Charla oficial reunion actp 1ª ciudad real jun 2014

Dr. IGNACIO SÁNCHEZ PÉREZUnidad de Hemodinámica y Cardiología

Intervencionista.Hospital General Universitario de Ciudad Real.

ANGIOPLASTIA PRIMARIA

DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª

“YO, FEMORAL A TODOS”

- Angioplastia que precisa mayor experiencia y alto nivel de entrenamiento.

- Situación clínica de insuficiencia cardiaca importante (EAP, Shock) con Killip II-IV en una tasa no despreciable de pacientes.

- Necesidad de mayor necesidad de fármacos antiagregantes y antitrombóticos. Situación de mayor riesgo hemorrágico.

- Importancia del tiempo (“El tiempo es musculo”). Menos del 35% de los pacientes cumplen tiempos recomendados según el NMRI.

- Importancia del volumen. Cardiotoxididad y nefrotoxicidad.

ANGIOPLASTIA PRIMARIA



- Necesidad de implante de dispositivos asociados y utilización con punción de otras vías tanto venosas como arteriales (MP, BCIAo,….).

- Necesidad de utilización de vía arterial tras procedimiento en la UCI.

- Estancia más prolongada que una ACTP convencional.

- ACTP “Todo o Nada”.


“YO, FEMORAL A TODOS”ACCESO RADIAL/ACCESO FEMORAL- Arteria superficial y de pequeño diámetro hace fácil su localización y acceso, facilitando su compresión y de esta

forma disminuyendo el riesgo de sangrado. Irrigación de mano por colateral y ausencia de ramas nerviosas importantes. Fácil compresión aún en presencia de antiagregación/anticoagulación.

- Estudio ACCESS demostró disminución de complicaciones vasculares. Radial 0%, Braquial 2.3% y femoral 2%.

- Agostini et al. Demostraron disminución de complicaciones vasculares (0,3% vs 2,7%) y también mejoría en coste/beneficio por disminución de la estancia hospitalaria (1.8 vs 2.4 días). Eventos clínicos mayores sin diferencias.

- Pacientes más beneficiados: Obesos, anticoagulación oral, Enf. Arterial periférica con o sin bypass, ¿ACTP 1ª?.

- Desventajas: Dificultad de punción y avance de catéter hasta aorta ascendente, menor soporte para canalización y angioplastia coronaria, realización de procedimientos complejos con catéteres de mayor calibre (bifurcaciones, rotablator, BCIAo,…).

ACCESO RADIAL



- Test de Allen claramente positivo (<5 seg) en un 49%, moderadamente positivo en 24% (5-9 seg) y negativo en 27%.

- Tasa de “Crossover” media de aprox. 4,9% pero con importantes diferencias según operador.

- Oclusión radial por trombosis del 4,3% (7% al mes) con heparina (5000 UI), 24% con heparina (2000-3000) y 71% sin heparina. Si se usa Bivalirudina sin heparina (??).

ACCESO RADIAL



- Anatomía anómala en arteria radial es relativamente común y se asocia a fallo en el procedimiento o aumento en los tiempos.

En un estudio (Heart 2009 Mar;95(5):410-5) de 1540 pacientes consecutivos la incidencia de anomalías se presentó en el 13,8% (212 p). De ellos 108 (7%) presentan un origen alto de la bifurcación radial, 30 (2%) una tortuosidad extrema de arteria radial, 35 (2,3%) un “loop” radial importante y 39 (2,5%) presentaron anomalías varias (ramas accesorias, ateroesclerosis,…).

Tasa de fallo del procedimiento fue del 14.2% en anomalías frente al 0.9% en no anomalías (p<0,0001).

Dentro de las anomalías el fallo del procedimiento fué: Bifurcación radial alta (4,6%), Tortuosidad severa (23,3%), Loop (37,1%) y miscelánea (12,9%).

ACCESO RADIAL



- Anomalías en subclavia y tortuosidad significativa.

- Complicaciones van asociadas a las anomalías de manera muy directa.

- Espasmo radial más frecuente en >65 a., HTA, mujeres.

- RADIAL-CABG Trial Pacientes con cirugía de bypass previo el acceso radial se asocia significativamente a mayor contraste, mayor tasa de crossover y mayor exposición a radiación del operador en relación al acceso femoral.

ACCESO RADIAL



Rao et a. JACC Vol. 55, No. 20, 2010 May 18, 2010:2187–95

ACCESO RADIAL



ACCESO RADIAL



ACCESO RADIAL

















ESTUDIOS:



- RIVAL

- RIFLE STEACS

- STEMI-RADIAL



Lancet 2011; 377: 1409–20

ESTUDIO RIVAL



- Randomizado, multicéntrico y grupos paralelos (randomización 1:1).

- 7021 de 158 centros en 32 países. 3815 p. CURRENT-OASIS 7. 3507R y 3514F

- Endpoint primario: Mortalidad, stroke, IAM y sangrado mayor no asociado a cirugía.

- Criterios de inclusión: SCA, 50 R, test Allen +.

- Criterios de exclusión: Shock cardiogénico o ICC, enf. Vascular periférica o cirugía bypass.

- Se necesitó ampliar en nº de pacientes por tasa de eventos mucho menor a la esperada (2009…….4000-7000). 6 Junio 2006 a 3 Noviembre 2010.

ESTUDIO RIVAL



ESTUDIO RIVAL



- Tiempo medio de fluoroscopia……… 7,8 min R y 6,5 min F (p<o,ooo1).

- Crossover…………..7,8%R y 0,2%F (p<0,0001).

- Estancia Hospitalaria igual.

- Relación DES/BARE muy superior en radial (p0,013).

- Sangrado mayor en el sitio de acceso……….6 (0,2)R y 12(0,3%)F. No significativo.

- Sangrado mayor remoto 40 casos (p=0,75)…….GI(37%)>taponamiento(11%)>Intracraneal(9%).

ESTUDIO RIVAL



- No diferencias significativas en “Endpoint 1º y 2º”. 3,7%R vs 4%F (p=0,5).

- En tertiles de Radialistas con >300R/año en pacientes con IAM con elevación de ST se observaron diferencias significativas en endpoint 1º. Analizando las muertes no se asociaban al acceso vascular.

- Cierre femoral en el 25,6% (900 p.)………….Angioseal 70%, Starclose 9%, Perclose 6%, otros 15%. En 6 pacientes se observó sangrado (0,7%).

- No cierre femoral 74,4% (2614). En 27 pacientes se observó sangrado (1%).

- 3% de pacientes presentó dolor en la zona de punción en las siguientes 2 semanas.

- La mayoría de estos pacientes pertenecían a un subgrupo negativo del estudio CURRENT-OASIS 7.

ESTUDIO RIVAL



ESTUDIO RIVAL



ESTUDIO RIVAL





Journal of the American College of Cardiology

Vol. 60, No. 24, 2012

ESTUDIO RIFLE-STEACS



- Estudio randomizado, multicentrico (4 centros), de grupos paralelos. Enero 2009-Jul 2011

- Endpoint 1º: NACES (Muerte, Ictus, IAM, revascularización y sangrado). Endpoint 2º: Estancia hospitalaria + NACES individualizados. - Test de Allen anormal, enf. Periferica severa excluidos. Incluye shock cardiogénico.

- Operadores con >150 PCI/año con >50% de radial. Como grupo control se coge el NACE de HORIZONS-AMI. NACE del 9,2% a los 30 días en control.

- 75% de todos los IAM de los centros. No diferencias significativas demográficas en grupos.

- 10% de Killip III/IV y 8% de BCIAo. Introductores ≤ 6F en R>F (p<0,001).










- No diferencias significativas en Tº puerta-balón y síntomas balón pero tiempo punción arterial-balón significativamente aumentado en Radial (p=0,035).

- Tasa de Crossover 9,6% (47) en R y 2,8% (14) en F con p<0,001. Shock Cardiogénico a la presentación (HR:3,43; 95% CI: 1,7-7,1; p=0,01). Fibrinolítico previo p=0,041. Enf vascular perif desconocida (p=0,002).

- Vaso ocluido 60%, trombectomia 41%, stent directo 28%, éxito angiográfico, no reflow, CPK y stent ratio similares.

- Trombolítico 8%, heparina media 76±21 iv., IIb/IIIa 69%, bivalirudina 8%.




- Resultados a 30 días con NACE (17,3%) p=0,003. R (13,6%) y F (25%). Ictus, IAM, TLR iguales.

- Mortalidad global del 7,2% (72 p) con R (5,2%) y F (9,2%). Mortalidad en H-AMI de 2,9%. La gran mayoría de muertes asociadas a fallo de bomba y no al acceso.

- Sangrado del 10% (100 p) con R (7,8%) y F (12,2%) p=0,026. Asociado a punto de acceso R (2,6%) y F (6,8%) p=0,002. El 53% de sangrado fue fuera del acceso vascular siendo similar en ambos grupos.

- Estancia hospitalaria y en U. Coronaria R<F (p<0,001 y p<0,008) pero con análisis diferentes a los previstos.

- Análisis multivariante a 30 días el NACE se asocia a Acceso Radial, Sexo mujer, Enf renal, No reflow, DA, Killip y FE.



Journal of the American College of Cardiology

Vol. 63, No. 10, 2014

ESTUDIO STEMI-RADIAL



- 707 p. con STEMI <12h en 4 centros de gran volumen de Radial. Randomizado, multicentrico de grupos paralelos.

- Endpoint 1º: Sangrado mayor y complicaciones en el sitio de acceso a 30 dias

- Endpoint 2º: NACE (Muerte, IAM, Ictus, sangrado, complicación vascular), contraste, crossover, estancia en UCI y muerte a 6 meses.

- Criterios de exclusión: Shock, bypass Ao-bifemoral, ausencia de pulso bilateral R o F, test Allen negativo o test Barbeau tipo D y tto con ACO.




- Criterios de sangrado del HORIZONS-AMI: Hematoma >15 cm, EASY>2. Se toma como referencia un 6,5% de sangrado (Sangrado GI, caida de Hb≥3 g/dl, Transfusión.

- Operadores con >200 PCI/año y 80% R.

- 707 p. con 348R y 359F. Entre Oct. 2009 y Feb 2012

- Pretratamiento con 70 ui/kg de HNF, 600 mg de clopidogrel y 300 mg AAS.

- Radial compresión con Terumo Band®. Femoral dispositivos de cierre o manual.







- Crossover 3,7%R y 0,6%F p=0,003. 37% por Radial izq. 5,6% Radial der. y 1,6% en Radial izq

- Trombectomia (45%), IIb/IIIa (45%), AAS, Clopidogrel y flujo Timi post-PCI similares.

- Dosis de HNF media de 104±32 ui/kg.

- 38% de cierres femorales (97,5% Angioseal®). Sin diferencias entre cierres y entre cierre y manual.

- 23% de mujeres. Mediana de edad 62±11,5 años.

- Menor volumen de contraste en R (170±71 ml vs 182±60 ml) p=0,001







- Sangrado mayor y complicaciones vasculares R(1,4%) < F(7,2%) p=0,0001. No casos de hemorragia intracraneal, intraocular o retroperitoneal.

- Los pacientes con caída de Hb≥3 g/dl eran distintos a los hematomas >15 cm p<0,0001

- 13 pacientes con sangrado mayor y de ellos 5 tenían hematoma>15 cm.

- De 21 pacientes con hematoma ≥15 cm solo 5 presentaron caída de Hb ≥3g/dl




- Estancia en UCI R<F (p=0,0016)

- NACE a 30 días R (4,6%) y F (11%) p=0,0028. No existen diferencias significativas en compuesto de muerte, ictus e IAM (3,2%R vs 4,2%F p=0,70).

- Mortalidad a 30 días fue 2,3%R y 3,1%F (p=0,64). A los 6 meses 2,3 vs 3,6 (p=0,31).

- Todos los éxitus fueron por fallo de bomba excepto 3 casos de causa pulmonar en grupo femoral (TEP, neumonía).









J A C C : CA RD I O V A S CU L A R I N T E R V E NT I ON S , V O L . 6 , N O . 1 1 , 2 0 1 3



J INVASIVE CARDIOL 2013;25(5):254-256

Transradial Versus Transfemoral Approach for Primary Percutaneous Coronary Interventions in Elderly

Patients



Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):871–878



CONCLUSIONES



- Datos contradictorios en los estudios randomizados. Mal diseño de los mismos. Dificil comparación de datos entre los 3 estudios.

- Si existe significativamente mayor sangrado en la zona de acceso pero no relacionado con mortalidad.

- Importancia de las dosis de anticoagulación previa e intraprocedimiento que condicionan resultados.

- Utilización de dispositivos de cierre disminuyen sangrado y complicaciones y por tanto reducirían el escaso gap entre ambos accesos.

- Mortalidad en los 3 estudios se encuentra asociada a disfunción ventricular fundamentalmente.

CONCLUSIONES



- Menores tiempos con acceso femoral, menor fluoroscopia, anatomía más predictiva, mejores apoyos en casos más complejos y capacidad de proporcionar acceso a dispositivos más complejos.

- Nuevos estudios con dosis optimas de anticoagulación, antiagregación (incluidos nuevos antiagregantes), dispositivos de cierres adecuados, igualdad en introductores y variables………..SAFARI-STEMI trial (“The Safety and Efficacy of Femoral Access vs Radial for Primary Percutaneous Coronary Intervention in ST-Elevation Myocardial Infarction”).

- Probablemente el lugar de acceso no es un factor de mortalidad……..lo realmente importante es realizar cómodamente el procedimiento con éxito y sin complicaciones.

- Cardiologos intervencionistas actualmente deben de estar familiarizados y dominar completamente con ambas técnicas.


YO……..ACTP 1ª A TODOS

RÁPIDA, EXITOSA Y CON GARANTIAS


PERO YO…….DE MOMENTO

FEMORAL A LA MAYORIA



Health & Medicine

Charla oficial reunion actp 1ª ciudad real jun 2014