View
460
Download
6
Category
Preview:
Citation preview
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
1/52
Patologia chirurgicala a
apendicelui cecal
Dr. Prunoiu V.
1. Apendicita acuta 3. Tumorile apendiculare
2. Apendicita cronica 4. Afectiuni rare ale apendicelui
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
2/52
Anatomie- apendicelesituat la nivelulcecului, posteromedial, la 2-3
cm de valvula ileocecala
(Bauhin)
- baza de implantare este
situata la unirea celor 3 tenii
cecale
- topografic depinde de cec,
iar varful poate fi orientat in
orice directie
- lungimea medie 8-9 cm,
diametrul exterior 5-8mm
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
3/52
AnatomieVascularizatia arteriala esteasigurata de a. ileocolica
(a.ileocecoapendiculara) ram din
mezenterica superioara (A),
direct din a. ileocolica (B) si
poate fi chiar dubla (C); in rare
cazuri din a. ovariana (Clado)
Sistem venos: v. apendiculara
v. mezenterica superioarav.
porta
Contine in submucoasa
numerosi foliculi limfoizi (200)tonsila abdominala se
atrofiaza la varstnici
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
4/52
1. Apendicita acuta
Inflamatia acuta a apendicelui cecal 1735Claudius Amyandprima apendicectomie
(hernie inghinala cu implicarea apendicelui cecal)
1886Fitzdescrie apendicita acuta
Urgenta chirurgicala abdominala cea mai frecventa
Afecteaza intre 7-12 % din populatie
Frecventa maxima: decada a 2-aa 3-a de viata
Exceptionala inainte de 3 ani, rara la copilul mic, dar
manifestata prin forme grave (forma toxica)
Frecventa egala rasiala si pe sexe
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
5/52
Etiopatogenie
1. Teoria endogena (enterogena) - Aschoff- factorii favorizanti: coprolitii, corpii straini (samburi, etc), parazitii
intestinali (oxiurii, etc), stenoza tumorala, determina o cavitate inchisa
- mucus-tromboza vasculara-ischemie-necroza-perforatie (24-36 ore)
- iritarea terminatiilor nervoase- bacterii (E. coli, streptococi, anaerobi: Clostridium perfrigens,
Bacteroides fragilis)puroi-peritonita-septicemie-moarte
2. Teoria hematogena
- copiiin bolile infectioase- femeiin anexite
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
6/52
Etiopatogenie
Forme obstructive :
- au o evolutie rapida si grava
Forme neobstructive
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
7/52
Anatomie patologica
1. Apendicita catarala (congestiva)2. Apendicita flegmonoasa
3. Apendicita supurataempiem apendicularlimba de clopot , false
membrane
4. Apendicita gangrenoasasfacelurifrunza vesteda, revarsat
peritoneal purulent, fetid
Perforatia: - peritonita localizata (abces apendicular)
- peritonita generalizata (in 1, 2 sau 3 timpi)
Blocul (plastronul) apendicular :
- inflamator- resorbtie- abces apendicular cu evolutie:
-peritonita generalizata
-fistula:externa, interna (intestin, uter, vezica urinara, vagin)
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
8/52
Anatomie patologica
Apendicita gangrenoasa
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
9/52
DiagnosticSimptomatologie
1. durere abdominala (progresiva, 50 % din cazuri) :
- initialepigastrica (periombilicala), fosa iliaca dreapta,
generalizata abdominal
- accentuata de respiratie, tuse, efort
- iradiata spre ombilic, coapsa, lomba dreapta
2. greturi, varsaturi
3. anorexie
4. constipatie/ diaree
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
10/52
DiagnosticExamen clinic
SEMNE GENERALE:
- febra moderata ( 37,5-38
C )
peritonita (39-40
C/afebrilitate )
- Tahicardie
- limba saburala
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
11/52
DiagnosticExamen clinic
Examenul abdomenului: durereprovocata inpunctul McBurney (palpare, tuse, respiratie
profunda)
semnul Rovsing
semnul psoasului - coapsa dreapta flectata pe bazin (pozitieantalgica); manevra psoasului (Jaworski-Lapinski)
TR (TV)durere in fundul de sac Douglas, lateral dreapta in
ampula rectala
puncte dureroase
triunghi dureros (Iacobovici)
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
12/52
Diagnostic Examen clinic
Examenul abdominaltardiv (iritatie peritoneala):
- aparare musculara, contractura
musculara
- manevra Blumberg pozitiva
- triada Dieulafoy (durere provocata,
aparare musculara, hiperestezie cutanata)
- semnul clopotelului
-semnul lui Mondor(linistea abdominala)
-- semnul Aure-Rozanova (palparea
trigonului Petit durere)
- semnul Bartomier-Michelson (durere
intensa la palparea fosei iliace drepte
cand pacientul sta pe partea stanga)
- semnul lui Dunphy (durere aparuta la
tuse)
Zona dureroasa apendiculara Iacobovici (zona
hasurata) si punctele dureroase1- punctul McBurney 2punctul Morris
3punctul Lanz 4punctul Sonnenburg
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
13/52
Examen paraclinic
probe biologice
leucocitoza10.000-15.000/mm (neutrofile)- cresterea leucocitelor la controale repetateagravarea
procesului septic (asociat cu cresterea febrei,VSH,
durere, fluctuenta, tulburari de tranzit, TR, TV sensibil
bloc apendicular abcedat)
- leucopeniein formele hipertoxice
sindrom inflamator:
VSH, fibrinogen, proteina C reactivacrescute
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
14/52
Examen paraclinic
imagistica
Echografia:- lichid in cavitatea peritoneala (abces)punctie abdominala
- diametrul apendicelui > 7 mm
- diagnostic diferential
Radiografia abdominala pe gol (fara pregatire)
- nivele hidroaerice cec si ultima ansa ileala, ansa santinela
- stercolit
CT cu substanta de contrast
- masa tumorala in fosa iliaca dreapta
Laparoscopia
- diagnostic si terapeutic
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
15/52
Examen paraclinic
imagistica
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
16/52
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
17/52
Complicatii
evolutie imprevizibila
1. Plastronul (blocul) apendicular2. Abcesul apendicular
3. Peritonita generalizata
4. Abcese subfrenice
5. Abcese hepatice
6. Pileflebita
7. Complicatii pleuro-pulmonare (pleurezie, abces pulmonar)
8. Septicemia9. Tromboza venoasa profunda
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
18/52
Forme anatomice si
forme clinice
1. Apendicita retrocecaladurerilombare, psoita
2. Apendicita pelvinasemne
urinare si rectale
3. Apendicita subhepatica
simuleaza o colecistita
4. Apendicita meso-celiacaocluzie febrila
5. Apendicita herniara
simuleaza strangularea
herniara
6. Apendicita la stanga
- malrotatie intestinala(apendice in hipocondrul
stang)
- situs inversus (apendice in
fosa iliaca stanga)
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
19/52
Forme clinice
in functie de varsta pacientului
1. Apendicitalacopilul micrare, dar grave, atipice, complicatiifrecvente, convulsii, febra, varsaturi
2. Apendicitalacopilul mareforma toxicasemnele generale
predomina pe cele locale (stare generala alterata, cianoza, hTA,
tahicardie)3. Apendicitalavarstnicievolutie silentioasa cu 2 forme:
pseudotumorala si ocluzie febrila
4. Apendicitasub tratamentevolutie silentioasa sub: corticoizi,
antibiotice, antialgice, chimioterapice5. Apendicita la gravidese opereaza, dar diagnosticul este dificil,
cu risc crescut pentru fat (colaborare cu ginecologul)
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
20/52
Diagnostic diferential
Afectiuni chirurgicale:
- diverticulul Meckel
- ulcerul gastro-duodenal perforat
- neoplasmul de cec
- pancreatita acuta- ocluzia intestinala
- invaginatia intestinalacopilul mic
Afectiuni ginecologice:
- torsiune de chist de ovar
- ruptura de sarcina tubara
- salpingita
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
21/52
Diagnostic diferential
Afectiuni medicale:- colica renala, pielonefrita
- adenita mezentericala copil, infectie virala sau bacteriana a
tubului digestiv
- gastroenterita virala/bacteriana
- hepatita virala faza preicterica
- parazitoze intestinale (oxiuri)
- pneumopatie bazala dreapta
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
22/52
Diagnostic diferential
caz particular
Plastronul apendicular:Necesita diferentierea fata de 3 afectiuni care se manifesta prin
masa tumorala in fosa iliaca dreapta:
- cancerul de cec ( infectat sau neinfectat)
- boala Crohn ileo-cecala
- TBC ileo-cecal
Se vor efectua:
- CT + irigografie- Colonoscopie + biopsie
- Laparoscopie, biopsie
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
23/52
Tratament
urgenta chirurgicala
Medical:- reechilibrare hidro-electrolitica
- antibioterapiecefuroxime si metronidazol
- antispastice, antialgice (numai dupa stabilirea indicatieioperatorii)
Chirurgical: apendicectomie clasica/laparoscopica
Urgenta chirurgicalase opereaza la prezentare (2-3
max. 6 ore)
Anestezie rahidiana/generala
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
24/52
Tratament
urgenta chirurgicala
Tehnica:- incizie in fosa iliaca dreapta (McBurney)
- reperarea apendicelui, recoltare de lichid peritoneal pentru bacteriologie
- ligatura mezoapendicelui la rasul cecului
- apendicectomie cu sau fara infundarea bazei acestuia, ex HP sistematic
- toaleta peritoneala
- drenaj Douglas
- sutura peretelui abdominal
Blocul apendicular nesupurat se opereaza peste 6 luni; supurat se dreneaza si apoi
se opereaza peste 6 luni ( repaus, antibiotice, regim hidric )Apendicectomia laparoscopicaindicata: in sindromul de fosa iliaca dreapta la
femei tinere, la obezi, sportivi de performanta
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
25/52
Tehnica chirurgicala
incizii
1 .Incizie pararectalaJalaguier
2. Incizie oblica
McBurney
3. Incizie transversala
Chaput
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
26/52
Tehnica chirurgicala
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
27/52
Tehnica chirurgicala
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
28/52
Tehnica chirurgicala
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
29/52
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
30/52
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
31/52
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
32/52
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
33/52
2. Apendicita cronica
Controversataconsiderata o sechela dupa o inflamatieacuta care a retrocedat
Apendiceleeste atrofiatscleroatrofic
Subiectiv :simptomatologie diminuataObiectiv:punctul McBarney dureros
Paraclinic:echografie (CT)
Diagnostic diferential cu afectiuni digestive sau
extradigestive( urinare, ginecologice)
Tratament:apendicectomie
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
34/52
Apendicita cronica
La deschiderea abdomenului se constata: Nevroame in peretele apendicular
Ingrosari ale peretelui apendicular cu desfiintarea
lumenului Cuduri, angulari, torsiuni apendiculare prin membrane
conjunctive (jacksoniene) cauzate de repetate pusee
inflamatorii nefinalizateprin apendicita acuta (marca
limfangitei periapendiculare)
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
35/52
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
36/52
Carcinoidul apendicular
Cea mai frecventa tumora la acest nivel Cea mai frecventa localizare digestiva a acestui tip de
tumora
De obicei benign Proliferarea celulelor argentafine Kultschitzky-Masson
din glandele apendiculare
Secreta serotonina
Metastazeaza in ggl. limfatici regionali si in ficat
Frecventa crescuta la varful apendicelui
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
37/52
Carcinoidul apendicular
Simptome :1. vasculo-cutanate: flush tranzitor pe fata si gat
2. cardiace: decompensarea inimii drepteprin
insuficienta tricuspidiana, fibroza endocardiaca3. pulmonare: astm
4. abdominale: colici intestinale urmate de diaree
5. umorale: crestereaserotonineiinsangesi a acidului 5-
hidroxi-indol acetic (metabolitul sau in urina)
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
38/52
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
39/52
Mucocelul apendicular
Chistadenom care secreta mucus steril Benign, nu metastazeaza dar recidiveaza local
Peritonita gelatinoasa (pseudomixom)
Diagnostic diferential cu tumora ovariana Tratament: apendicectomie cu mare atentie
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
40/52
Mucocelul apendicular
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
41/52
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
42/52
T i li di l
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
43/52
Tumori maligne apendiculareChistadenocarcinom
Sarcom
Frecventa crescuta la baza apendiceluiDiagnostic: clinic, echografic, CT
- apendicita acuta, abces apendicular
- tumora in fosa iliaca dreapta
- ocluzie intestinala
Tratament :
Hemicolectomie dreapta
Daca s-a efectuat apendicectomia, iar ex. HP arata tumora, dupa 2-3 saptamani
se practica hemicolectomie dreapta
Pseudomixomul (mucus in cavitatea peritoneala) necesita chimioterapie
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
44/52
Pseudomixom apendicular
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
45/52
Afectiuni rare ale apendicelui
Endometrioza Diverticuli
Invaginatia in cec
Boala Crohn
Neurofibrom
Limfom malign
metastaze: digestive, mamare, genitale
Af i i l di l i
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
46/52
Afectiuni rare ale apendicelui:metastaze genitaleneoplasm ovarian
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
47/52
Studiu de caz
Pacienta in varsta de 76 ani: febra
formatiune tumorala palpabila in fosa iliaca stanga
ocluzie
durere spontana cat si palpatorie in fosa iliaca stanga si
hipocondru
examen CT: abces?!
intraoperator: proces aderential intens si prezenta de
materii fecale (sursa necunoscuta)
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
48/52
apendice
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
49/52
perforatie
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
50/52
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
51/52
8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)
52/52
Recommended