Formulir HPK-RSSS

7/25/2019 Formulir HPK-RSSS

1/20

RS. SUMBER SENTOSAJl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang Ja!a Timur

Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+

)ORMUR /EN0KAJAN S/RTUA /ASEN

Nama: L

P

No. Register:

Umur: Ruang: No. Rekam Medik:

1. Keyakinan pasien terhadap Tuhan yang memotivasikesembuhan: .................................... ....................................................................................

...........................................................2. Niai!niai hidup pasien: .......................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................". Tu#uan hidup pasien: .............................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................$. Keper%ayaan pasien: .............................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................&. Pengka#ian spiritua diakukan pada tangga ............................'am .............s.d............

()*.

Tumpang+ ..........................................

Nama Lengkap , Tanda Tangan

)ORMUR /ERMNTAAN /EAANAN S/RTUA BERASARKAN

A0AMA AN KE/ER3AAAN /ASEN

Saya yang ber4an5a 4angan 5i ba!a6 ini


2/20


Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+

Nama : ......................................................................................

Umur : .............. tahun

'enis Keamin : Laki!aki Perempuan

-amat :.................................................................................................................................

..................................................................................................................................

engan ini menyatakan dengan sesungguhnya terhadap: diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/

)bu/ainnya 0

Nomor Rekam Medik :

Nama Pasien :

Tempat/tangga ahir :

-gama :

-amat :

iraat di Ruang :

engan ini saya meminta untuk diayani oeh Rohaniaan berdasarkan agama dan keper%ayaansaya.

Tumpang+ .........................................

3aksi+ 4ang Membuat Pernyataan+

5.......................................... 5.............................................

Nama Petugas R3 Nama Terang

0 6oret yang tidak peru

/ERSETUJUAN UMUM70ENERA 3ONSENT

ENTTAS /ASEN

Nama Pasien :


3/20


Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+

No. Rekam Medis :

Tangga Lahir :

-amat :

No. Teepon :

/ASEN AN7ATAU 8A 9UKUM 9ARUS MEMBA3A. MEMA9AM AN

MEN0S N)ORMAS BERKUT

ang Ber4an5a 4angan 5i ba!a6 ini:

Nama :

Alama4 :

No. Telepon :

3eaku pasien/ai hukum R3. 3umber 3entosa dengan menyatakan persetu#uan:

. /ERSETUJUAN UNTUK /ERA8ATAN AN /EN0OBATAN

3aya menyetu#ui untuk peraatan di R3. 3umber 3entosa sebagai pasien raat #aan/raat

inap0 tergantung kebutuhan medis.Pengobatan dapat meiputi pemeriksaan 7!ray/radioogi+ tes darah+ peraatan rutin dan

prosedur seperti %airan in8us atau suntikan dan evauasi 5%ontoh: aan%ara dan

pemeriksaan 8isikPersetu#uan yang saya berikan tidak termasuk persetu#uan untuk prosedur/tindakan invasi8

5misanya+ operasi atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.'ika saya memutuskan untuk menghentikan peraatan medis untuk diri saya sendiri. 3aya

memahami dan menyadari baha R3. 3umber 3entosa atau dokter tidak bertanggung

#aab atas hasi yang merugikan saya.

. /ERSETUJUAN /EE/ASAN N)ORMAS

3aya memahami in8ormasi yang ada di daam diri saya+ termasuk diagnosis+ hasi

aboratorium dan hasi tes diagnostik yang akan digunakan untuk peraatan medis+ R3.

3umber 3entosa akan men#amin kerahasiaannya.

. 9AK AN TAN00UN0 JA8AB /ASEN

3aya memiiki hak untuk mengambi bagian daam keputusan mengenai penyakit saya dan

daam ha peraatan medis dan ren%ana pengobatan. 3aya teah mendapat in8ormasi

tentang 9ak dan Kea#iban Pasien; di R3. 3umber 3entosa meaui ea8et dan banner

yang disediakan oeh petugas.

;. N)ORMAS RA8AT NA/

3aya tidak diperkenankan untuk membaa barang!barang berharga ke ruang raat inap+

#ika ada anggota keuarga atau teman harus diminta untuk membaa puang uang+

perhiasan+ barang berharga ainnya. *ia tidak ada anggota keuarga+ rumah sakit


4/20


Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+

menyediakan tempat penitipan barang miik pasien di tempat resmi yang teah disediakan

rumah sakit

3aya teah menerima in8ormasi tentang peraturan yang diberakukan oeh R3. 3umber3entosa dan saya beserta keuarga bersedia untuk mematuhinya+ termasuk mematuhi #am

berkun#ung pasien sesuai dengan aturan rumah sakit.-nggota keuarga saya yang menunggu saya+ bersedia untuk seau memakai tanda

pengena khusus yang diberikan oeh rumah sakit dan demi keamanan seuruh pasien+

setiap keuarga dan siapa pun yang akan mengun#ungi saya di uar #am berkun#ung+

bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oeh

rumah sakit.

;. /R;AS

3aya mengi


5/20


Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+

)ORMUR /ENM/ANAN BARAN0 BER9AR0A MK /ASEN

Nama: L

P

No. Register:

Umur: Ruang: No. Rekam Medik:

No. Jenis 9ar4a7Ben5a Jumla6 Kon5isi Barang

Saa4 i4i4ip


6/20


Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+

?.B.1C.

Tumpang+ ....................................

Petugas 3aksi Pasien/Keuarga Pasien

................................... ....................................... ...................................

6atatan: aam keadaan khusus pasien tidak sadar: saksi minima dua orang dari pihak

pengantar dan dari R3.

)ORMUR KEN0NAN /ASEN MEM9 /J/

"OKTER /ENAN00UN0 JA8AB /ASEN& 7 OKTER S/ESAS

RA8AT NA/

4ang bertanda tangan di baah ini:

Nama :

Umur/Tempat Tangga Lahir :

-amat :

iri 3endiri / 3uami / )steri / -yah / )bu / -nak / Kakak / -dik / Teman / Kerabat dari pasien:

Nama :

Tempat Tangga Lahir :

No. Rekam Medis :

engan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya baha:

1. Teah menerima dan memahami in8ormasi mengenai dokter penanggung #aab pasien

seama diraat di rumah sakit.2. *erdasarkan ha tersebut di atas saya memiih dokter ...........................sebagai dokter

penanggung #aab/dokter spesiais 0 ..........................


7/20


Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+

emikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar!benarnya.

Tumpang+ ..........................................

Petugas 3aya yang menyatakan+

....................................... .........................................


)ORMUR /ERMNTAAN /R;AS

iisi oeh pasien/keuarga

Nama engkap pasien: ........................................................

No. Rekam Medis: .............................


Nama : .................................................................................................................................

.

-amat : .................................................................................................................................

.

............................................................................................................................................................

No. Teepon

: ..................................................................................................................................

ubungan dengan pasien: diri sendiri / orang tua / anak / ai

0 .....................................................

1. engan ini menyatakan baha saya /orang tua / anak / ai 0 mengi


8/20


Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+

bernama ......................................... serta orang ain yang

bernama ............................................... yang akan menengok/menemuinya.

2. 3aya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus 0:a. Pada saat aan%ara kinisb. Pada saat pemeriksaan 8isik%. Pada saat peraatand. Lain!ain

Tumpang+ ...................................

Pasien / Keuarga / (ai

..........................................


SURAT /ERMNTAAN SE3ON O/NON


Nama : .................................................................... 'enis Keamin: 5L/P

Nomor Kartu )dentitas : .................................................................... Umur : .......................

-amat : ....................................................................

iri sendiri / suami / isteri / ayah / ibu / anak / kakak / adik / teman / kerabat dari pasien :

Nama : .................................................................... 'enis Keamin: 5L/P

Tangga Lahir : ....................................................................

Nomor Rekam Medis : ....................................................................

engan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya baha:

1. Teah menerima dan memahami in8ormasi mengenai kondisi terhadap diri saya / pasien dan

tindakan penanganan aa yang teah diakukan dari pihak rumah sakit.2. Meminta kepada pihak rumah sakit untuk diberikan kesempatan men%ari se%ond opinion

terhadap aternati8 diagnosis / pengobatan diri saya / pasien kedokter ...................................di Rumah 3akit ........................................................................................................................

". 3egaa sarana+ biaya maupun 8asiitas untuk men%ari se%ond opinion adaah tanggung

#aab diri saya / pasien / keuarga.$. Untuk keperuan tersebut di atas+ memin#am hasi pemeriksaan penun#ang kesehatan saya /

pasien berupa: .........................................................................................................................


9/20


Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+

emikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar!benarnya.

Tumpang+ .....................................

Petugas+ 3aksi+ 3aya yang menyatakan+

5........................... 5............................... 5........................................

Tangga / (aktu pengembaian dokumen yang dipin#am: .....................................

Petugas+ Pemin#am+

5.......................... 5...............................

/ERSETUJUAN /ERMNTAAN /ENA/AT AN "SECOND OPINION)

4ang bertanda tangan di baah ini+ saya+ nama .................................................+ tangga

ahir ........................................+

aamat ......................................................................................................

engan ini menyatakan permintaan untuk mendapat se%ond opinion

atas: ......................................

............................................................................................................................................................

3aya memahami perunya dan man8aat second opinion tersebut sebagaimana teah di#easkan

kepada saya.

3aya teah mendapat kesempatan untuk bertanya dan teah mendapat #aaban yang memuaskan.

3aya #uga menyadari baha oeh karena imu kedokteran bukanah imu pasti dan seau

berkembang+ maka perbedaan pendapat ahi adaah biasa ter#adi daam dunia kedokteran.

3aya menyadari beban biayasecond opinionmen#adi tanggung #aab saya.

Tumpang+ ......................................

3aksi:

Pasien / (ai00


10/20


Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+

.................................... ................................... ....................................


00 *ia pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima in8ormasi+ maka ai atau seseorang

yang diberi hak untuk menyetu#ui tindakan terhadap pasien tersebut.

SURAT /ERNATAAN /ENOAKAN /EN0OBATAN

4ang bertandatangan di baah ini+ saya+ nama DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDumur DDDDDDDD

tahun+ Laki!aki / perempuan0+ aamat

DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD+

engan ini menyatakan PENFL-K-N PEN=F*-T-N: DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD

terhadap saya / DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD saya0 bernama DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD+

tangga ahir: DDDDDDDDDDDDDDDD+ aki/aki / perempuan0+ aamat DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD

3aya memahami perunya dan man8aat pengobatan tesebut sebagaimana teah di#easkan seperti

di atas kepada saya+ termasuk resiko dan kompikasi yang mungkin timbu.

3aya bertanggung #aab se%ara penuh atas segaa akibat yang mungkin timbu sebagai akibat

tidak diakukannya pengobatan tersebut.

Tumpang+ tangga DDDDDDDDDDDDDDDDD+ puku DDDDDDDDDDDD

4ang Menyatakan+ 3aksi:

5DDDDDDDDDDDDDDDDDDD 5DDDDDDDDDDDDDDDDDDD 5DDDDDDDDDDDDDDDDDDDD


11/20


Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+

SURAT /ERNATAAN

/UAN0 A/S

"ATAS /ERMNTAAN SENR&

3aya yang bertanda tangan di baah ini :

Nama :

-amat :

3eaku diri sendiri / isteri / suami / ayah / ibu / anak / kakak / adik / teman / kerabat

5........................................................................... dari pasien :Nama :

Tempat+ tangga ahir :

No. Rekam Medis :

engan ini menyatakan baha:

1. engan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak rumah sakit untuk

PUL-N= -T-3 PERM)NT--N 3EN)R) yang merupakan hak saya / pasien dengan

aasan : .....................................................................................................................................2. 3aya teah memahami sepenuhnya pen#easan yang diberikan dari pihak rumah sakit

mengenai penyakit dan kemungkinan / konsekuensi terbaik sampai dengan terburuk atas

keputusan yang saya ambi serta tanggung #aab saya daam mengambi keputusan ini.


12/20


Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+

". -pabia ter#adi sesuatu ha berkaitan dengan putusan yang teah diambi+ maka ha tersebut

adaah men#adi tanggung #aab pasien / keuarga sepenuhnya dan tidak akan

menyangkutpautkan / menuntut rumah sakit ini.$. -tas keputusan saya ini+ rumah sakit teah memberikan pen#easan mengenai aternati8

pengobatan sean#utnya.

emikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan

sebagaimana perunya.

Tumpang+ ..................................

3aksi 1 3aksi 2 Pembuat pernyataan+

............................. ................................... ...............................................

)ORMUR /EMBERAN N)ORMAS MBO

"MAT BATAN0 OTAK&

okter Penanggung 'aab PasienPemberi )n8ormasiPenerima )n8ormasiNo. 'enis )n8ormasi )si )n8ormasi Tanda 5G1. iagnosis

2. asar iagnosis

". Tes iagnostik

$. Perkembangan Penyakit ! Penyakit daam tahap mati batang

otak 5M*F! Kondisi pasien meemah! Pengobatan tidak ber#aan e8ekti8! Pengobatan yang diberikan bersi8at

suporti8 / bukan mengobati&. Kompikasi ! Ketergantungan aat bantu na8as

! Meningga dunia@. Prognosis -d maamA. -ternati8 ! Pendekatan kerohanian

! Memberikan kesempatan pasien

meningga dengan aamiah! o not resusitation

?. Lain!ain


13/20


Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+

engan ini saya menyatakan baha saya dokter .....................................................

Teah menerangkan ha!ha di atas se%ara benar dan #eas dan memberikan

kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi

Tanda tangan

engan ini menyatakan baha saya teah menerima in8ormasi sebagaiman di atas

yang saya beri tanda atau para8 di koom kanannya dan teah memahami

EMBAR N)ORMAS TENTAN0 ANESTES AN SEAS AAM

AN MENEN0A9


Nama :

Tangga Lahir :

engan ini menyatakan baha saya teah mendapatkan in8ormasi tentang -NE3TE3)/3E-3)

-L-M/MENEN=- 5%oret yang tidak diakukan keadaan yang tidak diharapkan. E8eksamping serta resikonya aaupun keadaan ini sangat #arang ter#adi.

Tindakan anestesi se%ara umum terdiri dari anestesi umum dan anestesi regiona.

1. -nestesi umum adaah kondisi atau prosedur ketika pasien menerima obat untuk amnesia+anagesia+ meumpuhkan otot+ dan sedasi. -nestesi umum dapat menggunakan obatintravena 5in#eksi atau inhaasi. -nestesi umum ditu#ukan membuat pasien sepenuhnyatidak sadar seama operasi. Fbat bius biasanya disuntikkan ke tubuh pasien atau daambentuk gas yang dieatkan meaui aat perna8asan. Pasien sama sekai tidak akanmengingat apapun tentang operasi karena anestesi umum mempengaruhi otak dan seuruh

tubuh. 3eama daam pengaruh anestesi+ 8ungsi tubuh yang penting seperti tekanan darah+pernapasan+ dan suhu tubuh dipantau se%ara ketat. E8ek samping tersebut di antaranya:mengiritasi airan udara+ menyebabkan batuk dan spasme aring 5goongan haogen.Menimbukan stadium kataeptik yang menyebabkan pasien suit tidur karena mata terusterbuka 5ketamin+ depresi napas pada susunan sara8 pusat+ aspirasi+ nyeri tenggorokan+sakit kepaa+ perasaan eah dan bingung seama beberapa hari. a!ha tersebut di atasadaah sebagian dari e8ek samping pembiusan tota. E8ek samping tersebut bersi8atsementara. Namun ada pua kompikasi serius yang dapat ter#adi. Untungnya kompikasitersebut sangat #arang+ dengan perbandingan $ kompikasi daam #utaan pasien yang diberiobat anestesi. Pen%egahan e8ek samping anestesi yang terbaik adaah dengan pen#easanseengkap mungkin terhadap pasien mengenai e8ek samping dan resiko yang mungkin

ter#adi+ pemeriksaan menyeuruh+ dan pemberian obat anestesi yang tidak meebihi dosis.2. -nestesi regiona adaah anestesi oka dengan menyuntikkan obat anestesi di sekitar sara8

sehingga area yang disara8i teranestesi. -nestesi regiona diberikan pada dan di sekitarsara8 utama tubuh untuk mematikan bagian yang ebih besar. Pada prosedur ini pasienmungkin tidak sadarkan diri seama periode aktu yang ebih pan#ang. i sini+ obatanestesi disuntikkan dekat keompok sara8 untuk menghambat rasa sakit seama dan seteahprosedur bedah.-nestesi regiona dapat dibagi men#adi epidura+ spina+ dan bok sara8 tepi.


14/20


Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+

-nestesi spina adaah suntikan obat anestesi ke daam ruang subaraknoid. -nestesispina atau subaraknoid bok 53-* adaah bentuk anestesi regiona yang disuntikkanke daam tuang beakang pasien+ pasien akan mengaami mati rasa pada eher ke

baah. Tu#uan dari anestesi adaah untuk membokir transmisi sinya sara8. 3teahsinya sistem sara8 terbokir+ pasien tidak agi merasakan sakit+ biasanya pasien tetapsadar seama proses medis+ namun obat penenang diberikan untuk membuat pasientetap tenang seama operasi. 'enis anestesi ini umunya digunakan untuk prosedurpembedahan di pinggu+ perut+ dan kaki.

-nestesi epidura adaah penyuntikan obat anestesi oka ke daam ekstradura.-nestesi epidura adaah bentuk anestesi regiona dengan %ara ker#a mirip anestesispina. Perbedaannya+ anestesi epidura disuntikkan di ruang epidura dan kurangmenyakitkan dari pada anestesi spina. Epidura paing %o%ok digunakan untukprosedur pembedahan pada panggu+ dada+ perut+ dan kaki.

*ok sara8 tepi diakukan penyuntikan di sara8 yang memberikan persara8an didaerah yang akan dioperasi.

". -nestesi Loka+ seperti namanya+ digunakan untuk operasi ke%i pada bagian tertentutubuh. 3untikan anestesi diberikan di sekitar area yang akan dioperasiuntuk mengurangirasa sakit. -nestesi #uga dapat diberikan daam bentuk saep atau semprotan. 3ebuahanestesi oka akan membuat pasien ter#aga sepan#ang operasi+ tapi akan mengaami matirasa di sekitar daerah yang akan dioperasi. -nestesi oka memiiki pengaruh #angkapendek dan %o%ok digunakan untuk operasi minor dan berbagai prosedur yang berkaitandengan gigi.

E8ek samping anestesi yang mungkin ter#adi aaupun sangat #arang ter#adi.

*eberapa kompikasi mungkin dirasakan oeh sebagian pasien seteah mendapatkan anestesiterutama #ika prosedur dan dosis tidak diberikan se%ara tepat. Kompikasi bisa bersi8atsementara+ namun ada pua yang bere8ek hingga %ukup ama. i baah ini adaah beberapa e8eksamping anestesi:

1. Nyeri di sekitar tempat suntikan2. Nyeri punggung bagian baah daam kasus anestesi spina". Penurunan tekanan darah$. Kerusakan sara8&. Karena overdosis anestesi+ pernapasan pasien dan sistem peredaran darah bisa sa#a

mengaami masaah.@. Mati rasa pada muut.

Kompikasi anestesi seperti di atas #arang ter#adi. 3egera hubungi dokter #ika e8ek sampingtersebut mun%u.

-nestesi umum dan regiona serta prosedur pembedahan dapat menyebabkan kondisi vita pasienmen#adi tidak stabi sehingga peru diakukan pemantauan dan evauasi se%ara kontinua terhadapoksigenasi+ ventiasi+ sirkuasi+ suhu+ dam per8usi #aringan.

3edasi yang harus mendapat informed consent terdiri dari sedasi daam dan menengah.

a. 3edasi daam/anagesia. Fbat!obat #enis ini merangsang depresi dan penurunankesadaran. Kita akan suit menyadarkan pasien dengan keadaan ini+ namun masih dapatdibantu dengan memberikan stimuasi beruang atau stimuasi nyeri kepada pasien.

b. 3edasi menengah. Fbat sedasi ini menurunkan kesadaran pasien+ namun ia masih akandapat memberikan respon terhadap perintah verba+ baik dengan kemampuannya sendiriataupun dengan stimuasi rangsang %ahaya.

Tanda tangan pasien Tanda tangan saksi 1 Tanda tangan saksi 2


15/20


Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+

5............................... 5............................... 5...............................

/ENERMA N)ORMAS KONS /ASEN

3aya yang bertanada tangan di baah ini+

Nama : ............................................................................... 'enis Keamin: L / P

Tg Lahir : ...............................................................................

Tg MR3 : ...............................................................................

P'P : ...............................................................................

No. RM : ...............................................................................

Menyatakan baha sesuai Kea#iban 3impan Rahasia Kedokteran dan menga%u pada peraturan

Menteri Kesehatan Repubik )ndonesia No. "@/MENKE3/PER/)))/2CC?+ maka saya menun#uk

yang tersebut di baah ini untuk dapat diberitahukan tentang kondisi kesehatan saya:

a. Nama : .................................................................................Teepon : .................................................................................ubungan dengan pasien : .................................................................................

b. Nama : .................................................................................Teepon : .................................................................................ubungan dengan pasien : .................................................................................

emikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Tumpang+ .......................................puku .....................

Pembuat Pernyataan+

5......................................


16/20


Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+

SURAT /ERNATAAN JAN0AN AKUKAN RESUSTAS

"O NOT RESU3TATE&

4ang bertanda tangan di baah ini saya:

Nama : ..........................................................................................

Tg Lahir : ..........................................................................................

engan ini saya menyatakan baha saya membuat keputusan dan menyetu#ui perintag do not

resu%itate 5#angan diresusitasi.

3aya menyatakan baha #ika #antung saya berhenti berdetak atau #ika saya berhenti bernapas+

tidak ada prosedur medis untuk mengembaikan bernapas atau ber8ungsi kembai #antung yang

akan diakukan oeh sta8 medis rumah sakit+ termasuk namun tidak terbatas pada sta8 ayanan

medis darurat.

3aya memahami keputusan ini tidak akan men%egah saya menerima peayanan kesehatan ainnya

seperti pemberian maneuver eimi%h atau pemberian oksigen dan angkah!angkah peraatan

untuk meningkatkan kenyamanan ainnya.

3aya memberikan i


17/20


Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+

)ORMUR JAN0AN AKUKAN RESUSTAS

"O NOT RESU3TATE&

Hormuir ini adaah perintah dokter penanggung #aab peayanan kepada seuruh sta8 kinisrumah sakit+ agar tidak diakukan resusitasi pada pasien ini bia ter#adi henti #antung 5bia tak ada

denyut nadi dan henti na8as 5tak ada perna8asan spontan.

Hormuir ini #uga memberikan perintah kepada sta8 medis untuk tetap meakukan intervensi atau

pengobatan+ atau tata aksanan ainnya sebeum ter#adinya henti #antung atau henti na8as.

! Nama pasien : .......................................................................! Tangga ahir : .......................................................................

Perintah / pernyataan dokter penanggung #aab peayanan

3aya dokter yang bertanda tangan di baah ini menginstruksikan kepada seuruh sta8 medis dan

sta8 kinis ainnya untuk meakukan ha!ha tertuis di baah ini:

! Usaha komprehensi8 untuk men%egah henti #antung atau henti na8as tanpa meakukan

intubasi. F NFT RE3U6)T-TE 5T)-K )L-KUK-N RE3U3)T-3) '-NTUN=

P-RU/R'P! Usaha suporti8 sebeum ter#adi henti na8as atau henti #antung yang meiputi pembukaan

#aan na8as non invasi8+ mengontro perdarahan+ memposisikan pasien dengan nyaman+

pemberian obat!obatan anti nyeri. T)-K MEL-KUK-N R'P 5RE3U3)T-3)

'-NTUN= P-RU bia henti na8as atau henti #antung ter#adi.

3aya dokter yang bertanda tangan di baah ini menyatakan baha keputusan NR di atas

diambi seteah pasien diberikan pen#easan dan in8ormed %onsent diperoeh dari saah satu:

! Pasien! Tenaga medis yang ditun#uk pasien! (ai yang sah atas pasien 5termasuk yang ditun#uk oeh pengadian

! -nggota keuarga pasien'ika yang di atas tidak memungkinkan maka dokter yang bertanda tangan di baah ini

memberikan perintah NR berdasarkan pada:

! )nstruksi pasien sebeumnya! Keputusan dua orang dokter yang menyatakan baha R'P akan mendatangkan hasi yang

tidak e8ekti8.


18/20


Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+

Tanda tangan dokter : ........................................................................

Nama Lengkap: ............................................... No. Tep. ........................... Tangga ......................

EMBAR /ERSETUJUAN TNAKAN KEOKTERAN

/EMBERAN N)ORMAS

okter peaksana tindakan kedokteranPemberi in8ormasiPenerima in8ormasi / pemberipersetu#uan0.

'enis )n8ormasi )si )n8ormasi Tanda G

1. iagnosis 5( , 2. asar iagnosis". Tindakan Kedokteran$. )ndikasi Tindakan&. Tata 6ara@. Tu#uanA. Risiko?. KompikasiB. Prognosis1C. -ternati8 , Resiko

Lain!ain

engan ini menyatakan baha saya teah menerangkan ha!ha di atas se%ara benar dan#eas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi.engan ini menyatakan baha saya teah menerima in8ormasi sebagaimana di atas yangsaya beri tanda/para8 di koom kanannya dan teah memahaminya.0*ia pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima in8ormasi maka penerimain8ormasi adaah ai atau keuarga terdekat.

/ERSETUJUAN TNAKAN KEOKTERAN

4ang bertanda tangan di baah ini+ saya+ nama DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD+ umur DDDDDDDtahun+

aki!aki/perempuan0+ aamat DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD+

dengan ini menyatakan persetu#uan untuk diakukan tindakan DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD

terhadap saya / DDDDDDDDDDDD saya0 bernama DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD+ umur DDDDDDD tahun+


3aya memahamai perunya dan man8aat tindakan tersebut sebagaimana teah di#easkan seperti di ataskepada saya+ termasuk resiko dan kompikasi yang mungkin timbu.3aya #uga menyadari baha imu kedokteran bukanah imu pasti+ maka keberhasian tindakankedokteran bukan kenis%ayaan+ meainkan sangat bergantung kepada i


19/20


Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+

Penerima in8ormasi / pemberipersetu#uan0.

'enis )n8ormasi )si )n8ormasi Tanda G

1. iagnosis 5( , 2. asar iagnosis". Tindakan Kedokteran$. )ndikasi Tindakan&. Tata 6ara@. Tu#uanA. Risiko?. KompikasiB. Prognosis1C. -ternati8 , Resiko

Lain!ainengan ini menyatakan baha saya teah menerangkan ha!ha di atas se%ara benar dan#eas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi.engan ini menyatakan baha saya teah menerima in8ormasi sebagaimana di atas yangsaya beri tanda/para8 di koom kanannya dan teah memahaminya.0*ia pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima in8ormasi maka penerimain8ormasi adaah ai atau keuarga terdekat.

/ENOAKAN TNAKAN KEOKTERAN

4ang bertanda tangan di baah ini+ saya+ nama DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD+ umur DDDDDDDtahun+


dengan ini menyatakan penoakan untuk diakukan tindakan DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDterhadap saya / DDDDDDDDDDDD saya0 bernama DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD+ umur DDDDDDD tahun+


3aya memahamai perunya dan man8aat tindakan tersebut sebagaimana teah di#easkan seperti di ataskepada saya+ termasuk resiko dan kompikasi yang mungkin timbu apabia tindakan tersebut tidakdiakukan3aya bertanggung #aab se%ara penuh atas segaa akibat yang mungkin timbusebagai akibat tidakdiakukannya tindakan kedokteran tersebut.DDDDDDDDDDDD+ Tangga DDDDDDDDDDDDDDD Puku DDDDDDDDDDDDD

4ang menyatakan+ 3aksi

5 DDDDDDDDDDDDDDD 5 DDDDDDDDDDDDDDDD 5 DDDDDDDDDDDDDDDD)ORMUR KEU9AN AN SARAN /ASEN7KEUAR0A /ASEN

engan hormat+

3aya yang bertanda tangan di baah ini:

Nama Lengkap0 :

-amat :

Teepon0 :

(aktu ter#adi keuhan 0 :


20/20


Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+

Nama Pasien :

ubungan dengan pasien : Tg MR30:

engan ini saya ingin menyampaikan keuhan/saran antara ain:

0arus diisi

N*: *ia Hormuir tidak diisi engkap+ maka keuhan tidak ditanggapi

Tumpang+ IIIIIIIII..

5Nama dan tanda tangan

Documents

Formulir HPK-RSSS