dr. Wisman Dalimunthe, SpA(K)Medan, 05 Desember 2013

Pathofisiologi dan Diagnosa sebagai Permasalahan Utama

9 juta kasus Tb baru / tahun : 11% anak-anak

WHO 2006Daerah endemik : lebih tinggi

Nelson LJ, Int J Tuberc Lung Dis 2004;8:636–647

Cape Town ; anak < 13 tahun : 13.7% Chintu C, Lancet 2002;360:985–990

Susahnya menegakkan diagnosa Tb anak jarang ada laporan

PEDOMAN NASIONAL

PENANGGULANGAN

TUBERKULOSIS

Lebih terfokus pada pasien dewasa

TB Anak

Tinggal di daerah endemik

Tinggal serumah dengan penderita Tb aktif

Tinggal di daerah kumuh/kemiskinan

Usia Balita Infeksi baru (konversi uji tuberkulin dalam 1 tahun)

Malnutrisi Imunokompromais (HIV, keganasan, pemakaian steroid jangka panjang,…)

Masa pubertas

Usia Balita

Infeksi baru (konversi uji tuberkulin dalam 1 tahun)

Kurang Gizi

Imunokompromais (HIV, keganasan, pemakaian steroid jangka panjang,…)

Masa pubertas

10/22/22 14

droplet nuclei inhalation alveoli ingestion by PAM’S

intracellular replicationof bacilli

destruction of bacillidestruction of PAM’S

Tubercle formation Hilar lymph nodes

hematogenic spread

multiple organs remote foci

Lymphogenic spread

disseminated primary TB

acute hematogenic spread

occult hematogenic spread

primary focus lymphangitis lymphadenitis

primary complex

CMI

Diagnosis Manifestasi klinis : tidak spesifik over/under diagnosis & over/under treatment

Spesimen diagnostik (sputum/dahak) : sulit didapat

Tidak ada diagnostic tool yang definitif

Sering menyamakan gejala klinis dengan Tb dewasa

Menyederhanakan interpretasi gejalaDiagnosa hanya berdasarkan satu gejala klinis atau satu pemeriksaan penunjang

Sindroma "kacamata kuda”Perlu alat diagnostik gabunganSistem skoring

Sistem Skor Stegen, 1969 Smith, Marquis, 1981 Migliori dkk, 1992 WHO, 1994

Algoritme IDAI: 1998, 2002

Parameter 0 1 2 3 Skor

Kontak TB Tidak jelas -

Laporan keluarga, BTA(-)/ BTA tdk jelas/BTA tdk tahu

BTA +

Uji tuberkulin (mantoux)

Negatif - -

Positif (≥10mm atau ≥5mm pada immunokompromais

BB/gizi -BB/TB<90% atau BB/U <80%

Klinis gizi buruk atau BB/TB <70% atau BB/U<60%

-

Demam yang tidak diketahui penyebabnya

- ≥2 minggu - -

Batuk kronik - ≥3 minggu - -Pembesaran kelenjar limfe kolli, aksila, inguinal

- ≥1 cm, >1 tidak nyeri - -

Pembengkakan tulang/sendi panggul, lutut, falang

- Ada pembengkakan - -

Foto toraks Normal

Gambaran sugestif TB - -

Skor total

Skor ≥ 6

Beri OAT 2 bulan terapi

Respon (+) Respon (-)

Rujuk ke RS untuk evaluasi lebih lanjut

Terapi TB diteruskan

Alur diagnosis dan tatalaksana TB Anak

20

Segera rujuk ke RS jika ditemukan salah satu keadaan dibawah ini:

Foto toraks menunjukkan gambaran milier, kavitas, efusi pleura

Gibbus, koksitisTanda Bahaya :

Kejang, kaku kuduk Penurunan kesadaran Kegawatan lain, misalnya sesak napas

21

Bicara : 0-210 partikel

Batuk : 0-3500 partikel

Bersin : 4500 – 1 juta partikel

22

Anamnesis kemungkinan sumber infeksi (Kontak TB) :

Tidak jelas Skor 0Laporan Keluarga, BTA(-)/BTA tidak jelas/BTA tidak tahu skor 2

BTA(+) skor 3

23

Pemeriksaan paling akurat untuk menentukan adanya infeksi TB

Paling reprodusibel

Satu-satunya teknik uji kulit yang dianjurkan

Hasil tes Mantoux dibaca dalam 48-72 jam Tentukan indurasi (bukan eritem) dengan cara palpasi

Ukur diameter transversal terhadap sumbu panjang lengan dan catat sebagai pengukuran tunggal

Catat hasil pengukuran dalam mm (bukan hanya disebut ‘negatif’) < 5 mm : negatif 5 – 9 mm : meragukan > 10 mm : positif catat pula tanggal pembacaan dan bubuhkan nama dan tandatangan pembaca

Tes Mantoux positif :

Terinfeksi tuberkulosis secara alamiah. Infeksi TB mencakup infeksi TB laten, sakit TB aktif, atau pasca terapi TB

Pernah mendapat imunisasi BCG (pada anak dengan usia kurang dari 5 tahun)

Infeksi mikobakterium atipik

Tes Mantoux negatif : tidak ada infeksi TB dalam masa inkubasi (2-12 minggu) anergi :▪vaksinasi virus hidup : polio, parotitis, varisela

▪infeksi virus : morbili, varisela, parotitis▪infeksi bakteri berat : tifoid, pertusis, difteria

▪sakit TB berat : TB milier, meningitis TB

Parameter BB / TB lebih baik, namun pengukuran BB / umur dapat membantu

Seharusnya menilai KMS (tidak menilai sesaat, tapi ada dimensi waktu)

Penyebab BB turun atau tidak naik harus dicari penyebab lain dulu atau ditatalaksana gizi

Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh dan BB tidak naik dengan adekuat

Berat badan/keadaan gizi : Penurunan berat badan atau berat badan tidak naik dalam dua bulan berturut-turut walau gizi adekuat.

29

Usia < 5 thn : WHO Z score 2007BB/PB (< 2 thn) atau BB/TB (> 2 thn)

Kriteria : ▪ < -3 SD : gizi buruk▪ < -2 SD : gizi kurang▪ -2 SD s.d +1 SD : gizi baik

30

Usia > 5 thn : CDC 2000 BB/TB Kriteria (WATERLOW 1972) >90-110% normal >80-90% mild malnutrition >70-80% moderate malutrition <70% gizi buruk

gizi kurang

31

32

33

34

cm -3 SD -2 SD -1 SD Median 1 SD 2 SD 3SD

45.0 1.9 2.1 2.3 2.5 2.7 3.0 3.3

45.5 2.0 2.1 2.3 2.5 2.8 3.1 3.4

46.0 2.0 2.2 2.4 2.6 2.9 3.2 3.5

46.5 2.1 2.3 2.5 2.7 3.0 3.3 3.6

47.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.1 3.4 3.7

47.5 2.3 2.4 2.6 2.9 3.2 3.5 3.8

48.0 2.4 2.5 2.7 3.0 3.3 3.6 4.0

PB BB

35

MARASMIK

36

MARASMIK Tampak sangat kurus, hingga seperti tulang Tampak sangat kurus, hingga seperti tulang terbungkus kulitterbungkus kulit

Wajah seperti orang tuaWajah seperti orang tua Cengeng, rewelCengeng, rewel Kulit keriputKulit keriput, , jaringan lemak subkutis sangat jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak adasedikit sampai tidak ada (~pakai celana longgar-(~pakai celana longgar-baggy pantsbaggy pants))

Perut Perut umumnya cekungumumnya cekung Tulang rusuk menonjol (Tulang rusuk menonjol (Iga gambangIga gambang, , ““piano piano signsign””))

37

KWASHIOKOR

38

KWASHIOKOR Apatis & rewelApatis & rewel Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut jagung, mudah dicabut tanpa sakit, rontokjagung, mudah dicabut tanpa sakit, rontok

Wajah membulat dan sembabWajah membulat dan sembab Pembesaran hatiPembesaran hati Kelainan kulit : bercak merah muda yang Kelainan kulit : bercak merah muda yang meluas dan berubah warna menjadi coklat meluas dan berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas (kehitaman dan terkelupas (crazy pavement crazy pavement dermatosis)dermatosis)

Sering disertai : penyakit infeksi (umumnya Sering disertai : penyakit infeksi (umumnya akut) akut) anemia dan diare anemia dan diare

39

Merupakan gejala umum penyakit infeksi

Pada TB Anak :Umumnya tidak tinggi (subfebris)Berlangsung > 14 hariPenyebab demam lain sudah disingkirkan: ISK, demam tifoid, malaria

Dapat disertai keringat malam40

Bukan merupakan gejala utama pada anak BKB (Batuk Kronik Berulang)

Kronik ≥ 2 mingguBerulang ≥3 episode dalam 3 bulan

DD utama : ASMA Batuk pada TB Anak :

Terus-menerus tidak membaik atau menetap ≥ 3 minggupersisten (tidak pernah reda atau intensitas makin lama makin berat)

sebab batuk lain sudah disingkirkan41

Sering terjadi di daerah leher, aksila atau inguinal Suspek TB : ≥ 1 cm (≥ 2 cm lebih sugestif ke arah TB) multipel, tidak nyeri, tidak panas, konfluens, perabaan kenyal, awalnya warna sama dengan sekitar berubah menjadi livide (merah kebiruan).

Infeksi bakteri : umumnya soliter, nyeri dan warna lebih merah dari sekitarnya.

Bisa juga karena alergi/atopiTerburuk : keganasan

Pemeriksaan definitif : PA, eksisi, atau FNAB ( Fine Needle Aspiration Biopsy)

42

Tidak teraba : Normal Teraba : masih normal Membesar (>10mm) : mungkin patologik Sering disebabkan oleh ISPA Bisa oleh karena alergi/atopi Defenitif : PA ; eksisi atau aspirasi jarum halus

Suspek TB : ≥ 1 cm (≥ 2 cm lebih sugestif ke arah TB)

Multipel Tidak nyeri Tidak panas Konfluens Perabaan kenyal Awalnya warna sama dengan sekitar berubah menjadi livide (merah kebiruan).

Tb LututSendi Tulang

45

46

Apapun kondisi klinisnya, sering diinterpretasikan sebagai : Bronkopneumonia KP belum dapat disingkirkan Proses spesifik masih mungkin

Subjektif, tidak ada gambaran yang spesifik Banyak penyakit memberi gambaran yang sama Masih sering dipakai sebagai diagnostic tool yang utama Tidak dapat membedakan TB aktif, inaktif, dan TB dalam terapi

Tersering: pembesaran kelenjar hilus/paratrakeal Terminologi salah : vlek paru

100

32

020406080100

Diagnosed by X-ray alone

Actual cases

Over diagnosis TB menggunakan CXR

Over-diagnosis

Sugestif TB : Pembesaran kgb hilus & mediastinum Atelektasis lobus medius Gambaran milier Pneumonia Efusi pleura Kavitas Pleuropneumoni

49

Penting pada Tb dewasa Bukan gejala utama pada Tb anak Dewasa sehat : tidur metabolisme↓ Dewasa Tb : proses infeksi metabolisme↑ berkeringat

Anak masa pertumbuhan malam GH↑ metabolisme↑ berkeringat

TB KulitTB Kelenjar

51

TB KulitTB Kelenjar

52

TB KulitTB Kelenjar

53

54

55

Dari bilasan lambung Sensitivity: 44 – 90%Specificity: 94 – 96,8%

compared to MTB cultureLodha R et.al. Indian J Pediatr 2004;71:221-7.

PCR technique using primer containing IS6110 better results

Khan EA and Starke JR. Emerg Infect Dis 1995;1:115-23.

May help in early detection of resistant strain of MTB

Lodha R et.al. Indian J Pediatr 2004;71:221-7.

10/22/22 56

Sensitivity: 19 – 68%Specificity: 40 – 98%

Disadvantagesresults affected by factors such as- age- history of BCG vaccination - exposure to atypical Mycobacteria- unable to differentiate between infection and disease

Khan EA and Starke JR. Emerg Infect Dis 1995;1:115-23.10/22/22 57

Depends on:Type of antigen usedType of infection

Detection of interferon- γ (QuantiFERON-TB)comparable with TST to detect latent TB infection

Advantages- less affected by BCG vaccination- can discriminates responses due to nontuberculous mycobacteria- avoids variability and subjectivity associated with placing and reading TST

The utility of QFT in predicting the progression to active TB has not been evaluated

Mazurek GH et.al. MMWR Dispatch 2002;51.

10/22/22 58

Baku emas : ditemukannya kuman Mtb dalam biakan

Jenis pemeriksaan :1. BTA2. Biakan, bila fasilitas ada.

Cara memperoleh spesimen :

Bilas lambung Sputum : cara langsung

induksi

Laju endap darah (LED)

Darah perifer lengkap : limfositosis

Serologik (PAP Tb, ICT, Mycodot, ELISA, A60, 38kD

Pemeriksaan Mikrobiologi

Tidak Direkomendasikan

59

10/22/22 61

If you find the diagnosis of TB in children easy,...you probably overdiagnosing TB

If you find the diagnosis of TB in children difficult,

...you are not alone

It is easy to over-diagnose TB in childrenIt is also easy to miss TB in childrenCarefully assess all the evidence, before making the diagnosis

Anthony Harries & Dermot Maher, 1997

62