Koma Hastasına Yaklaşım

Dr. Nazire AFŞAR, Nöroloji Anabilim Dalı

Koma ve Nöbet Hastasına Yaklaşım

İstanbul, Kasım 2011

Akış: Bilinç: mekanizmalar

Tanımlar Bilinç değişiklikleri:

Koma Akut konfüzyonel durum Nöbet:

Primer / epilepsi? Sekonder: altta yatan nedir? SE?

Bilinç Değişikliği

Bilinç değişiklikleri acil servis ve yoğun

bakım ünitelerinde en sık nöroloji

konsültasyonu nedenidir.

% 85 metabolik ve sistemik neden

% 15 SSS ait neden

Bilinç Mekanizmaları ve

Tanımlar

Bilinç Asendan retiküler aktive edici sistem

(ARAS) Sentral tegmental fasikül

Direkt afferent sistemler (raphe nucleus, locus ceruleus,

parabrachialis)

Uyanıklık ve Uyarılabilirlik

Normal uyku-uyanıklık ve uyarılabilirlik;

Rostral pons ve mezensefalondaki santral gri cevherden çıkan eksitatör aktivitenin (ARAS);

Talamusun IL ve CM nükleusları Bazal ön beyin, Hipotalamus, Serebral korteksle bağlantı bütünlüğüne

bağlıdır.

Bilinç Bozuklukları: Tanımlar

Koma Stupor Letarji Konfüzyon Deliryum

Bitkisel yaşam

Akinetik mutizm

Hiperkinetik mutizm

Beyin ölümü

Demans

Bilinç Bozuklukları: Tanımlar

Koma Stupor Letarji Konfüzyon Deliryum

Bitkisel yaşam

Akinetik mutizm

Hiperkinetik mutizm

Beyin ölümü

Demans

Bilinç Değişikliği

Bilinç açık: uyanık ve farkında

Somnolan: çabuk uyandırılabilir ve farkında

Stupor: zorlukla uyandırılabiliyor ve farkındalık azalmış

Koma: uyandırılamıyor ve farkında değil

Vejetatif durum: uyandırılıyor ancak farkında değil

Bilinç Kapalı: Yanlış Tanı

Koma sanılan durumlar: “locked-in”, vejetatif

durum ve afazi

“Locked-in”: BA trombozu ve yaygın pons

infarktı sonrası gelişir, günlerce koma

olarak tanı alabilir, otonomik ve pupiller

yanıt ve vertikal göz hareket varlığı önemli

Vejetatif durum: nadiren karıştırılır, uyku –

uyanıklık döngüsünün varlığı yeterli

Afazi: motor tip daha çok karıştırılabilir, ancak

hasta ile iletişim varlığı ayırt edicidir

Bilinç Kapalı: Yanlış Tanı

Etyolojide neler düşünmeliyiz?

İlk Aşamada: Primer Amaç:

Fokal yapısal SSS lezyonlarının, global metabolik problemlerden ayrımını yapmak

Muayene ile birlikte stabilizasyon, laboratuar, görüntüleme ve tedavi eş zamanlı planlanmalı

O2, iki geniş IV yol, EKG, kardiak monitorizasyon

İlk Aşamada:

Hızlı nörolojik değerlendirme

Fokal nöroloji defisit önemli Stick Kan şekeri (hipoglisemi gerçek bir

acildir)

Opioid overdozu ?

Etiyoloji: Sistemik Neden – SSS Difüz Etkilenimi

HipoksiHiperkapniHipoglisemiHiperglisemiElektrolit anormallikleri

Hiponatremi

Wernicke ensefalopatisi

Üremik ensefalopati Sepsis Hepatik ensefalopati Hipertansif

ensefalopati

Etiyoloji: Sistemik Neden – SSS Difüz Etkilenimi

Endokrin hipo/ hiperfonksiyonu

Düşük kardiyak debi,

Yaygın hipoperfüzyon

Hipovolemi, Anemi,

Toksik madde maruziyeti

İlaç veya alkol geri çekilmesi

İlaç etkileşimi Serotonin sendromu Nöroleptik malign

sendromu

Etiyoloji: SSS Ait Nedenler

SSS travması İntrakranial kanama - SAK İskemik inme Yer-kaplayan oluşum SSS enfeksiyonu Nöbetler (status epileptikus / postiktal periyod) Demans

Muayene

Fizik MuayeneFizik Muayene

Vital bulgular:Solunum: hiper- veya hipoventilasyonKB: hiper- veya hipotansitonKan gazı: hipoksi veya hiperkarbiAteş – sistemik enfeksiyonHipotermi?

Fizik MuayeneFizik Muayene

Hastanın bilinç düzeyi ? Pupilleri ? Uyaranlara cevabı ? Travma belirtileri var mı? Koma skalasının belirlenmesi (AVPU,

glaskow koma skalası v.b.)

İstanbul, Kasım 2011 21

Koma – Fizik MuayeneKoma – Fizik MuayeneAnahtar NoktalarAnahtar Noktalar

Konfüze hastada postiktal durumdan şüpheleniliyorsa: Dilde ısırık ? NÖBET !!!

Skalp ayrıntılı muayene edilmeli !!! Sıklıkla küçük-gizli travmalar atlanır (posttravma!)

Koma nedeni alkol ? (altta başka etyoloji varmı ?) SAK – SUBDURAL ?

Koma skorları

Glasgow koma skoru

Dörtlü test

Hepatik koma skalası

Lokalizan değeri olan klinik bulgular

İskelet kası motor yanıtları

Pupillerin çapı ve reaktivitesi

Göz hareketleri ve okülovestibüler

yanıtlar

Solunum şekli

Koma skorları

Glasgow koma skoru

Dörtlü test

Hepatik koma skalası

GLASGOW KOMA SKALASI

4- Spontan açık3- Verbal uyaranla2- Ağrılı uyaranla1- Açmıyor

Eye Movement

6-Emre uyma5-Ağrıyı lokalize4-Fleksör Yanıt3-Dekortike2-Deserebe1-Yanıt yok

Eye Movement

Motor yanıtlar: Lezyon Lokalizasyonu

Hemisferik Lezyon

Üst Mezensefalon Hasarı

Üst Pontin Hasar

Eye Movement Verbal

6-Emre uyma5-Ağrıyı lokalize4-Fleksör Yanıt3-Dekortike2-Deserebre1-Yanıt yok

Eye Movement Verbal

5-Oriente4-Dezoriente3-Uygunsuz cevap2-Homurtu1-Yanıt yok

Komada Kullanılan Başlıca Beyin sapı Refleksleri

Pupiller

metabolik ansefalopati:küçük, reaktif

diensefalik:küçük, reaktif

pretektal:büyük, fikse,hippus

III KS(unkal):dilate, fikse,

mezansefalik:orta büyüklük, fikse

pons:pinpoint

Pupiller

Midriyatik, ışığa yanıtsız pupil

Atropin, skopolamin, glutetimid, barbiturat

Hipoksi

Hipotermi

İleri miyotik pupil Opiate intoksikasyonu

Göz hareketleri

Hemisferik;Horizontal konjuge bakış bozukluklarıGezici göz hareketleri – “rowing”

Göz hareketleri

Üst beyin sapı; Vertikal konjüge bakış parezileri Konverjans retraksiyon nistagmus

3.KS nükleer, fasiküler tutuluşu

İNO, disosiye vertikal nistagmus

Superior oblique myokimi

Göz hareketleri

Pons; Horizontal konjüge bakış bozuklukları İNO, BİNO Oküler bobbing Skew deviyasyon (lokalizan değeri yok) 6.KS tutuluşu

Göz hareketleri

Meduller; Pozisyonel/horizontal/rotatuvar/upbeat

nistagmus Torsiyonel/seesaw nistagmus Sakkadik dismetri Okuler lateropulsiyon

Göz Hareketleri: Okülosefalik R

Baş 30 derecede: her iki tarafa çevrilir ve göz hareketleri gözlenir

Bilinç kapalı

Beyin sapı sağlam

Göz Hareketleri: Okülosefalik RBaş 30 derecede: her iki tarafa çevrilir ve göz hareketleri gözlenir

Bilinç kapalı

Beyin sapı HASARLI

Kalorik testler

Vestibülo-oküler reflekslerVestibülo-oküler refleksler

Bilinç kapalı

Beyin sapı sağlam

Soğuk Su Soğuk Su

Vestibülo-oküler reflekslerVestibülo-oküler refleksler

Bilinç kapalı

Beyin sapı HASARLI

Soğuk Su Soğuk Su

Komada solunum

Beyin Sapı Bulgularının Özeti

Kardiyak Arrest Sonrası Komada Prognoz

Beyin sapı refleksleri yok

1. gün: status myoklonikus

1-3. gün: SEP elde edilemiyor

1-3.gün: Serum NSE>33µg/l

3. gün: Pupil ve kornea refleksi yok

Beyin ölümü testleri

Kötü prognoz

Wijdicks EFM, Neurology 2006;67:203-210

Koma – Psödokoma Ayrımı

Pupiller cevap, ekstraokuler hareketler, kas tonusu ve refleksler

Stick Kan şekeri bakılırken ekstremitelerde sıçrama?

Manuel göz açma: gerçek komada direnç yok!

Direk bakışta pupillerin tam görülememesi,

Koma – Psödokoma Ayrımı

Gözlerin yukarı deviye olması ve sadece skleraların görülmesi

Gerçek koma: Göz kapakları açıldığında, kendiliğinden yavaşça kapanır ve tam kapanmaz

Sol eli yüze düşürme testi ? Psödokomada: Soğuk kalorik vestibuler

testte karşı tarafa nistagmus

Koma - Tanı

Laboratuvar testleri : Kan Şekeri (Hipoglisemiyi atlama)

Özellikle DM ve Kr. Alkolizmde etiyoloji hipoglisemi

Elektrolitler (en sık Na) Hiponatremi sık neden, tümör olanlarda

kalsiyum metabolizma bozukluğu sık

Koma - Tanı

Laboratuvar testleri : Arteryal Kan Gazı (asidoz önemli)

pH: (salisilat zehirlenmesi, methanol) COHbg: (CO, Duman zehirlenmesi)

Tam Kan Sayımı (uzamış kanama zamanı önemli) Trombositopeni; Kanama, sepsis

Kanama profili

Algoritma

ABC ve oksijenasyon

Yanıt alınamayan hasta

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım

ABC ve oksijenasyon

Bilinç kapalı

ABC ve oksijenasyon

Bilinç kapalı

hayır

ABC ve oksijenasyon

Bilinç kapalı

hayırPsikojen, locked-in synd, N-M paralizi,rijidite

ABC ve oksijenasyon

Bilinç kapalı

hayırPsikojen, locked-in synd, N-M paralizi,rigidite

Uygun yaklaşım

ABC ve oksijenasyon

Bilinç kapalı

Uygun yaklaşım

ABC ve oksijenasyon

Bilinç kapalı

Uygun yaklaşım

Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil

ABC ve oksijenasyon

Bilinç kapalı

Uygun yaklaşım

Beyinsapı bulguları?

ABC ve oksijenasyon

Bilinç kapalı

Uygun yaklaşım

hayır

ABC ve oksijenasyon

Bilinç kapalı

Uygun yaklaşım

hayırLateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz?

ABC ve oksijenasyon

Bilinç kapalı

Uygun yaklaşım

Acil incelemeler

ABC ve oksijenasyon

Bilinç kapalı

Uygun yaklaşım

Acil incelemeler

BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz

ABC ve oksijenasyon

Bilinç kapalı

Uygun yaklaşım

Acil incelemeler

ABC ve oksijenasyon

Bilinç kapalı

Uygun yaklaşım

Acil incelemeler

Posterior fossada yapısal lezyon, transtentional herniasyon, toksik ve metabolik nedenler

ABC ve oksijenasyon

Bilinç kapalı

Uygun yaklaşım

Acil incelemeler

Posterior fossada yapısal lezyon, transtentional herniasyon, toksik ve metabolik nedenler

BBT/MRI, glu, tiamin, metobolik ve toksik tarama

Akut Konfüzyonel Durum

Hastanın uyanıklık durumundaki, zihinsel

içeriğindeki veya dikkatindeki herhangi bir

akut veya kronik değişiklik

YBU’nde en nöroloji konsültasyon

istem nedeni bilinç durum değişikliği

veya konfüzyon / ajitasyon

Konfüzyon mu, Demans mı?

Akut konfüzyonel durum:

Bilinç ve dikkatin genel bozukluğu ile karakterli, akut, geçici, dalgalanan, geri dönme potansiyeline sahip organik beyin bozukluğudur. Uyku-uyanıklık döngüsü bozulmuştur.

Konfüzyon mu, Demans mı?

Demans Bilinç ve dikkatin sağlam kaldığı,

hafıza ve kortikal fonksiyonlarda bozukluğa neden olan ilerleyici organik beyin bozukluğudur.

Akut Konfüzyonal Durum

Psikiyatrik olmayan etiyoloji ile akut genel düşünce ve algılama bozukluğu

Fiziksel (organik) beyin sendromu (OBS)sekonder gelişim

Bilinç düzeyinin bozulması ve dikkatsizlik Hızlı dalgalanan seyir Hiperaktif (ajite), hipoaktif ve karma formlarda

bulunur

Hazırlayıcı Faktörler

İleri yaş Altta yatan erken evre deamnsdemans Duyusal bozukluk (görme azlığı, işitme azlığı) Hastanede bulunma nedeni medikal durum Yüksek kan üre nitrojeni/ kreatinin oranı

(dehidratasyon) Uykusuzluk Çevresel faktörler (YBÜ – akut hastalık) Geçirilmiş cerrahi….

Deliryum ile İlişkili İlaçlarDeliryum ile İlişkili İlaçlar Sedatifler- hipnotikler; Benzodiazepinler – toksiste /geri çekilme

Narkotikler - özellikle Demerol Antikolinerjikler

Antihistaminikler Trisiklik antidepresanlar

Antiparkinson ajanlar Kardiyak ilaçlar örneğin Digital Diğerleri

H2 blokerler – Lityum Steroidler – Antikonvülzanlar Metoklopramid

Tedavi

Hızla geri dönen problemlerin tanınması ve tedavisi (hipoksi, hipoglisemi, narkotik doz aşımı)

Oksijen tedavisi (hipoksi/CO zehirlenmesi), İlaçlarAjitasyonda Geriyatrik hastalarda daha düşük dozlar kullanın Haloperidol: (1-5 mg PO); 0.5-5 mg IV infüzyon Atipik antipsikotikler: ketiapin po Uzun etkili benzodiazepinden kaçının

YBÜ’nde Nöbet

Sorular Tek nöbet? Tekrarlayıcı nöbet? SE? Altta yatan nörolojik sorun var mı? Sistemik nedenler nedir?

Enfeksiyon / sepsis Antibiyotikler – karbapenemler ve kinolonlar…

Arrest / CPR Metabolik imbalanslar (hiponatremi, üremi,

hepatik ytm…)

Sorular:

Ne yapılmalı – yapılmamalı? Tek nöbet sonlanmış ise diazepam

VERME En önemli nöbet tetikleyicisi: metabolik

sorunlar / sepsis Kullanılan ilaçları gözden geçir (antibiyotik)

Sorular

Arrest / CPR sonrasında en sık myoklonik nöbetler – oldukça dirençli

Fokal nöbet: altta yatan ve yeni gelişen nörolojik sorun?

Nöbet sonrasında bilinç etkilenimi var veya artmış ise: dikkat SE!!

Status Epileptikus

“20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi”

Status Epileptikus

“20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi” Konvulsif status epileptikus

Jeneralize Basit parsiyel Epilepsia parsiyalis kontinua

Status Epileptikus

“20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi” Konvulsif status epileptikus

Jeneralize Basit parsiyel Epilepsia parsiyalis kontinua

Nonkonvulsif status epileptikus Jeneralize (absans) Kompleks parsiyel

SE yalnızca bilinen epileptik hastada

OLMAZ – şüphe gerekir… Hafif bilinç etkilenimi SE tek belirtisi

olabilir

YBÜ / acilde mutlaka EEG!

Neurology 2000; 54: 340-345; Pandian et al., 2004; Clin EEG Neurosci 2004; 35: 173-180; Crit Care Med 2007; 35:2830-2836; AAN 2010,

Nonkonvulsif Status Epileptikus (NKSE) NYBÜ’de %18 NKSE görülüyor

Pandian et al., 2004

Komalı hastaların %8’inde NKSE görülüyor Towne et al., 2000

NKSE olan komadaki hastaların %70’inde “subtle” hareketler; %10 hastada klinik bulgu yok

Nonkonvulsif Status Epileptikus (NKSE)

%90 üzerinde sürekli EEG çekimi ile gösteriliyor

Claaseen et al., 2004

Jeneralize konvülzif nöbet %14-20 oranında NKSE ile devam ediyor

Nonkonvulsif Status Epileptikus (NKSE) Koma ve NKSE mortalite yüksek Mental etkilenim hafif olan hastalarda morbidite

ve mortalite yüksek değil

Nonkonvulsif Status Epileptikus (NKSE) Koma ve NKSE mortalite yüksek Mental etkilenim hafif olan hastalarda morbidite

ve mortalite yüksek değil Tanı ve tedavisi tartışmalı

Tanı koymak zor Sürekli EEG izlemi gerekir Tedavisi iyi ya da kötü gidişli olmasına göre

değişiyor

Nonkonvulsif Status Epileptikus“Klinik Bulgular”

Ajitasyon/agresyon Anoreksi Afazi/mutizm Otomatizmalar Göz kırpma Katatoni

KomaKomaKonfüzyonKonfüzyonDeliriumDeliriumBulantı-kusmaBulantı-kusmaAğlamaAğlamaNistagmusNistagmus

Nonkonvulsif Status Epileptikus“Klinik Bulgular”

Perseverasyon Delüzyon Ekolali Kişilik değişikliği Şarkı söyleme Psikoz

Göz deviasyonu Yüz atmalar Bakakalma Gülme Genel titremeler Letarji

Nonkonvulsif Status Epileptikus“Tanı”Belirtiler:EEG: Benzodiazepinlere yanıt:

Nonkonvulsif Status Epileptikus“Tanı”Belirtiler: Konvülzif hareketlerEEG: Ritmik epileptiform anomali Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası

EEG ve klinik iyileşme

Nonkonvulsif Status Epileptikus“Tanı”? Belirtiler: KomaEEG: Ritmik epileptiform anomali Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası

EEG iyileşme

Nonkonvulsif Status Epileptikus“Tanı”? Belirtiler: Koma? EEG: PLED, PEDBenzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası

EEG iyileşme

SE Tedavisi

Diazepam 20 mg PR/IV – Midazolam 10 mg intranazal/bukkal/IM

Fenitoin 20 mg/kg, 150 mg/dk- glukoz ile karşılaşmayacak

SE Tedavisi

Diazepam 20 mg PR/IV – Midazolam 10 mg intranazal/bukkal/IM

Fenitoin 20 mg/kg, 150 mg/dk- glukoz ile karşılaşmayacak!!!

Valproat 40 mg/kg IV + 20 mg/kg ek doz Levetirasetam IV / po: 2000mg/gün Fenobarbital 20 mg/kg IV 50-100 mg/dak

SE Tedavisi

Midazolam 0.2 mg/kg yükleme (max 2 mg/kg)

- 0.05-2 mg/kg/saat cIV

Propofol 1-2 mg/kg yükleme (max 10 mg/kg)

– 1-15 mg/kg/saat

Nonkonvulsif Status Epileptikus“Komplikasyon”

Hastane komplikasyonları %39 enfeksiyonlar, solunum sistemi, nörolojik,

dermatolojik

Akut medikal hastalıkta %55

Epilepsili hastada %22

Nonkonvulsif Status Epileptikus“Mortalite”

Mortalite %18

Akut medikal probleme bağlı NKSE: %27

Kriptojenik NKSE: %17

Epileptik hastada NKSE: %6

Nonkonvulsif Status Epileptikus“Mortalite”

Varolan sistemik hastalık önemli Hastanede akut komplikasyonlar önemli Mental durum değişikliğinin derecesi

önemli EEG bulguları ile bir ilişki yok

Nonkonvulsif Status Epileptikus“Epilepsi sekeli”

Epilepsi sekeli %43 Tekrarlayan NKSE %29 EEG’de lateralizasyon gösterenlerde

daha sık

Status Epileptikus “Kötü prognoz” İleri yaş Hipoksi, akut semptomatik SE süresi EEG’de burst supresyonların olması EEG’de periyodik lateralize edici

deşarjların olması (PLED)

Sonuç:

Bilinç bozukluğunda ayırıcı tanısı önemli

Hızlı ve ekip yaklaşımı önemli

Etiyolojiye yönelik tetkik ve erken tedavi

prognozu iyi yönde etkiler

Teşekkürler...

Koma Hastasına Yaklaşım

Documents

KOMA Space

Anstabil Pediatrik Travma Hastasına Yaklaşım

Biyopsikososyal Yaklaşım

Koma Metabolik

Anemiye yaklaşım

00 kupa on sayfalar tarih - Uzman Kariyer · 2018-01-22 · Davranışçı yaklaşım * B) Bilişsel yaklaşım C) İşlevsel yaklaşım D) Gestalt yaklaşımı E) Ekolojik yaklaşım

Davranışçı YaklaşıM

Responsi Koma

Referat Koma

Hiperglisemia Koma

Doğru yaklaşım

B ö l m ü Acil Serviste Senkop p Hastasına Yaklaşım a K DERMAN · Supraventrikular taşikardi, Ventrikülar taşikardi -fibrilasyon Wolff-Parkinson-White sendromu, Torsades de

Varoluşçu Yaklaşım

Makalah Koma

SEMPOZYUM BAŞKANLARI ATOK...Temel ve İleri Yaşam Desteği Doç .Dr. Behçet AL - Gaziantep ÜTFH Acil Tıp AD ÖĞLE ARASI Şok hastasına yaklaşım, kan ve sıvı resüsitasyonu,

KOMA-Scriptctan.math.illinois.edu/macros/latex/contrib/koma... · KOMA-Script aversatileLATEX2ε bundle Note: This document is a translation of the German KOMA-Script manual. Several

Koma Metabolik.ok

Koma Diabetikum

koma myxedema

PERAWATAN KOMA