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ULCERA PEPTICA
Dr. Gregorio Mora OrozcoMédico InternistaISSSTE- UMSNH
ULCERA PEPTICAULCERA PEPTICA
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
Prevalencia 10% a 20%Prevalencia 10% a 20% Ulcera Duodenal > Frec. en HombresUlcera Duodenal > Frec. en Hombres Ulcera Gástrica > Frec. en MujeresUlcera Gástrica > Frec. en Mujeres Ulcera Duodenal > Frec. 25 a 55 A.Ulcera Duodenal > Frec. 25 a 55 A. Ulcera Gástrica > Frec. 40 a 65 A.Ulcera Gástrica > Frec. 40 a 65 A. Factores PredisponentesFactores Predisponentes
ULCERA PEPTICAULCERA PEPTICA
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA Prevalencia Decreciente desde 1955Prevalencia Decreciente desde 1955 Costos 4,000 millones de Dólares Costos 4,000 millones de Dólares
AnualesAnuales 200,000 Hospitalizaciones Anuales200,000 Hospitalizaciones Anuales 3 millones de Consultas Anuales3 millones de Consultas Anuales Mayor Mortalidad en > 65 años: Mayor Mortalidad en > 65 años:
ASA, AINE´s, Co MorbilidadesASA, AINE´s, Co Morbilidades
ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICA
98% Localizadas en Duodeno y 98% Localizadas en Duodeno y Estómago, con Relación 4:1Estómago, con Relación 4:1
Duodenales: Pared Posterior a Pocos Duodenales: Pared Posterior a Pocos Cms. Del PíloroCms. Del Píloro
Gástricas: Curvatura Menor y Límite Gástricas: Curvatura Menor y Límite entre Cuerpo y Antroentre Cuerpo y Antro
10 a 20% Coexisten Ulceras 10 a 20% Coexisten Ulceras Gástricas y DuodenalesGástricas y Duodenales
50% < 2 cms 10% > 4 cms.50% < 2 cms 10% > 4 cms.
ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICA
MORFOLOGIA: CUATRO ZONASMORFOLOGIA: CUATRO ZONAS
1.-Base y Bordes: Capa Superficial 1.-Base y Bordes: Capa Superficial de Restos Fibrinosos no Visibles a de Restos Fibrinosos no Visibles a Simple VistaSimple Vista
2.-Zona de Infiltración Inflamatoria 2.-Zona de Infiltración Inflamatoria Inespecífica con Predominio de PMNInespecífica con Predominio de PMN
ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICA
3.-Parte Profunda de la Base de la 3.-Parte Profunda de la Base de la Úlcera: Tejido de Granulación Activo Úlcera: Tejido de Granulación Activo Infiltrado por MNInfiltrado por MN
4.-Tejido de Granulación Sobre una 4.-Tejido de Granulación Sobre una Cicatriz Fibrosa ó ColagenizadaCicatriz Fibrosa ó Colagenizada
Los Vasos Sanguíneos de la Zona Los Vasos Sanguíneos de la Zona Cicatrizal con Engrosamiento, Cicatrizal con Engrosamiento, Inflamación Perivascular y TrombosisInflamación Perivascular y Trombosis
MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS
DOLOR Y SINDROME ULCEROSODOLOR Y SINDROME ULCEROSO EpigástricoEpigástrico Urente, Quemante Urente, Quemante Hambre DolorosaHambre Dolorosa Irradiación a CSD y DorsoIrradiación a CSD y Dorso Ritmicidad yPeriodicidadRitmicidad yPeriodicidad Pirosis y RegurgitacionesPirosis y Regurgitaciones VómitosVómitos Factores de AgudizaciónFactores de Agudización
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Síndrome Péptico en 80 a 90%Síndrome Péptico en 80 a 90% Complicación como Primera Manifestación Complicación como Primera Manifestación
en 10 a 20%en 10 a 20% Ulceras por AINE´s Hasta 50% son Ulceras por AINE´s Hasta 50% son
Previamente AsintomáticasPreviamente Asintomáticas Básicos de LaboratorioBásicos de Laboratorio Endoscopía y BiopsiaEndoscopía y Biopsia Serie GastroduodenalSerie Gastroduodenal Pruebas para Detección de H. PyloriPruebas para Detección de H. Pylori
CráterUlceroso
PlieguesCon Edema
Nicho Ulceroso
En la
Curvatura
Menor
DEFORMIDAD ULCEROSA ANTRAL
Endoscopía
Ulcera en la Incisura
Endoscopía: Diversas Ulceras Duodenales
Ulcera Yuxtapilórica
DIAGNOSTICO H. PYLORIDIAGNOSTICO H. PYLORI
PRUEBASPRUEBASSerologíaSerología
Inmunoanálisis de Ag Inmunoanálisis de Ag FecalFecal
Pruebas de Aliento Pruebas de Aliento Urea-C13 y Urea-C14Urea-C13 y Urea-C14
Endoscopía y UreasaEndoscopía y Ureasa
Endoscopía y BiopsiaEndoscopía y Biopsia
SENSIBILIDADSENSIBILIDAD80 a 90%80 a 90%
90%90%
90%90%
90%90%
100%100%
INDICACIONES DE ESTUDIO DE INDICACIONES DE ESTUDIO DE SECRECION GASTRICASECRECION GASTRICA
Ulceras MúltiplesUlceras Múltiples Ulceras de Localización AtípicaUlceras de Localización Atípica Evolución VirulentaEvolución Virulenta Asociación con HipercalcemiaAsociación con Hipercalcemia Asociación con Diarrea de Origen NO Asociación con Diarrea de Origen NO
AclaradoAclarado Asociación con MEN 1Asociación con MEN 1 Ulcera Refractaria a Tratamiento MédicoUlcera Refractaria a Tratamiento Médico Ulcera Recurrente PostcirugiaUlcera Recurrente Postcirugia
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
MEDICOMEDICO Medidas GeneralesMedidas Generales Agentes AntisecretoresAgentes Antisecretores Protectores de MucosaProtectores de Mucosa Erradicación de Helicobacter PyloriErradicación de Helicobacter Pylori
QUIRURGICOQUIRURGICO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALES
Dieta AdecuadaDieta Adecuada Supresión de TabacoSupresión de Tabaco Supresión de AlcoholSupresión de Alcohol Supresión de StréssSupresión de Stréss
ANTISECRETORESANTISECRETORES
Inhibidores de Inhibidores de ProtonesProtones
DOSISDOSIS AntagonistasAntagonistas
Receptores H2Receptores H2DOSISDOSIS
OmeprazolOmeprazol 20 mg20 mg Ranitidina Ranitidina 300 mg300 mg
RabeprazolRabeprazol 20 mg20 mg NizatidinaNizatidina 300 mg300 mg
LansoprazolLansoprazol 30 mg30 mg FamotidinaFamotidina 40 mg40 mg
EsomeprazolEsomeprazol 40 mg40 mg Cimetidina Cimetidina 1200 mg1200 mg
PantoprazolPantoprazol 40 mg40 mg
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
PROTECTORES DE MUCOSAPROTECTORES DE MUCOSA
Sales de Aluminio y MagnesioSales de Aluminio y Magnesio SucralfatoSucralfato Sales de BismutoSales de Bismuto MisoprostolMisoprostol
ERRADICACION DE H.PYLORIERRADICACION DE H.PYLORI
Inhibidor de Bomba Inhibidor de Bomba c/12 hsc/12 hs
Claritromicina 500 Claritromicina 500 mg c/12 hsmg c/12 hs
Amoxicilina 1 gr Amoxicilina 1 gr c/12 hs ó c/12 hs ó Metronidazol 500 Metronidazol 500 mg c/12 hsmg c/12 hs
Inhibidor de Bomba Inhibidor de Bomba c/12 hsc/12 hs
Subsalicilato de Subsalicilato de Bismuto 2 tabs. c/6 Bismuto 2 tabs. c/6 hshs
Tetraciclina 500 mg Tetraciclina 500 mg c/6 hsc/6 hs
Metronidazol 250 Metronidazol 250 mg c/6 hsmg c/6 hs
Citrato de Bismuto Citrato de Bismuto Ranitidina 400 mg Ranitidina 400 mg c/12 hsc/12 hs
Claritromicina 500 Claritromicina 500 mg c/12 hsmg c/12 hs
Amoxicilina, Amoxicilina, Tetraciclina ó Tetraciclina ó Metronidazol c/12 Metronidazol c/12 hshs
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
ERRADICACION DE H. PYLORIERRADICACION DE H. PYLORI
Tratar con Esquema de Erradicación Tratar con Esquema de Erradicación Durante 10 a 14 diasDurante 10 a 14 dias
Continuar durante 6 a 8 Semanas Continuar durante 6 a 8 Semanas con Inhibidor de Bomba de Protones con Inhibidor de Bomba de Protones ó Antagonista de Receptores H2ó Antagonista de Receptores H2
Verificar la Cicatrización del Proceso Verificar la Cicatrización del Proceso UlcerosoUlceroso
TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO
INDICACIONES:INDICACIONES:
HemorragiaHemorragia PerforaciónPerforación Penetración Penetración EstenosisEstenosis Falla a Terapéutica MédicaFalla a Terapéutica Médica
TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO
PROCEDIMIENTOS:PROCEDIMIENTOS: VagotomíasVagotomías PiloroplastíaPiloroplastía AntrectomíaAntrectomía Gastroduodenoanastomosis Gastroduodenoanastomosis
(Bilroth I)(Bilroth I) Gastroyeyunoanastomosis Gastroyeyunoanastomosis
(Bilroth II)(Bilroth II)
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Hemorragia Hemorragia
PerforaciónPerforación PenetraciónPenetración
Estenosis AntropilóricaEstenosis Antropilórica
Refractariedad a Tratamiento MédicoRefractariedad a Tratamiento Médico
ULCERAS REFRACTARIAS A ULCERAS REFRACTARIAS A TRATAMIENTOTRATAMIENTO
FACTORES CAUSALESFACTORES CAUSALES
Estilo de VidaEstilo de Vida Aspirina y AINE´SAspirina y AINE´S Incumplimiento TerapéuticoIncumplimiento Terapéutico Infección por H. PyloriInfección por H. Pylori Síndrome de Zollinger EllisonSíndrome de Zollinger Ellison Carcinoma GástricoCarcinoma Gástrico
REFRACTARIEDAD A REFRACTARIEDAD A TRATAMIENTOTRATAMIENTO
FACTORES QUE FAVORECEN LA FACTORES QUE FAVORECEN LA RECIDIVA ULCEROSARECIDIVA ULCEROSA
EVIDENCIA CONCLUYENTE:EVIDENCIA CONCLUYENTE: Infección Persistente por H. PyloriInfección Persistente por H. Pylori Ingestión de AINE´s y ASAIngestión de AINE´s y ASA TabaquismoTabaquismo Ulceras Refractarias: Hipercalcemia, Ulceras Refractarias: Hipercalcemia,
Mastocitosis, Zollinger- Ellison, etc.Mastocitosis, Zollinger- Ellison, etc.
FACTORES QUE FAVORECEN FACTORES QUE FAVORECEN LA RECIDIVA ULCEROSALA RECIDIVA ULCEROSA
EVIDENCIA SUGERENTEEVIDENCIA SUGERENTE Cicatrización DefectuosaCicatrización Defectuosa Deformidad Bulbar ó GástricaDeformidad Bulbar ó Gástrica Edad de Inicio Temprana < 30 añosEdad de Inicio Temprana < 30 años Historia Ulcerosa AntiguaHistoria Ulcerosa Antigua Sexo masculinoSexo masculino Ulceras MúltiplesUlceras Múltiples Ulceras LinealesUlceras Lineales Hipersecreción ÁcidaHipersecreción Ácida
HEMORRAGIA DE ULCERA HEMORRAGIA DE ULCERA PEPTICAPEPTICA
GENERALIDADESGENERALIDADES Explica el 50% de Casos de STDAExplica el 50% de Casos de STDA 10 a 20% es Significativa10 a 20% es Significativa 80% Cede Espontáneamente80% Cede Espontáneamente 6 a 10% de Mortalidad6 a 10% de Mortalidad Mortalidad Elevada en Ancianos y Mortalidad Elevada en Ancianos y
Pacientes con Co-MorbilidadPacientes con Co-Morbilidad
HEMORRAGIA EN ULCERA HEMORRAGIA EN ULCERA PEPTICAPEPTICA
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Hematemesis, Melena, HematoqueziaHematemesis, Melena, Hematoquezia Lavado GástricoLavado Gástrico Evaluación HemodinámicaEvaluación Hemodinámica Ht Bajo BUN ElevadoHt Bajo BUN Elevado Evaluación EndoscópicaEvaluación Endoscópica
HEMORRAGIA EN ULCERA HEMORRAGIA EN ULCERA PEPTICAPEPTICA
TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICO
Agentes Antisecretores: Inhibidores Agentes Antisecretores: Inhibidores de Bomba de Protones IVde Bomba de Protones IV
Somatostatina 250 mg/h Somatostatina 250 mg/h Octreótido 25 a 50 mg/hOctreótido 25 a 50 mg/h
Erradicación de H. Pylori y Supresión Erradicación de H. Pylori y Supresión de AINE´sde AINE´s
HEMORRAGIA EN ULCERA HEMORRAGIA EN ULCERA PEPTICAPEPTICA
TRATAMIENTO ENDOSCOPICOTRATAMIENTO ENDOSCOPICO Inyección de AdrenalinaInyección de Adrenalina TermocoagulaciónTermocoagulaciónTRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO Menos 10% de los CasosMenos 10% de los Casos Mortalidad Operatoria Hasta 6%: > Mortalidad Operatoria Hasta 6%: >
de 60 Años, Co Morbilidad y Altos de 60 Años, Co Morbilidad y Altos Requerimientos TransfusionalesRequerimientos Transfusionales
PERFORACIONPERFORACION
DATOS CLINICOSDATOS CLINICOS 4 A 6 Veces menos Frecuente que la 4 A 6 Veces menos Frecuente que la
HemorragiaHemorragia Inicio Súbito con Dolor Abdominal y Inicio Súbito con Dolor Abdominal y
Síndrome Abdominal AgudoSíndrome Abdominal Agudo Puede ser la Primera Manifestación Puede ser la Primera Manifestación
de Enfermedad Ulcerosade Enfermedad Ulcerosa Causa Peritonitis, Bacteriemia y Causa Peritonitis, Bacteriemia y
ChoqueChoque
PERFORACIONPERFORACION
AUXILIARES DE DIAGNOSTICOAUXILIARES DE DIAGNOSTICO
Anemia, Leucocitosis, AmilasemiaAnemia, Leucocitosis, Amilasemia Rx. Tórax y Abdomen: Aire Libre Rx. Tórax y Abdomen: Aire Libre
IntraabdominalIntraabdominal SEGD Y Endoscopia: SEGD Y Endoscopia:
CONTRAINDICADOSCONTRAINDICADOS
PERFORACIONPERFORACION
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Sonda NasogástricaSonda Nasogástrica Inhibidores de Secreción ÁcidaInhibidores de Secreción Ácida Laparotomía ExploradoraLaparotomía Exploradora Antimicrobianos de Amplio EspectroAntimicrobianos de Amplio Espectro Mortalidad hasta 30 a 50% en Mortalidad hasta 30 a 50% en
AncianosAncianos
OBSTRUCCIONOBSTRUCCION
Frecuencia 1 a 3% a 10 a 20 años de Frecuencia 1 a 3% a 10 a 20 años de EvoluciónEvolución
Ocasionada por Edema ó Ocasionada por Edema ó CicatrizaciónCicatrización
Distensión en Epigástrio, Saciedad Distensión en Epigástrio, Saciedad Precoz y Vómito de RetenciónPrecoz y Vómito de Retención
Alcalosis Hipoclorémica, Tetania, Alcalosis Hipoclorémica, Tetania, Pérdida Ponderal, BroncoaspiraciónPérdida Ponderal, Broncoaspiración
OBSTRUCCIONOBSTRUCCION
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Retención de 400 a 2,000 mls.Retención de 400 a 2,000 mls. Sucusión en EpigástrioSucusión en Epigástrio Aspiración con SNGAspiración con SNG SEGD y EndoscopíaSEGD y Endoscopía
OBSTRUCCIONOBSTRUCCION
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Ayuno y Apoyo NutricionalAyuno y Apoyo Nutricional Succión NasogástricaSucción Nasogástrica Inhibidores de Secreción ÁcidaInhibidores de Secreción Ácida Dilatación Endoscópica con BalónDilatación Endoscópica con Balón CirugíaCirugía
GENERALMENTE A PANCREASGENERALMENTE A PANCREAS
Dolor y Distensión AbdominalDolor y Distensión Abdominal Náusea y/o VómitoNáusea y/o Vómito Dolor LumbarDolor Lumbar Aumento de Amilasa SéricaAumento de Amilasa Sérica Puede Tratarse ConservadoramentePuede Tratarse Conservadoramente
PENETRACIONPENETRACION
COMPLICACIONES COMPLICACIONES POSTOPERATORIASPOSTOPERATORIAS
Ulcera Recurrente y Ulcera MarginalUlcera Recurrente y Ulcera Marginal Síndrome de Asa AferenteSíndrome de Asa Aferente Síndrome de Vaciamiento RápidoSíndrome de Vaciamiento Rápido Diarrea Post vagotomíaDiarrea Post vagotomía Gastropatía por Reflujo BiliarGastropatía por Reflujo Biliar Maldigestión y MalabsorciónMaldigestión y Malabsorción Adenocarcinoma GástricoAdenocarcinoma Gástrico
Gracias por su Atención…..