View
236
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
7/22/2019 Penyakit Gi Penyebab Muntah
1/26
PENYAKIT-PENYAKIT SISTEM GASTRO INTESTINAL YANG
MENYEBABKAN MUNTAH PADA ANAK
A. Gastro Esophageal Refluks Disease1. Defenisi
Keadaan dimana isi lambung atau duodenum mengalami aliran baik
(refluks) ke esofagus yang melebihi batas, sehingga menimbulkan gejala
dengan atau tanpa cedera mukosa esophagus (esofagitis). Refluks ini dapat
terjadi karena sfingter esophagus bawah tidak kompeten, adanya stenosis
pilorik atau gangguan motilitas. Kekambuhan refluks meningkat sesuai
pertambahan usia. Pengertian lainnya ialah : kembalinya isi lambung ke
esofagus atau lebih proksimal, Isi lambung tersebut bisa berupa asam
lambung, udara maupun makanan.
2. EtiologiBerhubungan dengan banyak faktor, tetapi yang paling utama adalah
a. Penurunan tekanan sfingter esophagus bagian bawahdan gangguanperistaltik esophagus sekunder untuk membersihkan materi refluks dari
esophagus. Faktor-faktor yang mempengaruhi kompetensi sfingter
esophagus bawah adalah posisi sfingter dalam abdomen, sudut insersi
esophagus kedalam lambung dan tekanan sfingter. Seringnya tekanan
sfingter turun secara spontan merupakan mekanisme utama refluks,
tetapi refleks melalui sfingter yang lemah kronis sering terjadi apabila
tekanan perut meningkat seperti pada keadaan- keadaan batuk,menangis dan buang air besar.
b. I nkompetensi kardioesofagusjuga menjadi penyebab. kelainan primersfinter pada esophagus bagian bawah, penurunan amplitudo dan
panjang dari daerah tekanan tinggi, secara statistik berkorelasi dengan
refluks patologik walaupun tanda-tanda ini tidak selalu berarti akan
menjadi esofagitis.
7/22/2019 Penyakit Gi Penyebab Muntah
2/26
c. Hern ia hiatus, sering ditemukan dalam hubungan dengan esofagitisrefluks, tetapi hernia hiatus tanpa tanda esofagitis sehingga peranan
etiologic primer perlu diragukan.
d. Retensi lambung. Peninggian tekanan intaragastrik yang ditemukanpada obstruksi pintu keluar lambung atau gastroparesis menambah
resiko refluks gastroesofagus. Kelainan motilitas esofagus juga
menyebabkan terjadinya refluks esofagus.
3. PatofisiologiEpisode refluks bervariasi tergantung kandungan isinya, volume, lamanya
dan hubunganya dengan makan. Pada proses terjadinya refluks, sfingteresophagus bawah dalam keadaaan relaksasi atau melemah oleh peningkatan
tekanan intraabdominal sehingga terbentuk rongga diantara esophagus dan
lambung. Isi lambung mengalir atau terdorong kuat kedalam esophagus.
Jika isi lambung mencapai esophagus bagian proksimal dan spfingter
esophagus bagian atas berkontraksi, maka isi lambung tersebut tetap berada
di esophagus dan peristaltic akan mengembalikannya kedalam lambung.
Jika sfingter esophagus atas relaksasi sebagai respon terhadap distensi
esophagus maka isi labung akan masuk ke faring, laring, mulut atau
nasofaring.
7/22/2019 Penyakit Gi Penyebab Muntah
3/26
TIA meningkat
Sfingter esophagus
proksimal relaksasi
Rongga antara lambung
dan esophagus
Isi lambung naik ke
proksimal esophagus
Sfingter esophagus atas
kontraksi
Isi lambung di esophagus
Distensi esophagus
Sfingter esophagus atas
relaksasi
MUNTAH
7/22/2019 Penyakit Gi Penyebab Muntah
4/26
4. Tanda dan Gejala
Tanda dan Gejala sejalan dengan pajanan epitel esofagus terhadap refluks
isi lambung. Sebanyak 85% bayi yang mengalami refluks, mengalami
muntah berlebihan yang terjadi pada umur minggu pertama; pada 10%
bayi, timbul gejala pada umur 6 minggu. Gejala akan mereda sendiri tanpaadanya pengobatan (+-60%) pada penderita yang berusia 2 tahun, ketika
anak tersebut banyak mengambil posisi tegak dan makan makansn padat,
tetapi sisanya terus tetap memiliki gejala paling tidak sampai usia 4 tahun.
5. Evaluasi Diagnostika. Pemantauan pH esophagus ( 12-36 jam) : menilai dan evaluasi derajat
refluks asam lambung.
b. Endoskopic. Menelan Barium
Bayi Anak dan Remaja
Tidak mau makan/minum/menetek
Muntah berulang
Gagal tumbuh (failure to thrive)
Rewel terus-menerus
Tersedak/apnea (henti napas sesaat)berulang
Posisi opistotonus
Nyeri perut
Rasa terbakar di dada/ulu hati
(heartburn)
Muntah berulang
Kesulitan menelan (disfagia)Batuk kronik/mengi
Suara serak
7/22/2019 Penyakit Gi Penyebab Muntah
5/26
6. Penatalaksanaana. Bayi atau orang tua : diet tinggi serat, rendah lemak
b. Medikamentosa :1) Antasida : netralisir sekresi HCL2) Antagonis reseptor Histamin : menghambat sekresi asam dengan
memblok kerja histamine pada reseptor histamine dari sel parietal di
lambung. Contoh : Cimetide, Ranitidine, Famotidine, Nizatidin
3) Inhibitor Pompa Proton (asam lambung) : menurunkan sekresi HCLdengan memperlambat pompa hydrogen, kalium adeosin tripospat
( H+,K+, ATpase) pada permukaan sel-sel parietal. Contoh :
Omeprazol
4) Agen prokinetik : mempercepat pengosongan lambung. Contoh :betanekol (Urecholin), Domperidon (Moxilum), metaklopramide
(Reglan), sikaprid (Propulsid)
c. Pembedahan : fundoplikasi ( membungkus bagian fundus lambungmengitari area sfingter esophagus)
B. Stenosis Pirolik Hypertrofi1. Definisi
Stenosis pilorus merupakan penyakit yang langka dan terjadi pada bayi
yang baru lahir yaitu kelainan pada otot-otot pilorusnya. Otot-otot pilorus
(pyloric sphincter) terletak di ujung bawah lambung yang menghubungkan
lambung dan usus kecil. Pada stenosis pilorus, otot-otot pilorus akan
membesar dan menghalangi makanan masuk ke usus halus bayi. Penyakit
7/22/2019 Penyakit Gi Penyebab Muntah
6/26
ini dapat menyebabkan muntah yang hebat, dehidrasi dan penurunan berat
badan. Bayi dengan kondisi ini mungkin tampak selalu lapar.
2. EtiologiPenyebab stenosis pilorik tidak diketahui, tetapi ada kecenderungan faktor
konginetal ikut berperan. Faktor didapat mungkin terlibat dalam
pathogenesis terbentuknya lesi.
3. PatofisiologiAnak dengan stenosis pilorus dapat menunjukkan gangguan metabolik
yang bervariasi, paling sering terjadi hipokloremia responsif klorida (atau
saline), hipokalemia, hipovolemia dan alkalosis metabolik hiponatremia.Hipokalsemia mungkin berhubungan dengan hiponatremia. Normalnya
setiap 1 mEq dari asam lambung yang disekresikan menyebabkan 1 mEq
HCO3- dihasilkan. Asam lambung ini melewati lambung menuju
duodenum dan dinetralisir oleh HCO3- pankreas. Pada kasus ini, asam
lambung yang dihasilkan hilang dari tubuh akibat muntah atau aspirasi
gaster saat HCO3- yang dihasilkan terus meningkat dalam plasma.
Peningkatan beban HCO3
- ini tidak dapat ditanggulangi oleh tubulus
proksimal ginjal dan meningkatkan sejumlah NaHCO3 yang dibawa ke
tubulus distal, dimana tidak dapat reabsorbsi. Sehingga ginjal
menghasilkan urine yang alkalis dengan pH > 7,0. Karena adanya juga
deplesi volume cairan ekstrasel (ECFV) maka ginjal berusaha untuk
menghemat Na+ dengan menstimulasi sekresi aldosteron. Hipokalemia
timbul karena K+ hilang akibat muntah dan melalui urin yang bertukar
dengan H+ (dalam usaha untuk menghemat Na+). Keadaan ini juga
menyebabkan perubahan intrasel yang membuat pHnya menjadi lebih
alkalis. Dengan adanya deplesi Na+ dan K+, ginjal mensekresikan urine
lebih asam (paradoxical aciduria) meningkatkan lebih lanjut alkalosis
metabolik. Hipokloremia timbul karena hilangnya Cl- akibat sekresi gaster
dan pada usaha menghemat Cl-, maka Cl- urin dikeluarkan < 20 mEq/L.
Konsentrasi Cl- dan Na+ urin biasanya sama dan keduanya menjadi rendah
pada keadaan hipovolemia karena keduanya direabsorbsi bersama-sama.
7/22/2019 Penyakit Gi Penyebab Muntah
7/26
Akan tetapi pada stenosis pilorus, sejumlah Na+ yang hilang merupakan
keharusan dengan adanya kelebihan HCO3- sehingga Na+ yang ditemukan
dalam urin tidak sesuai dengan deplesi ECFV. Sebaliknya, semua Cl -
direabsorbsi dalam pertukaran sehingga kadar Cl- urin merupakan suatu
prediktor yang lebih akurat terhadap status volume pasien.
4. Manifestasi kli nikTanda-tanda stenosis pilorus muncul dalam waktu 3-5 minggu setelah lahir.
Stenosis pilorus jarang terjadi pada bayi yang lebih tua dari usia 3 bulan.
Tanda-tanda dan gejala stenosis pilorus sebagai berikut:
a. Muntah: pada awalnya hanya muntah ringan dan secara bertahapmenjadi lebih parah. Muntahan kadang-kadang bisa mengandung darah.
b. Merasa kelaparan Bayi yang menderita stenosis pilorus sering inginsegera makan setelah muntah.
c. Kontraksi perutterlihat seperti gelombang kontraksi yang bergerak diperut bagian atas bayi segera setelah makan tapi sebelum muntah. Hal
ini disebabkan oleh otot-otot perut yang mencoba untuk memaksa
makanan melewati saluran keluar pilorus.
d. Dehidrasi: bayi menangis tanpa air mata atau menjadi lesu. Bayi jugahanya mengeluarkan urine yang sedikit.
e. Perubahan buang air besar Stenosis pilorus mencegah makananmencapai usus, bayi dengan kondisi ini mungkin menderita sembelit.
f. Bermasalah dengan berat badanStenosis pilorus dapat menghambatkenaikan berat badan bayi dan kadang menyebabkan penurunan berat
badan.
g. Pemeriksaan fisik didapatkan :1) Tanda-tanda dehi drasiyaitu ubun-ubun yang cekung, turgor kulit
kembali lambat/sangat lambat, mulut kering, air mata yang kering,
berkurangnya frekuensi miksi (kurang dari satu popok basah dalam
enam jam pada bayi) atau anak dengan denyut jantung cepat
(bervariasi, tergantung umur anak) sehingga dapat dinilai derajat
dehidrasi untuk penatalaksanaan selanjutnya.
7/22/2019 Penyakit Gi Penyebab Muntah
8/26
2) I ri tasi peri toniumdicurigai pada anak yang menahan sakit denganposisi memeluk lutut, perlu diperiksa adanya distensi, darm
countour dan darm steifung, peningkatan serta bising usus.
3) Teraba massa, organomegali, perut yang lunak atau tegang harusdiperhatikan dan diperiksa dengan seksama. Pada pilorus hipertrofi
akan teraba massa pada kuadran kanan atas perut.
4) I ntususepsi biasanya ditandai dengan perut yang lunak, masaberbentuk sosis pada kuadran kanan atas dan ada bagian yang
kosong pada kuadran kanan bawah (Dance sign)
5. Pemeriksaan penunjanga. Pemeriksaan laboratorium
1) Darah lengkap2) Elektrolit serum pada bayi dan anak yang dicurigai mengalami
dehidrasi.
3) Urinalisis, kultur urin, ureum dan kreatinin untuk mendeteksiadanya infeksi atau kelainan saluran kemih atau adanya kelainan
metabolik.
4) Asam amino plasma dan asam organik urin perlu diperiksa biladicurigai adanya penyakit metabolik yang ditandai dengan asidosis
metabolik berulang yang tidak jelas penyebabnya.
5) Amonia serum perlu diperiksa pada muntah siklik untukmenyingkirkan kemungkinan defek pada siklus urea.
6) Faal hepar, amonia serum, dan kadar glukosa darah perlu diperiksabila dicurigai ke arah penyakit hati.
7) Amilase serum biasanya akan meningkat pada pasien pankreatitisakut. Kadar lipase serum lebih bermanfaat karena kadarnya tetap
meninggi selama beberapa hari setelah serangan akut.
8) Feses lengkap, darah samar dan parasit pada pasien yang dicurigaigastroenteritis atau infeksi parasit.
7/22/2019 Penyakit Gi Penyebab Muntah
9/26
b. UltrasonografiDilakukan pada pasien dengan kecurigaan stenosis pilorik, akan tetapi
dua pertiga bayi akan memiliki hasil yang negatif sehingga
menbutuhkan pemeriksaan barium meal.
c. Foto polos abdomen1) Posisi supine dan left lateral decubitus digunakan untuk mendeteksi
malformasi anatomik kongenital atau adanya obstruksi.
2) Gambaran air-fluid levels menandakan adanya obstruksi tetapitanda ini tidak spesifik karena dapat ditemukan pada gastroenteritis
3) Gambaran udara bebas pada rongga abdomen, biasanya di bawahdiafragma menandakan adanya perforasi.
d. Barium mealTindakan ini menggunakan kontras yang nonionik, iso-osmolar, serta
larut air. Dilakukan bila curiga adanya kelainan anatomis dan atau
keadaan yang menyebabkan obstruksi pada pengeluaran gaster.
e. Barium enemaUntuk mendeteksi obstrusi usus bagian bawah dan bisa sebagai terapi
pada intususepsi.
6. PenatalaksanaanPenanganan muntah pada anak tergantung penyebabnya. Jangan berikan
obat antimuntah karena obat tersebut tidak menyembuhkan muntahnya,
malahan dapat menyesatkan bila ternyata anak tengah menderita suatu
kelainan saluran pencernaan yang memerlukan upaya bedah. selain itu, obat
anti muntah juga dapat menimbulkan efek samping.
7. Komplikasia. Komplikasi metabolik
Dehidrasi, alkalosis metabolik, gangguan elektrolit dan asam basa,
deplesi kalium, natrium. Dehidrasi terjadi sebagai akibat dari hilangnya
cairan lewat muntah atau masukan yang kurang oleh karena selalu
muntah. Alkalosis sebagai akibat dari hilangnya asam lambung, hal ini
diperberat oleh masuknya ion hidrogen ke dalam sel karena defisiensi
7/22/2019 Penyakit Gi Penyebab Muntah
10/26
kalium dan berkurangnya natrium ekstraseluler. Kalium dapat hilang
bersama bahan muntahan dan keluar lewat ginjal bersama-sama
bikarbonat. Natrium dapat hilang lewat muntah dan urine. Pada keadaan
alkalosis yang berat, pH urine dapat 7 atau 8, kadar natrium dan kalium
urine tinggi walaupun terjadi deplesi Natrium dan Kalium
b. Gagal Tumbuh KembangMuntah berulang dan cukup hebat menyebabkan gangguan gizi karena
intake menjadi sangat berkurang dan bila hal ini terjadi cukup lama,
maka akan terjadi kegagalan tumbuh kembang.
c. Aspirasi Isi LambungAspirasi bahan muntahan dapat menyebabkan asfiksia. Episode aspirasi
ringan berulang menyebabkan timbulnya infeksi saluran nafas berulang.
Hal ini terjadi sebagai konsekuensi GERD.
d. Mallory Weiss syndromeMerupakan laserasi linier pada mukosa perbatasan esofagus dan
lambung. Biasanya terjadi pada muntah hebat berlangsung lama. Pada
pemeriksaan endoskopi ditemukan kemerahan pada mukosa esofagus
bagian bawah daerah LES. Dalam waktu singkat akan sembuh. Bila
anemia terjadi karena perdarahan hebat perlu dilakukan transfusi darah
e. Peptik esofagitisAkibat refluks berkepanjangan pada muntah kronik menyebabkan iritasi
mukosa esophagus oleh asam lambung
7/22/2019 Penyakit Gi Penyebab Muntah
11/26
PENYAKIT-PENYAKIT SISTEM GASTRO INTESTINAL YANG
MENYEBABKAN MUNTAH PADA ANAK
A. Atresia Esophagus1. Definisi
Athresia Esophagus adalah perkembangan embrionik abnormal
esophagus yang menghasilkan pembentukan suatu kantong (blind pouch),
atau lumen berkurang tidak memadai yang mecegah perjalanan makanan /
sekresi dari faring ke perut. Atresia berarti buntu, atresia esofagus adalah
suatu keadaan tidak adanya lubang atau muara (buntu), pada esofagus (+).
Pada sebagian besar kasus atresia esofagus ujung esofagus buntu,
sedangkan pada -1/3 kasus lainnya esophagus bagian bawah
berhubungan dengan trakea setinggi karina (disebut sebagai
atresia esophagus dengan fistula).
Kelainan lumen esophagus ini biasanya disertai dengan fistula
trakeoesofagus. Atresia esofagus sering disertai kelainan bawaan lain,
seperti kelainan jantung, kelainan gastrointestinal (atresia duodeni
atresiasani), kelainan tulang (hemivertebrata). Atresia Esofagus termasuk
kelompok kelainan kongenital terdiri dari gangguan kontuinitas esofagus
dengan atau tanpa hubungan persisten dengan trachea.
Atresia esofagus pertama kali dikemukakan oleh Hirscprung seorang
ahli anak dari Copenhagen pada abad 17 tepatnya pada tahun 1862 dengan
adanya lebih kurang 14 kasus atresia esofagus, kelainan ini sudah di dugasebagai suatu malformasi dari traktus gastrointestinal. Tahun 1941 seorang
ahli bedah Cameron Haight dari Michigan telah berhasil melakukan operasi
pada atresia esofagus dan sejak itu pulalah bahwa Atresia Esofagus sudah
termasuk kelainan kongenital yang bisa diperbaiki.
Di Amerika Utara insiden dari Atresia Esofagus berkisar 1:3000-4500
dari kelahiran hidup, angka ini makin lama makin menurun dengan sebab
yang belum diketahui. Secara Internasional angka kejadian paling tinggi
7/22/2019 Penyakit Gi Penyebab Muntah
12/26
terdapat di Finlandia yaitu 1:2500 kelahiran hidup. Atresia Esofagus 2-3
kali lebih sering pada janin yang kembar.
2. PatofisiologiJanin dengan atresia esofagus tidak dapat menelan cairan amnion dengan
efektif. Pada janin dengan atresia esofagus dan TEF distal, cairan amnion
akan mengalir menuju trakea, ke fistula kemudian menuju usus.
Neonatus dengan atresia esofagus tidak dapat menelan dan menghasilkan
banyak air liur. Pneumonia aspirasi dapat terjadi bila terjadi aspirasi susu,
atau liur. Apabila terdapat TEF distal, paru-paru dapat terpapar asam
lambung. Udara dari trakea juga dapat mengalir ke bawah fistula ketika
bayi menangis, atau menerima ventilasi. Hal ini dapat menyebabkan
perforasi gaster akut yang sering kali mematikan. Trakea juga dipengaruh
oleh gangguan embriologenesis pada atresia esofagus. Membran trakea
seringkali melebar dengan bentuk D, bukan C seperti biasa. Perubahan ini
menyebabkan kelemahan sekunder pada stuktur anteroposterior trakea atau
trakeomalacia. Kelemahan ini akan menyebabkan gejala batuk kering dan
dapat terjadi kolaps parsial pada eksirasi penuh. Sekret sulit untuk
dibersihkan dan dapat menjurus ke pneumonia berulang. Trakea juga dapat
kolaps secara parsial ketika makan, setelah manipulasi, atau ketika terjadi
refluks gastroesofagus; yang dapat menjurus ke kegagalan nafas; hipoksia,
bahkan apnea.
3. EtiologiSampai saat ini belum diketahui zat teratogen apa yang bisa menyebabkan
terjadinya kelainan Atresia Esofagus, hanya dilaporkan angka rekuren
sekitar 2 % jika salah satu dari saudara kandung yang terkena. Atresia
Esofagus lebih berhubungan dengan sindroma trisomi 21,13 dan 18 dengan
dugaan penyebab genetik.
Namun saat ini, teori tentang tentang terjadinya atresia esofagus menurut
sebagian besar ahli tidak lagi berhubungan dengan kelainan genetik
Perdebatan tetang proses embriopatologi masih terus berlanjut, dan hanya
sedikit yang diketahui.
7/22/2019 Penyakit Gi Penyebab Muntah
13/26
4. Klasifikasia. Atresia Esofagus dengan fistula trakheooesophageal distal
Merupakan gambaran yang paling sering pada proksimal esofagus,
terjadi dilatasi dan penebalan dinding otot berujung pada mediastinum
superior setinggi vetebra thoracal III/IV. Esofagus distal (fistel), yang
mana lebih tipis dan sempit, memasuki dinding posterior trakea
setinggi carina atau 1-2 cm diatasnya. Jarak antara esofagus proksimal
yang buntu dan fistula trakheooesofageal distal bervariasi mulai dari
bagian yang overlap hingga yang berjarak jauh .
b. Esofagus distal dan proksimal tanpa hubungan dengan Esofagusterisolasi dan tanpa fistula
segmen esofagus proksimal, dilatasi dan dinding menebal dan biasanya
berakhir setinggi mediastinum posterior sekitar vetebra thorakalis II.
Esofagus distal pendek dan berakhir pada jarak yang berbeda diatas
diagframa.
c. Fistula trakheoesofagus tanpa atresiaTerdapat hubungan seperti fistula antara esofagus yang secara anatomi
cukup intak dengan trakhea. Traktus yang seperti fistula ini bisa sangat
tipis/sempit dengan diameter 3-5 mm dan umumnya berlokasi pada
daerah servikal paling bawah. Biasanya single tapi pernah ditemukan
dua bahkan tiga fistula.
d. Atresia erofagus dengan fistula trakeo esofagus proksimalGambaran kelainan yang jarang ditemukan namun perlu dibedakan dari
jenis terisolasi. Fistula bukan pada ujung distal esofagus tapi berlokasi
1-2 cm diatas ujung dinding depan esofagus.
e. Atresia esofagus dengan fistula trakheo esofagus distal dan proksimalPada kebanyakan bayi, kelainan ini sering terlewati (misdiagnosa) dan
di terapi sebagai atresia proksimal dan fistula distal. Sebagai akibatnya
infeksi saluran pernapasan berulang, pemeriksaan yang dilakukan
memperlihatkan suatu fistula dapat dilakukan dan diperbaiki
keseluruhan.
7/22/2019 Penyakit Gi Penyebab Muntah
14/26
5. Gambaran KlinisAda beberapa keadaan yang merupakan gejala dan tanda atresia esofagus,
antara lain:
1) Mulut berbuih (gelembung udara dari hidung dan mulut) dan liurselalu meleleh dari mulut bayi
2) Sianosis3) Batuk dan sesak napas4) Gejala pneumonia akibat regurgitasi air ludah dari esofagus yang
buntu dan regurgitasi cairan lambung melalui fistel ke jalan napas
5) Perut kembung atau membuncit, karena udara melalui fistel masukkedalam lambung dan usus
6) Oliguria, karena tidak ada cairan yang masuk7) Biasanya juga disertai dengan kelainan bawaan yang lain, seperti
kelainan jantung, atresia rectum atau anus.
6. DiagnosisDiagnosa dari atresia esofagus / fistula trakheoesofagus bisa ditegakkan
sebelum bayi lahir. Salah satu tanda awal dari atresia esofagus diketahui
dari pemeriksaan USG prenatal yaitu polihidramnion, dimana terdapat
jumlah cairan amnion yang sangat banyak. Tanda ini bukanlah diagnosa
pasti tetapi jika ditemukan harus dipikirkan kemungkinan atresia esofagus.
Diagnosa Atresia Esofagus dicurigai pada masa prenatal dengan penemuan
gelembung perut (bubble stomach) yang kecil atau tidak ada pada USG
setelah kehamilan 18 minggu. Secara keseluruhan sensifitas dari USG
sekitar 42 %. Polihidraminon sendiri merupakan indikasi yang lemah dari
Atresia Esofagus (insiden 1%). Metoda yang tersedia untung meningkatkan
angka diagnostik prenatal termasuk pemeriksaan ultrasound pada leher
janin untuk menggambarkan ujung buntu kantong atas dan menilai proses
menelan janin dari MRI
Bayi baru lahir dengan ibu polihidramnion seharusnya memperlihatkan
selang nasogastris yang dapat lewat segera setelah kelahiran untuk
menyingkirkan atresia esofagus. Bayi dengan Atresia Esofagus tidak
7/22/2019 Penyakit Gi Penyebab Muntah
15/26
mampu menelan saliva dan ditandai dengan saliva yang banyak, dan
memerlukan suction berulang. Pada fase ini tentu sebelumnya makan
untuk pertamakali, kateter bore yang kaku harus dapat melewati mulut
hingga esofagus. Pada Atresia Esofagus, kateter tidak bisa lewat melebihi
9-10 cm dari alveolar paling bawah. Rongent dada dan abdomen
memperlihatkan ujung kateter tertahan. Disuperior mediatinum (T2-4),
sementara gas pada perut & usus menunjukkan adanya fistula
trakheoesofagus distal. Tidak adanya gas gastro intestinal menunjukkan
atresia esofagus yang terisolasi.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan berikut: Memasukkan selang nasogastrik Rontgen esofagus menunjukkan adanya kantong udara dan adanya
udara di lambung serta usus.
7. PenatalaksanaanAtresia merupakan kasus gawat darurat. Prabedah, penderita seharusnya
ditengkurapkan untuk mengurangi kemungkinan isi lambung masuk ke
paru-paru. Kantong esofagus harus secara teratur dikosongkan dengan
pompa untuk mencegah aspirasi sekret. Perhatian yang cermat harus
diberikan terhadap pengendalian suhu, fungsi respirasi, dan pengelolaan
anomali penyerta.
a. Penatalaksanaan MedisPengobatan dilakukan dengan operasi.
b. Penatalaksanaan KeperawatanSebelum dilakukan operasi, bayi diletakkan setengah duduk untuk
mencegah terjadinya regurgitasi cairan lambung kedalam paru. Cairan
lambung harus sering diisap untuk mencegah aspirasi. Untuk mencegah
terjadinya hipotermia, bayi hendaknya dirawat dalam incubator agar
mendapatkan lingkungan yang cukup hangat. Posisinya sering di ubah-
ubah, pengisapan lender harus sering dilakukan. Bayi hendaknya
dirangsang untuk menangis agar paru berkembang.
7/22/2019 Penyakit Gi Penyebab Muntah
16/26
Pendekatan Post Operasi
Segera setelah operasi pasien dirawat di NICU dengan perawatan sebagai
berikut
Monitor pernafasan ,suhu tubuh, fungsi jantung dan ginjal Oksigen perlu diberikan dan ventilator pernafasan dapat diberi jika
dibutuhkan.
Analgetik diberi jika dibutuhkan Pemeriksaan darah dan urin dilakukan guna mengevaluasi keadaan
janin secara keseluruhan
Pemeriksaan scaning dilakukan untuk mengevalausi fungsi esofagus Bayi diberikan makanan melalui tube yang terpasang lansung ke
lambung (gastrostomi) atau cukup dengan pemberian melalui
intravena sampai bayi sudah bisa menelan makanan sendiri.
Sekret dihisap melalui tenggorokan dengan slang nasogastrik.Perawatan di rumah sakit lebih kurang 2 minggu atau lebih, tergantung
pada terjadinya komplikasi yang bisa timbul pada kondisi ini. Pemeriksaan
esofagografi dilakukan pada bulan kedua, ke enam, setahun setelah operasi
untuk monitor fungsi esofagus.
8. KomplikasiKomplikasi-komplikasi yang bisa timbul setelah operasi perbaikan pada
atresia esofagus dan fistula atresia esophagus adalah sebagai berikut:
a. Dismotilitas esophagus.Dismotilitas terjadi karena kelemahan otot dingin esophagus. Berbagai
tingkat dismotilitas bisa terjadi setelah operasi ini. Komplikasi ini
terlihat saat bayi sudah mulai makan dan minum.
b. Gastroesofagus refluk.Kira-kira 50 % bayi yang menjalani operasi ini kana mengalami
gastroesofagus refluk pada saat kanak-kanak atau dewasa, dimana asam
lambung naik atau refluk ke esophagus. Kondisi ini dapat diperbaiki
dengan obat (medical) atau pembedahan.
7/22/2019 Penyakit Gi Penyebab Muntah
17/26
c. Trakeo esogfagus fistula berulang.Pembedahan ulang adalah terapi untuk keadaan seperti ini.
d. Disfagia atau kesulitan menelan.Disfagia adalah tertahannya makanan pada tempat esophagus yang
diperbaiki. Keadaan ini dapat diatasi dengan menelan air untuk
tertelannya makanan dan mencegah terjadinya ulkus.
e. Kesulitan bernafas dan tersedak.Komplikasi ini berhubungan dengan proses menelan makanan,
tertaannya makanan dan saspirasi makanan ke dalam trakea.
f. Batuk kronis.Batuk merupakan gejala yang umum setelah operasi perbaikan atresia
esophagus, hal ini disebabkan kelemahan dari trakea.
g. Meningkatnya infeksi saluran pernafasan.Pencegahan keadaan ini adalah dengan mencegah kontak dengan orang
yang menderita flu, dan meningkatkan daya tahan tubuh dengan
mengkonsumsi vitamin dan suplemen.
B. HIRSCHPRUNG1. Definisi
Hirscgprung (megakolon/anganglionic congenital ) adalah anomali
kongenital yang mengakibatkan obstruksi mekanik karena
ketidakadekuatan motilitas sebagian usus (wong, 1996). Hirschprung
merupakan keadaan tidak ada atau kecilnya segmen saraf ganglion
parasimpatik pada pleksus meinterikus dari kolon distalis (sacharin, 1986).
Daerah yang terkena sebagai segmen anganglionik (catzel & roberts, 1992).
2. EtiologiPenyebab penyakit ini belum diketahui (greaf, 1994). Kemungkinan
melibatkan faktor genetik. Terdapat hubungan peningkatan resiko familiar
dari penyakit ini, dimana laki-laki lebih banyak dibandingkan dengan
perempuan 4:1 (behrman, 1996).
7/22/2019 Penyakit Gi Penyebab Muntah
18/26
3. KlasifikasiHirschprung dibedakan sesuai dengan panjang segmen yang terkena,
hirschprung dibedakan menjdi dua tipe berikut:
a. Segmen pendekSegmen pendek anganglionosis mulai dari anus sampai sigmoid, terjadi
pada sekitar 70% kasusu penyakit hirschprung dan tipe ini sering
ditemukan pada laki-laki dibandingkan anak perempuan. Pada tipe
segemn pendek yang umum, insidennya 5 kali lebih besar pada laki-laki
dibanding wanita dan kesempatan bagi saudara laki-laki dari prnderitaanak untuk mengalami penyakit ini adalah 1 dari 20 (sacharin, 1986).
b. Segmen panjangDaerah anganglioniosis dapat melebihi sigmoid, bahkan dapat
mengenai seluruh kolon atau sampai otot halus. Laki-laki dan
permepuan memiliki peluang yang sama, terjadi pada 1 dari 10 kasus
tanpa membedakan jenis kelamin (Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak
FKUI, 1996)
4. ManifestasiObstipasi dan sembelit merupakan tanda utama pada hirschprung, dan
pada bayi baru lahir dapat merupakan gejala obstruktif akut. Tiga tanda
(trias) yang sering ditemukan meliputi mekonium yang terlambat keluar
(lebih dari 24 jam), perut kembung, dan muntah berwarna hijau . Pada
neonatus, kemungkinan ada riwayat keterlambatan keluarnya mekonium
selama 3 haria tau bahkan leibh mungkin menandakan terdapat obstruksi
rektum dengan distensi abdomen progresif dan muntah; sedangkan pada
anak yng lebih besar kadang-kadang ditemukan keluhan adanya diare atau
enterokolitis kronik yang lebih menonjol daripada tanda-tanda obstipasi
(sembelit).
Terjadinya diare yang berganti-ganti dengan konstipasi merupakan hal
yang tidak lazim. Apabila disertai dengan komplikasi enterokolitis, anak
akan mengeluarkan feses yang besar dan mengandung darah serta sangat
7/22/2019 Penyakit Gi Penyebab Muntah
19/26
berbau, dan terdapat peristaltik dan bising usus yang nyata. Sebagian besar
tanda dapat ditemukan pada minggu pertama kehidupan, sedangkan yang
lain ditemukan sebagai kasus konstipas kronik dengan tingkat keparahan
yang meningkat sesuai dengan pertambahan umur anak; pada anak yang
lebih tua biasanya terdapat konstipasi kronik disertai anoreksia dan
kegagalan pertumbuhan.
5. PatofisiologiPenyakit Hirschprung ditimbulkan karena kegagalan migrasi kranio-kaudal
dari cikal bakal sel ganglion sepanjang usus pada minggu ke 5 sampai
minggu ke 12., yang mengakibatkan terdapatnya segmen aganglionik.Dalam segmen ini, peristalsis propulsif yang terkoordinasi akan hilang dan
sfingter anal internal gagal untuk mengendor pada saat distensi rektum. Hal
ini menimbulkan obstruksi, distensi abdomen dan konstipasi. Segmen
aganglionik distal tetap menyempit dan segmen ganglionik proksimal
mengalami dilatasi. Hal ini tampak pada enema barium sebagai zona
transisi. (Fardah,2006)
Aganglionosis bawaan dari usus distal mendefinisikan penyakit
Hirschsprung. Aganglionosis dimulai dengan anus, yang selalu terlibat, dan
terus proksimal untuk jarak variabel. Baik myenteric (Auerbach) dan
pleksus submukosa (Meissner) pleksus tidak hadir, sehingga peristaltik
usus berkurang dan fungsi. Mekanisme yang tepat yang mendasari
perkembangan penyakit Hirschsprung tidak diketahui.
Sel ganglion enterik berasal dari puncak saraf. Dalam perkembangan
normal, neuroblasts akan ditemukan di usus kecil pada minggu ke-7
kehamilan dan akan mencapai usus besar pada minggu 12 gestation. Satu
etiologi yang mungkin untuk penyakit Hirschsprung adalah sebuah cacat
dalam migrasi ini neuroblasts menyusuri jalan setapak mereka usus distal.
Atau, migrasi yang normal dapat terjadi dengan kegagalan neuroblasts
untuk bertahan hidup, berkembang biak, atau membedakan di segmen
aganglionik distal. distribusi abnormal di usus yang terkena komponen
yang dibutuhkan untuk pertumbuhan neuronal dan pembangunan, seperti
7/22/2019 Penyakit Gi Penyebab Muntah
20/26
fibronektin, laminin, sel saraf adhesion molecule (NCAM), dan faktor
neurotropik, mungkin bertanggung jawab untuk teori ini. Selain itu,
pengamatan bahwa sel-sel otot polos usus aganglionik adalah elektrik tidak
aktif ketika menjalani studi elektrofisiologik juga menunjukkan komponen
myogenic dalam pengembangan Hirschsprung disease.Akhirnya, kelainan
pada sel-sel interstitial, sel saraf enterik menghubungkan alat pacu jantung
dan usus halus otot, juga telah didalilkan sebagai factor. Kontribusi penting
Tiga pleksus saraf usus innervate: yang submukosa (yaitu, Meissner)
pleksus, (yaitu, Auerbach) intermuskularis pleksus, dan mukosa pleksus
lebih kecil. Semua pleksus yang halus terintegrasi dan terlibat dalam semuaaspek fungsi usus, termasuk penyerapan, sekresi, motilitas, dan aliran darah
(Lee,2009).
Motilitas normal terutama di bawah kendali neuron intrinsik. fungsi
usus memadai, meskipun kehilangan persarafan ekstrinsik. ganglia ini
mengontrol kontraksi dan relaksasi otot polos, dengan relaksasi
mendominasi. kontrol ekstrinsik terutama melalui serat kolinergik dan
adrenergik. Serat kolinergik menyebabkan kontraksi, dan serat terutama
menyebabkan inhibisi adrenergik.
Pada pasien dengan penyakit Hirschsprung, sel-sel ganglion tidak
hadir, yang mengarah ke peningkatan yang ditandai dalam usus persarafan
ekstrinsik. Persarafan dari kedua sistem kolinergik dan sistem adrenergik 2-
3 kali dari persarafan normal. Sistem (rangsang) adrenergik diperkirakan
mendominasi atas sistem (penghambat) kolinergik, menyebabkan
peningkatan nada otot polos. Dengan hilangnya penghambatan saraf
intrinsik enterik, nada yang meningkat terlindung dan menyebabkan
ketidakseimbangan kontraktilitas otot polos, peristaltik tidak terkoordinasi,
dan obstruksi fungsional. (Lee,2009)
Pada penyakit Hirschsprung, sel-sel saraf tertentu (sel ganglion) di
sebagian usus besar hilang. Karena itu otot-otot di daerah tersebut tidak
bisa relaksasi, kontraksi otot yang biasanya mendorong makanan dan
limbah pencernaan melalui bagian dari usus besar tidak dapat terjadi.
7/22/2019 Penyakit Gi Penyebab Muntah
21/26
Gambar di bawah menunjukkan rektum usus besar di mana kekurangan sel
ganglion syaraf, menyebabkan pembengkakan di daerah di atasnya.
(Sexton,2010).
5. Komplikasi HirschprungMenurut Corwin (2001), komplikasi penyakit hirschprung yaitu gangguan
elektrolit dan perforasi usus apabila distensi tidak dilatasi. Munurut
Mansjoer (2000), komplikasi penyakit hirschprung yaitu: Pneumatosis
usus, Enterokolitis nekrotiokans, Abses peri kolon, dan Septikemia.
Sedangkan komplikasi yang muncul pasca bedah antara lain:
a. Gawat pernafasan (akut)Disebabkan karena distensi abdomen yang menekan paruparu
sehinggamengganggu ekspansi paru.
b. Enterokolitis (akut)Disebabkan karena perkembangbiakan bakteri dan pengeluaran
endotoxin.
c. Stenosis strikturaniGerakan muskulus sfingter ani tak pernah mengadakan gerakan
kontraksi dan relaksasi karena adanya coloctomy sehingga terjadi
kekakuan atauapun penyempitan.
6. PenatalaksanaanTerapi terbaik pada bayi dan anak dengan Hirschsprung
tergantung dari diagnosis yang tepat dan penanganan yang cepat.
Keputusan untuk melakukan Pulltrough ketika diagnosis ditegakkan
tergantung dari kondisi anak dan respon dari terapi awal.. Decompresi
kolon dengan pipa besar, diikuti dengan washout serial, dan
meninggalkan kateter pada rektum harus dilakukan. Antibiotik
spektrum luas diberikan, dan mengkoreksi hemodinamik dengan cairan
intravena. Pada anak dengan keadaan yang buruk, perlu dilakukan
colostomy
Diagnosis dari penyakit hirschsprung pada semua kasus
membutuhkan pendekatan pembedahan klinik terdiri dari prosedur
7/22/2019 Penyakit Gi Penyebab Muntah
22/26
tingkat multipel. Hal ini termasuk kolostomi pada neonatus, diikuti
dengan operasi pull-through definitif setelah berat badan anak >5 kg
(10 pon). Ada 3 pilihan yang dapat digunakan, untuk setiap
prosedurnya, prinsip dari pengobatan termasuk menentukan lokasi dari
usus di mana zona transisi antara usus ganglionik dan aganglionik,
reseksi bagian yang aganglionik dari usus dan melakukan anastomosis
dari daerah ganglionik ke anus atau bantalan mukosa rektum (Hackam,
2005)
Dewasa ini ditunjukkan bahwa prosedur pull-through primer
dapat dilakukan secara aman bahkan pada periode neonatus.Pendekatan ini mengikuti prinsip terapi yang sama seperti pada
prosedur bertingkat melindungi pasien dari prosedur pembedahan
tambahan. Banyak dokter bedah melakukan diseksi intra abdominal
menggunakan laparoskop. Cara ini terutama banyak pada periode
neonatus yang dapat menyediakan visualisasi pelvis yang baik. Pada
anak-anak dengan distensi usus yang signifikan adalah penting untuk
dilakukannya periode dekompresi menggunakan rectal tube jika akan
dilakukan single stage pull-through. Pada anak-anak yang lebih tua
dengan kolon hipertrofi, distensi ekstrim, kolostomi dilakukan dengan
hati-hati sehingga usus dapat dekompresi sebelum dilakukan prosedur
pull-through. Namun, harus ditekankan, tidak ada batas umur pada
prosedurpull-through (Hackam, 2005).
Dari ketiga prosedurpull-through yang dilakukan pada penyakit
Hirschsprung yang pertama adalah prosedur Swenson. Pada operasi ini
rektum aganglionik diseksi pada pelvis dan dipindahkan ke anus. Kolon
ganglionik lalu dianastomosis ke anus melalui pendekatan perineal.
Pada prosedur Duhamel, diseksi di luar rektum dibatasi terhadap ruang
retrorektal dan kolon ganglionik dianastomosis secara posterior tepat di
atas anus. Dinding anterior dari kolon ganglionik dan dinding posterior
dari rektum aganglionik dianastomosis menggunakan stappler.
Walaupun kedua prosedur ini sangat efektif, namun keterbatasannya
7/22/2019 Penyakit Gi Penyebab Muntah
23/26
adalah adanya kemungkinan kerusakan syaraf parasimpatis yang
menempel pada rektum. Untuk mengatasi masalah ini, prosedur Soave
menyertakan diseksi seluruhnya dari rektum. Mukosa rektum
dipisahkan dari mukosa muskularis dan kolon yang ganglionik dibawa
melewati mukosa dan dianastomosis ke anus. Operasi ini dapat
dilakukan sepenuhnya dari bawah. Dalam banyak kasus, sangat penting
untuk menentukan dimana terdapat usus yang ganglionik. Banyak ahli
bedah mempercayai bahwa anastomosis dilakukan setidaknya 5 cm dari
daerah yang sel ganglion terdeteksi. Dihindari dilakukannya pull-
through pada zona transisi yang berhubungan dengan Panjangnyaangka komplikasi karena tidak adekuatnya pengosongan segmen usus
yang aganglionik. Sekitar 1/3 pasien yang di pull-through pada zona
transisi akan membutuhkan reoperasi (Hackam, 2005).
Komplikasi utama dari semua prosedur diantaranya enterokolitis
post operatif, konstipasi dan striktur anastomosis. Seperti yang telah
dijelaskan sebelumnya, hasil jangka panjang dengan menggunakan 3
prosedur sebanding dan secara umum berhasil dengan baik bila
ditangani oleh tangan yang ahli. Ketiga prosedur ini juga dapat
dilakukan pada aganglionik kolon total dimana ileum digunakan
sebagai segmen yang dipull-through (Hackam, 2005).
Beberapa metode operasi biasa digunakan dalam penatalaksanaan
penyakit hirschsprung:
a. Secara klasik, dengan melakukan insisi di bagian kiri bawahabdomen kemudian dalakukan identifikasi zona transisi dengan
melakukan biopsy seromuskuler.
b. Terapi definitive yang dilakukan pada penyakit hirschprung ada 3metode:
1) Metode Swenson: pembuangan daerah aganglion hingga batassphincter ani interna dan dilakukan anastomosis coloanal pada
perineum
7/22/2019 Penyakit Gi Penyebab Muntah
24/26
2) Metode Duhamel: daerah ujung aganglionik ditinggalkan danbagian yang ganglionik ditarik ke bagian belakang ujung
daerah aganglioner. stapler GIA kemudian dimasukkan
melalui anus.
3) Teknik Soave: pemotongan mukosa endorectal dengan bagiandistal aganglioner.
Setelah operasi pasien-pasien dengan penyakit hirschprung biasanya
berhasil baik, walaupun terkadang ada gangguan buang air besar.
Sehingga konstipasi adalah gejala tersering pada pascaoperasi (Warner,
2004).
7. Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan colok dubur
Pada penderita Hirscprung, pemeriksaan colok anus sangat penting
untuk dilakukan. Saat pemeriksaan ini, jari akan merasakan jepitan
karena lumenrektum yang sempit, pada saat ditarik akan diikuti
dengan keluarnya udara dan mekonium (feses) yang menyemprot.
b. Pemeriksaan lain1) Foto polos abdomen tegang akan memperlihatkan usus-usus
melebar atau terdapat gambaran obstruksi usus rendah.
7/22/2019 Penyakit Gi Penyebab Muntah
25/26
2) Pemeriksaan radiologis akan memperlihatkan kelaianan padakolon setelah enema barium. Radiografi biasa akan
memperlihatkan dilatasi dari kolon di atas segmen aganglionik.
3) Biopsy rectal dilakukan dengan anastesi umum, hal inimengakibatkan diperolehnya sampel lapisan otot rektum untuk
pemeriksaan adanya sel ganglion dari pleksus Aurbach (biopsi)
yang lebih superficial untuk memperoleh mukosa dan
submukosa bagi pemeriksaan pleksus meissner.
4) Manometri anorektal merupakan uji dengan suatu balon yangditempatkan dalam rektum dan dikembangkan. Secara normal,dikembangkannya balon akan menghambat sfingter ani interna.
Efek inhibisi pada penyakit Hirscprung tidak ada dan jika balon
berada dalam usus aganglionik, dapat diidentifikasi gelombang
rektal yang abnormal. Uji ini efektif dilakukan pada masa
neonatus karena dapat diperoleh hasil baik positif palsu ataupun
negatif palsu.
7/22/2019 Penyakit Gi Penyebab Muntah
26/26
DAFTAR PUSTAKA
Hackam D.J., Newman K., Ford H.R. 2005. Chapter 38 Pediatric Surgery in:
Schwartzs PRINCIPLES OF SURGERY. 8th edition. McGraw-Hill.
New York. Page 1496-1498
Kusumadewi, Anny., Ahmadwirawan., Nurmantu, Farid. (2009). Congenital
hypertrophyc pyloric stenosis. The Indonesian Journal of Medical
Science. Vol.2, No.2.
Price, S. A. & Wilson, L. M. (2005).Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses
penyakit. Edisi ke-6. Jakarta : EGC.Warner B.W. 2004. Chapter 70 Pediatric Surgery in TOWNSEND SABISTON
TEXTBOOK of SURGERY. 17th edition. Elsevier-Saunders.
Philadelphia. Page 2113-2114
Recommended