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Actualización sobre Enfermedad Diarreica Aguda (EDA)
Actualización sobre Enfermedad Diarreica Aguda (EDA)
Dr. Reynaldo Quintanilla Q.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad diarreica aguda (EDA) constituye una de las consultas más frecuentes de la consulta externa, urgencias de médicos generales y pediatras.
Continúa siendo una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad en niños > de 5 años, si bien en los últimos años la tendencia de la mortalidad, ha ido en descenso esta continúa ocupando, después de las infecciones respiratorias agudas (IRAs), las primeras causas de consulta y egreso hospitalario.
Su manejo esta asociado a constantes cambios científicos y de salud pública con la finalidad de disminuir su impacto en la población infantil.
DEFINICIÓN
“Diarrea aguda es la disminución de la consistencia de las heces, casi siempre en número mayor de tres en 24 horas, que dura menos de 14 días”.
La disminución de la consistencia es más importante que la frecuencia. El número de evacuaciones varía según la dieta y la edad de la persona.
Los lactantes alimentados al seno materno tienen evacuaciones intestinales blandas frecuentes; esto no es diarrea.
La Organización Mundial de la Salud estima que cada año se presentan 1,300 millones de episodios de diarrea en niños menores de cinco años en países en desarrollo (África, Asia, y América Latina), que ocasionan 4 millones de muertes, relacionadas en el 50-70% con deshidratación.
EPIDEMIOLOGÍA
La EDA se encuentra entre las 2 primeras causas de morbimortalidad en nuestro país, afecta a la población de niños > de 5 años. Su ocurrencia es preponderante en el área rural.
En el mundo se describe una carga de 118 millones de casos por año. El año 2008 se describieron 8 millones de defunciones.
MORBILIDAD Y MORTALIDAD
Durante el 2010 esta cifra habría disminuido a 800.000 defunciones, debido a la implementación de programas de prevención.
NUMERO Y TASA DE MORTALIDAD NEONATAL, INFANTIL Y DE LA NIÑEZ GESTION 2010 - 2013
GESTION N° de nacimientos vivos No. Muertes Neonatales
Tasa de Mortalidad Neonatal
No. Muertes Infantiles
Tasa de Mortalidad Infantil
No. Muertes de la Niñez
Tasa de Mortalidad de la niñez
2010 12862 174 14 x 1000 n.v. 224 17x1000 n.v. 253 20x1000 n.v.
2011 12363 145 12 X 1000 n.v. 208 18x1000 n.v 245 20x1000 n.v.
2012 12238 116 9 x 1000 n. v 168 14x1000 n.v 207 17X1000 n.v
2013 11755 109 9 x 1000 n. v 157 13x1000 n.v 167 14X1000 n.v
fuente: Hechos Vitales - Area Niño
MORTALIDAD INFANTIL Y DE NIÑEZ POR LUGAR DE FALLECIMIENTO GESTION 2012 - 2013
Gestion Mortalidad Infantil
Mortalidad de la Niñez
Año Servicio Domicilio Otros Servicio Domicilio Otros
2012 114 35 19 126 49 32
2013 117 25 15 124 27 16
Por el tiempo de duración: a)Diarrea aguda: duración de menos de 14 días.b)Diarrea Persistente cuando dura más de 14 días.
Por las características externas: a)Diarrea Acuosab)Diarrea Disentérica
CLASIFICACIÓN
Desde el punto de vista clínico práctico, pueden dividirse los cuadros de enfermedad diarreica en tres cuadros clínicos, siendo posible clasificar a todos los pacientes con diarrea en uno de ellos:
SDR coleriforme (diarrea líquida aguda):
Diarrea que empieza agudamente y tarda menos de 14 días (la mayoría se resuelve en menos de 7 días)4. Se manifiesta por pérdida de 3 ó más evacuaciones intestinales, líquidas o semilíquidas, sin sangre visible que puede acompañarse de vómito, fiebre baja, disminución del apetito e irratibilidad4.
Agentes etiológicos del SDR coleriforme:• Rotavirus• Escherichia Coli enterotoxigénica (ECET)• Escherichia Coli enteropatógena (ECEP)• Shigella• Campyobacter jejuni• Vibro cholera• Yersinia enterocolítica
SDR disenteriforme:
Se caracteriza por la presencia de sangre visible en las heces. Sus efectos importantes incluyen: anorexia, pérdida de peso, daño de la mucosa intestinal causada por bacterias invasoras. Agentes etiológicos del SDR disentiforme:
• Shigella• Escherichia Coli enteroinvasiva (ECEI)• Escherichia Coli enterohemorrágica (ECEH)• Entoamoeba Hystolítica• Salmonella
Diarrea persistente:
Se inicia como un episodio agudo de diarrea líquida o disentería, pero persistente por 14 ó más días.
En estos casos ocurre frecuentemente pérdida marcada de peso.
En estos pacientes el volumen de la pérdida fecal puede ser grande, pudiendo causar deshidratación.
Agentes etiológicos de la diarrea persistente:• Escherichia Coli enteroinvasiva• Escherichia Coli enterohagregativa (ECAgg)• Shiguella• Cryptosporidium
Sin embargo, en la mayoría de los casos no se pueden identificar un agente etiológico, además del daño de la vellosidad puede ser muy grande y la mucosa intestinal puede estar muy aplanada y la absorción de nutrientes será inadecuada, por lo tanto puede existir intolerancia de disacáridos o intolerancia a proteínas.
FISIOPATOLOGÍA
Desequilibrio entre la secreción y absorción de líquidos en el intestino, así como aumento del tránsito intestinal.
Causa: viral, bacteriana, tóxica, inflamatoria, neurógena, hormonales, irritativa, degenerativa
Espacio Intercelular85%
Membrana Basal 15%
DUODENO
YEYUNO INTERCAMBIO
85%ILEON
COLON INTERCAMBIO ESCASO
La patogenia como tal de la diarrea se puede explicar mediante alteraciones secretorias, osmóticas, de la motilidad o bien de la combinación de alguna de éstas.
Diarrea secretora
Inhibición de la absorción, Inhibición de la absorción, aumento de la secreción.aumento de la secreción.
iones y agua a travésdel epitelio intestinal
DIARREA
Fisiopatología
–Diarrea voluminosa y acuosa > 1L/día–No cesa con ayuno de 48-72 hrs.–Heces de pH neutro.
Causas de diarrea secretora:
- Ingestión de sustancias exógenas como laxantes, cafeína, agentes colinérgicos..
- - Liberación de Hormonas estimulantes de la secreción intestinal.
Diarrea osmótica
- Se detiene con el ayuno de 48-72 hrs.
- Provoca malabsorción de:
Grasas
Proteínas
Reducción en la secreción > 90%
Esteatorrea grave (30g/día)
Causas: Pancreatitis crónica - Fibrosis quística
Desnutrición
Pérdida de pesoHeces grasasFlatulencia
Diarrea inflamatoria
Inflamación, ulceración o infiltración de la mucosa
Exudación de proteínas séricas, sangre, moco o pus hacia la luz intestinal
DIARREA
Malabsorción por alt.de mucosa afectada
Aumento de la secreción intestinal por mediadores de
la inflamación
Fisiopatología
Causas de la diarrea inflamatoria
• Cáncer de colon: diarrea con sangre en pacientes con buen estado general.
• Enfermedad inflamatoria intestinal: diarrea con sangre en pacientes con afección del estado genera.
• Enterocolitis, gastroenteritis, infección por VIH
Diarrea por alteración de la motilidad intestinal
Aceleración del tránsitoAceleración del tránsito Descenso del tránsitoDescenso del tránsito
Reduce el tiempo de contactoReduce el tiempo de contactode nutrientes con mucosade nutrientes con mucosa
Sobrecrecimiento bacterianoSobrecrecimiento bacteriano
DIARREADIARREA DIARREADIARREA
FisiopatologíaFisiopatología
Causas de la diarrea por dismotilidad
• Síndrome de colón irritable.
• Obstrucción parcial, tumores o impactación fecal.
• Neuropatías: alteración del control autonómico de la motilidad intestinal
• Enfermedad diverticular, tirotoxicosis y post cirugía intestinal (posvagotomía, posgastrectomía)
Los agentes etiológicos más frecuentes son, en orden decreciente, virus, bacterias y parásitos.Los rotavirus, serotipos G3 y G1, son los responsables de la mayoría de las diarreas agudas deshidratantes en niños.
ETIOPATOGENIA
Rotavirus: 50% en 6-24 meses
En duodeno invade mucosa intestinal y replica produciendo inflamación local con efecto citopático; infiltración y aplanamiento de vellosidades condiciona intolerancia transitoria a la lactosa
Las enterobacterias, como Escherichia coli, Salmonella sp, Shigella, Campylobacter jejuni y Vibrio cholerae producen diarrea a través de diversos mecanismos:
1. Liberación de enterotoxinas 2. Enteroinvasión 3. Proliferación intracelular, previa invasión de la mucosa
(Shigella) con aparición de sangre en las evacuaciones, paso de microorganismos a la circulación sanguínea (sepsis).
E. Coli enterotoxigénica: 25% todas las diarreas
Después de fijarse a la mucosa desprende su toxina la cual penetra al enterocito y estimula la adenilciclasa incrementando AMPc intracelular y produce un efecto secretor intenso con paso de agua y electrolitos
Inhibe absorción de agua, Na, CO3, Cl, K
escherichia coli
E. Coli entero patógena:Mecanismo de adherencia
E. Coli entero invasora:Plasmidio le confiere capacidad de invadir la cel. epitelial dando diarrea disenteriforme
E. Coli entero hemorrágicaToxina vera
shigella
S. dysenterae: +virulento +raro
S. flexneri: +frec
S. boydii
S. sonnei
shigella
La bacteria se implanta en mucosa intestinal y se multiplica produciendo inflamación local, invade y destruye el enterocito ocasiona la disentería
otros
• Salmonella• Yersinia enterocolítica• Staphylococcus• Vibrio parahemolyticus• Clostridium difficille
Algunos parásitos producen diarrea sanguinolenta (Entamoeba histolytica) o diarrea prolongada ( Giardia lamblia).
El mecanismo de producción de diarrea es a través de enteroinvasión (E. histolytica) o enteroadhesión (G. lamblia), en donde el daño más grave es de carácter nutricional.
ETIOPATOGENIA
El mecanismo de transmisión clásico es el ciclo ano-boca, entendido éste como la salida del agente infeccioso con la materia fecal y su ingestión, casi siempre a través de las manos contaminadas o de fomites.
Otro mecanismo de transmisión frecuente es la ingestión de alimentos contaminados o de agua, otras bebidas o hielo, no sometidos a algún proceso de purificación.
MECANISMO DE TRANSMISIÓN
diarreas mecanismo de transmisión
• Algunos factores de riesgo en el huésped son: el estado nutricional (círculo vicioso diarrea-desnutrición-diarrea);
• Enfermedades previas de tipo anergizante (sarampión); • Ablactación temprana o ausencia de alimentación al
pecho materno;
FACTORES DE RIESGO
• Saneamiento deficiente (carencia de agua potable, fecalismo);
• Falta de educación y hábitos higiénicos;
• Ignorancia o patrones culturales adversos (suspensión de alimentos, no aceptación de medidas sanitarias y de manejo oportuno del paciente),
• Y económicos (limitantes a la incorporación de obras de saneamiento, adquisición de nutrientes y búsqueda de atención médica).
FACTORES DE RIESGO
CUADRO CLÍNICO
• Disminución en consistencia de evacuaciones• Puede acompañarse de náusea, vómito, dolor
abdominal y fiebre; moco y sangre• Cuadro clínico muy variable de inicio súbito o
insidioso
DIAGNÓSTICO
La mayoría de las veces queda como síndrome diarreico agudo.
Exámenes de laboratorio:
Estudio del moco fecal: aspecto, sangre, leucos por campo, eritroctos, grasa, pH, azucares, bacterias, quistes o trofozoitos y hongos.
Heces en fresco: en busca de amibiasis
Examen del liquido duodenal: en sospecha de giardiasis
Coprocultivo: Indicaciones:1) Moco fecal sugestivo de germen invasor2) Septicemia3) Complicaciones como: neumatosis intestinal, infarto,
perforación4) Adquisición intrahospitalaria
COMPLICACIONES
1. Desequilibrio hidroelectrolítico2. Intolerancia a carbohidratos3. Insuficiencia renal4. Septicemia5. Fenómenos hemorrágicos6. Íleo paralítico7. Neumatosis intestinal8. Infarto intestinal9. Perforación intestinal10. Peritonitis
TRATAMIENTO
1.- Sintomático: Vómito ingesta de pequeños volúmenes de líquidos
2.- Etiológico: antimicrobianos se justifican en: shigelosis, giadiasis, amibiasis, septicemia, moco fecal sugestivo de germen invasor, en complicaciones abdominales
Otras medidas:
• Administración de Zinc• Vitamina A• Probióticos
En la evaluación se consideran sólo tres posibilidades: 1. Paciente bien hidratado; 2. Paciente deshidratado, y 3. Paciente con choque hipovolémico por deshidratación,
con la presencia de dos o más signos característicos.
El resultado, decidirá el plan de tratamiento a seguir.
EVALUACIÓN DEL ESTADO DE HIDRATACIÓN
Los signos para diagnosticar el estado de hidratación incluyen: la presencia e intensidad de la sed, el estado general (irritabilidad o inconsciencia), el aspecto de los ojos y de la mucosa oral, la frecuencia y profundidad de las respiraciones, la frecuencia e intensidad del pulso, el tiempo de llenado capilar, la tensión de la fontanela anterior (en lactantes) y la turgencia de la piel.
SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN
Cuando se pellizca con suavidad la piel, se forma un pliegue cutáneo que se deshace con lentitud (más de dos segundos) en pacientes deshidratados. Este signo debe buscarse en la piel del abdomen, en la del dorso de la mano o en la región deltoidea.
El signo del llenado capilar se explora presionando con un dedo la palma de la mano o la planta del pie, durante 2 -3 segundos. Si la piel recupera su rubor normal, en más de cinco segundos, es señal de hipoperfusión capilar e indica la presencia de choque hipovolémico.
El pulso radial débil o ausente y la presión arterial baja, indican estado de choque; se exploran mejor en adultos y en niños mayores de cinco años.
El aspecto y la cantidad de la orina, son útiles para valorar la evolución de los pacientes deshidratados, pero no para su evaluación inicial, ya que la madre casi siempre confunde las evacuaciones líquidas con orina.
El peso es muy útil para el seguimiento del paciente, pero pocas veces ayuda para el diagnóstico inicial del estado de hidratación, ya que casi nunca se cuenta con peso previo reciente.
TERAPIA DE HIDRATACIÓN ORAL
La terapia de hidratación oral se ha considerado como el descubrimiento médico más importante del siglo
El ABC del tratamiento de la diarrea aguda es:Alimentación continua, Bebidas abundantes y
Consulta educativa.
Evitar el uso de fórmulas comerciales u otros líquidos muy azucarados, tales como jugos embotellados o enlatados y bebidas gaseosas, ya que su alta osmolaridad (por la elevada concentración de glucosa o azúcar), agrava la diarrea.
Existe en el comercio suero oral con sabor, concentrado en sobres para diluir en un litro de agua, con la misma fórmula, osmolaridad y pH recomendados por la OMS; así mismo hay suero oral listo para usar, con fórmulas semejantes aunque con pH ácido.
No se recomienda el uso de la "solución casera", a base de agua, sal y azúcar, debido a la dificultad para medir con exactitud los componentes, además, porque es una fórmula incompleta y porque hay en el país suficiente producción de sobres de "Suero de Rehidratación Oral“ (SRO) para cubrir la demanda, incluso en condiciones especiales.
La dosis de suero oral, para evitar deshidratación es, por lo menos, de media (75mL) a una taza (150mL), después de cada evacuación.
La capacitación incluye el reconocimiento de signos tempranos de deshidratación y otros datos de alarma para consultar en forma oportuna.
Deben explicarse las medidas apropiadas de higiene de los alimentos, a fin de prevenir la diarrea, haciendo énfasis en el lavado de manos, cada vez que se vaya a preparar, servir o administrar un alimento y siempre después de defecar.
UNICEF recomienda que:
"Para incrementar el empleo de la Terapia de Hidratación Oral, se debe acelerar su uso en el hogar, a través de la educación de los familiares, especialmente las madres.
Para lograr lo anterior, los medios masivos de comunicación han mostrado ser insuficientes y se requiere más comunicación interpersonal directa, "cara a cara", que provenga del personal de salud capacitado en los métodos científicos modernos de manejo de la diarrea, respetando los empíricos tradicionales benéficos"
1. Pacientes con compromiso del estado de conciencia causado por medicamentos u otras causas.
2. Pacientes con alguna otra complicación que contraindique la vía oral, tales como íleo u oclusión intestinal.
3. Fracaso de la hidratación oral, debido a vómitos abundantes (más de tres en una hora) o muchas evacuaciones líquidas (más de dos por hora) a pesar de gastroclisis o de tratamiento con atole de arroz.
4. Pacientes que presentan convulsiones mientras reciben terapia de hidratación oral.
5. Pacientes con septicemia, infecciones concomitantes graves como meningitis, neumonía y otras.
Otras indicaciones de la hidratación intravenosa
El médico o la enfermera, utilizando sus habilidades de comunicación con los lineamientos sugeridos, está en posibilidad de capacitar al responsable del cuidado del paciente para su manejo efectivo en el hogar, incluido el reconocimiento de los signos de alarma, haciendo énfasis en que al detectarlos regrese de inmediato a consulta.
Con métodos de educación participativa, se hará también la capacitación sobre medidas preventivas para evitar nuevos episodios de diarrea: alimentación adecuada, incluyendo lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad y complementaria hasta los dos años; lavado de manos, disposición adecuada de excretas y basura; ingestión de agua limpia; preparación, conservación y protección de los alimentos, etc.
