Bröstkirurgi vid HPK

Bröstkirurgi vid HPK

Johann Zdolsek

Bröstkirurgi vid HPK – icke maligna tillstånd

• Bröstförminskning hos kvinnor och män• Korrektion av bröstmissbildningar• Mastectomi och direktrekonstruktion vid ärftligt ökad risk för

bröstcancer (primär rekonstruktion)• Bröstrekonstruktion efter mastectomi pga bröstcancer

(sekundär rekonstruktion) samt symmetriskapande åtgärder

Bröstteamet vid HPK• 4 plastikkirurger varav två dubbelspecialister (PK+KIR)

• Johann Zdolsek, Hans Nettelblad, Pia Olofsson, Angelica Hagelberg för all bröstkirurgi

• Övriga plastikkirurger (>50% av ST) för br. red, viss proteskirurgi• 2 (3) sjuksköterskor

• Jessica Liljesson – vårdavd, värdering inför bröstreduktion, expanderpåfyllning

• Karin Bjelkmar - vårtgårdstatueringar• 1 sjukgymnast

• Eva Hultgren – pre- och postop sjukgymnastik, 1:a preopsamtal med pat inför profylaktisk mastektomi

Bröstreduktion hos kvinnor och män• Kvinnor – ssk bed

• BMI < 25 om < 50 år (68 kg 165 cm) och < 27 om > 50 år (73 kg 165 cm)• Ej rökare• Undantagsvis < 18 år• Bröstvolym > 800 ml• Målsättning 400-500 ml kvar/bröst (ursprungsvolym-resektatvikt)

• Män – gynekomasti• BMI, ålder och rökning – gränser som ovan• ”Bröstutseende motsvarande A-kupa” hos yngre män• Bedömning av anamnes och foton i kollegium

Bröstmissbildningar• Tubulär bröstmissbildning

• Vårtgårdslyft ev med bröstprotes• Bröstasymmetrier > 25 % i volym

• Bröstreduktion• Bröstlyft• Bröstprotes

• Bröstaplasi (grav hypoplasi)• Bröstprotes

• Polands syndrom (bröst- och ev. muskelagenesi)• Bröstprotes ev med fettransplantation

Profylaktisk mastectomi och primär rekonstruktion vid ärftlig bröstcancer• Känd genmutation dvs. BRCA 1 el 2 eller genetisk utredning

med fördubblad risk för insjuknande i bröstcancer• Alltid onkogenetisk utredning• Gemensam konferens 3-4 ggr/termin (onkogenetiker,

onkologer, plastikkirurger, bröstkirurger)• aktuella fall• timing ”strulig patientgrupp” – mitt i livet, vill/vill inte … nu, v 39,

lov, tentor osv…• komplettering med MR (US), mammografi

• Till HPK för information 1 - sjukgymnast• Till HPK för information 2 inkl op planering – plastikkirurg • Klar med vårt- och vårtgårdsrekonstruktion inom 1 år efter op

Sekundär rekonstruktion – tidigare op bröstcancer• Remiss från onkolog- eller kirurgklinik

• 1 år efter mastectomi om ej strålad• 2 år efter mastectomi om strålad (1 år efter avslutad strålning)

• Nytt! Information om bröstrekonstruktion i grupp om 6-8 pat tillsammans med anhörig• Läkarsamtal – ev. op anmälan direkt• Remiss undersökningar CT

• Ev telefonkontakt eller nytt Läkarbesök – op anmälan• Op bröstrekonstruktion• Ev. korrektion av rek och/eller åtgärd av andra sidan, ev

vårtrekonstruktion• Vårtgårdstatuering• Slutkontroll med foto

Varför rekonstruera bröst?

• Livskvalitet• Livskvalitetsstudier av bröstrekonstruerade

patienter visar normalisering av QoL 12 månader efter rekonstruktionen

• Påminns av sjukdomen – vill känna sig frisk och hel• Praktiska faktorer

• Snedbelastning• Svårt hitta kläder som sitter bra• Besvärligt med yttre protes

• Ramlar ur• Varm och klibbig

När skall man rekonstruera bröstet?• Primärt – direkt

• Det går att rekonstruera bröstet direkt utan att försämra överlevnaden

• Nästan uteslutande protesrekonstruktioner i Sverige

• Bäst resultat på patienter som ej skall strålas

• Förstahandsval för pat med profylaktisk mastektomi (BRCA)

• Något billigare – man kan ev. spara in ett op-tillfälle – studier saknas

När skall man rekonstruera bröstet?

• Sekundärt – senare

• Om man inte vill riskera att cancer-behandlingen fördröjs

• Görs vanligen 1-2 år efter cancer-operationen eller senare

• Kan göras på de flesta patienter

• Större valmöjligheter med olika rekonstruktionsmetoder

• Mindre samordningsproblem

Rekonstruktionstekniker• Implantattekniker

• Permanent protes direkt• Expanderprotes (fylls med koksalt)• Bröstexpander följt av silikon- eller koksaltprotes

• Egen vävnad• Fleur de lis / Latissimus dorsi muskel med fett och hud förskjuts

fram till bröstet från ryggen• DIEP – hud och fett från bukens nedre del med försörjande

blodkärl transplanteras fritt till bröstkorgen

För- och nackdelar• Implantattekniker

• Fördelar• Kortare/mindre operationer (dagkirurgi eller över natten)• Snabbare återhämtning• Kortare sjukskrivning 1-3 veckor• Oftast kan befintliga ärr användas

• Nackdelar• Mindre lämpliga vid/efter strålning – kapselproblem• Infektionsrisk• Inte följsamma med kroppen i övrigt• Kräver ofta upprepade operationer över tid

För- och nackdelar• Egen vävnad från rygg eller mage

• Fördelar• Fungerar bra vid/efter strålning• Liten infektionsrisk• Följer med kroppen och kroppsvikten• Sällan fler operationer när man väl är klar

• Nackdelar• Långa operationer 2-3 el 6-10 timmar• Längre återhämtning• Längre sjukskrivning 3-5 veckor• Det blir nya ärr på ”tagställena”

Bröstexpander + permanent protes

Expanderpåfyllning

Komplikationer

Det kan krångla

Allmänna

• Sövningsproblem• Propp i benen/lungor• Infektion (bakterier)• Sårläkningsproblem• Sårvätskeansamling• Fula ärr• Känselstörningar• Smärta

Specifika

• Protesproblem• Försämrat läge• Infektion• Konsistens/form

• Vävnadsdöd• Problem från tagställen• Formproblem

Infektion

Pågående forskning och utveckling vid HPK

•Retrospektiv analys av totalkostnader* för bröstrekonstruktioner vid HPK 2011-2012 i relation till patientupplevd livskvalitet och nöjdhet med BreastQ

•Retrospektiv analys av patientupplevd livskvalitet efter rekonstruktion med LD (ryggmuskel) med LD-specifika BreastQ

Möjlig forskning och utveckling vid US och i Sydöstra sjukvårdsregionen

•Prospektiva studier av totalkostnader för alla typer av sekundär bröstrekonstruktion i relation till patientupplevd livskvalitet och nöjdhet med BreastQ före och efter bröstrekonstruktionen•Prospektiv utvärdering med Breast-Q av bröstreduktioner•Prospektiv utvärdering av primär bröstrekonstruktion vid bröstcancer med BreastQ och totalkostnader – vilka patienter? Hur?•Prospektiv utvärdering av patientupplevd livskvalitet och nöjdhet med BreastQ och kostnader vid användande av ADM – dermala matrix

Breast Q• Utvecklad vid University of British Columbia i Kanada samt

Memorial Sloan-Kettering Cancer Center New York• Klassiska parametrar som op-tid blödning etc duger ej• Patientens synpunkter och livskvalitet allt viktigare• 5 Breast-Q moduler: förstoring, förminskning, mastectomi,

rekonstruktion och bröstkonserverande• Pre- och postoperativt• Livskvalitet

• Fysisk, Psykosocial, Sexuellt• Nöjdhet

• Nöjdhet med brösten, nöjdhet med totalutfallet, nöjdhet med vården

Tack för uppmärksamheten