Blanca González Jáuregui Marta Gallardo Arenas 6º...

Blanca González JáureguiMarta Gallardo Arenas

6º Medicina12/05/2011

CASO CLÍNICO

Paciente de 38 años que ingresa por síndrome general y fracaso renal agudo con características de funcionalidad.

ANTECEDENTES PERSONALES• NAMC• Ex bebedor moderado desde hace 2 años (bebedor ocasional

actualmente)• No fumador• No HTA, DLP, DM y cardiopatía • Desde hace 10 meses ha presentado pérdida de unos 20 kg

de peso• Hace 6 meses, y tras una caida, presentó una lesión en

hemitórax anterior izquierdo, visto por C. Plástica del H.Basurto y realizada biopsia, que mostró un granuloma no caseificado. Tratado con ATB durante 2 semanas, la lesión no cicatriza, pendiente ser visto por C.Plástica en Mayo.

• IQ: hernia inguinal izquierda

ENFERMEDAD ACTUAL• 15 días antes del ingreso comienza con sensación de mareo

de segundos de duración, relacionado con los cambios posturales, sobre todo al ponerse de pie, con recuperación en segundos.

• Posteriormente, náuseas y vómitos de contenido alimenticio, más frecuentes los últimos 4 días, sin otra clínica digestiva acompañante.

• No fiebre ni escalofríos, no dolor torácico, no clínica urinaria ni neurológica.

ENFERMEDAD ACTUAL• Hiperpigmentación cutánea generalizada habitual, que se ha

intensificado en los últimos 8-10 meses, más intensa en cicatrices y zonas de inflamación.

• Pérdida de hasta 20 kg de peso desde hace 10 meses, disminución de apetito y sensación de plenitud temprana.

• Ocasionalmente astenia y sensación de disnea

EXPLORACIÓN FÍSICA• TA: 105/90• C y C: hiperpigmentación de lengua, no lesiones de encías u

otro nivel. No plétora, bocio ni adenopatías.• Tórax:

– A nivel del 5º espacio intercostal anterior izquierdo, herida de 3,5 x 1,5 cm con bordes hiperpigmentados

– AP: buena ventilación general bilateral– AC: rítmico, no soplos ni ruidos patológicos

EXPLORACIÓN FÍSICA• Abdomen: blando, depresible, no

masas ni megalias, no doloroso a la palpación.

• EE.II: no edemas, pulsos conservados.

• Piel: hiperpigmentación cutánea generalizada, con aumento de la misma a nivel de heridas, superficies articulares, palmas de las manos, lengua,…

EXPLOR. COMPLEMETARIAS

• Analítica (Urgencias): creatinina 1,7; Na 125; K 5,5

• Analítica (planta): Na 130; K 5,1; PCR 4,8; resto normal.. VSG 120

• RX tórax PA y L: sin alteraciones significativas• Serología de Hepatitis B,C, RPR y VIH negativos• RMN cerebral: sin hallazgos patológicos, no alteraciones a

nivel de región hipotálamo- hipofisarias.• Hoja de consulta a cirugía plástica: biopsia de la úlcera.

EXPLOR. COMPLEMETARIAS• Cortisol tras ACTH (25 microgramos de corticotropina): a los

0´ 0,7 y a los 30´0,8. (VN: 18-20)

• Hormonas: T4, TSH, prolactina y testosterona normales. DHEA-S 416 (normal entre 1.800 – 6.900). ACTH 808 (normal < 25). Renina y aldosterona pendiente de resultado.

• Anticuerpos antinucleares y anticelulas parietales negativos.

• Anticuerpos anti 21OH pendientes.• Mantoux 16 mm.

EXPLOR. COMPLEMETARIAS• TAC T-A-P: aumento del

tamaño de ambas suprarrenales con áreashipodensas en su interior que corresponden a necrosis de origen infeccioso como primera posibilidad.Osteocondritis infecciosa de 5ª costilla izquierda.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA• Enfermedad de Addison, sin filiar (primera posibilidad TBC)• Insuficiencia renal aguda pre-renal, secundaria, resuelta• Osteocondritis infecciosa de 5º costilla izquierda, pendiente de

resultado AP y cultivo microbiológico

• Ante la sospecha de insuficiencia suprarrenal, se comienza el tratamiento con hidrocortisona e hidroaldosterona, mejorando progresivamente la clínica, la TA y el estado general del paciente

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

• Causas primarias (Enf. deAddison): incapacidad de la suprarrenal para elaborar hormonas en cantidad suficiente

• Causas secundarias: por liberación o formación inadecuada de ACTH

• Causas terciarias: por liberación o formación inadecuada de CRH

ENFERMEDAD DE ADDISON• Déficit corticosuprarrenal primario

• Destrucción progresiva de las suprarrenales, debe alcanzar a más del 90% de las glándulas para que se manifieste.

• Cualquier edad y afecta a ambos sexos por igual.

• La instauración es insidiosa, con desarrollo gradual de síntomas, mucho de ellos inespecíficos.

ENFERMEDAD DE ADDISON

• IS primaria: síntomas y signos de déficit glucocorticoideo,mineralocorticoideo y androgénico en mujeres.

• Los efectos de los andrógenos suprarrenales en varones son mínimos

• En mujeres varios efectos de tipo androgénico (x ej. vello sexual), son mediados en gran medida por andrógenos suprarrenales.

• Malestar general, lasitud, fatiga, debilidad generalizada, anorexia, pérdida de peso

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Molestias gastrointestinales: náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea alternada con estreñimiento

• hipotensión postural y síncope, debidos a la depleción de volumen por el déficit de aldosterona.

• La hipertensión es una fuerte evidencia en contra del diagnóstico de IS.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Anormalidades electrolíticas: hiponatremia (85-90%),hipercaliemia (60-65%),por el déficit demineralocorticoide

• Hipoglucemia: más raro en adultos, en ausencia de infección, fiebre o ingesta de alcohol.

• Más común en niños, pacientes con IS 2º por déficit aislado de ACTH, o pacientes con DM tipo 1 que desarrollan IS

MANIFESTACIONES CLÍNICAS• Hiperpigmentación: evidente en

casi todos los pacientes con IS 1º, el hallazgo físico más característico

• La ACTH y algunos otros péptidos(endorfinas, hormonas estimulantes de melanocitos) se forman a partir de una molécula precursora: POMC.

• Las cicatrices no desaparecen nunca porque la melanina queda atrapada en tejido conectivo fibroso

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La hiperpigmentación es generalizada, pero más intensa en áreas expuestas al sol, en palmas de las manos , en áreas normalmente pigmentadas (areola, axila, periné, ombligo), en las cicatrices

MANIFESTACIONES CLÍNICAS• Síntomas musculoesqueléticos: mialgias y artralgia difusas

frecuentes.Desaparecen rápidamente con terapiaglucocorticoidea y mineralocorticoidea

• Disfunción sexual: descenso de vello púbico y axilar y disminución de la libido son frecuentes en mujeres, inusuales en hombres

• Manifestaciones psiquiátricas: con IS severa o de larga evolución: síndrome orgánico cerebral, pérdida de memoria y confusión, depresión y psicosis.

INSUF. SUPRARRENAL 2º o 3º• Las manifestaciones clínicas son similares a las de la IS 1º, con

algunas excepciones:

• No hay hiperpigmentación, porque la secreción de ACTH no estáaumentada

• No hay deshidratación, y la hipotensión es menos prominente• La hiponatremia y expansión de volumen puede estar presente• No hay hiperkaliemia, reflejando la presencia de aldosterona• Los síntomas gastrointestinales son menos frecuentes, sugiriendo que el

desequilibrio electrolítico puede estar involucrado en su etiología

EXCEPCIONES• La hipoglucemia es mas

frecuente en IS 2º. • Manifestaciones clínicas de

tumor hipotalámico o hipofisario, como déficit de otras hormonas, cefaleas o defectos visuales

ETIOLOGÍA• Adrenalitis autoinmune• Adrenalitis infecciosa

– Tuberculosis– Infección fúngica diseminada– VIH

• Infarto hemorrágico• Enfermedad metastática• Drogas • Enfermedad inflamatoria severa

ADRENALITIS AUTOINMUNE• Destrucción de la corteza suprarrenal por mecanismos inmune celular y

humoral contra la corteza adrenal, frecuentemente asociado a destrucciónautoinmune de otras glándulas endocrinas (50-65%)

• Anticuerpos contras muchas enzima de la esteroidogénesis (+ frec. 21-hidroxilasa) y las 3 zonas de la corteza suprarrenal están presentes en 86% de los pacientes con IS 1º autoinmune , y raramente en pacientes con otras causas o en sujetos normales.

• Hasta un 10% de los familiares de 1º grado pueden expresar estos Ac y tienen riesgo aumentado de desarrollar IS

ADRENALITIS AUTOINMUNE• Diferencia entre sexos: • En los síndromes poliglandulares autoinmunes,

predominantemente femenina (70%)• En IS 1º aislada son predominanemente masculinos (71%) en

las 2 primeras décadas de la vida, igualitario entre sexos en la 3º década, y predominantemente femenina después (81%)

• Hallazgos tempranos: la 1º evidencia es el ↑ en plasma de actividad de renina con concentraciones de aldosteronanormales o ↓(la zona glomerulosa esta implicada inicialmente)

• Varios meses después, disfunción de la zona fasciculata, primero con ↓ cortisol en respuesta a estimulación con ACTH; después con ↑ concentraciones basales de ACTH; finalmente con ↓ concentraciones basales de cortisol y aparición de los síntomas

ADRENALITIS AUTOINMUNE

• Tuberculosis: cuando la enfermedad fue descrita, la tuberculosis era la causa más frecuente de destrucción bilateral suprarrenal

• Hoy en día, causa sólo un 7-20% de los casos.• Resulta de la diseminación hematógena de infección activa en

alguna otra localización• La tuberculosis extraadrenal suele ser evidente, aunque puede

estar clínicamente latente

ADRENALITIS INFECCIOSA

• La destrucción adrenal es gradual, siendo la médula más frecuentemente destruida que la corteza, por razones desconocidas.

• No hay Ac antisuprarrenales• Las glándulas suelen estar aumentadas de tamaño, que puede ser

detectado mediante TAC o RMN• Los nódulos caseosos y la fibrosis reemplazan gradualmente el tejido de la

glándula adrenal, y al de aprox. 2 años recupera su tamaño o se ve reducido

ADRENALITIS INFECCIOSA

• Las calcificaciones suprarrenales pueden verseradiológicamente en 50% de los pacientes.

• La recuperación de la función normal de la glándula puede ocurrir tras una terapia antituberculosa efectiva, pero normalmente no se recupera

ADRENALITIS INFECCIOSA

• Infección fúngica diseminada: muchas especies diferentes de hongos

• Las glándulas pueden estar aumentadas de tamaño y pueden estar calcificadas

• Puede conseguirse la recuperación de la función glandular tras tratamiento antifúngico prolongado

ADRENALITIS INFECCIOSA

• Las alteraciones endocrinas son frecuentes en pacientesasintomáticos con infección por VIH y SIDA

• Adrenalitis necrotizante por infección por CMV• La IS es infrecuente, pero es más frecuente la disminución de

la reserva adrenal.

Todos los pacientes con VIH deberían ser considerados de riesgo para presentar IS

ADRENALITIS INFECCIOSA

INFARTO HEMORRÁGICO• El infarto suprarrenal bilateral por hemorragia o

trombosis venosa puede desembocar en IS aguda

• La hemorragia adrenal ha sido asociada ameningococemia (Sdr. Waterhouse-Friedrichsen), aunque la Pseudomonas aeruginosa es el patógeno más frecuente

• Puede resultar difícil de reconocer clínicamente, y sin la terapia apropiada, el shock progresa a coma y muerte

ENFERMEDAD METASTÁTICA

• La infiltración metastásica de las glándulas suprarrenales escomun, probablemente por su rico aporte de sangre

• La evidencia de IS por inflitración metastásica es poco frecuente, es necesaria la destrucción de la mayor parte de la corteza adrenal para que la hipofunción se haga evidente

MEDICAMENTOS• Muchos fármacos pueden producir IS por inhibición de la

síntesis de cortisol: etomidato, ketoconazol, metirapona o lasuramina

• Otros fármacos aceleran el metabolismo del cortisol y de la mayoría de los glucocorticoides sintéticos: fenitoína, barbitúricos y rifampicina

• No suelen producir IS clínica importante en pacientes con una función normal del eje HHA

• Sin embargo, en pacientes con reserva adrenal o pituitaria limitada pueden desarrollar síntomas

ENFERMEDAD INFLAMATORIA SEVERA

• Los pacientes verdaderamente graves pueden tener niveles decortisol más disminuidos durante la enfermedad inflamatoria severa que cuando hay menos inflamación

• El mecanismo es desconocido, y el beneficio de suplementar con terapia glucocorticoidea no está claro

Diagnostico diferencial

Proceso maligno GI: por la perdida de peso y los síntomas gastrointestinales.Hipertiroidismo: existe aumento de TSHOtras causas de hiperpigmentación:

Fármacos. Intoxicación por metales pesados.HemocromatosisPigmentación de origen racial

Crisis suprarrenal: cualquier causa de colapso vascular

Diagnóstico IS primaria

Clínica: síntomas inespecíficosAnalítica: inespecífica Estudio hormonal

Niveles de cortisol y ACTH en plasmaEstimulación con ACTH MC: niveles renina y aldosterona

Analítica

Fases iniciales: normalDisminución de Na, Cl y bicarbonato y CaAumento de potasioAnemia, linfocitosis relativa,eosinofilia

Alta sospecha clinica!

Niveles cortisol

Prueba poco sensible. Se mide el cortisol total en suero a 6-8 AM

>19 mcg/dl excluyen IS<3 mcg/dl confirman ISNiveles entre 3-19 mcg/dL son indeterminados, necesario seguimiento del estudio.

Ritmo circadianoMañana (6AM): 10-20 µg/dlTarde (4AM): 3-10 µg/dlNoche: <5 µg/dl5% hormona libre en plasma, resto ligado a CBG y albúmina

Cortisol en saliva (8.00 a.m.): Usado en screenigCortisol libre en orina de 24 hrs: No resulta útil

Prueba de estimulación con ACTH

Dos posibilidades250 mcg corticotropina iv: de elección

Respuesta normal: >18-20 µg/dl a los 30 o 60 minExcluye una IS primaria

1 mcg corticotropina iv: Algo mas sensible para IS parcial

Confirma el diagnostico de IS. Consiste en la medición por la mañana de los niveles de

cortisol tras estimular con ACTH.

Diagnostico: IS primaria vs secundaria y terciaria

Niveles de: ACTH, Renina y aldosterona

Prueba de estimulación prolongada con ACTH: poco usadoHipoglucemia insulínicaPrueba de metopirona: IS secundaria parcialTest de CRH: secundaria Vs terciaria

ACTH RENINA ALDOSTERONA

PRIMARIA

SECUNDARIA/TERCIARIA o N* N N

* Límite bajo de la normalidad

Diagnóstico etiológico

TAC abdominalPPD, RX tórax: sospecha TBCAnalítica: calcio, fosforo, glucosa, TSH, Anticuerposanti 21hidroxilasa, hormonas, Serología VIH …Punción-aspiraciónpercutánea guiada por TAC: diagnostico de malignidad

PATRONES RADIOGRÁFICO EN TAC SUPRARRENALESATROFIA -Adrenalitis autoinmune

-Tuberculosis >2 años- Secuela hemorrágica- Infección micótica- Neoplasias

AUMENTO BILATERAL

- Adrenalitis tuberculosa activa,< 2 años- Metástasis y neoplasias primarias- Hemorragias- Infección vírica y micótica- Amiloidosis y sarcoidosis

CALCIFICACIONES Y ATROFIA

- TBC>2 años de evolución o tras tto antituberculoso*- Otras enfermedadesgranulomatosas- Secuelas hemorrágicas- Micosis- Neoplasia

Tratamiento: consideraciones

1. Sustitutivo glucocorticoide y mineralocorticoide2. Deben usarse dosis fisiológicas que imiten en lo

posible el ritmo circadiano3. Las dosis de corticoides deben aumentarse en

determinadas situaciones especiales4. Es esencial la educación del paciente

SUSTITIVO GLUCOCORTICOIDECorta duración :Hidrocortisona (cortisol)

Larga duración: Dexametasona y prednisona

Es la sustitución fisiológicaEfecto GC y MCVida media corta: dos o tres dosis diarias. 20-30 mg/día

2 dosis: 2/3 mañana y 1/3 por la tarde (20mg-10mg)3 dosis decrecientes: 10 mg(desayuno) + 5 mg(comida) + 2,5 mg (tarde)

Tienen una vida media más larga, con actividad más uniforme y sin pico - valle.Dexametasona : 0.5 mgPrednisona : 5 mg

Monitorización de dosis GC

Sensibilidad variable interindividualmenteSe debe ajustar la dosis

Determinaciones de cortisol, ACTH,renina y electrólitos en plasma y orina.

ACTH: si suprimida, el tratamiento es excesivo*

Sustitutivo mineralocorticoideNecesario en la mayoría de los casosFludrocortisona 0,1mg/día (0,2 mg/dl si tto condexametasona o prednisona)Ajuste dosis

Aumentar dosis: altas temperaturasSi hipertensión esencial: restricción de sal, bajar dosis

Monitorización: TA (decubito y bipedestacion), niveles derenina (VN 1-4 ng/ml ) y de potasio

¿Sustitutivo androgénico en mujeres?

Algunas mujeres con tratamiento sustitutivo MC y GC refieren disminucion en la calidad de vida y estado de ánimoNo existe evidenciaMeta-análisis: pequeña mejora en la calidad de vida. No efecto significativo sobre ansiedad o bienestar sexualDHEA 25-50mg/día

Crisis suprarrenalDéficit agudo de glucocorticoidesOcurre en los siguientes:Pacientes no diagnosticados previamente que presentanpatologia intercurrente.Pacientes diagnosticados que no aumentan la dosis de corticoides en caso de infección o estrésHemorragia o infarto adrenal bilateralRetirada aguda de las dosis de GC

Clínica: shock, anorexia, náuseas y vómitos, letargia, fiebre, confusión y coma

Crisis suprarrenalObjetivo: Reposición rápida de GC, Na y agua

Inicio inmediato: sin esperar a resultados hormonales

3 L de SSF con dextrosa al 5% + Hidrocortisona I.V 100 mg/6 h

… Disminución progresiva de velocidad de perfusión… Reducción gradual de hidrocortisona hasta dosis de mantenimiento

durante 3 días.

Fludrocortisona: no necesariaTratamiento causa desencadenante.

Sin dco previo de IS: Previamente, toma de muestras para diagnosticoDexametasona 4mg iv

Monitorizar PVC o periferica, para controlar velucidad de perfusion

Situaciones especialesCirugía: Aumentar dosis de GC según el tipo de

cirugía

RecomendacionesCirugía menor: dosis única de 25 mgCirugía intermedia: 50-75mg/día durante 2

díasCirugía mayor: 100-150 mg/día durante 3 días

Situaciones especialesEnfermedad grave

Traumatismos, sepsis y choque50 a 75 mg de hidrocortisona iv cada 6, reducción progresiva durante 1 semana

Enfermedades intercurrentes:

Especialmente si existe fiebre, hay que triplicar la dosis habitual de hidrocortisona

Educación del pacienteFUNDAMENTALPaciente y familiaresAconsejable llevar brazalete o gargantilla con una placa, en las que se indique: diagnóstico y el tratamiento. En casa: hidrocortisona o dexametasona iv, SSF

1. Pérdida significativa de sangre o fractura2. Nauseas, vómitos o intolerancia oral3. Síntomas de crisis suprarrenal4. Disminución del nivel de consciencia

EMBARAZADAS

Antes de terapia sustitutiva: riesgo de CIR, mortalidad materna 35-45%Mismas dosis de GC y MC. En el tercer trimestre subir ligeramente la dosis.Durante el parto: aumento dosis

Periodo dilatación: hidratación adecuada + 25mg hidrocortisona/6hExpulsivo: 100mg/6h iv o perfusión continuaDisminución hasta dosis habitual durante 3 días.

Pronóstico Sin tratamiento: 80% mortalidad a los 2 añosCon tratamiento: muy bueno¿aumento de mortalidad? No esta claro, estudios contradictoriosEstudios indican que disminuye la calidad de vida, medida mediante encuestas de calidad de vida

Volviendo al caso…

Biopsia lesion en pared torácica: ulceración epidérmica con reaccion inflamatoria granulomatosa con fenómenos de necrosis sospechosa de granulomas tuberculosos.

Diagnostico definitivo: Enfermedad de Addison de origen tuberculoso

*Si la etiología es tuberculosa no hay que olvidarse de poner el tratamiento antituberculoso!!

Bibliografía J.C. Galofré“ Manejo de los corticoides en la practica clínica” revisión medicina universidad de navarra.C. Hidalgo Tenorio, I. Reche Molina, L. León Ruiz, G.Piédrola Maroto “Actualización en Enfermedad deAddison”SEMI “Temas básicos en medicina interna”Harrison: principios de medicina interna. 16edicion.UptoDate

Muchas gracias !!