2015-01-22

1

Implementering – vetenskap, strategier och utvärdering

Lars Wallin Professor Högskolan Dalarna

Forskningschef Landstinget Dalarna lars.wallin@ltdalarna.se

n  Varför? n  Centrala begrepp n  Implementerings- vs interventionsforskning n  Metoder för att stödja implementering n  Använda teori - modeller n  Betydelsen av kontext n  Några studier n  Summering

Aktuellt om handhygien

  Sjukvårdsrelaterade infektioner en av top-10 orsaker till död på sjukhus   Många studier pekar på <50% följsamhet till handhygienriktlinjer   Läkare lägre följsamhet än andra personalkategorier

  En av de viktigaste uppgifterna detta århundrade för att stärka folkhälsan är att överbrygga “the know-do gap”

WHO 2006

30-40% av alla patienter erhåller inte vård i enlighet med aktuell vetenskaplig kunskap 20-25% av vården är onödig eller potentiellt skadlig

Grol & Grimshaw, Lancet 2003

Praktik

Kunskap

Kunskapens väg

Evidens framtagen genom forskning

Granska och sammanställa evidensen

Utveckla policies och riktlinjer

Klinisk tillämpning från forskning till användning

2015-01-22

2

Implementation research the scientific study of methods to promote the systematic uptake of research findings and other evidence-based practices into routine practice

Translating knowledge into practice the exchange, synthesis and ethically sound application of knowledge – within a complex system of interactions among researchers and users

¡  Kunskapsstyrning ¡  Kunskapsöverföring ¡  Evidensbaserad vård ¡  Forskningsanvändning ¡  Implementeringsforskning

Tatroe 2008

Kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården innebär att val och beslut i alla delar av systemet baseras på rekommendationer som utarbetats utifrån bästa tillgängliga medicinsk kunskap.

”Evidensbaserad vård är att medvetet, tydligt och klokt använda bästa tillgängliga bevis när det gäller beslut om vård för enskilda patienter”

Sackett et al BMJ 1996

  Identifiera problemet, avgränsa frågeställningen   Sök litteratur för att besvara frågeställningen   Kritiskt granska litteraturen och sammanställ evidensen   Implementera   Utvärdera

Bibliometric study – Knowledge utilization literature

Diffusion of innovations Technology transfer

Knowledge utilization

Evidence-based medicine

Estabrooks 2008

Vad forskar man på när man forskar om implementering?

Objective   To increase the knowledge on effective methods for

implementing and sustaining evidence-based practice in health care

Questions   Which implementation strategies works?   For whom?   Under what circumstances?   Why?   Which factors influence the process of change?

Interventionsforskning

Pre Implementering av vårdintervention

Post

Pre Post

Forskningsfråga:  Effekt  av  en  vårdinterven�on  

2015-01-22

3

Implementeringsforskning

Pre Stöd för införandet av vårdintervention Post

Pre Post

Forskningsfråga:  Effekt  av  metod  för  a�  stödja    införande  av  evidensbaserad  vårdåtgärd  

Studiedesigner   Systematiska litteraturstudier   Deskriptiva studier

  “Survey”   Intervju, fokusgrupper   Observationer   Processutvärdering

  Fallstudier   Experimentella studier

  Naturliga experiment   Kvasiexperiment   RCT (cluster)

Vad är det för speciellt med implementeringsforskning?

  Inte design   Inte metod   Inte etik, snarare mindre problem med etik   Fokus på implementeringen och dess process   Men också förändringar i vårdprocesser och

patientutfall   Interdisciplinär och ”teoriberoende”

Kunskap

Riktlinjer

Innovationer

Personal

Individer/grupper

Miljöfaktorer

Kultur/Klimat

Ledarskap

Organisation

Tid

Resurser

Implementeringsmetod(er)

Process Förändrade rutiner Förändrat beteende Resultat Patientutfall

Patientpreferenser

RURU, St Andrews n  Aktiv spridning n  Utbildning/lärande n  Social inflytande n  Samarbete mellan forskare och användare n  Incitament n  Förstärkning n  Facilitering n  Multipla metoder

Taxonomi implementeringsinterventioner

2015-01-22

4

Effekter baserat på systematiska reviews Grimshaw (2012)

  Skriftliga (undervisnings)material 12 RCTs, 11 nonRCTs, median förbättring +4,3%

  Undervisningsmöten 81 RCTs, +6%

  Undervisningsmöten med experter 69 RCTs: ordinationsbeteende +4.8%

  Lokala opinionsledare 18 RCTs, +12.0%

  Audit och återkoppling 118 RCTs, +5.0%

  Datoriserade påminnelsesystem 28 RCTs, +4.2%

  Strategier skräddarsydda efter identifierade hinder 26 studier. Odds ratio 1.54

  Ekonomiska incitament (primärvård) 7 studier. Otillräckligt underlag för slutsatser

Boaz et al (2011) an overview of systematic reviews

  13 reviews inkluderades   Audit & återkoppling, datoriserat beslutsstöd, lokala

opinonsledare, multifaceterade interventioner (flest studier)

  Liten effekt av enstaka interventioner, bättre effekt av multifaceterade interventioner

Medves et al (2010) Syst Rev on implementation strategies for healthcare teams and team-based practice

  88 studier   10 olika strategier, spridning av utbildningsmaterial

vanligast   Signifikanta positiva fynd i 64 studier

Hakkenes & Dodd (2008) Guideline implementation in allied health professions

  Systematic review 14 studies (8 on pharmacists)   In most studies small intervention effect (process and patient

outcomes)   Interventions: education materials (5), education meetings (7),

reminders (3), educational outreach (2), audit and feedback (1), opinion leaders (1) ..

  10 focused on educational interventions   6 single, 7 multi-faceted interventions – no difference in effect   Effects of the same intervention varied across trials   Conclusion: no evidence to support a set guideline implementation

strategy

n  Inte en systematisk review n  25 studier n  Huvudsakligen sammansatta strategier n  19 inkluderade utbildningsaktiviteter n  75-80% av studierna visade ingen eller osäker

effekt av de utvärderade strategierna

Ista et al (2013) Implementation strategies and nurses’

adherence to pain assessment in hospitals

  23 studier, genomgående låg studiekvalitet   Varierade strategier, utbildning (17/23) och återkoppling

(11/23), påminnelser (10/23) vanligast   7 singel metod, 16 multipla metoder   Förbättring mellan 9 och 49% (1 studie visade sämre

resultat, dock fortfarande max 80% följsamhet till riktlinjer)

  Går inte att rekommendera specifik strategi

2015-01-22

5

Några överväganden   Huvudsakligen positiva resultat, men måttliga

förbättringar   Finns ingen ”gold standard” för implementering   Välj billiga och enkla sätt att stödja implementering

istället för dyra och svåra   Basera spridnings- och implementeringsstrategi på

kunskap om hinder och möjligheter i den kliniska miljön – ”skräddarsy implementering”

  Behövs forskning som ger mer kunskap om hur kontext interagerar med det som ska implementeras och implementeringsmetod

  Öka användningen av teori

Teorier / modeller för implementering

Teorianvändning? Teori för att arbeta med förändring

  Kognitiva teorier (rationellt beslutsfattande)   Teorier inom lärande (problembaserat lärande)   Motivationsteorier (planerat beteende)   Kommunikationsteorier (meddelandet)   Socialt lärande/nätverk/påverkan (opinionsledare)   Teorier om ledarskap (transformellt ledarskap)   Professionell utveckling (prof kunskapsbas)   Organisationsrelaterade teorier (TQM, lärande

organisation, organisationskultur)   Ekonomiska teorier

Grol 2007

Elements   The Innovation   Communication Channels   Time   Social System

Stages   Awareness   Persuasion   Decision   Implementation   Adoption

Diffusion of Innovation

Influencing factors n  Attributes of the

innovation n  Individual n  Organizational

Greenhalgs (2004) begreppsmodell – Faktorer som påverkar införande av innovationer

  Evidensen eller informationen som ska implementeras.   Den individuella praktikern som ska lära nytt och

förändra beteende.   Strukturen och funktionen i hälso- och

sjukvårdsorganisationen, dvs den kontext som förändringen sker i.

  Kommunikationsmönster och stöd för förändring inom organisationen.

  Patientens erfarenheter, uppfattningar och preferenser.

2015-01-22

6

Vad krävs av en innovation för att tillämpas?   relativ fördel   kompatibel   inte för komplex   testbar   observerbar

Diffusion of innovations Rogers 2003

innovators

early adopters

early majority

late majority

laggards

The Knowledge to Action Cycle (Graham 2006)

Identify problem Select

knowledge

Adapt knowledge to local context

Assess barriers to knowledge

use

Select, tailor implement

interventions

Monitor knowledge

use

Evaluate outcomes

Sustain knowledge

use

Tailo

ring k

nowl

edge

Knowledge tools /

products

Knowledge synthesis

Knowledge inquiry

Kontext

Facilitering

Evidens

Evidensbaserad vård

Promoting Action on Research Implementation in Health Services (PARIHS)

Framgångsrik implementering är en funktion av evidens, kontext och facilitering

Kitson et al, 1998 Rycroft-Malone et al, 2002 Rycroft-Malone et al, 2004

Forskning Klinisk erfarenhet Patientens erfarenhet Lokala data

Kultur Ledarskap Utvärdering

Syfte Roll Färdigheter

”Context is much more influential than all the guidelines and all the evidence you can mobilize”

The Barriers Scale

n  5 återkommande hinder för sjuksköterskor ¡  Otillräckligt med tid för att implementera nya idéer ¡  Statistik oförståeligt ¡  Saknar auktoritet för att ändra rutiner ¡  Ej tid för att läsa ¡  Miljön (”facilities”) passar inte för implementering

¡  Nilsson Kajermo 2010

2015-01-22

7

Context dimensions

Sample (n)

Context dimensions of the PARIHS framework

Culture Leadership Evaluation Mean research

utilization score†

1726 High High High 12.75 1 227 Low High High 11.33 2 1160 High High Low 11.60 2 240 High Low High 11.42 2 96 Low Low High 10.04 3 813 High Low Low 10.41 3 741 Low High Low 10.17 3 943 Low Low Low 8.68 4

The Alberta Context Tool (ACT)

Åtta ”organisations” områden som har koppling till kunskapsanvändning 1. Ledarskap 2. Kultur 3. Utvärdering och återkoppling 4. Formell interaktion 5. Informell interaktion 6. Relationer 7. Strukturella och elektroniska resurser 8. Organisatoriska resurser (bemanning, tid, utrymme)

Context Assessment for Community Health (COACH)

1. Organizational resources 2. Community engagement 3. Monitoring services for action 4. Sources of information 5. Commitment to work 6. Work culture 7. Leadership 8. Informal structures

I. INTERVENTION CHARACTERISTICS A Intervention Source B Evidence Strength & Quality C Relative advantage D Adaptability E Trialability F Complexity G Design H Cost

Consolidated Framework for Implementation Research

Damschroder et al 2009 II. OUTER SETTING A Patient Needs & Resources B Cosmopolitanism C Peer Pressure D External Policy & Incentives

2015-01-22

8

III. INNER SETTING A Structural Characteristics B Networks & Communications C Culture D Implementation Climate

1 Tension for Change 2 Compatibility 3 Relative Priority 4 Organizational Incentives & Rewards 5 Goals and Feedback 6 Learning Climate

E Readiness for Implementation 1 Leadership Engagement 2 Available Resources 3 Access to knowledge and information

V. PROCESS A Planning B Engaging

1 Opinion Leaders 2 Formally appointed internal implementation leaders 3 Champions 4 External Change Agents

C Executing D Reflecting & Evaluating

CHARACTERISTICS OF INDIVIDUALS A Knowledge & Beliefs about the Intervention B Self-efficacy C Individual Stage of Change D Individual Identification with Organization E Other Personal Attributes

§  Känslor §  Värderingar och attityder §  Intention

Halvlek Några studier med fokus på implementering

2015-01-22

9

Se 10 min film om projektet https://www.youtube.com/watch?v=46qGXTydIv0&feature=youtu.be 4 million neonatal deaths/year

4 million stillbirths/year 0.5 million maternal deaths/year Infections 36% Preterm birth 27% Asphyxia 23% 16 interventions with proven efficacy. Universal implementation could avert

41-72 % of all neonatal deaths worldwide.

The Lancet, 2005

Mer aktuella data

  3,3 milj barn dör i nyföddhetsperioden   Utgör 41% av dödlighet < 5 år   98 % av dödsfallen sker i låg- och mellaninkomstländer

Oestergard 2011

Evidensbaserade åtgärder med stor potential

  Återupplivning (andningshjälp)   Förebygga/åtgärda hypotermi   Tidig och exklusiv amning   “Känguruvård” (hud-mot-hud)   Behandla lunginflammation

Darmstadt 2005

Quang Ninh provinsen

Befolkning: 1 miljon 14 distrikt, 187 kommuner Födda barn/år: 18 000

2015-01-22

10

Baslinje 2005: Dödlighet i nyföddhetsperioden

Nga 2010

16/1000 (variation 10-44)

Design Kluster-randomiserad studie

90 kommuner i 8 distrikt deltog (>15 i NMR)

Syfte Att utvärdera om stöd (faciitering) till en

arbetsgrupp i kommunen resulterar i förbättrad neonatal hälsa och överlevnad

Facilitering …. är ett arbetssätt/process som möjliggör för personer att samarbeta och vara effektiva

Gaffney 2000

En faciliterare är en person som stödjer och underlättar (och kritiskt ifrågasätter)

Harvey 2002 I NeoKIP arbetade faciliterarna med lokalt ”partssammansatta” grupper i en ”deltagande bottom-up’ approach”

Teoretisk inramning - PARIHS

Evidens

Facilitering

Kontext

Evidensbaserad praktik

Hypoteser Stöd till arbetsgrupper (facilitering) kommer att:

  Påskynda identifieringen av lokala hälsoproblem   Öka vårdpersonalens kunskap   Öka användandet av evidensbaserad

kunskap   Förbättra lokala vårdrutiner   Förbättra neonatal hälsa och överlevnad

The NeoKIP trial

44 intervention communes

90 Communes

(8 districts, NMR ≥ 15/1000)

Ongoing process evaluation

46 control

communes Outcomes

Outcomes

44 intervention groups

July 2008 June 2011

8 facilitators

Lay women from women's union

Each group: 4 local health workers

4 local politicians

2015-01-22

11

Linnan L, Steckler A: Process evaluation for Public Health Interventions and Research. Jossey-Bass; 2002

Vilka var faciliterarna i NeoKIP?   8 kvinnor från en kvinnoorganisation (Women Union) som

utbildats i 2 veckor:

  Föreläsningar

  Interaktiva sessioner   Rollspel

  Test av faciliteringsrollen i riktiga grupper

Vilka ingick i arbetsgrupperna?

  3 personer från vårdcentralen (läkare, barnmorska, sjuksköt.)   1-2 person från bynivå (village health worker)

  2-3 personer från beslutsfattande positioner i kommunen

Arbetsmodell: P-D-S-A

  Identifiera lokala problem   Identifiera lämpliga åtgärder   Implementera aktiviteter   Utvärdera måluppfyllelse   Ev revidera plan

Resultat

Antal möten och identifierade problem

§  1508 arbetsgruppsmöten genomfördes under den treåriga interventionsperioden (95%)

§  De 44 arbetssgrupperna identifierade 32 olika problem som man totalt arbetade med >200 gånger.

§  Vanligaste problem: §  Låg frekvens mödrahälsovårdsbesök §  Få hembesök efter förlossning §  Bristande insikt hos blivande mammor om vikten av

att äta bra, inte arbeta för hårt och vila §  För många hemförlossningar §  Låg amningsfrekvens

§  39 unika åtgärder tillämpades >900 gånger §  Fokus på olika kommunikationsaktiviteter:

§  Utarbeta info- och undervisningsmaterial §  Uppsökande verksamhet i hemmet hos gravida

kvinnor §  Information vid olika slags möten i kommunen §  Rådgivning på vårdcentralen §  Meddelande via kommunernas högtalarsystem

Vanligaste aktiviteter/åtgärder

2015-01-22

12

Indicator Intervention Kontroll OR CI

Besök mödrahälsovården 91% 82% 2.27 1.07-4.80 Stelkrampsvaccinering 89% 84% 1.64 0.83-3.24 Förlossningsförberedelse 83% 78% 1.33 0.67-2.64 Förlossning på vårdinrättning

91% 87% 1.88 0.60-5.87

Temperaturkontroll 6% 5% 1.28 0.50-3.25 Tidig start av amning 57% 57% 0.93 0.64-1.37 Hembesök efter förlossning

9% 8% 1.06 0.51-2.20

Resultat vårdindikatorer

0"

5"

10"

15"

20"

25"

30"

Baseline" Year"1" Year"2" Year"3"

Interven3on"Control"

Num

ber  o

f  dea

th  cas

es/1

000  liv

ing  bo

rn   Resultat neonatal dödlighet

Intervention communes 19.2 19.0 11.6

Control communes 18.0 15.9 21.1

Konklusion   En kommunbaserad deltagande (ganska billig)

intervention var effektiv i att minska neonatal dödlighet i ett sydasiatiskt land i snabb förändring

  Viss latens innan interventionen verkade – tog tid innan faciliterarna och grupperna kom igång med effektivt arbete

  Sammansättningen av arbetsgrupperna viktig – både kliniskt verksamma och inflytelserika beslutsfattare (politiker)

  “Bottom-up” arbetssättet

RISCC Reminder Implementation for

Safety in Child Care

2015-01-22

13

Baseline data collection Adherence to the CPG for management of PVCs in paediatric care

q  How often do you disinfect your hands with alcohol-based products before managing PVCs? q  How often do you perform daily inspection of PVCs’ insertion sites? q  How often do you use disposable gloves when managing PVCs?

Alberta Context Tool (ACT) q  Leadership q  Culture q  Feedback Processes q  Information Sharing Interactions q  Information Sharing Activities q  Information Sharing Social Processes q  Structural & Electronic Resources q  Organisational Slack

§  Staffing §  Space §  Time

680 registered nurses Response rate 61%

Adherence to the CPG INDIVIDUALS (n=373)

Adherence to CPG recommendations Missing Never Seldom Sometimes Often Always

Disinfection n (%) 4 (1) - 2 (0) 4 (1) 25 (7) 338 (91)

Disposable gloves (%) 9 (2) 6 (1.5) 17 (4.5) 32 (9) 71 (19) 238 (64)

Daily inspection (%) 35 (9) 7 (2) 7 (2) 23 (6) 103 (28) 198 (53)

UNITS (n=23)

Units divided into groups of % adherence to the CPG <50% 50-69% 70-89% 90-100%

Disinfection - 1 7 15

Disposable gloves 6 8 6 3

Daily inspection 7 9 3 3

Förberg et al 2014

Work context

Unit ID2322212019181716151413121110987654321

Sco

re

5,0

4,0

3,0

2,0

1,0

Mean score and SD for Leadership (light) and Culture (dark) across the 23 units

Adherence and context

  High variability between units both in guideline adherence and context ratings   In mulitvariate regression analyses a link

between adherence and   Feedback processes   Information sharing social processes   Structural and electronic resources

Intervention - reminders

Examples of reminders

Insertion   Use gloves & disinfect the insertion site thoroughly   Make sure that the insertion site is visible

Inspection   Control the insertion site and PVC function daily   Is the PVC still needed?

The reminders will provide recommendations on how to handle PVCs according to the clinical guideline for PVCs in paediatric care

PLIS – Primära Ledare

Implementerar Strokeevidens

2015-01-22

14

PLIS

  En pilotstudie som fokuserar på chefens   Betydelse för implementering   Utvärderar en intervention som syftar till att utveckla

chefens kapacitet att stödja implementering av evidens

  Förlagd till öppen vård

3 rekommendationer i de nationella riktlinjerna för strokesjukvård

1) träning med sjukgymnastik 2) uppgiftsspecifik träning 3) träning av aktiviteter i dagliga livet i

hemmet efter utskrivning

Intervention som prövas

  Inledande workshop (1 dag) där grund läggs för att chef ska kunna jobba med plan för implementering   2 mellanliggande handledningstillfällen via

telefon/internet   Avslutande workshop (1 dag) efter 3 månader

då chef presenterar plan för implementering

GRUNDSTENAR Data

om nuvarande arbetssätt VISION

för förändring KUNSKAP

om hindrande och underlättande

faktorer

Ledarskaps- och chefsbeteenden som påverkar individer och skapar en miljö som stödjer riktlinjeanvändning

Relationsorienterat Förändringsorienterat Uppgiftsorienterat

Kommunicera med personal om problem i klinisk praktik Uppmärksamma försök till förändring Tillhandahåll påminnelser Uppmuntra och stötta samverkan mellan specialister och interprofessionellt Stötta förändring i ord och handling

Visa ditt engagemang för förändring Förstärk visioner och mål med förändring Visa förståelse för svårigheter med förändring Förespråka förändring internt och externt Förespråka mer resurser internt och externt

Leder regelbundna möten Tydliggör roller och ansvar Följ upp prestation och resultat Säkra resurser, utbildning, praktisk övning och policys som tydliggör förändring

Riktlinjeanvändning: bedöm, planera, genomför eller hänvisa till annan vårdgivare

(+) Inverkan och utfall: patient, vårdgivare, system

HANDLINGS- PLAN

Relation till verksamhetens ledningssystem

Bevakning av ny evidens

ENGAGERA

Personal, chefer och kliniska

ledare

IDENTIFIERA

Ta sikte på m

ål för fö

rändringar

Sammanfattning

State of the science?   In progress - but lack of complete answers   No gold standard for implementation strategy   Need increased use of theory   Need to understand processes, not only outcomes   Implementation is a social process   Context is influential – and needs to be considered,

maybe even changed   Implementation is about system change, but

ultimately it is the individuals that have to change   Emotions, attitudes, beliefs and intentions are

important for behaviour change

2015-01-22

15

Råd för implementering   Säkerställ att du har en (någorlunda) säkerställd

kunskapsbas   Ledningen engagerad   Arbeta i grupp   Skaffa kunskap om organisationen där implementering

ska ske   Utveckla en plan   Ha en klar idé om varför din implementeringsstrategi

skulle kunna fungera (använd teori som stöd)   Genomför planen   Följ upp, utvärdera och återkoppla

Implementering - en kontaktsport