonrası bir izlem de önerilir.

İzlemlerde önerilenler: Kilo, KB, TİT, Hmg ve sifilis taramasıdır.

USG Taraması önerilerde yoktur!

ACOG Modeli

28. Haftaya kadar ayda bir ( ~6 izlem) 29-35 hf arası 2-3 hftada bir (~2-3 izlem) 36. hfdan sonra haftalık izlem (~4 izlem)

Toplamda ~12 izlem önerilir.

ACOG Modeli Her izlemde: Kilo, KB, Fundus yüksekliği,

fetal kalp sesi ve aktivitesi, ödem değerlendirmesi önerilir.

1. İzlemde önerilenler: Hmg, kan grubu, TİT, İdrar kültürü (Asx bakteriüri taraması), PAP Smear, Serolojik testler( rubella, HBsAg, HIV, Sifilis, Klamydia)

ACOG Modeli

Ayrıca Önerilenler: 11-14 hf taraması veya 15-18 hf taraması 20-22 hf Obstetrik USG 24-28 hf diabet taraması 28. hfda Rh immunglobulin bakılması 32. hfda Obstetrik USG ve CYBH taraması 35-37 hfda GBS taraması

NICE ModeliNullipar Multipar

1. izlem <10 hf <10 hf

2. izlem 16.hf 16.hf

3. izlem 25.hf -

4. izlem 28. hf 28.hf

5. izlem 31.hf -

6. izlem 34 hf 34. hf

7. izlem 36. hf 36. hf

8. izlem 38.hf 38.hf

9. izlem 40.hf -

10. izlem 41. hf 41. hf

NICE Modeli 1. İzlemde önerilenler: VKİ, KB, Hmg, kan

grubu, TİT, İdrar kültürü (Asx bakteriüri taraması), Serolojik testler ( rubella, HBsAg, HIV, Sifilis, <25 yaşta Klamydia), USG ile gebelik yaşı tayini.

Ayrıca önerilenler: 2’li veya 3’lü testle Down taraması 18-20 hfda anomali taraması 32. hfda obstetrik USG

Tekrarlayan maternal ağırlık ölçümü Meme muayenesi veya pelvik muayene Demir veya A vitamini desteği Rutin klamidya, CMV, HCV, grup B streptokok,

toksoplazmozis, bakteriyel vajinozis taraması Kuşkulu LGA için fetal ağırlığın USG ile belirlenmesi Preterm eylem için rutin tarama Rutin fetal hareket sayımı Rutin fetal kalp oskültasyonu Rutin antenatal elektronik kardiyotokografi 24. haftadan sonra rutin USG

15

16

AÇSAB Modeli WHO modeline benzer, 1. basamak için

önerilmiş bir takip modelidir. Riskli olguların saptanıp uzmana yönlendirilmesi üzerine kurgulanmıştır.

Her gebeye 4 izlem önerilir. 1. izlem: <14 hf 2. izlem: 18-24 hf 3. izlem:30-32 hf 4. izlem:36-38 hf

AÇSAB Modeli Her izlemde önerilenler: Kilo, KB İlk izlemde önerilenler: Hmg, Kan grubu,

TİT, HBsAg 2. izlemde önerilenler: Temel obstetrik

USG, Diabet taraması

Genetik tarama belirtilmemiştir!

19

Türk Perinatoloji Derneği Modeli Düşük riskli olgularda 6 izlem önerilmiş

20

1. İzlem; İlk 10 hafta içerisinde

2. İzlem: 11 ile 14. haftalar arasında, bu izlem kaçırıldıysa 16 -

20. haftalarda

3. İzlem: 22-24. haftalarda

4. İzlem: 24-28. haftalarda

5. İzlem: 32. haftada

6. İzlem: 38-39. gebelik haftasında

Türk Perinatoloji Derneği Modeli

1. İzlemde önerilenler: Kilo, KB,kan grubu, AKŞ, PAP Smear

2. İzlemde önerilenler: Down taraması 3. İzlemde önerilenler: Hmg, Ayrıntılı USG 4. İzlemde önerilenler: 50 gr OGTT 5. İzlemde önerilenler: USG ( fetal gelişim) 6. İzlemde önerilenler: USG ( fetal ağırlık)

22

Maternal Fetal Tıp Derneği Modeli

Önerilen izlem sayısı nulliparlar için gebelik öncesi bakım eklenirse 12, multiparlar içinse 7 izlem

Maternal Fetal Tıp Derneği ModeliÖnerilen İzlem Haftaları; 1.İzlem: 6 – 8 haftalar 2. İzlem: 11 – 14. haftalar 3. İzlem: 16 – 18 haftalar 4.İzlem: 22 – 24. haftalar 5.İzlem: 28. hafta 6.İzlem: 32. hafta 7.İzlem: 36. hafta 8.İzlem: 38. hafta 9.İzlem: 39. hafta 10.İzlem: 40. hafta 11.İzlem: 41. hafta

Maternal Fetal Tıp Derneği Modeli 1. İzlemde önerilenler: Hmg, Seroloji ( HBsAg, HIV, Rubella) 2, 3. İzlemde önerilenler: Down taraması 4. İzlemde önerilenler: Ayrıntılı USG ( hasta isterse) 5. İzlemde önerilenler: Hmg, GDM taraması,

gerekirse Rhogam

Bizim Modelimiz Dünyadan ve Türkiye’den önerilen antenatal

bakım modellerinin karması şeklindedir.

Bizim Modelimiz

Rutin Gebe Takibi Modelimiz; 32. Haftaya kadar ayda bir 32-36 hf arası 2 hftada bir 36. hfdan sonra haftalık izlem şeklindedir.

Nullipar- multipar ayırımımız yok ama rutin ve riskli gebe ayırımımız var. Riskli gebeler gerekirse daha sık izlenmektedir.

Bizim Modelimiz

1. İzlemde önerdiklerimiz; Hmg, kan grubu, TİT, İdrar kültürü (Asx bakteriüri taraması), Serolojik testler( rubella, HBsAg, HIV), Kısa Biyokimya( AKŞ, KCFT, BFT), PAP Smear( hasta isterse), gebelik yaşının tespiti için USG.

Bizim Modelimiz

Ayrıca Önerilenler: 11-14 hf taraması VEYA 15-18 hf taraması 20-22 hf Ayrıntılı Obstetrik USG 24-28 hf diabet taraması 28. hfda Rh– olanlaraRh immunglobulin

bakılması 34-36. hfdan itibaren haftalık NST takibi

Bizim Modelimiz Her vizitte KB ölçümü ve USG ile gebelik

yaşı ve amniotik sıvı değerlendirmesi yapılmaktadır.

Kliniğimizde medikolegal kaygı ve hasta beklentisi nedeniyle maalesef USG kullanımı gereğinden fazla yapılmaktadır !!!

31

60.000’den fazla olguyu içeren 7 çalışmayı içeriyor 4 çalışma gelişmiş ülkelerden, 3 çalışma az

gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerden

32

Birincil hedefler;• Preeklampsi• Maternal ölüm• Bebek ölümü (ölü doğum, perinatal ölüm, neonatal ölüm, bebek ölümü)• Preterm doğum• SGA

İkincil hedefler;• Eklampsi• Gestasyonel HT• Anemi• Üriner sistem enfeksiyonu• Sezaryen• Doğum indüksiyonu• Antepartum kanama• Postpartum kanama • Düşük doğum ağırlığı• Yenidoğan yoğun bakım gereksinimi

İyi planlanmış azaltılmış izlem ve standart izlem arasında sonuçlar yönünden anlamlı bir fark saptanmamış

Antenatal Takipte Günlük Yaşamla İlgili Sık Sorulanlar

Gebelikte Beslenme Gebelikte Demir dışındaki tüm ihtiyaçlar iyi bir

dietle karşılanabilir. Gebelikte günde ek 30 mg elementer demir

önerilir. Gebelikte günlük 250-300 cal extra alınması

önerilir. Tüm gebelik boyunca önerilen kilo alımı ~12

kg’dır.

Gebelikte Beslenme

Gebelikte günlük ihtiyacı artan besinler; Demir, folik asit, D vit ihtiyacı 2 kat artar Ca, fosfor ihtiyacı 1/2 kat artar Tiamin ve piridoxin ihtiyacı 1/3 kat artar Protein, çinko, riboflavin ihtiyacı 1/4 kat artar Diğer tüm besinler ( A vit dışında) ihtiyacı 1/5

kat artar

Gebelikte Saç Boyama Yapılan çalışmalar ilk trimester dahil zararsız

olduğunu gösteriyor, yine de ilk trimester sonrası önerilmeli,

Boyarken eldiven kullanmak, Organik boya kullanmak (Kına ve Organic

markalar).

Gebelikte Kozmetik Kullanımı

Parfüm, deodoran ve saç spreylerinde koruyucu olarak bulunan paraben (kanserojen ve teratojen) ve fitalatlar teratojenite açısından şüpheli bulunmuş. Üretici firmalar Fitalat içeriğini bildirilmek zorunda değiller ve bu madde daha çok “fragrance” yani “parfümlü” olarak pazarlanan maddelerde var,

Gebelikte Kozmetik Kullanımı Ojelere uzun süre dayansın diye fitalat

ekleniyor, toluen ve formaldehid içeriyor. Bu nedenle kullanılmamasını önerenler var.

Yüksek doz A vitamini içeren anti agingler kullanılmamalı,

Retinoik asit içeren sivilce ilaçları kullanılmamalı.

Gebelikte Kozmetik Kullanımı Özet : Özellikle Fitalatlar ön plana çıkıyor... PVC’yi daha kolay şekillendirmek için katılıyor ve

günlük hayatın her yerinde var (boya, parfüm, çocuk oyuncaklarının paketleri ve hatta oyuncaklar dahil “ucuz ancak kalitesiz” herşeyde var).

Gebelikte Teknoloji KullanımıBilgisayarlar ve Monitörleri: Bilgisayarlar iyonize edici radyasyon içermezler ve bu

nedenle de canlı dokuya zarar verebilecekleri düşünülmemektedir,

Laptopların altının ısındığı dikkate alınmalı ve kucakta ve karın üzerinde uzun süre tutulmamalı,

Uzun süre bilgisayar kullamının iskelet sistemi ve gözlere zarar vermesi dikkate alınmalı,

Internette bilgi edinilirken oluşabilecek sorunlar.

Gebelikte Teknoloji KullanımıCep Telefonları: Cep telefonlarının beyin kanserine yol açtığı, kalp

ritmini bozduğu, başka tür kanserlere yol açabileceği konusu zaman zaman haberlere yansımaktadır,

SAR ("özgün soğurma oranı") adı verilen birimle ölçülen radyasyon miktarların zarar verebilecek sınırların çok altında yer aldığı belirtilmektedir, ancak bu bilgilere özellikle akıllı telefonlar söz konusu olduğu zaman şüpheyle yaklaşılmalıdır...

Gebelikte Teknoloji KullanımıCep Telefonları: SAR oranı telefon numarasını çevirirken ve telefon

çalarken ve sinyalin zayıf olduğu yerlerde konuşurken en yüksek değerine çıkmakta, bağlantı gerçekleştikten sonra ve telefon kullanılmadığı zamanlarda en az seviyede olmaktadır.

Gereksiz yere konuşmamak, telefonu kalbin üzerinde bulundurmamak (bu, özellikle kalp hastaları ve pacemaker kullananlar için çok önemli), gebelik döneminde telefonu karın bölgesinden uzak bir yerde bulundurmak, telefonu alarm saati olarak kullanmamak alınacak önlemler arasında sayılabilir.

Gebelikte Teknoloji KullanımıMikrodalgalarla çalışan cihazlar: Mikrodalgalar hız ölçme radarları, güvenlik kontrol

cihazları, mikrodalga fırınlar gibi günlük yaşamın bir çok alanında yaygın olarak kullanılmaktadır.

Mikrodalga fırınlar yaklaşık 50 yıldan beri kullanılmakta olup, bugüne kadar gebelik döneminde kullanıldığında bebeğe zarar verebileceğine dair bir bulguya rastlanmamıştır.

Mikrodalga enerjisi besin içinde ısıya dönüştüğünden besin içinde bir "radyasyon oluşması" da söz konusu değildir.

Gebelikte Teknoloji KullanımıGüvenlik kontrolleri: Yasalarda gebe olanların bu cihazların kontrolünden

muaf tutulmaları konusunda bir madde yer almamakla beraber, bu cihazlara yalnızca kısa bir süre maruz kalınmasıyla bebekte zarar oluşabileceğine dair bir bilimsel veri de mevcut değildir.

Gebelikte Teknoloji KullanımıGüvenlik kontrolleri: Ancak güvenlik görevlisi olarak bu cihazların ve

özellikle de "x-ray" cihazlarının yakınında çalışan, veya bu cihazları kullanan anne adayları bu konuyu amirlerine ileterek gebelik dönemi boyunca geçici olarak başka bir göreve alınmalarını sağlayabilirler.Yine ek bir önlem olarak anne adayları güvenlik görevlisine gebe olduklarını bildirebilirler ve klasik üst arama yöntemleriyle aranmayı talep edebilirler.

Gebelikte Seyahat

Yolculuk esnasında uzun süre oturmak durumunda kalmak kan dolaşımını yavaşlatır venöz tromboemboli riskini arttırır.

Özellikle son trimesterde kramplara, yorgunluğa ve bel ağrısına neden olabilir.

Uzun süren yolculuklarda ikişer saatlik aralıklarla ayağa kalkıp en az beş dakika dolaşılması önerilebilir. Ayrıca bol sıvı alınması ve varis çorabı giyilmesi önerilir.

Gebelikte Seyahat Uçak yolculuğu basıncı ayarlanmış kabinlerde gerçekleştiğinden bu

tür bir yolculuk normaldışı durumların ortaya çıkma riskini artıran bir durum olarak kabul edilmez. Kozmik radyasyonun zarar vermesi beklenmez.

Uçağa binerken Türk Hava Yolları (ve diğer havayollarının büyük çoğunluğu) 28. haftadan itibaren doktor raporu istemektedir.

Çoğu hava yolu şirketi doktor raporuyla 36. haftaya kadar uçmaya izin vermektedir.

Hamile yolcular için Türk Hava Yollarının kuralı: 28. haftayı doldurmamış anne adaylarının seyahatinde beyan yeterlidir. 28. haftadan sonra anne adaylarının doktorlarından gebelik haftasının net olarak belirtildiği ve “uçakla seyahatinde sakınca yoktur” ibaresinin yer aldığı bir rapor almaları gerekmektedir. Bu raporun tarihi 7 günden eski olmamalıdır. Dönüş raporu unutulmamalı.

Gebelikte Egzersiz Aerobik egzersiz ( yürüyüş, yüzme, aerobik

hareketler) önerilir. Haftada 3-4 kez, ~ 30 dk. Ağırlık kaldırma, ağır egzersiz gibi anaerobik

egzersizler önerilmez! Gebe spor yaparken konuşabilmelidir! Gebelikte spor yapmak DM, PE, sırt ağrısını

azaltırken, plasental perfüzyonu arttırır.

TEŞEKKÜRLER