APPROCCIO COMBINATO ALLE

PATOLOGIE ALLERGICHE RESPIRATORIE

Enrico Gammeri

uo.pneumoallergologia@asp.messina.it

VISIONE UNITARIE DELLE VIE AEREE: UNA STORIA LUNGA

UNITED AIRWAYS DISEASE

ASMA E RINITE ALLERGICA: DUE CONDIZIONI LEGATE DA UN’UNICA VIA AEREA

Frequente sovrapposizione delle due condizioni

Coinvolgimento degli stessi tessuti Processi infiammatori comuni :

Stesse cellule infiammatorie Stessi mediatori dell’infiammazione

Adattata da Phillip G et al Curr Med Res Opin 2004;20(10):1549–1558.

ASMA

Fino al 40% dei pazienti con Rinite Allergica hanno Asma

Oltre l’80% dei pazienti con Asma hanno Rinite Allergica

RINITE ALLERGICA

Paziente che si presenta

con sintomi rinitici

ASMAASMA e RINITE ALLERGICA

Paziente che si presenta

con sintomi asmatici

UNITED AIRWAYS: le evidenze

RINITE ALLERGICA E ASMA CONDIVIDONO I PIÙ COMUNI FATTORI SCATENANTI

Allergeni ambiente esterno

Pollini Muffe

Allergeni ambiente interno

Acaro della polvere Forfora di animale Insetti (p.es., allergene di scarafaggio)

Adattata da National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Workshop Expert Panel Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket Guide for Physicians and Nurses, 2001.

UNITED AIRWAYS: le evidenze

E.G.

Rinite Allergica e Asma condividono lo stesso processo immunologico

YY

YYYOOOO OO OOOO OO

DILATAZIONEE AUMENTOPERMEABILITA’CAPILLARE

CONTRAZIONEMUSCOLATURALISCIA IPERSECREZIONE

GHIANDOLARE

RICHIAMONEUTROFILI

RICHIAMO EOSINOFILI

ATTIVAZIONEDELLEPIASTRINE

DEGRANULAZIONE DEI MASTOCITICON LIBERAZIONE DI

ECFNCF

ISTAMINA

REAZIONE IMMEDIATA

REAZIONE TARDIVA: FLOGOSI ALLERGICA

MEDIATORI SECONDARI

MEDIATORI PREFORMATI

ALLERGENI

MASTOCITA

IgE

MEDIATORI NEOFORMATI

LTC4-D4-E4

PAF

LTB4

PGD2

Y YIgE circolanti

aumento ICAM-1

Challenge nasale con allergene

Aumento della reattività bronchialeComparsa di infiammazione bronchiale

Littell NT, Changes in airways resistance following nasal provocation. Am Rev Respir Dis 1990Corren J Changes in bronchial responsiveness following nasal provocation with allergens. JACI 1992

Small P ET AL The effects of allergen-induced nasal provocation on pulmonary function in patients with perennial allergic rhinitis. Am J Rhinol 1989

UNITED AIRWAYS: le evidenze

Challenge bronchiale endoscopico conallergene

Comparsa di infiammazione nasale

UNITED AIRWAYS: le evidenze

RINITE ALLERGICA E ASMA CONDIVIDONO: UN PROCESSO INFIAMMATORIO COMUNE

CHE SI ESPLICA SULLO STESSO TIPO DI MUCOSA

Eos=eosinofili; neut=neutrofili; MC=mastociti; Ly=linfociti; MP=macrofagi

Adattata da Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl 5):S148–S149.

Infiltrazione Eosinofila

Rinite Allergica Asma

Mucosa nasale Mucosa bronchiale

UNITED AIRWAYS: le evidenze

In collaborazione con l ’Organizzazione Mondiale della Sanità

RINITE E ASMA:UN APPROCCIO CLINICO INTEGRATO

•come uno stato dell’arte per gli specialisti, i medicidi medicina generale e per tutti gli operatori sanitari,

per aggiornare le conoscenze sulla rinite allergica,

per sottolineare l’impatto che la rinite ha sull’asma,

per fornire una revisione evidence-based sulle procedure diagnostiche,

per fornire una revisione evidence-based sui trattamenti disponibili,

per proporre un approccio a gradini per la gestione della malattia,

per precisare l’impatto della malattia nei paesi in via di sviluppo e per adattare opportunamente le linee guida

L’iniziativa ARIA e’ stata sviluppata:

IL CONCETTO DI COMORBIDITA’

Studi epidemiologici hanno dimostrato che il 78% dei pazienti con asma presenta sintomi nasali Studi epidemiologici hanno dimostrato che il 78% dei pazienti con asma presenta sintomi nasali e che la rinite costituisce un fenomeno pressoché universale nei pazienti con asma allergico.e che la rinite costituisce un fenomeno pressoché universale nei pazienti con asma allergico.

(Adattata da Spector SL et al. J Allergy Clin Immunol 1997)(Adattata da Spector SL et al. J Allergy Clin Immunol 1997)

UNITED AIRWAYS

EVIDENZE EPIDEMIOLOGICHE DI COMORBIDITÀ

La rinite oltre a presentare problemi di comorbidità con La rinite oltre a presentare problemi di comorbidità con l’asma, ne costituisce anche un fattore di rischio.l’asma, ne costituisce anche un fattore di rischio.

E’ stato infatti dimostrato che E’ stato infatti dimostrato che il rischio di sviluppare di sviluppare asma nei soggetti rinitici è circa asma nei soggetti rinitici è circa 3 volte superiore rispetto superiore rispetto ai soggetti normali indipendentemente dalla presenza o ai soggetti normali indipendentemente dalla presenza o meno di atopia.meno di atopia.

Esiste in genere una sequenzialità temporale da rinite ad Esiste in genere una sequenzialità temporale da rinite ad asma chiamata asma chiamata “marcia allergica”“marcia allergica” per cui è più per cui è più frequente riscontrare la presenza di rinite in un soggetto frequente riscontrare la presenza di rinite in un soggetto asmatico asmatico

MA QUALI SONO I FATTORI PROGNOSTICI IN UN PAZIENTE RINITICO PER

PREVEDERE UN EVENTUALE SVILUPPO DI ASMA?

FATTORI PROGNOSTICI DI SVILUPPO DI ASMA NEL RINITICO

Al momento attuale non esistono MARKERS predittivi dello sviluppo di asma nella vita di un rinitico; esistono però fattori di “rischio” che devono essere tenuti in considerazione nel monitorare il pz nella sua lunga storia di allergia

FATTORI PREDITTIVI DI ASMA NEL PZ RINITICO

Fattori anamnesticiFattori anamnestici

Familiarità per atopia ed asma soprattutto maternaFamiliarità per atopia ed asma soprattutto materna Fumo materno durante la gravidanzaFumo materno durante la gravidanza Presenza di rinite perenne indipendentemente dalla Presenza di rinite perenne indipendentemente dalla

presenza di atopiapresenza di atopia In caso di rinite atopica il maggiore rischio è per la In caso di rinite atopica il maggiore rischio è per la

sensibilizzazione agli allergeni perenni rispetto alle sensibilizzazione agli allergeni perenni rispetto alle pollinosi.pollinosi.

ANAMNESI MIRATA PER ASMA

Domande da considerare per la diagnosi di asma: Il pz manifesta attacchi singoli o ricorrenti di respiro sibilante? Il pz manifesta una fastidiosa tosse notturna? Il pz manifesta sibili o tosse dopo uno sforzo? Il pz manifesta sibili,costrizione toracica, tosse dopo l’esposizione

ad allergeni inalanti o inquinanti atmosferici? Il raffreddore “passa al petto” o impiega più di 10 giorni a guarire? I sintomi migliorano dopo un appropriato trattamento

antiasmatico?

TEST DI FUNZIONALITÀ RESPIRATORIA

Spirometria: manovra di espirazione forzata che misura il VEMS, la CVF e il rapporto fra VEMS/CVF permette già di individuare la presenza di ostruzione bronchiale

Test di reversibilità con broncodilatatore:in soggetti con ostruzione bronchiale un aumento del VEMS di più del 12% e di >200ml dopo 20 minuti dalla somministrazione di salbutamolo, indica la presenza di reversibilità ed orienta la diagnosi verso l’asma

Monitoraggio del PEF

Test di iperreattività bronchiale aspecifica e specifica

Valutazione dell’infiammazione bronchiale (espettorato indotto-Ossido Nitrico)

La reattività delle vie aeree agli stimoli esterni aumenta con l’aumentare del NO

“Il trattamento combinato per Rinite ed Asma”

Il concetto di“Infiammazione minima persistente”

Ciprandi et al, J Allergy Clin Immunol 1996

0,1

1

10

100

0 2 4 6 8 10 12

alle

rgen

e (µ

g/g

di p

olve

re)

sintomi

infiammazione

infiammazioneminima

persistente

soglia deisintomi

mesi

Ricordare che: la “flogosi allergica” persiste se è presente l’esposizione all’allergene, anche Ricordare che: la “flogosi allergica” persiste se è presente l’esposizione all’allergene, anche in assenza di sintomiin assenza di sintomi

Il concetto di“Infiammazione minima persistente”

Ciprandi et al, J Allergy Clin Immunol 1996

0,1

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10

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0 2 4 6 8 10 12

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rgen

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infiammazioneminima

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Ricordare che: la “flogosi allergica” persiste se è presente l’esposizione all’allergene, anche Ricordare che: la “flogosi allergica” persiste se è presente l’esposizione all’allergene, anche in assenza di sintomiin assenza di sintomi

I sintomi non possono essere considerati né il

solo parametro, né il solo bersaglio

del trattamento

LA FLOGOSI PERSISTENTELA FLOGOSI PERSISTENTE

L’asma e/o la rinite , siano essi intermittenti o persistenti, (severi, moderati, lievi ) comportano sempre:

Infiltrazione cellulare (neutrofili, eosinofili, mastcellule, linfociti)

Iperplasia ghiandolare Iperplasia del muscolo liscio Ispessimento della membrana basale

Ciò a sostegno che anche quando il paziente sta bene esiste la malattia (la flogosi persistente)(la flogosi persistente)

Farmacoterapia• sicurezza• efficacia• facilità di somministrazione

Immunoterapia• efficacia• prescrizione specialistica• può modificare la storia naturale

Allontanamentodell’allergene

indicatoquando possibile

Educazione delpaziente

Sempre indicata

costi

Considerazioni TERAPEUTICHE

NoseNose BronchiBronchiαα - LTs - LTs

ICSsICSsNCSsNCSs

αα - H1s - H1sL.A. b2s

allergen avoidance-education

specific immunotherapyspecific immunotherapy

© 2014 PROGETTO LIBRA • WWW.PROGETTO-ARIA.IT •

Lieveintermittente

Lievepersistente

Moderata-grave

intermittente

Moderata-grave

persistente

Allontanamento di allergeni e irritanti

Decongestionante nasale (<10 giorni e sopra i 12 anni) (o decongestionante orale)

Steroide nasale

Antistaminico di II generazione orale o locale

Immunoterapia specifica

Cromoni

Antileucotrienico (se coesiste asma)

TRATTAMENTO STEPWISE DELLA RINITE ALLERGICA

28

• Gli antistaminici orali o topici di seconda generazione sono raccomandati per il trattamento della rinite e della congiuntivite in adulti e bambini.

• Gli antistaminici di prima generazione non sono mai raccomandati.

• Gli antistaminici topici sono raccomandati per il trattamento della congiuntivite allergica.

• Gli steroidi nasali sono raccomandati per il trattamento della rinite allergica in adulti e bambini.

Terapia farmacologica della RINITERACCOMANDAZIONI GENERALI

ARIA, Allergy 2008

•Gli steroidi depot non sono raccomandati. • Gli steroidi sistemici non devono essere utilizzati per periodi lunghi per motivi di sicurezza.• I cromoni possono essere usati per il trattamento della rinite e della congiuntivite allergica, ma la loro efficacia è modesta.• Gli antileucotrienici sono efficaci nella rinite allergica.• L’ipratropio può essere utilizzato per trattare la rinorrea, se questa è importante.• I decongestionanti topici possono essere usati (sopra i 12 anni), solo per brevi periodi, se l’ostruzione nasale è molto severa.• I decongestionanti orali (anche in associazione con antistaminici) possono essere usati nell’adulto, ma gli effetti collaterali sono frequenti.

ARIA, Allergy 2008

Terapia farmacologicaRACCOMANDAZIONI GENERALI

Possono essere utilizzati nel trattamento della rinitequando coesistono i sintomi di asma bronchiale (evidenza A).Nota AIFA 82

Nella rinite gli antileucotrienici hanno efficacia inferiore agli steroidi topici (evidenza A).

Come farmaci aggiuntivi possono incrementare il beneficio ottenuto con la terapia standard (antistaminici e/o steroidi topici) (Evidenza B).

Gli antileucotrienici sono sicuri in gravidanza (categoria di rischio B)

ANTILEUCOTRIENICI

TRATTAMENTOTRATTAMENTO

*Controllo dell’asma*Controllo dell’asma

I FARMACI TERAPIADI FONDO (soprattutto anti-infiammatori)

TERAPIASINTOMATICA (soprattutto broncodilatatori short-acting)

TRATTAMENTOTRATTAMENTO

La somministrazione per via inalatoriaè preferita:

• alte concentrazioni del principio attivo, liberato

direttamente nelle vie aeree

• potente effetto terapeutico

• scarsi effetti collaterali sistemici

VIA DI SOMMINISTRAZIONE

• β2agonisti a breve

durata per via inalatoria

• Steroidi per via sistemica

• Anticolinergici

• Teofillina a breve durata d’azione

• Iniezioni di adrenalina

I FARMACI Farmaci di fondoFarmaci di fondo(da assumere CONTINUATIVAMENTE)

FarmaciFarmaci sintomaticisintomatici (da assumere al BISOGNO)

• Steroidi per via inalatoria

• Steroidi per via sistemica

• b2agonisti inalatori a lunga durata d’azione

• Teofillina a rilascio prolungato

• Antileucotrieni

• Sodio cromoglicato e nedocromile

TRATTAMENTOTRATTAMENTO

© 2010 PROGETTO LIBRA • WWW.GINASMA.IT

Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i più efficaci farmaci per il controllo dell’asma e sono raccomandati per l’asma persistente ad ogni livello di gravità

I corticosteroidi inalatori:

Riducono la mortalità per asma

Prevengono le riacutizzazioni

Controllano i sintomi e l’uso addizionale di farmaco d’emergenza

Migliorano la funzione polmonare

Riducono l’infiammazione bronchiale, anche se non ci sono evidenze che modifichino la storia naturale dell’asma

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RICORDARE CHE….

© 2010 PROGETTO LIBRA • WWW.GINASMA.IT

RICORDARE CHE….. L’ottenuto controllo dell’asma per lungo tempo (almeno

3-6 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità (D)

La riduzione della terapia nei pazienti in trattamento con la combinazione CSI inalatori + LABA dovrebbe essere effettuata riducendo la dose di CSI e mantenendo il LABA, fino a basse dosi di CSI (< 500 mcg al giorno di BDP o equivalenti)

Quando il controllo è mantenuto per 3-6 mesi con una combinazione CSI+LABA a dosi medio-basse, è possibile sospendere il LABA e passare alla monoterapia con CSI (B), rivalutando il mantenimento del controllo

La terapia regolare può essere interrotta se l’asma rimane controllato con la dose più bassa dei farmaci di fondo e non compaiono sintomi di asma per almeno un anno (D)

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EFFETTO PREVENTIVO DELL’ITS

Secondo l’OMS..”L’ITS costituisce l’unica opzione terapeutica in grado di modificare la storia naturale della malattia allergica”

© 2010 PROGETTO LIBRA • WWW.GINASMA.IT

L’ITS riduce l’infiammazione allergene-specifica dell’organo bersaglio. L’entità di tale effetto è in rapporto alla dose di allergene somministrata ed alla dose di allergene a cui il paziente è esposto.

L’effetto clinico dell’ITS è duplice:

- riduzione l’impatto clinico (es.attenuazione dei sintomi e del consumo dei farmaci) sia nel corso del trattamento sia per alcuni anni dopo la sua sospensione

- interferenza sulla storia naturale dell’allergopatia respiratoria riducendo nei pazienti rinitici il rischio di evoluzione ad asma.

L’efficacia sui sintomi e sul consumo dei farmaci dell’asma è stata confermata anche da studi di metanalisi……

L’ITS e il trattamento farmacologico non sono mutuamente esclusivi.

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ITS: PUNTI CHIAVE

Precocemente

QUANDO INIZIARE L’IMMUNOTERAPIA ?

Interferisce nei confronti della marcia allergica a vari livelli Migliora i sintomi nella rinite - asma di natura allergica Migliora la qualità della vita Ha un effetto anche alla sospensione Se ben usata produce un risparmio farmaceuticoSicurezza elevata in ogni condizione Terapia OMS Efficacia EBM

Riflessioni finali sull’ITS

Il tutto conferisce il diritto all’ ITS di integrare la complessa strategia terapeutica della rinite e dell’asma fatta anche di farmacoterapia ma anche e soprattutto di prevenzione ma anche e soprattutto di prevenzione

CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio* i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml*** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell’ambito della strategia SMART

APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO

Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilità

Programma personalizzato di educazione

β2-agonisti a rapida azione al bisogno ***

aggiungere 1 o più:

Anti-leucotrieniAnti-IgE (omalizumab) **

Teofilline-LRCS orali

aggiungere 1 o più:

Anti-leucotrieniTeofilline-LR

CSI a bassa dose + anti-leucotrieni *

CSI a dose medio-alta

Anti-leucotrieni *Cromoni

Altre opzioni

(in ordine decrescente di efficacia)

Opzione principale

CSI a alta dose + LABA

CSI a media dose + LABA

CSI a bassa dose + LABA

CSI a bassa doseβ2-agonisti a breve azione al bisogno

STEP 5STEP 4STEP 3STEP 2STEP 1

GINA 2009; www.ginasma.it