INCIDÊNCIA DE DIARREIA AGUDA EM CRIANÇAS DE 0 A 1 …pergamum.unisul.br/pergamum/pdf/109326_Deisy.pdf · INCIDÊNCIA DE DIARREIA AGUDA EM CRIANÇAS DE 0 A 1 ANO DE IDADE. ... de

UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA

DEISY DA SILVA FERNANDES NASCIMENTO

INCIDÊNCIA DE DIARREIA AGUDA EM CRIANÇAS DE 0 A 1 ANO DE IDADE.

Tubarão

2014

DEISY DA SILVA FERNANDES NASCIMENTO

INCIDÊNCIA DE DIARREIA AGUDA EM CRIANÇAS DE 0 A 1 ANO DE IDADE.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde (PPGCS), nível de Mestrado Acadêmico da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), como requisito parcial para a obtenção do Título de Mestre.

Orientadora: Prof. Fabiana Schuelter Trevisol, Dra.

Tubarão

2014

Nascimento, Deisy da Silva Fernandes, 1981- G19 Incidência de diarreia aguda em crianças de 0 a 1 ano

de idade / Deisy da Silva Fernandes Nascimento ;

Orientadora: Fabiana Schuelter Trevisol -- 2014.

69 f. : il.; 30 cm

Dissertação (mestrado)–Universidade do Sul de Santa

Catarina, Tubarão, 2014.

Inclui bibliografias

1. Diarreia em crianças. 2. Crianças. 3. Fatores de risco. I. Trevisol, Fabiana Schuelter. II. Universidade do Sul de Santa Catarina - Mestrado em Ciências da Saúde. III. Título.

CDD (21. ed.) 649.3

Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Universitária da Unisul

Dedico este estudo ao meu filho,

motivada pela paixão e pela necessidade

de melhor atendê-lo nas inúmeras

ocorrências de diarreia que sofreu no seu

primeiro ano de vida.

AGRADECIMENTOS

Ao Deus eterno, poderoso e rico em abençoar, agradeço por desfrutar de

sua misericórdia que se renova a cada manhã.

Ao meu marido, Rodrigo, pela cumplicidade em todos os aspectos da

vida; aos meus pais, por viabilizarem de muitas formas meu crescimento pessoal e

profissional; ao meu filho, pela motivação e pelas alegrias que já me trouxe.

À orientadora, pelo comprometimento e dedicação prestados; às colegas

de pesquisa, por compartilharem das angústias e das conquistas deste estudo. Aos

amigos e colegas, pela torcida e pelo apoio constante.

Ao Hospital Nossa Senhora da Conceição e ao Curso de Medicina, que

através do Ambulatório Materno Infantil, e do Ambulatório de Especialidades

Médicas Integradas, apoiaram e viabilizaram este estudo.

“Bendiga o Senhor a minha alma! Não esqueça de nenhuma de suas

bênçãos! É Ele quem perdoa todos os seus pecados, e cura todas as suas

doenças.” (Salmo 103.2-3, Davi).

RESUMO

Objetivos: Estimar a incidência de doença diarreica aguda e os fatores de risco em

crianças de zero a um ano de idade.

Método: Estudo observacional de coorte prospectiva. Foram inclusas 210 crianças,

recrutadas na maternidade do Hospital Nossa Senhora da Conceição de Tubarão,

SC, nascidas nos meses de julho a setembro de 2012 e acompanhadas por 12

meses. Foi considerado caso de diarreia aguda a presença de três ou mais

evacuações líquidas ou amolecidas em 24 horas.

Resultados: A incidência de diarreia aguda em crianças de 0 a 1 ano de idade foi

de 23,3 casos por 1.000 criança-mês, e os fatores de risco independentes para a

ocorrência de diarreia foram idade materna inferior a 20 anos e utilizar o

atendimento médico pelo Sistema Único de Saúde. Houve baixa taxa de aleitamento

materno exclusivo até seis meses de idade.

Conclusão: A elevada incidência-densidade de diarreia encontrada no estudo

revela a necessidade de que ações de educação da população sejam elencadas às

metas da assistência básica do Sistema Único de Saúde (SUS), especialmente aos

seguimentos cuja atenção está voltada para gestantes e crianças pequenas.

Palavras Chave: Diarreia aguda. Crianças. Fatores de risco.

ABSTRACT

Objectives: To estimate the incidence and risk factors of acute diarrheal disease in

children from birth to one year old.

Method: An observational prospective cohort study was conducted on 210 children

recruited at the Hospital Nossa Senhora da Conceição, in Tubarão, State of Santa

Catarina, Brazil. Children born from July to September 2012 were followed-up for 12

months. The presence of three or more liquid or loose stools during a 24-hour period

was considered acute diarrhea.

Results: The incidence of acute diarrhea in 0-1-year-old children was 23.3 cases per

1,000 children per month. Independent risk factors for the occurrence of diarrhea

were the following: maternal age less than 20 years, and medical services provided

by the National Health Care System. The rate of exclusive breastfeeding for the first

six months was low.

Conclusion: The high incidence density of diarrhea among children found in this

study indicates the need for education programs targeting the population involved.

These programs should meet the goals of primary health care of the National Health

Care System (SUS), especially those that focused on pregnant women and young

children.

Keywords: Acute diarrhea. Children. Risk factors.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Sistema imune gastrointestinal ................................................................ 18

Figura 2 – Hierarquização das variáveis independentes para análise multivariada .. 35

Figura 3 – Perdas ocorridas no acompanhamento ................................................... 36

Figura 4 – Distribuição de ocorrência de diarreia pela idade da criança em meses

(n=57) ...................................................................................................................... 40

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Características maternas e da estrutura familiar das crianças estudadas.

(n = 187) .................................................................................................................. 37

Tabela 2 – Características socioeconômicas e ambientais das crianças estudadas.

(n = 187) .................................................................................................................. 37

Tabela 3 – Características do nascimento e seguimento das crianças estudadas.

(n=187) .................................................................................................................... 39

Tabela 4 – Risco relativo das características sociodemográficas e de estrutura

familiar em relação à diarreia ................................................................................... 40

Tabela 5 – Risco relativo das características das crianças estudadas em relação à

diarreia ..................................................................................................................... 41

Tabela 6 – Risco relativo ajustado de acordo com o modelo hierárquico ................. 42

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 – Descrição os componentes imunológicos do leite materno e seus

mecanismos de ação ............................................................................................... 22

Quadro 2 – Descrição dos patógenos mais frequentemente associados à diarreia .. 24

LISTA DE SIGLAS

ATP – Adenosina 5-Fosfato

CEP – Comitê de Ética e Pesquisa

DATASUS – Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde

ETEC – Enterotoxigênica

FUNASA – Fundação Nacional de Saúde

HNSC – Hospital Nossa Senhora da Conceição

IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IC – Intervalo de Confiança

IgA – Imunoglobulinas A

IL – Interleucina

LA-EC – Aderência Localizada

OMS – Organização Mundial da Saúde

P – Probabilidade de Erro Aleatório

PCR – Reação em Cadeia da Polimerase

RR – Risco Relativo

SIH-SUS – Sistema de Informação Hospitalar

SPSS – Software Statistical Product and Service Solutions

LISTA DE SÍMBOLOS

pH

IgA

GALT

T CD4

Th1

IgM

IgG

Th17

IL-17

IgE

IgD

IL-1b

IL-2

IL-4

IL-5

IL-6

IL-8

IL-12

IL-13

IL-16

IL-18

IFNg

TNFa

IL-10

B12

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 15

1.1 DIARREIA AGUDA EM CRIANÇAS ................................................................... 15

1.1.1 Definição ........................................................................................................ 15

1.1.2 Importância clínica ........................................................................................ 16

1.2 FISIOLOGIA DO TRATO GASTROINTESTINAL ............................................... 17

1.2.1 Imunidade do trato Gastrointestinal ............................................................ 17

1.2.2 Microbiota do Trato Gastrointestinal ........................................................... 19

1.2.3 Peculiaridades da criança em relação ao Trato Gastrointestinal .............. 20

1.2.4 Amamentação ................................................................................................ 21

1.3 ETIOPATOLOGIA DA DIARREIA ...................................................................... 23

1.3.1 Patogenia ....................................................................................................... 23

1.3.2 Etiologia infecciosa....................................................................................... 24

1.3.3 Diagnóstico da Diarreia ................................................................................ 25

1.3.4 Fatores de risco e de proteção..................................................................... 26

1.3.5 Tratamento .................................................................................................... 27

1.4 EPIDEMIOLOGIA ............................................................................................... 28

1.4.1 Dados epidemiológicos globais ................................................................... 28

1.4.2 Dados epidemiológicos no Brasil ................................................................ 29

2 OBJETIVOS ......................................................................................................... 31

2.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................................ 31

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .............................................................................. 31

3 MÉTODOS ............................................................................................................ 32

3.1 TIPO DE PESQUISA ......................................................................................... 32

3.2 POPULAÇÃO E AMOSTRAGEM ....................................................................... 32

3.3 DEFINIÇÃO DE CASO ....................................................................................... 32

3.4 PROCEDIMENTOS ........................................................................................... 33

3.5 VARIÁVEIS EM ESTUDO .................................................................................. 34

3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA .................................................................................... 34

3.7 ASPECTOS ÉTICOS ......................................................................................... 35

4 RESULTADOS ..................................................................................................... 36

5 DISCUSSÃO ......................................................................................................... 44

6 CONCLUSÃO ....................................................................................................... 50

6.1 PERSPECTIVAS FUTURAS .............................................................................. 50

REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 52

APÊNDICES ............................................................................................................ 59

APÊNDICE A – Questionário ................................................................................. 60

APÊNDICE B – Agenda da criança ....................................................................... 63

ANEXO .................................................................................................................... 67

ANEXO A – Parecer do comitê de ética em pesquisa ......................................... 68

15

1 INTRODUÇÃO

1.1 DIARREIA AGUDA EM CRIANÇAS

1.1.1 Definição

Diarreia é uma alteração do funcionamento do trato gastrointestinal

caracterizada pelo aumento da frequência de evacuações e de secreção de água.

Lesões na mucosa, estruturais e funcionais, de extensão e gravidade variáveis,

conduzem a um desequilíbrio na função do intestino delgado, do intestino grosso e

no processo de absorção de substratos orgânicos e água. Mediadores inflamatórios,

hormônios e neuropeptídios participam da patogênese da diarreia (BALDI, et al.,

2009).

Embora a definição popular de diarreia apresente variações

socioculturais, a Organização Mundial da Saúde (OMS) considera que a ocorrência

de três ou mais evacuações por dia, com fezes de consistência mole ou líquida,

caracteriza diarreia (CHILDREN'S RIGHTS & EMERGENCY RELIEF

ORGANIZATION; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009; WORLD HEALTH

ORGANIZATION, 2009). No entanto, a definição de diarreia dada pelo principal

cuidador de uma criança é um dado útil nas investigações epidemiológicas e na

conduta médica, já que o conhecimento da frequência habitual de evacuações de

uma criança e a percepção do seu aumento são de domínio deste cuidador

(FELICIANO; KOVACS, 2001).

Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria (2006a), são sinais e

sintomas da diarreia aguda: febre, vômitos, tenesmo, flatulência, dor abdominal,

distensão abdominal, tosse, coriza, anorexia, assaduras, ocorrências de eliminações

durante o sono, dejeções pós-alimentares, fezes explosivas e disúria. A etiologia da

doença inclui infecções virais, bacterianas, parasitárias, alergias e intolerâncias

alimentares. Características peculiares podem ser identificadas de acordo com a

etiologia, como a presença ou ausência de sangue e muco, volume de líquido das

dejeções e a duração do quadro clínico (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA,

2006a). Quadro clínico com duração menor que 14 dias é considerado diarreia

aguda, e diarreia persistente quando dura mais que 14 dias (PODEWILS et al.,

2004).

16

1.1.2 Importância clínica

Atualmente, a diarreia aguda é uma doença comum em todo o mundo, e

estima-se que seja uma das principais causas de morbidade e mortalidade,

especialmente em crianças, com acentuada frequência nos países em

desenvolvimento (PODEWILS et al., 2004).

A diarreia, embora seja uma doença evitável, é considerada um problema

de saúde pública que gera transtornos para a saúde, redução da renda familiar, e

agrega custos ao atendimento à saúde, tanto por medicamentos como por ocupação

de leitos hospitalares e sobrecarga nos ambulatórios médicos (ALKIZIM; MATHEKA;

MURIITHI, 2011; FARTHING, 2000).

Moura e colaboradores (2010) pesquisando dados provenientes do

Sistema de Informação Hospitalar (SIH-SUS), do censo demográfico do ano de 2001

e projeções populacionais do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE),

observaram que a gastroenterite infecciosa e suas complicações foram a primeira

causa de internação por condições sensíveis à atenção primária de indivíduos

menores de 20 anos de idade no Brasil entre 1999 e 2006. Este mesmo estudo

evidenciou um declínio progressivo do número de internações por gastroenterite

infecciosa e complicações ao longo destes anos. Outro estudo, realizado por Oliveira

e Latorre (2010), mostra que análises globais da tendência da diarreia infantil desde

1980 indicam declínio na mortalidade, mas não na incidência da doença.

Vanderlei, Silva e Braga (2003) explicaram que as complicações da

diarreia aguda estão bastante documentadas e geram preocupações com a saúde a

curto e longo prazo, de acordo com a gravidade e com a frequência da doença. A

perda excessiva de líquido na diarreia conduz à desidratação, e um número de sete

ou mais evacuações por dia é considerado um quadro de diarreia grave. De acordo

com a gravidade da desidratação a internação passa a ser indicada, já que outras

complicações podem ocorrer, tais como acidose metabólica, convulsão, estado de

inconsciência, choque circulatório e azotemia pré-renal, acentuando o risco de morte

(KOLETZKO; OSTERRIEDER, 2009).

Deficiências nutricionais também estão intimamente associadas com a

presença da doença diarreica. A lesão no epitélio intestinal é um importante fator

limitante da absorção de nutrientes e soma-se ao aumento da velocidade do trânsito

intestinal e à anorexia que acompanha o quadro diarreico. A recorrência de diarreia,

17

bem como a diarreia persistente, é importante causa de desnutrição e atraso no

desenvolvimento estato-ponderal e intelectual de crianças (BLACK et al., 2008).

1.2 FISIOLOGIA DO TRATO GASTROINTESTINAL

O trato gastrointestinal é responsável por abastecer o corpo de água,

eletrólitos e nutrientes. Para desempenhar esta função, cada componente coopera

para a movimentação do alimento, secreção de soluções digestivas e digestão do

alimento, absorção de água, eletrólitos e nutrientes extraídos do alimento digerido e

transporte das substâncias absorvidas através da circulação sanguínea. O controle

de todas estas ações é realizado pelos sistemas nervoso e hormonal locais

(GOODMAN, 2010).

1.2.1 Imunidade do trato gastrointestinal

Componentes da imunidade inata fazem a primeira linha de defesa do

trato gastrointestinal, tais como: a presença de enzimas digestivas, muco, pH, entre

outros. A estrutura do tubo digestivo e os contínuos movimentos peristálticos

representam as barreiras físicas que dificultam a permanência de micro-organismos

neste ambiente. O pH do meio digestivo e a presença de agentes tensoativos (na

bile) e de diversas enzimas fazem do ambiente do trato gastrointestinal um local

inóspito para muitos dos agentes infecciosos. A película de muco secretada no

epitélio representa outro obstáculo que impede o contato e a adesão de agentes

etiológicos patogênicos. O muco contém moléculas de glicoproteínas similares às da

membrana epitelial que favorecem a adesão de bactérias em proteínas não fixas na

parede intestinal, e ainda serve como estrutura física para manter as

Imunoglobulinas A (IgA) perto do epitélio (HARRISON; MALOY, 2011).

A imunidade adquirida é realizada especialmente pelos linfócitos. Há três

regiões principais da mucosa do trato gastrointestinal em que os linfócitos se

encontram em grandes quantidades: na camada epitelial, espalhados na lâmina

própria e em coleções organizadas na lâmina própria denominadas placas de Peyer

(PUGA; COLS; CERUTTI, 2010).

As placas de Peyer são o mais importante tecido linfóide associado às

mucosas intestinais (GALT) e se assemelham aos folículos linfóides do baço e dos

18

linfonodos em sua organização. A região central desses folículos é rica em células

B, seguidas de um pequeno número de células T CD4, e algumas das células intra-

epiteliais que revestem as placas de Peyer são células M (membranosas)

especializadas. Essas células desempenham um importante papel no transporte de

antígenos e macromoléculas do lúmen intestinal para os tecidos subepiteliais pelo

mecanismo de transcitose (PUGA; COLS; CERUTTI, 2010). A organização tecidual

pode ser visualizada na Figura 1.

Figura 1 – Sistema imune gastrointestinal.

Fonte: Abbas, Lichtman, Pillai (2008). Legenda: A. Diagrama esquemático dos componentes celulares do sistema imunológico associado às mucosas no intestino. B. Microfotografia do tecido linfóide associado às mucosas no intestino humano. Agregados semelhantes de tecido linfóide são encontrados por todo o trato gastrointestinal e respiratório.

A resposta imunológica aos antígenos orais é caracterizada por altos

níveis de produção de IgA, uma classe de anticorpo não inflamatório, e a tendência

à imunização oral com antígenos proteicos é induzir tolerância nas células T, em vez

de ativação. A imunoglobulina IgA fornece uma importante contribuição para a

imunidade e a homeostase (PUGA; COLS; CERUTTI, 2010).

19

Inúmeras doenças autoimunes resultam da desregulação do sistema

imune adaptativo, responsável por distinguir o que é próprio do que não é próprio do

organismo. A grande quantidade e diversidade de antígenos não próprios presentes

no trato gastrointestinal é um desafio para o sistema imune adaptativo. A presença

de alguns micro-organismos tem sido associada com o desenvolvimento de doenças

inflamatórias como a doença de Crohn e colite ulcerativa. Determinadas proteínas

da dieta também participam da etiologia de alguns processos autoimunes como a

doença celíaca. A quebra da tolerância oral é marcada pela exacerbação de células

Th1 em respostas a antígenos específicos, e maior produção de anticorpos da

classe IgM e IgG. Deficiências enzimáticas também podem acarretar problemas

intestinais como a intolerância à lactose (GERSEMANN; STANGE; WEHKAMP,

2011; REIS; MUCIDA, 2012).

1.2.2 Microbiota do Trato Gastrointestinal

A mucosa intestinal constitui uma das maiores áreas do corpo em contato

direto com o ambiente externo, e uma única camada de células epiteliais absortivas

separa o lúmen (exterior) da lâmina própria (interior). Mais de 100 trilhões de

bactérias colonizam o intestino, incluindo comensais e patógenos em potencial,

sendo aproximadamente 1.000 espécies diferentes. A composição da microbiota

varia dentro do intestino de um adulto, e entre os indivíduos. A maioria dessas

bactérias não é patogênica, mas comensal, e desenvolvem uma interação de

mutualismo com o hospedeiro, trazendo benefícios importantes. Além disso, no

intestino há presença de diferentes tipos de micro-organismos, como vírus, parasitas

e fungos (INDRIO; NEU, 2011; ONNENBURG; ANGENENT; GORDON, 2004).

A ausência da microbiota promove efeitos imunológicos sistêmicos, como

a redução do número de células CD4 no baço, centros germinativos menores, e

ainda reduz o nível de anticorpos. Estas evidências sugerem que a microbiota

contribui para moldar a imunidade sistêmica e local. De fato, a interação entre o

sistema imune e a microbiota gastrointestinal o torna mais robusto e alerta, e mais

capaz de combater a presença de patógenos (LEE; MAZMANIAN, 2010;

ONNENBURG; ANGENENT; GORDON, 2004).

A diferenciação de células CD4 em células T helper 17 (Th17) no intestino

também é induzida pela produção de adenosina 5-fosfato (ATP) pela microbiota. Os

20

linfócitos T helper 17 liberam uma família de seis interleucinas IL-17, relacionadas

com defesa contra infecções bacterianas, produção e recrutamento de neutrófilos e

com dano tecidual em doenças de hipersensibilidade (IVANOV; LITTMAN, 2011;

LEE; MAZMANIAN, 2010).

Além da modulação do sistema imunológico, a flora bacteriana intestinal

exerce influência protetora contra a invasão de patógenos pela competição por

substratos, manutenção de potenciais de oxirredução que impedem o crescimento

de determinadas bactérias, em especial os coliformes, por produção de ácidos

orgânicos de cadeia curta e colicinas que possuem propriedades antibacterianas

(IVANOV; LITTMAN, 2011; LEE; MAZMANIAN, 2010; ONNENBURG; ANGENENT;

GORDON, 2004).

Semelhante às bactérias comensais, os antígenos da dieta também são

imunogênicos e ajudam a manter o tônus imunológico. A degradação dos

componentes de uma refeição e a geração de seus metabólitos também é

influenciada pela microbiota, já que as bactérias possuem capacidade de

metabolismo diferente do ser humano (LEE; MAZMANIAN, 2010; ONNENBURG;

ANGENENT; GORDON, 2004).

1.2.3 Peculiaridades da criança em relação ao Trato Gastrointestinal

O trato gastrointestinal é estéril logo após o nascimento, e a colonização

intestinal irá ocorrer de forma gradativa. Muitos fatores serão determinantes das

espécies bacterianas que colonizarão o intestino da criança, tais como a

alimentação, os cuidados com a higiene dos alimentos e de utensílios como bico e

mamadeiras. Os recém-nascidos por parto vaginal apresentam a colonização inicial

do trato gastrointestinal por bactérias da flora vaginal e anal materna. Já os recém-

nascidos por parto cesariana são colonizados inicialmente por bactérias do ambiente

(TOURNIER; CHASSIM, 2013).

Ao final das primeiras 24 horas de vida é possível detectar a presença de

quantidades significativas de bactérias anaeróbias facultativas, micrococos,

estreptococos e coliformes fecais. O aleitamento materno exclusivo propicia o

aparecimento das bifidobactérias que aos poucos se tornam predominantes. As

crianças que recebem fórmulas infantis tem predomínio de Clostridium spp (DI

MAURO et al., 2013; TOURNIER; CHASSIM, 2013).

21

Nos recém-nascidos a termo, e em maior grau nos recém-nascidos

prematuros, o trato gastrointestinal e o sistema imunológico ainda são imaturos e

precisam reconhecer uma grande quantidade de novos antígenos que não existiam

no ambiente uterino. Esse contexto de imaturidade gera importantes fatores que

tornam o neonato mais suscetível às infecções locais e sistêmicas. Quantidades

diminuídas de ácido clorídrico, pepsina, fator intrínseco, substâncias antibacterianas

da bile e secreção de mucina, em associação com o tempo de trânsito prolongado

no intestino delgado facilitam a sobrevivência, adesão e colonização do trato

intestinal por micro-organismos (DI MAURO et al., 2013).

A produção de anticorpos é uma importante frente de defesa da

imunidade adquirida contra infecções e depende do contato prévio com os antígenos

dos agentes patogênicos. Logo, o ambiente estéril do útero, somado à imaturidade

dos tecidos linfóides associado à mucosa gastrintestinal torna essa ferramenta

ineficaz por algumas semanas no neonato. E, embora a IgA secretora alcance níveis

significativos após a segunda semana de vida, a IgA sérica só aparecerá após o

primeiro ano de vida. A imaturidade do sistema imune no recém-nascido inclui não

apenas a síntese reduzida de anticorpos, mas também redução da atividade

citotóxica e de células Natural killers, redução da ação de neutrófilos, síntese de

citocinas inadequada e imaturidade de linfócitos T e B (LEE; MAZMANIAN, 2010;

RAMOS; VAZZ; MANISSADJIAN, 1985; DI MAURO et al., 2013).

Estudos recentes sugerem que a composição da microbiota intestinal

exerça um papel central no comportamento do sistema imune, influenciando a

homeostasia do trato gastrointestinal, ou a quebra desta homeostasia evidenciada

nos processos alérgicos e infecciosos. A composição da microbiota é afetada por

diversos fatores, tais como tipo de parto, exposições alimentares, e exposições à

antimicrobianos (MADAN et al., 2012).

1.2.4 Amamentação

Crianças entre zero e dois anos de idade são particularmente vulneráveis

à desnutrição e doenças infecciosas. Deficiências de micronutrientes e processos

inflamatórios crônicos ou recorrentes podem bloquear o desenvolvimento físico e

intelectual, ou mesmo levar a morte. De fato, a desnutrição é fator importante em

pelo menos um terço dos oito milhões de mortes entre crianças menores de cinco

22

anos de idade que acontecem a cada ano (CHIRICO et al., 2008).

Comprovadamente, o aleitamento materno é fonte de nutrientes e imunidade, e deve

ser incentivado como forma de prevenção e combate a tais problemas da saúde

infantil (AMBERTI et al., 2011; HURLEY; THEIL, 2011).

A OMS recomenda que os neonatos sejam amamentados exclusivamente

com leite materno até o sexto mês de vida, e que a amamentação acompanhe a

introdução de alimentos complementares até dois anos de idade ou mais. A

alimentação complementar deve fornecer especialmente suporte calórico, vitamina

A, ferro e zinco (CHILDREN'S RIGHTS & EMERGENCY RELIEF ORGANIZATION;

WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009; CHIRICO et al., 2008; KRAMER;

KAKUMA, 2007; SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2006b).

Como citado anteriormente, o leite materno contém não só os nutrientes

necessários e balanceados para o bom desenvolvimento de uma criança, mas

também transfere passivamente componentes que contribuirão significativamente

para sua imunidade (CHIRICO et al., 2008; KRAMER; KAKUMA, 2007; PIRES,

2013).

O quadro 1 resume os principais fatores de defesa presentes no leite

materno e suas funções complementares à imunidade dos neonatos:

Quadro 1 – Descrição os componentes imunológicos do leite materno e seus

mecanismos de ação.

Componentes Mecanismo de ação

Componentes da

imunidade adquirida

Imunoglobulinas IgA, IgA secretora, IgG, IgM, IgE, IgD,

e proteína secretora livre.

Sistema complemento Opsonização e lise de micro-organismos, quimiotaxia.

Componentes da

imunidade inata

Alfa-fetoproteína, interferon, fator anti-estafilococos,

proteína ligadora de manose, fatores antiaderentes,

fatores antivirais, fatores de crescimento teciduais:

modulam a resposta imune.

Citocinas IL-1b, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-12, IL-13, IL-16, IL-

18, IFNg, TNFa: modulam a resposta imune.

Anti-inflamatórios IL-10, glicocorticoides, antioxidantes (alfa-tocoferol, b-

carteno, vitamina C, catalase), lactoferrina (bactericida

23

quelante de ferro), lactoperoxidases (bactericida para

gram negativos).

Prebióticos Fator de crescimento para Lactobacillos bífidos.

Histocompatibilidade

com antígenos

Lisozima, transferrina, proteína ligadora de vitamina

B12.

Leucócitos Macrófagos, neutrófilos e linfócitos.

Fonte: Adaptado de Chirico et al. (2008).

1.3 ETIOPATOLOGIA DA DIARREIA

1.3.1 Patogenia

Em condições normais, grandes quantidades de cloro, sódio e

bicarbonato são absorvidas da luz intestinal para o interior das células epiteliais, e a

água segue esses íons passivamente. Apenas íons hidrogênio e pequenas

quantidades de bicarbonato e cloro são secretados e eliminados nas fezes. Na

diarreia ocorre inversão desse estado absortivo para o estado secretor, aumentado o

conteúdo de líquido nas fezes e a frequência dos movimentos intestinais, que pode

variar de 4,5 a 20 evacuações por dia. Ocorre importante perda de eletrólitos, como

sódio, cloro e zinco (BALDI et al., 2009; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005;

UNITED STATES AGENCY FOR INTERNATIONAL DEVELOPMENT; WORLD

HEALTH ORGANIZATION; CHILDREN'S RIGHTS & EMERGENCY RELIEF

ORGANIZATION, 2005).

De acordo com a etiologia, alguns mecanismos patogênicos são

propostos para explicar o quadro diarreico, os quais estão relacionados com os

fatores de virulência dos agentes etiológicos. A produção de toxinas e a invasão da

mucosa estão entre as principais vias que desencadeiam a diarreia. Ativação de

mecanismos de secreção intestinal, citotoxicidade e ativação de reflexos do sistema

nervoso são alguns resultados gerados por toxinas bacterianas e virais. A invasão

da mucosa intestinal por patógenos como a Shigella sp e algumas cepas de

Escherichia coli resultam em lesão e resposta inflamatória, com aparecimento de

sangue e muco nas fezes. A depleção de enzimas digestivas decorrentes do trânsito

intestinal acelerado também pode promover o prolongamento do quadro diarreico

24

por acúmulo de carboidratos na luz do intestino, o que caracteriza a diarreia

osmótica (BALDI et al., 2009; PODEWILS et al., 2004; SUH; HAHN; CHO, 2010).

1.3.2 Etiologia infecciosa

A gastroenterite infecciosa é a causa mais comum de diarreia aguda. A

frequência dos agentes causais varia entre as áreas geográficas e os grupos etários.

Em geral, as bactérias, como Escherichia coli e Salmonella sp, são os agentes

etiológicos mais comuns da gastroenterite infecciosa nos primeiros meses de vida e

na idade escolar, e o rotavírus tem um pico de infecção entre 6 e 24 meses de

idade. Protozoários como Giardia lamblia e Cryptosporidium sp também estão entre

os mais encontrados (MOTTA; SILVA, 2002; NASCIMENTO et al., 2009).

O Quadro 2 apresenta os principais agentes infecciosos causadores de

diarreia aguda em crianças e dados relacionados à sua relevância clínica.

Quadro 2 – Descrição dos patógenos mais frequentemente associados à diarreia

Micro-

organismo Incidência Patogênese Comentário

Rotavírus

15 a 25% dos casos

em crianças de 6 a

24 meses de idade

Picos no inverno.

Causa lesões

irregulares no

epitélio do intestino

delgado, reduzindo

a capacidade de

digestão e

absorção.

Transmissão fecal-oral.

Recuperação do epitélio

intestinal em 2 a 3

semanas. A infecção

pode ser assintomática

ou causar vômito e

diarreia aguda grave.

Escherichia

coli

E. coli ETEC e LA-EC

são as principais

espécies, causam por

até 25% e 30% dos

casos em países em

desenvolvimento,

respectivamente.

Dois importantes

fatores de

virulência: fatores

de adesão aos

enterócitos e

enterotoxinas.

Transmissão por

alimentos e água

contaminados, com

picos no verão.

Causa diarreia aquosa

e auto-limitada.

Shigella sp. Causa 10 a 15% dos Invade e se Transmissão por água e

25

Fonte: Adaptado de World Health Organization, (2005). Legenda: ETEC = Enterotoxigênica; LA-EC = Aderência localizada.

1.3.3 Diagnóstico da Diarreia

É vital para a pesquisa da incidência de diarreia aguda um instrumento

confiável de diagnóstico e de resolução. Johnston e colaboradores (2010), em uma

revisão sistemática, encontraram diversas definições de diarreia aguda que, embora

apresentassem pequenas variações, todas se baseavam no número de evacuações

e na consistência das fezes. A duração do quadro clínico é útil para pontuar a

resolução e a eficácia de uma intervenção terapêutica (JOHNSTON et al., 2010). O

critério encontrado com maior frequência é o determinado pela OMS.

Para Mendes e colaboradores (2005) a definição da etiologia da diarreia

requer exames laboratoriais, os quais podem ser inconclusivos em alguns casos,

conforme a sensibilidade e a especificidade do ensaio. Em laboratório de rotina é

importante fazer mais de um método de concentração para detectar as formas

parasitárias de protozoários e helmintos, principalmente quando há baixa carga

parasitária. Técnicas de concentração têm sido modificadas no intuito de otimizar a

detecção de parasitas nas fezes. A identificação de bactérias de interesse clínico em

amostras fecais vem ganhando inovações que reduzem o tempo necessário para a

obtenção do resultado. Métodos imunológicos e meios de cultura de identificação

presuntiva, assim como técnicas de biologia molecular são recursos úteis para este

casos em <5 anos,

com pico nas

estações quentes do

ano.

multiplica no colón,

causando morte

celular e úlceras.

Pode alcançar a

corrente sanguínea

e produzir toxinas.

alimentos contaminados

e horizontal.

Causa disenteria.

Giardia sp.

Distribuição mundial,

e em algumas áreas

é responsável por

100% dos casos de

crianças < 5 anos.

Achatamento das

células epiteliais, e

redução da

capacidade

absortiva.

Transmissão por rota

oral-fecal; predomínio

em aglomerações de

pessoas. Causa diarreia

com perda de gordura

nas fezes.

26

fim (PEREZ et al., 2003). A detecção de agentes virais na investigação da diarreia

aguda é tradicionalmente realizada por testes rápidos de aglutinação em látex,

pesquisando principalmente rotavírus, adenovírus e enterovírus. Embora estes

métodos permaneçam como testes de referência, métodos moleculares baseados

em reação em cadeia da polimerase (PCR) têm realçado a importância clínica de

outros vírus, tais como astrovírus, norovírus, e sapovírus (WOLFFS et al., 2011).

1.3.4 Fatores de risco e de proteção

Estudos sobre a frequência de diarreia aguda e características

populacionais têm relatado de forma consensual que fatores socioeconômicos,

demográficos e clínicos exercem forte influência sobre a ocorrência e a gravidade da

doença (CHILDREN'S RIGHTS & EMERGENCY RELIEF ORGANIZATION; WORLD

HEALTH ORGANIZATION, 2009; FRANCA et al., 2001; LINS; MOTTA; SILVA, 2003;

SILVA; LIRA; LIMA, 2004; VIEIRA; SILVA; VIEIRA, 2003). Dados epidemiológicos

globais confirmam esta relação quando revelam maior taxa de morbidade e de

mortalidade por diarreia em países subdesenvolvidos, quando comparados com

países em desenvolvimento e desenvolvidos (CHILDREN'S RIGHTS &

EMERGENCY RELIEF ORGANIZATION; WORLD HEALTH ORGANIZATION,

2009).

A renda familiar, de maneira geral, é proporcional à qualidade de vida, de

moradia, de educação e de acesso ao atendimento à saúde. A falta de

infraestrutura, como abastecimento de água, coleta de lixo, saneamento, bem como

elevada densidade demográfica na moradia e número de filhos, mantém íntima

relação com o ciclo de vida de muitos agentes etiológicos da diarreia (LINS; MOTTA;

SILVA, 2003).

O grau de escolaridade materna se relaciona com a capacidade de

compreensão de informações dadas por profissionais da saúde, de identificar

evidências de doença, além do nível de conhecimento sobre alimentação, higiene,

vacinas, oferta de chupetas e mamadeiras (LINS; MOTTA; SILVA, 2003). A estrutura

e o apoio familiar também apresentam influência sobre a rotina diária das crianças, e

sobre a necessidade destas em frequentar creches e berçários precocemente. Estas

instituições representam um fator de exposição a agentes potencialmente

infecciosos, cujo contágio é favorecido pelo contato direto entre as crianças em

27

ambientes fechados (DESAI et al., 2011; FELICIANO; KOVACS, 2001; WALKER et

al., 2011).

Os fatores clínicos do neonato tais como prematuridade, peso ao nascer,

presença ou não de alguma anomalia genética e de infecções congênitas, bem

como acesso à assistência médica no pré-natal, definem o ponto de partida do

neonato em sua vida fora do útero e em sua adaptação e resposta imunológica a um

ambiente repleto de agentes potencialmente patogênicos (VANDERLEI; SILVA,

2004).

Existem, ainda, influências culturais e religiosas sobre as noções práticas

da mãe quanto às causas de diarreia, os sinais e sintomas, as consequências da

doença e as escalas de gravidade, que obviamente fundamentam as opções de

condutas e o momento de busca ao atendimento médico (VANDERLEI; SILVA,

2004; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005).

Diante dos fatores de risco descritos, nota-se que a doença diarreica pode

ser evitada, e as estratégias para sua prevenção são conhecidas e eficientes. No

entanto, os custos para implementação de medidas de saneamento básico,

educação, melhorias na alimentação e imunizações são elevados, quando

projetados para a população mundial (WALKER et al., 2011).

É relevante ressaltar o papel preventivo da amamentação diante destes

problemas da saúde infantil, o que justifica o seu incentivo pela OMS como

ferramenta para reduzir a morbidade infantil. De fato, vários estudos comprovam a

eficácia da amamentação como uma prática que evita a doença diarreica, as

internações e as mortes a ela relacionadas (CHIRICO et al., 2008; FRANCA et al.,

2001; CHILDREN'S RIGHTS & EMERGENCY RELIEF ORGANIZATION; WORLD

HEALTH ORGANIZATION, 2009; VIEIRA; SILVA; VIEIRA, 2003).

A cobertura vacinal também vem exercendo papel preventivo, reduzindo o

número de ocorrências de episódios de diarreia por determinados agentes

etiológicos. Dados recentes revelam declínio da mortalidade e da morbidade da

diarreia causada por rotavírus, como resultado da implantação da imunoprofilaxia no

calendário vacinal da população infantil (DESAI et al., 2011).

1.3.5 Tratamento

28

O tratamento da diarreia é definido de acordo com a classificação do

quadro clínico do paciente (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005; UNITED

STATES AGENCY FOR INTERNATIONAL DEVELOPMENT; WORLD HEALTH

ORGANIZATION; CHILDREN'S RIGHTS & EMERGENCY RELIEF

ORGANIZATION, 2005). Quatro tipos de diarreia são reconhecidos: diarreia aguda

aquosa, diarreia aguda sanguinolenta, diarreia persistente e diarreia com

desnutrição grave. As características clínicas que levam a essa classificação

refletem as bases patológicas e as alterações fisiológicas presentes (WORLD

HEALTH ORGANIZATION, 2005).

O objetivo primário do tratamento da diarreia é intervir no

desenvolvimento da desidratação e de suas consequências órgão-específicas e

sistêmicas, como a hipovolemia, hipotensão, insuficiência renal, hipóxia e choque,

devido ao risco de sequelas importantes e morte (WORLD HEALTH

ORGANIZATION, 2005; UNITED STATES AGENCY FOR INTERNATIONAL

DEVELOPMENT; WORLD HEALTH ORGANIZATION; CHILDREN'S RIGHTS &

EMERGENCY RELIEF ORGANIZATION, 2005). A reidratação oral ou endovenosa é

o principal recurso que atende este objetivo, e sua eficácia é bastante evidente pela

redução da mortalidade mundial por diarreia após sua ampla utilização (SUH;

HAHN; CHO, 2010).

Num segundo momento, o tratamento visa intervir na causa primária da

diarreia e no desenvolvimento de problemas nutricionais. Fármacos antimicrobianos

e suplementação nutricional como zinco e vitamina A são administrados conforme a

necessidade do paciente (PATEL et al., 2010). A reconstituição da flora intestinal

também é uma medida eficiente para interromper a doença diarreia e acelerar a

recuperação da homeostasia intestinal (RERKSUPPAPHOL; RERKSUPPAPHOL,

2010; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005; UNITED STATES AGENCY FOR

INTERNATIONAL DEVELOPMENT; WORLD HEALTH ORGANIZATION;

CHILDREN'S RIGHTS & EMERGENCY RELIEF ORGANIZATION, 2005).

1.4 EPIDEMIOLOGIA

1.4.1 Dados epidemiológicos globais

29

No final da década de 1970, o advento da terapia de reidratação oral

modificou consideravelmente o quadro de gravidade e letalidade da doença diarreica

aguda. Esse manejo simples e de baixo custo trouxe importante redução nos

números de mortalidade, embora ainda permaneça como importante causa de

morbidade em crianças menores de cinco anos de idade. A mortalidade anual em

1980 aproximava-se de 4,6 milhões no mundo. Em 1990 esse número caiu para 3,3

milhões, e em 1999 situava-se entre 1,5 e 2,5 milhões de óbitos (COSTA; SILVA,

2010).

Segundo a Children's Rights & Emergency Relief Organization e World

Health Organization (2009), a doença diarreica é a segunda causa de mortalidade

infantil no mundo. A África e o Sul da Ásia concentram mais de 80% dessas

ocorrências. A estimativa da taxa de incidência em 2010 foi calculada com base em

dados de uma revisão sistemática de 29 países da América, em quatro episódios de

diarreia por criança-ano, para crianças de até cinco anos de idade (WALKER et al.,

2012).

1.4.2 Dados epidemiológicos no Brasil

No Brasil, segundo dados oficiais, no período de 1995 a 2005, ocorreram

39.421 mortes por diarreia e 1.505.800 internações associadas a esta doença em

crianças menores de um ano de idade (OLIVEIRA; LATORRE, 2010). Apesar do

progresso na redução da taxa de mortalidade infantil são notáveis as grandes

diferenças nos índices de morbidade e mortalidade entre as regiões brasileiras. A

Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) relata a Região Nordeste como a de maior

incidência de óbito em crianças menores de um ano de idade por doença diarreica,

enquanto a Região Sul apresenta a menor incidência, em um estudo de progressão

histórica. Ainda segundo a FUNASA, em Santa Catarina, 4,74% das mortes de

crianças menores de um ano de idade foram causadas por diarreia em 1998

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). Na microrregião de Tubarão, os dados do

Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) apresentaram

130 internações hospitalares de crianças menores de um ano de idade por diarreia e

gastroenterite de origem infecciosa presumível entre 2008 e 2011

(DEPARTAMENTO DE INFORMÁTICA DO SUS, 2012).

30

De acordo com a literatura, as taxas de morbidade e mortalidade de

diarreia aguda em âmbito mundial e nacional revelam um importante problema de

saúde pública, causando um grande prejuízo tanto à saúde como a economia da

população afetada. As crianças são mais susceptíveis à diarreia aguda e suas

consequências do que os adultos. São, portanto, mais prejudicadas pela incidência

da doença, uma vez que ainda apresentam determinado grau de imaturidade do

sistema imune e do trato gastrointestinal com consequências importantes em termos

crescimento e desenvolvimento corporal e intelectual. No entanto, dados sobre a

frequência de ocorrência local da diarreia aguda não são conhecidos. A incidência

da doença diarreica aguda na população infantil é um indicador de saúde, e a

determinação deste dado pode nortear a política de saúde pública local. Priorizar

investimentos governamentais para o saneamento básico, intensificar o atendimento

à saúde da criança nas unidades básicas e estratégias de saúde da família, bem

como conscientizar a população de medidas profiláticas eficazes e do

reconhecimento de situações clínicas de urgência, são exemplos de medidas que

podem ser baseadas no conhecimento deste dado e na sua correlação com fatores

de risco.

31

2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Estimar a incidência de doença diarreica aguda e os fatores de risco em

crianças de zero a um ano de idade nascidas nos meses de julho a setembro de

2012, no Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC), no Município de Tubarão,

Santa Catarina.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Descrever a frequência de diarreia aguda em crianças de zero a um ano

de idade.

- Descrever a presença de fatores de risco e de proteção relacionados à

doença diarreica aguda, tais como fatores socioeconômicos, demográficos e

clínicos.

- Comparar as crianças que apresentaram diarreia aguda às que não

apresentaram, quanto aos fatores de risco e de proteção.

32

3 MÉTODOS

3.1 TIPO DE PESQUISA

Estudo observacional de coorte prospectiva.

3.2 POPULAÇÃO E AMOSTRAGEM

Tubarão é um Município do Estado de Santa Catarina com 96.284

habitantes (IBGE, 2013). Segundo dados do Datasus nascem em média (média dos

últimos 10 anos) mais de 2.000 criança por ano em Tubarão. O Hospital Nossa

Senhora da Conceição (HNSC) é a maternidade onde ocorre a maioria dos partos

por ano e o único com Unidade de Terapia Intensiva Neonatal na cidade, sendo

considerado um serviço de saúde de referência em nível terciário na região.

O cálculo da amostra foi feito com auxílio do programa OpenEpi, versão

3.01, disponível online, para determinação do tamanho de amostra em estudo tipo

coorte. A definição do tamanho da amostra em conformidade com Amberti e

colaboradores (2011) foi realizada com base nos seguintes dados: a não

amamentação confere risco relativo (RR) de 2,65 para a incidência de diarreia em

crianças menores de 1 ano. Conforme Vieira, Silva e Vieira (2003), a amamentação

exclusiva é responsável por 80% de proteção, resultando em amostra mínima de

182 crianças. Uma previsão de 15% de perdas foi acrescida à amostra mínima,

totalizando 210 crianças.

Os critérios de inclusão foram recém-nascidos vivos a partir de julho de

2012 até se atingir o tamanho da amostra, cuja mãe aceite a participação no estudo.

A seleção da amostra foi por conveniência, a partir da demanda do serviço. As

parturientes foram incluídas consecutivamente. Os critérios de exclusão foram

presença de anomalias congênitas ou internação em Unidade de Terapia Intensiva

Neonatal.

3.3 DEFINIÇÃO DE CASO

A definição de diarreia aguda adotada pela World Health Organization

(2005) foi norteadora deste estudo: três ou mais evacuações em 24 horas, de fezes

33

líquidas ou moles. Foi considerado caso de diarreia aguda a ocorrência da definição

da OMS observada pela mãe ou principal cuidador da criança e/ou identificada por

diagnóstico médico, por especialista em pediatria, com base nos sinais e sintomas

clínicos identificados por ele e nos exames diagnósticos, quando disponíveis. A

identificação do caso foi feita com base nos registros da agenda bimestral entregue

pelos pais ou responsáveis aos pesquisadores, revisão da carteira de saúde em que

há registros médicos de atendimento à criança, ou pelo relato do fato por contato

telefônico.

3.4 PROCEDIMENTOS

A coleta de dados foi realizada no período compreendido entre julho de

2012 e setembro de 2013. Os procedimentos do estudo foram realizados da

seguinte forma:

- Foram convidadas a participar do estudo parturientes que estavam

internadas no alojamento conjunto do Hospital Nossa Senhora da Conceição no

período do pós-parto com seus filhos recém-nascidos.

- A primeira coleta de dados foi feita mediante anuência do termo de

consentimento livre e esclarecido e entrevista (APÊNDICE A) para coleta dos dados

referentes ao pré-natal, ao nascimento, bem como dados demográficos e

socioeconômicos a respeito da família. As mães que participaram do estudo

receberam uma agenda para coleta de dados clínicos das crianças com registro

semanal, também de elaboração das pesquisadoras (APÊNDICE B). As agendas

foram recolhidas e substituídas bimestralmente.

- Dados pertinentes ao estudo também foram coletados dos prontuários

médicos, carteiras de pré-natal e carteiras de saúde das crianças pela equipe de

pesquisa.

- Disponibilizou-se para as mães participantes atendimento médico para

seus filhos em consultas pediátricas pelo período de um ano. Tal atendimento foi

realizado nos ambulatórios médicos da Universidade do Sul de Santa Catarina, por

alunos de medicina sob a supervisão de professores médicos, com especialização

em Pediatria, atuantes no Internato Médico do Curso de Medicina da Universidade

do Sul de Santa Catarina. Nestas consultas foram coletados dados de

acompanhamento clínico, bem como confirmação dos dados fornecidos pelas mães

34

nas agendas. As mães que optaram por consultar médico pediatra de sua

preferência, no sistema privado, tiveram seus dados coletados pela equipe de

pesquisa.

3.5 VARIÁVEIS EM ESTUDO

A variável dependente do estudo é a ocorrência de diarreia aguda. As

variáveis independentes são renda familiar, número de moradores, renda per capita,

escolaridade materna, cor de pele materna, situação conjugal materna, profissão

materna, abastecimento de água, saneamento do domicílio, acesso ao atendimento

médico, número de filhos, animal doméstico, sexo da criança, peso ao nascer da

criança, creche, uso de bico ou mamadeira, tipo de parto, aleitamento materno e

idade da criança no momento da diarreia.

A renda per capita foi obtida pela razão entre a renda familiar e o número

de moradores por domicílio. De acordo com o modelo recomendado pelo IBGE para

a avaliação da vulnerabilidade financeira, indivíduos com renda per capita inferior a

60% da mediana são considerados sob risco de pobreza e exclusão social.

3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados coletados foram digitados no programa Epidata versão 3.1

(EpiData Association, Odense, Denmark) e as análises estatísticas serão feita no

software Statistical Product and Service Solutions (SPSS) for Windows version 20

(IBM SPSS Statistics, Chicago, IL, USA). Foram calculadas média, mediana e desvio

padrão para as variáveis contínuas e proporções para as variáveis categóricas. A

incidência do desfecho foi apresentada na forma de incidência-densidade, expressa

em pessoas-tempo, sendo a razão entre o número de eventos pelo tempo total de

observação de cada indivíduo. Para estimar o risco relativo bruto e ajustado e seus

respectivos intervalos de confiança das variáveis associadas à diarreia foi realizada

pela regressão de Cox, método Enter, com intervalo de confiança de 95%. Para

controle dos fatores de confusão foi feita análise multivariada com base no modelo

hierárquico construído a partir dos estudos de Fuchs, Victora e Fachel (1996) ou

daquelas que apresentaram p<0,20 na análise bivariada, conforme apresentado na

Figura 2.

35

Figura 2 – Hierarquização das variáveis independentes para análise multivariada

Fonte: Elaboração da autora, 2014.

As variáveis incluídas no bloco que após o ajuste apresentaram valor de p

<0,05 foram mantidas nos blocos subsequentes.

3.7 ASPECTOS ÉTICOS

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas da

UNISUL (CEP-Unisul) sob registro 12.035.4.01 III, de 27 de abril de 2012. O termo

de consentimento livre e esclarecido foi oferecido a todas as candidatas a

participante do estudo.

Características Sociodemográficas Bloco 1

• Renda per capita

• Escolaridade materna

• Idade Materna

• Acesso ao atendimento médico

Condições de Vida e Habitação Bloco 2

• Saneamento domiciliar (esgoto)

• Abastecimento de água

• Frequência à creche

• Animal doméstico

Características da criança Bloco 3

• Sexo da criança

• Peso ao nascer da criança

• Aleitamento materno

36

4 RESULTADOS

No período entre 1 de julho à 30 de setembro de 2012 um total de 210

crianças foram recrutadas para o estudo. Entre o primeiro contato e o término do

primeiro bimestre houve 23 perdas, sendo 22 interrupções do contato presencial ou

telefônico, e um óbito, resultando em 187 crianças acompanhadas em seu primeiro

ano de vida.

O seguimento iniciou com 187 crianças, e terminou com 168 crianças,

devido a 19 interrupções de contato antes de completarem o primeiro ano de vida. A

soma do tempo de acompanhamento de todas as crianças deste estudo resultou em

2.144 meses de seguimento. A Figura 3 apresenta as perdas ocorridas neste

estudo.

Figura 3 – Perdas ocorridas no acompanhamento.


Os dados coletados na entrevista realizada no primeiro contato com as

mães caracterizam a amostra de 187 crianças acompanhadas quanto aos aspectos

sociodemográficos. Estes dados incluem características maternas, de estrutura

familiar, socioeconômicas e ambientais, apresentados nas Tabelas 1 e 2.

To

tal d

e p

erd

as: 4

2

Perdas iniciais: 23

Segundo bimestre: 6

Quarto bimestre: 3

Quinto bimestre: 6

Sexto bimestre: 4

37

Tabela 1 – Características maternas e da estrutura familiar das crianças estudadas.

(n = 187).

Características n %

Cor

Branco 153 81,8

Não branco 32 17,1

Ignorado 9 1,1

Idade em anos

< 20 24 12,8

> 20 163 87,2

Escolaridade em anos

< 11 71 38,0

> 11 116 62,0

Situação conjugal

Mora com parceiro 168 89,8

Não mora com parceiro 19 10,2

Número de filhos

1 93 49,7

2 70 37,5

> 3 24 12,8

Fonte: Elaboração da autora, 2014

Quanto às características maternas, observou-se que a média da idade

foi de 25,9 (DP=6) anos. Apenas oito (4,3%) mães trabalhavam na área da saúde.

Tabela 2 – Características socioeconômicas e ambientais das crianças estudadas.

(n = 187)

(continua)


Renda per capita* (em reais) (n=177)

≤ 248,80 44 23,5

> 248,80 132 70,6

Ignorado 11 5,9

38

(conclusão)


Atendimento médico

Particular 15 8,0

Convênio 40 21,4

SUS 132 70,6

Abastecimento de água

Rede geral do município 145 77,5

Poço artesiano 31 16,6

Ignorado 11 5,9

Esgoto

Rede geral do município 132 70,6

Vala aberta 11 5,9

Fossa 37 19,8

Ignorado 7 3,7

Animal doméstico

Possui 120 64,2

Não possui 67 35,8

Fonte: Elaboração da autora, 2014. *Ponto de corte estabelecido por 60% da mediana da amostra.

Quanto às características ambientais, o estudo mostrou que o animal

doméstico mais frequente foi o cachorro, relatado por 108 (57,8%) mães. Quanto às

características socioeconômicas, observou-se que a mediana da renda familiar foi

de 1.866,00 reais (n=177), enquanto o cálculo de 60% da mediana da renda per

capita resultou em 248,80 reais.

A Tabela 3 apresenta as características das crianças, do nascimento ao

término do seguimento. Quanto ao peso ao nascer, a média foi de 3.212 (DP=0,519)

gramas.

39

Tabela 3 – Características do nascimento e seguimento das crianças estudadas.

(n=187).


Sexo da criança

Masculino 87 46,5

Feminino 100 53,5

Peso ao nascer em gramas

< 2.500 17 9,1

≥ 2.500 169 90,9

Amamentação em meses

< 6 89 47,6

≥ 6 98 52,4

Uso de bico ou mamadeira

Sim 115 68,5

Não 72 38,5

Frequenta creche ou berçário

Sim 28 15,0

Não 159 85,0


Neste estudo, 11 (5,9%) crianças nunca foram amamentadas e 27

(14,4%) foram amamentados exclusivamente no peito por pelo menos seis meses.

Observou-se ainda que apenas três crianças frequentaram creche ou berçário antes

do quinto mês de vida.

No total, 50 (26,7%) crianças apresentaram pelo menos uma ocorrência

de diarreia aguda. Destas, 44 (88,0%) apresentaram um único episódio, cinco

(10,0%) apresentaram dois episódios e uma (2,0%) apresentou três episódios,

totalizando sete casos de recorrência. Observou-se ainda que 36 (72,0%) crianças

apresentaram o primeiro evento com seis meses de idade ou mais. A incidência-

densidade de diarreia neste estudo foi 23,3 (IC95% 17,5-30,5) por 1.000 crianças-

mês.

Quanto à distribuição sazonal das ocorrências de diarreia, observou-se

que 32 (64,0%) ocorreram casos nas estações de primavera ou verão. A Figura 4

apresenta a distribuição das ocorrências por tempo de vida:

40

Figura 4 – Distribuição de ocorrência de diarreia pela idade da criança em meses

(n=57).


As Tabelas 4 e 5 apresentam o risco relativo das variáveis independentes

ajustado para pessoas-tempo.

Tabela 4 – Risco relativo das características sociodemográficas e de estrutura

familiar em relação à diarreia.

(continua)

Variáveis Independentes RR* (IC 95%) p

Idade materna em anos 0,024

< 20 2,11 (1,10–4,04)

> 20 1,0

Escolaridade materna em anos 0,206

< 11 1,43 (0,82-2,50)

> 11 1,0

Renda per capita 0,776

< R$ 248,80 1,10 (0,58-2,09)

> à R$ 248,80 1,0

Atendimento médico 0,066

SUS 1,97 (0,96-4,05)

Particular/Convênio 1,0

1

2

3

6

5

10

6

7

0

7

5 5

0

2

4

6

8

10

12

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Número de ocorrências dediareia por tempo de vidaem meses

41

(conclusão)

Variáveis Independentes RR* (IC 95%) p

Abastecimento de água 0,950

Poço artesiano 0,98 (0,46– 2,09)

Rede geral do município 1,0

Esgoto 0,672

Vala aberta 0,74 (0,18-3,03)

Rede geral do município/fossa 1,0

Animal doméstico 0,088

Possui 0,62 (0,35–1,07)

Não possui 1,0

Fonte: Elaboração da autora, 2014. *Regressão de COX, IC=95%. RR = Risco relativo, IC = Intervalo de confiança, p = Probabilidade de erro aleatório.

Tabela 5 – Risco relativo das características das crianças estudadas em relação à

diarreia.

Variáveis Independentes RR* IC 95% P

Sexo da criança 0,324

Masculino 0,75 (0,42–1,33)

Feminino 1,0

Peso ao nascer em gramas 0,210

< 2.500 1,67 (0,75–3,70)

> 2.500 1,0

Amamentação em meses 0,759

< 6 0,92 (0,52–1,60)

> 6 1,0

Uso de bico ou mamadeira 0,686

Não 0,89 (0,49-1,59)

Sim 1,0

Creche ou berçário 0,689

Sim 0,86 (0,42–1,78)

Não 1,0

Fonte: Elaboração da autora, 2014. *Regressão de COX, IC=95%. RR = Risco relativo, IC = Intervalo de confiança, p = Probabilidade de erro aleatório.

42

A Tabela 6 apresenta os resultados da análise multivariada, realizada

com base na hierarquização das principais variáveis independentes.

Tabela 6 – Risco relativo ajustado de acordo com o modelo hierárquico

(continua)

Variáveis Independentes RR (IC 95%) p

Bloco 1: Características sociodemográficas*

Idade materna em anos 0,029

< 20 2,24 (1,09 – 4,61)

> 20 1,0

Escolaridade materna em anos 0,870

< 11 0,95 (0,49 – 1,82)

> 11 1,0

Renda per capita 0,616

< R$ 248,80 0,84 (0,43 – 1,66)

> à R$ 248,80 1,0

Atendimento médico 0,045

SUS 2,31 (1,02 – 5,22)

Particular/Convênio 1,0

Bloco 2: Condições de vida e habitação**

Abastecimento de água 0,499

Poço artesiano 0,74 ( 0,31 – 1,77)

Rede geral do município 1,0

Esgoto 0,602

Vala aberta 0,68 (0,16 – 2,85)

Rede geral do município / Fossa 1,0

Animal doméstico 0,108

Possui 0,62 (0,34 – 1,11)

Não possui 1,0

Creche ou berçário 0,218

Sim 1,62 (0,75 – 3,49)

Não 1,0

Quantidade de filhos (variável contínua) 0,90 (0,60-1,35) 0,608

43

(conclusão)

Variáveis Independentes RR (IC 95%) p

Bloco 3: Características da criança***

Sexo da criança 0,355

Masculino 0,76 (0,42 – 1,36)

Feminino 1,0

Peso ao nascer em gramas 0,213

< 2.500 1,69 (0,74 – 3,84)

> 2.500 1,0

Amamentação em meses 0,859

< 6 0,95 (0,54 – 1,67)

> 6 1,0

Fonte: Elaboração da autora, 2014. RR = Risco relativo, IC = Intervalo de confiança, p = Probabilidade de erro aleatório. *Ajustado para idade materna, escolaridade materna, renda per capita e tipo de atendimento médico. **Ajustado para idade materna e atendimento médico, tipo de abastecimento de água e de captação de esgoto, se possui animal doméstico, se a criança frequenta creche ou berçário e quantidade de filhos. ***Ajustado para idade materna e atendimento médico, sexo da criança, peso ao nascer e amamentação.

44

5 DISCUSSÃO

A incidência-densidade de diarreia aguda encontrada neste estudo foi de

23,3 por 1.000 crianças-mês considerando a medida de incidência-densidade

utilizada, ou de 298 por 1.000 crianças com o uso da incidência cumulativa.

Portanto, conforme a Diretoria de Vigilância Epidemiológica (2012) houve elevada

taxa da doença na população estudada se comparada com dados do Estado de

Santa Catarina, onde a estimativa de incidência foi de 93,9 por 1.000 habitantes

para crianças menores de um ano de idade, no período de 2000 a 2012. Uma coorte

no Nordeste do Brasil seguiu 250 crianças menores de um ano de idade por dois

anos. No primeiro ano do seguimento, os pesquisadores encontraram incidência

menos expressiva que a observada neste estudo, (8,4 e 8,7 casos de diarreia por

1000 crianças vacinadas e não vacinadas contra o rotavírus, respectivamente)

(VIEIRA et al., 2011).

Uma revisão sistemática que investigou a incidência de diarreia em

crianças de 0 a 59 meses de idade em países de média e baixa renda incluiu 11

pesquisas realizadas no Brasil, o que representou aproximadamente 50% dos

estudos da América Latina. Esta revisão apresentou uma estimativa de incidência

para o ano de 2010 de 4,1 episódios de diarreia por criança-ano de 0 a 5 meses de

idade e 6,2 episódios de diarreia por criança-ano de 6 a 11 meses de idade no

continente americano (WALKER et al., 2012). De fato, quando comparado aos

dados do presente estudo, houve maior número de episódios de diarreia entre

crianças maiores de seis meses de idade (70,2%), do que entre 0 a 5 meses de

idade (29,8%). Um estudo transversal realizado em Guarulhos, SP, apresentou a

idade da criança entre quatro e nove meses (p=0,054) e dez meses ou mais

(p=0,008) como fatores de risco associados com a diarreia infantil (PAZ; ALMEIDA;

GUNTHER, 2012).

Além da idade da criança, outros fatores biológicos, tais como sexo e

peso ao nascer, também foram analisados no presente estudo, mas não foram

considerados fatores de risco significativos para a ocorrência de diarreia. Pereira e

Cabral (2008), no entanto, afirmam que o peso ao nascer é um importante fator de

risco tanto para morbidade como para mortalidade por diarreia aguda.

Para Walker e colaboradores (2012) há um declínio discreto na incidência

de casos de diarreia no Brasil ao longo dos últimos 20 anos, reconhecido na revisão

45

sistemática de Walker e colaboradores (2011), também estudando a incidência de

morbidade e de mortalidade infantil por diarreia, e apresentaram uma estimativa de

incidência de 3,2 casos por criança-ano, para crianças entre 0 e 5 anos de idade de

países em desenvolvimento, baseada em estudos publicados entre 1990 e 2000. Os

mesmos autores enfatizaram que a taxa de morbidade não apresenta a mesma

redução da taxa de mortalidade, e propõem a hipótese de que o crescimento

demográfico concentrado em regiões economicamente desfavorecidas justifique

este fato.

Com base na revisão teórica, e concordando com Kosek, Bern e Guerrant

(2003), é possível compreender que muitas variáveis não são responsáveis diretas

pela ocorrência de diarreia, mas favorecem a exposição aos agentes determinantes.

O padrão sociodemográfico da família estabelece as condições de habitação da

criança e influência na capacidade materna de cuidar de seus filhos, bem como,

define a forma de acesso ao atendimento médico. Enquanto o ambiente se torna

responsável pela exposição da criança aos patógenos, o cuidado materno e o

acesso ao atendimento médico influenciam as condições nutricionais e na gravidade

da diarreia. Tal raciocínio permeou a hierarquização das variáveis independentes

deste estudo, que apresenta similaridade com as sugestões de outros autores

(FUCHS; VICTORA; FACHEL, 1996; VANDERLEI; SILVA; BRAGA, 2003).

De acordo com IBGE (2013), dentre as características sociodemográficas

encontradas neste estudo, observou-se maior prevalência de mulheres de etnia

branca. Este dado evidencia a colonização europeia da região de Tubarão, se

distanciando discretamente do perfil da Região Sul onde 59,2% das mulheres com

idade entre 15 e 49 anos e pelo menos um filho são brancas. A marcante presença

do companheiro no lar encontrada nesta amostra aproxima-se dos dados

apresentados pelo IBGE, em que 80,1% das mulheres com idade entre 15 e 49 anos

e pelo menos um filho vivem com o cônjuge. A escolaridade da amostra também é

similar com a da Região Sul, em que 68,3% de mulheres com idade entre 20 e 24

anos já completaram 11 anos de estudo (IBGE, 2013).

Nesta coorte, a idade materna foi considerada fator de risco independente

para a ocorrência do desfecho, uma vez que os filhos de mães mais jovens

apresentaram maior frequência de diarreia aguda, quando comparados com os filhos

de mães mais velhas. Este fato pode ser atribuído à maior capacidade das mães

mais velhas de identificar situações de exposição, ou ainda de perceber sinais e

46

sintomas sugestivos de diarreia e antecipar os cuidados necessários, quer seja por

experiência, quer seja por escolaridade. Vanderlei e Silva (2004) corroboram esta

hipótese com uma pesquisa caso-controle realizada no Instituto Materno Infantil de

Pernambuco, onde demonstraram associação entre hospitalização de crianças por

diarreia com o desconhecimento materno sobre o manejo da criança com este

agravo (p<0,05). Na mesma amostra não foi observada associação com a idade

materna, embora tais resultados tenham sido inesperados para os seus autores,

mediante a revisão de literatura feita por eles (VANDERLEI; SILVA; BRAGA, 2003).

Os autores supracitados encontraram associação entre o número de

filhos e hospitalização por diarreia aguda, no entanto, no presente estudo, o número

de filhos e a frequência à creche não foram fatores de risco para a ocorrência de

diarreia aguda. Girma e Berhane (2011) verificaram, num estudo de caso-controle,

que o maior número de filhos aumenta a chance de ocorrência de doenças

infecciosas, tais como a diarreia, sugerindo que os cuidados maternos diluídos entre

os filhos, e o convívio próximo com maior quantidade de crianças favoreçam à

exposição da criança aos patógenos ambientais. O mesmo raciocínio é fortalecido

por Nesti e Goldbaum (2007), que afirmaram que a frequência à creche e pré-

escolas aumenta o risco de aquisição de doenças infecciosas, se comparado com os

cuidados em domicílio, estando entre elas a diarreia aguda.

Ainda comparando as características sociodemográficas da amostra com

os dados regionais do IBGE (2013) fica evidente que, embora a amostra não tenha

apresentado vulnerabilidade educacional acentuada, a mesma apresenta relativa

vulnerabilidade monetária. Esta afirmação se baseia na diferença entre a mediana

da renda per capita da amostra (414,67 reais) frente à da Região Sul (780,00 reais).

A efetivação de direitos humanos e sociais básicos tem sido apontada como uma

forma alternativa de mensurar a pobreza. Por isso, ressalta-se que a presença de

abastecimento de água e esgoto na maioria dos domicílios, embora com renda per

capita inferior à regional, revelam características positivas de habitação. Como

exemplo deste fato, estudo transversal realizado por Paz, Almeida e Gunther (2012),

com crianças menores de dois anos de idade apresentou a ausência de esgoto (p<

0,001) como fator de risco associado com a diarreia infantil. O impacto protetor da

qualidade da água, bem como da sua utilização para fins de higiene também foram

evidenciados numa revisão sistemática da literatura realizada por Cairncross e

47

colaboradores (2010) e por um estudo caso-controle realizado no Estado de

Pernambuco, por Silva, Lira e Lima (2004).

Quanto ao acesso à saúde, a alta prevalência de mães que relataram

depender do benefício do SUS corrobora a vulnerabilidade monetária anteriormente

mencionada. Salientamos que no presente estudo, a renda não foi considerada

como fator de risco para a diarreia, no entanto, o tipo de atendimento médico se

mostrou fator de risco independente para a ocorrência do desfecho, mostrando que

as crianças que dependiam do SUS apresentaram maior frequência deste agravo.

Um estudo realizado no Hospital Nossa Senhora da Conceição, situado no mesmo

município desta coorte, concorda com os achado aqui apresentados, quando

demonstra que 73,7% das internações por diarreia de origem infecciosa presumível

em crianças de zero a cinco anos de idade foram custeadas pelo SUS

(NASCIMENTO; SCHUELTER-TREVISOL, 2014). Outro estudo, realizado em

Pelotas (RS), comparou três coortes realizadas em três décadas consecutivas e

também demonstrou que as crianças de famílias mais pobres apresentaram maior

frequência de internação por diarreia (MATIJASEVICH et al., 2008). De fato, famílias

mais pobres têm menor acesso aos planos e convênios de saúde, já que a obtenção

de planos de saúde ou acesso ao atendimento médico particular dependem da

elevação da renda familiar ou per capita, sendo uma característica das famílias com

maior renda (IBGE, 2013; KOSEK; BERN; GUERRANT, 2003).

A presença do animal doméstico também foi considerada como fator de

risco para exposição da criança aos agentes etiológicos, no entanto, a presença de

animal doméstico não foi fator de risco para a ocorrência de diarreia nesta coorte.

Outros estudos, porém, sugerem que um animal doméstico pode atuar como

reservatório de enteropatógenos e facilitar a exposição das crianças a esses micro-

organismos. Como exemplo desses estudos, Summa, Bonsdorff e Maunula (2012),

detectaram a presença de norovírus nas fezes de cães sintomáticos ou cães que

viviam em residências com crianças sintomáticas. Da mesma forma, Hetem,

Pekelharing e Thijsen (2013) reportam alta probabilidade de transmissão de Yersinia

enterocolítica para uma criança com menos de um ano de idade através de um cão.

Na mesma linha de raciocínio, Gillespie e colaboradores (2003) demonstraram

associação entre contato com animal doméstico sintomático e infecção por

Campilobacter. No entanto, resultados similares aos desta coorte também foram

publicados, como o estudo de Molina e colaboradores (2011), que também

48

estudaram a hipótese de que animais domésticos facilitam a exposição de crianças

aos enteropatógenos e não encontraram associação (MOLINA et al., 2011).

No presente estudo, poucas crianças receberam aleitamento materno

exclusivo por pelo menos seis meses, conforme recomenda o Ministério da Saúde e

OMS, o que interfere na avaliação da proteção imunológica conferida por esta

prática. No entanto, Silva, Lira e Lima (2004), demonstraram que a amamentação

exclusiva por menos de seis meses resultou na duplicação da chance de ocorrência

de diarreia. Recentemente, outro estudo avaliou a influência da amamentação em

4.164 participantes e demonstrou que a amamentação exclusiva por pelo menos

quatro meses, e parcialmente após este período conferiu menor risco para infecções

do trato gastrointestinal, com odds ratio de 0,41. O mesmo estudo afirma que a

amamentação parcial não forneceu proteção significativa, mesmo que esta durasse

pelo menos seis meses (DUIJTS et al., 2010). Contudo, no presente estudo a

amamentação não apresentou proteção estatisticamente significativa contra a

ocorrência da diarreia.

A redução da proteção contra diarreia dada pela amamentação parcial,

quando comparada à amamentação exclusiva, observada em diversos estudos,

aponta para a maior exposição da criança a patógenos presentes na água e em

mamadeiras contaminadas (AMBERTI et al., 2011). Neste estudo, o uso de bicos e

mamadeiras não foi considerado fator de risco para a ocorrência de diarreia, porém,

a concomitância deste fato com a baixa frequência de amamentação exclusiva pode

dificultar a avaliação desta variável. Um estudo realizado no Nordeste do Brasil

pesquisou a influência do uso de chupetas sobre a ocorrência de diarreia

nosocomial em crianças de com até dois anos de idade e também não encontrou

associação, apresentando assim um resultado similar ao desta coorte (SETTE et al.,

2012).

Limitações também foram identificadas no desenvolvimento da

metodologia proposta para este estudo. A manutenção do contato com as mães foi

um importante desafio, especialmente com as mães que optaram por médico

pediatra sem vínculo com esta coorte. Outra limitação encontrada foi a falta de

exames laboratoriais que identificassem o agente etiológico causador de diarreia

aguda, de forma a nortear o foco de transmissão e consequentemente os fatores de

risco relacionados ao desfecho. Além disso, a amostra apresentou um perfil

sociodemográfico homogêneo, considerando que no município há outra maternidade

49

com atendimento exclusivo para pacientes com convênio médico ou particular e

algumas recusas em participar do estudo ocorreram entre parturientes com essas

características, o que pode influenciar a análise dos dados. Apesar das limitações

encontradas, o desenho do estudo proporcionou a percepção de fatores

relacionados à causalidade e permitiu a estimativa da incidência-densidade de

diarreia. Esta medida, por incluir o tempo de seguimento em seu cálculo, apresenta

maior precisão quando comparada à incidência acumulada, e é uma das vantagens

em um estudo de coorte.

50

6 CONCLUSÃO

A amostra foi caracterizada por mães jovens de etnia branca, com ensino

médio completo ou superior, que viviam com companheiro fixo e tinham apenas um

filho. Contudo, a família apresentou baixa renda e necessidade de atendimento no

serviço público de saúde. Apesar disso, as condições de moradia eram satisfatórias,

já que a maioria dos participantes tinham água encanada e rede de esgoto nas

residências. Houve baixa taxa de aleitamento materno exclusivo até o 6º mês de

vida e alta frequência de uso de bicos e mamadeiras e presença de animal

doméstico no domicílio. No período de acompanhamento houve 50 crianças com

diarreia.

O presente estudo conclui que a incidência de diarreia aguda em crianças

de 0 a 1 ano de idade foi de 23,3 casos por 1.000 criança-mês, e os fatores de risco

independentes para a ocorrência de diarreia foram idade materna inferior a 20 anos

e utilizar o atendimento médico pelo Sistema Único de Saúde.

6.1 PERSPECTIVAS FUTURAS

A elevada incidência-densidade de diarreia encontrada no estudo revela a

necessidade de intervenções que promovam a prevenção deste agravo entre

crianças pequenas. Estas intervenções devem ser planejadas para suprir as

deficiências da população, tais como a inexperiência materna ou falta de

conhecimento sobre prevenção e tratamento da diarreia infecciosa, relativas ao fato

de que a idade materna inferior a 20 anos de idade e dependentes do SUS terem

sido fatores de risco independentes para a ocorrência do desfecho.

Para tal, propõe-se que ações de educação da população sejam

elencadas às metas da assistência básica do SUS, especialmente aos seguimentos

cuja atenção está voltada para gestantes e lactentes. Desta forma, a parcela mais

acometida deste agravo receberia instruções práticas sobre prevenção e manejo,

reduzindo a frequência de diarreia, e agilizando o seu reconhecimento e

providências eficazes quando da ocorrência.

Estudos com maior tempo de acompanhamento, até os cinco anos de

idade, quando se completa a primeira infância, também poderiam esclarecer o

51

comportamento dos fatores de risco e proteção em relação à ocorrência e

recorrência da diarreia infantil durante o crescimento e desenvolvimento da criança.

52

REFERÊNCIAS

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APÊNDICES

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APÊNDICE A – Questionário

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APÊNDICE B – Agenda da Criança

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ANEXO

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ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa

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