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Bloqueo ganglio estrellado

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CICLO VITAL DE LA FAMILIA

FRANCISCO JAVIER MACHUCA VIGIL RESIDENTE DE PRIMER AO DE ALGOLOGIA EN LA CLINICA DEL DOLOR DEL CMN 20 DE NOVIEMBRE ISSSTE, JUNIO 2016.

Bloqueo de ganglios cervicales

Ganglio estrellado Ganglio cervical superior

1

Ganglio estrellado

Introduccin

En el rea cervical existen cuatro ganglios simpticos bilaterales: superior, medio, vertebral y cervicotoracico.

El ganglio cervicotoracico (ganglio estrellado), a nivel de c7 - t1 se crea de la fusin del ltimo ganglio cervical (7 y 8) y del ganglio torcico mas alto (1 y/o 2)

La vecindad inmediata del ganglio esta dominada por la primer costilla, la pleura y el plexo braquial.

Se encuentra ventralmente sobre la arteria vertebral, medial y dorsal a la arteria cartida comn y la vena yugular y lateral al esfago y la trquea.

Esta separado de las apfisis transversas de la 6 y 7 vertebras cervicales por el musculo largo del cuello.

El ganglio estrellado esta conectado a los ganglios vecinos, al plexo braquial, nervios intercostales, nervio frnico, nervio vago y nervio larngeo recurrente.

Fibras de los ramos comunicantes grises inervan al corazn, grandes vasos, esfago, trquea y timo.

El tamao del ganglio estrellado varia entre 15 50 mm (promedio 25 mm) x 3 10 mm x 5 mm.

Indicaciones

El bloqueo del ganglio estrellado es un mtodo til para tratamiento del dolor en pacientes con alteraciones en la perfusin en las reas de la cabeza, cuello, extremidades superiores y pared torcica superior.

Enfermedades vasoespsticas en las reas de la cara, hombro y brazo.Disfunciones arteriales: Sndrome de Raynaud-Burger, Sndrome del escaleno anterior, Contractura isqumica de Volkmann.Edema pos flebitis.Linfedema posterior a mastectoma.Cabeza: Espasmos vasculares intracraneales, parlisis facial, vrtigo.

Ojo: Trombosis de la vena central, oclusin de la arteria central de la retina.Nariz: Rinitis vasomotora.Odo: Enfermedad de meniere, sordera sbita, tinnitus.Edema cerebral postraumticoSndrome doloroso complejo regionalDolor de miembro fantasmaHiperhidrosisRigidez articularHerpes zoster agudo y neuralgia postherpetica en rea de cabeza y cuello

Contraindicaciones especificas

BLOQUEO AV DE 2 GRADO.NEUMOTORAX CONTRALATERAL.TERAPIA TROMBOLITICA RECIENTE POSTERIOR A INFARTO AL MIOCARDIO O EMBOLISMO PULMONAR.TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE.ASMA/ENFISEMA SEVERO.PARALISIS DEL NERVIO FRENICO O LARINGEO RECURRENTE CONTRALATERAL.ADEMAS LOS BLOQUEOS NUNCA DEBEN SER LLEVADOS A CABO DE FORMA BILATERAL AL MISMO TIEMPO.

ABORDAJE

Existen muchas tcnicas de abordaje de la cadena simptica cervical. Moore en 1954 describi ms de 16 aproximaciones anteriores, mediales y posteriores.

Smith en 1951 realiz una aproximacin anterior a nivel de la sptima vrtebra cervical.

Lofstrom en 1969 y Carton en 1975 desarrollaron un abordaje anterior paratraqueal a nivel de C6.

PROCEDIMIENTO:

El abordaje paratraqueal anterior es el mas indicado para este procedimiento.

Preparacin

Revisar que el equipo de emergencia este funcionando de manera correcta. Ambiente estrilAsepsia y antisepsia de la regin cervicalAcceso intravenoso correctoMonitorizacin electrocardiogrficaOximetra de pulsoEquipo de va area y ventilacin a la mano

EVITAR LA PREMEDICACION

EL PACIENTE DEBERA PERMANECER REACTIVO EN TODO MOMENTO PARA EVALUAR Y TRATAR INMEDIATAMENTE POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS O COMPLICACIONES.

MATERIAL

AGUJAS FINAS 26-G DE 2.5 CM DE LARGO PARA ANESTSIA LOCALJERINGAS DE 5 Y 10 MLAGUJA 22-G (3-5 CM DE LARGO)EQUIPO DE INTUBACIONDROGAS DE EMERGENCIACOJINES PARA POSICIONDESINFECTANTE

POSICION DEL PACIENTE

DECUBITO SUPINO CON EXTENSION CERVICAL

REFERENCIAS ANATOMICAS

MUSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEOARTERIA CAROTIDA COMUNFOSA YUGULARAPOFISIS TRANSVERSA DE LA 6 (TUBERCULO DE CHASSAIGNAC) O 7 VERTEBRA CERVICAL

1. SE PALPA LA 6 VERTEBRA CERVICAL, PIDIENDO AL PACIENTE QUE ROTE LA CABEZA AL LADO CONTRARIO.

PARA LA PALPACION DEL SITIO ENTRE LA LARINGE Y EL MUSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO, SE COLOCA UNA ALMOHADILLA DEBAJO DE LOS HOMBROS Y LA CABEZA SE EXTIENDE HACIA ATRS. EL PACIENTE NO DEBERA TRAGAR, HABLAR, TOSER O MOVERSE EN ESTE MOMENTO.

LOS DEDOS INDICE Y MEDIO SE COLOCAN ENTRE LA TRAQUEA Y EL MUSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO PARA LOCALIZAR EL PULSO EN LA ARTERIA CAROTIDA COMUN. POSTERIORMENTE SE DESPLAZA LATERALMENTE EN CONJUNTO CON EL MARGEN MEDIAL DEL MUSCULO ECM, DE ESTA MANERA SE PUEDE IDENTIFICAR LA APOFISIS TRANSVERSA DE C6, USUALMENTE LA APOFISIS TRASNVERSA SE PALPA A NIVEL DEL CRICOIDES, O LA APOFISIS TRANSVERSA DE C7 SE PUEDE LOCALIZAR UTILIZANDO EL METODO DE DOS DEDOS.

TECNICA DE INYECCION

SE PUEDE REALIZAR A NIVEL DE C6 O C7. LA APOFISIS TRANSVERSA DE C6 ES MAS FACIL DE PALPAR, LA DISTANCIA HACIA LA PLEURA ES MAS LARGA Y EXISTE MENOS RIESGO DE PUNCIONAR LA ARTERIA VERTEBRAL.

EL BLOQUEO A NIVEL DE C7 SE PUEDE EXTENDER HASTA T3 CON DOSIS BAJAS DE ANESTESICO LOCAL, SIN EMBARGO EL RIESGO DE PUNCIONAR LA PLEURA O LA ARTERIA VERTEBRAL ES MAS ALTO EN ESTE PUNTO.

POSTERIOR A LA INFILTRACION EN LA PIEL, SE INTRODUCE LA AGUJA VERTICALMENTE A LA PIEL Y SE AVANZA HASTA CONTACTAR LA APOFISIS TRANSVERSA.

ESTO SE ALCANZA A UNA PROFUNDIDAD DE 2 A 4 CM DEPENDIENDO DE LA ANATOMIA.

DESPUES DEL CONTACTO OSEO, SE RETIRA LA AGUJA 1 MM Y ASPIRANDO A VARIOS NIVELES SE ADMINISTRA UNA DOSIS DE PRUEBA DE 1 ML DE ANESTESICO LOCAL.

SI NO HAY CONTACTO OSEO O SE PRODUCEN PARESTESIAS EN EL PLEXO BRAQUIAL SE DEBE RETIRAR LA AGUJA Y REDIRIGIRLA MEDIALMENTE.

SI AUN ASI NO SE ENCUENTRA LA APOFISIS TRANSVERSA SE DEBE REDIRIGIR CON CIUDADO CRANEAL O CAUDALMENTE.

DESPUES DE UN MINUTO SE PUEDE INYECTAR LENTAMENTE LA DOSIS RESTANTE.

UNA SOLA DOSIS DE PRUEBA NO ASEGURA EL CORRECTO POSICIONAMIENTO DE LA AGUJA.SE DEBERA INYECTAR LENTAMENTE EL RESTO DE LA DOSIS MILILITRO POR MILILITRO ASPIRANDO CONSTANTEMENTE PARA EVITAR COMPLICACIONES.

EFECTO DEL BLOQUEO

LOS SINTOMAS UNILATERALES CARACTERISTICOS DEL BLOQUEO DEL GANGLIO ESTRELLADO SON:

INYECCION CONJUNTIVALEPIFORAEDEMA DE MUCOSA NASALRUBICUNDEZHIPERTERMIAANHIDROSIS

A DOSIS MAS ALTAS PUEDE OCURRIR ANHIDROSIS E HIPERTERMIA EN LA REGION DEL HOMBRO Y EL BRAZO.

EL SINDROME DE HORNER SE CONSIDERA COMO EL SIGNO CLINICO DE UN ADECUADO BLOQUEO.

EL SINDROME DE HORNER NO ES NECESARIAMENTE UN SIGNO DE BLOQUEO COMPLETO DEL GANGLIO ESTRELLADO.SE NECESITAN DISTINGUIR DOS EFECTOS:

EL SINDROME DE HORNER SE PRESENTA DESPUES DE DOS MINUTOS DE LA ADMINISTRACION DEL MEDICAMENTO COMO UN EFECTO DE DISEMINACION FACIAL DEL ANESTESICO LOCAL A DOSIS BAJAS.

PARA EL BLOQUEO COMPLETO INCLUYENDO EL HOMBRO Y LA REGION DEL BRAZO SE NECESITAN DOSIS MAS ALTAS PARA LLEGAR HASTA EL TERRITORIO DE T4.

EL BLOQUEO SIMPATICO CERVICOTORACICO SE OBTIENE DESPUES DE 15 - 20 MINUTOS DE LA ADMINISTRACION DEL ANESTESICO LOCAL.

EL SINDROME DE HORNER NO SOLO ES CARACTERISTICO DEL GANGLIO ESTRELLADO SINO DE TODOS LOS GANGLIOS DE LA CADENA SIMPATICA.

DOSIS

DOSIS BAJA PARA INDICACIONES EN LA REGION DE LA CABEZA:2 - 4 ML DE ANESTESICO LOCAL (0.375-0.5% ropivacainA, 0.25-0.5% bupivacainA (0.25-0.5% lev0bupivacainA), 1% prilocainA, 1% mepivacainA, 1% lidocainA.

DOSIS MEDIA-ALTA PARA INDICACIONES DEL HOMBRO Y BRAZO:10 15 ML DE ANESTESICO LOCAL 0.2-0.375% ropivacainA, 0.25% bupivacainA (0.25% levobupivacainA), 0.5% prilocainA, 0.5% mepivacainA, 0.5% lidocainA.

EN DOLOR AGUDO:1 3 MG DE MORFINA, 0.0125-0.025 mg fentanilo o 0.03 mg buprenorFINA CON ANESTESICO local O NACL 0.9%.

BLOQUEOS SERIADOS

SI EL CUADRO CLINICO NO MEJORA TEMPORALMENTE DESPUES DEL SEGUNDO BLOQUEO, NO TIENE CASO SEGUIR CON EL TRATAMIENTO.

EN EL CASO CONTRARIO SE PUEDEN REALIZAR SERIES DE 6 A 10 BLOQEUOS PARA LAS INDICACIONES ANTES MENCIONADAS.

EN CASOS DIFICILES (HERPES ZOSTER OFTALMICO), SE PUEDEN REALIZAR MAS BLOQUEOS SI EXISTE UNA TENDENCIA HACIA LA MEJORIA.

EFECTOS SECUNDARIOS:

HEMATOMATOS PERSISTENTEBLOQUEO DE LOS NERVIOS:FRENICO (DISNEA)VAGO (TAQUICARDIA, HIPERTENSION)LARIINGEO RECURRENTE (SENSACION DE CUERPO EXTRAO EN LA GARGANTA.PLEXO BRAQUIAL (PUEDE OCURRIR BLOQUEO SI SE DISEMINA EL ANESTESICO LOCAL A LAS RAICES DE C6 T1)

EL PACIENTE DEBERA ESTAR ENTERADO SOBRE ESTOS EFECTOS SECUNDARIOS A LA HORA DE FIRMAR EL CONSENTIMIENTO INFORMADO.

COMPLICACIONES

INYECCION INTRAVASCULARINTOXICACION DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRALINYECCION EPIDURAL O SUBARACNOIDEANEUMOTORAXPERFORACION EOFAGICA O TRAQUEAL

COMPLICACIONES

INYECCION INTRAVASCULAR

RIESGO ALTO EN LA ARTERIA VERTEBRAL

RIESGO BAJO EN LAS ARTERIAS CAROTIDA, TIROIDEA INFERIOR, PRIMERA INTERCOSTAL.

ABORDAJE CON FLUROSCOPIA

LA UNIDAD DE FLUOROSCOPIA SE ORIENTA EN SENTIDO ANTEROPOSTERIOR CON UNA DIRECCION CEFALICA LIGERA PARA EVITAR LA OBSTRUCCION MANDIBULAR.

SE INFILTRA CON LIDOCAINA 1% POR ARRIBA DE LA APOFISIS TRANSVERSA DE C7.

POSTERIORMENTE SE AVANZA UNA AGUJA WHITACRE 22 G PERPENDICULAR A LA PIEL HASTA CONTACTAR CON LA APOFISIS TRANSVERSA DE C7.

SE RETIRA LA AGUJA 1 MM Y SE TOMA UNA IMAGEN LATERAL, SE ASPIRA Y SE INYECTA 1 ML DE MEDIO DE CONTRASTE.

POSTERIORMENTE SE INYECTA EL ANESTESICO LOCAL.

Ganglio Cervical Superior

EL GANGLIO CERVICAL SUPERIOR SE ENCUENTRA MEDIAL AL NERVIO VAGO, POR ENFRENTE DEL MUSCULO LARGO DE LA CABEZA Y POR DETRS DE LA ARTERIA CAROTIDA INTERNA, EN EL ANGULO DE LAS APOFISIS TRANSVERSA Y LA ESPINOSA DE LA 2 Y 3 VERTEBRA CERVICAL.

ES LARGO, APLANADO, DE 14-43 MM DE LARGO, 6-8 MM DE ANCHO Y 3-5 MM DE PROFUNDIDAD.

LAS FIBRAS AUTONOMICAS VAN DEL GANGLIO HACIA LA LARINGE, FARINGE, CORAZON, GLANDULAS SALIVALES Y LACRIMALES, HIPOFISIS, TIROIDES Y OTRAS GLANDULAS.

TAMBIEN HAY CONTACTO DON EL GANGLIO CERVICAL MEDIO Y EL PLEXO TIMPANICO, EL GANGLIO PTERIGOPALATINO, NERVIO PETROSO PROFUNDO Y EL NERVIO PETROSO MAYOR SUPERFICIAL.ALGUNAS FIBRAS PASAN AL NERVIO VAGO E HIPOGLOSO.

INDICACIONES:

MIGRAACEFALEA EN RACIMOSCEFALEAS DE ORIGEN CERVICALSINDROME DOLOROSO COMPLEJO REGIONALALTERACIONES EN LA PERFUSIONENFERMEDADES VASOESPASTICASDOLOR FACIALVERTIGOPARALISIS FACIAL PERIFERICANEURALGIA TRIGEMINAL (V1 Y V2)NEURALGIAS POSTHERPETICAS (OTICAS, OFTALMICAS)SORDERA SUBITATINNITUSHIPERHIDROSIS EN REGION CEFALICAASMAURTICARIA RINITIS VASOMOTORA

CONTRAINDICACIONES:

BLOQUEO AV DE 2 GRADO.TERAPIA TROMBOLITICA RECIENTE POSTERIOR A INFARTO AL MIOCARDIO O EMBOLISMO PULMONAR.TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE.PARALISIS DEL NERVIO FRENICO O LARINGEO RECURRENTE CONTRALATERAL.ADEMAS LOS BLOQUEOS NUNCA DEBEN SER LLEVADOS A CABO DE FORMA BILATERAL AL MISMO TIEMPO.

ABORDAJE EXTRAORAL LATERAL

MATERIAL:JERINGA DE 5 MLAGUJA 23 G (60 MM)

POSICION DEL PACIENTE:DECUBITO SUPINO CON LA CABEZA ROTADA 30 40 GRADOS HACIA EL LADO OPUESTO.

REFERENCIAS ANATOMICAS:APOFISIS MASTOIDESANGULO DE LA MANDIBULAMARGEN MEDIAL DEL ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO

EL ANGULO DE LA MANDIBULA Y LA MASTOIDES SE MARCAN CON LOS DEDOS INDICE Y MEDIO.

DEL MARGEN ANTERIOR DE LA APOFISIS MASTOIDES SE TRAZA UNA LINEA VERTICAL HACIA ABAJO APROXIMADAMENTE 1 CM POR ARRIBA DEL ANGULO DE LA MANDIBULA, SE TRAZA UNA MARCA HORIZONTAL.

LA INTERSECCION DE ESTAS DOS LINEAS DEFINE EL PUNTO DE INSERCION.

TECNICA DE INYECCION:

SE INFILTRA LA PIEL, POSTERIORMENTE SE INTRODUCE LA AGUJA DE 6 CM EN LA DIRECCION DE LA MASTOIDES CONTRALATERAL CON UN ANGULO CRANIODORSAL DE 20 GRADOS.

SE AVANZA Y SE DEBE HACER CONTACTO OSEO A LOS 3.5 5 CM, SE RETIRA LA AGUJA UN MILIMETRO, SE ASPIRA Y SE ADMINISTRA UNA DOSIS DE PRUEBA DE 0.5 ML DE ANESTESICO LOCAL.

DESPUES DE TRASNCURRIDO UN MINUTO SE ADMINISTRA EL TOTAL DE LA DOSIS Y POSTERIORMENTE SE LE PIDE AL PACIENTE QUE SE LEVANTE.

EFECTOS DEL BLOQUEO

LOS SIGNOS CARACTERISTICOS DE UN BLOQUEO EXITOSO SON UNA SENSACION CALIENTE QUE SE IRRADIA POR DETRS DE LA CABEZA, OIDO, OJOS, COMISURA LABIAL, Y LA MITAD DE LA CARA IPSILATERAL.

LA INYECCION CONJUNTIVAL, EPIFORA, CONGESTION NASAL IPSILATERALES TAMBIEN SON CARACTERISTICAS COMO EN EL SINDROME DE HORNER.

DOSIS

5 ML DE ANESTESICO LOCAL: 0.5-1% procana, 0.5-1%, prilocainA, 0.5-1% lidocainA, 0.2% ropivacainA, 0.125% bupivacainA (0.125% levobupivacainA).

BLOQUEOS SERIADOS

SE PUEDEN REALIZAR SERIES DE 6 A 10 BLOQEUOS PARA LAS INDICACIONES ANTES MENCIONADAS.

EN CASOS DIFICILES (HERPES ZOSTER OFTALMICO), SE PUEDEN REALIZAR MAS BLOQUEOS SI EXISTE UNA TENDENCIA HACIA LA MEJORIA.

EFECTOS SECUNDARIOS:

HEMATOMATOS PERSISTENTEANESTESIA PARCIAL DEL PLEXO CERVICALBLOQUEO DE LOS NERVIOS:FRENICO (DISNEA)VAGO (TAQUICARDIA, HIPERTENSION)LARIINGEO RECURRENTE (SENSACION DE CUERPO EXTRAO EN LA GARGANTA.GLOSOFARINGEO (ENTUMECIMIENTO EN EL TERCIO POSTERIOR DE LA LENGUA, PARESIS DE LOS MUSCULOS FARINGEOS

EL PACIENTE DEBERA ESTAR ENTERADO SOBRE ESTOS EFECTOS SECUNDARIOS A LA HORA DE FIRMAR EL CONSENTIMIENTO INFORMADO.

COMPLICACIONES

INYECCION INTRAVASCULARINYECCION EPIDURAL O SUBARACNOIDEA

REFERENCIAS:

Danilo Jankovic, Regional Nerve Blocks and InfiLtration Therapy Textbook and Color Atlas, 3rd Edition, fully revised and expanded.

RAJS PRACTICAL MANAGEMENT OF PAIN, HONORIO T. BENZON, 4TH ED, MOSBY.