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HERNIA DIAFRAGMÁTICA
DR. JOSE DAVID CASTRO CASTILLO
RESIDENTE DE 3ER NIVEL
HISTORIA Y EVOLUCION
1579-Ambroise Paré: primera descripción de 2 casos (origentraumático)
1679- Theophile Bonet: Sepulchretum – atribución de primercaso congenito a Lazaro Rivere em el inicio de siglo XVII
1754- George Macaulay: relata el primer caso em um reciennacido
1761- Giambattista Morgagni: descripción de um caso dehernia paraesternal
HISTORIA Y EVOLUCIÓN
1848- Vincent Alexander Bochdalek: describe 2 casos dehernia diafragmatica con defecto posterolateral izquierdo
1940- William E. Ladd e Robert E. Gross: primera cirugia consobrevida en un RN com 40 horas de vida
1967- Alfred A. deLorimier: modelos experimentales en fetosde ovejas
1977- German e cols. : ECMO
EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia: 1: 1.200 – 1: 12.000 nacimientos.
Óbito antes de llegar a un centro de referencia
Predilección por el sexo masc. (1,5 : 1)
Ocurrencia esporádica, sin componente genético, sugiriendo una
herencia multifactorial
EMBRIOLOGIA DEL DIAFRAGMA
Origen mesodérmico
3°- 4° semana VIU
Cuatro componentes:
*septum transverso y mesenterio
dorsal del esofago
*musculatura de paredes del tronco
y membranas pleuro-peritoneales
DIAFRAGMA
• Forma de CÚPULA.
• Convexidad superior torácica.
• TABIQUE que separa el tórax del
abdomen.
Inserciones:
• VERTEBRALES LUMBARES.
• COSTALES
• CONDRALES.
• ESTERNALES
DIAFRAGMA
CONSTITUCIÓN ANATÓMICA
BÓVEDA DERECHA BÓVEDA IZQUIERDA
HIATOS Y FORÁMENES
DIAFRAGMA
PORCIÓN LUMBAR
PILAR DERECHO PILAR IZQUIERDO
SE DISTINGUEN: PILARES PRICIPALES (ANTERIORES) Y ACCESORIOS (LATERALES)
Cara anterior de
L1,L2,L3, L4
Cara anterior de
L1,L2,L3
PILARES PRINCIPALES
DIAFRAGMA
PORCIÓN LUMBAR
La extremidad de cada pilar emite FIBRAS MUSCULARES
FIBRAS MEDIALES
FIBRAS LATERALES
FIBRAS MEDIANAS
PILAR ACCESORIO
HIATO AÓRTICO
CENTRO TENDINOSO
HIATO ESOFÁGICO
COLUMNA VERTEBRAL
PILARES PRINCIPALES
DIAFRAGMA
PORCIÓN LUMBARPILARES ACCESORIOS
Situados a la derecha y a la izquierda de los pilares correspondientes
PILARES
ACCESORIOS
Cara lateral de L2, y su disco
intervertebral. (L1-L2)
DIAFRAGMA
PORCIÓN LUMBARPILARES ACCESORIOS
FIBRAS MEDIALES
Hacia el pilar principal.
FIBRAS LATERALES
LIGAMENTO ARCUATO
MEDIAL
DIAFRAGMA
PORCIÓN LUMBARPILARES ACCESORIOS
LIGAMENTO ARCUATO
MEDIAL
ARCO DEL PSOAS
MÚSCULO PSOAS
DIAFRAGMA
PORCIÓN LUMBARTERCEROS PILARES
LIGAMENTO ARCUATO LATERAL
ARCO DEL CUADRADO LUMBAR
12 COSTILLA
A veces hasta la 11 cuando la 12 es
muy corta
MÚSCULO CUADRADO LUMBAR
DIAFRAGMA
PORCIÓN LUMBAR
TRIÁNGULO LUMBOCOSTAL
Triángulo de Bochdalek / Hiato Costodiafragmático
TERCEROS PILARES
DIAFRAGMA
PORCIÓN COSTAL
12
10
11
ARCADAS DE SENAC
(11 hasta 10)
LIGAMENTO ARCUATO
LATERAL
ARCOS
DIAFRAGMA
PORCIÓN COSTALARCOS
MÚSCULO
TRANSVERSO DEL
ABDOMEN
7ma
9na
8va
• 9na CONDROCOSTAL
• 8va CONDROLATERAL
• 7ma MEDIOCONDRAL
Las inserciones costocostales se intrican con el
M. transverso del abdomen.
DIAFRAGMA
PORCIÓN ESTERNAL
APÓFISIS XIFOIDES
PORCIÓN ESTERNAL
DEL DIAFRAGMA
HIATO DE MARFAN
DIAFRAGMA
PORCIÓN ESTERNAL
TRIÁNGULO ESTERNOCOSTAL O
TRIÁNGULO DE LARREY
DIAFRAGMA
CENTRO TENDINOSO (FRÉNICO)
• BRILLANTE Y NACARADA
ESPEJO DE VON HELMONT
DIAFRAGMA
CENTRO TENDINOSO (FRÉNICO)
FOLIOLO ANTERIOR
FOLIOLO LATERAL
IZQUIERO
FOLIOLO LATERAL
DERECHO
ESCOTADURA POSTERIOR
DIAFRAGMA
CENTRO TENDINOSO (FRÉNICO)
BANDELETA SEMICIRCULAR INFERIOR
BANDELETA SEMICIRCULAR SUPERIOR
Mas visible en la cara torácica
Mas visible en la cara abdominal
HIATOS Y FORÁMENES DEL DIAFRAGMA
FORAMEN DE LA VENA CAVA INFERIOR
FORAMEN DE
LA VENA CAVA INFERIOR
- Unión de foliolos anterior y lateral derecho
- Rodeado por las bandeletas de Bourgery
- Rama abdominal nervio frénico derecho
HIATO AÓRTICO
- Paredes laterales: Pilares Principales
- Pared posterior: T11 y T12 C. V.
- Superposición de los haces musculares
forman un arco tendinoso: lig. arcuato medial
HIATO AÓRTICO
HIATO ESOFÁGICO
HIATO ESOFÁGICO
- Enteramente muscular
- Función de esfinter tónico
- Pasan: Nervio Vago derecho detrás y
el izquierdo delante del esófago.
Forámenes Accesorios
Nervio Esplácnico Menor
Entre pilar principal y el ligamento arcuato medial
- Pasa: Nervio Esplácnico Menor y Tronco Simpático
Nervio Esplácnico Mayor
- Arriba y lateral al ligamento arcuato medial
- Pasa: Nervio Esplácnico Mayor
Vena ácigos
- La vena ácigos se dirige al tórax
debajo del lig. arcuato medial
Vena hemiácigos
- La vena hemiácigos atravieza el pilar
principal izquierdo del diafragma
Triángulo Lumbocostal
-Comunicaciones Tejido conjuntivo entre
regiones: Subperitoneal y subpleural
Triángulo Esternocostal
-Entre las inserciones Xifoideas y el
borde condral
Relaciones del Diafragma
RELACIONES TORÁCICAS
Pleura parietal
- Cara torácia tapizada por la pleura
parietal
- Cada cúpula se relaciona con la
base del pulmón correspondiente
RELACIONES MEDIASTINALES
- Adelante: Pericardio
- Atrás: Limite de la parte inferior del
mediastino posterior: aorta, esófago, conducto
torácico, nervios esplácnicos, troncos
simpáticos torácicos y vena ácigos
- Derecha: Bóveda se moldea con el hígado
- Izquierda: Bóveda se moldea sobre el fundus
gastrico, el bazo y el lóbulo izquierdo del
hígado
RELACIONES ABDOMINALES
RELACIONES ANTERIORES
- Parte Lateral: Suprarrenal, Riñon y el
hígado
- Parte Medial: Región Celiaca
Vascularización
ARTERIAS
Arteria pericardiofrénica
- Arteria Pericardiofrénica, Frénica inferior y
la musculofrénica se anastomosan entre si y
con ramas de las arterias intercostales
VENAS
- Vena cava inferior y superior se
anastomosan con sistemas venosos del
hígado y el esófago
Vena Cava
Inervación
NERVIO FRÉNICO
Origen Trayecto Ramas
colaterales
Ramas
colaterales
Ramas
terminales
ORIGEN
Origen del nervio Frénico
- Sale de las ramas ventrales de los nervios
cervicales
- Raiz Principal : 4to
- Raices accesorias : 3ro y 5to
TRAYECTO
- Raices se unen por delante del escaleno anterior, baja entre
la vena y la arteria subclavia.
Penetra en el tórax en el que recorre el mediastino anterior
para lacanzar el difragma donde termina
RAMOS COLATERALES
- Ramos Comunicantes con el ganglio cervicotorácico
- Ramos Pleurales, pericárdicos y vasculares
RAMOS TERMINALES
- Ramo anterior y lateral : Espesor de las fibras musculares
- Ramo Posterior : Cara abdominal del diafragma
RAMOS COMUNICANTES
- Con el nervio del músculo Subclavio
- Con el tronco simpático
- Con el frénico opuesto
- Con el plexo celiaco
ANATOMIA PATOLÓGICA
MACROSCOPICA
85-90% lado izquierdo
10-15% lado derecho
15% saco herniario
90% delgado
60% estomago, colon y bazo
Cuando es derecha el higadoesta casi siempre parcialmente herniado
Desvio de mediastino
Hipoplasia pulmonar
FISIOPATOLOGÍA
Los pulmones de RN con HDC presentan disminución de las
divisiones bronquiales, del número y madurez de alvéolos, de
surfactante, además de una distribución anormal del surfactante.
La aparición de HPPN en HDC puede ser explicada por una
vasculatura pulmonar con menor número de ramificaciones
arteriales, vasos engrosados, menor número de arteriolas y
capilares periféricos, y aumento del grosor de la adventicia e
interfase alvéolo/capilar.
Además, los pulmones de RN con HDC poseen disminución de
eNOS y un aumento de endotelina-1 y su receptor ET-A lo que
contribuirían a una falla en la disminución normal de la resistencia
pulmonar al nacer.
DIAGNÓSTICO
PRENATAL
Ecografía prenatal:
Vísceras abdominales en el tórax, mediastino desplazado contralateral y
polihidramnios (70% de los casos).
Ecocardiografía:
Cardiopatía congénita asociada.
Resonancia Nuclear Magnética fetal:
Permite precisar el grado de hipoplasia pulmonar y la posición de vísceras
sólidas como el hígado.
Índice ecográfico LHR “lung to head ratio” (relación pulmón /
cabeza)
Medido entre las 22 y 27 semanas de gestación. Valores de LHR bajos
indican mayor hipoplasia pulmonar y peor sobrevida (valores < 1).
Análisis cromosómico (amniocentesis)
DIAGNÓSTICO
POSNATAL:
Sintomatología clínica
Examen físico
Radiografía de tórax
TRATAMENTO
“A menos que haya desvio intenso del mediastino resultando en
compromiso hemodinamico o em um sindrome de vena cava
superior, o haya sospecha de estrangulamiento del contenido
herniado, una HDC no es una emergencia quirurgica”
MAKSOUD, J. G., Cirugia Pediátrica, 1998.
TRATAMIENTO PRENATAL
Corticoides prenatales.
Oclusión traqueal; por la colocación del balón endoscópica fetal,
se lleva a cabo en el segundo trimestre.
Parto: Idealmente al completar las 40 semanas de gestación, por
vía vaginal o cesárea
TRATAMIENTO POSNATAL
Procedimientos:
OBJETIVO: optimización de la oxigenación y evitar
Barotrauma.
Intubación endotraqueal, evitar ventilación con mascarilla o bolsa.
Sonda nasogástrica y aspiración continua suave.
Catéter permanente en la arteria umbilical: monitoreo hemodinámico y de gases arteriales.
Catéter venoso umbilical: administración de agentes vasoactivos y soluciones.
Nutrición parenteral total.
Ventilación mecánica:
En lo posible, permitir ventilación espontánea utilizando ventilación sincronizada.
Utilizar frecuencias respiratorias altas (>100) con presiones bajas (PIM < 25 cm H2O) y tiempos inspiratorios
cortos (0.1-0.2cmH2O).
PEEP bajo (2-3 cm H2O).
Corrección lenta de hipoxemia e hipercapnia en primeras horas de vida.
Tolerar PaCO2 alta (45 a 65 mmHg), pH 7.30 a 7.45, PaO2 preductal 50 a 80mmHg.
Bicarbonato en bolos según estado ácido-base.
OBJETIVO: Ph=7.5-7.6; Pco2=25-30cmH2O: lo que produce
vasodilatación pulmonar, reduce presiones ventilatorias lo que disminuye riesgo de barotrauma; y disminuye la
resistencia vascular pulmonar lo cual mejora la P02.
Presiones ventilatorias bajas (PIM y PEEP) posterior a cirugía.
Monitorización continua de la oxigenación, la presión arterial, y la perfusión.
ECMO
Oxigenación por membrana extracorpórea: Circula la sangre por un
pulmón artificial y la lleva de regreso al torrente circulatorio.
Criterios generales de inclusión en el recién nacido
FARMACOTERAPIA
OBJETIVO: ayudar a estabilizar la presión arterial y el volumen de circulación, aliviar la aflicción
pulmonar y / o hipoxemia
Agentes vasoactivos (por ejemplo, dopamina, dobutamina, milrinona)
Analgésicos opiáceos (por ejemplo, fentanilo)
Agentes relajantes neuromusculares (por ejemplo, pancuronio, vecuronio)
Agentes vasodilatadores pulmonares (por ejemplo, el óxido nítrico, SILDENAFIL)
CIRUGÍA
Reducción de las vísceras y cierre del defecto diafragmático.
Tubo de drenaje torácico en presencia de un neumotórax a
tensión.
El trasplante de un solo pulmón (reporte de un caso
individual).
Algunos autores sugieren que la reparación de 24 horas después
de la estabilización es ideal, pero los retrasos de hasta 7-10
días son bien tolerados.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Eventración diafragmática
Quiste Broncogénico
Teratomas quísticos
Tumores neurogénicos
Hernia paraesofágica
Agenesia pulmonar
Secuestro pulmonar
MORBILIDAD
Los sistemas de órganos más vulnerables son los siguientes:
Pulmonar. hipoplasia pulmonar .
Gastrointestinal. reflujo gastroesofágico .
Neurológicas / desarrollo. atrofia cortical, hemorragia intracraneal.
Musculoesqueléticos. Pectus excavatum y escoliosis.
Hipoacusia neurosensorial. 25% de los individuos con CDH y hasta el 100% de los individuos tratados con
ECMO .
Reherniación. 10% de los individuos.
HERNIA DE MORGANI
DEFECTO CONGENITO QUE OCURRE POR DEFECTO RETROESTERNAL, A NIVEL DE LA UNION
DE LAS INSERCIONES DEL DIAFRAGMA , CON EL APENDICE XIFOIDES Y EL 7° CARTILAGO
COSTAL
LA HERNIA ESTA RECUBIERTA POR PLEURA Y PERITONEO
GENERALMENTE TIENDEN A SUCEDER EN EL LADO DERECHO, COMO RESULTADO DEL
AUMENTO DE LA PRESION INTRAABDOMINAL
GENERALMENTE SON
ASINTOMATICAS
PUEDE HABER:
DISNEA DOLOR TORACICOTOS
DIAGNOSTICO
IMAGENOLOGIA
HALLAZGOS
RADIOLOGICO
S
EL SACO HERNIARIO SE
PRESENTA CON UNA MASA
DENSA, REDONDIADA, QUE
SE VE ANTERIORMENTE EN
LA REGION DEL ANGULO
COSTOFRENICO DERECHO
HALLASGOS TOMOGRAFICOS
SE PRESENTAN MASAS NE EL ANGULO CARDIOFRENICO.
PRESENCIA DE GRASA Y HIGADO, A TRAVES DE LA UNION DIAFRAGMATICA AL ESTERNON.
HERNIA DE BOCHDALEK
DEFINICION:
Defecto posterolateral, en la capsula izquierda, permite el paso de las viseras, abdominales a la
cavidad torácica y produciendo severa alteración de la respiración como es hipoplasia pulmonar severa
por la compresión de los pulmones en desarrollo por las viseras herniarias.
Sucede a través del hiato pleuroperitoneal
Se deben a una falla en el cierre del canal pleuroperitoneal (9-10 semanas de gestación). Por lo que se
dice que son comunes en los recién nacidos
SIN TOMAS Y SIGNOS
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GRAVE
ABDOMEN EXCABADO
RUIDOS PERISTALTICOS DISMINUIDOS EN ABDOMEN Y PRESENTES EN TORAX
TORAX ASIMETRICO
DISNEA
DOLOR TORACICO
VOMITOS
DIAGNOSTICO
IMAGENOLOGIA
en la rx. muestra múltiples
radiolucencias en el interior del
hemitorax como consecuencia de
la herniación de asas.
Se puede demostrar presencia de
colon, estomago o asas
intestinales en la cavidad torácica.
Identificación mejor de la
estructuras herniadas.
Se puede observar contenido
graso y presencia de estomago
y de colon en la cavidad
torácica.
HALLAZGOS DE RESONANCIA MAGNETICA
Puede observar herniación
del riñón y asas del IG,
hacia la cavidad torácica
Este tipo de hernia constituye una emergencia que
requiere inmediato manejo inicial e inmediata
corrección quirúrgica
Manejo Inicial
Intubación orotraqueal
Incomprensión
nasogástrica
vasodilatadores
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Se realiza después de estabilizar lo mas
posible el estado de metabólico y
cardiorrespiratorio
Reducción contenido, extirpación saco(saco pleuroperitoneal), cierre del defecto
Cierre con malla:
Colocación de una malla permite el cierre sin tensión.
TRATAMIENTO GENERAL DE HERNIAS DIAFRAGMATICAS
MEDICO
OBJETIVOS
• PROPICIAR EL
VACIAMIENTO
GASTRICO
• INHIBIR EL ACIDO
REFLUIDO
• EVITAR LOS FACTORES QUE
REDUZCAN LA PRESION DE
ESFINTER ESOFAGICO
INFERIOR O AUMENTEN LA
PRESION INTRAABDOMINAL
PROCINETICOS:
METROCLOPRAMIDA, CISAPRIDA
ALGILINATOS, SUCRALFATO
-BLOQUEACDORES H2( famotidina,
nizatidina)
ANTICOLINERGICOS
ANOVULATORIOS
ANTI HISTAMINICOS
TRATAMIENTO QUIRURGICO
RESECCION DEL SACO
HERNIADO
SUTURA Y DRENAJE TORACICO SIN
ASPIRACION CONTINUA
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