คู่มือบริหาร ปีงบประมาณ 2559...

คมอบรหาร กองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต

ปงบประมาณ 2559 การบรหารงบบรการควบคม ปองกนและรกษาโรคเรอรง

(บรการควบคมปองกนและรกษา ผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง)

ISBN: 978-616-7859-39-2

พมพครงท 1: ตลาคม2558

จำนวน: 15,000เลม

จดทำโดย: สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

เลขท120หม3ชน2,3,4อาคารรฐประศาสนภกด

“ศนยราชการเฉลมพระเกยรต80พรรษา5ธนวาคม2550”

ถนนแจงวฒนะแขวงทงสองหอง

เขตหลกสกรงเทพมหานคร10210

โทรศพท021414000โทรสาร021439730

www.nhso.go.th

ปกและรปเลม: นายวฒนสนธสวรตนานนท

พมพท: บรษทธนาเพรสจำกด

9ซอยลาดพราว64แยก14แขวงวงทองหลาง

เขตวงทองหลางกรงเทพมหานคร10310

โทร.025304114โทรสาร021088951

Email : tanapress@gmail.com

คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต เลมท 4

การบรหารงบบรการควบคม ปองกนและรกษาโรคเรอรง (บรการควบคมปองกนและรกษาผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง)

คำนำ ประเทศไทยใหความสำคญกบประเดนสขภาพและความมนคงของมนษยมาอยางตอเนอง

และการสรางหลกประกนสขภาพถวนหนา เปนการสรางหลกประกนใหกบคนทกคนใหสามารถเขาถง

บรการดานสขภาพไดตามความจำเปน และไมลมละลายจากการเจบปวยและคารกษาพยาบาลทม

ราคาแพง ดวยบรการทมคณภาพมาตรฐาน โดยคำนงถงเกยรตและศกดศรของทกคนอยางเทาเทยม

กน

กระบวนการบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต จงเปนกลไกสำคญทจะชวย

สนบสนนและสงเสรมดการลงทนดานสขภาพของรฐบาลทจะทำใหประชาชนมคณภาพชวตทด

สนบสนนใหมการจดบรการและจดหาบรการสาธารณสข เพอใหประชาชนเขาถงบรการสาธารณสข

ทมคณภาพและมาตรฐานอยางทวถงและเปนธรรม โดยในปงบประมาณ 2559 หลกเกณฑการ

ดำเนนงานและการบรหารจดการกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาตในภาพรวมเหมอนป 2558

โดยยงคงเนนการบรหารจดการในระดบเขต ภายใตการตดสนใจของคณะอนกรรมการหลกประกน

สขภาพระดบเขต (อปสข.) เพอสนบสนนใหประชาชนเขาถงบรการสาธารณสขทจำเปนภายในเขต

พนทและมการจดหาบรการสาธารณสขใหครบถวนสอดคลองกบปญหาสขภาพในเขตพนทโดยการ

มสวนรวมจากทกภาคสวนทงหนวยบรการตางๆองคกรปกครองสวนทองถนและภาคประชาชน

คมอการบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาตเปนสวนหนงของการกำหนดรายละเอยด

หลกเกณฑการดำเนนงานและการบรหารจดการกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ในป

งบประมาณ2559คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาตประกอบดวย

เลมท 1 การบรหารงบบรการทางการแพทยเหมาจายรายหว

เลมท 2 การบรหารงบบรการผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสและการบรหารงบผปวย

วณโรค

เลมท 3 การบรหารงบบรการผปวยไตวายเรอรง

เลมท 4 การบรหารงบบรการควบคม ปองกนและรกษาโรคเรอรง (บรการควบคม

ปองกนและรกษาผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง)

สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เชอมนวาคมอทกเลมจะเปนประโยชนสำหรบทก

ภาคสวนในการรวมกนผลกดนใหเกดระบบหลกประกนสขภาพทมความยงยน ประชาชนเขาถงดวย

ความมนใจ ผใหบรการมความสข และกอใหเกดความเปนธรรมทประชาชนพงไดรบจากระบบ

ประกนสขภาพของประเทศไทย

สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

ตลาคม2558

สารบญ

บทท 1 กรอบแนวคดการบรหารจดการบรการควบคมปองกน 7

และรกษาผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

- ความเปนมา 7

- กรอบแนวคดการบรหารจดการ 8

- สงทคาดหวง 11

บทท 2 การบรหารคาใชจายเพอบรการควบคมปองกน 13

และรกษาผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

- แนวคด 13

- เปาประสงค 13

- วตถประสงค 13

- พนทเปาหมายการดำเนนงาน 14

- หลกเกณฑการบรหารจดการงบประมาณ 14

- แนวทางและขนตอนการจดสรรงบประมาณ 16

บทท 3 การบรหารจดการโรคเรอรง 17

- การบรหารจดการโรคเรอรง 17

- แบบแผนการดแลรกษาอยางตอเนอง(Chroniccaremodel) 18

- การบรการSecondaryprevention 22

ในผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

บทท 4 บทบาทหนาทของหนวยงานทเกยวของ 23

- สำนกงานสาธารณสขจงหวด 23

- หนวยบรการประจำและเครอขาย 25

- สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตเขต 27

- สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต 27

บทท 5 การตดตาม ประเมนผล และตวชวด 29

- การตดตามและประเมนผล 29

- ตวชวด 29

ภาคผนวก

ภาคผนวก 1 Measurementtemplate 36

ภาคผนวก 2 CaseReportFormสำหรบเกบขอมลการประเมนผลการดแลรกษาผปวยฯ 63

ภาคผนวก 3 แบบประเมนคลนกNCDคณภาพกระทรวงสาธารณสข 75

ภาคผนวก 4 รายชอผประสานงาน 88

บทท 1

บทท 1 กรอบแนวคดการบรหารจดการบรการควบคมปองกนและรกษาผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง | 7

กรอบแนวคดการบรหารจดการ บรการควบคมปองกนและรกษา ผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

1. ความเปนมา การเจบปวยดวยโรคเรอรงโดยเฉพาะโรคเบาหวานและความดนโลหตสง ซงหากดแลสขภาพ

ไมด จะนำไปสการเจบปวยแทรกซอนดวยโรคหลอดเลอดสมอง โรคหลอดเลอดหวใจ ตาบอดจาก

โรคเบาหวาน และภาวะไตวายเรอรง จากการสำรวจสขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจรางกาย

ครงท3พ.ศ. 2546-2547และครงท4พ.ศ. 2551-2552พบวาความชกโรคเบาหวานในประชากร

อาย15ปขนไปในปพ.ศ. 2552 (รอยละ6.9) ไมแตกตางจากปพ.ศ. 2547 (รอยละ6.85)และ

หนงในสามของผทเปนโรคเบาหวานไมทราบวาตนเองเปนโรคเบาหวานมากอน สวนผทเคยไดรบ

การวนจฉยโดยแพทยวาเปนโรคเบาหวานมรอยละ 3 ทไมไดรบการรกษา สวนผทเปนโรคเบาหวาน

และไดรบการรกษากมเพยงรอยละ 28.5 เทานนทสามารถควบคมระดบนำตาลในกระแสเลอดได

สำหรบโรคความดนโลหตสงพบวาความชกโรคความดนโลหตสงในประชากรอาย 15 ปขนไป

ในป พ.ศ. 2552 (รอยละ 21.4) ซงไมแตกตางจากป พ.ศ. 2547 (รอยละ 22.0) และมผทเปน

โรคความดนโลหตสงถงรอยละ 50.3 ทไมทราบวาตนเองเปนผทมโรคความดนโลหตสง และรอยละ

8.7ทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคความดนโลหตสงแตไมรกษาโดยมผทเปนโรคความดนโลหตสงทได

รบการรกษาและควบคมไดเพยงรอยละ20.9

สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) ตระหนกและเหนความจำเปนทจะตองมการ

ลงทนดานสขภาพเพอเรงรดดำเนนการอยางจรงจง ในการลดหรอชะลอการเจบปวยดวยโรคเบาหวาน

และความดนโลหตสงมใหเพมมากขนอยางรวดเรว รวมทงผทเจบปวยแลวกสามารถเขาถงบรการ

ควบคมปองกนความรนแรงทมคณภาพเพอปองกนหรอชะลอภาวะแทรกซอนทจะเกดขน ตงแต

บทท 1

|คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาตปงบประมาณ25598

ปงบประมาณ 2553 เปนตนมา คณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตไดจดใหมงบบรการ

ควบคมปองกนและรกษาโรคเรอรงขนซงในเบองตนครอบคลมบรการควบคมปองกนความรนแรง

ของโรคเบาหวานและความดนโลหตสง เปนงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาตเพมเตมจาก

งบบรการทางการแพทยเหมาจายรายหว เปนคาบรการในการคนหา ผทมภาวะแทรกซอนและ

ปองกนความรนแรงของโรคบาหวานและความดนโลหตสง (หรอทเรยกวา “การปองกนโรคระดบ

ทตยภม” Secondary prevention) จะทำใหเพมการเขาถงบรการและยกระดบบรการใหไดตาม

มาตรฐานทกำหนดและในปงบประมาณ2559ไดรบจดสรรงบประมาณจำนวนทงสน909,200,000

บาท

2. กรอบแนวคดการบรหารจดการ

โรคเบาหวานและความดนโลหตสงเปนโรคเรอรงทเกดจากพฤตกรรมและวถการดำเนนชวต

ซงสามารถปองกนได การบรหารจดการโรคเบาหวานและความดนโลหตสงดวยการจดใหมบรการ

ดแลรกษาภายหลง การเกดโรคแตเพยงอยางเดยว ไมอาจลดภาระผปวย/ครอบครวและสงคมใน

ระยะยาวได ดงนนการปองกน กอนการเกดโรคเปนเรองทจำเปนทจะตองทำควบคกนไป สำนกงาน

หลกประกนสขภาพแหงชาตจงไดกำหนดกรอบการบรหารจดการทสำคญดงน

2.1 บรณาการการดำเนนงานบรหารจดการคาใชจายเพอบรการสาธารณสขรายการตางๆ

ของกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาตใหเปนไปในทศทางทสงเสรมและสนบสนนการบรหาร

จดการโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสงดงน

2.1.1 การสงเสรมและปองกนโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

1) สนบสนนคาใชจายเพอบรการสรางเสรมสขภาพและปองกนโรคในสวน

บรการสรางเสรมสขภาพและปองกนโรคสำหรบบบรการพนฐาน (P&P basic service) เพมเตมแก

หนวยบรการและสถานพยาบาลทเขารวมเพอสงเสรมสขภาพและปองกนโรคกอนปวย (Primary

prevention) โดยสนบสนนใหมบรการตรวจคดกรองความเสยงและตรวจยนยนตลอดจนการ

ปรบเปลยนพฤตกรรมในกลมทมความเสยงสงตอการเกดโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

(Pre-diabetic, Pre-hypertension) บรการดงกลาวยงชวยใหเกดการคนพบผปวยเบาหวานและ

ความดนโลหตสงแตแรกดวย(Earlydiagnosis)

บทท 1

2)สนบสนนคาใชจายเพอบรการสรางเสรมสขภาพและปองกนโรคสำหรบบรการ

ระดบพนท (P&P ในชมชน) ใหองคกรปกครองสวนทองถนเพอจดงบสมทบรวมกนจดตงกองทน

หลกประกนสขภาพในระดบทองถนหรอพนท (กองทน อบต./เทศบาล) เพอสนบสนนหนวยบรการ

หรอสถานบรการดำเนนกจกรรมการคดกรองความเสยงการจดกจกรรมเพอสงเสรมพฤตกรรมทด

ตลอดจนการสนบสนนคาใชจายใหกลมประชาชนหรอองคกรประชาชนจดทำกจกรรมเพอการสราง

สขภาพ การปองกนโรค อาท สงเสรมจดตงชมรมผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง รวมทง

การมสวนรวมในการดแลผปวยอยางตอเนองในชมชน นอกจากนนงบบรการสรางเสรมสขภาพและ

ปองกนโรคระดบพนททสำนกงานสาธารณสขจงหวดไดรบยงสามารถใชเพอการสงเสรมสขภาพและ

ปองกนโรคเบาหวานและความดนโลหตสงทงระดบ ปฐมภมและทตยภม โดยไมซำซอนกบการ

ดำเนนงานของหนวยบรการประจำและเครอขาย

2.1.2 การสนบสนนและสงเสรมการจดบรการปฐมภม ใหสามารถดำเนนการสงเสรม

และปองกนโรคและรองรบดแลรกษาผปวยโรคเรอรงอยางตอเนอง รวมทงการจดระบบสงตอ/

สงกลบขอมลผปวยโรคเรอรงเชอมโยงกบโรงพยาบาลแมขาย โดยการจดคาใชจายเพอสนบสนนและ

สงเสรมบรการปฐมภมในการพฒนาศกยภาพบรการและจดสรรงบเพมเตมใหหนวยบรการปฐมภม

เพอกระตนการพฒนาคณภาพบรการ

2.1.3 การควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวานและความดนโลหตสงภายหลง

การเจบปวย เพอลดหรอชะลอการเกดภาวะแทรกซอนปองกนโดยการจดคาใชจายควบคมปองกน

และรกษาโรคเรองรงเพอจดบรการปองกนโรคเบาหวานและความดนโลหตสงโรคระดบทตย

ภม(Secondaryprevention)

2.1.4 การปองกนโรคเบาหวานและความดนโลหตสงในระดบตตยภม (Tertiary

prevention) สนบสนนคาใชจายเปนการเฉพาะเพอจดการภาวะแทรกซอนอนเนองมาจากโรค

เบาหวานและความดนโลหตสง เชน โรคไตวายเรอรง (จดใหมบรการลางไตทางชองทองฟอกเลอด

เปลยนไต) จอประสาทตาเสอมจากเบาหวาน (จดใหมบรการฉายเลเซอร) โรคหลอดเลอดสมอง

(บรการStrokeFastTrack)และโรคหวใจขาดเลอด(บรการSTEMIFastTrack)

2.1.5 การดแลรกษาผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง ซงจดคาใชจายรวมไวใน

งบบรการทางการแพทยเหมาจายรายหวในประเภทบรการผปวยนอกและผปวยในทวไปทงนความ

เชอมโยงการดำเนนงานโรคเบาหวานและความดนโลหตสงทงในระดบ Primary, Secondary และ

Tertiarypreventionตามแผนภาพท1

แผนภาพท 1แนวคดการดำเนนงานดแลรกษาผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

2.2 ประสานและรวมมอกบกระทรวงสาธารณสขในระดบนโยบายและทศทางการดำเนนงาน

ทสอดคลองตองกน เพอเสรมพลงในการปองกนและการบรหารจดการโรคเบาหวานและความดน

โลหตสงในระดบประเทศ ตลอดจนประสานและรวมมอกบองคกรวชาชพ สถาบนการศกษาและ

องคกรอนทเกยวของ

2.3 สนบสนนสำนกงานสาธารณสขจงหวด (สสจ.) ใหมบทบาทขบเคลอนบรณาการ

การสงเสรมปองกนและการบรหารจดการโรคเบาหวานและความดนโลหตสงในระดบพนท

2.4 สงเสรมการบรหารจดการขอมลในพนท เพอใชประโยชนสำหรบการบรการผปวยและ

การบรหารจดการของหนวยบรการและสสจ.ลดภาระการจดสงขอมลไปยงสปสช.

2.5 การสนบสนนงบประมาณเปนแบบจายจรงลวงหนา มงเนนคณภาพบรการตามขอมลผล

งานของปทผานมาเพอใหหนวยบรการทราบวงเงนทจะไดรบและสามารถวางแผนการปฏบตงานได

ชดเจน

2.6 ใหความสำคญกบการประเมนผลการดำเนนงานในหนวยบรการและสะทอนขอมลกลบ

เพอใหเกดการพฒนาระบบบรการในพนทอยางตอเนอง

บทท 1

3. สงทคาดหวง

คาดหวงทจะใหเกดการเปลยนแปลงทสำคญในชวง5ประหวางพ.ศ.2556-2560ดงน

3.1 ระดบตำบล/เทศบาล

โดยกองทนสขภาพ อบต./เทศบาล สนบสนนใหมการตรวจคดกรองความเสยงและ

สนบสนนการจดตงชมรมผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง และมกจกรรมการดำเนนงาน

ทกชมชน โดยศนยแพทยชมชน โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล และสถานอนามยมการจดระบบ

การใหบรการผปวยโรคเบาหวานและ ความดนโลหตสง ทเปนเครอขายเชอมโยงกบโรงพยาบาล

แมขาย รวมทงมการสนบสนนกจกรรมของกองทนสขภาพ อบต./เทศบาลและชมรมผปวย

ครอบคลมทกพนท

3.2หนวยบรการประจำระดบอำเภอและจงหวด

มการปรบการบรการคลนกเบาหวานใหเปนบรการดแลรกษาอยางตอเนอง (Chronic

caremodel) มผจดการรบผดชอบการจดบรการ (Casemanager) ประสานเชอมโยงบรการ

จดใหมขอมลและระบบ การสงตอผปวยสเครอขายหนวยบรการปฐมภม รวมทงเพมการมสวนรวม

ในการเรยนรและดแลตนเอง ของผปวยและญาตอยางเปนรปธรรม ตามแนวทางการดำเนนงาน

คลนกNCDคณภาพในระบบServicePlanของกระทรวงสาธารณสข

3.3สำนกงานสาธารณสขจงหวด

จดใหมหนวยงานเจาภาพและผรบผดชอบในการดำเนนงานบรหารจดการโรคเบาหวาน

และความดนโลหตสง (Systemmanager) ทำหนาทเปนศนยกลางขอมลและสารสนเทศ เพอการ

บรหารจดการในระดบจงหวดโดยมฐานขอมลของจงหวดทครบถวนสมบรณและมคณภาพ

3.4 ระดบเขต

มการบรณาการทงหนวยงานและงบประมาณเพอสนบสนนงานบรหารจดการโรคเบาหวาน

และความดนโลหตสงในหนวยบรการและองคกรภาคทเกยวของ

3.5องคกรวชาการทางการแพทยและสาธารณสข

กระตนใหเกดการศกษาวจยและพฒนาองคความรการดแลรกษาโรคเบาหวานและความดน

โลหตสงอยางมสวนรวม และจดใหมกจกรรมและเวทวชาการในระดบตางๆ เพอแลกเปลยนเรยนร

ในทกระดบทหลากหลายและตอเนอง

3.6สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตและกระทรวงสาธารณสข

สนบสนนการจดการบรหารจดการโรคเบาหวานและความดนโลหตสงเปนนโยบาย

เนนหนก รวมถงสนบสนนกลไกการทำงานของคณะกรรมการและคณะทำงานในระดบตางๆ ให

สามารถทำงานไดอยางมประสทธภาพและใหกองทนตางๆบรณาการการทำงานอยางเปนรปธรรม

3.7 สงคม

เกดกระแสสงคมทใสใจกบภยเงยบของโรคเบาหวานและความดนโลหตสง เพอกระตน

ใหสงคมหนมาตระหนกและมสวนรวมในการปรบเปลยนพฤตกรรมและสงแวดลอมเพอปองกนและ

ควบคมโรคเบาหวานและความดนโลหตสงอยางเปนรปธรรม

บทท 2

บทท 2 การบรหารคาใชจายเพอบรการควบคมปองกนและรกษาผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง | 13

การบรหารคาใชจาย เพอบรการควบคมปองกนและรกษา ผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

บทท

1. แนวคด

คาใชจายเพอบรการควบคม ปองกน ความรนแรงของโรคเรอรง (โรคเบาหวานและความดน

โลหตสง) เปนคาใชจายทเพมเตมจากงบเหมาจายรายหว เพอเรงรดการดำเนนงานอยางจรงจง

ในการลดหรอชะลอ การเกดโรคเบาหวานและความดนโลหตสงในกลมเสยงและประชาชนทวไป

รวมทงเพอลดหรอชะลอการเกดภาวะแทรกซอนในกลมผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

โดยมเปาหมายเพมการเขาถงบรการควบคมปองกน (Secondary prevention) และยกระดบ

คณภาพบรการตามมาตรฐานการดแลรกษาโรคเบาหวานและความดนโลหตสงอยางตอเนอง

2. เปาประสงค

2.1 เพมการคนหาและการเขาถงบรการของผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

2.2 เพมการเขาถงบรการคดกรองภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

2.3 ผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงไดรบการดแลรกษาตามมาตรฐานเพอลดหรอ

ชะลอภาวะแทรกซอน

3. วตถประสงค

3.1 เพอสงเสรมและสนบสนนใหหนวยบรการประจำและเครอขายพฒนาระบบบรการ

โรคเบาหวานและความดนโลหตสงเปนแบบแผนการดแลรกษาโรคเรอรงอยางตอเนอง

บทท 2

3.2 เพอสงเสรมและสนบสนนใหสำนกงานสาธารณสขจงหวดมกลไกในการพฒนาระบบ

บรหารจดการโรคเรอรง(เบาหวานและความดนโลหตสง)อยางมประสทธภาพ

3.3 เพอสงเสรมและสนบสนนใหผปวยรวมทงผมจตอาสารวมตวกนเปนกลม/ชมรมใหม

สวนรวมในการสนบสนนดแลตนเองและครอบครวแบบเพอนชวยเพอนในชมชน

4. พนทเปาหมายการดำเนนงาน

4.1 หนวยบรการประจำและเครอขายระบบบรการปฐมภม

4.2 กองทนหลกประกนสขภาพอบต./เทศบาล

5. หลกเกณฑการบรหารจดการงบประมาณ

5.1กรอบวงเงน

คาใชจายเพอบรการควบคมปองกนความรนแรงโรคเรอรง (โรคเบาหวานและความดน

โลหตสง) ปงบประมาณ 2559 จำนวน 909.200 ลานบาท จดสรรเปนการบรการควบคมปองกน

และรกษาผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง โดยเนนการควบคมปองกนระดบทตภม

(Secondaryprevention)

5.2หลกเกณฑการจดสรรงบคาบรการSecodaryPrevention

งบประมาณคาใชจายเพอการควบคมปองกนระดบทตยภม (Secondary prevention)

สำหรบความรนแรงของโรคเบาหวานและความดนโลหตสง ป 2559 เปนเงนเพมเตมจากงบบรการ

ทางการแพทยเหมาจายรายหว เปนคาใชจาย สนบสนน และสงเสรมการจดบรการสาธารณสข

สำหรบผมสทธหลกประกนสขภาพแหงชาต ในการบรการควบคมปองกนความรนแรงของโรค

เบาหวานและความดนโลหตสง ซงมเปาหมายในการเพมการเขาถงบรการสงเสรมปองกนและ

ยกระดบการบรการใหไดตามมาตรฐาน โดยบรหารเปนเงนวงเงนแบบมเพดานระดบเขต (Global

budget ระดบเขต) โดยคำนวณ Global budget ระดบเขต ตามจำนวนผปวยเบาหวานและ

ความดนโลหตสง และคณภาพผลงานบรการ 2nd prevention และคำนวณกำหนดเปน Global

budgetระดบเขตแตละเขตประจำปทงปตงแตเรมตนปงบประมาณ

บทท 2

บทท 2 การบรหารคาใชจายเพอบรการควบคมปองกนและรกษาผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง | 15

5.2.1จำนวนรอยละ60 จดสรรตามจำนวนผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงท

มขอมลเขารบบรการกบหนวยบรการประจำ (HmainOP) ในเขตนนๆ โดยจำนวนผปวยไดมาจาก

ฐานขอมลOP individualOP/AE และ IP individual ทหนวยบรการประจำและเครอขายไดสง

ขอมลอเลกทรอนกสตามระบบ

5.2.2จำนวนรอยละ 40 จดสรรในภาพรวมระดบเขตโดยใชเกณฑผลงานบรการและ

ผลลพธสำคญจากการดแลรกษาโรคผปวยเบาหวานชนดท 2 และโรคความดนโลหตสงทกำหนด

ขอมลสวนนไดจากการประเมนผลการดแลรกษาโรคผปวยเบาหวานชนดท 2 และโรคความดน

โลหตสงของหนวยบรการในสงกดกระทรวงสาธารณสขและสงกดกรงเทพมหานครประจำป 2558

ซงดำเนนการสำรวจโดยเครอขายวจยกลมสถาบนแพทยศาสตรแหงประเทศไทย (Medical

Research Network of the Consortium of Thai Medical Schools) หรอ MedResNet

(Thailand)จำนวน11ตวชวดไดแก

1) ดานความครอบคลมการตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนในผปวยโรคเบาหวาน

และความดนโลหตสง

1.1) อตราการตรวจHbA1cอยางนอย1ครงตอป

1.2) อตราการตรวจ LDL หรอ Lipid profile ผปวยโรคเบาหวาน

อยางนอย1ครงตอป

1.3) อตราการตรวจMicroalbuminuriaอยางนอย1ครงตอป

1.4) อตราการตรวจจอประสาทตาอยางนอย1ครงตอป

1.5) อตราการตรวจเทาอยางละเอยดอยางนอย1ครงตอป

1.6) อตราผปวยMicroalbuminuriaไดรบยากลมACE-inhibitorหรอARB

2) ดานคณภาพการดแลรกษาผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

2.1) อตราผปวยโรคเบาหวานทมระดบHbA1cตำกวา7%

2.2) อตราผปวยโรคเบาหวานทมแผลทเทา

2.3) อตราผปวยโรคความดนโลหตสงมคา BPตำกวา140/90mmHg

2.4) อตราพบภาวะแทรกซอนทางไตในรอบ12เดอนในผปวยโรคเบาหวาน

2.5) อตราพบภาวะแทรกซอนทางไตในรอบ 12 เดอนในผปวยโรคความดน

โลหตสง

5.3ขอแตกตางการจดสรรงบคาบรการจากป2558

การจดสรรงบประมาณคาบรการควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวานและ

ความดนโลหตสงในป2559ไมมความแตกตางจากปงบประมาณ2558

6. แนวทางและขนตอนการจดสรรงบประมาณ

6.1 สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตสวนกลางแจงผลการจดสรรงบคาบรการรายเขต

ใหแก สปสช.เขตและรหสเบกจายงบประมาณป 2559 ใหแก สปสช.เขต ภายใน เดอนกนยายน

6.2 สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตเขต จดทำหลกเกณฑการจายและกลไก

การจดสรรงบใหหนวยบรการเขาพจารณาในคณะกรรมการ อปสข. ตามหลกเกณฑทไดรบ

ความเหนชอบ แลวสงหลกเกณฑการจาย/ผลการจดสรร และมตของ อปสข.มายงแผนงาน

สนบสนนระบบบรการโรคเรอรงและโรคเฉพาะทราบภายในเดอนมกราคม2559

6.3 สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตเขต ดำเนนการเบกจายงบประมาณในขอ 6.2

ภายในเดอนมนาคม2559

6.4 สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต โดยแผนงานสนบสนนระบบบรการโรคเรอรง

และโรคเฉพาะตรวจสอบความถกตองและตดตามการเบกจายงบภายในเดอนมนาคม2559

6.5 หนวยบรการทจะไดรบจดสรรงบคาบรการคอหนวยบรการประจำตามระบบหลกประกน

สขภาพแหงชาต

ตารางท 1สรปขนตอนการจดสรรงบประมาณใหหนวยบรการประจำ

ขนตอน กจกรรมดำเนนการ ระยะเวลาดำเนนการ 1 แผนงานฯ โรคเรอรง สปสช. ทำหนงสอแจงยอดการจดสรรและรหส

งบประมาณไปยงสปสช.เขตทกเขตภายในเดอน

กนยายน2558

2 สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตเขต จดทำหลกเกณฑการจายและกลไกการจดสรรงบใหหนวยบรการเขาพจารณาในคณะกรรมการอปสข. ตามหลกเกณฑทไดรบความเหนชอบ แลวสงหลกเกณฑการจาย/ผลการจดสรรและมตของ อปสข.มายงแผนงานสนบสนนระบบบรการโรคเรอรงและโรคเฉพาะทราบ

ภายในเดอนมกราคม2559

3 สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตเขต ดำเนนการเบกจายงบประมาณในขอ2

4 แผนงานฯ โรคเรอรง สปสช. ตรวจสอบความถกตองและตดตามกำกบการเบกจาย

บทท 3

การบรหารจดการ โรคเรอรง

การดแลผปวยโรคเรอรงโดยเฉพาะผทเปนโรคเบาหวานและความดนโลหตสง เกยวของกบ

สาขาวชาชพทหลากหลายซงสวนใหญปฏบตงานอยในหนวยบรการประจำ และบางสวนปฏบตงาน

อยในหนวยบรการปฐมภมทเปนเครอขาย (โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล ศนยสขภาพชมชน

ศนยแพทยชมชนและคลนกชมชนอบอน) ในการดำเนนงานดงกลาว สาขาวชาชพเหลานตองปฏบต

งานเพอประสานและวางแผนการจดบรการและการดแลรกษารวมกนจากทกฝายทเกยวของ จงจะ

ทำใหผปวยเขาถงและไดรบบรการทมคณภาพ

1. การบรหารจดการโรคเรอรง

จากการดำเนนการตรวจคดกรองคนหาผปวยปวยรายใหมตามโครงการสนองนำพระราช

หฤทย ในหลวง ทรงหวงใยสขภาพประชาชน ทขบเคลอนโดยกระทรวงสาธารณสขและการ

สนบสนนของสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เปนผลใหผปวยโรคเบาหวานและความดน

โลหตสงสทธหลกประกนสขภาพแหงชาตทงรายเกาและใหม สามารถเขาถงบรการสขภาพเพมขน

อยางตอเนอง แตกเปนภาระมหาศาลสำหรบ หนวยบรการประจำและเครอขาย (หนวยบรการ

ปฐมภม) ปจจบนการดแลรกษาผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง เปนการดแลรกษาแบบ

เฉยบพลนและโรคตดเชอ ซงไมเหมาะสมกบโรคเรอรงทตองการการดแลอยางตอเนอง ดงนน

การดแลรกษาโรคเรอรง (โรคเบาหวานและความดนโลหตสง) จงจำเปนตองปรบเปลยนการบรหาร

จดการใหมไปสการบรหารจดการ ทเรยกวา การบรหารจดการโรคเรอรง (Chronic disease

management)

บทท 3 การบรหารจดการโรคเรอรง | 17

บทท

การบรหารจดการโรคเรอรง คอ การบรหารจดการโรคในภาพรวมแบบเชงรก (Pro-active,

Population-Based Approach) เพอระบหรอคนหาผปวยโรคเรอรงตงแตเรมแรกของวงจร

การเกดโรค(ซงยงไมมภาวะแทรกซอน)เพอปองกนหรอชะลอภาวะแทรกซอนทมแนวโนมจะเกดขน

องคประกอบสำคญของการบรหารจดการโรคเรอรงประกอบดวย 1) การดแลรกษาเชงรกทม

การวางแผนลวงหนา โดยใหความสำคญ กบการมสขภาพทดของผปวยเทาทเปนไปไดมากกวาการ

คอยตงรบเมอผปวยมอาการกำเรบ 2) ผปวยและครอบครวเปนศนยกลางของการรกษา โดยผปวย

มบทบาทเชงรกในการจดการภาวะสขภาพของตนเอง3)การดแลรกษาอยางเปนระบบและเชอมโยง

ประกอบดวยการตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนอยางสมำเสมอ สนบสนนการจดการตนเอง

ชวยเหลอในการปรบเปลยนพฤตกรรมและวถชวต 4) การดแลรกษารวมกนระหวางสหสาขาวชาชพ

และ5)ใหการดแลรกษาอยางเนองณจดบรการทเหมาะสม

จากประสบการณของประเทศองกฤษพบวาการบรหารจดการโรคทดนน หนวยบรการมการ

ดำเนนการ ทสำคญ ดงน 1) ใชระบบสารสนเทศเพอเขาถงขอมลสำคญรายบคคลและภาพรวม

ทงหมด 2) ระบและคนหาผปวยโรคเรอรง 3) แบงกลมผปวยตามความเสยง 4) ใหผปวยมบทบาท

เปนเจาของในการดแลรกษา 5) การดแลรกษาทเชอมโยง 6) ใชทมสหสาขาวชาชพ 7) บรณาการ

การดแลรกษาระหวางแพทยผเชยวชาญกบแพทยเวชปฏบตทวไป 8) บรณาการการดแลรกษา

ระหวางหนวยงาน9)มงลดการเขารบบรการทไมจำเปนทงผปวยนอกและผปวยในและ10)ใหการ

ดแลรกษาณหนวยบรการปฐมภมซงซบซอนนอยทสด

2. แบบแผนการดแลรกษาอยางตอเนอง (Chronic care model)

การบรหารจดการโรคเรอรงทเปนตนแบบแพรหลาย คอ แบบแผนการดแลรกษาอยาง

ตอเนองหรอWagnermodel เอดเวรด วากเนอรเสนอวาการจดการโรคเรอรงไมไดตองการอะไร

มากไปกวาการปรบเปลยนการดแลรกษาจากระบบเชงรบทตอบสนองเมอมการเจบปวยเกดขนไปส

ระบบเชงรกและเนนการดแลรกษาใหผปวยยงคงมสขภาพดเทาทเปนไปได แบบแผนการดแลรกษา

อยางตอเนองดงรปภาพมองคประกอบ6ดานทสมพนธกน

บทท 3

2.1 นโยบายขององคกรสขภาพ(Healthcareorganization)

ตองสงเสรมวฒนธรรม ระบบและกลไก ทสนบสนนการดแลรกษาทมคณภาพและ

มาตรฐานสงสำคญคอผบรหารตองเปนผนำและสนบสนนการเปลยนแปลงระบบการจดบรการทคนเคย

กบการตงรบและตอบสนองเมอมการเจบปวยไปสการจดบรการเชงรกทมการวางแผนตามแบบแผน

การดแลรกษาอยางตอเนอง และสนบสนนการพฒนาในทกระดบอยางเปนรปธรรม ใชวธการทม

ประสทธผลเพอมงเปลยนแปลงระบบอยางเบดเสรจ สงเสรมการจดการกบปญหาและขอผดพลาด

อยางเปนระบบและตรวจสอบไดเพอพฒนาการดแลรกษาสนบสนนทมบรการใหมความพรอมทจะ

ปฏบตงานใหบรการเชงรกสนบสนนสงจงใจ/คาตอบแทนเพอการดแลรกษาทมคณภาพ

2.2 ระบบสารสนเทศทางคลนก(Clinicalinformationsystem)

เพอจดการขอมลผปวยและกลมเสยงสง ใหเปนหมวดหม สามารถใชตดตามการดแล

รกษาไดอยางมประสทธผลสงสำคญคอหนวยบรการประจำและเครอขายตองจดใหมการลงทะเบยน

ผปวยโรคเบาหวาน โรความดนโลหตสง และกลมเสยงสง ประกอบดวยขอมลทางประชากรและขอมล

บรการดแลรกษาทสำคญ เชน วน/เดอน/ปทตรวจ ชนดการตรวจ ผลการตรวจของแตละรายการ

ฯลฯ ในรปของอเลคทรอนกสทเปน Spreadsheet ของ Excel หรอ Database ของ Access

ทะเบยนผปวยนไดมาจากฐานขอมลอเลคทรอนกสของหนวยบรการทมอยแลว หากฐานขอมลม

ทมา: ICIC At Group Health’s MacColl Institute: Does The Chronic Care Model Work

แผนภาพท 2แบบแผนการดแลรกษาอยางตอเนอง

ขอมลไมครบถาจำเปนใหบนทกเพมเตมใน Spreadsheet หรอ Database หรอใชโปรแกรม

Chronicdiseasesurveillanceของสำนกระบาดวทยา(เปนทงฐานขอมลการจดบรการทะเบยน

และการวเคราะหเชงระบาดวทยา) สำหรบหนวยบรการปฐมภมทมขนาดเลกและปรมาณผปวย

โรคเรอรงทรบสงกลบไมมาก เชน ศนยแพทยชมชน โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบลและสถาน

อนามย สามารถใชโปรแกรม Excel หรอ Access จดทำทะเบยนได ทะเบยนผปวยยงสามารถใช

เปนระบบเตอน (Recall) เพอตดตามผปวยมารบบรการ ตลอดจนการทบทวนการดแลรกษา

(Review) วาผปวยไดรบบรการตามมาตรฐานแนวทางเวชปฏบตหรอไม ระบบสารสนเทศชวยแบงปน

ขอมลบรการผปวยและเชอมโยงระหวางทมสหสาขาวชาชพทดแลเบาหวานและความดนโลหตสง

ชวยแบงปนขอมลและความรแกผปวย ชวยตดตามกำกบผลการปฏบตงานของระบบบรการดแล

รกษาและทม

2.3 ระบบสนบสนนการตดสนใจ(Decisionsupport)

เพอสงเสรมการดแลรกษาทางคลนกทองหลกฐานเชงประจกษและสอดคลองกบรสนยม

และวถการดำรงชวตของผปวย สงสำคญคอ ใชแนวทางเวชปฏบตสำหรบเบาหวานและความดน

โลหตสงเปนแนวทางในการดแลรกษาผปวย หรอองหลกฐานทไดรบการยนยน ทงนการดแลรกษา

ควรสอดคลองกบความสนใจและรสนยมของผปวย อธบายใหผปวยทราบแนวทางการดแลรกษา

เพอใหมสวนรวมและจดการตนเอง จดทำManagement protocol/Care pathway เพอบอกถง

ขนตอนและรายละเอยดวธปฏบตการดแลรกษาทระดบคลนกผปวยนอกของหนวยบรการประจำจนถง

ระดบหนวยบรการปฐมภม การสงตอ/สงกลบ จดระบบการใหคำปรกษาระหวางแพทยผเชยวชาญ

กบแพทยเวชปฏบตทวไป ระหวางแพทยกบทมดแลผปวย และระหวางแพทย/ทมดแลผปวยท

หนวยบรการประจำกบพยาบาลผดแลทหนวยบรการปฐมภมผานทางโทรศพท วทย Skype

telemedicine

2.4 การออกแบบระบบการใหบรการ(Deliverysystemdesign)

เพอใหมนใจวาไดใหบรการดแลรกษาทมประสทธภาพและสนบสนนการจดการตนเอง

สงสำคญคอ การกำหนดบทบาทและแบงงานกนใหชดเจนภายในทมสหสาขาวชาชพทดแลรกษา

ผปวย จดใหม Case/Diseasemanager เพอประสานทมผดแลรกษาผปวย และทบทวนทะเบยน

เพอประเมนการจดบรการผปวยเปนรายบคคลและภาพรวมทกๆ รอบ 3-4 เดอน และรอบ 1 ป

มการวางแผนลวงหนาในการใหบรการทองหลกฐานเชงประจกษ มการใหบรการดแลทเขมขนและ

ลงรายละเอยดสำหรบผปวยทมภาวะโรคซบซอน ใหคำแนะนำการดแลรกษาทผปวยสามารถเขาใจ

บทท 3

ไดงายและสอดคลองกบวถชวต จดระบบนดหมายอยางสมำเสมอรวมทงการตดตามทางโทรศพท

หรอไปรษณย จดระบบและศนยประสานการสงกลบ/สงตอไปยงหนวยบรการปฐมภมหรอ

หนวยบรการรบสงตอ และประสานตดตามการดแลผปวยทสงกลบไปยงหนวยบรการปฐมภม

อยางสมำเสมอ

2.5 การสนบสนนการจดการดแลตนเอง(Self-Managementsupport)

เพอพฒนาศกยภาพของผปวย ใหพรอมและสามารถจดการตนเองทงสขภาพและการ

ดแลรกษาได สงสำคญคอ เนนหรอใหความสำคญกบบทบาทของผปวยในการจดการสขภาพตนเอง

ใชวธการสนบสนนการจดการดแลตนเองทมประสทธผล ซงประกอบดวยการประเมนตนเอง การ

ตงเปาหมาย การวางแผนปฏบตตว การแกปญหาและการนดพบ อยางตอเนอง การสนบสนนให

ผปวยและญาตรวมตวกนเปนกลมหรอชมรมเพอแลกเปลยนเรยนรชวยเหลอซงกนและกน จดหา

สงสนบสนนทงจากภายในและภายนอกหนวยบรการและชมชนเพอใหการสนบสนนการจดการดแล

ตนเองอยางตอเนอง

2.6 การเชอมตอกบชมชน(Community)

เพอแสวงหาทรพยากรและสงสนบสนนในชมชนใหสนองตอบความจำเปนของผปวย

สงสำคญคอ คนหาวามกลมหรอชมรม อาท ชมรมผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง ชมรม

สขภาพดานการออกกำลงกายหรออาหารในชมชนหรอไม เพอแนะนำผปวยไปเขารวมกจกรรม

สงตอผปวยไปใชบรการดแลตอเนองทหนวยบรการปฐมภมหรอสถานพยาบาลอนสรางความรวมมอ

กบองคกรชมชนเพอสนบสนนและสงเสรมในสวนทหนวยบรการไมสามารถจดใหได เสนอแนะ

ผบรหารองคกรปกครองสวนทองถนหรอหนวยงานทมศกยภาพสนบสนนการดแลรกษาผปวย เชน

จดใหมบรการวดความดนโลหตตรวจระดบนำตาลหรอสนบสนนวสดทจำเปนเปนตน

2.7 หนวยบรการประจำ

สามารถใชแบบแผนการดแลรกษาอยางตอเนองเปนกรอบในการประเมนตนเองเพอ

คนหาโอกาสของการพฒนาหรอสงทจะตองเปลยนแปลงเชงระบบซงจำเปนสำหรบการปรบปรงการ

ดแลรกษาผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง การจดการเชงระบบจะทำใหมนใจวาเกดการ

บรการเชงรก ทบรณาการและยดผปวยเปนศนยกลาง การพฒนาระบบบรการใหเปนแบบแผนการ

ดแลอยางตอเนอง ตองจดลำดบความสำคญทจะดำเนนการ ไมมความจำเปนตองทำ

ทกองคประกอบไปพรอมกน

นอกจากการพฒนาปรบปรงภายในหนวยบรการแลว หนวยบรการประจำยงตองพฒนา

ศกยภาพเครอขายหนวยบรการปฐมภม เพอใหหนวยบรการปฐมภมสามารถรองรบการดแลรกษา

ผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงทสงกลบไปได สงทสำคญ คอ การสรางความเขาใจแบบแผน

การดแลรกษาอยางตอเนอง การสนบสนนการจดการดแลตนเองManagement protocol/Care

pathway การสนบสนนชมรมผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง การเชอมโยงกบชมชน

ตลอดจนองคความรทจำเปนอาทกจกรรมทางกายและอาหารเปนตน

3. การบรการ Secondary prevention ในผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

Secondary prevention ในผโรคปวยเบาหวานและความดนโลหตสง หมายถง การดำเนน

การคดกรอง หรอปองกนภาวะแทรกซอนของโรคโดยใหการวนจฉยภาวะแทรกซอนแตแตเนนๆ

และหากตรวจพบภาวะแทรกซอนตองใหการดแลรกษาอยางทนทวงท ซงมกจกรรมทสำคญ

ประกอบดวย 1) การรกษาดวยยา 2) การตรวจคดกรองความเสยง/ภาวะแทรกซอน และ 3) การ

สนบสนนการจดการดแลตนเองแกผปวย รายละเอยดตามแนวทางเวชปฏบตสำหรบโรคเบาหวาน

พ.ศ. 2557และทจะปรบปรงเพมเตมรวมทงแนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสงในเวชปฏบตทวไป

พ.ศ. 2555 และทจะปรบปรงเพมเตม การตรวจคดกรองความเสยง/ภาวะแทรกซอน ประกอบดวย

การคดกรองความเสยงตอ Cardio-Vascular Disease (CVD), Nephropathy, Retinopathy,

Neuropathy และการตรวจเทา (Foot Exam) บรการตรวจคดกรองทสำคญประกอบดวย

การตรวจรางกาย การตรวจชนสตรทางหองปฏบตการและการประเมนความเสยงดวยแบบประเมน

สำหรบบรการตรวจคดกรองขนตำอยางนอยปละ 1 ครง ทหนวยบรการประจำควรจดใหแกผปวย

เบาหวานและความดนโลหตสงในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ซงยงไมมภาวะแทรกซอน

ตามตารางท 2 อยางไรกตาม แพทยทดแลรกษาอาจใชดลยพนจไดตามความเหมาะสมภายใต

แนวทางเวชปฏบตดงกลาว

ตารางท 2 บรการตรวจคดกรองขนตำสำหรบผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงเบาหวาน ความดนโลหตสง

ตรวจHbA1c ตรวจLipidprofile

ตรวจLipidprofile ตรวจUrinemacroprotein/Sediment

ตรวจUrinemicroalbumin ตรวจFBS

ตรวจตา -

ตรวจเทา -

บทท 4

บทท 4 บทบาทหนาทของหนวยงานทเกยวของ | 23

บทบาทหนาท ของหนวยงานทเกยวของ

บทท

การควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวานและความดนโลหตสง มอาจดำเนนการได

อยางครบถวนดวยหนวยบรการประจำแตเพยงแหงเดยว นอกจากนน การบรหารจดการ

โรคเบาหวานและความดนโลหตสงใหบรรลความสำเรจ ยงจำเปนตองดำเนนการอยางครบวงจร

ตงแตระดบ Primary, Secondary และ Tertiary care ซงตองอาศยหนวยงานทเกยวของทงใน

แนวดงและแนวราบรวมกนดำเนนการตอไปนเปนบทบาทของหนวยงานทสามารถปฏบตได

1. สำนกงานสาธารณสขจงหวด

สำนกงานสาธารณสขจงหวดในฐานะหนวยงานรบผดชอบระดบพนท เปนผนำทมบทบาท

สำคญในการบรหารจดการโรคเบาหวานและความดนโลหตสงอยางครบวงจร (Systemmanager)

สำนกงานหลกประกนสขภาพ โดย สปสช.เขตใหการสนบสนนการพฒนาระบบบรหารจดการแก

สำนกงานสาธารณสขจงหวดเพอพจารณาดำเนนงานตามลำดบความสำคญของพนทดงน

1.1 จดทำแผนงานและแผนปฏบตการควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวานและ

ความดนโลหตสง ของคณะกรรมการโรคเรอรงของจงหวด (NCD board) โดยการมสวนรวมจาก

ทกภาคสวน

1.1.1 ดำเนนงาน/จดกจกรรมตามแผนงาน/แผนปฏบตการฯทกำหนดใหบรรลตาม

เปาหมายและวตถประสงค

1.1.2 ประสานระดบนโยบาย/สรางความรวมมอ และการสนบสนนจากองคกร

ปกครองสวนทองถน(กองทนอบต.)รวมทงหนวยงานภาครฐเอกชนชมชนทมสวนไดสวนเสย

4 บทท

1.1.3 จดเวทแลกเปลยนเรยนร และถายทอดความร นวตกรรมระดบจงหวด เพอ

พฒนาศกยภาพบคลากรและพฒนาระบบการดแลโรคเบาหวานและความดนโลหตสงใหกาวหนา

อยางตอเนอง

1.1.4 กำกบตดตาม ประเมนผลการดำเนนงานของหนวยบรการภายในจงหวด รวมทง

การวเคราะห สงเคราะห สรป และจดทำรายงานผลการดำเนนงานในภาพรวมของจงหวด เพอการ

พฒนาคณภาพอยางตอเนอง

1.2 สนบสนนการจดระบบบรการ การดแล การควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวาน

และความดนโลหตสงของหนวยบรการและเครอขายบรการในระดบจงหวด

1.2.1 พฒนาระบบเครอขายบรการการสงตอสงกลบระหวางหนวยบรการตงแตระดบ

ปฐมภม ทตยภม และตตยภม โดยจดทำแนวทางการจดการโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

(Management care Protocol/Care pathway) โดยใชแนวทางเวชปฏบต (CPG) ของสมาคม

วชาชพอางองหรอตามแนวทางพฒนาระบบบรการ(NCDServicePlan)กระทรวงสาธารณสข

1.2.2 กระตน สงเสรมใหหนวยบรการทกระดบพฒนารปแบบการจดการดแลโรค

เบาหวานและความดนโลหตสง โดยใชแนวทางการดแลโรคเรอรง (Chronic caremodel) โดยใช

แบบประเมนคลนกNCDคณภาพกรมควบคมโรค(รายละเอยดในภาคผนวก)

1.2.3 สนบสนนใหหนวยบรการ จดบรการดแลผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

ทมภาวะแทรกซอนระยะเรมตนในคลนกโรคเบาหวานและความดนโลหตสงใหไดรบการดแลอยาง

ตอเนอง เพอปองกน/ชะลอ และลดความรนแรงของภาวะแทรกซอนกอนเขาสระบบการดแลระดบ

ตตยภม

1.2.4 สนบสนนใหมการประเมนคณภาพการดแลผปวยโรคเบาหวานและความดน

โลหตสงในหนวยบรการตามแนวทางการประเมนคณภาพของMedResNetอยางตอเนองรวมทง

สนบสนนใหหนวยบรการใชขอมลผลการประเมนประจำปเพอการพฒนาบรการอยางตอเนอง

1.2.5 จดใหมระบบฐานขอมลลงทะเบยนการดแล ควบคมปองกนโรคเรอรง ไดแก

ฐานขอมลการสำรวจพฤตกรรมสขภาพและปจจยเสยงในระดบประชากร ขอมลผปวยโรคเรอรง/

การบรการการดแลรกษาทางคลนกทสำคญรวมถงขอมลอนๆทเกยวของในระดบหนวยบรการและ

ระดบจงหวด ตามทเหนสมควรเพอใชในการตดตามระบาดวทยาของโรค รวมทงการดแลอยาง

ตอเนองในระดบหนวยบรการและชมชน

บทท 4

2. หนวยบรการประจำและเครอขาย

2.1 หนวยบรการประจำ

หนวยบรการประจำมบทบาทสำคญการจดบรการควบคมปองกนความรนแรงของโรค

เบาหวานและความดนโลหตสง ทงน สปสช.ไดสนบสนนงบบรการควบคมปองกนและรกษาผปวย

โรคเบาหวานและความดนโลหตสงงบบรการสรางเสรมสขภาพและปองกนโรคและงบบรการทจาย

ตามเกณฑคณภาพและผลงานบรการปฐมภม ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต เพอดำเนนการ

แบบบรณาการ หนวยบรการสามารถดำเนนการพฒนาเชงโครงสราง กำลงคนและการจดบรการทม

คณภาพและมประสทธผลดงน

2.1.1 ผบรหารกำหนดเปนนโยบายทจะพฒนาระบบบรการโรคเรอรงโดยใชแบบแผน

การดแลรกษาอยางตอเนองสนบสนนการพฒนาศกยภาพบคลากรและสรางแรงจงใจ

2.1.2 กำหนดใหมคณะหรอทมงานดแลผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงและม

ผรบผดชอบจดการในภาพรวมเปน Case/Care/Diseasemanager เพอเชอมโยงและประสาน

บรการตลอดจนการประเมนทบทวนทะเบยนผปวยเปนรายบคคลและภาพรวม โดยใชแบบแผนการ

ดแลรกษาอยางตอเนอง

2.1.3 ประเมนตนเองเกยวกบการจดบรการดแลรกษาผปวยโรคเบาหวานและความดน

โลหตสง ทดำรงอยโดยใชแบบประเมนการดแลรกษาอยางตอเนองดวยตนเอง เชน ใชแบบประเมน

คลนก NCD คณภาพ สำหรบสถานบรการสาธารณสข กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข เพอ

พฒนาและวางแผนการพฒนาตนเองไปสแบบแผนการดแลรกษาอยางตอเนอง

2.1.4 ลงทะเบยนผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงรวมทงกลมเสยงสงทกรายท

มสทธUCทลงทะเบยนกบหนวยบรการ(Hmain)รวมทงผมสทธอนในรปของอเลคทรอนกส

2.1.5 ใหบรการดแลรกษาตามแนวทางเวชปฏบตสำหรบผปวยโรคเบาหวานและ

ความดนโลหตสงและบรการSecondarypreventionสำหรบผปวยทยงไมมภาวะแทรกซอน

2.1.6 พฒนาศกยภาพเครอขายหนวยบรการปฐมภมเพอรองรบการดแลผปวยอยาง

ตอเนองทชมชนตามแผนการรกษาทตกลงรวมกบผปวย

2.1.7 สงเสรมสนบสนนชมรมผปวยโรคบาหวานและความดนโลหตสง

2.1.8 ประสานเชอมโยงชมชนเพอแสวงหาทรพยากรสนบสนนการดแลผปวยหรอ

แนะนำใหผปวยใชทรพยากรในชมชน

2.1.9 สงขอมลผปวยและบรการทจำเปนใหสำนกงานสาธารณสขจงหวดตามระบบ

บรหารจดการขอมลในจงหวด

2.1.10ประเมนผลการจดบรการ

2.2 หนวยบรการปฐมภม

ศนยแพทยชมชน โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบลและสถานอนามยทตงอยในชมชน

มบทบาทสำคญในการตดตามดแลชวยเหลอผปวยอยางตอเนองจากหนวยบรการประจำ โดยไดรบ

งบประมาณสนบสนนจากหนวยบรการประจำ นอกจากนน สปสช.ยงไดสนบสนนงบบรการทจาย

ตามเกณฑคณภาพและผลงานบรการปฐมภม ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต และงบบรการ

สรางเสรมสขภาพและปองกนโรคเพอดำเนนงานบทบาทของหนวยบรการปฐมภมดงน

2.2.1 คนหากลมเสยงสงและผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงรายใหมดวยการ

ตรวจคดกรองผทมอาย35ปขนไป

2.2.2 สงตอผปวยรายใหมตรวจยนยนและไปลงทะเบยนทหนวยบรการประจำพรอม

ทงรบการและวางแผนการรกษากบแพทยทหนวยบรการประจำหรอศนยแพทยชมชน

2.2.3 จดใหมบรการดแลรกษาผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง ทำทะเบยน

ผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงทรบสงกลบและดแลอยางตอเนองตามแผนการรกษาท

แพทยและทมดแลผปวยโรคเบาหวานความดนโลหตสงของหนวยบรการประจำตกลงรวมกบผปวย

2.2.4 สงเสรมสนบสนนชมรมผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

2.2.5 ประสานเชอมโยงชมชนเพอแสวงหาทรพยากรสนบสนนการดแลผปวยหรอ

แนะนำใหผปวยใชทรพยากรในชมชน

2.3 กองทนหลกประกนสขภาพอบต./เทศบาล

กองทนสขภาพตำบล/เทศบาลมอำนาจพจารณาดำเนนการเพอสนบสนนการควบคม

ปองกนและรกษาผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงไดตามความจำเปน กจกรรมทกองทน

สามารถดำเนนการไดดงน

2.3.1 ตรวจคดกรองความเสยงและคดกรองโรค (สงตรวจยนยนทหนวยบรการประจำ)

ประชาชนในชมชนทมอาย35ปขนไป

2.3.2 จดสรรทรพยากรเพอสนบสนนการดแลผปวยในชมชน

2.3.3 สงเสรมสนบสนนชมรมผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

2.3.4 สงเสรมสภาพแวดลอมทงทางกายภาพและสงคมทเออตอการมสขภาพทด

บทท 4

3. สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตเขต

3.1 สรางและพฒนากลไกการการพฒนาคณภาพบรการ รวมทงการจดสรรงบประมาณใน

ระดบพนทเขต จงหวดและหนวยบรการใหเกดความเชอมโยงบรการอยางไรรอยตอโดยผาน

ความเหนชอบของอปสข.

3.2 สนบสนนการพฒนาศกยภาพบคลากรและระบบบรการของหนวยบรการในพนท

โดยเฉพาะการพฒนาศกยภาพพยาบาลคลนกโรคเบาหวานและความดนโลหตสงในการจดเกบขอมล

ประเมนผลลพธและการนำขอมลประเมนผลไปใชในการพฒนาบรการอยางครบวงจรคณภาพ

3.3 ผลกดน สนบสนน ชวยเหลอการดำเนนงานของสำนกงานสาธารณสขจงหวดและ

กองทนสขภาพตำบล/เทศบาลในการดำเนนงานตามบทบาทหนาท

3.4 สรางและพฒนาระบบการกำกบตดตามและประเมนผลการดำเนนงานในระดบเขต

4. สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ดำเนนการขบเคลอนและประสานนโยบายในระดบ

ประเทศรวมกบกระทรวงสาธารณสขและหนวยงานทเกยวของ สรางบรรยากาศทางวชาการการดแล

รกษาผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง การพฒนากำลงคน การพฒนาหลกสตร การพฒนา

ระบบการกำกบตดตามและประเมนผลและงานระบาดวทยาโรค NCD สนบสนนทรพยากรและ

จดสรรเงนและการจายเงนดงทกลาวในบทท2

บทท 5

การตดตาม ประเมนผล และตวชวด

1. การตดตามและประเมนผล

การดำเนนการในระยะ5ปหลง(พ.ศ. 2556-2560)สปสช.จะใหความสำคญกบการปรบและ

พฒนาระบบบรหารจดการโรคเรอรง (โรคเบาหวานและความดนโลหตสง) ของกลไกระดบตางๆ

เนนผลลพธของการใหบรการมากขนการตดตามและประเมนผลสปสช.ใชวธการดงน

1.1 การตรวจเยยมตดตามสนบสนนการดำเนนงานในพนท

1.2 การประเมนผลลพธการดแลรกษาผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงประจำป

1.3 การวเคราะหและแปลผลขอมลจากฐานขอมลOP/PPและIPindividualrecord

1.4 จดเวทแลกเปลยนเรยนรและสนบสนนการพฒนานวตกรรมการดแลรกษาผปวยใน

ทกระดบ

1.5 การวเคราะหขอมลจากการสำรวจหรอรายงานของหนวยงานอน

2. ตวชวด

2.1 ตวชวดกระบวนการ

2.1.1 สำนกงานสาธารณสขจงหวด

1) มคณะกรรมการปองกนควบคมและรกษาโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

ของจงหวด (NCD board) ซงดแลภาพรวมการดำเนนการในทกระดบ ตงแตระดบปฐมภม

ทตยภมและตตยภม

บทท 5 การตดตามประเมนผลและตวชวด | 29

บทท

2) มผจดการหรอผรบผดชอบระบบบรหารจดการโรคเรอรง (Systemmanager)

อยางชดเจน

3) มแผนยทธศาสตร/แผนงาน/แผนปฏบตการในการปองกนและควบคมโรค

เบาหวานและความดนโลหตสงทมการบรณาการงานกบหนวยงานทเกยวของ

4) มการจดทำแนวทางการจดการโรคเบาหวานและความดนโลหตสงในภาพ

รวมของจงหวดโดยอางองแนวทางเวชปฏบตทจดทำขนโดยสมาคมวชาชพและแผนพฒนาเครอขาย

บรการ

5) มระบบและฐานขอมลโรคเบาหวานและความดนโลหตสงในภาพรวมของ

จงหวด

6) มแผนพฒนากำลงคนและศกยภาพทเกยวของกบการควบคมปองกนและ

รกษาโรคเบาหวานและความดนโลหตสงภายในจงหวด

7) มการจดการความรและแลกเปลยนเรยนรภายในจงหวด

2.1.2 หนวยบรการประจำ

1) มผรบผดชอบจดการโรคเบาหวานและความดนโลหตสง (Casemanager)

ในภาพรวมทชดเจน

2) มการประเมนตนเองดวยแบบประเมนการดแลรกษาอยางตอเนองดวยตนเอง

และผลประเมนการดแลรกษาผปวยประจำปแลวจดทำแผนพฒนาในสวนทยงไมถงเกณฑ

3) มทะเบยนผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงในรปแบบอเลคทรอนกส

4) มการดแลรกษาผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงตามแนวเวชปฏบต

5) สงตอผปวยไปดแลตอเนองทหนวยบรการปฐมภมไมนอยกวารอยละ50ของ

ผปวย

6) มการพฒนาศกยภาพบคลากรภายในและเครอขายเพอรองรบการจดการโรค

เรอรง

7) มการสนบสนนชมรมและเชอมโยงกบชมชน

2.1.3 หนวยบรการปฐมภม

1) มการสนบสนนชมรมและเชอมโยงกบชมชน

2) คนหาผปวยรายใหม สงตอเพอตรวจยนยนและลงทะเบยนทหนวยบรการ

ประจำ

บทท 5

3) มการจดบรการรองรบการดแลรกษาผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงท

ถกสงกลบมาอยางตอเนองตามแผนการรกษา

4) มการสนบสนนชมรมผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงและเชอมโยง

กบชมชน

2.1.4 กองทนหลกประกนสขภาพอบต./เทศบาล

1) มการตรวจคดกรองความเสยงและหรอคดกรองโรค (สงตรวจยนยนท

หนวยบรการประจำ)ประชาชนในชมชนอยางนอย50%ของประชากรอาย35ปขนไป

2) มการสนบสนนชมรมผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง ใหมการ

พฒนาความรและทกษะในการดแลตนเองเพอควบคมปองกนภาวะแทรกซอน

2.2 ตวชวดผลผลตทจำเปน

2.2.1 ความครอบคลมการตรวจ HbA1c, LDL, Microalbuminuria ตรวจตา เทา

ผปวยโรคเบาหวาน

2.2.2 ความครอบคลมการตรวจ Lipid, Urine protein และตรวจ FBS ผปวยโรค

ความดนโลหตสง

2.3 ตวชวดผลลพธทจำเปน

2.3.1 อตราผปวยโรคเบาหวานทมคาHbA1cตำกวา7%

2.3.2 อตราผปวยโรคเบาหวานทมคาLDLตำกวา100mg/dl

2.3.3 อตราผปวยโรคความดนโลหตสงทมคาBPตำกวา140/90mmHg

2.3.4 อตราการรบไวรกษาของผปวยทยงไมมแทรกซอนแตควบคมไมได

2.3.5 อตราการรบไวรกษาภาวะแทรกซอนระยะสน

2.3.6 อตราการรบไวรกษาภาวะแทรกซอนระยะยาว

2.3.7 อตราการกลบมารกษาซำในแผนกผปวยในภายใน28วน

นอกจากน หนวยบรการประจำสามารถใชตวชวดตอไปนซงประกอบดวย Process indicator,

Outcome indicator และหรอ Structure indicator เชน แบบประเมนคลนกNCDคณภาพใน

การประเมนตนเองและเปรยบเทยบกบหนวยบรการอนและพฒนาตนเองมงสคณภาพ รวมทง

ตวชวดโรคเบาหวาน ใชตวชวดทพฒนาซงกำหนดโดยเครอขาย TCEN (Toward Clinical

ExcellenceNetwork)ดงน

1) อตราผปวยโรคเบาหวานทมระดบ Fasting Blood Sugar อยในเกณฑท

ควบคมได(สงกวาหรอเทากบ70mg/dlและตำกวาหรอเทากบ130mg/dl)

2) อตราผปวยโรคเบาหวานทไดรบการเจาะHbA1cประจำป

3) อตราผปวยโรคเบาหวานทมระดบHbA1cตำกวา7%

4) อตราการรบไวรกษาในโรงพยาบาลเนองจากภาวะแทรกซอนเฉยบพลนจาก

โรคเบาหวาน

5) อตราผปวยโรคเบาหวานทไดรบการตรวจLipidprofileประจำป

6) อตราผปวยโรคเบาหวานทมระดบLDLตำกวา100mg/dl

7) อตราระดบความดนโลหตในผปวยโรคเบาหวานทมระดบความดนโลหตตำ

กวา140/80mmHg

8) อตราผปวยโรคเบาหวานทไดรบการตรวจMicroalbuminuriaประจำป

9) อตราผปวยโรคเบาหวานทม Microalbuminuria ทไดรบการรกษาดวยยา

ACEinhibitorหรอARB

10) อตราผปวยโรคเบาหวานทไดรบการตรวจจอประสาทตาประจำป

11) อตราผปวยโรคเบาหวานทไดรบการตรวจสขภาพชองปากประจำป

12) อตราผปวยโรคเบาหวานทไดรบการตรวจเทาอยางละเอยดประจำป

13) อตราผปวยโรคเบาหวานทมแผลทเทา

14) อตราผปวยโรคเบาหวานทไดรบการตดนวเทา,เทาหรอขา

15) อตราผปวยโรคเบาหวานทไดรบการสอนใหตรวจและดเทาดวยตนเองหรอ

สอนผดแลอยางนอย1ครงตอป

16) อตราผปวยโรคเบาหวานทสบบหรซงไดรบคำแนะนำปรกษาใหเลกสบบหร

17) อตราผปวยโรคเบาหวานทเปนDiabeticRetinopathy

18) อตราผปวยเบาหวานทเปนDiabeticNephropathy

19) อตราผปวยโรคเบาหวานรายใหมจากกลมเสยง ImpairedFastingGlucose

สำหรบการดแลรกษาโรคความดนโลหตสงหนวยบรการประจำอาจใชตวชวดดงน

1) อตราผปวยโรคความดนโลหตสงทมความดนโลหตอยในเกณฑทควบคมได

(SBPตำกวา140และDBPตำกวา90)

บทท 5

2) อตราผปวยโรคความดนโลหตสงทไดรบการตรวจรางกายประจำป

3) อตราผปวยโรคความดนโลหตสงทไดรบการตรวจทางหองปฏบตการประจำป

4) อตราผปวยโรคความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหวใจและหลอดเลอด

5) อตราผปวยโรคความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหลอดเลอดสมอง

6) อตราผปวยโรคความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนทางไต

7) อตราผปวยโรคความดนโลหตสงทสบบหรซงไดรบคำแนะนำปรกษาใหเลก

สบบหร

ทงน หนวยบรการประจำสามารถพจารณาเลอกตวชวดเชงกระบวนการ ผลผลต ผลลพธ

บางสวนหรอทงหมดเพอวดและประเมนผลไดตามตองการ

สำหรบตวชวดผลงานในป 2559 ซง สปสช.จะใชในการจดสรรงบประมาณดานคณภาพ

บรการประจำป2560นนเนนทตวชวดผลผลต/ผลลพธทจำเปนโดยมงเนนการกระตนใหหนวยบรการ

ประจำและเครอขายมการพฒนาคณภาพบรการการดแลรกษาผปวยโรคเบาหวานและความดน

โลหตสงอยางตอเนอง โดยมหลกเกณฑการจดสรร ใชเกณฑผลลพธสำคญจากการดแลรกษา

ผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง ซงขอมลสวนนไดจากฐานขอมลผปวยใน สปสช.

(IPIndividualrecord)จำนวน4ตวชวดไดแก

1. อตราการรบไวรกษาในโรงพยาบาล (Admission Rate) ดวยโรคเบาหวานทมภาวะ

แทรกซอนระยะสนของโรงพยาบาลทรบลงทะเบยนสทธ

2. อตราการรบไวรกษาในโรงพยาบาล (Admission Rate) ดวยโรคเบาหวานทมภาวะ

แทรกซอนทางไตของโรงพยาบาลทรบลงทะเบยนสทธ

3. อตราการรบไวรกษาในโรงพยาบาล (Admission Rate) ของผปวยตดขาจากภาวะ

แทรกซอนของโรคเบาหวานของโรงพยาบาลทรบลงทะเบยนสทธ

4. อตราการรบไวรกษาในโรงพยาบาล(AdmissionRate)ดวยโรคความดนโลหตสงหรอทม

ภาวะแทรกซอนของความดนโลหตสงของโรงพยาบาลทรบลงทะเบยนสทธ

Measurement template

ภาคผนวก 1

ภาค ผนวก

1.1Measurementtemplateของตวชวดโรคเบาหวาน ตวชวดท 1อตราของระดบFastingbloodsugarในผปวยโรคเบาหวานอยในเกณฑทควบคมได

ประเดน รายละเอยด

1.ชอของตวชวด อตราของระดบFastingbloodsugarในผปวยโรคเบาหวานอยในเกณฑ

ทควบคมได(≥70mg/dlและ≤130mg/dl)

2.ความหมายของตวชวด การตรวจFastingbloodsugarหมายถงการตรวจระดบนำตาลใน

เลอดหลงการอดอาหารอยางนอย8ชวโมง

3.วตถประสงคของตวชวด สามารถควบคมระดบนำตาลในเลอดใหอยในระดบทเหมาะสม

4.สตรในการคำนวณ ตวตง:จำนวนครงทตรวจระดบนำตาลในเลอดในผปวยโรคเบาหวานแลว

มระดบFastingBloodSugarอยในเกณฑทควบคมได(>หรอ=70

mg/dlและ>หรอ=130mg/dl)ในรอบ1เดอนX100

ตวหาร:จำนวนครงทตรวจระดบนำตาลในเลอดในผปวยโรคเบาหวาน

ในรอบ1เดอน(นบตามVisit)

5.เปาหมาย

6.ความถในการเกบขอมล ทก1เดอน

7.แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยนสมดทะเบยนหรอฐานขอมลคอมพวเตอร

ทคลนกโรคเบาหวาน

8.รอบระยะเวลาในการนำ

เสนอตวชวด

9.หนวยทใชในการวด รอยละ

Measurement template

1.ชอของตวชวด อตราผปวยโรคเบาหวานทไดรบการตรวจHbA1cประจำป

2.ความหมายของตวชวด การตรวจHbA1cประจำปหมายถงผปวยโรคเบาหวานไดรบการตรวจ

HbA1cอยางนอย1ครงตอป

3.วตถประสงคของตวชวด ผปวยโรคเบาหวานไดรบการดแลอยางเหมาะสม

4.สตรในการคำนวณ ตวตง:จำนวนผปวยโรคเบาหวานทไดรบการตรวจHbA1c

อยางนอย1ครงตอปX100

ตวหาร:จำนวนผปวยโรคเบาหวานทมารบรกษาทคลนกโรคเบาหวาน

ในรอบ1ป

6.ความถในการเกบขอมล ปละ1ครง

10.หมายเหต • ในกรณทใชวธการเกบขอมลโดยการสมตวอยางตองเขยนหมายเหตไว

เนองจากตวหารคอNทสมมา

• ตวตงเมอนบแลวไมนบซำ

ตวชวดท 2 อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจHbA1cประจำป

ภาคผนวก | 37

ตวชวดท 3 อตราผปวยเบาหวานทมระดบHbA1cนอยกวา7%

1.ชอของตวชวด อตราผปวยโรคเบาหวานททมระดบHbA1cนอยกวา7%

2.ความหมายของตวชวด ผปวยเบาหวานทมระดบHbA1cนอยกวา7%หมายถงผปวย

โรคเบาหวานไดรบการตรวจคาระดบนำตาลทจบกบHemoglobin

ในกระแสเลอดทเรยกวาHbA1cมคานอยกวา7%

3.วตถประสงคของตวชวด สามารถควบคมระดบนำตาลในเลอดใหอยในระดบทเหมาะสม

4.สตรในการคำนวณ ตวตง:จำนวนครงของการตรวจHbA1cในผปวยโรคเบาหวานทม

ผลการตรวจHbA1cนอยกวา7%ในรอบ1ปX100

ตวหาร:จำนวนผปวยโรคเบาหวานทไดรบการตรวจHbA1cในรอบ1ป

10.หมายเหต สำหรบหนวยงานทตองการเกบเปนรายคนใหกำหนดเปนชวงดงน

-HbA1c≤6.5%

-HbA1c6.6-7%

-HbA1c7.1-8%

-HbA1c8.1-9%

-HbA1c>9%

1.ชอของตวชวด อตราการรบไวรกษาในโรงพยาบาลเนองจากภาวะแทรกซอนเฉยบพลน

จากโรคเบาหวาน

2.ความหมายของตวชวด การรกษาในโรงพยาบาลเนองจากภาวะแทรกซอนเฉยบพลนจาก

โรคเบาหวานหมายถงการทผปวยโรคเบาหวานตองรบไวรกษาใน

โรงพยาบาลเนองจากภาวะฉกเฉนทมระดบนำตาลในเลอดสง

(Hyperglycemia)(เชนภาวะคโตซสภาวะโคมาจากนำตาลในเลอดสง

และภาวะเปนกรดในเลอด)และภาวะฉกเฉนทมระดบนำตาลในเลอดตำ

(Hypoglycemia)ยกเวนผปวยโรคเบาหวานทรบสงตอมาจาก

โรงพยาบาลอน

3.วตถประสงคของตวชวด ผปวยโรคเบาหวานไดรบการดแลอยางเหมาะสม

4.สตรในการคำนวณ ตวตง:จำนวนผปวยโรคเบาหวานทตองรกษาตวในโรงพยาบาลเนองจาก

ภาวะแทรกซอนเฉยบพลนจากโรคเบาหวานในรอบ1ปX100

ตวหาร:จำนวนผปวยโรคเบาหวานทมารกษาทคลนกโรคเบาหวาน

ในรอบ1ป

10.หมายเหต สำหรบหนวยงานทตองการเกบเปนรายคนใหกำหนดเปนชวงดงน

-HbA1c≤6.5%

-HbA1c6.6-7%

-HbA1c7.1-8%

-HbA1c8.1-9%

-HbA1c>9%

ตวชวดท 4 อตราการรบรบไวรกษาในโรงพยาบาลเนองจากภาวะแทรกซอนเฉยบพลนจาก

โรคเบาหวาน

ตวชวดท 5 อตราผปวยโรคเบาหวานทไดรบการตรวจLipidprofileประจำป

1.ชอของตวชวด อตราผปวยโรคเบาหวานทไดรบการตรวจLipidprofileประจำป

2.ความหมายของตวชวด การตรวจLipidprofileหมายถงผปวยโรคเบาหวานทไดรบการตรวจ

ไขมนในเลอดทงTotalcholesterol,Triglyceride,High-density

Lipoprotein(HDL)Cholesterol,Low-densityLipoprotein(LDL)

Cholesterolทกตวอยางนอยปละ1ครง

3.วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงโรคหวใจและหลอดเลอด

4.สตรในการคำนวณ ตวตง:จำนวนผปวยโรคเบาหวานในรอบ1ปทผานมาไดรบการตรวจ

Lipidprofileอยางนอย1ครงตอปX100

ตวหาร:จำนวนผปวยโรคเบาหวานทมารกษาทคลนกเบาหวาน

ในรอบ1ป

10.หมายเหต คาLDLสามารถใชจากวธการคำนวณได

1.ชอของตวชวด อตราผปวยโรคเบาหวานทมระดบLDL<100mg/dl

2.ความหมายของตวชวด LDLหมายถงLow-DensityLipoprotein

4.สตรในการคำนวณ ตวตง:จำนวนครงของการตรวจLDLทมระดบLDL<100mg/dl

ในรอบ1ปX100

ตวหาร:จำนวนครงของผปวยโรคเบาหวานทไดรบการตรวจLDL

ในรอบ1ป

10.หมายเหต การตรวจระดบไขมนในเลอด(LDL)ถาสงกวาเปาหมายใหควบคมอาหาร

และLifestyleของผปวยกอนประมาณ3เดอนถายงสงอยจงให

การรกษาโดยการใหยาอกประมาณ3เดอนแลวตรวจหาระดบไขมน

ในเลอด(LDL)ซำ

ตวชวดท 6อตราผปวยโรคเบาหวานทมระดบLDL<100mg/dl

ภาคผนวก |41

ตวชวดท 7 อตราของระดบความดนโลหตในผปวยโรคเบาหวานทมระดบความดนโลหต ตำกวา

หรอเทากบ140/80mmHg

1.ชอของตวชวด อตราของระดบความดนโลหตในผปวยโรคเบาหวานทมระดบความดน

โลหตตำกวาหรอเทากบ140/80mmHg

2.ความหมายของตวชวด ความดนโลหตตำกวา 140/80mmHg หมายถงผปวยโรคเบาหวานทม

ระดบความดนโลหตสงSystolicbloodpressure<140/mmHgและ

Diastolicbloodpressure<80/mmHg

4.สตรในการคำนวณ ตวตง:จำนวนผปวยโรคเบาหวานทมระดบความดนโลหตตำกวา140/80

mmHgในรอบ1เดอนX100

ตวหาร:จำนวนผปวยโรคเบาหวานทมารบการรกษาทคลนกโรคเบาหวาน

ในรอบ1เดอน

10.หมายเหต • ในกลมผปวยโรคเบาหวานทมภาวะแทรกซอนทางไต(Diabetic

Nephropathy)ตองมระดบความดนโลหตตำกวาหรอเทากบ

120/80mmHgในรอบ1เดอนX100

• การวดความดนโลหตควรวดในทานง

• ผปวยโรคเบาหวานทใชยาลดความดนโลหตตองใหผปวยรบประทาน

ยามอเชาตามปกต

• ถาผปวยมระดบความดนโลหตสงกวา140/80mmHgตองใหการ

รกษาทงโดยการใหยาลดความดนโลหตหรอLifestylechange

กอนประมาณ3เดอนโดยไมใช1st Visit

1.ชอของตวชวด อตราผปวยโรคเบาหวานทไดรบการตรวจMicroalbuminuriaประจำป

2.ความหมายของตวชวด การตรวจMicroalbuminuria ประจำป หมายถง ผปวยโรคเบาหวานได

รบการตรวจMicroalbuminuria เพอคดกรองภาวะแทรกซอนทางไต

อยางนอย1ครงตอปไมวาจะตรวจโดยวธใดกได

3.วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงดานMicrovascular

4.สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยโรคเบาหวานทไดรบการตรวจภาวะแทรกซอนทางไต

และไดรบการตรวจMicroalbuminuriaอยางนอย1ครงตอปX100

ตวหาร: จำนวนผปวยโรคเบาหวานทมารบการรกษาทคลนกโรคเบาหวาน

ในรอบ1เดอน

10.หมายเหต • ผปวยโรคเบาหวานทมภาวะแทรกซอนทางไตหมายถงผปวยโรค

เบาหวานทตรวจพบMicroalbuminหรอระดบCreatinine≤1.4

ในผหญงและระดบCreatinine≤1.5ในผชาย

• ผปวยโรคเบาหวานทตรวจพบMicroalbuminuriaแตตรวจ

MacroalbuminuriaแลวPositiveและไดรบการรกษาดวยยา

ACEinhibitorหรอARBไมตองเกบขอมลน

ตวชวดท 8 อตราผปวยโรคเบาหวานทไดรบการตรวจMicroalbuminuriaประจำป

ตวชวดท 9 อตราผปวยโรคเบาหวานทมMicroalbuminuriaทไดรบยาACEinhibitorหรอARB

1.ชอของตวชวด อตราผปวยโรคเบาหวานทม Microalbuminuria ทไดรบยากลม ACE

inhibitorหรอARB

2.ความหมายของตวชวด การไดรบการรกษาดวยยาACE inhibitorหรอARBหมายถงการใชยา

ACE (Angiotensin Receotor Blocker) inhibitor ในผปวยโรค

เบาหวานทตรวจพบวามMicroalbuminuria

4.สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยโรคเบาหวานทมMicroalbuminuria และไดรบการ

รกษาดวยยาACEinhibitorหรอARBในรอบ1ปX100

ตวหาร: จำนวนผปวยโรคเบาหวานทม Microalbuminuria ทงหมดใน

รอบ1ป

10.หมายเหต • รวมถงการไดรบยาในกลมNonhydropyridine

• ผปวยโรคเบาหวานรายทไมไดตรวจMicroalbuminuriaแตตรวจ

MacroalbuminuriaแลวPositiveและไดรบการรกษาดวยยาACE

inhibitorหรอARBไมตองนบ

• เปนOptionalindicatorใหใสN/Aได

ตวชวดท 10อตราผปวยโรคเบาหวานทไดรบการตรวจจอประสาทตาประจำป

1.ชอของตวชวด อตราผปวยโรคเบาหวานทไดรบการตรวจจอประสาทตาประจำป

2.ความหมายของตวชวด การตรวจจอประสาทตาประจำป หมายถง ผปวยโรคเบาหวานไดรบการ

ตรวจจอประสาทตาโดยละเอยดโดยจกษแพทยหรอใชFunduscamera

4.สตรในการคำนวณ ตวตง:จำนวนผปวยโรคเบาหวานทไดรบการตรวจจอประสาทตา

อยางนอย1ครงปX100

ตวหาร:จำนวนผปวยโรคเบาหวานทมารบการรกษาทคลนก

โรคเบาหวานในรอบ1ป

10.หมายเหต ถาผปวยไดรบการตรวจจอประสาทตาโดยจกษแพทยภายนอกและ

มเอกสารผลการตรวจใหนบดวย

ตวชวดท 11 อตราผปวยโรคเบาหวานทไดรบการตรวจสขภาพชองปากประจำป

1.ชอของตวชวด อตราผปวยโรคเบาหวานทไดรบการตรวจสขภาพชองปากประจำป

2.ความหมายของตวชวด การตรวจสขภาพชองประจำป หมายถง ผปวยโรคเบาหวานไดรบการ

ตรวจสขภาพชองปาก โดยทนตแพทยหรอบคลากรไดรบการฝกอบรม

3.วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงดานสขภาพปาก

4.สตรในการคำนวณ ตวตง:จำนวนผปวยโรคเบาหวานทไดรบการตรวจสขภาพชองปาก

10.หมายเหต ถาผปวยไดรบการตรวจสขภาพโดยบคคลากรภายนอกและมเอกสาร

การตรวจใหนบดวย

ตวชวดท 12 อตราผปวยโรคเบาหวานทไดรบการตรวจเทาอยางละเอยดประจำป

1.ชอของตวชวด อตราผปวยโรคเบาหวานทไดรบการตรวจเทาอยางละเอยดประจำป

2.ความหมายของตวชวด ผปวยโรคเบาหวานทไดรบการตรวจเทาอยางละเอยด หมายถงผปวยโรค

เบาหวานทไดรบการตรวจเทาอยางละเอยด โดยบคลากรทางการแพทยท

ไดรบการฝกอบรมแลว ทงโดยการสงเกตสภาพผวหนงภายนอก (Visual

inspection), การตรวจปลายประสาทเทา (Sensory exam) และคลำ

ชพจรทเทา(Pulseexam)

3.วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงดานMacrovascularและNeuropathy

4.สตรในการคำนวณ ตวตง:จำนวนผปวยโรคเบาหวานทไดรบการตรวจเทาอยางละเอยด

ตวชวดท 13อตราผปวยโรคเบาหวานทมแผลทเทา

1.ชอของตวชวด อตราผปวยโรคเบาหวานทมแผลทเทา

2.ความหมายของตวชวด แผลทเทาหมายถงผปวยโรคเบาหวานทมแผลทเทาถลอก ฉกขาด

(Epithelial abrasion), แผลแหงดำ (Dry gangrene) รวมทงทม

ลกษณะอกเสบ บวมแดง ซงตองทำการรกษาโดยการเจาะหรอ

ผาตด

3.วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงดานMacrovascularและNeuropathy

4.สตรในการคำนวณ ตวตง:จำนวนผปวยโรคเบาหวานมแผลทเทาอยางละเอยด

อยางนอย1ปX100

ตวชวดท 14 อตราผปวยโรคเบาหวานทไดรบการตดนวเทา,เทาหรอขา

1.ชอของตวชวด อตราผปวยโรคเบาหวานทไดรบการตดนวเทาเทาหรอขา

2.ความหมายของตวชวด การตดนวเทา, เทา หรอขา หมายถงการทผปวยโรคเบาหวานถกตดนว

เทา,เทาหรอขาจนเกดการตดเชอตองรกษาดวยการAmputationหรอ

กรณทเกดAutoamputationจากDrygangrene

3.วตถประสงคของตวชวด มระบบเฝาระวงภาวะแทรกซอนทเทา

4.สตรในการคำนวณ ตวตง:จำนวนผปวยโรคเบาหวานทไดรบการตดนวเทา,เทาหรอขา

10.หมายเหต การเกบขอมลผปวยโรคเบาหวานทไดรบการตดนวเทา,เทาหรอขาใหเกบ

เฉพาะรายทถกตดครงแรกหรอถกตดเพมกวาเดมในรอบป

ตวชวดท 15 อตราผปวยโรคเบาหวานทไดรบการสอนใหตรวจและดแลเทาดวยตนเองหรอสอน

ผดแลอยางนอย1ครงตอป

1.ชอของตวชวด อตราผปวยโรคเบาหวานทไดรบการสอนใหตรวจและดแลเทาดวยตนเอง

หรอสอนผดแลอยางนอย1ครงตอป

2.ความหมายของตวชวด การสอนใหตรวจหรอดแลเทาดวยตนเอง หรอสอนผดแลหมายถง การท

ผปวยโรคเบาหวานหรอผดแลไดรบการสอนใหตรวจและดแลเทาดวย

ตนเอง หรอโดยผดแลโดยการสงเกตสภาพผวหนง, รอยชำและรปรางเทา

รวมถงการสอนการดแลเทา

3.วตถประสงคของตวชวด ผปวยโรคเบาหวาน และครอบครวมศกยภาพในการดแลตนเองและ

มพฤตกรรมสขภาพทเหมาะสม

4.สตรในการคำนวณ ตวตง:จำนวนผปวยโรคเบาหวานทไดรบการการสอนใหตรวจและดแลเทา

ดวยตนเองหรอสอนผดแลอยางนอย1ครงตอ1ปX100

ตวหาร:จำนวนผปวยโรคบาหวานทมารบการรกษาทคลนก

10.หมายเหต • การสอนใหตรวจเทาตองเปนการสอนทมรปแบบทชดเจนเปนระบบ

• ผปวยตองไดรบการสอนอยางนอย1ครงตอปดงนนเมอนบแลว

ไมตองนบซำ(ตวตง)

ตวชวดท 16 อตราผปวยโรคเบาหวานทสบบหรซงไดรบคำแนะนำปรกษาใหเลกสบบหร

1.ชอของตวชวด อตราผปวยโรคเบาหวานทสบบหรซงไดรบคำแนะนำปรกษาใหเลกสบ

บหร

2.ความหมายของตวชวด การไดรบคำปรกษาแนะนำใหเลกสบบหร หมายถง ผปวยโรคเบาหวาน

ทสบบหรไดรบคำปรกษาแนะนำใหเลกสบบหรดวยตนเอง หรอใชยาเพอ

เลกบหร

3.วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงดานโรคหวใจและหลอดเลอด

4.สตรในการคำนวณ ตวตง:จำนวนผปวยโรคเบาหวานทสบบหรซงไดรบคำแนะนำปรกษา

ใหเลกสบบหรX100

ตวหาร: จำนวนผปวยโรคเบาหวานทสบบหรและมารกษาทคลนก

6.ความถในการเกบขอมล เดอนละ1ครง

10.หมายเหต • การใหคำแนะนำปรกษาใหเลกสบบหรตองเปนการสอนอยางมระบบ

หรอเปนโปรแกรม

• สำหรบหนวยงานทยงไมเรมดำเนนการใหลงวาN/A

ตวชวดท 17 อตราผปวยโรคเบาหวานทเปนDiabeticretinopathy

1.ชอของตวชวด อตราผปวยโรคเบาหวานทเปนDiabeticRetinopathy

2.ความหมายของตวชวด Diabeticretinopathyหมายถงภาวะจอประสาทตาผดปกตจาก

โรคเบาหวานมรอยโรคแบงไดเปน

• Non-ProliferativeDiabeticRetinopathy(NPDR)ซงแบงเปน

MildNPDR,moderateNPDR,severeNPDR)หรอ

PreproliferativeDiabeticRetinopathy(PPDR)

• ProliferativeDiabeticRetinopathy(PDR)

3.วตถประสงคของตวชวด ตดตามผลของระบบการดแลรกษาผปวยโรคเบาหวาน

4.สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยโรคเบาหวานทเปนDiabetic Retinopathy ในรอบ

1ปX100

ในรอบ1ป

ตวชวดท 18 อตราผปวยโรคเบาหวานทเปนDiabeticnephropathy

1.ชอของตวชวด อตราผปวยโรคเบาหวานทเปนDiabeticnephropathy

2.ความหมายของตวชวด Diabetic nephropathy หมายถง ภาวะแทรกซอนเรอรงทางไต ใน

ผปวยโรคเบาหวานทมการตรวจพบโปรตนชนดอลบมนรวออกมา ใน

ปสสาวะ(Albuminuria)ซง

• ในระยะแรกมปรมาณเลกนอย(Microalbuminuria)และ

• ระยะตอมาปรมาณมากขน(MacroalbuminuriaหรอOver

proteinuria)โดยไมเกดจากสาเหตอน

Microalbuminuria หมายถง ตรวจพบไดดวยแถบสสำหรบอลบมน

ปรมาณนอยๆ(Microalbuminuriadipstick)หรอวดปรมาณอลบมนใน

ปสสาวะได 30-300 mg Albumin/24 hrs หรอ ACR (Albumin/

CretinineRatio)3.4to34.0mg/mmol (30-300mg/g)อยางนอย

2ใน3ครงภายในระยะเวลา6เดอนโดยไมมสาเหตอน

Microalbuminuria หมายถง ตรวจพบโปรตนชนดอลบมนในปสสาวะ

ดวยแถบสตรวจปสสาวะ (Dipstick) ไดตงแต Trace ขนไป หรอวด

ปรมาณอลบมนในปสสาวะได > 300mgAlbumin/24 hrs หรอ ACR

>34mg/mmol(300mg/g)อยางนอย2ใน3ครงภายในระยะเวลา

6เดอนโดยไมมสาเหตอน

3.วตถประสงคของตวชวด ตดตามผลของระบบการดแลรกษาผปวยโรคเบาหวาน

4.สตรในการคำนวณ ตวตง:จำนวนผปวยโรคเบาหวานทเปนDiabeticnephropathy

ในรอบ1ป

ตวชวดท 19อตราผปวยโรคเบาหวานรายใหมจากกลมเสยงImpairedFastingGlucose(IFG)

1.ชอของตวชวด อตราของผปวยรายใหม จากกลมเสยง Impaired Fasting Glucose

2.ความหมายของตวชวด ผปวยโรคเบาหวานรายใหมหมายถงผทอยในกลมเสยงไดรบการวนจฉย

วาเปนโรคเบาหวาน (มระดบนำตาลในเลอดหลงอดอาหารอยางนอย

8ชวโมง≥126mg/dlสองครง)

กลมเสยงImpairedFastingGlucose(IFG)หมายถงผทมระดบนำตาล

ในเลอดหลงอดอาหารอยางนอย8ชวโมง≥100-125mg/dl

3.วตถประสงคของตวชวด ระบบการดแลปรบเปลยนพฤตกรรมของกลมเสยงIFGมประสทธภาพ

4.สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยโรคเบาหวานรายใหม จากกลมเสยง IFG ทขน

ทะเบยนรกษาในรอบ1ปX100

ตวหาร:จำนวนผทอยในกลมเสยงIFGทอยในเขตรบผดชอบ

2.2Measurementtemplateของตวชวดโรคความดนโลหตสง

ตวชวดความดนโลหตสงและ Measurement template ยกรางโดย นพ สมเกยรต

โพธสตย จากการประชมผทรงคณวฒ เมอวนท 24 กมภาพนธ 2553ณ สำนกงานหลกประกน

สขภาพแหงชาตซงประกอบดวย

1.พญ.วไลพววไล ผแทนสมาคมความดนโลหตสงแหงประเทศไทย

2.นพ.สมเกยรตโพธสตย ผแทนกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข

3.รศ.พระบรณะกจเจรญ ภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

4.นพ.เกรยงศกดวารแสงทพย ผแทนสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย

5.พ.ต.อ.นพ.เกษมรตนสมาวงศ ผแทนสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย

1.ชอของตวชวด อตราผปวยโรคความดนโลหตสงทควบคมระดบความดนโลหตอยในเกณฑ

<140/90มม.ปรอท

2.ความหมายของตวชวด ระดบความดนโลหต ในผปวยโรคความดนโลหตสงทควบคมอยในเกณฑ

<140/90มม.ปรอทหมายถงระดบความดนโลหตในผปวยโรคความดน

โลหตสงทวดครงสดทายอยในเกณฑSBP<140มม.ปรอทและDBP<

90 มม.ปรอท ซงเปนเกณฑทเหมาะสมสำหรบผปวยโรคความดนโลหตสง

ทวไป

3.วตถประสงคของตวชวด สามารถควบคมความดนโลหตใหอยในระดบทเหมาะสมในภาพรวม

4.สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยโรคความดนโลหตสงทควบคมระดบความดนโลหต

อยในเกณฑ<140/90มม.ปรอทX100

ตวหาร: จำนวนผปวยโรคความดนโลหตสงทมารกษาในรอบระยะเวลาท

คำนวณ

10.หมายเหต สำหรบผปวยโรคความดนโลหตสงทมอายนอยผปวยโรคเบาหวานผปวย

โรคไตเรอรง ผปวยหลงกลามเนอหวใจตาย และผปวยหลงเปนอมพฤกษ/

อมพาต ระดบความดนโลหตทเหมาะสม ควรควบคมใหอยในเกณฑ

<130/80มม.ปรอท

ตวชวดท 1 อตราผปวยโรคความดนโลหตสงทควบคมระดบความดนโลหตอยในเกณฑ<140/90

มม.ปรอท

1.ชอของตวชวด อตราผปวยโรคความดนโลหตสงทไดรบการตรวจตดตาม (Follow Up)

อยางนอยสองครงในรอบปทผานมา

2.ความหมายของตวชวด การตรวจตดตาม (Follow Up) หมายถง ผปวยไดตรวจตดตาม และ

ตรวจวดระดบความดนโลหตโดยบคลากรทางการแพทยทไดรบการฝกฝน

ในการวดเปนอยางดดวยวธการมาตรฐานทมอยในแนวทางเวชปฏบต

3.วตถประสงคของตวชวด ผปวยโรคความดนโลหตสงไดรบการดแลตนเองตอเนองเหมาะสม

4.สตรในการคำนวณ ตวตง:จำนวนผปวยโรคความดนโลหตสงทไดรบการตรวจตดตาม

FollowUp)อยางนอยสองครงในรอบปทผานมาX100

ตวหาร:จำนวนผปวยโรคความดนโลหตสงทมารกษาในรอบระยะเวลา

ทคำนวณ

ตวชวดท 2 อตราผปวยโรคความดนโลหตสงทไดรบการตรวจตดตาม(FollowUp)อยางนอยสอง

ครงในรอบปทผานมา

1.ชอของตวชวด อตราผปวยโรคความดนโลหตสงทไดรบการตรวจรางกาย และตรวจทาง

หองปฏบตการประจำป

2.ความหมายของตวชวด การตรวจรางกายและตรวจทางหองปฏบตการประจำปหมายถงผปวย

โรคความดนโลหตสงทไดรบการตรวจรางกาย และตรวจทางหองปฏบตการ

3.วตถประสงคของตวชวด ผปวยโรคความดนโลหตสงไดรบการดแลอยางเหมาะสม และประเมนเพอ

ปองกนภาวะเสยง

4.สตรในการคำนวณ ตวตง: ผปวยโรคความดนโลหตสงทไดรบการตรวจรางกาย และตรวจทาง

หองปฏบตการอยางนอย1ครงตอปX100

ตวหาร:จำนวนผปวยโรคความดนโลหตสงทมารกษาในรอบระยะเวลา

ทคำนวณ

ตวชวดท 3 อตราผปวยโรคความดนโลหตสงทไดรบการตรวจรางกายและตรวจทางหองปฏบตการ

ประจำป

10.หมายเหต ขอแนะนำในการตรวจทางหองปฏบตการ ใหตรวจทกรายการเมอแรกพบ

ผปวย และตรวจซาปละครง (ยกเวนรายการท 4, 7, 9 เลอกทำ*) หรอ

อาจสงตรวจบอยขนตามดลยพนจของแพทยหากพบความผดปกต

1.FastingPlasmaGlucose

2.Serumtotalcholesterol,HDL-C,LDL-C,Triglyceride

3.Serumcreatinine

4.Serumuricacid*

5.Serumpotassium**

6. Estimated creatinine clearance (Cockroft-Gault Formula)

หรอEstimatedGlomerularFiltrationRate(MDRDFormula)

7.HemoglobinและHematocrit*

8.Urinalysis(Dipsticktestและurinesediment)

9.Electrocardiogram*

* ในรายการท 4, 7 และ 9 เปนขอพจารณาเลอกทำเมอมขอบงช

(Optionalifindicate)หรอตามดลยพนจของแพทย

** ควรตรวจ Serum sodium เพมเตม ในผปวยโรคความดนโลหตสง

ทจะไดรบการรกษาดวยยาDichlorothiazide

1.ชอของตวชวด อตราผปวยโรคความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหวใจและหลอดเลอด

2.ความหมายของตวชวด ภาวะแทรกซอนหวใจและหลอดเลอดหมายถง ผปวยโรคความดนโลหตสง

ทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคกลามเนอหวใจตาย หรอหลอดเลอดหวใจ

ไดแก

-LeftVentricularHypertrophy(LVH)หรอ

-Myocardialinfarctionหรอ

-Anginapectorisหรอ

-Coronaryrevascularizationหรอ

-(Congestive)HeartFailureทรบไวรกษาในโรงพยาบาล

3.วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงภาวะแทรกซอนดานหวใจและหลอดเลอด

4.สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยโรคความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหวใจและ

หลอดเลอดX100

คำนวณ

ตวชวดท 4อตราผปวยโรคความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหวใจและหลอดเลอด

1.ชอของตวชวด อตราผปวยโรคความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหลอดเลอดสมอง

2.ความหมายของตวชวด ภาวะแทรกซอนหลอดเลอดสมอง หมายถง ผปวยโรคความดนโลหตสงท

ไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหลอดเลอดสมองไดแก

-IschemicStrokeหรอ

-CerebralHemorrhageหรอ

-TransientIschemicAttack(TIA)

3.วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงภาวะแทรกซอนดานหวใจและหลอดเลอด

4.สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยโรคความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหลอดเลอด

สมองX100

คำนวณ

ตวชวดท 5 อตราผปวยโรคความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหลอดเลอดสมอง

1.ชอของตวชวด อตราผปวยโรคความดนโลหตสงทมภาวะผดปกตทางไต

2.ความหมายของตวชวด ผปวยโรคความดนโลหตสงทมภาวะผดปกตทางไต หมายถง ผปวยโรค

ความดนโลหตสงทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคไตไดแก

- EstimatedGlomerularFiltrationRate*(eGFR)<60มล./

นาท/1.73ตร.ม.หรอ

- Microalbuminuriapositiveหรอมคา30-300มก./วนหรอ

- ไตเสอมสมรรถภาพ:Plasmacreatinine>1.5มก./ดล.ในผชาย,

>1.4มก./ดล.ในผหญงหรอ

- Albuminuria>300มก./วนหรอProteinuria>500มก./วน

3.วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงภาวะแทรกซอนทางไต

4.สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยโรคความดนโลหตสงทมภาวะผดปกตทางไตรวม X

คำนวณ

10. หมายเหต Estimated Glomerular Filtration Rate (eGFR) ตาม Cockroft-

GaultFormula

Cockcroft-GaultGFR=(140-age)*(Wtinkg)*(0.85iffemale)/

(72*Cr)

ตวชวดท 6 อตราผปวยโรคความดนโลหตสงทมภาวะผดปกตทางไต

1.ชอของตวชวด อตราผปวยโรคความดนโลหตสงทสบบหรซงไดรบคำแนะนำปรกษาใหเลก

สบบหร

2.ความหมายของตวชวด การไดรบคำปรกษาแนะนำใหเลกสบบหร หมายถง ผปวยโรคความดน

โลหตสงทสบบหรไดรบคำปรกษาแนะนำใหเลกสบบหรดวยตนเอง หรอใช

ยาเพอเลกบหร

3.วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงดานโรคหวใจและหลอดเลอด

4.สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยโรคความดนโลหตสงทสบบหรซงไดรบคำแนะนำ

ปรกษาใหเลกสบบหรX100

คำนวณ

10. หมายเหต • การใหคำแนะนำปรกษาใหเลกสบบหรตองเปนการสอนอยางมระบบ

หรอเปนโปรแกรม

• สำหรบหนวยงานทยงไมเรมดำเนนการใหลงวาN/A

ตวชวดท 7อตราผปวยโรคความดนโลหตสงทสบบหรซงไดรบคำแนะนำปรกษาใหเลกสบบหร

พฒนาโดยเครอขายวจยกลมสถาบนแพทยศาสตรแหงประเทศไทย (MedResNet)

Case Report Form (CRF) สำหรบเกบขอมลประเมนผล การดแลผปวยโรคเบาหวาน และความดนโลหตสง

NHSO DM 2558 Version 0.1 edit 22/08/2557 หนา 1 จาก 6

โครงการการประเมนผลการดแลผปวยโรคเบาหวานชนดท 2

ของโรงพยาบาลในสงกดกระทรวงสาธารณสขและโรงพยาบาลในพนทกรงเทพมหานครป พ.ศ. 2558

รหส รพ.

รหสประจาตว (PID)

วนททาการตรวจรกษา //2558

HN 1. ผปวยไดรบการวนจฉยวาเปน โรคเบาหวานชนดท 2 ตงแตป พ.ศ. 25 ไมมขอมลในเวชระเบยน 2. ผปวยมารบการตรวจรกษา โรคเบาหวานชนดท 2 เปนระยะเวลา มากกวา 12 เดอนขนไป 1.ใช 2.ไมใช

โปรดระบวนท มารบการรกษาครงแรก //25 (เชน 31/12/2510) 3. ผปวยไดรบการวนจฉยวาเปน โรคความดนโลหตสงรวมดวยหรอไม 1.ใช โปรด ระบปทวนจฉยโรคความดนโลหตสง ป พ.ศ. 25 ไมมขอมลในเวชระเบยน

2.ไมใช 4. ผปวยรายน 1. รกษาโรคเบาหวานชนดท 2 ประจา ณ สถานพยาบาลแหงนเพยงแหงเดยว 2. รกษาโรคเบาหวานชนดท 2 รวมกนระหวาง โรงพยาบาล และ PCU 5. ผปวยมารบการตรวจรกษาครงน ท OPD ประเภทใด (ทงใน/นอกเวลาราชการ)

1. OPD เฉพาะโรคเบาหวาน 2. OPD เฉพาะโรคความดนโลหตสง 3. OPD เฉพาะโรครวมเบาหวานและความดนโลหตสง 4. OPD อายรกรรมทวไป (General Medicine)

5. OPD ตรวจโรคทวไป (General Practitioner หรอ GP ) หรอ OPD ประกนสงคม หรอ OPD เวชศาสตรครอบครว (Family Medicine)

6. OPD อนๆ โปรดระบ ....................................................................

6. ผปวยมารบการตรวจรกษาครงน ตรงตามนดหมายหรอไม 1. ตรงนดหมาย 2. ไมตรงนดหมาย

ผลงบนทก……………………………….……………... – วนทลงบนทก //255 ผตรวจสอบ ……………………………….…………… – วนทตรวจสอบ //255

รหสรพ. PID สวนท 1 ขอมลทวไป

3. เพศ 1. ชาย 2. หญง 4. อาย ป (คานวณใช พ.ศ. ปจจบน – พ.ศ. เกด) 5. อาชพ (ปจจบน) 1. ไมไดประกอบอาชพ, แมบาน, อยบานเฉยๆ 2. พระภกษ นกบวช แมช 3. นกเรยน, นกศกษา 4. ขาราชการ 5. ลกจางของรฐ 6. พนกงาน ภาครฐวสาหกจ 7. พนกงาน ภาคเอกชน 8. เจาของธรกจคาขายและการใหบรการ 9. เกษตรกร (ทานา ทาสวน ทาไร ปศสตว รบจางทางการเกษตร) 10. ประมง (เพาะเลยง,จบสตวนา,รบจางดานประมง)

11. รบจางรายวนอนๆ (ขบรถรบจาง,กอสราง,งานในภาคอตสาหกรรม) 12. ไมมขอมลในเวชระเบยน 13. อนๆ ระบ .............................................

6. การนบถอศาสนา 1. พทธ 2. อสลาม 3. ครสต 4. อนๆ โปรดระบ ................................ 5. ไมมขอมลในเวชระเบยน

7. สทธการรกษา 1. ประกนสขภาพถวนหนา รวมถง ผพการ ผสงอาย ผนาชมชน อสม. 2. เบกตรง สวสดการขาราชการ ขาราชการบานาญ 3. ประกนสงคม 4. สวสดการของบรษท องคกร รฐวสาหกจ 5. จายเงนเอง 6. อนๆ โปรดระบ .............................................

8. นาหนกลาสด ภายใน 12 เดอน . กโลกรม ไมมขอมลในเวชระเบยน

9. สวนสง . เซนตเมตร ไมมขอมลในเวชระเบยน

10. รอบเอวลาสด ภายใน 12 เดอน . เซนตเมตร ไมมขอมลในเวชระเบยน

ตาแหนงทใชวด 1. รอบสะดอ (L4-L5) 2. กงกลางระหวางซโครงซสดทายกบสวนบนสดของกระดกสะโพก (L2-L3)

3. สวนบนสดของกระดกสะโพก (L1) 4. ไมมขอมลในเวชระเบยน สวนท 2 ประวต การสบบหร 11. ผปวยสบบหรหรอไม 1. สบ 2. เลกสบแลว 3. ไมเคยสบเลย 4. ไมมขอมล

รหสรพ. PID 12. ผปวยทยงสบบหรอย ไดรบคาแนะนาปรกษาอยางเปนระบบ หรอเขาโปรแกรมใหเลกสบบหร ในชวง 12 เดอนทผานมาหรอไม 1. ไมเคยไดรบคาแนะนา หรอเขาโปรแกรม 2. ไดรบคาแนะนา หรอเขาโปรแกรม เมอ (วน/เดอน/ป) //255 ผใหคาแนะนาปรกษา 1. พยาบาล / แพทย 2. นกจตวทยา / นกสงคมสงเคราะห 3. เจาหนาททไดรบการฝกอบรม 4. ไมทราบ 3. ไมมขอมลในเวชระเบยน สวนท 3 ประวตการใชยา ณ ปจจบน

13. ยารกษาโรคเบาหวาน 1. ไมไดรบ 2. ไดรบ โปรดระบยาทไดรบ (เลอกไดมากกวา 1 ขอ)

1. Biguanides 2. Sulfonylurea 3. Non – Sulfonylurea

4. Thiazolidinedione 5. Alpha – glucosidase Inhibitor (α–Gl)

6. DPP – 4 Inhibitor 7. GLP – 1 Analog 8. Insulin

9. อนๆ โปรดระบ ..................... 14. ยารกษาโรคความดนโลหตสง 1. ไมไดรบ 2. ไดรบ โปรดระบยาทไดรบ (เลอกไดมากกวา 1 ขอ)

1. Diuretics (กลมยาขบปสสาวะ) 2. Antiadrenergic drug (Beta-blocker หรอ Alpha-blocker) 3. Calcium channel blockers 4. Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI)

5. Angiotensin receptor blockers (ARB) 6. Vasodilators (กลมยาขยายเสนเลอดแดง)

7. Central agonists 8. Peripheral adrenergic inhibitors 9. อนๆ โปรดระบ ....................

15. ยาลดไขมนในเลอด 1. ไมไดรบ 2. ไดรบ โปรดระบยาทไดรบ (เลอกไดมากกวา 1 ขอ)

1. Statin 2. Fibrates 3. Niacin 4. อนๆ ระบ .....................

16. ยาตานการแขงตวของเลอด 1. ไมไดรบ 2. ไดรบ โปรดระบยาทไดรบ (เลอกไดมากกวา 1 ขอ)

1. Aspirin 2. Clopidogrel (Pidogen®,Apolets®,Ceruvin®)

3. Warfarin 4.อนๆ..................

รหสรพ. PID สวนท 4 ระดบความดนโลหต จากการมาตรวจรกษาโรคความดนโลหตสง/เบาหวาน 3 ครง ลาสด ในชวง 12 เดอนทผานมา

วนทตรวจ วดเมอ (วน/เดอน/ป) ระดบความดนโลหต (mmHg) วธการวด 17.1

วนทตรวจครงลาสด

//255 / 1. Digital 2. Manual

17.2 ครงกอนหนา //255 / 1. Digital 2. Manual

17.3 2ครงกอนหนา //255 / 1. Digital 2. Manual

สวนท 5 ผลตรวจ ทางหองปฏบตการ ในชวง 12 เดอนทผานมา การตรวจทางหองปฏบตการ ไมตรวจ ตรวจ ผลตรวจ Unit วน/เดอน/ป ทไดรบการตรวจ

18. FPG ครงลาสด . mg/dL //255

19. FPG กอนหนาครงลาสด . mg/dL //255

20. HbA1c . % //255

21. Serum Creatinine . mg/dL //255

22. Serum Uric Acid . mg/dL //255

23. Total Cholesterol . mg/dL //255

24. Triglyceride . mg/dL //255

25. HDL Cholesterol . mg/dL //255

26. LDL Cholesterol . mg/dL //255

คา LDL Cholesterol ทตรวจ เปนแบบใด ไมสามารถคานวณได 1. Measured-LDL หรอ Direct-LDL 2. Calculated-LDL 3.ไมทราบ

27. Estimated GFR . mL/minute/1.73 m2 //255 การคานวณคา GFR ใชสตรใด (ตอบไดเพยงสตรเดยวเทานน) 1. Cockroft-Gault formula 2. MDRD formula 3. CKD-EPI 2009 formula 4. ไมทราบ

รหสรพ. PID 28. การตรวจหา Albumin หรอ Proteinuria ในปสสาวะ ในชวง 12 เดอนทผานมา

1.ไมตรวจ 2.ตรวจ กรณาระบวธการตรวจ และผลการตรวจ (เลอกไดมากกวา 1 ขอ) 2.1 Urine Dipstick ตรวจ เมอวนท //255

ผลการตรวจ 2.1.1 ผลเปนลบ / Trace 2.1.2 ผลเปนบวก (Macroproteinuria) 2.2 Microalbuminuria Dipstick ตรวจ เมอวนท //255

ผลการตรวจ 2.2.1 ผลเปนลบ 2.2.2 ผลเปนบวก ( 20 mg/L) / Trace 2.3 Alb/Cr Ratio กรณาระบคา 3 ครงลาสด

2.3.1 ครงลาสด ผล <30 30-300 >300 mg/g วนท //255

2.3.2 กอนครงลาสด ผล <30 30-300 >300 mg/g วนท //255

2.2.3 2 ครงกอนครงลาสด ผล <30 30-300 >300 mg/g วนท //255 2.4 Spot Urine Albumin sample ตรวจเมอวนท //255

ผลตรวจ (ใสเคร�องหมาย <, >, =) .

หนวยวด 1. mg/L 2. mg% 3. g/L 4. g/dL 5. mg/dL 6. อนๆ ระบ____________

2.5 Short-time urine collection ตรวจเมอวนท //255

ผลการตรวจ Urine volume ml

Albumin/min . ug/min

2.6 24hrs urine collection ตรวจเมอวนท //255

Albumin/24hrs . mg/24hrs

รหสรพ. PID สวนท 6 การตรวจตาและชองปาก ในชวง 12 เดอนทผานมา

29. ผปวยไดรบตรวจจอประสาทตาอยางละเอยดหรอไม 1. ไมไดรบการตรวจจอประสาทตา

2. ไดรบตรวจแลว เมอ (วน/เดอน/ป) //255 ตรวจโดย 1. จกษแพทย 2. Fundus camera (พยาบาล/ จนท.ทไดรบการฝก) 30. ผปวยไดรบการตรวจสขภาพชองปากโดยทนตแพทยหรอบคลากรทไดรบการฝกอบรมโดยเฉพาะหรอไม 1. ไมไดรบการตรวจสขภาพชองปาก

2. ไดรบการตรวจแลว เมอ (วน/เดอน/ป) //255 สวนท 10 การตรวจสขภาพเทา ในชวง 12 เดอนทผานมา ผปวยไดรบการตรวจเทาตามการตรวจดงตอไปนหรอไม (เลอกไดมากกวา 1 ขอ)

31. การสงเกตผวหนงภายนอก 1. ไมไดรบการตรวจ 2. ไดตรวจเมอ //255

32. การสงเกตรปเทา 1. ไมไดรบการตรวจ 2. ไดตรวจเมอ //255

33. การตรวจปลายประสาททเทา 1. ไมไดรบการตรวจ 2. ไดตรวจเมอ //255

34. การคลาชพจรเทา (หรอ ABI) 1. ไมไดรบการตรวจ 2. ไดตรวจเมอ //255 35. ในชวง 12 เดอนทผานมา ผปวยหรอญาตไดรบการสอนทมรปแบบการตรวจและดแลเทาดวยตนเองอยางเปน

ระบบหรอไม 1. ไมไดรบการสอน 2. ไดรบการสอน เมอ //255 36. ในชวง 12 เดอนทผานมา ผปวยพบแผลทเทา เชน อกเสบ บวมแดง กดเจบ นากดเทา และdry gangrene หรอไม 1. ไมพบแผล 2. พบแผล วนทวนจฉย //255 37. ในชวง 12 เดอนทผานมา ผปวยไดรบการตดนวเทา เทา ขา ทเปนแผลบางหรอไม

1. ไมตด 2. ตด ตาแหนงท ถกตด คอ (เลอกไดมากกวา1ขอ) 1. นวเทา วนทตด //255

2. เทา วนทตด //255

3. ถกตดขาใตหวเขา (BKA) วนทตด //255

4. ถกตดขาเหนอหวเขา (AKA) วนทตด //255

NHSO HT 2558 Version 0.1 edit 22/08/2557 หนา 1 จาก 6

โครงการการประเมนผลการดแลผปวยความดนโลหตสง

ของโรงพยาบาลในสงกดกระทรวงสาธารณสขและโรงพยาบาลในพนทกรงเทพมหานครป พ.ศ. 2558

รหส รพ.

รหสประจาตว (PID)

วนททาการตรวจรกษา //2558

HN 1. ผปวยไดรบการวนจฉยวาเปน โรคความดนโลหตสง ตงแตป พ.ศ. 25 ไมมขอมลในเวชระเบยน 2. ผปวยมารบการตรวจรกษา โรคความดนโลหตสง เปนระยะเวลา มากกวา 12 เดอนขนไป 1.ใช 2.ไมใช

โปรดระบวนท มารบการรกษาครงแรก //25 (เชน 31/12/2510) 3. ผปวยไดรบการวนจฉยวาเปน โรคความเบาหวานชนดท 2 รวมดวยหรอไม 1.ใช โปรด ระบปทวนจฉยโรคความเบาหวานชนดท 2 ป พ.ศ. 25 ไมมขอมลในเวชระเบยน

2.ไมใช 4. ผปวยรายน 1. รกษาโรคความดนโลหตสง ประจา ณ สถานพยาบาลแหงนเพยงแหงเดยว 2. รกษาโรคความดนโลหตสง รวมกนระหวาง โรงพยาบาล และ PCU 5. ผปวยมารบการตรวจรกษาครงน ท OPD ประเภทใด (ทงใน/นอกเวลาราชการ)

1. OPD เฉพาะโรคเบาหวาน 2. OPD เฉพาะโรคความดนโลหตสง 3. OPD เฉพาะโรครวมเบาหวานและความดนโลหตสง 4. OPD อายรกรรมทวไป (General Medicine)

5. OPD ตรวจโรคทวไป (General Practitioner หรอ GP ) หรอ OPD ประกนสงคม หรอ OPD เวชศาสตรครอบครว (Family Medicine)

6. OPD อนๆ โปรดระบ ....................................................................

6. ผปวยมารบการตรวจรกษาครงน ตรงตามนดหมายหรอไม 1. ตรงนดหมาย 2. ไมตรงนดหมาย

ผลงบนทก……………………………….……………... – วนทลงบนทก //255 ผตรวจสอบ ……………………………….…………… – วนทตรวจสอบ //255

รหสรพ. PID สวนท 1 ขอมลทวไป

3. เพศ 1. ชาย 2. หญง 4. อาย ป (คานวณใช พ.ศ. ปจจบน – พ.ศ. เกด) 5. อาชพ (ปจจบน) 1. ไมไดประกอบอาชพ, แมบาน, อยบานเฉยๆ 2. พระภกษ นกบวช แมช 3. นกเรยน, นกศกษา 4. ขาราชการ 5. ลกจางของรฐ 6. พนกงาน ภาครฐวสาหกจ 7. พนกงาน ภาคเอกชน 8. เจาของธรกจคาขายและการใหบรการ 9. เกษตรกร (ทานา ทาสวน ทาไร ปศสตว รบจางทางการเกษตร) 10. ประมง (เพาะเลยง,จบสตวนา,รบจางดานประมง)

11. รบจางรายวนอนๆ (ขบรถรบจาง,กอสราง,งานในภาคอตสาหกรรม) 12. ไมมขอมลในเวชระเบยน 13. อนๆ ระบ .............................................

6. การนบถอศาสนา 1. พทธ 2. อสลาม 3. ครสต 4. อนๆ โปรดระบ ................................ 5. ไมมขอมลในเวชระเบยน

7. สทธการรกษา 1. ประกนสขภาพถวนหนา รวมถง ผพการ ผสงอาย ผนาชมชน อสม. 2. เบกตรง สวสดการขาราชการ ขาราชการบานาญ 3. ประกนสงคม 4. สวสดการของบรษท องคกร รฐวสาหกจ 5. จายเงนเอง 6. อนๆ โปรดระบ .............................................

8. นาหนกลาสด ภายใน 12 เดอน . กโลกรม ไมมขอมลในเวชระเบยน

9. สวนสง . เซนตเมตร ไมมขอมลในเวชระเบยน

10. รอบเอวลาสด ภายใน 12 เดอน . เซนตเมตร ไมมขอมลในเวชระเบยน

ตาแหนงทใชวด 1. รอบสะดอ (L4-L5) 2. กงกลางระหวางซโครงซสดทายกบสวนบนสดของกระดกสะโพก (L2-L3)

3. สวนบนสดของกระดกสะโพก (L1) 4. ไมมขอมลในเวชระเบยน

รหสรพ. PID สวนท 2 ประวต การสบบหร 11. ผปวยสบบหรหรอไม 1. สบ 2. เลกสบแลว 3. ไมเคยสบเลย 4. ไมมขอมล

12. ผปวยทยงสบบหรอย ไดรบคาแนะนาปรกษาอยางเปนระบบ หรอเขาโปรแกรมใหเลกสบบหร ในชวง 12 เดอนทผานมาหรอไม 1. ไมเคยไดรบคาแนะนา หรอเขาโปรแกรม 2. ไดรบคาแนะนา หรอเขาโปรแกรม เมอ (วน/เดอน/ป) //255 ผใหคาแนะนาปรกษา 1. พยาบาล / แพทย 2. นกจตวทยา / นกสงคมสงเคราะห 3. เจาหนาททไดรบการฝกอบรม 4. ไมทราบ 3. ไมมขอมลในเวชระเบยน สวนท 3 ประวตการใชยา ณ ปจจบน

13. ยารกษาโรคเบาหวาน 1. ไมไดรบ 2. ไดรบ โปรดระบยาทไดรบ (เลอกไดมากกวา 1 ขอ)

1. Biguanides 2. Sulfonylurea 3. Non – Sulfonylurea

4. Thiazolidinedione 5. Alpha – glucosidase Inhibitor (α–Gl)

6. DPP – 4 Inhibitor 7. GLP – 1 Analog 8. Insulin

9. อนๆ โปรดระบ ..................... 14. ยารกษาโรคความดนโลหตสง 1. ไมไดรบ 2. ไดรบ โปรดระบยาทไดรบ (เลอกไดมากกวา 1 ขอ)

1. Diuretics (กลมยาขบปสสาวะ) 2. Antiadrenergic drug (Beta-blocker หรอ Alpha-blocker) 3. Calcium channel blockers 4. Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI)

5. Angiotensin receptor blockers (ARB) 6. Vasodilators (กลมยาขยายเสนเลอดแดง)

7. Central agonists 8. Peripheral adrenergic inhibitors 9. อนๆ โปรดระบ ....................

15. ยาลดไขมนในเลอด 1. ไมไดรบ 2. ไดรบ โปรดระบยาทไดรบ (เลอกไดมากกวา 1 ขอ)

1. Statin 2. Fibrates 3. Niacin 4. อนๆ ระบ .....................

16. ยาตานการแขงตวของเลอด 1. ไมไดรบ 2. ไดรบ โปรดระบยาทไดรบ (เลอกไดมากกวา 1 ขอ)

1. Aspirin 2. Clopidogrel (Pidogen®,Apolets®,Ceruvin®)

3. Warfarin 4. อนๆ..................

รหสรพ. PID สวนท 4 ระดบความดนโลหต จากการมาตรวจรกษาโรคความดนโลหตสง/เบาหวาน 3 ครง ลาสด ในชวง 12 เดอนทผานมา

วนทตรวจ วดเมอ (วน/เดอน/ป) ระดบความดนโลหต (mmHg) วธการวด 17.1

วนทตรวจครงลาสด

//255 / 1. Digital 2. Manual

17.2 ครงกอนหนา //255 / 1. Digital 2. Manual

17.3 2ครงกอนหนา //255 / 1. Digital 2. Manual

สวนท 5 ผลตรวจ ทางหองปฏบตการ ในชวง 12 เดอนทผานมา การตรวจทางหองปฏบตการ ไมตรวจ ตรวจ ผลตรวจ Unit วน/เดอน/ป ทไดรบการตรวจ

18. FPG ครงลาสด . mg/dL //255

19. FPG กอนหนาครงลาสด . mg/dL //255

20. HbA1c . % //255

21. Serum Creatinine . mg/dL //255

22. Serum Uric Acid . mg/dL //255

23. Total Cholesterol . mg/dL //255

24. Triglyceride . mg/dL //255

25. HDL Cholesterol . mg/dL //255

26. LDL Cholesterol . mg/dL //255

คา LDL Cholesterol ทตรวจ เปนแบบใด ไมสามารถคานวณได 1. Measured-LDL หรอ Direct-LDL 2. Calculated-LDL 3.ไมทราบ

27. Estimated GFR . mL/minute/1.73 m2 //255 การคานวณคา GFR ใชสตรใด (ตอบไดเพยงสตรเดยวเทานน) 1. Cockroft-Gault formula 2. MDRD formula 3. CKD-EPI 2009 formula 4. ไมทราบ

รหสรพ. PID

28. คลนไฟฟาหวใจ (ECG) 1.ไมตรวจ 2.ตรวจ เมอวนท //255 โปรดระบผลการตรวจ 1. ผลเปนปกต 2. ผลมความผดปกต ดงน (เลอกไดมากกวา 1 ขอ) 2.1 LVH (ผนงกลามเนอหวใจหองลางซายหนา) 2.2 LAE (หวใจหองบนซายโต) 2.3 AF (หวใจเตนผดจงหวะชนดสนพรว) 2.4 อนๆ ระบ .........................................

29. Urine Analysis (UA) 1.ไมตรวจ 2.ตรวจ เมอวนท //255 โปรดระบผลการตรวจ 1. ผลเปนปกต 2. ผลการตรวจผดปกต ดงน (เลอกไดมากกวา 1 ขอ) 2.1. RBC > 5 HPF 2.2 WBC > 5 HPF 2.3. Cast โปรดระบชนด 2.3.1 Granular cast 2.3.2 Hyaline cast 2.3.3 อนๆ 2.4. Proteinuria ตรวจพบ Trace 1+ 2+ 3+ 4+

รหสรพ. PID 30. การตรวจหา Albumin หรอ Proteinuria ในปสสาวะ ในชวง 12 เดอนทผานมา

1.ไมตรวจ 2.ตรวจ กรณาระบวธการตรวจ และผลการตรวจ (เลอกไดมากกวา 1 ขอ) 2.1 Urine Dipstick ตรวจ เมอวนท //255

ผลการตรวจ 2.1.1 ผลเปนลบ / Trace 2.1.2 ผลเปนบวก (Macroproteinuria) 2.2 Microalbuminuria Dipstick ตรวจ เมอวนท //255

ผลการตรวจ 2.2.1 ผลเปนลบ 2.2.2 ผลเปนบวก ( 20 mg/L) / Trace 2.3 Alb/Cr Ratio กรณาระบคา 3 ครงลาสด

2.3.1 ครงลาสด ผล <30 30-300 >300 mg/g วนท //255

2.3.2 กอนครงลาสด ผล <30 30-300 >300 mg/g วนท //255

2.2.3 2 ครงกอนครงลาสด ผล <30 30-300 >300 mg/g วนท //255 2.4 Spot Urine Albumin sample ตรวจเมอวนท //255

ผลตรวจ (ใสเคร�องหมาย <, >, =) .

หนวยวด 1. mg/L 2. mg% 3. g/L 4. g/dL 5. mg/dL 6. อนๆ ระบ____________

2.5 Short-time urine collection ตรวจเมอวนท //255

Albumin/min . ug/min

2.6 24hrs urine collection ตรวจเมอวนท //255

Albumin/24hrs . mg/24hrs

นยามคลนก NCD คณภาพ

นยาม เครอขายของคลนก/คลนก/ศนยในสถานบรการ ทเชอมโยงในการบรหารจดการและ

ดำเนนการทางคลนกใหเกดกระบวนการปองกนควบคมและดแลจดการโรคเรอรงทงในกลมปกต

กลมเสยงและกลมปวย

โดยการดำเนนงานคลนก NCD คณภาพในสถานพยาบาล มงเนนคลนก/ศนย/เครอขายของ

คลนกในสถานบรการทเชอมโยงในการบรหารจดการและดำเนนการทางคลนก ใหเกดกระบวนการ

ปองกน ควบคมและดแลรกษาจดการโรคเรอรงแกบคคลทเขามารบการวนจฉยโรค กลมทเปนโรค/

ปวยรวมทงกลมเสยงสงตอการดำเนนโรคสเปาหมายหลก ขางตน ลงทะเบยนดแลใกลชดรายบคคล

เพอการดแลลดปจจยเสยง (Risk Factors) โอกาสเสยง (Attributed Risk) รกษา ควบคมความ

รนแรงของโรค เพมความสามารถการจดการตนเอง และสงตอการรกษาดแล ทจำเปนระหวางทม

ใน/ระหวางทมและเครอขายการบรการ

กลมเปาหมายการพฒนา คลนกโรคไมตดตอ ของโรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลทวไป

โรงพยาบาลชมชน โดยมงเนน 4 โรคเปาหมายหลก ไดแก โรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง

โรคหวใจขาดเลอดและโรคหลอดเลอดสมอง(อมพฤกษอมพาต)

เปาประสงคของคลนก NCD คณภาพ

1. กลมโรค/ปวยสามารถควบคมสภาวะของโรคไดตามคาเปาหมาย(Controllable)

2. ลดภาวะแทรกซอนของระบบหลอดเลอด(VascularComplicationandRelated)

3. ผมารบบรการในสโรคเปาหมายหลกขางตนสามารถควบคม ปองกนปจจยเสยงรวม/

โอกาสเสยงไดหรอดขน (ControlBehavioral,Physiological,BiochemicalRisk,Socialand

EnvironmentalDeterminants)

แนวทางการประเมนเพอการพฒนา คลนก NCD คณภาพ ปงบประมาณ 2558

4. ลดการนอนโรงพยาบาลโดยไมไดคาดการณลวงหนา(UnexpectedAdmissionRate)

5. ลดอตราการเสยชวตทสมพนธโดยตรงจากโรคเรอรงในผปวยทมารบบรการ ในชวงอาย

30-70ป(PrematureDeathRate)

กลมเปาหมายผรบบรการในสถานพยาบาล ไดแก กลมเสยงสง (ในทนหมายถง pre-DM,

pre-HT)กลมปวยทเปนโรคและกลมปวยทมภาวะแทรกซอน

กลมเปาหมายผประเมนคลนก NCD คณภาพ

1.ประเมนเพอพฒนาคลนก NCD คณภาพ: ทม/ผรบผดชอบงานโรคไมตดตอของ

โรงพยาบาลศนยโรงพยาบาลทวไปโรงพยาบาลชมชน

2. ประเมนเพอรบรองคลนก NCD คณภาพ: ผบรหารโรงพยาบาล/NCD casemanager/

ผปฏบตงานคลนกNCDคณภาพ/เวชกรรมสงคม,เวชกรรมชมชน,เวชกรรมครอบครว

กลมเปาหมายผรบบรการ

1. กลมเสยงสงในทนหมายถงpre-DM,pre-HT

2.กลมปวยทเปนโรค

3. กลมปวยทมภาวะแทรกซอน

องคประกอบหลกของคลนก NCD คณภาพ

1. มทศทางและนโยบาย

2. มระบบสารสนเทศ

3. มการปรบระบบและกระบวนการบรการ

4. มระบบสนบสนนการจดการตนเอง

5. มระบบสนบสนนการตดสนใจ(ในการดแลและจดการโรค)

6. จดบรการเชอมโยงชมชน

แนวทางการพฒนาคลนก NCD คณภาพ

1. การปรบวสยทศน เปาประสงคและกลยทธดำเนนการใหเกดการบรณาการการบรการ

เพอใหเออตอการปองกนและจดการโรคไดดขน

2.พฒนาคลนก NCD ใหมคณภาพโดยประยกตการจดการโรคเรอรง (Integrated chronic

caremodel)และยดผปวยเปนศนยกลาง(Patientcentered)

3. เพมการดแลแบบผสมผสาน (Comprehensive care) โดยบรณาการการปองกนในการ

จดการโรคเรอรงการประสานการดำเนนการรวมกนในการดแล(coordinationofcare)และความ

ตอเนองของการดแลตลอดชวงอาย(Continuityofcare)

4. เพมคณภาพในกระบวนการจดการ (Managementquality)และคณภาพการดแลรกษา

(Clinicalquality)

5. เชอมโยงการเขาถงการดแลในระดบบคคลครอบครวและชมชน

6. มการสนบสนนการใชขาวสารและทรพยากรรวมกน

การวดเพอประเมนรบรองคลนก NCD คณภาพ

1. ตองผานขอคทกขอ

2. คะแนนทผานคอ24ขอx3คะแนน=72คะแนน

3. สถานบรการทไดคะแนน72–85=ด/86-95=ดมาก/96-120=ดเยยม(รางวล)

แนวคำถามการประเมนเพอรบรองคลนก NCD คณภาพ

1.ผบรหาร

1.1 เลาสถานการณปญหาNCDในพนทรบผกชอบของโรงพยาบาล

1.2 เลานโยบายทศทางเปาประสงคความมงมนในการดำเนนงานคลนกNCDคณภาพ

ของโรงพยาบาลกระบวนการทไดมารวมทงการสอสารนโยบายในแตละระดบ

1.3 มการกำหนดผรบผดชอบ/ทม/คณะทำงานในการดำเนนงาน คลนก NCD คณภาพ

ของโรงพยาบาล

1.4 แผนคลนก NCD คณภาพ ของโรงพยาบาล เปนอยางไร รวมถงการกกบตดตาม

ประเมนผลการดำเนนงานคลนกNCDคณภาพของโรงพยาบาล

1.5 ทานนำคลนก NCD คณภาพ ของโรงพยาบาล มาใชในการพฒนาคณภาพบรการ

หรอไมอยางไร

2.NCDcasemanager

2.2 ผรบผดชอบ/คณะทำงาน/ทม คลนก NCD คณภาพ ประกอบดวยใครบาง/มาจาก

หนวยงานใด/และทำงานรวมกนอยางไร

2.3 การวเคราะหปญหาทำรวมกบใครและมการเชอมตอกบแผนและการทำงานอยางไร

2.4 มการออกแบบการทำงานเพอใหบรรลเปาหมายอยางไร รวมทงการกำกบตดตาม

ประเมนผลการรายงานความกาวหนา/ผลการทำงานตอทมงาน/คณะกรรมการหรอไม/อยางไร

2.5 การสงตอมการเชอมโยงทงไป-กลบอยางไร มเกณฑหรอแนวทางในการสงตอทง

ไป-กลบหรอไมและใชกลไกอะไรในการประวานเชอมโยงรวมทงปญหาอปสรรค

2.6 ระบบทะเบยนสนบสนนในการดแลและจดการโรคไดมากนอยเพยงไร

2.7 มการนำขอมลมาใชในการดำเนนงานทงในดายการสงเสรม ปองกน รกษา มากนอย

เพยงไร

2.8 บคลากรทรบผดชอบมจำนวนเพยงพอหรอไม สามารถทำงานเชอมโยงไดมากนอย

เพยงไรและชวยเหลอผรบบรการไดมากนอยเพยงไร

2.9 บคลากรไดรบการเพมศกยภาพเพอใหเกดการดแลรกษาทมคณภาพมากนอยเพยงไร

2.10มประเดนการนำGapหรอโอกาสในการพฒนาคลนกNCDคณภาพมาใชมากนอย

เพยงไร

2.11ทานคดวาคลนกNCDคณภาพสงผลตอการดแลผปวยNCDหรอไม

3.ผปฎบตงานคลนกNCDคณภาพ

3.2 มการออกแบบการทำงานเพอใหบรรลเปาหมายอยางไร รวมทงการกำกบตดตาม

ประเมนผลการรายงานความกาวหนา/ผลการทำงานตอทมงานอยางไร

3.3 มการเชอมโยงสงตอระหวางทมบรการ/มเกณฑและปฏบตตามเกณฑหรอไม รวมทง

ปญหาในการสงตอทงภายในโรงพยาบาลและนอกโรงพยาบาล

3.4 ระบบทะเบยนสนบสนนในการดแลและจดการโรคไดมากนอยเพยงไร

3.5 มการนำขอมลมาใชในการดำเนนงานทงในดายการสงเสรม ปองกน รกษา มากนอย

เพยงไร

3.6 บคลากรทรบผดชอบมจำนวนเพยงพอหรอไม สามารถทำงานเชอมโยงไดมากนอย

เพยงไรและชวยเหลอผรบบรการไดมากนอยเพยงไร

3.7 ผลการดำเนนงานของทานเปนไปตามเปาหมายหรอไม

3.8 มประเดนการนำGapหรอโอกาสในการพฒนาคลนกNCDคณภาพมาใชมากนอย

เพยงไร

3.9 ทานคดวาคลนกNCDคณภาพสงผลตอการดแลผปวยNCDหรอไม

4.ผรบบรการ

4.1 ทานทราบหรอไมวาทานเปนโรคอะไร (วนจฉย) รวมทงสาเหตการเกดโรค และทาน

ดแลตนเองอยางไรในการปองกนไมใหเปนมากขนและทานคดอยางไรตอการปฏบตตวของทาน

4.2 ปจจบนทานปวยดวยโรคอะไรบาง(โรครวม)/ทานมภาวะแทรกซอนอะไรบาง

4.3 คลนกใดบางททานไปรบการรกษา

4.4 ทานมเพอน/ชมรม/กลม ทชวยใหทานไดแลกเปลยนเรยรและชวยใหทานปฏบตตว

ในการดแลตนเอง

4.5 ทานไดพดคยกบแพทยในเรองททานสงสยหรอไม หากไมทานไดสอบถามจากพยาบาล

หรอไมและสวนใหญขอมลททานไดเกยวกบโรคททานปวยอยทานไดมาจากแหลงใด

4.6 มประเดนการนำGapหรอโอกาสในการพฒนาคลนกNCDคณภาพมาใชมากนอย

เพยงไร

4.7 ทานไดรบคำแนะนำในเรองการควบคมอาหาร การออกกำลงกาย หรอไม และทาน

ปฏบตไดมาก-นอยเพยงไร

4.8 ทานสบบหร/ดมเหลาหรอไมทานไดรบคำแนะนำและทานปฏบตไดมาก-นอยเพยงไร

4.9 ทานไดรบคำแนะนำในการจดการอารมณ/ภาวะความเครยดหรอไม และทานปฏบต

ไดมาก-นอยเพยงไร

4.10ทานไดรบการตรวจคดกรองในเรองใดบาง

4.11ทานมการวางแผนรวมกบผใหบรการอยางสมำเสมอหรอไมเพอควบคมและจดการโรค

4.12ทานพอใจกบการใหบรการในคลนกททานไดรบการดแลหรอไมอยางไร

5.เวชกรรมสงคม/เวชศาสตรครอบครว/เวชศาสตรชมชน

5.1 Caseทไดรบการสงตอไป-กลบสวนใหญเปนโรคใด

5.2 กลไกการสงตอไป-กลบเปนอยางไรและมปญหาอะไรบาง

5.3 ทานออกแบบการตดตามผปวยอยางไร

5.4 โรงพยาบาลของทานมกลไกการคนขอมลใหกบชมชนอยางไร

5.5 โรงพยาบาลของทานสนบสนนการดำเนนงานชมชนในเรองใดบางเชนอบรมอสม.

เยยมบาน

5.6 โรคไมตดตอเปนโรคทชมชนใหความตะหนกและตองการทจะแกไขปญหามากนอย

เพยงไร

5.7 ชมชนมสวนรวมในการปองกนควบคมเพอลดโรคไมตดตอมากนอยเพยงไร

6.รพ.สต.

6.1 Caseทไดรบสวนใหญเปนโรคใด

6.2 ทานมการดำเนนงานกบกลมเสยงสงอยางไร

6.3 ทานมกลไกการคนขอมลใหกบชมชนอยางไร และชมชนมความตระหนกตอโรค

ไมตดตอมากนอยเพยงไร

6.4 โรงพยาบาลของทานสนบสนนการดำเนนงานชมชนในเรองใดบางเชนอบรมอสม.

เยยมบาน

6.5 ชมชนมสวนรวมในการปองกนควบคมเพอลดโรคไมตดตอมากนอยเพยงไร

ประเดนคำถาม

กลมท1ผบรหารโรงพยาบาล

ประเดนคำถามตอบแนวทาง

ประเมนฯ ขอ

เลาสถานการณปญหาNCDในพนทรบผดชอบของโรงพยาบาล1.

เลานโยบาย2. ทศทางเปาประสงคความมงมนในการดำเนนงานคลนกNCD

คณภาพของรพ.วาเปนอยางไรกระบวนการทไดมาและมแนวทางการสอสาร

ใหแตละระดบอยางไร

คำอธบาย

• ตวอยางทศทางนโยบาย การบรณาการงาน การประสานเชอมโยงงาน

การดแลผปวยแบบองครวมในทกมต

• การมสวนรวม คอการรวมจดทำโดยผแทนจากหลายหนวยงานในรพ. ท

ครอบคลมมต สงเสรม ปองกน รกษา ฟนฟ

• ตวอยางเปาประสงค การลดความแออดหรอผปวยท OPD การลดการนอนรพ

ลดภาวะแทรกซอน ลดการตาย ผปวยสามารถควบคมสภาวะของโรคได

ผรบบรการสามารถจดการตนเองในเรองโรคไมตดตอไดอยางมคณภาพ

มการกำหนดคณะทำงานหรอทมผรบผดชอบในการดำเนนคลนกNCDคณภาพ3.

หรอไมอยางไร

แผนการดำเนนงานคลนกNCDคณภาพนนเปนอยางไรรวมถงการกำกบตดตาม 4.

และประเมนผลการดำเนนงานคลนกNCDคณภาพ

คลนกNCDคณภาพเปนเครองมอในการพฒนาองคกรหรอไมอยางไร5.

กลมท2NCDCaseManager

ประเดนคำถามตอบแนวทางประเมนฯ ขอ

1.เลานโยบายทศทางเปาประสงคการดำเนนงานคลนกNCDคณภาพของรพ.วา เปนอยางไรกระบวนการทไดมาและมแนวทางการสอสารใหแตละระดบอยางไร คำอธบาย • ตวอยางทศทางนโยบาย การบรณาการงาน การประสานเชอมโยงงาน

การดแลผปวยแบบองครวมในทกมต • การมสวนรวม คอการรวมจดทำโดยผแทนจากหลายหนวยงานใน รพ. ท

ครอบคลมมตสงเสรม ปองกน รกษา ฟนฟ • ตวอยางเปาประสงค การลดความแออดหรอผปวยท OPD การลดการนอน รพ.

ลดภาวะแทรกซอน ลดการตาย ผปวยสามารถควบคมสภาวะของโรคได ผรบบรการสามารถจดการตนเองในเรองโรคไมตดตอไดอยางมคณภาพ

2.ผรบผดชอบ/คณะทำงาน/หรอทมผรบผดชอบในการดำเนนคลนกNCDคณภาพประกอบดวยใคร/หนวยงานใดบางและทำงานรวมกนอยางไร

3.แนวทางในการวเคราะหปญหาของการดำเนนงานคลนกNCDคณภาพนนเปน อยางไรและนำมาเชอมในการทำแผนหรอไมแผนการดำเนนงานคลนกNCDคณภาพนนเปนอยางไร

4.มการออกแบบงานเพอใหบรรลเปาประสงคอยางไรกำกบตดตามผลการดำเนน งานคลนกหรอไมอยางไรและไดมการรายงานผลแกคณะกรรมการของรพ.หรอไม ผลการดำเนนงานตามเปาประสงคเปนอยางไร4.1การออกแบบงานในผรบบรการแตละกลมเปนอยางไรครอบคลมแบบองครวม

หรอไม4.2มการสนบสนนทกษะการจดการตนเองแกผรบบรการเพอใหปรบพฤตกรรม

อยางไรโดยวธใดหรอชองทางใดบาง4.3แนวทางการคนขอมลใหผรบบรการและชองทางในการแลกเปลยน/จดการ

ความรของผรบบรการนนเปนอยางไร4.4มทมสหวชาชพในการดแลผปวยเพยงพอหรอไมแนวทางการดแลโดย

สหวชาชพมหรอไมอยางไร4.5มผประสานงานโรคไมตดตอเรอรง(NCDcasemanager)หรอไมมบทบาท

หนาทอยางไรบาง(การบรหารจดการในภาพรวมการประสานทมสหวชาชพ)4.6มเวทหรอชองทางในการแลกเปลยน/จดการความรสำหรบทมใหบรการหรอไม

อยางไร4.7ประเมนตดตามความพงพอใจของผรบบรการเปนอยางไร

5.การเชอมโยงประสานสงตอทงไป-กลบในการรบบรการของผมารบบรการเปนอยางไรมเกณฑและปฏบตตามเกณฑหรอไมปญหาในการเชอมโยงประสานมหรอไมและแกไขปญหาโดยผานกลไกใดบาง

6.ระบบทะเบยนสนบสนนในการดแลและจดการโรคใหกบผรบบรการในโรงพยาบาลไดมากนอยเพยงไร

7.การนำขอมลมาใชและระบบการใชขอมลรวมกนในการดำเนนงานในดานการ สงเสรมปองกนรกษาเพอปองกนควบคมและจดการโรคไมตดตอเรอรงไดมากนอยเพยงไรและเปนอยางไร

8.บคลากรทดำเนนงานคลนกNCDเพยงพอหรอไมสนบสนนการตดสนใจของผให บรการอยางไรและแผนการพฒนาทกษะบคลากรนนเปนอยางไร(การเพมศกยภาพ เพอใหเกดการดแลรกษาทมคณภาพ)

9.GapหรอโอกาสพฒนาคลนกNCDคณภาพมประเดนใดบางเพอใหบรรล เปาประสงค

10.ทานคดวาคลนกNCDคณภาพเปนประโยชนตอผลลพธการดแลคนไข โรคไมตดตอเรอรงหรอไมอยางไร

กลมท3

3.1 ผปฏบตงานคลนก NCD คณภาพ

1.เลานโยบายทศทางเปาประสงคการดำเนนงานคลนกNCDคณภาพของรพ.วาเปนอยางไรรวมถงกระบวนการทไดมา คำอธบาย • ตวอยางทศทางนโยบาย การบรณาการงาน การประสานเชอมโยงงาน การดแลผ

ปวยแบบองครวมในทกมต • การมสวนรวม คอการรวมจดทำโดยผแทนจากหลายหนวยงานในรพ ท

ครอบคลมมตสงเสรม ปองกน รกษา ฟนฟ • ตวอยางเปาประสงค การลดความแออดหรอผปวยท OPD การลดการนอนรพ

ลดภาวะแทรกซอน ลดการตาย ผปวยสามารถควบคมสภาวะของโรคได ผรบบรการสามารถจดการตนเองในเรองโรคไมตดตอไดอยางมคณภาพ

2.มการออกแบบงานเพอใหบรรลเปาประสงคอยางไรกำกบตดตามผลการดำเนนงาน คลนกหรอไมผลการดำเนนงานตามเปาประสงคเปนอยางไร2.1การออกแบบงานในผรบบรการแตละกลมเปนอยางไรครอบคลมแบบองครวม

หรอไม2.2มการสนบสนนทกษะการจดการตนเองแกผรบบรการเพอใหปรบพฤตกรรม

อยางไรโดยวธใดหรอชองทางใดบาง2.3แนวทางการคนขอมลใหผรบบรการและชองทางในการแลกเปลยน/จดการ

ความรของผรบบรการนนเปนอยางไร2.3มทมสหวชาชพในการดแลผปวยเพยงพอหรอไมแนวทางการดแลโดยสห

วชาชพมหรอไมอยางไร2.4มผประสานงานโรคไมตดตอเรอรง(NCDcasemanager)หรอไมมบทบาท

หนาทอยางไรบาง(การบรหารจดการในภาพรวมการประสานทมสหวชาชพ)2.5มเวทหรอชองทางในการแลกเปลยน/จดการความรสำหรบทมใหบรการหรอไม

อยางไร2.6ประเมนตดตามความพงพอใจของผรบบรการอยางไร

3.การเชอมโยงประสานสงตอในการรบบรการของผมารบบรการเปนอยางไรมเกณฑและ ปฏบตตามเกณฑหรอไมปญหาในการเชอมโยงประสานมหรอไมและแกไขปญหา โดยผานกลไกใดบาง

4.ระบบทะเบยนผรบบรการของรพ.เปนอยางไร

5.บคลากรทดำเนนงานคลนกNCDเพยงพอหรอไมและมการสนบสนนการตดสนใจของผใหบรการอยางไร

6.ระบบการใชขอมลรวมกนในการดำเนนงานปองกนควบคมและจดการโรคไมตดตอ เรอรงนนเปนอยางไร

7.ผลการดำเนนงานตามเปาประสงคเปนอยางไร

9.GapหรอโอกาสพฒนาคลนกNCDคณภาพมประเดนใดบางเพอใหบรรล เปาประสงค

10.ทานคดวาคลนกNCDคณภาพเปนประโยชนตอผลลพธการดแลคนไขโรคไมตดตอ เรอรงหรอไมอยางไร

3.2 ผรบบรการ

1.ทานทราบหรอไมวาเปนโรคอะไร(ผลการวนจฉย)ทราบถงสาเหตแนวทางปองกน เพอไมใหเปนมากขนหรอไมถาทราบแลวคดอยางไรกบสงทตองปฏบต

2.ทานทราบหรอไมวาขณะนทานมโรครวมหรอภาวะแทรกซอนอะไรบางทานใชบรการคลนกไหนบางแลวไปอยางไร

3.ทานไดเขากลม/ชมรมใดบางและไดเรยนรเรองโรคสาเหตการปองกนและการปฏบตตนมากขนหรอไมอยางไร

4.ทานเคยถามแพทยเกยวกบเรองทสงสยหรอไมถาไมเคยถามพยาบาลหรอไมแลว สวนใหญไดขอมล(เกยวกบภาวะโรคและแนวทางการดแล)จากทใด

5.ทานไดรบคำแนะนำในเรองการควบคมอาหารหรอออกกำลงกายหรอไมและปฏบตตามไดหรอไมอยางไร

6.ทานสบบหรหรอดมสราหรอไมและไดรบคำแนะนำอยางไร

7.ทานไดรบการแนะนำในการจดการภาวะเครยดหรอไมและปฏบตตามไดหรอไมอยางไร

8.ทานไดตรวจคดกรองอะไรไปแลวบาง(ตามสถานะผรบบรการ)

9.ทานพอใจการทำงานของคลนกในรพ.หรอไมอยางไร

10.ทานมการวางแผนหรอคดแนวทางปฏบตเพอปองกนควบคมและจดการโรคไมตดตอ เรอรงกบผใหบรการหรอไมอยางไร

กลมท4

4.1 เวชกรรมสงคม , เวชศาสตรครอบครวและบรการปฐมภม

คำถาม (รพศ., รพท., รพช.)

1.Caseสวนใหญทรบและสงตอเปนโรคใดและกลมใด

2.กลไกการสงตอและสงกลบเปนอยางไรมปญหาอปสรรคและพฒนาอยางไร

3.ระบบการตดตามผปวยเปนอยางไร

รพช. (เพม)

4.ทางรพ.มการคนขอมลใหชมชนอยางไร

5.ชมชนคดวาโรคไมตดตอเรอรงเปนปญหาหรอไมอยางไร

6.รพ.สนบสนนการดำเนนงานของชมชนอยางไรตวอยางเชนการอบรมอสม.การเยยมบานเปนตน

7.ชมชนมสวนรวมหรอไมอยางไรในการปองกนควบคมและจดการโรคไมตดตอเรอรง•ชมชนทำอะไรบางเพอลดปญหาสขภาพ(กลมปกตกลมเสยงกลมปวย)ชมชนม

แผนสขภาพโรคไมตดตอเรอรงของชมชนหรอไมอยางไร (สนบสนนในเรองแผนอยางไร)

4.2 รพสต.

1.Caseสวนใหญทรพ.สต.เปนโรคใดกลมใดและสงตอกรณใด

2.มการดำเนนงานอยางไรกบกลมเสยงสง

3.การคดกรองปจจยเสยงรวมทเสยงตอCVDเปนอยางไร

4.มการคนขอมลใหชมชนอยางไรและชมชนคดวาโรคไมตดตอเรอรงเปนปญหาหรอไม

5.รพ.สนบสนนการดำเนนงานของชมชนอยางไรตวอยางเชนการอบรมอสม.การเยยมบานเปนตน

6.ชมชนมสวนรวมหรอไมอยางไรในการปองกนควบคมและจดการโรคไมตดตอเรอรง•ชมชนทำอะไรบางเพอลดปญหาสขภาพ(กลมปกตกลมเสยงกลมปวย)ชมชนม

แผนสขภาพโรคไมตดตอเรอรงของชมชนหรอไมอยางไร(สนบสนนในเรองแผนอยางไร)

หนวยงาน ชอ-นามสกล โทรศพท อเมล

แผนงานสนบสนนระบบ

บรการโรคเรอรงและโรค

เฉพาะ

สำนกสนบสนนเครอขายระบบ

บรการทตยภมและตตยภม

สปสช.

นายแพทยปานเทพ

คณานรกษ

021415033

0847512300

panthep.k@nhso.go.th

นางสรกรขนศร 021414211

0854859414

sirikorn.k@nhso.go.th

นางสาวนองนชบอคำ 021414344

09 0197 5139

nongnuch.b@nhso.go.th

สปสช.เขต1เชยงใหม นายศตกรธนสนธ 0 5328 5355

ตอ5033

09 0197 5152

Satakorn.t@nhso.go.th

สปสช.เขต2พษณโลก นางนพวรรณไพบลย 055245111

ตอ5172

09 0197 5161

nopavan.p@nhso.go.th

สปสช.เขต3นครสวรรค นางนภาภทรคงโต 0 5637 1831

ตอ5058

09 0197 5173

nipapat.k@nhso.go.th

สปสช.เขต4สระบร นางสวรรณศรปราชญ 0 3621 3205

ตอ5262

09 0197 5183

suwannee.s@nhso.go.th

นายมนตรผาทอง 0 3621 3205

09 0197 5185

montri.p@nhso.go.th

สปสช.เขต5ราชบร นางสาวณฐมน

ปยะรตนสถตย

0 32332 590

09 8279 7680

natamon.p@nhso.go.th

สปสช.เขต6ระยอง นายสรพล

เอกวณชสกลพร

038864313

ตอ5473

09 0197 5199

surapol.a@nhso.go.th

สปสช.เขต7ขอนแกน นางสาวสขตาสละ 043365111

09 0197 5205

Suketa.s@nhso.go.th

รายชอ ผประสานงาน

หนวยงาน ชอ-นามสกล โทรศพท อเมล

สปสช.เขต8อดรธาน นางระววรรณวนศร 045240591

0844390144

raviwan.w@nhso.go.th

สปสช.เขต9นครราชสมา นางสาวอรณรศมกนา 044248870-4

ตอ5672

09 0197 5223

arunruch.k@nhso.go.th

สปสช.เขต10อบลราชธาน นางสาวจราพรรณ

โพธกำเนด

045240591

09 8279 7703

Jiraphan.p@nhso.go.th

สปสช.เขต11สราษฎรธาน นางอวยพร

พรพรยลำเลศ

077274811

ตอ5106

0844390126

uayporn.p@nhso.go.th

สปสช.เขต12สงขลา นางสาวภรชลบรสทธ 074233888

ตอ5369

09 0197 5262

pornchulee.b@nhso.go.th

สปสช.เขต13

กรงเทพมหานคร

นางบญสงหมมะโน 021420968

0899696492

Boonsing.m@nhso.go.th

คู่มือบริหาร ปีงบประมาณ 2559...

Documents

ร่างคู่มือประเม ิน สถานประกอบการและวิสาหกิจชุมชน ปลอดโรค ...¸„ู่มือ... ·

คู่มือบริหาร ปีงบประมาณ 2559 การ ...¸ª... · 2016-11-16 · - แบบแผนการดูแลรักษาอย่างต่อเนื่อง

นโยบายกรมสุขภาพจิต ปีงบประมาณ 2554

คู่มือการใช้งานระบบการขอต าแหน่งทางวิชาการ ELECTRONIC ...¸„ู่มือ epm.pdf · ส่วนงาน

สรุปผลการตรวจราชการ · 2016-09-19 · สรุปผลการตรวจ ... 1.6. 2.6. ปีงบประมาณ58. ปีงบประมาณ59

การรายงานผลการดำเนินงาน กลุ่มงานยุทธศาสตร์การพัฒนา ปีงบประมาณ

คู่มือบริหาร ชี่กง ส าหรับผู้สูงอายุ · ชี่กงถือเป็นศิลปะกำรต่อสู้ของจีนมีอ2,000

เอกสารประกอบการนิเทศงานสาธารณสุข ปีงบประมาณ ๒๕๖๓

งบแสดงผลดำเนินงานรายไตรมาส ปีงบประมาณ59

กองทุนทันตกรรมในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ปีงบประมาณ 2554

ผังปฏิบัติงานการเงินและบัญชี ปีงบประมาณ 2554

รายการประมาณราคา ปีงบประมาณ 2554

คู่มือบริหาร งบกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ ... · ผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง4)

คู มือการปฏิบัติงาน¸„ู่มือ...งานพัฒนาหลักสูตรการศึกษาขั้นพื้นฐานและกระบวนการเรียนรู

คู่มือปฏิบัติตามมาตรฐาน ISO29110 (ภาครัฐ)¸„ู่มือ... · คู่มือปฏิบัติตามกระบวนการมาตรฐานวิศวกรรมซอฟต์แวร์

การชดเชยค่าบริการกองทุนโรคไตวาย ปีงบประมาณ 2555

คู่มือบริหาร - nhso.go.th¹€รื้อรัง... · - สิ่งที่คาดหวัง 8 ... หัวใจ โรคหลอดเลือดสมองแตกหรือตีบ

สรุปผลการดำเนินงานกลุ่มงานคุ้มครองผู้บริโภค ปีงบประมาณ 2555

สถานการณ์ปัญหายาเสพติดและผู้มีอิทธิพลของจังหวัดลำพูน ปีงบประมาณ

สรุปผลการดำเนินงานกอทุนหลักประกันสุขภาพ ปีงบประมาณ 2556