Koma Hastasına Yaklaşım

  • View
    219

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Koma Hastasına Yaklaşım

  • Dr. Nazire AFAR,
    Nroloji Anabilim Dal

    Koma ve Nbet
    Hastasna Yaklam

  • Ak:

    Bilin: mekanizmalarTanmlarBilin deiiklikleri:Koma Akut konfzyonel durum Nbet:Primer / epilepsi?Sekonder: altta yatan nedir?SE?
  • Bilin Deiiklii

    Bilin deiiklikleri acil servis ve youn bakm nitelerinde en sk nroloji konsltasyonu nedenidir.

    % 85 metabolik ve sistemik neden% 15 SSS ait neden
  • Bilin Mekanizmalar

    ve

    Tanmlar

  • Bilin

    Asendan retikler aktive edici sistem (ARAS)Sentral tegmental fasiklDirekt afferent sistemler(raphe nucleus, locus ceruleus, parabrachialis)
  • Uyanklk ve Uyarlabilirlik

    Normal uyku-uyanklk ve uyarlabilirlik;

    Rostral pons ve mezensefalondaki santral gri cevherden kan eksitatr aktivitenin (ARAS);

    Talamusun IL ve CM nkleuslarBazal n beyin, Hipotalamus,Serebral korteksle balant btnlne baldr.

    Bilateral cerebral hemisphere

    - Diencephalon (hypothalamus, thalamus)

    - Paramedian tegmentum (pons-midbrain

    ARAS Cerebral hemispheres

  • Bilin Bozukluklar: Tanmlar

    KomaStuporLetarji KonfzyonDeliryumBitkisel yaamAkinetik mutizmHiperkinetik mutizmBeyin lmDemans
  • Bilin Bozukluklar: Tanmlar

    KomaStuporLetarji KonfzyonDeliryumBitkisel yaamAkinetik mutizmHiperkinetik mutizmBeyin lmDemans
  • Bilin Deiiklii

    Bilin ak: uyank ve farknda

    Somnolan: abuk uyandrlabilir ve farknda

    Stupor: zorlukla uyandrlabiliyor ve farkndalk azalm

    Koma: uyandrlamyor ve farknda deil

    Vejetatif durum: uyandrlyor ancak farknda deil

  • Bilin Kapal: Yanl Tan

    Koma sanlan durumlar: locked-in, vejetatif durum ve afazi

    Locked-in: BA trombozu ve yaygn pons infarkt sonras geliir, gnlerce koma olarak tan alabilir, otonomik ve pupiller yant ve vertikal gz hareket varl nemli
  • Bilin Kapal: Yanl Tan

    Vejetatif durum: nadiren kartrlr, uyku uyanklk dngsnn varl yeterliAfazi: motor tip daha ok kartrlabilir, ancak hasta ile iletiim varl ayrt edicidir
  • Etyolojide neler dnmeliyiz?

  • lk Aamada:

    Primer Ama:Fokal yapsal SSS lezyonlarnn, global metabolik problemlerden ayrmn yapmakMuayene ile birlikte stabilizasyon, laboratuar, grntleme ve tedavi e zamanl planlanmal O2, iki geni IV yol, EKG, kardiak monitorizasyon
  • lk Aamada:

    Hzl nrolojik deerlendirmeFokal nroloji defisit nemliStick Kan ekeri (hipoglisemi gerek bir acildir)Opioid overdozu ?
  • Etiyoloji: Sistemik Neden SSS Difz Etkilenimi

    HipoksiHiperkapniHipoglisemiHiperglisemiElektrolit anormallikleriHiponatremiWernicke ensefalopatisiremik ensefalopatiSepsisHepatik ensefalopatiHipertansif ensefalopati
  • Etiyoloji: Sistemik Neden SSS Difz Etkilenimi

    Endokrin hipo/ hiperfonksiyonu

    Dk kardiyak debi,

    Yaygn hipoperfzyon

    Hipovolemi,

    Anemi,

    Toksik madde maruziyeti la veya alkol geri ekilmesi la etkileimi Serotonin sendromu Nroleptik malign sendromu
  • Etiyoloji: SSS Ait Nedenler

    SSS travmasntrakranial kanama - SAKskemik inmeYer-kaplayan oluumSSS enfeksiyonuNbetler (status epileptikus / postiktal periyod)Demans
  • Muayene

  • Fizik Muayene

    Vital bulgular:Solunum: hiper- veya hipoventilasyonKB: hiper- veya hipotansitonKan gaz: hipoksi veya hiperkarbiAte sistemik enfeksiyonHipotermi?
  • Fizik Muayene

    Hastann bilin dzeyi ?Pupilleri ?Uyaranlara cevab ?Travma belirtileri var m?Koma skalasnn belirlenmesi (AVPU, glaskow koma skalas v.b.)
  • *

    Koma Fizik Muayene
    Anahtar Noktalar

    Konfze hastada postiktal durumdan pheleniliyorsa: Dilde srk ? NBET !!!Skalp ayrntl muayene edilmeli !!! Sklkla kk-gizli travmalar atlanr (posttravma!) Koma nedeni alkol ? (altta baka etyoloji varm ?) SAK SUBDURAL ?
  • Koma skorlar

    Glasgow koma skoru

    Drtl test

    Hepatik koma skalas

  • Lokalizan deeri olan klinik bulgular

    skelet kas motor yantlar

    Pupillerin ap ve reaktivitesi

    Gz hareketleri ve oklovestibler yantlar

    Solunum ekli

  • Koma skorlar

    Glasgow koma skoru

    Drtl test

    Hepatik koma skalas

  • GLASGOW KOMA SKALASI

    Eye

    4

  • GLASGOW KOMA SKALASI

    Eye

    4

    4- Spontan ak

    3- Verbal uyaranla

    2- Arl uyaranla

    1- Amyor

  • GLASGOW KOMA SKALASI

    Eye

    Movement

    4

    6

    4- Spontan ak

    3- Verbal uyaranla

    2- Arl uyaranla

    1- Amyor

  • GLASGOW KOMA SKALASI

    Eye

    Movement

    4

    6

    4- Spontan ak

    3- Verbal uyaranla

    2- Arl uyaranla

    1- Amyor

    6-Emre uyma

    5-Ary lokalize

    4-Fleksr Yant

    3-Dekortike

    2-Deserebe

    1-Yant yok

  • GLASGOW KOMA SKALASI

    Eye

    Movement

    4

    6

    4- Spontan ak

    3- Verbal uyaranla

    2- Arl uyaranla

    1- Amyor

    6-Emre uyma

    5-Ary lokalize

    4-Fleksr Yant

    3-Dekortike

    2-Deserebe

    1-Yant yok

  • GLASGOW KOMA SKALASI

    Eye

    Movement

    4

    6

    4- Spontan ak

    3- Verbal uyaranla

    2- Arl uyaranla

    1- Amyor

    6-Emre uyma

    5-Ary lokalize

    4-Fleksr Yant

    3-Dekortike

    2-Deserebe

    1-Yant yok

  • GLASGOW KOMA SKALASI

    Eye

    Movement

    4

    6

    4- Spontan ak

    3- Verbal uyaranla

    2- Arl uyaranla

    1- Amyor

    6-Emre uyma

    5-Ary lokalize

    4-Fleksr Yant

    3-Dekortike

    2-Deserebe

    1-Yant yok

  • Motor yantlar: Lezyon Lokalizasyonu

    Hemisferik Lezyon

    st Mezensefalon Hasar

    st Pontin Hasar

  • GLASGOW KOMA SKALASI

    Eye

    Movement

    Verbal

    4

    6

    5

    4- Spontan ak

    3- Verbal uyaranla

    2- Arl uyaranla

    1- Amyor

    6-Emre uyma

    5-Ary lokalize

    4-Fleksr Yant

    3-Dekortike

    2-Deserebre

    1-Yant yok

  • GLASGOW KOMA SKALASI

    Eye

    Movement

    Verbal

    4

    6

    5

    4- Spontan ak

    3- Verbal uyaranla

    2- Arl uyaranla

    1- Amyor

    6-Emre uyma

    5-Ary lokalize

    4-Fleksr Yant

    3-Dekortike

    2-Deserebe

    1-Yant yok

    5-Oriente

    4-Dezoriente

    3-Uygunsuz cevap

    2-Homurtu

    1-Yant yok

  • Komada Kullanlan Balca Beyin sap Refleksleri

  • Pupiller

    metabolik ansefalopati:

    kk, reaktif

    diensefalik:

    kk, reaktif

    pretektal:

    byk, fikse,hippus

    III KS(unkal):

    dilate, fikse,

    mezansefalik:

    orta byklk, fikse

    pons:

    pinpoint

  • Pupiller

    Midriyatik, a yantsz pupil

    Atropin, skopolamin, glutetimid, barbiturat

    Hipoksi

    Hipotermi

    leri miyotik pupil

    Opiate intoksikasyonu

  • Gz hareketleri

    Hemisferik;Horizontal konjuge bak bozukluklarGezici gz hareketleri rowing
  • Gz hareketleri

    st beyin sap;Vertikal konjge bak parezileriKonverjans retraksiyon nistagmus3.KS nkleer, fasikler tutuluuNO, disosiye vertikal nistagmusSuperior oblique myokimi
  • Gz hareketleri

    Pons;Horizontal konjge bak bozukluklarNO, BNOOkler bobbingSkew deviyasyon (lokalizan deeri yok)6.KS tutuluu
  • Gz hareketleri

    Meduller;Pozisyonel/horizontal/rotatuvar/upbeat nistagmusTorsiyonel/seesaw nistagmusSakkadik dismetriOkuler lateropulsiyon
  • Gz Hareketleri: Oklosefalik R

    Ba 30 derecede: her iki tarafa evrilir ve gz hareketleri gzlenir

    Bilin kapal

    Beyin sap salam

  • Gz Hareketleri: Oklosefalik R

    Ba 30 derecede: her iki tarafa evrilir ve gz hareketleri gzlenir

    Bilin kapal

    Beyin sap HASARLI

  • Kalorik testler

  • Vestiblo-okler refleksler

    Bilin kapal

    Beyin sap salam

    Souk Su

    Souk Su

  • Vestiblo-okler refleksler

    Bilin kapal

    Beyin sap HASARLI

    Souk Su

    Souk Su

  • Komada solunum

  • Beyin Sap Bulgularnn zeti

  • Kardiyak Arrest Sonras Komada Prognoz

    Koma

    Wijdicks EFM, Neurology 2006;67:203-210

    Beyin sap refleksleri yok

    1. gn: status myoklonikus

    1-3. gn: SEP elde edilemiyor

    1-3.gn: Serum NSE>33g/l

    3. gn: Pupil ve kornea refleksi yok

    Beyin lm testleri

    Kt prognoz

  • *

    Koma Psdokoma Ayrm

    Pupiller cevap, ekstraokuler hareketler, kas tonusu ve reflekslerStick Kan ekeri baklrken ekstremitelerde srama?Manuel gz ama: gerek komada diren yok!Direk bakta pupillerin tam grlememesi,
  • *

    Koma Psdokoma Ayrm

    Gzlerin yukar deviye olmas ve sadece skleralarn grlmesiGerek koma: Gz kapaklar aldnda, kendiliinden yavaa kapanr ve tam kapanmazSol eli yze drme testi ?Psdokomada: Souk kalorik vestibuler testte kar tarafa nistagmus
  • *

    Koma - Tan

    Laboratuvar testleri :

    Kan ekeri (Hipoglisemiyi atlama)zellikle DM ve Kr. Alkolizmde etiyoloji hipoglisemi Elektrolitler (en sk Na)Hiponatremi sk neden, tmr olanlarda kalsiyum metabolizma bozukluu sk
  • *

    Koma - Tan

    Laboratuvar testleri :

    Arteryal Kan Gaz (asidoz nemli)pH: (salisilat zehirlenmesi, methanol) COHbg: (CO, Duman zehirlenmesi) Tam Kan Saym (uzam kanama zaman nemli)Trombositopeni; Kanama, sepsis Kanama profili
  • Algoritma

  • Yant alnamayan hasta

    Bilinci Kapal Hastaya Yaklam

    ABC ve oksijenasyon

  • Yant alnamayan hasta

    Bilin kapal

    Bilinci Kapal Hastaya Yaklam

    ABC ve oksijenasyon

  • Yant alnamayan hasta

    Bilin kapal

    Bilinci Kapal Hastaya Yaklam

    hayr

    ABC ve oksijenasyon

  • Yant alnamayan hasta

    Bilin kapal

    Bilinci Kapal Hastaya Yaklam

    hayr

    ABC ve oksijenasyon

    Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi,

    ri