Differenzialindikative physikalische Therapie und REHA bei ... · Professur für Internistische...

Professur für Internistische Rheumatologie, Osteologie, Physikalische Medizin Zentrum Innere Medizin, Justus-Liebig-Universität Gießen

Univ.-Prof. Dr. med. Uwe Lange

Professur für Internistische Rheumatologie, Osteologie, Physikalische Medizin

Universität Gießen

Kerckhoff-Klinik, Bad Nauheim

Differenzialindikative physikalische Therapie und

REHA bei Osteoporose�

Vortragsinhalte 1. Knochenaufbau 2. Risikofaktoren, Diagnostik der Osteoporose 3. Fakten zur Osteoporose 4. Ziele der REHA bei Osteoporose 5. Differentialdiagnose des Osteoporoseschmerzes 6. Probleme der REHA bei Osteoporose 7. Differentialindikative physikalische Therapie-strategien 8. Neue Osteoporose-Studie (Doktorarbeit) 9. To take home message

Kompakta, Kortikalis, „Knochenrinde� 75% des Knochens niedriges Oberflächen-Volumen- Verhältnis → langsamer Umbau von etwa 2,5% jährlich „Stabilitätsverantwortlich�

Spongiosa, trabekulärer Knochen, „Knochenbälkchen� 25% des Knochens sehr große Oberfläche → schneller Umbau von etwa 25% jährlich; „systemischer Knochenstoffwechsel� „Elastizitätsverantwortlich�

Gesunder Knochen Knochenaufbau

trabekulärer (spongiöser)

Knochen in WK und am SH besonders

periphere Knochen haben höheren

Anteil an Kortikalis

Knochenzusammensetzung differiert je nach Lokalisation:

Mesenchymzelle

Lymphozyten

Monozyt Osteoklast

Osteoid

Bone lining cells Osteoblasten

Osteozyten

1 Cohen MM Jr. Am J Med Genet A 2006; 2 Sambrook P, Cooper C. Lancet 2006

Osteoporose Knochendestruktion Osteopetrose

Glukokortikoide

Vortragsinhalt

•  Pathophysiologie der Osteoporose •  neue Daten zur Osteoporose – die BEST-Studie •  aktuelle Therapiestrategien der Osteoporose und mögliche Nebenwirkungen •  Schmerztherapie der Osteoporose •  physikalische Schmerztherapie der Osteoporose •  zukünftige Osteoporose-Therapeutika •  Zusammenfassung

Wie häufig kommt die Osteoporose in Deutschland bei > 50-Jährigen vor?

A.  2-3 Millionen Betroffene

B.  4-5 Millionen Betroffene

C.  6-7 Millionen Betroffene

D.  8-9 Millionen Betroffene

E.  > 10 Millionen Betroffene

A.  2-3 Millionen Betroffene

B.  4-5 Millionen Betroffene

C.  6-7 Millionen Betroffene

D.  8-9 Millionen Betroffene

E.  > 10 Millionen Betroffene

Wie häufig kommt die Osteoporose in Deutschland bei > 50-Jährigen vor?

retrospektive Sekundärdaten-Analyse der Jahre 2006-9 der TKK zu:

Prävalenz, Inzidenz, Frakturen, Mortalität,

Diagnostik, Verordnung, Persistenz der Medikation und Kostenanalyse

Versorgung der Osteoporose in Deutschland – BEST-Studie

Anmerkung: Daten wurden auf die Gesamtbevölkerung hochgerechnet unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Alters- und Geschlechtsstruktur

Daten von 331.468 Patienten (≥ 50 J.) •  6,3 Mio. der über 50-jährigen haben eine Osteoporose (jeder Fünfte) •  Prävalenz der Osteoporose 14% (Frauen 24%, Männer 6%) •  Zunahme mit dem Alter (> 74 J. jeder Dritte!) •  2,1% Inzidenz im Jahr 2009 →"jährliche Neuerkrankungen unter den 50-jährigen: 885.000 (2% dieser Altersgruppe)

Versorgung der Osteoporose in Deutschland BEST-Studie

- 27% der Versicherten erlitten von 2006-9 mindestens 1 Fraktur; allein 2009 waren es 11% (am häufigsten LWS u. Becken) - 2009 erlitten 51% 1 Fraktur, 24% ≥ 2 Frakturen - nur 14% mit Frakturen erhielten eine KDM! - mehr als 30% erhielten eine antiosteoporotische Medikation (in 2003 nur 22%), Zunahme der Therapie mit BP (15,2% vs. 10% in 2003) - nur 45% der Pat. mit Fraktur hatten eine Osteoporose-spezifische Medikation

Versorgung der Osteoporose in Deutschland BEST-Studie

Risikofaktoren für eine Osteoporose periphere Fraktur nach dem 50. LJ TSH < 0,3 mU/l (falls nicht behebbar) Epilepsie singuläre WK-Fraktur 1. Grades Diabetes mellitus Typ I pHPT proximale Femurfraktur (Eltern) Rheumatoide Arthritis multiple Stürze B II-Operation / Gastrektomie STH-Mangel bei Hypophyseninsuff. Immobilität systemische Kortisontherapie

Strahlenbelastung natürliche Strahlenbelastung pro Jahr ca. 2400 µSv Transatlantikflug 100 µSv Rö-Thorax 100 µSv Rö-LWS seitl. 700 µSv DEXA 10 µSv QCT 100 µSv pQCT 1 µSv

Diagnostik der Osteoporose - Knochendichtemessung

Fakten zur Osteoporose (1) •  OSH-Fraktur bei 75jährigen Pat. → Verkürzung

der Lebenszeit von 6-7 Jahren; bei 80jährigen Pat. deutlich ↑.1

•  Risiko an kardiovaskulären Ereignissen zu sterben ist mehrfach erhöht bei Pat. mit ≥ 2 Frakturen. 2

•  In Deutschland > 1 Mio. Pat. mit Mehrfachfrakturen. 3

•  Weniger als 10% der Pat. mit Osteoporose haben nach ersten Frakturen adäquate und spez. pharmakologische Therapie. 4

1 Pfeifer M et al. Dt Ärzteblatt 2001; 2 Schürch MA et al. J Bone Miner Res 1996; 3 O�Neill TW et al. J Bone Miner Res 1996; 4 Pientka L et al. Osteologie 2005

Fakten zur Osteoporose (2)

•  Osteoporose betrifft nicht nur ältere Menschen 1: z. B. Schwangerschafts-assoziierte Osteoporose, Glukokortikoid-induzierte Osteoporose, Transplantationsosteoporose → Notwendigkeit zur Früh- und beruflichen REHA !

•  Pat. mit komplikationslos verlaufender WKF haben selten eine Behinderung von > 20 von 100; Pat. mit ≥ 4 WKF eine Minderung im Erwerbsleben von 50 und mehr von 100. 2, 3, 4

1 Lange U et al. Z Rheumatol 2007; 2 Pollähne W et al. Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2001; 3 Pfeifer M et al. Orthopädie Rheuma 2003, 4 Weber K. Z Rheumatol 2007

Struktureller und funktioneller Circulus vitiosus

Schmerz

Bewegungs- einschränkung

Schonung

Verkürzung von Gelenkkapseln, Bändern,

Muskeln, Sehnen; Muskelatrophie

Gelenkfehlhaltung

Muskel- verspannung

strukturell funktionell

(modifiziert nach Mucha 2005)

Ziele der REHA bei Osteoporose Allgemeine Aufgaben

Re-Integration in Alltag und Beruf Minimierung krankheitsspezifischer Einschränkungen Aktivierung und Aufbau eigener Ressourcen

Spezielle Aufgaben Körpergewicht überwinden Rumpf stabilisieren Koordination und neuromuskuläre Steuerungsmechanismen optimieren

Übergeordnete Aufgaben Körpergewicht stabilisieren bei Fortbewegung und Gewichtstransfer Alltagsaktivitäten optimieren Stürze vermeiden Muskelmasse erhalten

Hinweis: Die Ziele variieren in Abhängigkeit vom Krankheitsstadium!

Ziele der Früh-REHA bei „frischer� WK-Fraktur / postoperativ nach SH-Fraktur

1.  Schmerzlinderung (medikamentös, physikalische Therapieoptionen)

2.  Mobilisierung

3.  Erlernen spezifischer Trainingsmaßnahmen (u. a. Sturzprävention)

4.  Gesundheitstraining

5.  berufliche, soziale REHA

Oberste Priorität: alle Möglichkeiten nutzen zur Vermeidung einer Chronifizierung der Beschwerden!

Physikalisch-medizinische Maßnahmen der Osteoporose

Prävention der drohenden Osteoporose

Behandlung (kurativ, rehabilitativ) der manifesten Osteoporose

allein durch die PT zu erreichen

qualitative Strukturverbesserung der Knochensubstanz

Verlangsamung der Rundrückenbildung

Sturzprophylaxe

in Kombination mit der Pharmakotherapie

Erhöhung der Knochendichte

befundbezogene, differenzierte Schmerzlinderung

Die Wirksamkeit der PT hängt von deren gekonntem und

differenzierten Einsatz ab!

neben dem Lokalbefund parallel Kompensations- leistungen und Anpassungsvorgänge prüfen

Prioritätsfestlegung

kausal-symptomatischer neben befundorientiertem

Therapieansatz

„Osteoporose-Schmerz�

affektierte Strukturen

Periost, Band, Sehne, Muskel

„Strukturdefizit�

Muskel, Sehne, Band, Kapsel „Dysfunktion�

Muskel, Sehne „Psychosomatik�

Diskus, Periost, Nerv, Kapsel, Sehne/Band, Muskel „Destruktion/Degeneration�

Uhlemann & Lange 2006

Aktualitätsdiagnostik

Differente Schweregrade,

Manifestationsformen und Komplikationen der

Osteopenie / Osteoporose gehen mit

einem speziellen Schmerzverhalten

einhergehen !

Differenzialdiagnose des „Osteoporoseschmerzes

1. Charakteristika des osteogenen Osteoporoseschmerzes

- Ursache: WK-Infraktionen oder extrem hoher Umbau - es besteht eine nicht immer deutliche Neigung zur reifenförmigen Ausbreitung über die Flanken nach ventral - neben der durchaus auch vorhandenen Belastungsabhängig- keit dominiert der Ruhe- und Nachtschmerz - allenfalls Stoss- und Klopfempfindlichkeit

2. Charakteristika des Überbelastungsschmerzes

- Zunahme der Schmerzen im Verlaufe monotoner Haltungen (z. B. auch im Liegen, so dass es gegen Morgen zu Schmerzen kommen kann) - Vorhandensein zusätzlicher schmerzhafter Palpationsorte an den Processus spinosi (kaudal-lateral) und im lumbosakralen Übergangsbereich - beim Auftreten eines zusätzlichen Nachschmerz-Schubes nach einer monotonen Belastung ist von einer Irritations-Komponente der beteiligten Ligamente auszugehen

3. Charakteristika des myofaszialen Osteoporoseschmerzes:

- Miteinbezug der gesamten Rückenmuskulatur mit Ausbreitungstendenz in die Gesäßbacken und OS-Hinterseiten - mehr Belastungsmüdigkeit als Belastungsschmerzen - Neigung zu charakteristischen ziehend-drückenden Schmerzen im letzten Drittel der Nacht mit einer begleitenden Bewegungsunruhe, die letztlich zum Aufstehen zwingen - schmerzhafte Muskelpalpationsbefunde - Muskelverkürzungen im Beckengürtel-, OS- und Rumpfbereich

Cave: „Psychosomatischer Schmerz� -  nicht lokalisierbar

-  Therapieresistenz

-  Begleitende Stimmungsveränderungen; Symptome der autonomen Dysregulation

Hinweis: die Physikalische Therapie nimmt hierbei einen anderen Ansatz, als zur Beeinflussung lokalisierbarer Beschwerden! � Bio-Psychosoziale Beeinflussung i. S. einer Befindlichkeitsverbesserung, Steigerung „self-competence� und des „Empowerments� mittels

KMT, KG-Gruppentherapie. Körperwahrnehmungsschulung (Schaarschuch-Haase)

Sinn der Früh-REHA bei Osteoporose

•  mit fortschreitender Erkrankung werden Therapieoptionen aufwendiger und zeitintensiver; REHA- Ziele oft im Rahmen von 3 Wochen stat. REHA nur in Ausnahmefällen erreichbar. 1

•  angemessene REHA macht sich ökonomisch bezahlt bei rascher beruflicher Re-Integration/Vermeidung von Berentung. 2

•  Gezielte REHA-Maßnahmen durch regelmäßige Teilnahme an SHG verstärken (Nachhaltigkeit fördern). 2

1 Pfeifer M et al. J Bone Miner Res 2004; 2 Pfeifer M et al. J Menopause 2005

Zusätzliche Probleme der Früh-REHA bei Osteoporose

•  physiologische Leistungsminderung: 30% der 75j. Pat. sind nicht in der Lage 4,5 kg anzuheben. 1

•  WKF beeinträchtigen die Lungenfunktion durch Deformierung des Achsenskeletts → spezifisches Training der Atmungsfähigkeit und –leistung indiziert! 2

1 Pfeifer M et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2001; 2 Schlaich C et al. Osteoporos Int 1998

G. S. 50 Jahre, postmenopausale Osteoporose

Größenabnahme von 5 cm, Frakturen von BWK 6, 8, 11, 12, LWK 3

5 motorische Grundeigenschaften als Basis der REHA bei Osteoporose

Kondition

Koordination Ausdauer Kraft Schnellig- keit

Beweglich-keit

Grundlagen der REHA Muskelkraft korreliert mit: 1. Knochendichte und Frakturrisiko 2. Grad der Limitationen im Alltag 3. Befindlichkeit und Schmerzwahrnehmung 4. Sturzrisiko und sturzbedingte Frakturen

Früh-REHA bei akuten WK-Frakturen

2 Säulen: pharmakologische Schmerztherapie u. differenzialindikative physikalische Therapiestrategien

Hinweis: fließende Übergange der KG beachten! (Ziel Analgesie ⇔ Ziel Förderung der Mobilisation, Verbesserung von Gang- und Standsicherheit und Risiko von Stürzen)

Cave: unkontrolliertes Krafttraining verursacht neue WKF!

Von eminenter Bedeutung ist bei Beginn der REHA den aktuellen Leistungsstand des Pat. zu evaluieren! Passive durch Übergang in aktive

Maßnahmen langsam und kontinuierlich steigern.

Früh-REHA bei peripheren Frakturen

-  gleiche Behandlungsprinzipien postoperativ wie bei WKF. - oberste Priorität: Gang und Standsicherheit verbessern, frakturerzeugende Stürze minimieren.

-  50% d. F. sind trotz optimaler TEP-Versorgung in Gehfähigkeit limitiert und brauchen technische Hilfsmittel; 90% brauchen Hilfsmittel beim Treppensteigen. 1, 2

-  bei effizienter REHA sind 90% der Pat. zur häuslichen Selbstversorgung fähig, bei nicht rehabilitierten Pat. nur < 50%. 3

1 Pfeifer M et al. Dt Ärztebl 2001; 2 Schürch MA et al. J Bone Miner Res 1996; 3 Cameron I et al. Health Technol Assess 2000

Differentialindikative Physikalische Therapiestrategien der Osteoporose in der Früh-REHA

(Lange U. et al. Osteologie 2004; Lange U. et al. Rheumatol Int 2005; Lange U et al. Eur Medicophys 2005; Uhlemann C. + Lange U. Z Rheumatol 2006;

Lange U. + Uhlemann C. Osteologie 2007 )

1. Akuter Knochen- als auch Weichteilschmerz (Urs.: Frakturen, Irritationssyndrom): 5-7 Tage Therapiedauer

entlastende Lagerung; analgetische Kryotherapie (milde Kälte, kalte Wickel 15-20°C, 10-15 Min.; Kaltluft –30°C 300ml/Min., 10 Min), aktive

KG meist kontraproduktiv

2. Chron. Schmerzzustände (Urs.: Haltungsinsuffizienz, dystrophe Strukturen des Bewegungssystems, Limitierung der Mobilität)

KMT, Galvanisation, WT: US 1 Watt/qcm, 10 Min.; Peloide/ Moorpackung (40°C, 30 Min.); Heusacktherapie (48°C, 30 Min.),

Kurzwelle (80 Watt, 10 Min.), Therma Care (40°C, 8 Std.); BGM

Ergotherapie und Hilfsmittel bei Osteoporose

•  Anziehhilfen

•  Küchenhilfen / Greifzangen

•  Toilettensitzerhöhung

•  Gehhilfen

•  Rückenorthesen / Mieder

•  Hüftprotektor (Evidenzgrad A!)

denn: Sicherheit hat hohe Priorität………………

und es passiert schneller als man glaubt……..

Nachhaltigkeit der REHA fördern durch 1. Häusliches Übungsprogramm und 2. Fortsetzung der Behandlung in SHG

Wichtig: Psychologische Betreuung schon in der Früh-REHA !

- Krankheitsentstehung und –folgen rational bearbeiten - Pat. ermutigen zur Eigeninitiative / zum aktiven Handeln zur eigenen Salutogenese. - Zukunftsperspektiven realistisch einzuschätzen - Erarbeitung von Schmerzverarbeitungsstrategien

Was spricht dafür Sturzprävention zu betreiben?

-  Osteoporotische Frakturen sind Sturzassoziiert!

-  30% der über 50 Jährigen haben 1 Sturz/Jahr

-  Frauen stürzen um 50% häufiger als altersgleiche Männer

-  Stürze nehmen exponentiell mit dem Alter zu

-  6% der Stürze bedingen eine Fraktur

Weber K. Begutachtung der Osteoporose. Z Rheumatol 2007

Auswirkungen eines standardisierten Osteoporosetrainings auf die Knochendichte, den Knochenstoffwechsel, die Koordination/Balance sowie Kraft und Ausdauer – eine 2-

jährige Prospektivstudie

Hintergrund: Osteoporosepatienten mit und ohne osteoporotische Frakturen haben oft ein erhöhtes Risiko für Stürze und damit Frakturen aufgrund eines Defizits in Kraft, Ausdauer, Koordination und Balance.

Promotionsarbeit: Christian Gelsebach 2011

Methodik: -  25 Patienten (Durchschnittsalter 68 Jahre, 15/25 mit osteoporotischer Fraktur) mit Osteoporose-Training -  altersvergleichbare Kontrollegruppe (n =17, 9/17 mit osteoporotischer Fraktur) ohne Osteoporos-Training -  alle waren im follow up unter einer Bisphosphonattherapie und adäquaten Kalzium-/Vitamin D-Supplementation -  Einfluss eines standardisierten 1x wöchentlichen Osteoporose-Trainings (Gruppentraining: 20 Min. Aufwärm- und Dehnübungen, 15 Min. Lauftraining, 30 Min,. Balance-Training mit statischen und dynamischen Übungen; alle Teilnehmer hatten ein Manual mit Instruktionen und Illustrationen zu den Übungen) Outcomeparameter (baseline, n. 1 und 2 Jahren): -  Knochendichte (BMD/T-Score ges. re. SH und LWK 1-4), baseline und nach 2 J. -  Koordination/Balance (Kippelbrett, Tandemstand, Zirkel) -  Kraft und Ausdauer (chair-rising-Test, Einbeinstand) -  Marker des Knochenstoffwechsels (Osteocalcin, CrossLaps) -  Schmerzempfindung (VAS 1-100).

auf festem Untergrund ohne festhalten 0 = nicht möglich 1 = nur mit einer Seite

weniger als 15 Sekunden möglich 2 = mit beiden Beinen

weniger als 15 Sekunden möglich

3 = mit beiden Beinen mehr als 15 Sekunden möglich

Kraft und Ausdauer

Einbeinstand

Chair-Rising-Test

90 Grad Rumpf/Oberschenkel und Hüfte/Knie, höhenverstellbarer Stuhl 5 mal aufstehen und hinsetzen in 10 Sekunden

0 = nicht durchführbar 1 = 5 mal geschafft, keine 90

Grad ohne Zeitvorgabe 2 = 5 mal geschafft, 90 Grad,

Zeit nicht geschafft 3 = 5 mal geschafft, 90 Grad,

Zeit eingehalten Kraft und Ausdauer

Kippelbrett ( + Zirkel)

Tandemgang 8 Schritte ohne ausweichen

0 = Tandemstand nicht möglich 1 = Tandemstand möglich 2 = Tandemgang weniger als 8

Schritte möglich 3 = Tandemgang 8 Schritte

möglich

0 = ohne festhalten nicht

möglich 1 = stehen ohne festhalten 2 = sicheres stehen mit

Bewegung des Gerätes 3 = einbeiniges stehen

möglich

Koordination und Ballance

Sportgruppe Kontrolle (n = 25) (n = 17)

BMD LWS baseline 0,83 ± 0,12 0,77 ± 0,09

BMD LWS n. 2 Jahren 0,85 ± 0,11 0,76 ± 0,11

BMD re. SH baseline 0,81 ± 0,12 0,76 ± 0,11

BMD re. SH n. 2 Jahren 0,84 ± 0,10 0,73 ± 0,12

Chair-rising-Test n.s. n.s. nach 1+2 J. vs. baseline (tendenziell besser) (tendenziell besser)

Einbeinstand nach 1 J. vs. baseline p < 0,001 (besser) p < 0,001 (besser) nach 2 J. vs. baseline p < 0,01 (besser) n.s.

Kippelbrett nach 1 J. vs. baseline (tendenziell besser) (tendenziell besser) nach 2 J. vs. baseline p < 0,001 (besser) n.s.

Zirkelübung nach 1 J. vs. baseline p < 0,03 (besser) n.s. nach 2 J. vs. baseline p < 0,01 (besser) n.s. Tandemstand nach 1+2 J. vs. baseline n.s. n.s.

p < 0,02 �

n.s. (↑)

p < 0,02 �

n.s. (↓)

P < 0,01

P < 0,01 P < 0,006

Diskussion: 1. Unter dem 2-jährigen Osteoprose-Training zeigte sich in der SG eine signifikante Zunahme der BMD am ges. re. SH und tendenziell an der LWS. 2. Kein Patient erlitt während der 2 Jahre eine neue Fraktur. 3. Koordination/Balance sowie Kraft und Ausdauer konnten in der Sportgruppe größtenteils signifikant verbessert werden im Vergleich zur KG (hier nur der Einbeinstand n. 1 J., nicht mehr nach 2 J.!). 4. Die Knochenstoffwechselmarker zeigten nur in der SG eine Verschiebung Richtung Knochenaufbau. 5. Die Schmerzen waren nur in der SG signifikant gebessert nach 1 und nach 2 Jahren.

Fazit: Ein standardisiertes wöchentliches

Osteoporose-Training bewirkt bei Patienten mit Osteoporose und z. T. stattgehabten

osteoporotischen Frakturen unter einer BP-Therapie im Vergleich zu einer KG signifikant positive Effekte auf den

Knochenmetabolismus, die Knochendichte und Parameter mit Einfluss auf das

Sturzrisiko.

ausreichende Kalorienzufuhr Untergewicht vermeiden!

30 Min. tgl. Muskelkraft, Koordination

Vitamin B12 + Folsäure

Empfehlungen für Osteoporose-Patienten

1.000 - 1.500 mg Kalzium täglich

800 – 2.000 IE Vitamin D3

täglich

Experten empfehlen bei erhöhtem Osteoporose-Risiko:

Sicher ist sicher!

Osteoporose-medikamente

Derzeit gängige Osteoporose-Medikamente, die durch den Arzt / die Ärztin verordnet werden

To take home message:

1. Die Früh-REHA und REHA bei fortgeschrittener Osteoporose ist komplexer Natur und schließt neben primär somatischen Ansätzen auch psychologische Betreuung ein.

2. Die REHA-Ziele umfassen: - Rückgewinnung der ADL - Senkung des Bedarfs an Fremdhilfe im Alltag - Senkung des Risikos frühzeitiger Invalidisierung durch: a) medikamentöse Schmerztherapie und osteoprotektive Medikation, b) konzentrierter Einsatz aller Möglichkeiten der amb. und stat. REHA mit frühzeitigem Beginn.

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !

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