Manejo de líquidos, electrolitos y hemoderivados en pediatría parte 3

Instituto de Salud del Estado de México

Hospital General de Tlalnepantla

Servicio de Anestesiología

“Manejo de Líquidos, Electrolitos y Hemoderivados

en el Paciente Pediátrico Parte 3 de 3”

Dr. Óscar Huesca García R2

Jueves 15 de Abril de 2010

Soluciones Alcalinizantes

• Estas soluciones se utilizan en aquellas situaciones

en las que exista o se produzca una acidosis

metabólica

• El bicarbonato sódico fue el primer medicamento

que se utilizo como tampón

Paladino M. Anestesia Pediátrica. 1° ed. Argentina, Ed. Corpus, 2008: 133-142


• El tamponamiento

de un mmol de H+

conduce a la

formación de un

mmol de CO2 que

debe ser eliminado

por vía respiratoria



• Para el uso clínico se disponen de varias

presentaciones, según las concentraciones a que se

encuentren

• Las de utilización más habitual son la solución de

Bicarbonato 1 molar (1M = 8.4%), que sería la forma

preferida para la corrección de la acidosis

metabólica aguda


Soluciones Coloidales

• Las soluciones coloidales contienen partículas en

suspensión de alto peso molecular que no

atraviesan las membranas capilares, de forma que

son capaces de aumentar la presión osmótica

plasmática y retener agua en el espacio

intravascular

Aldrete JA. Guevara U. Capmourteres E. Texto de anestesiología

teórico-práctica 2da ed. México, Manual Moderno, 2004:695-708


• La soluciones coloidales

incrementan la presión

oncótica y la efectividad

del movimiento de fluidos

desde el compartimiento

intersticial al

compartimiento

plasmático deficiente




• Es lo que se conoce como agente expansor

plasmático

• Producen efectos hemodinámicos más rápidos y

sostenidos que las soluciones cristaloides,

precisándose menos volumen que en las soluciones

cristaloides, aunque su costo es mayor



Decálogo del Sustituto Plasmático Ideal


• Las moléculas que se

utilizan como coloides

tienen una dimensión

molecular característica

para cada grupo y también

poseen una configuración

especial distintiva



Soluciones Coloides

• Exceptuando a la albúmina,

todos los coloides presentan

una polidispersión de

moléculas alrededor de su

peso molecular

• Esto significa que en los

envases de los distintos

coloides se encuentra

especificado un peso

molecular que se debe

interpretar como una medida o

un promedio de varios pesos

moleculares

Soluciones Coloides

• Si la Poligelina (Haemaccel) informa en el envase,

que tiene un peso molecular de 35,000 D, su

polidispersión está entre 5,000 y 50,000 D

• Esto significa que en un envase de coloide existen

moléculas grandes y otras pequeñas y que cada

una tendrá una farmacocinética diferencial, con

consecuencias distintas



Soluciones Coloides

• La presión oncótica la del sustituto ideal debe ser

comparable a la del plasma, 28 mmHg

• Los productos en uso tiene entre 26 y 56 mmHg



Soluciones Coloides

• La viscosidad ideal debe ser de igual magnitud que

la del plasma 2.0

• Los productos en uso tiene viscosidades entre 1.4 y

5.4

• El porcentaje de reacciones anafilácticas es menor

a 0.2%



Soluciones Coloides

Coloides

Dextranos

Albúmina

Gelatinas

Almidones

Dextranos

• Dentro de los expansores plasmáticos el

dextrán tiene la particularidad de ser el primer

coloide artificial (1943), él más documentado,

existente en todo el mundo, y el único que

figura en la lista de la OMS de fármacos

esenciales



Dextranos

• Es un polisacárido ramificado que contiene unas

200,000 U de glucosa

• Es un polímero que contiene mezclas de

moléculas de distintos tamaños, cada una

compuesta por unidades básicas que se repiten



Dextranos

• Se distribuye predominantemente en el intravascular

y difunde según el tamaño de las partículas

• La cantidad de agua arrastrada es de 20 a 25 mL

por gramo de dextrán (albúmina = 18 mL/g),

favoreciendo la movilización de agua desde el

extravascular al intravascular



Dextranos

• Todos los dextranos presentan el mismo efecto

volémico residual a 1.5 h de su infusión

• La vía de eliminación es renal

• Por filtración renal:

a. Dextrán 70: el 30 a 40 % es excreta en 12 hrs

b. Dextrán 40: el 60 a 70 % se excreta en 12 hrs



Dextranos

• Se completa su eliminación

por biodegradación

• La dosis recomendada es

de 10 a 20 mL/kg/día



Dextranos

• Aumenta la viscosidad del plasma y

de la orina

• Sobre un aumento de la viscosidad

provocada por hemoconcentración,

el dextrán 40 disgrega los agregados

de eritrocitos establecidos y mejora

las propiedades del flujo sanguíneo,

mejorando el consumo de oxígeno

tisular



Dextranos

• Asimismo, contrarresta el estado de

hipercoagulabilidad (trombogénesis) inducida por la

cirugía y otros traumas, reduciendo el riesgo de

embolia pulmonar postoperatoria y SIRA

• Actúa disminuyendo la adhesividad de las plaquetas y

mejora el flujo macro y microcirculatorio



Dextranos

• Contraindicaciones

• Insuficiencia Renal

• Trombocitopenia

• Edema Pulmonar

• Insuficiencia Cardiaca



Albúmina

• Se produce en el hígado y es responsable de

aproximadamente 70 a 80% de la presión oncótica del

plasma, constituyendo un coloide efectivo

• Su peso molecular oscila entre 66,300 y 66,900 D

• Se distribuye entre los compartimentos intravascular

(40%) e intersticial (60%)



Albúmina

• Su síntesis se estimula por el cortisol y hormonas

tiroideas, mientras que su producción disminuye

cuando aumenta la presión oncótica del plasma

• La concentración es de 3.5 a 5.5 g/dL



Albúmina

• La capacidad de retener agua que tiene la

albúmina viene determinada tanto por su

cantidad como por la pérdida de volumen

plasmático que se haya producido



Albúmina

• Un gramo de albúmina

incrementa el volumen

plasmático aproximadamente 28

mL, y 100 mL de albúmina a

20% incrementan el volumen

plasmático una media de más o

menos 435 +- 47 mL,

comparado con los 194 +- 18

mL que aumenta tras la

administración de 1 litro de

solución Hartmann



Albúmina

• Se distribuye completamente dentro del espacio

intravascular en 2 minutos

• Tiene una vida media aproximada de entre 4 y 16 hrs

• El 90% de la albúmina administrada permanece en

plasma una 2 hrs

• Su catabolismo tiene lugar en el sistema digestivo,

riñones y sistema fagocítico mononuclear



Albúmina

• La albúmina comercial

contiene citrato, por lo que

puede ligarse al calcio

sérico y derivar con ello

una disminución de la

función ventricular

izquierda



Poligelina (Haemaccel)

• Su configuración molecular globular le confiere una

cinética similar a la albúmina en el organismo

• Es un coloide de tipo aniónico, que se distribuye por

los compartimentos intravascular e intersticial y vuelve

al plasma a través de la linfa



Poligelina

• La vida media de

eliminación es de 8.4 hr

en promedio

• Su vida media de acción

no excede los 180

minutos, quedando en ese

tiempo el 50 a 60 % en el

intravascular



Poligelina

• Al comportarse como un sustituto y no como un

expansor, la poligelina no deshidrata la célula ni el

intersticio

• Eleva el retorno venoso, volumen minuto cardiaco,

presión arterial y flujo sanguíneo periférico

• Produce un efecto antiagregante, mejorando la

circulación capilar



Hemoderivados

• El valor de la hemoglobina en el paciente pediátrico

varía de acuerdo con la edad, de tal forma que

debe tomarse en cuenta que en las primeras horas

de VEU los neonatos presentan una disminución

de los niveles de hemoglobina

Carrillo Esper R. Líquidos y Hemoderivados en Anestesia Pediátrica en Clínicas

Mexicanas de Anestesiología. Capítulo 1. Vol. 4, Abril-Junio 2007. Ed. Alfil. pp. 1-30

Hemoderivados

• En neonatos a término las

concentraciones fluctúan alrededor

de 10 gr/dL entre la8 a 12 semanas

de VEU

• La disminución es más rápida y

mayor en niños prematuros, en los

que puede observarse valores de

hasta 7 gr/dL, principalmente en

aquello que pesaron menos de

1,000 gr al nacimiento


Hemoderivados

• La anemia incrementa el

riesgo de eventos

hipoxémicos en el

perioperatorio; la

desaturación arterial

ocurre más

frecuentemente en los

lactantes porque tiene

disminuida la capacidad

funcional residual


Pérdida Sanguínea Permitida

• Las manifestaciones iniciales de la pérdida

sanguínea aguda están relacionadas con la

hipovolemia y no a la disminución de

eritrocitos circulantes


Estimulación del Sistema Nervioso

Adrenérgico

Liberación de Hormonas

Vasoactivas

Hiperventilación

Reabsorción de líquidos del intersticio al

espacio vascular

Desviación del líquido

intracelular al extracelular

Conservación renal de agua y

electrolitos


• Estos mecanismos restauran el gasto cardiaco a

límites normales en un lapso de 60 a 120

segundos después de la pérdida sanguínea

aguda, a menos que ésta exceda la capacidad

del organismo para compensarla



• Estos mecanismos no resultan del todo eficaz en el

paciente neonato ya que debido a su inmadurez no

están completamente desarrollados; la mayor parte de

ellos completa su madurez entre el 6° mes y el 2° año

de vida, por lo que resulta aún más crítico el reemplazo

adecuado del volumen perdido y a sea de líquidos o de

sangre


Volumen Sanguíneo Estimado

Prematuros 90-100 mL/kg

RN a término 80-90 mL/kg

< de 1 año 75-80 mL/kg

De 1 a 6 años 70-75 ml/kg

> De 6 años 65/70 mL/kg



• Se han propuesto métodos para estimar la

pérdida sanguínea máxima permitible,

basados en el volumen sanguíneo, peso y

hematocrito



• PSP = Peso x VSE (Ho – H1)/H

• PSP Pérdida Sanguínea Permitida

• H1 Hto más bajo aceptable

• Ho Hto incial

• H Hto promedio (Ho-H1)/2


Concentrado Eritrocitario para

pacientes menores de 4 meses• Hb menor de 13 gr/dL asociada a cardiopatía cianógena,

neumopatía severa o insuficiencia cardiaca

• Pérdida aguda, igual o mayor al 10% del volumen sanguíneo o

cuando las pérdidas acumuladas exceden este porcentaje en un

período de una semana

• Hb menor a 8 gr/dL en un RN estable con síntomas y signos de

anemia



pacientes mayores de 4 meses

• Hb preoperatoria < de 8 gr/dL

• Hb postoperatoria < de 8 gr/dL con datos de anemia

• Pérdida igual o mayor al 15% del VSE y datos de

hipovolemia que no respondan a líquidos

• Hb < 13 gr/dL asociado a patología cardiopulmonar

severa



pacientes mayores de 4 meses• Hb < 8 gr/dL en pacientes sometidos a quimioterapia o

radioterapia

• Hb < 8 gr/dL con anemia crónica sin respuesta al Tx médico

• Complicaciones de anemia de células falciformes como ACV o

para la preparación preoperatoria

• Régimen de transfusión crónica por talasemias u otras

alteraciones dependientes de eritrocitos


Concentrado Eritrocitario

• Dosis: 10 a 15 mL/kg

• No exceder 2 U en 24 hrs

• Se esperara un incremento de 1 gr/dL de Hb o 3 a

4% del Hto



Plasma Fresco Congelado

• La principal indicación en el paciente

pediátrico quirúrgico es la presencia

de sangrado microvascular

• Contiene la proteínas que median en

la inmunidad, las que conservan la

presión coloidosmótica, las que

median en la cascada de la

coagulación, hormonas, enzimas,

metaloproteínas y los factos de la

coagulación lábiles, que son el V y el

VIII




• Sus indicaciones

• Reposición de factores II, V, VII, IX, X y XI

• Reversión del efecto de Warfarina

• Sx. de Transfusión Masiva

• Deficiencia de antitrombina III

• Tx de inmunodeficiencias

• Tx de Púrpura Trombocitopénica Trombótica




• Para obtener un nivel

hemostático adecuado se

recomienda que la transfusión

de plasma se realice máximo

2 hr antes del procedimiento

quirúrgico, de 10 a 20 mL/kg

para lograr el nivel

hemostático de 25 a 50% de

actividad de los factores de

coagulación




• Para lograr una elevación cercana al 100% se deben

administrar 40 mL/kg

• Cada mL de PFC contiene 1 U de factor

• Como máximo se requiere repetir dosis de 10 mL/kg/día

• Esto dependerá de la localización y severidad del

sangrado y de la respuesta clínica del paciente



Plaquetas

• Coadyuvan a la hemostasia

solamente si un número y su función

son adecuados

• Actúan en la primera fase de la

coagulación

• Son fragmentos celulares circulantes

que en caso de hemorragia se

adhieren, se agregan y retraen el

coágulo para realizar hemostasia



Plaquetas

• La dosis recomendada es de 1 unidad por cada 5 a 7 kg

de peso o 4 unidades por metro cuadrado de superficie

corporal esperando un incremento aproximado en el

recuento total de 40,000 a 50,000 plaquetas a los 60

minutos postransfusión en neonatos

• SC: <10 kg Peso x 4 + 9 / 100

• > 10 kg Peso x 4 + 7 / Peso + 90



Recomendaciones del uso de Plaquetas

en el paciente pediátrico1. Sangrado microvascular difuso secundario a CID o

transfusión masiva con recuento plaquetario < 50,000

2. Postoperatorio de Qx de Corazón con circulación

extracorpórea, presencia de sangrado difuso y un

recuento plaquetario < 100,000

3. Recuento de plaquetas < 50,000 antes del evento

quirúrgico



Recomendaciones del uso de Plaquetas

en el paciente pediátrico

4. Recuento de plaquetas de 50,000 a 100,000 antes

de Qx mayor, neurocirugía o cardiocirugía

5. En Púrpura Trombocitopénica Idiopática no está

indicada la transfusión de plaquetas ya que la

mayoría de éstas son secuestradas por el bazo



Crioprecipitados

• Corrección de deficiencia de factores de la coagulación I, VIII,

factor de Von Willebrand y XII

• Está constituida por la fracción proteica derivada del plasma

fresco

• Contiene factor VIII, factor de Von Willebrand, fibrinógeno y

factor XIII

• Una transfusión masiva produce dilución del fibrinógeno hasta

valores de 100 mg



Crioprecipitados

• Las indicaciones actuales para usar crioprecipitado

en pediatría son:

• Sangrado microvascular difuso con fibrinógeno

menor de 80 a 100 mg/dL secundario a sepsis,

transfusión masiva o CID

• Qx en niños con desfibrinogenemia



Crioprecipitados

• La dosis es de 1 unidad por cada 7 a 10 kg de

peso

• La indicación de su uso es hemofilia para

reemplazar la deficiencia de factor VIII ha perdido

validez por la disponibilidad del concentrado

liofilizado del factor



Complicaciones

• Sx. de Transfusión Masiva

• Trombocitopenia

• Factores de la Coagulación

• Hipocalcemia

• Hiperkalemia

• Hipotermia



GRACIAS POR SU

ATENCIÓN

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