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Università politecnica delle MarcheUniversità politecnica delle MarcheMaster universitario di secondo livelloMaster universitario di secondo livello

STRATEGIA E GESTIONE DELLE ORGANIZZAZIONI A RETE IN STRATEGIA E GESTIONE DELLE ORGANIZZAZIONI A RETE IN SANITA’SANITA’

La rete dell’assistenza post-acuzie

Franco Pesaresi

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Le fasi dell’assistenzaLe fasi dell’assistenza

1. Fase dell’acuzie

2. Fase della post-acuzie (stabilizzazione clinica e del recupero funzionale)

3. Fase dell’assistenza estensiva (cronicità)

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La fase dell’acuzieLa fase dell’acuzie

Fase dell’acuzieObiettivi Setting Durata azioniContenere l’instabilità clinica.Prevenzione del danno terziario.Formulazione della prima diagnosi funzionale.Risposta assistenziale per acuti.

Unità operative ospedaliere per acuti

Breve: valore soglia indicato nei DRG

Identificare e trattare i fattori di danno conseguenti alla malattia.Elaborare la prognosi sulla base dei dati lesionali e biologici.Progettare il tempo e la sede dell’assistenza futura in base al potenziale di recupero e della situazione clinica.

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La fase della post-acuzieLa fase della post-acuzie

Fase della stabilizzazione clinica e del recupero f.Obiettivi Setting Durata azioniRaggiungimento della stabilità dei parametri e delle funzioni vitali.Recupero funzionale. Ausili.Informazione ed addestramento familiari.

Unità ospedaliere di riabilitazione intensiva.

Unità ospedaliere di lungodegenza post-acuzie.

Max 60 giorni.

Formulazione del progetto riabilitativo finalizzato all’outcome globale nel cui ambito attuare i programmi riabilitativi.

Stabilizzazione internistica e delle funzioni di base.

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La fase dell’assistenza La fase dell’assistenza estensivaestensiva

Fase dell’assistenza estensiva

Obiettivi Setting Durata azioniPerfezionamento e mantenimento delle prestazioni acquisite.Addestramento ADLModifica dell’ambiente di residenza.Controllo stabilità dei parametri clinici generali.

RSA, residenze protette.

Presidi e centri di riabilitazione

Ambulatorio specialistico.

Domicilio.

Media durata (max 120 giorni) o

lungoassistenza (indeterminata)

Utilizzo costante delle prestazioni acquisite.Adattamento alle attività quotidiane.Protezione dai rischi connessi alle disabilità.Controlli periodici di carattere clinico.Reinserimento sociale e professionale.

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Acuzie e post-acuzieAcuzie e post-acuzie

Assistenza per acuti: si intendono generalmente le cure ospedaliere di durata limitata (max 30 giorni) per far fronte ad eventi patologici acuti.

Assistenza per post-acuti: si intendono cure continue di intensità molto variabile per lunghi periodi di tempo o permanentemente per far fronte a patologie croniche. L’assistenza post-acuzie può essere erogata in tutti i setting sanitari.

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I setting assistenziali I setting assistenziali

Domiciliare

Ambulatoriale

Semiresidenziale

Residenziale

ospedaliero

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OMS EuropaOMS Europa

Nel 1998 l’OMS Europa ha approvato il programma «Salute21« che definisce i 21 obiettivi da raggiungere entro il 2020 per la promozione della salute.

Obiettivo 15: continuità delle cure e servizi integrati.

Integrazione fra servizi sanitari diversi ma anche fra il sociale e il sanitario.

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Continuità delle cure significa:Continuità delle cure significa:

Superare le successioni ed anche le separazioni relative alle opzioni di tipo preventivo, diagnostico, terapeutico e riabilitativo;

Superare la gerarchia tra le strutture sanitarie;

Indirizzare il paziente verso il tipo di servizio che effettivamente risponde alle sue esigenze senza mai interrompere l’assistenza;

Non predefinire un percorso ma una serie di opzioni assistenziali da percorrere in orizzontale e/o in verticale in base alle necessità del paziente.

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Continuità e retiContinuità e reti

Le reti sanitarie e sociosanitarie si reggono sui principi della completezza, sulla qualità e sulla continuità delle cure.

Nell’assistenza post-acuta ai pazienti molto importante diventa il principio della continuità delle cure.

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programmaprogramma

Post-acuzie: tema vastissimo, comprende tutte le aree sanitarie, il settore sociale e quello sanitario, comprende anche tutta la fase dell’assistenza alla cronicità.

Ci occuperemo soprattutto dell’assistenza ospedaliera e residenziale.

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Acuzie e post-acuzieAcuzie e post-acuzie

Ospedale per acuti

Riabilitazione H lungodegenza post-acuzie

Residenze sanitarie Residenze assistenziali

POST-ACUZIE

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Ospedale e residenzeOspedale e residenze

ospedale acuzie

post-acuzie

Residenze sanitarie

Residenze assistenziali

intensiva

estensiva

lungoassistenza

lungoassistenza

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Post-acuzie ospedalieraPost-acuzie ospedaliera

Unità ospedaliere di riabilitazione

U.o. Lungodegenza post-acuzie

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Riabilitazione ospedalieraRiabilitazione ospedaliera

U.o. recupero e riabilitazione funzionaleAlte specialità riabilitative

Unità spinali unipolari;Unità per le gravi cerebrolesioni acquisite

e i gravi traumi cranioencefalici;Unità per le disabilità gravi in età

evolutiva;Unità per la riabilitazione delle turbe

neuropsicologiche acquisite.

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u.o. Recupero e riabilitazione u.o. Recupero e riabilitazione funzionale/1funzionale/1

Struttura organizzativa destinata alla presa in carico omnicomprensiva e ad assistere individui di tutte le età nel recupero funzionale di menomazioni e disabilità indifferibili e recuperabili di varia natura e gravità tale da rendere necessaria una tutela medica e interventi di nursing ad elevata specificità riabilitativa articolati nell’arco delle 24 ore, nonché interventi valutativi e terapeutici riabilitativi non erogabili in forma extraospedaliera.

Garantisce almeno tre ore di trattamento riabilitativo specifico giornaliero in ambiente ospedaliero in cui siano già presenti funzioni di ricovero e cura ad alta intensità diagnostica ed assistenziale.

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u.o. Recupero e riabilitazione u.o. Recupero e riabilitazione funzionale/Posti lettofunzionale/Posti letto

La norma : 5,5 di cui 1 per mille per riabilitazione e lungodegenza (L. 537/1993) poi 4,5 per mille abitanti comprensivi della riabilitazione e lungodegenza (Stato-Regioni 23/3/2005).

Previsti dalle regioni: 0,40 per mille abitanti (di cui 0,02 per le altre specialità riabilitative).

Realizzati dalle regioni: 0,34 per mille abitanti (di cui 0,02 per le alte specialità riabilitative)

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Unità spinale unipolare/1Unità spinale unipolare/1

E’ destinata all’assistenza dei soggetti con lesioni midollari di origine traumatica e non, sin dal momento lesivo, avente lo scopo di permettere ai mielolesi il miglior stato di salute ed il più alto livello di capacità funzionali compatibili con la lesione.

Collocazione: in ospedali con DEA di secondo livello. Degenza max: 360 gg. tetraplegici, 180 gg. paraplegici,

30 gg. riammissioni. Bacino di utenza: 1 u.o. ogni 2 milioni di abitanti. Posti letto: 7,5-10 per milione di abitanti + dh. Minimo

15 per unità operativa.

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Unità spinale unipolare/2Unità spinale unipolare/2

Previste 25 unità spinali collocate in 16 regioni

Presenti 18 unità spinali in 10 regioni

Previsti 545 posti letto (9,4 per milione di ab.)

Attivi 342 posti letto (5,9 per milione di ab.)

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Unità per le gravi cerebrolesioni Unità per le gravi cerebrolesioni acquisite ed i gravi traumi cranioencefaliciacquisite ed i gravi traumi cranioencefalici

Tratta i pazienti affetti da gravi traumatismi cranioencefalici ed altre gravi cerebrolesioni acquisite come i comi post-anossici, gravi emorragie secondarie a malformazioni vascolari, caratterizzati da un periodo di coma più o meno protratto e dal coesistere da gravi menomazioni fisiche, cognitive e comportamentali che determinano disabilità multiple e complesse.

Collocazione: in ospedali con DEA di secondo livello. Degenza max: non c’è limite massimo. Bacino di utenza: 1 u.o. ogni 2 milioni di abitanti. Posti letto: 7,5-10 per milione di abitanti + dh. Minimo

15 per unità operativa.

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Unità per le gravi cerebrolesioni /2Unità per le gravi cerebrolesioni /2

Previste 30 unità gravi cerebrolesioni collocate in 13 regioni

Presenti 20+ unità gravi cerebrolesioni in 11 regioni

Previsti 632 posti letto (11 per milione di ab.)

Attivi 827 posti letto (14,3 per milione di ab.)

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Unità per la riabilitazione delle Unità per la riabilitazione delle gravi disabilità in età evolutivagravi disabilità in età evolutiva

Tratta i complessi e gravi problemi diagnostici, valutativi e rieducativi degli esiti di patologie motorie e cognitive congenite od acquisite, internistiche, dell’età evolutiva.

Bacino di utenza: sovraregionale (10 milioni ab.?)

Posti letto: stabiliti dalla regione.

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Unità per la riabilitazione delle Unità per la riabilitazione delle gravi disabilità in età gravi disabilità in età

evolutiva/2evolutiva/2 Previste 5 unità

Presenti 1+ unità

Previsti 130 posti letto

Attivi 10?

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Unità per la riabilitazione delle Unità per la riabilitazione delle turbe neuropsicologiche acquisiteturbe neuropsicologiche acquisite

Tratta le complesse problematiche diagnostiche, valutative e rieducative relative a menomazioni e disabilità cognitive e delle funzioni corticali superiori secondarie a lesioni cerebrali.

Collocazione: in ospedali generali.

Bacino di utenza: sovraregionale (15 milioni ab.?)

Posti letto: nessuno propri.

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Unità per la riabilitazione delle Unità per la riabilitazione delle turbe neuropsicologiche acquisiteturbe neuropsicologiche acquisite

Previste 2 unità in una regione

Nessuna unità presente

Previsti 30 posti letto

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Lungodegenza post-acuzieLungodegenza post-acuzie

Assiste pazienti, provenienti da altri reparti ospedalieri, non autosufficienti affetti da patologie ad equilibrio instabile e disabilità croniche non stabilizzate o in fase terminale, abbisognevoli di trattamenti sanitari rilevanti, anche orientati al recupero, e di sorveglianza medica continuativa nelle 24 ore, nonché di nursing infermieristico, non erogabile in forme alternative.

Assiste anche soggetti disabili non autosufficienti a lento recupero e non in grado di partecipare ad un programma di riabilitazione intensiva.

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Lungodegenza post-acuzie Lungodegenza post-acuzie /Posti letto/Posti letto

La norma : 5,5 di cui 1 per mille per riabilitazione e lungodegenza (L. 537/1993) poi 4,5 per mille abitanti comprensivi della riabilitazione e lungodegenza (Stato-Regioni 23/3/2005).

Previsti dalle regioni: 0,32 per mille abitanti.

Realizzati dalle regioni: 0,17 per mille abitanti

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RiepilogoRiepilogo

Post-acuzie per continuità assistenziale (RRF x riabilitazione, Lpa x evitare dimissioni anticipate o prolungamenti inappropriati nei reparti per acuti).

Presenza ancora inadeguata

Grandi difformità regionali anche negli standard di personale, di tariffe ed anche di modelli assistenziali.

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GRAZIE PER L’ATTENZIONEGRAZIE PER L’ATTENZIONE