Modul 4 dokumen keperawatan

MODUL

MATA AJAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DOKUMENTASI KEPERAWATAN BERBASIS KOMPUTER DAN ACUAN PRAKTIK LABORATORIUM

Oleh :YustianaOlfah

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN

KEMENTRIAN KESEHATAN

Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan

1 PB

Daftar Isi

I. PENDAHULUAN 4

II. KEGIATAN BELAJAR

Kegiatan Belajar 1

Dokumentasi Keperawatan Berbasis Komputer. 5

A. Tujuan Pembelajaran Umum 5

B. Tujuan Pembelajaran Khusus 5

C. Uraian Materi

1. Perkembangan Sistem Pendokumentasian 8

2. Komputer 10

3. Aplikasi Soft Ware Keperawatan 13

4. Pengembangan Dokumentasi Berbasis

Tekhnologi Komunikasi 14

5. Kelebihan dan Kekurangan 16

Kegiatan Belajar 2

Acuan Praktik Laboratorium Klinik 23



C. Uraian Materi 24

D. Acuan Laboratorium 29

Kegiatan Belajar 3

PB 2


Petunjuk Pelaksanaan Praktika 34



C. Uraian Materi 35

D. Petunjuk Pelaksanaan dan Penilaian 37

III. PENUTUP 58

DAFTAR PUSTAKA

TEST AKHIR MODUL 63


3 PB

Daftar Istilah

Komputer

sebuah benda yang terdiri atas “Hardware” dan “Sofware”, dimana penggunaan-nya saat ini tidak terbatas pada penggunaan di kantor atau tempat kerja tapi juga di rumah.

Kontinuitas

suatu kegiatan yang dilaksanakan secara terus menerus.

Software

sistem yang beroperasi didalam sebuah komputer dimana terdapat hubungan antara software dan hardware melalui apa yang disebut dengan sistem operasi.

Software asuhan keperawatan

software yang mengandung sebuah program dengan menggunakan “database management” berisi data-data pengkajian kesehatan seorang pasien yang ke-mudian data-data tadi akan dikelompokkan dan dianalisa untuk dapat memun-culkan diagnosa keperawatan sampai pada intervensi keperawatan.


PB 4

Pendahuluan

Assalamualaikum Wr Wb , Salam Sejahtera untuk kita semua , Selamat berjumpa dalam modul 4. Modul 4 ini merupakan modul terakhir bagi Anda untuk mempelajari modul Dokumentasi Keperawatan. Apakah anda sudah siap untuk mempelajarinya? Jika anda sudah siap mulailah untuk mempelajari modul 4 ini yang menguraikan tentang dokumentasi berbasis komputer dan acuan praktik laboratorium.

Setelah Anda menyelesaikan modul 4 ini, anda diharapkan mampu memahami dokumentasi keperawatan berbasis komputer dan melakukan praktik laboratorium klinik sebagai akhir kegiatan dalam mempelajari modul dokumentasi keperawatan ,sehingga anda dapat melakukan dokumentasi keperawatan yang berkwalitas di semua tatanan. Modul 4 ini terdiri dari 3 kegiatan belajar sebagai berikut:

Kegiatan Belajar1 : Dokumentasi Keperawatan Berbasis Komputer

Kegiatan Belajar2 : Acuan Praktik Laboratorium

Kegiatan Belajar3 : Petunjuk Pelaksanaan Praktik dan Format Penilaian

Modul ini berisi teori dan praktik di laboratorium. Pada setiap kegiatan belajar dilengkapi dengan tujuan pembelajaran yang harus dipahami terlebih dahulu setelah itu dilanjutkan dengan mempelajari materinya demikian juga pada setiap kegiatan belajar anda harus mengerjakan tugas yang telah disiapkan. Anda dinyatakan berhasil apabila telah menguasai 80% dari penyelesaian tugas-tugas Anda. Setelah itu Anda dapat dinyatakan selesai mempelajari modul Dokumentasi Keperawatan secara keseluruhan.

Selamat Belajar

Tujuan Pembelajaran UmumTujuan Pembelajaran Khusus

Kegiatan Belajar

5 PB

I

Setelah mempelajari kegiatan belajar 1 modul 4 ini Anda diharapkan dapat menjelaskan dokumentasi

keperawatan berbasis komputer

TUJUANPembelajaran Umum

TUJUANPembelajaran Khusus

Untuk mencapai tujuan pembelajaran umum di atas tujuan khusus dalam kegiatan belajar 1 modul 4 yaitu diharapkan Anda dapat menjelaskan :1. Perkembangandokumentasi keperawatan2. Komputer pada dokumentasi keperawatan3. Aplikasi soft ware dokumentasi keperawatan4. Pengembangan Dokumentasi Berbasis Tekhnologi Komunikasi

5. Kelebihan dan keuntungan dokumentasi keperawatan berbasis komputer

Dokumentasi Keperawatan Berbasis Komputer

PB 6


Betulkah perawat adalah sebuah profesi? Barangkali pertanyaan ini patut kita ajukan manakala melihat sebagian perawat hanya bekerja mengikuti rutinitas semata. Datang, baca laporan, lihat pasien, memberi obat, ambil sampel labolatorium, kirim pasien ke radiologi, setelah selesai duduk dan ngobrol sesama teman. Lebih miris lagi saat perawat tidak tahu kondisi pasiennya ketika ada dokter atau tim kesehatan lain yang membutuhkan informasi tentang pasien. Atau untuk mencari informasi tersebut, perawat harus mencari-cari catatan pasiennya.... Kalau seperti ini kapan perawat akan maju? Kita sudah sepakat bahwa keperawatan adalah sebuah pelayanan profesional, artinya ada kaidah yang harus dipenuhi. Salah satunya adalah bukti fisik pelayanan keperawatan yang sesuai dengan standar. Bukti fisik ini berbentuk dokumentasi keperawatan yang juga sekaligus menjadi bukti akuntabilitas perawat terhadap asuhan yang telah diberikan kepada pasiennya.

Dunia keperawatan merupakan suatu fenomena yang tidak akan pernah hilang dari waktu ke waktu, karena ini berkaitan erat dengan manusia, kesehatan dan lingkungan yang terus akan berputar, dalam dunia keperawatan pendekatan yang digunakan adalah proses keperawatan meliputi : pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan, semua itu pada awalnya hanya dilakukan dengan lisan, lalu pencatatan sederhana sampai dengan pencatatan secara elektronik mengikuti perkembangan teknologi yang kian pesat pada saat ini.

Tenaga perawat sebagai salah satu tim kesehatan didalam melaksanakan fungsi dan peran dituntut untuk dapat mendokumentasikan seluruh pekerjaan yang dilakukannya dengan baik. Pendokumentasian peran dan fungsi didalam merawat pasien amat diperlukan karena mempunyai unsur tanggung jawab serta tanggung gugat di mata hukum. Dengan kata lain, melalui pencatatan secara tertulis tindakan atau terapi yang diberikan kepada pasien, seorang perawat harus bisa bertanggungjawab didepan hukum jika terjadi sesuatu terhadap pasien. Sampai saat ini pendokumentasian tindakan keperawatan yang dilakukan oleh perawat masih menggunakan kertas. Salah satu kendala yang sering menjadi keluhan pada sebagian besar perawat ketika harus

7 PB


menuliskan tindakan keperawatan diatas kertas adalah keterbatasan waktu mereka dalam hal melakukan pencatatan dan pendokumentasian asuhan keperawatan. Akibatnya, apa yang sudah dilakukan perawat secara langsung ke pasien sering tidak didokumentasikan dengan baik sehingga mengakibatkan kurang efektifnya evaluasi terhadap kemajuan perawatan pada pasien. Selanjutnya, format pendokumentasian yang panjang dan kompleks mengharuskan perawat menuliskan secara manual asuhan keperawatan terkadang menimbulkan rasa jenuh.

Proses keperawatan merupakan suatu siklus yang kesemuanya merupakan dokumentasi penting serta merupakan sumber informasi baik untuk ilmu keperawatan sendiri sebagai alat komunikasi tanggung jawab dan tanggung gugat, maupun disiplin ilmu lain yang berkesinambungan. Seiring dengan pesatnya perkembangan teknologi maka pencatatan dokumentasi keperawatan pun mengalami transisi yang sangat signifikan. Berbagai model dokumentasi keperawatan elektronik bermunculan dan rata-rata mempunyai dampak yang positif dalam penggunaannya.

Teknologi informasi mempunyai peran besar yang sangat fundamental dalam manajemen, distribusi dan penyimpanan informasi dalam perawatan kesehatan. Berbagai disiplin ilmu memerlukan akses untuk informasi kesehatan, dengan harapan dapat meningkatkan kualitas dan perawatan berkelanjutan untuk pasien (Helleso & Ruland, 2001).

Untuk lebih jelasnya tentang sistem pendokumentasian yang terkomputerisasi ikutlah uraian materi di bawah ini.


PB 8

1.Perkembangan Sistem Pendokumentasian

Proses mendokumentasikan perawatan pasien telah dilakukan sejak jaman Florence Nightingale yang menulis tentang pentingnya komunikasi diantara pemberi layanan keperawatan dan merupakan pelopor dalam pengembangan format yang digunakan dalam memfasilitasi proses komunikasi tersebut.

Florence Nightingale mengetahui bahwa pengumpulan data dalam perawatan kesehatan baik secara individu, maupun dalam kelompok besar pasiendengan sistematik adalah digunakan untuk di analisis sebagai data statistik (Nightingale 1860 ; 1862) Kedua tipe pengumpulan data dan registrasi sangatlah penting untuk digunakan sebagai sumber informasi dan alat komunikasi yang dapat memberikan informasi mengenai kondisi pasien baik untuk perawat, dokter dan pembuat kebijakan.

Meskipun bentuk pendokumentasian keperawatan telah berkembang dari waktu ke waktu untuk memenuhi kebutuhan perubahan dalam perawatan kesehatan, namun perubahan yang terjadi tidak membawa pengaruh besar dalam proses dokumentasi hingga diperkenalkannya komputer dalam kesehatan di akhir abad 20 (Turpin, 2005).Penggunaan komputer dalam dokumentasi asuhan keperawatan diperkenalkan pada akhir tahun 1960-an dan awal tahu 1970-an (Dawn Gapko, 2005), dalam http://ojni.org/6 1/article7.htm)

Perkembangan teknologi informasi dan komunikasi telah mempengaruhi aktivitas pengelolaan data dan informasi di bidang keperawatan serta memunculkan istilah baru yaitu informatika keperawatan. Informatika keperawatan merupakan integrasi ilmu keperawatan, ilmu komputer, dan ilmu informasi untuk mengelola dan mengkomunikasikan data, informasi, pengetahuan, dan kebijaksanaan dalam praktek keperawatan. Perawatan informatika memfasilitasi integrasi data, informasi, pengetahuan, dan kebijaksanaan untuk mendukung pasien, perawat, dan penyedia lainnya dalam pengambilan keputusan di semua peran pengaturan. Dukungan ini dicapai melalui penggunaan struktur informasi, proses informasi, dan teknologi informasi (ANA, 2008).

Uraian Materi

http://ojni.org/6

9 PB


Perkembangan informatika keperawatan di luar negeri telah berkembang pesat pada seluruh aktivitas keperawatan, baik dalam bidang pelayanan, pendidikan maupun riset keperawatan. Sementara penerapannya dalam sistem dokumentasi akan mempengaruhi kontinuitasi perawatan pasien dan memungkinkan perawat melakukan perawatan yang lebih aman (Rykkje, 2009).Penggunaan teknologi informasi dalam dokumentasi keperawatan merupakan cara baru untuk merekam, memberikan dan menerima informasi klien. Hal ini memberikan tantangan bagi perawat, terutama berkaitan dengan kerahasiaan dan keamanan informasi klien. Sehingga perawat perlu didukung dengan kebijakan dan pedoman yang jelas. Pengembangan dokumentasi dengan dukungan teknologi informasi dan sistem komputerisasi harus tetap memperhatikan prinsip-prinsip dokumentasi, akses, penyimpanan, pengambilan dan pengiriman informasi seperti yang berlaku dalam sistem pendokumentasian yang berbasis kertas (document paper)(CRNBC, 2007).

Sistem informasi keperawatan berbasis komputer telah berkembang di beberapa negara seperti australia dan amerika. Sistem pendokumentasian asuhan keperawatan di Indonesia saat ini masih bervariasi. Sebagian besar rumah sakit masih menggunakan sistem pendokumentasian dengan melakukan pencatatan pada format kertas yang tersedia (paper based), sementara baru sebagian kecil yang sudah mulai mengembangkan sistem pendokumentasian keperawatan dengan dukungan teknologi informasi berbasis sistem komputer (electronic based).

Beberapa rumah sakit di Jakarta dan kota-kota lainnya juga telah menerapkan dokumentasi keperawatan yang termasuk ke dalam sistem informasi keperawatan berbasis komputer. RS Banyumas contohnya, aplikasi sistem informasi keperawatan telah berdampak positif berupa meningkatnya penghargaan terhadap perawat. Tentunya ini adalah sebuah prestasi yang membanggakan sekaligus meningkatkan prestise (citra) perawat di mata profesi lain. Salut!!! Semakin canggihnya teknologi pada zaman modern ini menuntut profesi keperawatan untuk mengembangkan metode dokumentasi keperawatan yang dapat digunakan secara efektif dan efisien dengan tujuan utama adalah memberikan pelayanan yang terbaik pada pasien.

Pada masa transisi dari pengunaan dokumentasi keperawatan

PB 10


yang dilakukan dengan penulisan tangan lalu berganti dengan pendokumentasian keperawatan secara elektronik harus di barengi dengan kemampuan perawat dalam menguasai ilmu di bidang komputerisasi yang memang merupakan syarat mutlak dalam menggunakan dokumentasi keperawatan elektronik ini.

Selain itu perlunya dibangun kepekaan perawat atas perlunya pengembangan dokumentasi keperawatan elektronik selain untuk tujuan memberikan pelayanan keperawatan yang terbaik kepada pasien, tetapi hal ini juga merupakan tanggung jawab dan dapat digunakan juga sebagai tanggung gugat bila suatu saat terjadi masalah dalam pemberian pelayanan keperawatan, sehingga perawat juga memperoleh keamanan dalam menjalankan fungsinya terutama mendapatkan perlindungan hukum yang memadai dengan adanya dokumentasi keperawatan elektronik ini.

2.Komputer

Penggunaan teknologi salah satunya adalah komputer di tempat kerja memberikan pengaruh terhadap peningkatan efektifitas waktu kerja. Penggunaan computer akan memberikan kemudahan dalam melakukan pekerjaan karena computer mampu menyimpan data dan memunculkannya kembali di saat diperlukan.

Dalam dokumen asuhan keperawatan melalui sistem komputer meliputi pengkajian, perumusan diagnosis keperawatan, perencanaan intervensi keperawatan, pelaksanaan asuhan keperawatan, catatan perkembangan klien, evaluasi, sistem pembayaran, discharge planning, dan access data dari profesi lain seperti dokter, farmasi, radiologi dan lainnya. Perkembangan teknologi mampu meningkatkan kualitas pencatatan melalui komputer.

Penggunaan perangkat lunak sebagai media dalam melakukan dokumentasi sangat beragam. Pada intinya perangkat lunak tersebut menyediakan layanan informasi berkesinambungan dari berbagai profesi kesehatan yang terintegrasi dalam pelayanan kesehatan dirumah sakit. Informasi tersebut dapat dibaca oleh masing-masing profesi sehingga dapat meningkatkan sistem kolaborasi antar profesi.

Dokumentasi asuhan keperawatan melalui komputer yaitu pencatatan yang dilakukan oleh perawat dengan menggunakan perangkat komputer. Perangkat tersebut tentunya sudah disediakan perangkat lunak yang

11 PB


sesuai dengan kebutuhan. Pemasukan data dilakukan setiap saat sehingga perkembangan data pasien dapat terekam secara kontinyu dan komprehensif. (Dawn Gapko, 2005) dalam http://ojni.org/6 1/article7.htm). Program perangkat lunak memungkinkan perawat untuk dengan cepat memasukkan data pengkajian spesifik dan informasi lainnya secara otomatis.

Lembaga akreditasi seperti JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) menguraikan pedoman tentang informasi yang harus didokumentasikan. Di bawah sistem pembayaran prospektif, rumah sakit dibayar sejumlah uang oleh Medicare untuk setiap diagnosis- related group (DRG). Segala sesuatu yang dilakukan untuk klien harus didokumentasikan dalam catatan medis. Jika dokumentasi tidak lengkap, institusi pelayanan kesehatan tidak akan mendapatkan ganti pembayaran biayanya.

Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagiindividu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggung gugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan.

Kualitas dokumentasi secara konstan berada dibawah tinjauan manajer perawat sesuai dengan upaya mereka untuk menemukan cara untuk membantu perawat memperbaiki pencatatan informasi. Dokumentasi harus mengikuti standart yang ditetapkan oleh JCAHO untuk mempertahankan akreditasi institusional, untuk mengurangi pertanggungjawaban, dan untuk menyesuaiakan kebutuhan pelayanan keperawatan.

Perawat yang secara langsung terlibat dalam perawatan klien sering mengalami kesulitan dalam mendokumentasikan secara menyeluruh perawatan klien mereka. Kurangnya waktu, perasaan bahwa tidak akan ada orang yang membaca catatan, duplikasi berlebihan, dan kekawatiran mengenai ketidak berartian informasi dalam catatan hanya beberapa kekawatiran perawat yang dimiliki mengenai dokumentasi.

JCAHO (1996) menganjurkan rencana perawatan multi disiplin. Secara keseluruhan, penelitian cermat terhadap pengggunaan dan nilai rencana perawatan harus dikritik oleh praktisi perawat. Hasil penelitian akan

http://ojni.org/6

PB 12


menjadi format rencana perawatan yang tersedia sebagai alat positif dalam pendokumentasian perawatan klien. Komputer digunakan dalam fasilitas perawatan kesehatan dalam berbagai cara. Teknologi yang ada sangat tidak terbatas, dan masa mendatang menjanjikan potensi yangsangat besar sekali karena dampak komputerisasi dalam sistem pelayanan perawatan kesehatan.

Perawat sejak dulu telah menjadi pengguna utama sistem komputerisasi. Namun demikian kecenderungan terbaru adalah bahwa perawat harus didorong dan diperbolehkan untuk menggunakan dokumentasi terkomputerisasi untuk meningkatkan kinerja profesional mereka. Ada banyak keuntungan dari dokumentasi terkomputerisasi. Sistem dokumentasi baru yang sekarang tersedia dapat mengurangi perawat dari tugas-tugas administratif dan pemantauan berulang dan meningkatkan waktu yang tersedia untuk memberikan perawatan langsung kepada klien.

Program perangkat lunak memungkinkan perawat untuk dengan cepat memasukkan data pengkajian spesifik sekali waktu, dan informasi secara otomatis telah ditranfer menjadi bentuk laporan yang berbeda. Komputer juga membantu mengurangi kesalahan, menstandardkan rencana asuhan keperawatan, meningkatkan kepuasan dan produktivitas keperawatan, dan mendokumentasikan semua bidang perawatan klien (Dawn Gapko, 2005) dalamhttp://ojni.org/6 1/article7.htm). Sebagai ganti menulis catatan perawatan yang bertele-tele, perawat dapat memilih pilihan pada layar yang secara otomatis membentuk catatan komprehensif tentang peristiwa. Keuntungan lain dari komputerisasi dokumentasi adalah upaya meningkatkan perbaikan kualitas. Menurut (Dawn Gapko, 2005) dalam http://ojni.org/6 1/article7.htm), memenuhi standard JCAHO lebih ditingkatkan dengan dokumentasi komputerisasi karena perencanaan asuhan telah distandardisasi dalam komputer.

Komputer dapat dinyatakan sebagai sebuah benda yang terdiri atas “Hardware” dan “Sofware”, dimana penggunaannya saat ini tidak terbatas pada penggunaan di kantor atau tempat kerja tapi juga di rumah (Capron & Johnson,2002). Secara umum komputer mempunyai 3 karakteristik dasar, yaitu:

1. Cepat, mampu menyajikan dan menampilkan data yang diperlukan secara cepat

2. Dapat diandalkan karena ketika kita membutuhkan suatu data kita hanya tinggal menekan tombol dan seluruh data yang dibutuhkan akan muncul

3. Kemampuan menyimpan data dalam jumlah besar dimana data bisa dimunculkan secara efisien.

http://ojni.org/6

http://ojni.org/6

13 PB


Selanjutnya ketiga karakteristik diatas akan didukung dengan manfaat yang besar dimana dengan komputer produktivitas kerja meningkat, pengambilan keputusan akan cepat dilakukan dan pengurangan biaya kerja bisa ditekan. (Capron & Johnson, 2002)

3.Aplikasi Software Asuhan Keperawatan

Penggunaan teknologi komputer di tempat kerja memberikan pengaruh terhadap peningkatan efektifitas waktu kerja. Tenaga perawat sebagai salah satu tim kesehatan didalam melaksanakan fungsi dan peran dituntut untuk dapat mendokumentasikan seluruh pekerjaan yang dilakukannya dengan baik. Adanya fenomena bahwa pencatatan tindakan keperawatan yang tidak lengkap disebabkan karena pendokumentasian dengan cara menuliskan diatas kertas dirasa menghabiskan waktu dan membuat jenuh, perlu dilakukan pemecahan masalah dengan menerapkan software yang bisa membantu perawat dalam mendokumentasikan tindakan keperawatan. Software asuhan keperawatan adalah software yang mengandung sebuah program dengan menggunakan “database management” berisi data-data pengkajian kesehatan seorang pasien yang kemudian data-data tadi akan dikelompokkan dan dianalisa untuk dapat memunculkan diagnosa keperawatan sampai pada intervensi keperawatan.

Software adalah sistem yang beroperasi didalam sebuah komputer dimana terdapat hubungan antara software dan hardware melalui apa yang disebut dengan sistem operasi. Sofware banyak digunakan sebagai program yang akan dipakai didalam komputer sebagai software komersial.

Software asuhan keperawatan adalah software yang mengandung sebuah program dengan menggunakan “database management” berisi data-data pengkajian kesehatan seorang pasien yang kemudian data-data tadi akan dikelompokkan dan dianalisa untuk dapat memunculkan diagnosa keperawatan.

Selanjutnya dari diagnosa keperawatan akan muncul perencanaan tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan oleh perawat. Didalam mendokumentasikan tindakan keperawatan, perawat cukup mengacu pada intervensi yang telah tersedia, sehingga ketika pemberian tindakan selesai dilakukan perawat dapat melakukan evaluasi terhadap diagnosa yang ada.

Menurut Allan dan Englebright (2000) dengan sistem pendokumentasian dengan komputer, efektifitas pendokumentasian bisa dipertahankan dimana perawat mampu melakukan analisa terhadap asuhan keperawatan yang telah

PB 14


diberikan karena mereka dengan mudah bisa menentukan status diagnosa atau masalah keperawatan pada pasien. Selain itu, dengan menggunakan komputer seluruh asuhan keperawatan bisa tersimpan dengan baik, maka perawat bisa melakukan pengukuran terhadap intervensi keperawatan yang telah mereka berikan.

4. Pengembangan Dokumentasi Berbasis Tekhnologi Komunikasi

Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam mengembangkan dokumentasi keperawatan dengan berbasis teknologi informasi sebagai catatan elektronik adalah (CRNBC, 2007): 1. Catatan kesehatan elektronik klien adalah kumpulan informasi kesehatan

pribadi satu individu yang diberikan oleh penyedia layanan kesehatan dan disimpan secara elektronik di bawah pengamanan ketat.

2. Dokumentasi dalam catatan keperawatan elektronik harus komprehensif, akurat, tepat waktu, dan jelas mengidentifikasi pemberi perawatan

3. Entri data dilakukan oleh orang yang melaksanakan perawatan dan bukan oleh staf yang lain.

4. Masukan data yang dibuat dan disimpan dalam catatan keperawatan elektronik dianggap sebagai bagian permanen dari rekaman dan tidak dapat dihapus. Jika diperlukan koreksi setelah data dimasukkan dan telah disimpan, maka kebijakan lembaga memberikan arahan tentang bagaimana hal ini harus dilakukan.

Lembaga yang menggunakan dokumentasi elektronik harus memiliki kebijakan untuk mendukung penggunaannya, termasuk kebijakan untuk: mengoreksi apabila terjadi kesalahan dalam dokumentasi atau jika terlambat memasukkan data; mencegah penghapusan informasi; mengidentifikasi perubahan dan update catatan; melindungi kerahasiaan informasi klien; menjaga keamanan dari sistem (password, perlindungan virus, enkripsi, firewall); pelacakan akses tidak sah ke informasi klien; proses untuk mendokumentasikan di instansi menggunakan campuran metode elektronik dan kertas; back-up klien informasi; dan sarana dokumentasi dalam hal kegagalan sistem (CRNBC, 2007).

Selain hal tersebut diatas rumah sakit harus memiliki kebijakan yang mengatur lama waktu suatu dokumentasi kesehatan klien harus disimpan.

15 PB


Dokumen klien yang disimpan di rumah sakit dapat dianggap sebagai catatan primer, sekunder atausementara. Pedoman penyimpanan dokumen klien antara lain: 1. Catatan yang berisi referensi darah atau produk darah

harus dipertahankan selama-lamanya. Dengan kata lain, catatan tersebut harus disimpan selamanya.

2. Catatan primer klien misalnya, catatan dokter, catatan keperawatan, konsultasi, resume, dan pemberitahuan kematian disimpan selama 10 tahun

3. Sekunder dokumen misalnya hasil pemeriksaan diagnostik, catatan pengobatan disimpan selama enamtahun

4. Catatan sementara misalnya laporan diet, bagan grafik disimpan selama satu tahun

Pedoman yang dapat digunakan oleh perawat dalam menggunakan dokumentasi elektronik adalah sebagai berikut: 1. Tidak pernah mengungkapkan atau mengizinkan orang lain menggunakan

nomor identifikasi pribadi (password) dan menginformasikan kepada atasan langsung jika ada kecurigaan bahwa kode identifikasi sedang digunakan oleh orang lain

2. Mengubah password pada interval yang sering dan teratur (sesuai kebijakan lembaga)

3. Memilih password yang tidak mudah diuraikan dan melakukan log off bila tidak menggunakan sistem atau ketika meninggalkan sistem.

4. Menjaga kerahasiaan semua informasi, termasuk semua salinan cetak dari informasi dan melindungi informasi klien yang ditampilkan pada monitor misalnya dengan penggunaan screen saver, mengatur lokasi monitor, dan menggunakan privasi layar

5. Menggunakan sistem hanya pada layanan akses yang aman untuk membuka ke informasi klien

6. Melakukan akses hanya pada informasi klien yang diperlukan untuk memberikan pelayanan keperawatan pada klien tersebut.

7. Mengakses informasi klien untuk tujuan selain memberikan asuhan keperawatan merupakan pelanggaran kerahasiaan.

PB 16


5. Kelebihan dan Kekurangan

Dokumentasi keperawatan adalah setiap catatan baik tertulis maupun elektronik yang menggambarkan layanan keperawatan yang diberikan kepada klien dan dapat digunakan sebagai bukti bagi tenaga yang berwenang. Perkembangan teknologi informasi dan komunikasi telah mempengaruhi aktivitas pengelolaan data dan informasi di bidang keperawatan sehingga mempengaruhi perkembangan dalam pendokumentasian keperawatan. Dokumentasi keperawatan yang sejak awal merupakan pencatatan dalam format kertas (paper based) dapat dikembangkan menjadi electronic based dengan dukungan teknologi informasi dan sistem komputerisasi.

Dokumentasi keperawatan berbasis teknologi informasi ini memberikan keuntungan bagi perawat dalam hal waktu pendokumentasian yang lebih singkat, keterbacaan data dan kemudahan akses bila dibandingkan dokumentasi dalam format kertas. Pengembangan dokumentasi keperawatan berbasis teknologi informasi tetap harus memperhatikan prinsip kerahasiaan data klien, komprehensif, akurat, tepat waktu, dan jelas mengidentifikasi pemberi perawatan sehingga perlu adanya kebijakan dan pedoman yang jelas bagi tenaga perawat dalam menjalankan sistem ini.

Menurut Bates (NANDA, 2009) dokumentasi keperawatan yang dilakukan pada format kertas merupakan catatan yang naratif, panjang dan memerlukan waktu terutama dalam hal penulisan. Pendekatan ini memiliki variasi dalam perumusan diagnosa dan perencanaan tindakan keperawatan disebabkan karena kurangnya kemampuan perawat dalam menganalisa. Selain itu catatan dalam bentuk tertulis kadangkala sulit untuk dibaca, dapat disalahartikan, dan hanya dapat dimanfaatkan untuk satu orang pada satu waktu. Dokumentasi tertulis juga lebih sulit dianalisis untuk keperluan penelitian dan mendukung proses pengambilan keputusan. Sementara pendokumentasian dengan berbasis sistem komputerisasi membantu perawat untuk mengurangi waktu yang diperlukan dalam proses pendokumentasian sehingga waktu untuk melakukan perawatan pada pasien menjadi lebih banyak, mengurangi kesalahan dalam dokumentasi dan evaluasi hasil tindakan keperawatan serta menurunkan efisiensi rumah sakit dalam hal penggunaan kertas sehingga menaikkan efektifitas biaya (Iqbal, 2009).

Dokumentasi adalah setiap informasi tertulis atau elektronik tentang klien yang menggambarkan perawatan atau layanan yang diberikan kepada klien. Catatan kesehatan klien dapat berupa kertas dokumen atau dokumen elektronik,

17 PB


seperti rekam medis elektronik, faks, e-mail, kaset audio atau kaset video dan gambar (CRNBC, 2007).

Menurut Potter (2005) dokumentasi adalah segala sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Sehingga dapat disimpulkan bahwa dokumentasi keperawatan adalah setiap catatan baik tertulis maupun elektronik yang menggambarkan layanan keperawatan yang diberikan kepada klien dan dapat digunakan sebagai bukti bagi tenaga yang berwenang.

Dokumentasi keperawatan adalah setiap catatan baik tertulis maupun elektronik yang menggambarkan layanan keperawatan yang diberikan kepada klien dan dapat digunakan sebagai bukti bagi tenaga yang berwenang. Pengembangan dokumentasi keperawatan elektronik dengan berbasis teknologi informasi memberikan keuntungan bagi perawat antara lain: waktu pendokumentasian lebih singkat, kemudahan dalam pembacaan dan akses dokumen dan memungkinkan sebagai sarana belajar. Dokumentasi keperawatan elektronik tetap harus memperhatikan prinsip kerahasiaan data klien, komprehensif, akurat, tepat waktu, dan jelas mengidentifikasi pemberi perawatan

Perkembangan dokumentasi keperawatan berbasis komputer (Computer Based Nursing Documentation) yang menjadi pengganti Paper Based Documentation. Paper based documentation, disamping kelebihannya, mempunyai banyak kelemahan, diantaranya butuh motivasi yang kuat untuk menulis, kualitasnya rendah dan banyak keterbatasan (Ammenwerth, at all, 2003). Sementara dokumentasi keperawatan berbasis komputer mempunyai lebih banyak keunggulan. (Lyden, 2008) dalam papernya yang berjudul “From Paper to Computer Documentation : One Easy Step?” menuliskan pengalamannya bahwa dokumentasi keperawatan berbasis komputer yang diterapkan di ICU dengan nama “The eICU system” mempunyai beberapa keuntungan diantaranya adalah lebih akurat, komplit (lengkap), legibel (dapat dipertanggungjawabkan) dan membutuhkan waktu yang lebih singkat. Senada dengan Lyden, Menke, at all (2001) dalam penelitian yang berjudul “Computerized Clinical Documentation System (CDS) in the Pediatric Intensive Care Unit” mengatakan bahwa dibandingkan dengan paper based documentation, CDS lebih dapat dipertanggungjawabkan (legibel), lebih lengkap (komplit) dan memerlukan waktu yang lebih singkat. Disamping itu juga memperbanyak waktu untuk merawat pasien, menurunkan “medical errors”, meningkatkan kualitas dokumentasi dan meningkatkan kesinambungan pelayanan.

PB 18


Tentunya dokumentasi keperawatan berbasis komputer juga mempunyai kelemahan, diantaranya adalah kemampuan perawat dalam melaksanakan proses keperawatan dan keterampilan perawat menggunakan komputer (Ammenthwerth, at all, 2003).

Perawat harus tahu juga resiko dari dokumentasi terkomputerisasi. Terdapat resiko hukum yang berkaitan dengan dokumentasi terkomputerisasi. Komputer meningkatkan akses terhadap informasi oleh hampir setiap orang. Password yang dipakai untuk memasuki sistem dan tanda tangan dalam komputer jangan dibocorkan pada orang pemberi perawatan lain. Sistem yang baik mengharuskan sering penggantian password pribadi untuk mencegah orang yang tidak berwenang menyalahgunakan catatan.

Transisi terhadap dokumentasi terkomputerisasi menimbulkan tantangan unik bagi perawat dan manajer perawat. Namun demikian, kesulitan atau hambatannya sangat kecil dibandingkan dengan manfaat dari sistem komputerisasi yang sangat besar. Keberhasilan penerapan sistem dokumentasi terkomputerisasi membutuhkan persiapan, keterlibatan dan komitmen dari semua staf keperawatan.


19 PB

Rangkuman

Anda telah mempelajari uraian materi tersebut diatas , adapun rangkuman untuk kegiatan belajar 1 adalah sebagai berikut :

1. Proses mendokumentasikan perawatan pasien telah dilakukan sejak jaman Florence Nightingale yang menulis tentang pentingnya komunikasi diantara pemberi layanan keperawatan, bentuk pendokumentasian keperawatan telah berkembang dari waktu ke waktu untuk memenuhi kebutuhan perubahan dalam perawatan kesehatan, namun perubahan yang terjadi tidak membawa pengaruh besar dalam proses dokumentasi hingga diperkenalkannya komputer dalam kesehatan di akhir abad 20 (Turpin, 2005).Penggunaan komputer dalam dokumentasi asuhan keperawatan diperkenalkan pada akhir tahun 1960-an dan awal tahu 1970-an.

2. Dokumentasi asuhan keperawatan melalui komputer yaitu pencatatan yang dilakukan oleh perawat dengan menggunakan perangkat komputer. Perangkat tersebut tentunya sudah disediakan perangkat lunak yang sesuai dengan kebutuhan. Pemasukan data dilakukan setiap saat sehingga perkembangan data pasien dapat terekam secara kontinyu dan komprehensif

3. Software asuhan keperawatan adalah software yang mengandung sebuah program dengan menggunakan “database management” berisi data-data pengkajian kesehatan seorang pasien yang kemudian data-data tadi akan dikelompokkan dan dianalisa untuk dapat memunculkan diagnosa keperawatan sampai pada intervensi keperawatan.

4. Lembaga yang menggunakan dokumentasi elektronik harus memiliki kebijakan untuk mendukung penggunaannya, termasuk kebijakan untuk: mengoreksi, keterlambatan memasukkan data; mencegah penghapusan informasi; mengidentifikasi perubahan dan update catatan; melindungi kerahasiaan informasi klien; menjaga keamanan dari sistem ; pelacakan akses tidak sah ke informasi klien; proses untuk mendokumentasikan di instansi menggunakan campuran metode elektronik dan kertas; back-up klien informasi; dan sarana dokumentasi dalam hal kegagalan sistem serta memiliki kebijakan yang mengatur lama

PB 20


waktu suatu dokumentasi kesehatan klien harus disimpan.5. Dokumentasi keperawatan berbasis teknologi informasi ini memberikan

keuntungan bagi perawat dalam hal waktu pendokumentasian yang lebih singkat, keterbacaan data dan kemudahan akses.Tentunya dokumentasi keperawatan berbasis komputer juga mempunyai kelemahan, diantaranya adalah kemampuan perawat dalam melaksanakan proses keperawatan dan keterampilan perawat menggunakan komputer.

Setelah anda selesai mempelajari kegiatan belajar 1 maka kerjakanlah tugas mandiri di bawah ini :

Anda telah mempelajari tentang dokumentasi keperawatan berbasis komputer, coba tanyakan kepada rekan kerja anda tentang kesiapan mereka untuk beralih dari dokumentasi pada kertas beralih kepada komputer. Apa saja yang harus disiapkan? Sarana dan pra sarannya bagaimana?

Selanjutnya untuk mengukur keberhasilan belajar anda cobalah mengerjakan test formatif di bawah ini ,janganlah melihat bagian umpan balik sebelum anda mengerjakannya sampai selesai agar anda dapat obyektif mengukur keberhasilan belajar anda :

Tugas Mandiri


21 PB21

Petunjuk pilihlah jawaban yang paling tepat :

A Jika 1,2 dan 3 benar B Jika 1 dan 3 benar C jika 2 dan 4 benar D jika hanya 4 benar dan E jika semua benar atau berilah tanda silang pada alternatif jawaban yang anda anggap paling benar diantara 5 alternatif jawaban yang tersedia.

1.informatika keperawatan merupakan integrasi ilmu : ...... 1. keperawatan 2. komputer 3. informasi 4. manajemen2.informatika keperawatan memfasilitasi integrasi : .......... 1. data 2. informasi 3.pengetahuan 4.kebijakan3.sistem dokumentasi berbasis komputer dapat mengurangi tugas perawat dalam hal : ... 1.administratif 2. waktu 3.pemantauan berulang 4. tenaga4.karakteristik dasar komputer : ..... 1. cepat 2. dapat diandalkan 3. kemampuan besar 4. biaya mahal5.pedoman penyimpanan dokumen klien untuk hasil pemeriksaan rongent disimpan sampai berapa tahun :....... a. 4 b.5 c. 6 d. 7 e. 8

Tes Formatif


PB 22

Anda telah mengerjakan tugas mandiri? Bagaimana dengan test formatif anda? Coba cek ulang berdasarkan kunci jawaban yang tersedia. Berapa yang benar ?minimal 3 benar jika telah lebih berarti anda telah siap untuk melanjutkan pada akhir kegiatan belajar modul dokumentasi keperawatan secara keseluruhan yaitu praktik laboratorium klinik.

Kunci A ,E,B,A,C

Umpan Balik


Kegiatan Belajar

23 PB

II

Setelah melaksanakan kegiatan belajar 2 ini Anda dihara-pkan dapat mendokumentasikan asuhan keper-awatan serta menganalisis kesesuaian dokumentasi asuhan keperawatan dengan standar dokumentasi keperawatan.



Untuk mencapai tujuan pembelajaran umum di atas tu-juan khusus dalam kegiatan belajar 2 yaitu diharapkan Anda dapat :

1. Menerapkan Pendekatan Proses Keperawatan dalam melaksanakan asuhan keperawatan dengan berfikir kritis

2. Mendokumentasikan asuhan keperawatan

3. Menunjukkan prinsip aspek legal, etik keperawatan dan

manajemen resiko dalam pendokumentasian

Acuan Praktek Laboratorium Klinik Dokumentasi Keperawatan


PB 24

Uraian Materi

Pada kesempatan melaksanakan kegiatan praktik laboratorium klinik ini anda akan melakukan dokumentasi asuhan keperawatan pada satu kasus dan melaporkannya secara individu kepada pembimbing klinik anda. Selain itu pada kesempatan ini anda akan memperoleh pengalaman secara berkelompok men-ganalisis dokumentasi asuhan keperawatan pada berbagai tatanan pelayanan kesehatan dan melaporkan serta mempresentasikannya. Untuk itu pahamilah ac-uan praktik laboratorium ini sebelum anda masuk ke lahan praktik. Persiapkan diri anda dengan baik dan selamat mengikuti kegiatan praktik lab ini

I. Deskripsi

Titik berat pendidikan keperawatan adalah proses mencerdaskan dan meningkatkan kemampuan individu menjadi perawat yang mampu melaksanakan praktek keperawatan ilmiah. Outcome dari pendidikan keperawatan adalah indivi-du yang menunjukkan kemampuannya dalam upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat (Nurachmach, 2007). Guna pencapaian tujuan ini, Program Pendidikan Jarak Jauh Keperawatan di bawah pembinaan Kementrian Kesehatan menjalankankegiatan Praktik Laboratorum Keperawatan Klinik salah satunya un-tuk mata ajar Dokumentasi Keperawatan. Selama masa pendidikan yang lamanya 3 tahun atau 6 semester, para peserta didik ini melewati pembelajaran klinik baik di lapangan maupun di rumah sakit. Metode pengajaran yang dapat digunakan untuk masa pembelajaran ini adalah konferensi, studi kasus dan bed-side teaching (Reilly & Oerman, 1985 dikutip dari Pusdiknakes, 2004).

Praktik laboratorium klinik merupakan bagian dari siklus pembelajaran klinik sesudah mahasiswa menyelesaikan teori. Pada kegiatan Praktik Laborato-rium Klinik ini mahasiswa PJJ Keperawatan akan mendapat bimbingan klinik dari clinical instruktur/pembimbing klinik . Bimbingan klinik adalah segala bentuk tin-dakan edukatif yang dilaksanakan oleh pembimbing klinik untuk memberikan

25 PB


pengetahuan nyata secara optimal dan membantu mahasiswa PJJ Keperawatan agar mencapai kompetensi yang diharapkan. Tujuan pelaksanaan bimbingan klinik yaitu membantu mahasiswa PJJ Keperawatan menyesuaikan diri dengan lingkungan tempat praktek, memberikan kesempatan kepada mahasiswa PJJ Keperawatan untuk menerapkan ilmu pengetahuan dan keterampilan yang dipe-lajari melalui modul secara terintegrasi ke situasi nyata, dan mengembangkan potensi dalam menampilkan perilaku atau keterampilan yang bermutu ke situasi nyata dalam praktek. Selain itu, bimbingan klinik juga bertujuan untuk memberi kesempatan kepada mahasiswa PJJ Keperawatan mencari pengalaman kerja se-cara tim dalam membantu proses kesembuhan klien, memberi pengalaman awal dan memperkenalkan kepada mahasiswa PJJ Keperawatan tentang situasi kerja profesional keperawatan, mengatasi masalah yang dihadapi di lahan praktek, serta dalam mencapai tujuan praktek laboratorium klinik.

Pada modul 1 sampai dengan 4 Mata kuliah Dokumentasi Keperawatan telah dibahas secara teoritis yang disertai dengan tugas mandiri dan test for-matif tentang konsep dokumentasi keperawatan, dokumentasi pada setiap taha-pan proses keperawatan, dokumentasi keperawatan dalam berbagai tatanan pe-layanan, dokumentasi keperawatan ditinjau dari aspek legal dan etik, manajemen resiko, serta teknik atau model dokumentasi keperawatan.

Setelah menyelesaikan semua modul tersebut sekaranglah saatnya anda memperoleh pengalaman secara langsung untuk mendokumentasikan asuhan keperawatan sesuai dengan langkah-langkah dalam proses keperawatan mulai dari pengkajian,diagnosa keperawatan,perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi sesuai dengan standar sehingga dapat memenuhi aspek legal etik. Selain itu ma-hasiswa PJJ Keperawatan akan mendapatkan kesempatan untuk menganalisa dokumentasi pada berbagai tatanan pelayanan klinik maupun komunitas kemu-dian melaporkan dan mempresentasikan dan mendiskusikannya dengan maha-siswa lain di bawah bimbingan pembimbing klinik.

II. Kompetensi

Kompetensi 2.: Menerapkan Pendekatan Proses Keperawatan dalam melak-sanakan asuhan keperawatan dengan berfikir kritis.

Sub kompetensi f : Melaksanakan dokumentasi keperawatan:

PB 26


1. Menunjukkan prinsip aspek legal, etik keperawatan dan manajemen resiko dalam pendokumentasian

2. Mendemonstrasikan secara akurat teknik pencatatan data keperawatan

3. Mendemonstrasikan model penyimpanan dokumen secara akurat

III. Tujuan Instruksional Umum

Setelah mengikuti kegiatan praktek laboratorium klinik keperawatan ma-hasiswa PJJ Keperawatan mampu menjelaskan dokumentasi keperawatan di berbagai tatanan pelayanan kesehatan.

IV. Tujuan Instruksional Khusus

-Setelah mengikuti kegiatan praktik laboratorium klinik keperawatan maha-siswa PJJ Keperawatan mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan.

-Setelah mengikuti kegiatan praktek laboratorium klinik keperawatan ma-hasiswa PJJ Keperawatan dapat mengidentifikasi :

1. Dokumentasi keperawatan di Puskesmas

2. Dokumentasi keperawatan di Rumah Sakit Jiwa

3. Dokumentasi keperawatan di Rawat Jalan

4. Dokumentasi keperawatan di Instalasi Rawat Darurat

5. Dokumentasi keperawatan di Rawat Inap Ruang Medikal Bedah

6. Dokumentasi keperawatan di Rawat Inap Ruang Perawatan Intensif

7. Dokumentasi keperawatan di Rawat Inap Ruang Anak

V. Pelaksanaan Praktek

1. Praktikan

27 PB


Mahasiswa PJJ Keperawatan Semester III Poltekkes Kemenkes.........ber jumlah... orang yang dibagi menjadi .... kelompok (daftar kelompok terlampir)

2. Waktu

Praktek laboratorium klinik mata kuliah Dokumentasi Keperawatan dilak-sanakan selama 1X2JamX16 mg efektif :32 jam atau setara dengan 5 hari di mana perhari selama 7 jam.dengan rincian kegiatan sebagai berikut: 4 hari di klinik dan 1 hari di kampus untuk kegiatan seminar (presentasi dan diskusi)

VI. Tempat dan Pembimbing

1. Pembimbing Pendidikan

NO TEMPAT PRAKTEK KELOMPOK PEMBIMBING PENDIDIKAN12345678910

2. Pembimbing Lapangan

Pembimbing lapangan 1 orang setiap tempat sesuai yang ditunjuk oleh pimpinandari lahan yang terdiri dari :

PB 28


NO TEMPAT PRAKTEK KELOMPOK PEMBIMBING LAPANGAN12345678910

VII. Tugas Pembimbing:

1. Pembimbing Pendidikan

a. Bersama pembimbing lapangan mengadakan pre dan post konferen

b. Membantu proses pendokumentasian asuhan keperawatan

c. Membantu proses studi analisis dokumentasi keperawatan

d. Mengoreksi dan menilai tugas mahasiswa

e. Membimbing dan menilai seminar

f. Menilai sikap mahasiswa

2. Pembimbing Lapangan

a. Mengorientasikan mahasiswa

b. Bersama pembimbing pendidikan melaksanakan pre dan post konfer-ensi

c. Mengetahui dan menandatangani presensi mahasiswa

d. Memfasilitasi dalam pembuatan laporan pendokumentasian asuhan keperawatan

29 PB


g. Memfasilitasi dalam pembuatan laporan analisis dokumentasi

e. Menilai sikap mahasiswa

VIII. Tugas Mahasiswa:

1. Mengidentifikasi dokumentasi keperawatan 5 dokumen (tugas kelom-pok)

2. Menganalisis dokumentasi keperawatan (tugas kelompok)

3. Membuat laporan hasil analisis dokumentasi keperawatan (tugas kelom-pok)

4. Melaksanakan seminar hasil analisis dokumentasi keperawatan (tugas kelompok)

5. Membuat laporan pendokumentasian asuhan keperawatan (tugas indi-vidu)

IX. Penilaian

Nilai laboratorium klinik dokumentasi keperawatan ini merupakan bagian dari mata kuliah Dokumentasi Keperawatan yang meliputi:

1. Laporan 50% (25% untuk laporan pendokumentasian asuhan keper-awatan dan 25% untuk laporan analisis dokumentasi)

2. Seminar20%

3. Sikap 20 %

4. Responsi 10 %

X. Tata Tertib:

1. Kehadiran

PB 30


Mahasiswa harus hadir di tempat praktek sesuai jadual

Mahasiswa harus menandatangani daftar hadir

Apabila mahasiswa tidak mengikuti praktek harus mengganti sejum-lah waktu yang ditinggalkan

Mahasiswa yang diijinkan meninggalkan praktek hanya yang sakit dengan surat keterangan dokter.

2. Seragam

a. Bagi mahasiswa yang praktek di rumah sakit mengenakan seragam lengkap dengan atributnya sesuai ketentuan yang berlaku.

b. Bagi mahasiswa pria rambut dipotong rapi tidak boleh melebihi krah baju, bila berkumis ditata rapi, jenggot dan jambang dicukur rapi.

c. Bagi mahasiswa putri, make up tidak berlebihan (menor), ram-but pendek disisir rapi tidak menyentuh krah, bila rambut panjang disanggul, bila mamakai kerudung harus rapidan tidak mengganggu aktivitas keperawatan.

d. Tidak diperkenankan memakai perhiasan yang mewah (hanya jam tangan yang diperkenankan)

e. Kuku dipotong pendek, tidak dicat.

3. Sanksi

a. Apabila terjadi pelanggaran praktik laboratorium klinik / pelangga-ran peraturan yang berlaku di lahan praktek akan diberi sangsi oleh pendidikan.

b. Mahasiswa yang menghilangkan / merusakkan alat yang dipakai un-tuk praktek harus mengganti.

c. Mahasiswa yang terlambat mengumpulkan tugas akan mendapat

31 PB


sangsi akademis oleh pendidikan.

....................,........................2013

Mengetahui,

Ketua Jurusan Koordinator Praktek Lab.

PB 32


Terlampir :

Daftar Kelompok

No. Kelompok Nama Mahasiswa Tempat Praktik

Jadwal seminar

No. Pelaksanaan Kelompok Topik Pembimbing

Jadwal Ujian Praktik Laboratorium (5 stase terdiri dari stase pengkajian,diag-nosa,perencanaan,pelaksanaan dan evaluasi) dengan cara sajikan kasus kemu-dian mahasiswa mendokumentasikannya dengan waktu setiap stase 15 menit.

33 PB


No. Pelaksanaan Kelompok Stase Penguji

...................., ........................2013

Mengetahui,

Ketua Jurusan Koordinator Praktek Lab.



Kegiatan Belajar

PB 34

III

Setelah melaksanakan kegiatan belajar 3 ini Anda di-harapkan dapat mendokumentasikan asuhan keperawatan.



Untuk mencapai tujuan pembelajaran umum di atas tujuan khusus dalam kegiatan belajar31 yaitu diharap-kan Anda dapat melakukan :

1. Dokumentasi asuhan keperawatan sesuai dengan standar

2. Analisis dokumentasi asuhan keperawatan

3. Penilaian/self assesment terhadap praktik labora-torium klinik dokumentasi keperawatan yang anda

laksanakan.

Petunjuk Pelaksanaan Praktek Laboratorium Klinik Dokumentasi Keperawatan


35 PB

Uraian Materi

Pada kesempatan melaksanakan kegiatan praktik laboratorium klinik ini anda akan melakukan dokumentasi asuhan keperawatan pada satu kasus dan melaporkannya secara individu kepada pembimbing klinik anda. Selain itu pada kesempatan ini anda akan memperoleh pengalaman secara berkelompok men-ganalisis dokumentasi asuhan keperawatan pada berbagai tatanan pelayanan kesehatan dan melaporkan serta mempresentasikannya. Untuk itu pahamilah berbagai petunjuk pelaksanaan praktik dan penilaian yang ada sebelum anda masuk ke lahan praktik. Persiapkan diri anda dengan baik dan selamat mengikuti kegiatan praktik lab ini.

Petunjuk : Pilihlah 5 dokumen asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan di lo-kasi anda melaksanakan praktik laboratorium yang direkomendasikan oleh pem-bimbing klinik anda sertamintalah ijin untuk melihat standar dokumentasi dan standar operasional prosedur yang berlaku lakukan analisis dengan mengacu petunjuk analisis dokumentasi keperawatan dan laporkanlah hasil analisis doku-mentasi asuhan keperawatan tersebut secara berkelompok dan di lokasi anda praktik ikuti selama 2 hari yang selanjutnya akan anda seminarkan di kelas.Ada-pun sistemati laporan tersebut adalah sebagai berikut :

BAGIAN PEMBUKA:

a. Halaman Judul

b. Kata Pengantar

c. Daftar Isi

BAGIAN ISI:

a. Bab I:

PB 36


1) Pendahuluan berisi latar belakang dan tujuan

2) Kondisi lokasi praktik :jumlah rata-rata pasien,kasus terbanyak,jum-lah perawat,tugas perawat secara umum.

3) Tinjauan teori dokumentasi keperawatan

b. Bab II:

1) Hasil dan Pembahasan (sesuaikan dengan instrumen identifikasi)

2) Faktor pendukung dan penghambat yang terkait dengan pendo-kumentasian asuhan keperawatan di ruang tersebut serta faktor pendukung dan penghambat untuk kegiatan praktik laboratorium klinik .

BAGIAN PENUTUP:

Kesimpulan dan saran

Lampiran : contoh format terkait serta dokumen yang telah terisi yang menunju-kan hasil identifikasi serta daftar pustaka.

37 PB


INSTRUMEN

ANALISIS DOKUMENTASI KEPERAWATAN

MATA KULIAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN (WAT 4.09)

Petunjuk : Minta ijinlah dengan pembimbing klinik anda di lapangan untuk memin-jam 5 dokumentasi asuhan keperawatan kemudian analisislah secara berkelom-pok dokumen tersebut berdasarkan pedoman di bawah ini :

KOMPONEN IDENTIFIKASI INDIKATORA. Aspek Hukum 1. Berdasar Standar Asuhan Keper-

awatan (SAK)a. Ketersediaan SAKb. Kesesuaian dengan SAK

2. Penulisan identitas perawat/pelaksana dokumentasi, waktu, tanggal.

Tertulis tanggal, jam, nama perawat

3. Data yang ditulis berdasarkan fakta keadaan pasien yang sebenarnya

-Penulisan data bukan persepsi perawat atau me-nimbulkan interpretasi yang salah/berbeda.

-Tulis data obyektif sertakan pernyataan langsung dari pasien yang mendukung

4. Tindakan berdasarkan Standar Operasional Prosedur (SOP) atau Prosedur Tetap (PROTAP)

Ketersediaan SOP, PROTAP

PB 38


B. Prinsip Prinsip Dokumentasi

1. Diawali dengan waktu Adanya waktu

2. Diakhiri dengan inisial Adanya inisial

3. Waktu penulisan Kapan penulisan dilaku-kan:segera setelah melaku-kan/ ditunda

4. Penulis dokumen Petugas yang mendokumen-tasikan adalah orang yang mengobservasi/melakukan tindakan

5. Pembetulan kesalahan Cara pembetulan sesuai prinsip (Adapun cara yang benar adalah dengan membuat garis lurus pada tulisan yang salah, lalu diparaf kemudian ditulis kata yang benar).

dan tidak menggunakan cairan penghapus

6. Penggunaan singkatan/ lam-bang

a. Umum sesuai dengan EYD

b. Simbol khusus

7. Dokumentasi dibuat secara kronologis

Waktu berurutan sesuai kejadian

8. Tulisan pada dokumentasi akurat, benar, komplit, je-las, ringkas, dapat dibaca, dan ditulis dengan tinta .

tidak terdapat bagian kosong pada catatan perawat.

39 PB


C.Tahapan Proses Keperawatan

1. Pengkajian a. Ketersediaan format pengkajian

b. Komponen data dalam pengkajian (Identitas, Bi-opsikososial, pemeriksaan penunjang)

c. Cara penulisan (terbuka, tertutup/ceck list, kombi-nasi)

2. Diagnosa Kesesuaian penulisan rumu-san diagnosa keperawatan (PES/PE/PS/P)

PB 40


KOMPONEN IDENTIFIKASI INDIKATORc. Perencanaan a. Unsur unsur/ komponen

perencanaan: prioritas, tujuan, tindakan

b. Penulisan jelasc. Bentuk format yang digu-

nakanc. Evaluasi a. Menunjuk pada respon

pasienb. Mencerminkan evaluasi

proses / hasilc. Bentuk format yang digu-

nakanD. Format Penggunaan format a. Jenis format yang digu-

nakan :

- Mencerminkan proses keperawatan

- Format Catatan Perkem-bangan (narasi / flow-sheets, discharge sum-mary)

b. Penggunaan format ses-uai fungsi

41 PB


PJJ KEPERAWATAN KEMENKES

SISTEMATIKA LAPORAN PRAKTEK (INDIVIDU)

LABORATORIUM KLINIK KEPERAWATAN LAPORAN PENDOKUMENTASIAN ASU-HAN KEPERAWATAN

MATA KULIAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN (WAT 4.09)

Petunjuk : Pilihlah satu kasus di lokasi anda melaksanakan praktik laboratorium yang direkomendasikan oleh pembimbing klinik anda dan laporkanlah dokumen-tasi asuhan keperawatan kasus tersebutdengan mengacu kepada acuan pembua-tan laporan dokumentasi asuhan keperawatan mulai dari pengkajian, perumusan diagnosa keperawatan,perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi yang anda ikuti selama 2 hari.Adapun sistematika laporan tersebut adalah sebagai berikut :

BAGIAN PEMBUKA:

d. Halaman Judul

e. Kata Pengantar

f. Daftar Isi

BAGIAN ISI:

c. Bab I:

1) Pendahuluan berisi latar belakang dan tujuan

2) Tinjauan teori terkait kasus yang dilaporkan

3) Tinjauan teori dokumentasi keperawatan

PB 42


d. Bab II:

1) Dokumentasi hasil pengkajian

2) Dokumentasi diagnosa keperawatan

3) Dokumentasi perencanaan

4) Dokumentasi implementasi

5) Dokumentasi evaluasi

BAGIAN PENUTUP:


Lampiran : daftar pustaka.

43 PB


PJJ KEPERAWATAN KEMENTERIAN KESEHATAN

ACUAN PEMBUATAN LAPORAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Pada saat anda membuat laporan dokumentasi asuhan keperawatan penuhilah aturan yang tertera di bawah ini :

NO. LANGKAH URAIAN1. Pengkajian Gunakan format yang sistematis untuk mencatat peng-

kajianKelompokan data berdasarkan model pendekatan yang digunakanTulis data obyektif sertakan pernyataan yang mendukungJelaskan observasi dan temuan secara sistematisIkuti aturan dan prosedur instansi lokasi praktikTuliskan secara jelas dan ringkasTanggal,jam,identitas pengkaji,sumber dataMengikutsertakan keluarga

2. Diagnosa Keper-awatan

Komponen diagnosa keperawatan : problem,etiologi,sign dan symptomDapat berupa PE atau PESTerminologi NANDAMerujuk pada daftar yang diterima

3. Perencanaan Sebelum menuliskan kaji ulangPrioritas Tuliskan dengan jelas,khusus,terukur,kriteria hasil yang di-harapkanTanda tangan dan tanggal,jam,identitas perencanaGunakan kata kerjaRumusan tujuanRencana tindakanRasional Jika memungkinkan keluarga diikutsertakan

4. Pelaksanaan inter-vensi

Tanggal,jam dan identitas pelaksana

PB 44


Tindakan kreperawatanJika memungkinkan keluarga diikutsertakan

5. Evaluasi Mengikuti dokumentasi intervensi dengan evaluasi for-matifEvaluasi sumatif jika pindah atau pulangEvaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkanEvaluasi merefleksikan keadaan perkembangan terhadap tujuanMelalui suatu penilaian,modifikasi intervensi.Tanggal,jam,identitas evaluatorJika memungkinkan keluarga diikutsertakan

PENILAIAN

HASIL PRAKTEK LABORATORIUM KLINIK KEPERAWATAN MATA KULIAHDOKU-MENTASI KEPERAWATAN (WAT 4.09) MAHASISWA PJJ KEPERAWATAN KEMENK-

ESSEMESTER III TAHUN ..../.....

Penilaian meliputi:

1. Laporan 50% (25% untuk laporan pendokumentasian dan 25% untuk laporan analisis dokumentasi)

2. Seminar20%

3. Sikap 20 %

4.Responsi 10%

45 PB


REKAPITULASI NILAI PRAKTEK LABORATORIUM KLINIK KEPERAWATAN MATA KULIAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

(WAT 4.09) SEMESTER III TAHUN ...../.......

Kelompok : ………………………..

NO NAMA MAHA-SISWA

LAPORAN

PENDO-KUMEN-TASIAN

25%

LAPO-RAN ANALISIS DOKU-MENTASI

25%

SEMI-NAR

20%

RES-PONSI

10%

SIKAP

20%

HASIL AKHIR

1

2

3

4

..................., …………………………

Pembimbing

(………………………………………)

PB 46



========================================

FORMAT PENILAIANLAPORAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTEK LABORATORIUMKLINIK KEPERAWATAN MATA KULIAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN(WAT 4.09) SEMESTER III

TAHUN ...../........

Kelompok : ………………………..

NO Aspek Yang Dinilai Nilai mak-simal

Nilai Didapat1 2 3 4 5

1 BAGIAN PEMBUKA:

a. Halaman Jud-ul

b. Kata Pengan-tar

c. Daftar Isi

10

2 BAGIAN ISI:

Bab I:

-Pendahuluan berisi latar belakang dan tujuan

-Tinjauan teori terkait ka-sus yang dilaporkan

-Tinjauan teori dokumen-tasi keperawatan

25

47 PB


3. Bab II:

-Dokumentasi hasil pengkajian

-Dokumentasi diagnosa keperawatan

-Dokumentasi perenca-naan

-Dokumentasi imple-mentasi

-Dokumentasi evaluasi

30

4. BAGIAN PENUTUP:


Serta daftar pustaka

15

5. Konsultasi pembuatan laporan

10

6. Ketepatan waktu meng-umpulkan laporan

10

JUMLAH 100

Keterangan Nama Mahasiswa anggota kelompok:

1………………………………..

2. ……………………………….

PB 48


3………………………………..

4……………………………….

5……………………………….

................., …………………………

Pembimbing

(………………………………………)

49 PB



========================================

FORMAT PENILAIANLAPORAN ANALISIS DOKUMENTASI


TAHUN ...../........

Kelompok : ………………………..



1 BAGIAN PEMBUKA:

a. Halaman Jud-ul

b. Kata Pengan-tar

c. Daftar Isi

10

PB 50


2 BAGIAN ISI:

Bab I:

-Pendahuluan berisi latar belakang dan tujuan

-Kondisi lokasi praktik :jumlah rata-rata pa-sien,kasus terbanyak,-jumlah perawat,tugas perawat secara umum.

-Tinjauan teori dokumen-tasi eperawatan

25

3. Bab II:

-Hasil dan Pembahasan (sesuaikan dengan instru-men identifikasi)

-Faktor pendukung dan penghambat yang terkait dengan pendokumenta-sian asuhan keperawatan di ruang tersebut serta faktor pendukung dan penghambat untuk ke-giatan praktik laboratori-um klinik .

30

4. BAGIAN PENUTUP:


Serta lampiran pen-dukung,daftar pustaka

15

5. Konsultasi pembuatan laporan

10

6. Ketepatan waktu meng-umpulkan laporan

10

51 PB


JUMLAH 100


1………………………………..

2. ……………………………….

3………………………………..

4……………………………….

5……………………………….

................., …………………………

Pembimbing

(………………………………………)

PB 52



FORMAT PENILAIAN SEMINAR

Mata Ajar : Dokumentasi Keperawatan

Judul Laporan :

Kelompok :

Tahun Ajaran :

No. Aspek yang Dinilai Nilai Maksimal Nilai Didapat1 2 3 4 5

1. Persiapan : 20Laporan tertulis (makalah)Bahan presentasi (slide)TempatAlat Bantu Presentasi/AVA (LCD/OHP/Media lain)Anggota KelompokModerator

2. Presentasi : 25Kontrak waktuKejelasan suaraKejelasan menyampaikan isiPenggunaan Alat Bantu Presen-tasi/AVA

3. Diskusi/Tanya Jawab : 35Kerjasama kelompokPenguasaan materi dan ketepa-tan menjawabMenyampaikan argumentasiMenerima ide

53 PB


4. Menyampaikan kesimpulan ha-sil diskusi dan mengakhiri di-skusi

10

5. Penampilan dan sikap 10Jumlah


1………………………………..

2. ……………………………….

3………………………………..

4……………………………….

5……………………………….

................., …………………………

Pembimbing

(………………………………………)

PB 54



========================================

FORMAT PENILAIAN RESPONSI


TAHUN ...../........

Kelompok : ………………………..



1 Penguasaan teori 30

2 Kemampuan menge-mukakan argumentasi

20

3. Penampilan (serag-am,atribut,kebersihan dan kerapihana)

15

4. Kemampuan komuni-kasi

15

5. Sikap selama responsi 20

JUMLAH 100

55 PB


Keterangan Nama Mahasiswa:

1………………………………..

2. ……………………………….

3………………………………..

4……………………………….

5……………………………….

Yogyakarta, …………………………

Pembimbing

(………………………………………)

PB 56



========================================

FORMAT PENILAIAN SIKAP PRAKTEK LABORATORIUM

KLINIK KEPERAWATAN MATA KULIAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN(WAT 4.09) SEMESTER III TAHUN ..../.......

Kelompok : ………………………..

NO Aspek Yang Dinilai Nilai maksi-

mal


1 Tanggung jawab dalam praktik :

20

Membaca dan memaha-mi acuan praktikMelaksanakan praktik sesuai tujuan

2. Kedisiplinan: 20Datang tepat waktuMentaati aturan yang berlaku di lahanMentaati aturan pendi-dikan

3. Kejujuran : 20Membuat laporan sesuai data yang tersediaMenandatangani daftar hadir sesuai kehadiranMengakui kesalahan jika ada pelanggaran

4. Kerjasama: 10

57 PB


Mampu bekerjasa-ma dalam kelom-pokPartisipasi aktifKemampuan komu-nikasi

5. Sopan santun: 20Menghargai orang lainMenghormati nilai agama,dan sosial budaya

6. Penampilan 10Berpakaian sesuaiKebersihan dan kerapian

Keterangan Nama Mahasiswa:

1………………………………..

2. ……………………………….

3………………………………..

Yogyakarta, …………………………

Pembimbing

(………………………………………)


PB 58

Selamat, anda telah berhasil menyelesaikan modul 4 ini dengan baik.

Modul ini merupakan bagian akhir dari mata ajar Dokumentasi Keperawatan yang menguraikan tentang Dokumentasi Keperawatan Berbasis Komputer dari Doku-mentasi Keperawatan . Pembelajaran ini merupakan bagian akhir teori dokumen-tasi keperawatan dan sangat membantu untuk mengembangkan kemampuan anda sebagai perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang berkwalitas terhadap klien.

Tentu saja sebelum anda praktik anda telah memahami acuan praktik laboratori-um klinik berikut petunjuk pelaksanaan dan format penilaiannya yang berada di bagian akhir modul ini.Lakukanlah praktik laboratorium sesuai petunjuk yang ada di acuan dan mintalah feed back dari pembimbing anda di klinik maupun dari pendidikan. Untuk kegiatan praktik laboratorium ini anda dinyatakan tuntas jika telah mengikuti seluruh rangkaian kegiatan mulai dari praktik, menulis laporan, mempresentasikan serta memperoleh penilaian dari pembimbing klinik anda se-suai dengan format yang juga anda gunakan untuk self assesment.

Setelah anda mempelajari bagian akhir dari modul ini dan telah melanjutkannya dengan kegiatan praktik laboratorium klinik di rumah sakit maupun puskesmas semoga anda lebih memahami dan mengaplikasikan bagaimana seorang perawat mendokumentasikan asuhan keperawatan sesuai dengan standar sehingga dapat dipertanggungjawabkan.

Untuk mengukur keberhasilan anda dalam mempelajari modul mata ajar ini se-cara keseluruhan baik teori maupun praktik laboratoriumnya, mintalah kepada pembimbing anda umpan balik. Dengan demikian selesailah tugas anda dan anda dapat mengikuti evaluasi akhir pembelajaran dan mengaplikasikannya da-lam tugas anda sehari-hari maupun sebagai mahasiswa .

Selamat atas keberhasilan anda.

Penutup


59 PB

American Nurses Association. (2008). Nursing informatics: Scope and standards of practice. Silver Springs: American Nurses Association.

CRNBC. (2007). Nursing Documentation. https://www.crnbc.ca/downloads/151.pdf

Dawn Gapko, 2005, Improving Nursing Documentation In a Computer_Based Inpa-tient Hospital Setting, dari http://ojni.org/6 1/article7.htm

Erlin Ifadah (2012), Penerapan Dokumentasi Keperawatan Elektronik DalamPrak-tek Keperawatan ,Jakarta,FIK UI

Hidayat, A. A A,2001, Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan ; editor, Ester DA.-Jakarta : EGC.

Iqbal, M. (2009). Teknologi Informasi dalam Pelayanan di Ruang Rawat. http://www.detik.com/read/2009/09/04/175250/1197017/471/teknologi-infor-masi-dalam-pelayanan-di-ruang-rawat

James A Menke, 2001, Computerized Clinical Documentation System in The Pedi-atric Intensive Care Unit, dari http://www.biomedcentral.com/1472-6947/I/3

Lee, T. (2005). Nurses’ perceptions of their documentation experiences in a com-puterized nursing care planning system. http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer

Daftar Pustaka

https://www.crnbc.ca/downloads/151.pdf

https://www.crnbc.ca/downloads/151.pdf

http://ojni.org/6%201/article7.htm

http://www.detik.com/read/2009/09/04/175250/1197017/471/teknologi-informasi-dalam-pelayanan-di-ruang-rawat



http://www.biomedcentral.com/1472-6947/I/3

http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer

http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer

PB 60


Linda E. Moody, 2004, Electronic Health Records Documentation in Nursing, Nurs-es Perceptions, Attitudes, and Preferences, dari http://www.medscape.com/viewarticle/494147.

NANDA. (2009). Nursing Diagnoses: Definition & Classification. United Kingdom: Wiley-Blackwell

Nestor J, Rodriguez, Jose A, A Computer – Based Patient Record for Improving Nursing Care, dari http://www.ece.uprm.edu/hci/papers/cpr/pdf.

Noel M.Kerr ,2009, Is it Time to Change Our Perspectives on Nursing Documenta-tion ?, MedSurg Nursing, dari

http://findarticles.com/p/articles/mi m0FSS/is 2 18/ai n31841085/?tag=c ontent;col1

Potter (2005). Fundamentals Of Nursing: Concepts Process And Practice. California: Addison Wesley.

Ramadoni ,F,2008, Faktor Pendukung dan Penghambat Pendokumentasian Keper-awatan Berbasis Komputer pada Rumah Sakit di DKI Jakarta,Skripsi, Univer-sitas Indonesia, Jakarta

Ruwanto,2010 Hubungan Sikap dengan Motivasi Perawat untuk melaksanakan

dokumentasi asuhan keperawatan terkomputerisasi di Irna V Rsup

Dr.Sardjito,Poltekkes Kemenkes Yogyakarta,Yogyakarta

http://www.medscape.com/viewarticle/494147.

http://www.medscape.com/viewarticle/494147.

http://www.ece.uprm.edu/hci/papers/cpr/pdf.

http://findarticles.com/p/articles/mi

61 PB


Rykkje, L. (2009) . Implementing Electronic Patient Record and VIPS in med-ical hospital wards: Evaluating change in quantity and quality of nurs-ing documentation by using the audit instrument Cat-ch-Ing. http://content.ebscohost.com/pdf23_24/pdf/2009/Z06/01Jun09/43375690.pd-f?T=P&P=AN&K=2010357929&S=R&D=rzh&EbscoContent=dGJyM-MTo50SeqLc4zdnyOLCmr0ieprBSsa64TLeWxWXS&ContentCustomer=dG-JyMPGnrkqurrJJuePfgeyx4YHs1%2BaE

.

Tornval, E. & Wilhelmsson, S. (2008). Nursing Documentation For Communicat-ing And Evaluating Care. http://content.ebscohost.com/pdf9/pdf/2008/6P-W/15Aug08/33133877.pdf?T=P&P=AN&K=2010006314&S=R&D=r-zh&EbscoContent=dGJyMMTo50SeqLc4zdnyOLCmr0ieprFSsq24SrOWx-WXS&ContentCustomer=dGJyMPGnrkqurrJJuePfgeyx4YHs1%2BaE

Tornvall, E. Dkk (2004). Electronic Nursing Documentation In Prima-ry Health Care. http://content.ebscohost.com/pdf14_16/pdf/2004/BD4/01Sep04/14359340.pdf?T=P&P=AN&K=2005019038&S=R&D=r-zh&EbscoContent=dGJyMMTo50SeqLc4zdnyOLCmr0ieprFSs6q4SLaWxWX-S&ContentCustomer=dGJyMPGnrkqurrJJuePfgeyx4YHs1%2BaE

Turpin. (2005). Transitioning From Paper to Computerized Documentation. Gas-troenterology Nursing. Volume 28. http://journal.lww.com/gastroenterolog-ynursing.

WHO. (1996). The Nursing Process and Documentation. http://whqlibdoc.who.int/hq/1996/EUR_ICP_DLVR02_96_1-4.pdf

Yu, P. (2006). Electronic Versus Paper-Based Nursing Documentation Systems: The Caregivers Weigh In. JAGS VOL. 54 (10) http://web.ebscohost.com/ehost/

http://content.ebscohost.com/pdf23_24/pdf/2009/Z06/01Jun09/43375690.pdf?T=P&P=AN&K=2010357929&S=R&D=rzh&EbscoContent=dGJyMMTo50SeqLc4zdnyOLCmr0ieprBSsa64TLeWxWXS&ContentCustomer=dGJyMPGnrkqurrJJuePfgeyx4YHs1%2BaE





http://content.ebscohost.com/pdf9/pdf/2008/6PW/15Aug08/33133877.pdf?T=P&P=AN&K=2010006314&S=R&D=rzh&EbscoContent=dGJyMMTo50SeqLc4zdnyOLCmr0ieprFSsq24SrOWxWXS&ContentCustomer=dGJyMPGnrkqurrJJuePfgeyx4YHs1%2BaE




http://content.ebscohost.com/pdf14_16/pdf/2004/BD4/01Sep04/14359340.pdf?T=P&P=AN&K=2005019038&S=R&D=rzh&EbscoContent=dGJyMMTo50SeqLc4zdnyOLCmr0ieprFSs6q4SLaWxWXS&ContentCustomer=dGJyMPGnrkqurrJJuePfgeyx4YHs1%2BaE




http://journal.lww.com/gastroenterologynursing

http://journal.lww.com/gastroenterologynursing

http://whqlibdoc.who.int/hq/1996/EUR_ICP_DLVR02_96_1-4.pdf

http://whqlibdoc.who.int/hq/1996/EUR_ICP_DLVR02_96_1-4.pdf

http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=5&hid=9&sid=f621f766-0ac2-4b4d-a756-7d290644cd66%40sessionmgr13

PB 62


pdfviewer/pdfviewer?vid=5&hid=9&sid=f621f766-0ac2-4b4d-a756-7d290644cd66%40sessionmgr13.

Yu.P, 2006, Electronic versus Paper-Based Nursing Documentation Systems: the Caregivers Weigh In, diunduh tanggal 16 Agustus 2010 dari http://www.ro.uow.edu.au/infopapers/695.



http://www.ro.uow.edu.au/infopapers/695.

http://www.ro.uow.edu.au/infopapers/695.


63 PB

Yang Terhormat Mahasiswa PJJ Keperawatan Kementrian Kesehatan ,untuk dapat men-gukur keberhasilan belajara nada dalam menguasi modul 4 Mata Ajar Dokumentasi Keperawatan maka kerjakan lah test akhir modul ini setelah anda mempelajari kembali modul tersebut kemudian hubungilah tutor anda agar anda mendapatkan naskah test akhir modul ini.

Kerjakanlah secara mandiri,tidak perlu membuka catatan ataupun modul terkait agar anda betul-betul mampu mengukur keberhasilan anda. Sebelum mengerjakan berdoalah dulu sesuai agama dan kepercayaan yang anda anut. Bacalah dan pahamilah soal kemu-dian anda menentukan jawaban sesuai dengan petunjuk soal. Jika anda dinyatakan lulus berarti anda telah selesai mempelajari secara keseluruhan modul mata ajar dokumentasi keperawatan secara keseluruhan.

Akhir kata selamat mengerjakan semoga sukses.

Tes Akhir Modul

PB 64


TEST AKHIR MODUL 4 MATA AJAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Petunjuk pilihlah jawaban yang paling tepat :

Tulislah A Jika 1,2 dan 3 benar B Jika 1 dan 3 benar C jika 2 dan 4 benar D jika hanya 4 benar dan E jika semua benar atau berilah tanda silang pada alternatif jawaban yang anda anggap paling benar diantara 5 alternatif jawaban yang ter-sedia :

1. Penggunaan komputer dalam dokumentasi keperawatan di perkenalkan pada tahun :

1.akhir tahun 1960

2.akhir tahun 1970

3.awal tahun1970

4.awal tahun 1971

2. Penggunaan tekhnologi informasi dalam dokumentasi keperawatan merupakan cara baru untuk :

1.merekam informasi

2.memberikan informasi

3.menerima informas

4.modifikasi informasi

3. Dokumentasi asuhan keperawatan melalui sistem komputer meliputi :

1.pengkajian

2.diagnosa keperawatan

3.perencanaan

4.pelaksanaan

4. Dokumentasi yang baik mencantumkan :

1.kualitas

2.perhatian

65 PB


3.pertanggunggugatan

4.kelengkapan

5. Dengan penggunaan komputer pada dokumentasi keperawatan akan :

1.mengurangi kesalahan

2.menstandarkan rencana asuhan

3.meningkatkan kepuasan

4.meningkatkan produktivitas

6. Karakteristik komputer yang cepat dan dapat diandalkan akan bermanfaat untuk :

1.produktivitas meningkat

2.pengambilan keputusan cepat

3.pengurangan biaya

4.membantu penyimpanan

7. Dokumentasi keperawatan harus :

1.komprehensif

2.akurat

3.tepat waktu

4.flexible

8. Entri data dalam dokumentasi asuhan keperawatan dilakukan oleh :

1.perawat perencana

2.perawat primer

3.perawat manajer

4.perawat yang melaksanakan

9. Data yang tersimpan dalam keperawatan elektronik merupakan catatan :

1.dapat direvisi

2.permanen

3.flexible

PB 66


4.tidak dapat dihapus

10. Keamanan sistem dokumentasi elektronik harus memperhatikan :

1.password

2.perlindungan virus

3.enkripsi

4.firewall

11. Keuntungan dokumentasi keperawatan elektronik :

1.waktu singkat

2.keterbacaan data

3.akses mudah

4.naratif

12. Catatan yang berisi produk darah disimpan selama :

a.10 thn

b.15 thn

c.20 thn

d.25 thn

e.selamanya

13. Pemberitahuan kematian disimpan selama :

a.5 thn

b.10 thn

c.15 thn

d.20 thn

e.25 thn

14. Catatan keperawatan disimpan selama :

a.5 thn

b.10 thn

67 PB


c.15 thn

d.20 thn

e.25 thn

15. Laporan diet disimpan selama :

a.1 thn

b.2 thn

c.3thn

d.4 thn

e.5 thn


PB 68

1. B

2. A

3. E

4. B

5. E

6. A

7. A

8. D

9. C

10. A

11. A

12. E

13. B

14. B

15. A

Kunci Jawaban

Health & Medicine

Modul 4 dokumen keperawatan