Encéphalopathie hépatique

Encéphalopathie hépatique:CAT

Lahlou Adnane Externe 4e année

Réanimation Mère-Enfants

• Définition• Physiopathologie• Etiologies• Diagnostic • Classification• CAT

• Définition• Physiopathologie• Etiologies• Diagnostic • Classification• CAT

Définition

• Syndrome neuropsychiatrique compliquant une insuffisance hépatique aiguë ou chronique

• Physiopathologie multifactorielle et méconnue

• Affection nécessitant une Démarche diagnostic rapide et complète

• Définition• Physiopathologie• Etiologies• Diagnostic • Classification• CAT

Physiopathologie

• Plusieurs hypothèses notamment :- Accumulation de neurotoxines endogènes:

Amoniaque +++- Altération de la transmission GABA-ergique

• Définition• Physiopathologie• Etiologies• Diagnostic • Classification• CAT

Etiologies

• Hépatites infectieuses:– Virales:• VHA, VHB, VHC, VHC…• Rares virus: EBV, HHV6, HSV, CMV, VZV...

– Bactériennes: leptospirose• Hépatites toxiques: paracétamol, BZD…• Hépatites métaboliques: Hémochromatose,

Maladie de Wilson…• Autres

• Définition• Physiopathologie• Etiologies• Diagnostic • Classification• CAT

Diagnostic

• ASSOCIATION DE TROUBLES NEUROLOGIQUES ET DE SIGNES HÉPATIQUES

• Asthénie-apathie, mauvaise prise de biberon

- Vomissements, ictère,

- Sd hémorragique

- Coma

• Signes d’hépatopathie:– Ictère– HMG– Foetor hepaticus

• Signes neurologiques:– Perte d’attention au coma– A l’examen:

• Asterixis• Hyperreflexie• BBK

• Définition• Physiopathologie• Etiologies• Diagnostic • Classification• CAT

Classification

• I: Ralentissement psycho-moteur• II: Troubles du comportement, astérixis• III: Confusion, somnolence• IV: Coma

• Définition• Physiopathologie• Etiologies• Diagnostic • Classification• CAT

CAT

• Hospitalisation• VV de bon calibre• Traiter l’EH• Traiter les autres anomalies en rapport IHA:– Troubles de crase– Troubles métaboliques– Atteinte rénale

• Guetter et traiter l’œdème cérébral• Traitement étiologique si possible

Trt EH

• Moyens:– Disaccharides non absorbables– ATB non absorbables– L-ornithine L-aspartate– Zinc– Flumazénil– Epuration extra-hépatique

Disaccharides non absorbables

• Lactulose (DUPHALAC®), Lactitol (IMPORTAL®)• Rôle: pH colique• Posologie: qsp pour 3 à 4 selles molles par

jour ( 1 CàS x6/j)• Administrable en lavements également: 250

ml de lactulose + 750 ml d’eau

ATB non absorbables

• Molécules: néomycine, colimycine, rifaximine• Rôle: Elimination bactéries productrices

d’uréase• Posologie: – Néomycine 6g/j– Colimycine: 1 cp /j (1cp: 1,5MUI)– Rifaximine (NORMIX®): 1200g/j en 3 prises

L-ornithine L-aspartate

• But: Accélérer le métabolisme d’ammonium• Cirrhotiques+++• Posologie: 20g/j en IV

Zinc

• Rôle: co-enzyme impliqué dans le métabolisme d’ammonium

• But: accélerer le métabolisme d’ammonium• Toujours rechercher un déficit• Posologie: 220 mg x2/j

Flumazénil

• Antagoniste des BZD• Rôle chez le cirrhotique et chez IHA par

intoxication aux BZD• Posologie: 0,1-0,3 mg en IVL

Suppléance hépatique

• Epuration extra-corporelle• Rôle: éliminer substances neurotoxiques et

BZD endogènes• Indications:– Discutable en absence d’HTIC– Raisonnable si HTIC

Diète

• Restriction protidique (0,5g/kg/j)– A abandonner, risque de dénutrition– Contrebalancée par catabolisme des protéines

endogènes– Durée brève si instauration

Anomalies en rapport IHA

• Troubles de crase:– Vit K: 10mg/j en IV– PFC: TP bas

– A proscrire: masque évolution facteurs de coagulation

• Atteinte rénale:– Lutter contre hypovolémie– Corriger troubles hydro-électrolytiques

• Troubles métaboliques: – Glycémie: apport sup à 200g/24h sous contrôle horaire de la

glycémie– Apport en oligo-éléments: Cu, Mn, Se, Zn.

Œdème cérebral

• Cytotoxique et vasogénique• Mesures thérapeutiques:– Osmothérapie: Mannitol IV 0,3-0,5 g/kg par 4h– Hyperventilation: PaCo2 25-35 mmHg– Lutter contre les facteurs délétères: hypercapnie,

hypotension et troubles métaboliques

En pratique

• Lactulose/Lactitol associé à un ATB non absorbable

• Corriger autres complications IHA• Œdème cérebral+++

Trt étiologique

• Intoxication– Paracétamol: N-acétyl-cystéine– BZD: Flumazénil

• Hépatites infectieuses:– Leptospirose: Péni-G– Hépatites virales: pas de traitement particulier à la

phase aiguë

Trt facteurs précipitants et/ou aggravant

• HD• Prise sédatifs• Infection• Déshydratation• Troubles métaboliques– Hyponatrémie– Hypoglycémie

Trt curatif

• EH grave: Transplantation• Disponibilité• Coût

Conclusion

• Complication de l’insuffisance hépatique• Physiopathologie multifactorielles• Etiologies multiples• Trt palliatif: disaccharides et ATB non

absorbables• Trt curatif: Greffe

MERCI

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