1 PATOLOGIA CHIRURGICAL A COLONULUI I RECTULUI ................................ 2 APENDICITA ACUT...................................................................................................... 2 Etiopatogenez ............................................................................................................... 2 Morfopatologic ............................................................................................................... 2 Tablou clinic................................................................................................................... 2 Examenul obiectiv.......................................................................................................... 3 Explorri paraclinice ..................................................................................................... 3 Diagnostic diferenial..................................................................................................... 4 Dificulti diagnostice .................................................................................................... 4 Apendicita retrocecal ................................................................................................... 4 Apendicita la btrni...................................................................................................... 4 Apendicita n cursul sarcinii ......................................................................................... 5 BOALA CROHN A COLONULUI.................................................................................... 5 Morfopatologie ............................................................................................................... 5 Tablou clinic................................................................................................................... 5 Complicaii ..................................................................................................................... 6 Explorri paraclinice ..................................................................................................... 6 Diagnostic diferenial..................................................................................................... 6 Tratament chirurgical.................................................................................................... 6 RECTO-COLITA ULCERO-HEMORAGIC (RCUH) .................................................. 6 Consideraii generale ..................................................................................................... 6 Morfopatologie ............................................................................................................... 7 Tablou clinic................................................................................................................... 7 Explorri paraclinice ..................................................................................................... 8 Diagnostic diferenial..................................................................................................... 8 Riscul cancerului colo-rectal..................................................................................... 9 Tratament chirurgical.................................................................................................... 9 POLIPOZELE INTESTINALE EREDITARE .............................................................. 10 POLIPOZA ADENOMATOAS FAMILIAL (PAF) .................................................. 10 SINDROMUL GARDNER .............................................................................................. 10 SINDROMUL TURCOT-DESPRES .............................................................................. 11 SINDROMUL PEUTZ-JEGHERS ................................................................................. 11 POLIPOZELE JUVENILE............................................................................................. 11 DIVERTICULOZA COLONULUI.................................................................................. 11 Tablou clinic................................................................................................................. 12 Explorri paraclinice ................................................................................................... 12 Complicaii ................................................................................................................... 12 Tratamentul chirurgical .............................................................................................. 12 CANCERUL COLO-RECTAL ........................................................................................ 13 Consideraii generale:.................................................................................................. 13 Factori etiologici .......................................................................................................... 13 Morfopatologie ............................................................................................................. 13 Modaliti de diseminare ............................................................................................. 14 Stadializare ................................................................................................................... 14 Tablou clinic................................................................................................................. 14 Explorri paraclinice ................................................................................................... 15

2 Complicaii ................................................................................................................... 16 Ocluzia...................................................................................................................... 17 Perforaia.................................................................................................................. 17 Tratament ..................................................................................................................... 18 Tratamentul complicaiilor .......................................................................................... 19 Tratamentul metastazelor hepatice ......................................................................... 19 Tratamentul adjuvant .................................................................................................. 19 PATOLOGIA CHIRURGICAL A COLONULUI I RECTULUI APENDICITA ACUT Reprezint cauza cea mai frecvent de abdomen acut n majoritatea populaiei i trebuie inclus n diagnosticul diferenial al oricrui pacient care se prezint la consultaie pentru o durere abdominal acut. Se consider c 1 / 15 indivizi vor prezenta o apendicit acut n decursul vieii. Etiopatogenez Apendicita se dezvolt ca urmare a obstruciei lumenului apendicular printrun coprolit, calcul apendicular sau hiperplazia esutului limfatic submucos. Se presupune c un factor infecios (viral sau microbian) poate produce o ulceraie a mucoasei apendiculare urmat de edem i obstrucia lumenului. Procesul inflamator ajutat de creterea presiunii intraluminale ajunge transmural la seroasa apendicular i declaneaz tabloul clinic. Morfopatologic Leziunile se dezvolt evolutiv i sunt de gravitate progresiv. apendicita cataral - leziunile sunt reprezentate de congestia intens a apendicelui: uneori seroasa este acoperit de peteii, peretele apendicular este edemaiat, desenul vascular este foarte bine vizibil. apendicita flegmonoas - apendicele este acoperit de false membrane, peretele este edemaiat i prezint microabcese, lumenul are coninut purulent. apendicita gangrenoas - seroasa i mezoul au poriuni de culoare verdenegricioas, cu subfuziuni hemoragice, peretele este friabil, lumenul conine un lichid purulent-hemoragic. apendicita perforat - la nivelul unei zone de necroz exist o poriune detaat a peretelui apendicular prin care lumenul acestuia comunic cu cavitatea peritoneal. blocul apendicular - n jurul apendicelui i a peretelui cecal adiacent exist un conglomerat pseudotumoral format din marele epiploon, ultimele anse ileale, iar la femei ovarul i trompa dreapt. Aceste organe sunt congestionate, edemaiate, acoperite cu false membrane. Intre blocul inflamator i apendice exist un spaiu cu lichid purulent. Tablou clinic Durerea - este cel mai frecvent simptom iniial - este localizat difuz periombilical sau epigastric, cu caracter profund, uneori tenace, alteori intermitent

3 - n rarele cazuri cnd lipsete, este nlocuit de o senzaie acut i jenant de discomfort epigastric - ulterior durerea se localizeaz n fosa iliac dreapt, este permanent, se accentueaz la micare (urcatul scrilor) sau la tuse - n funcie de poziia anormal a apendicelui (retrocecal, subhepatic, pelvin) durerea poate fi localizat n flancul drept i lombar, n hipocondrul drept, n hipogastru Anorexia - este cel mai constant simptom al apendicitei - dac anorexia lipsete, trebuie reconsiderat diagnosticul Greurile i vrsturile - apar dup cteva ore de la debutul durerii - nu calmeaz durerile - nu sunt caracteristice i nici obligatorii Alte simptome - cteva scaune diareice care cedeaz spontan, moderat disurie, uneori dureri testiculare Examenul obiectiv Durere la palparea zonei apendiculare - este semnul definitoriu al apendicitei acute - poate lipsi n etapa iniial de evoluie a bolii - poate fi dificil de evideniat la pacienii obezi - poate fi atenuat n localizrile ectopice ale apendicelui cnd este mai evident n flancul drept, n hipocondrul drept, n hipogastru Semne de iritaie peritoneal: Zona apendicular este de obicei centrat de punctul McBurney (unirea treimii externe cu treimea medie a liniei care unete ombilicul cu spina iliac antero-superioar - durere accentuat de decompresiunea brusc a zonei apendiculare (Blomberg) - durere accentuat de tuse (Dunphy) - durere accentuat de palparea fosei iliace i flancului stng (Rovsing) - durere accentuat la flexia coapsei drepte (semnul psoasului) - durere accentuat la rotaia extern a coapsei (semnul obturatorului) - contractura muscular localizat n fosa iliac dreapt - durere n dreapta la palparea fundului de sac Douglas Explorri paraclinice Nici o explorare paraclinic nu are valoare diagnostic dac nu se coreleaz cu tabloul clinic. Laborator - hiperleucocitoza este obinuit, ntre 11.000 - 17.000/mmc - modificarea se instaleaz dup mai multe ore de la debutul clinic, timp n care diagosticul trebuie deja formulat. O leucocitoz >20.000/mmc sugereaz fie perforaia apendicular fie un alt diagnostic. - examenul de urin - nu ajut semnificativ diagnosticul diferenial cu o infecie urinar - o piurie moderat poate exista n ambele afeciuni Examenul radiologic

4 - radiografia abdominal simpl - poate detecta o imagine radioopac n aria apendicular - 10% din pacienii cu apendicit prezint o imagine de coprolit n aria apendicular la radiografia simpl (Fig.1.) - irigografia - poate da informaii utile n cazul suspiciunii de apendicit - spasmul ileonului terminal, compresiune extern la nivelul cecului, lipsa de umplere cu bariu a apendicelui. Dac apendicele se umple cu bariu, apendicita este practic exclus. Ecografia - se efectueaz cu un traductor liniar cu rezoluie mare. Elementele diagnostice care se pot obine sunt durere la compresiunea zonei apendiculare, diametrul apendicelui peste 6 mm i grosimea peretelui peste 2 mm. Uneori exist o zon hipoecogen periapendicular. Diagnostic diferenial Este esenial diferenierea ntre dou mari categorii de afeciuni. 1 - afeciuni abdominale acute care trebuiesc operate, cum sunt : - carcinomul hemicolonului drept perforat - diverticulita perforat a hemicolonului drept - ulcerul gastro-duodenal perforat - diverticulita sigmoidian (cu sigmoid mobil) - diverticulita Meckel - sarcina extrauterin - chistul ovarian torsionat. Confuzia cu oricare din aceste afeciuni nu are consecine negative, indicaia operatorie este absolut i n final diagnosticul de certitudine se va stabili intraoperator. 2 - afeciuni acute abdominale care nu trebuiesc operate : - boala inflamatorie pelvin - ruptura chistului folicular ovarian - adenita mezenteric - gastro-enteritele virale i bacteriene - febra tifoid - acutizarea ileitei Crohn Dificulti diagnostice Apendicita retrocecal - durerea nu este intens i nici precis localizat n fosa iliac dreapt - durerea are o evoluie de cteva zile, inconstant, imprecis i fr s deranjeze activitatea pacientului - uneori pacientul acuz durere n flancul sau hipocondrul drept - durerea la palpare este prezent n fosa iliac dreapt dar mai ales n flancul drept sau unghiul costo-vertebral, uneori subcostal drept - la pacienii obezi poate fi foarte dificil de localizat zona cu maxim sensibilitate dureroas Apendicita la btrni - pacienii vrstnici se prezint de regul tardiv, rata perforaiei fiind ridicat - aceti pacieni acuz de cteva zile dureri imprecis localizate - n partea dreapt a abdomenului, anorexie i febr - obiectiv durerea la palpare poate fi gsit n fosa iliac dreapt, flancul drept sau difuz - semnul psoasului sau obturatorului nu sunt utile ntruct orice micare creeaz

5 discomfort Apendicita n cursul sarcinii - durerea apare n hipocondrul drept sau epigastru prin dislocarea cecului de ctre uterul gravid - semnele de iritaie peritoneal pot fi foarte atenuate datorit laxitii musculaturii abdominale - la gravide exist n mod fiziologic o hiperleucocitoz, pn la 12.500/mmc - la gravide cu apendicit acut pot exista leucocitoze de 25.000/mmc Tratament - apendicectomia clasic. n caz de dubiu diagnostic : - se interneaz pacientul i se urmrete clinic, leucocitoza, ecografia - timp de 12 ore dup care se reformuleaz diagnosticul - se poate practica o explorare laparoscopic i n caz de confirmare, se poate face apendicectomie n cazul blocului apendicular protocolul de tratament cuprinde : - repaus la pat - antibiotice - regim alimentar preponderent lichidian - monitorizare clinic, ecografic, leucocitoz - dac evoluia este bun - apendicectomia peste 6 sptmni - dac evoluia este nefavorabil - laparotomie i drenajul abcesului BOALA CROHN A COLONULUI Afecteaz deobicei ileonul terminal i colonul proximal, ocazional segmente colice izolate, cel mai adesea respectnd rectul. Este mai puin frecvent dect rectocolita ulcero-hemoragic. Morfopatologie Leziunile sunt similare altor localizri ale bolii Crohn - proces inflamator cu caracter transmural care produce ngroarea i stenoza colonului. Exist ulceraii liniare adnci i zone de fibroz cicatricial. Microscopic sunt prezente uneori granuloamele caracteristice dar ntotdeauna hiperplazia esutului limfoid. Adenopatia regional este aproape totdeauna prezent. Fistulele colo-viscerale sunt o manifestare obinuit iar n localizrile rectale exist ulcere adnci i fistule care merg n esutul adipos perirectal cauznd abcese, erodnd aparatul sfincterian i genernd leziuni cutanate. Tablou clinic - incidena maxim ntre 20 - 50 de ani - sindrom diareic moderat, fr rectoragii. Pe primul plan se situeaz de-obicei subfebrilitile, anemia, scdere ponderal, acuze care evolueaz lent, timp de luni sau ani de zile. - n 50% din cazuri sunt dureri abdominale cu caracter colicativ, mai ales n cadranele inferioare. n 20% din cazuri se palpeaz o formaiune tumoral abdominal - bloc inflamator sau anse intestinale aglutinate. - sunt prezente, ca i n cazul altor localizri, manifestrile extracolice - artrit, spondilit anchilozant, tromboflebite

6 Complicaii - complicaii ano-rectale: fisuri, fistule, abcese - obstrucii intestinale cu sindrom subocluziv sau ocluzie intestinal - abcese intraperitoneale - fistule colo-viscerale Explorri paraclinice Testele de laborator furnizeaz modificri nespecifice - creterea VSH, hiperleucocitoz cu neutrofilie, hipoproteinemie cu hipoalbuminemie Examen radiologic Este esenial n boala Crohn (spre deosebire de recto-colita ulcerohemoragic unde esenial este endoscopia). Modificrile cel mai frecvent ntlnite sunt : ngustarea colonului, prezena fistulelor colo-viscerale, localizarea alternant a zonelor afectate i celor normale, interesarea ileonului terminal n procesul patologic, evidenierea ulcerelor colice profunde (Fig.2.). Examen endoscopic Se execut de regul dup examenul irigografic, fiind important controlul zonelor unde irigografia a artat proces de stenoz. La nivelul rectului poate evidenia aspectul de pietre de pavaj (Fig.3.). Diagnostic diferenial - n primul rnd cu recto-colita ulcero-hemoragic - lucrul poate fi uneori att de dificil nct diferenierea nu se poate realiza nici pe piesa de rezecie - diferenierea de tuberculoza ileo-cecal este la fel de dificil - ajut antecedentele pulmonare i testele serologice - diverticuloza + / - diverticulit - diferenierea se face pe baza vrstei (diverticuloza este rar nainte de 50 de ani) i a aspectului irigografic atunci cnd se evideniaz prezena diverticulilor Tratament chirurgical Va fi necesar la 50% din pacieni dup 3 - 5 ani de evoluie a bolii. Cel mai adesea tratamentul chirurgical se recomand la cazurile cu : - complicaiile perianale refractare la tratamentul local - fistulele interne - ocluzia intestinal - forma cu evoluie sever care nu rspunde la tratamentul medical Operaiile recomandate sunt rezeciile - ileo-colectomii pariale, colectomii totale cu anastomoz ileo-rectal, rezecii colice segmentare. Acestea din urm ca i operaiile de by-pass au fost prsite din cauza procentului foarte ridicat de recidive. n afara puseelor inflamatorii, n stenozele intestinale se pot utiliza tehnici de chirurgie endoscopic - dilatarea stenozelor, stricturoplastii. Prognosticul este incomparabil mai bun dect al recto-colitei ulcerohemoragice din cauza riscului semnificativ mai mic al cancerului colo-rectal. RECTO-COLITA ULCERO-HEMORAGIC (RCUH) Consideraii generale - este o afeciune inflamatorie de etiologie necunoscut care afecteaz mucoasa rectului i colonului - este o boal cronic cu exacerbri i remisiuni imprevizibile, caracterizat prin

7 rectoragii i diaree, care afecteaz pacienii tineri - este o afeciune cu complicaii locale i sistemice grave - tratamentul este nespecific iar sperana de via redus Teorii etio-patogenetice - au fost numeroase n decursul timpului, au rmas n discuie mai ales: teoria genetic - se bazeaz pe incidena semnificativ crescut la populaiile semite fa de non-semite, la populaiile albe fa de negri, la rudele pacienilor cu RCUH. Boala este frecvent asociat cu spondilita anchilozant care este o afeciune cu transmitere cert genetic. teoria autoimun - se bazeaz pe asocierea RCUH cu boli autoimune ca uveita, anemia hemolitic autoimun, eritemul nodos, lupusul eritematos - i pe detectarea n serul pacienilor a anticorpilor anti-mucoas colic Morfopatologie - afeciunea intereseaz mucoasa i uneori submucoasa rectului i colonului, musculara i seroasa sunt indemne iar ganglionii regionali nu sunt afectai - leziunea primar este abcesul criptei Lieberkuhn (criptita) - aceste abcese devin confluente i realizeaz ulceraiile mucoasei - ntre ulceraii apar zone de mucoas cu aspect de pseudopolipi (Fig.4.) - concomitent apare esutul de granulaie i hipertrofia muscularei mucoasei Aceste modificri nu sunt specifice pentru RCUH. Caracteristic pentru afeciune sunt: - caracterul cronic al procesului inflamator - concomitena proceselor de distrucie i reparaie ale mucoasei - alternana perioadelor active cu perioade de remisiune n care mucoasa se vindec n mod atrofic Tablou clinic Prezint o foarte mare variabilitate. Debutul poate fi insidios sau acut, iar simptomele pot merge de la rectoragii minore la diarei fulminante i rectoragii masive. 60-75% din pacieni prezint o evoluie caracterizat de episoade acute alternnd cu perioade de remisiune complet. 50% din cancerele colo-rectale sunt accesibile metodei, care poate confirma diagnosticul prin biopsie i examen histopatologic(Fig.21.). Irigografia - este metoda cea mai accesibil de diagnostic pentru cancerul colo-rectal. Singura tehnic acceptabil este cea cu dublu contrast (Fig.22. Fig.23., Fig.24.). Cecul i sigmoidul sunt zonele cu cele mai multe omisiuni diagnostice din cauza calibrului intestinal i a mobilitii acestor segmente. Radiologul trebuie s specifice obligatoriu n buletin calitatea examinrii (bun, nesatisfctoare, necesit repetare).

16 Colonoscopia este metoda cu cea mai ridicat rat a diagnosticului. Indicaia principal o constituie bolnavii cu simptomatologie pozitiv i irigografie negativ sau dubioas. Valoarea metodei se dovedete mai ales pentru detectarea tumorilor sincrone, urmrirea cazurilor cu RCUH, polipoze, rezultatele postoperatorii. Examinarea poate fi dificil sau contraindicat n cazul asocierii unor afeciuni inflamatorii (diverticulite, stricturi), sindroame adereniale. Colonoscopia i irigografia sunt complementare nu exclusive. Examenul ecografic - utilizeaz n principal trei tehnici: Endosonografia - este indicat n cancerul rectal fr stenoz. La femei, chiar n caz de tumor rectal stenozant se poate utiliza endosonografia transvaginal. - evideniaz cu acuratee extensia parietal a tumorii, invazia organelor vecine i adenopatia metastatic (Fig.25. Fig.26.) - este esenial pentru elaborarea stadializrii preterapeutice Hidrosonografia - este indicat n cancerele colo-rectale stenozante cu irigografie sau endoscopie neconcludente - examinarea ecografic se face dup ce s-a introdus ap n cadrul colic (Fig.27.) - ar putea fi utilizat ca metod de screening fiind neinvaziv i ieftin Ecografia standard - este obligatorie pentru detectarea metastazelor hepatice - multe din cancerele colice se pot depista ecografic, n faz asimptomatic - este esenial pentru elaborarea stadializrii preterapeutice CT, MRI - ofer relaii suplimentare doar n cazul cancerului rectal, pentru depistarea invaziei locale sau adenopatiei pelviene - sunt importante pentru urmrirea postterapeutic a pacienilor - costul ridicat implic selecionarea judicioas a pacienilor Laborator - nu exist teste de laborator specifice pentru cancerul colo-rectal - anemie hipocrom, mai accentuat n cancerele hemicolonului drept care sngereaz ocult de mult timp - hipoproteinemie cu hipoalbuminemie - creterea VSH i hiperleucocitoz mai accentuate n cancerele hemicolonului drept Markerii tumorali - determinarea CEA (antigenul carcino-embrionar): - are valoare diagnostic relativ, fiind pozitiv i n alte cancere sau afeciuni benigne - titrurile ridicate pot semnala prezena metastazelor hepatice - valoarea normal nu infirm diagnosticul - utilitate mai ales n monitorizarea postterapeutic Complicaii 20% din pacienii cu cancer colo-rectal se prezint cu complicaii acute ocluzie sau perforaie. Acetia, la fiecare stadiu evolutiv, au un prognostic mult mai ru dect cei fr complicaii.

17 Ocluzia 15% se prezint cu ocluzie colic din care jumtate au cancerul pe hemicolonul stng. Istoricul bolii este scurt, cu constipaie rapid progresiv, dureri abdominale colicative, distensie, oprirea tranzitului intestinal, vrsturi. Vrsturile au caracter fecaloid numai n etapa tardiv a evoluiei, cnd valvula ileo-cecal devine incontinent. Obiectiv semnele depind de sediul ocluziei. n ocluzia hemicolonului drept - tabloul clinic este mai sever semnnd cu ocluziile ileonului terminal : - dureri colicative n zona periombilical, distensie, zgomote hidro-aerice i ulterior vrsturi fecaloide - deshidratarea, hipotensiunea i tahicardia apar precoce datorit cantitilor mari de lichid i electrolii sechestrate n ileon i apoi pierdute prin vrsturi Paraclinic - radiografia abdominal simpl - arat distensia gazoas marcat a intestinului subire, cu nivele hidro-aerice i lipsa aerului n colon - irigografia - arat sediul obstacolului, fiind foarte util naintea tratamentului chirurgical (Fig.28.) Biologic - sunt prezente semnele dezechilibrului hidro-electrolitic: - creterea azotemiei i hematocritului - scderea sodiului i potasiului seric - acidoz n ocluzia hemicolonului stng: - exist o distensie marcat numai n teritoriul colic proximal de obstacol - distensia dureroas a cecului este un semn precoce i foarte valoros artnd iminena perforaiei diastatice Obiectiv - distensie n flancuri, durere la palparea regiunii cecale, absena zgomotelor hidro-aerice tipice de ocluzie Radiologic - radiografia simpl abdominal arat distensia marcat a colonului care se oprete brusc la nivelul obstacolului - irigografia este esenial pentru diagnosticul pozitiv i mai ales pentru diagnosticul diferenial cu pseudo-obstruciile colice (n mixedem, colita ischemic) Perforaia Apare la 5% din pacieni, sediul perforaiei poate fi: - la nivelul tumorii datorit necrozei acesteia - la nivelul cecului, n cancerele ocluzive ale hemicolonului stng (localizate mai ales pe sigmoid i rect). Cauza este distensia marcat cu ischemie parietal, diastaz, necroz i perforaie. Tabloul clinic este al peritonitei fecaloide hiperseptice: - durere abdominal intens, survenit brusc - greuri, vrsturi, oprirea tranzitului intestinal - alterarea rapid a strii generale Obiectiv aspect de gravitate maxim: - contractur muscular, semnele de iritaie peritoneal prezente, tueul fundului de sac Douglas foarte dureros

18 - apariia rapid a semnelor ocului toxico-septic cu insuficien circulatorie i ulterior insuficiena multipl a organelor i sistemelor n cazuri mai rare necroza tumoral a peretelui colonului se face lent, cu formarea unui abces pericolic iar semnele inflamatorii sunt localizate peritumoral (Fig.29.). Tratament Pregtirea preoperatorie - urmrete reducerea septicitii colonului i are la dispoziie mijloace mecanice - purgative uleioase i clisme evacuatorii, i chimice antibiotice cu aciune local (metronidazol, eritromicin timp de 4 -8 zile) sau antibiotice cu spectru larg i aciune sistemic cu 24 de ore nainte de operaie (cefalosporine). Pregtirea metabolic general va include corectarea anemiei, hipoproteinemiei, a deficitelor organice Interveniile chirurgicale utilizate se vor ghida dup principiile chirurgiei oncologice rezecii de teritoriu limfatic, n funcie de topografia tumorii. - hemicolectomia dreapt pentru tumorile localizate pe zona ncepnd de la cec i pn n treimea medie a colonului transvers. Se extirp ultimii 10-15 cm din ileonul terminal, cecul, colonul ascendent, flexura colic dreapt i prima 1/3 din colonul transvers (Fig.30.). Tranzitul digestiv se restabilete prin anastomoza ileonului terminal cu colonul transvers. - hemicolectomia stng pentru tumorile localizate de pe treimea distal a colonului transvers pn la nivelul sigmoidului. Se extirp 1/2 sau 2/3 distale ale colonului transvers, flexura colic stng, colonul descendent i o poriune sau tot colonul sigmoid (Fig.31.). Tranzitul digestiv se reface prin anastomoza colonului transvers cu sigmoidul sau cu rectul. - rezecia segmentar de colon transvers i rezecia segmentar de colon sigmoid - se utilizeaz de necesitate, la pacieni vrstnici, cu risc operator crescut, n stadii avansate de evoluie, fr caracter curativ (Fig.32. Fig.33.) Pentru cancerul rectal tactica operatorie se orienteaz n funcie de distana dintre marginea inferioar a tumorii i linia muco-cutanat ano-rectal. - rezecia rectal anterioar - pentru tumorile localizate ampular superior sau la jonciunea recto-sigmoidian (peste 8-10 cm de la marginea anal). Tranzitul intestinal se reface prin anastomoz colo-rectal (Fig.34.). - amputaia rectal abdomino-perineal - (include extirparea aparatului sfincterian, a muchilor ridictori anali i a esutului limfo-ganglionar din fosa schio-rectal (Fig.35.). Tranzitul intestinal se restabilete prin sigmoidostomie terminal iliac stng definitiv. Utilizarea dispozitivelor de sutur mecanic (stapler) n chirurgia rectului neoplazic a permis n unele cazuri coborrea limitei de rezecie i aplicarea unor procedee terapeutice cu conservarea aparatului sfincterian la tumori localizate mai aproape de linia muco-cutanat. Este necesar o selecionare judicioas a cazurilor, cu o stadializare pre-terapeutic realist (vor fi selecionate numai cazuri n stadii incipiente de evoluie, tumori pn la 3 cm diametru, care nu depesc musculara rectal i nu prezint adenopatie perilezional, confirmate prin CT sau MRI endocavitar).

19 Tratamentul complicaiilor Ocluzia colic - strategia depinde de timpul scurs de la debutul ocluziei, de potenialul biologic al pacientului i de antrenamentul echipei chirurgicale : - rezecie cu anastomoz primar - derivaie intern (ileo-transverso anastomoz, transverso-sigmoido anastomoz) - derivaie extern - se face proximal de sediul obstacolului: ...pe sigmoid - pentru cancerul rectal ...pe colonul transvers - pentru cancerele hemicolonului stng Perforaia - este indicat de regul operaia minim care poate salva viaa pacientului. Avnd n vedere c perforaia duce la contaminarea peritoneului cu celule neoplazice, caracterul operaiei va fi oricum paliativ: - rezecia Hartmann const n extirparea segmentului care conine tumora, abandonarea bontului distal n abdomen dup obturarea lui prin nfundare i refacerea tranzitului prin colostomie terminal la nivelul bontului proximal. Metoda permite o eventual re-anastomozare ulterioar a celor duo bonturi intestinale. - exteriorizarea segmentului tumoral - derivaia extern proximal de sediul perforaiei - lavajul i drenajul cavitii peritoneale Tratamentul metastazelor hepatice Atunci cnd explorrile imagistice evideniaz prezena metastazelor hepatice, exist uneori posibilitatea extirprii lor chirurgicale prin rezecii segmentare sau lobare hepatice o metastaz sub 5 cm diametru, mai multe metastaze mici, grupate, sau metastazele situate periferic i abordabile prin rezecii marginale (Fig.36. Fig.37.). Dac tratamentul chirurgical nu este indicat se mai pot utiliza o serie de procedee paliative criocoagularea, aplicarea curenilor de radiofrecven. n general n aceste cazuri se completeaz tratamentul prin chimioterapie regional sau sistemic. Tratamentul adjuvant Radioterapia Se utilizeaz preoperator, n doze de 45-50 Gy, pentru tumorile rectale voluminoase n scopul conversiei stadiale, sau dup rezecia tumorii, n scopul reducerii procentului de recidive locale. Chimioterapia este indicat la toate cazurile cu adenopatie pozitiv sau cu metastaze hepatice extirpate (rol curativ) sau la cele cu metastaze viscerale sau tumori inextirpabile (rol paliativ). Protocoalele clasice se bazeaz pe utilizeazarea de 5-fluorouracilul n asociaie cu acidul folinic. n ultimii ani au aprut i alte citostatice (Irinotecanul, Oxaliplatinul) care asigur o rat de rspuns superioar fluorouracilului dar la un cost mult mai ridicat. Imunoterapia - folosete preparate cu efect imunomodulator - levamisolul, lectine, BCG. Acest tratament tinde s refac potenialul imun al organismului deprimat de cancer i agresiunea anestezico-chirurgical ntr-o prim etap, i de terapia adjuvant (chimio sau / i radioterapia) n perioada postoperatorie.