Curs 12 Neurologie

- Limbajul

Limbajul este produsul activitii complexe i coordonate a unor arii specializate din creier; reprezint forma gndurilor i nelesul exprimrii verbale; este cel mai dezvoltat i eficient mijloc de comunicare; se realizeaz prin sunete individuale (foneme), litere scrise (grafeme), care combinate dau natere la simboluri (cuvinte), att n forma oral, ct i n cea scris.Nivelurile limbajului:1. fonetic->sunete individuale i reguli de vorbire2. lexical (morfologic)->cele mai mici uniti cu neles (morfene)3. semantic->semnificaia de baz a cuvintelor4. sintactic->regulile de organizare a cuvintelor5. pragmatic->efectul i impactul pe care vorbitorul dorete s-l aib

Tulburri de limbaj:

I) Tulburrile emisiunii i articulrii cuvintelor (tulburri ale mecanismelor fonator i articular):A) Tulburri de elocuiune (disfazii): se urmrete debitul, cadena, modulaia vorbirii.1. disfazia convulsiv clonic->repetarea involuntar,exploziv,sacadat a unei silabe2. disfazia convulsiv tonic->imposibilitatea de a pronuna pt.un scurt timp cuvinte/silabe apoi pronunare exploziv3. disfazia inhibitorie->bolnavul nu poate pronuna cuvinteleB) Tulburri de pronunare:1. Dislalia (pelticia): incapacitatea de a pronuna corect anumite sunete sau combinaii (e.g. rotacismul).2. Rinolalie: vorbire pe nas.3. Disfonie: alterarea timbrului vocii, care devine surd sau bitonal.4. Afonia: imposibilitatea de a emite sunete, cel mai frecvent asociat patologiei corzilor vocale.5. Disartria: articularea defectuoas a sunetelor i cuvintelor; apare n afectri ale nervilor care iau parte la articularea cuvintelor i n alterri ale sistemelor ce menin tonusul i coordoneaz aparatul periferic al vorbirii.II) Tulburrile recepiei, comprehensiunii, formulrii i exprimrii simbolurilor scrise i verbale (afaziile): sunt alterri ale mecanismului psihic al vorbirii i scrisului, constnd n imposibilitatea de a exprima sau nelege cuvintele spuse sau scrise. Apar dup lezarea urmtoarelor structuri:1. Aria Broca: baza circumvoluiei 3 frontale de pe emisferul dominant, circumvoluia frontal in integrum, structurile corticale subiacente.2. Cortexul convexitii prefrontale situat puin naintea ariei Broca3. Aria Wernicke: posterioar a primei circumvoluii temporale, mpreun cu a doua circumvoluie temporal, pe emisferul dominant.4. Lobul parietal inferior de pe emisferul dominant->zona supramarginal5. Fasciculul longitudinal superior6. Aria motorie suplimentar cu structurile subcorticale subiacente (mai ales talamus) Caracteristicile tulburrilor afazice:1. Tulburri ale exprimriia) Anomalii de ritm: ncetinire (ntrerupt de pauze), accelerare (vorbire rapid,dificil de ntrerupt)b) Suprimarea vorbirii (mutism).c) Stereotipii: repetarea aceluiai segment lingvistic, care poate apare automat n orice punct al conversaiei.d) Automatisme: forme de comportament verbal frecvent automatizate i pe care pacientul nu le mai poate controla (inhiba)->au frecven mare de utilizare n limbaj i sunt mai rezistente la boal->interjecii,exclamaii,zilele sptmniie) Disprozodia: reducerea melodicitii vorbirii, vorbire monoton +/- pseudoaccentf) Anomia: dificultatea gsirii unor anumite cuvinte, dealtfel comune.g) Parafraziile:-fonetic->reproducerea inadecvat a fonemelor dintr-un cuvnt-fonemic->se pronun incorect unele foneme-verbal->nlocuirea unui cuvnt cu altul asemntor ca form sau nelesh) Neologismele: segmente lingvistice fr semnificaie, spuse ca i cum ar fi cuvinte n circulaie.i) Agramatismul: reducerea numrului structurilor sintactice i simplificarea lorj) Paragramatism: utilizarea inadecvat a structurilor sintactice.k) Jargonafazia: producie lingvistic coninnd un numr mare de parafrazii, neologisme, agramatisme, paragramatisme.2. Tulburri ale nelegerii mesajelor orale: surditatea verbal, care const n dificultatea de a identifica i discrimina sunetele limbajului, adugndu-se i o dificultate de nelegere propriu-zis.3. Tulburri ale exprimrii scrise: similare i de regul concomitente cu 1.- n cantitate-suprimarea complet a scrisului-paragrafii-agramatism-jargon-agrafia4. Imposibilitatea nelegerii mesajelor scrise (cecitate verbal, alexie).

Din punctul de vedere al fluenei vorbirii, exist afazii:A) Non-fluente: afazia Broca afazia globalB) Fluente: afazia Wernicke afazia amnestic

Din punctul de vedere al tulburrilor de exprimare, de nelegere sau al ambelor concomitent, se disting:A) Afazii motorii->afectarea aparine exprimrii,nelegerea este normal afazia Broca afazia amnesticB) Afazii senzoriale->afectarea aparine nelegerii mesajelor orale/scrise afazia Wernicke alexia purC) Afaziile senzorio-motorii: afaziile globale->tulburrile afecteaz att nelegerea ct i exprimarea

Forme clinice de afazie:

I) Afazia Broca (verbal, motorie): este afazia produciei de foneme, afazia agramatic. Leziunile sunt localizate n aria Broca, la baza circumvoluiei F3. Pacientul nu se poate exprima de loc sau scoate sunete/cuvinte disparate.Caractere: Expresie oral srac: de la stereotipii, disprozodii, la mutism. Dificultate n gsirea cuvintelor (anomie). Parafrazie. Frecvent progresie spre agramatism Scris deteriorat. nelegerea poate fi bun Frecvent asociat cu deficit motor pe partea dreapt. Rareori asociat cu hemianopsie. Aproape totdeauna bolnavul i contientizeaz deficitul, ceea ce l deprim.II) Afazia Wernicke (sintactic,acustic): este o afazie senzorial, urmare a lezrii ariei Wernicke, n partea postero-superioar a lobului temporal.Caractere: Ritmul vorbirii e mai mult sau mai puin normal Parafrazie, paragramatism, neologisme, jargon-afazie Deficit n nelegerea oral, dar pot exista i agrafie semnificativ i alexie Frecvent sunt prezente tulburrile de cmp vizual De regul nu apare deficit motor Pacienii au iniial anosognozia afazieiIII) Afazia amnestic (nominal, anomia): leziunile sunt probabil n teritoriul postrolandic, n regiunea posterioar a zonei parietooccipitale stngi,n girusul angularCaractere: Ritm normal al vorbirii Articularea, repetarea, citirea i scrierea dup dictare sunt bune Posibil grad uor de parafazie nelegerea vorbirii i scrisului este bun Dificulti (care pot fi foarte mari) n gsirea cuvintelor, ceea ce determin numeroase ezitri n conversaie Bolnavul i contientizeaz i recunoate deficitul Comportament normal sau aproape normalIV) Afazia global: leziunile afecteaz ntregul centru al limbajului, pre- i postrolandicCaractere: Tulburrile legate de exprimare se combin cu cele de tip Wernicke (defecte de recepie) Capacitatea de exprimare se reduce calitativ i cantitativ, pn la dispariie uneori Exprimarea verbal absent sau limitat la vagi stereotipii Deficitul afecteaz vorbirea i scrisul Tulburri severe ale nelegerii orale i scrise

Diagnosticul afaziilor:1. Teste n vederea determinrii tulburrilor de exprimare-exprimarea vorbirii spontane/repetate-exprimarea scrisului->spontan,dictat,copiat,desen2. Teste n vederea determinrii tulburrilor nelegerii-executarea unor ordine simple/complexe-examinarea cititului3. Teste pt diagnosticarea clinic a afaziei->AAT-examinarea limbajului spontan-testul cu simboluri-repetiia-limbajul scris->scriere dup dictare,copiere,citit-numrarea i descrierea->obiecte,culori,situaii-nelegerea limbajului vorbit i scris- Praxia

Este capacitatea de a executa gesturile adecvate unui scop.Eupraxia (praxia normal)= capacitatea de a executa corect gesturile ntr-o form i succesiune adecvate unui scop.n realizarea unei aciuni voluntare se suprapun trei niveluri:1. Nivelul conceptual: individul i propune i stabilete un anumit scop al aciunii motorii voluntare (i elaboreaz o schi).2. Nivelul formulrii kinetice a actului motor: se procedeaz la destocarea formulelor celor mai adecvate din perspectiva aciunii propuse.3. Nivelul inervaiei motorii centrale i periferice: se realizeaz micrile propriu-zise.Schematic: orice micare voluntar e precedat de o schi ideatorie elaborat n lobul parietal stng (aria 40), care este transmis centrului ideomotor (lob frontal stng, aria 6), unde iau natere engramele (formulele kinetice), care se vor proiecta bilateral pe circumvoluiunile frontale ascendente.Apraxia= incapacitatea de a realiza gesturile adecvate unui scop, n absena oricror tulburri neurologice elementare (deficit motor, de coordonare, tulburri de sensibilitate ,micri involuntare). Lezarea emisferului dominant determin apraxie bilateral, pe cnd cea a emisferului nedominant determin apraxie unilateral.

Clasificare:I) Apraxia ideatorie: leziunile intereseaz centrul ideator parietal; este perturbat nsui planul general de execuie a actului motor. Bolnavul poate executa acte simple, dar nu i complexe, a cror secven logic,armonioas e perturbat. Este ns capabil de acte complexe, prin imitaie. Se nsoete frecvent cu afazie.Bolnavul se oprete la actele componente de gesturi sau nu respect ordinea normal a gesturilorII) Apraxia ideomotorie: leziunile intereseaz cile care unesc cei doi centrii;intereseaz att actele simple ct i pe cele complicate; se face remarcat numai la actele motorii comandate, nu i la cele spontane sau automate.-se produce o confuzie ntre micrile componente ale unei aciuni prin deraierea acestor micri spre alte teritorii musculare neadecvate sau prin suprimarea unor elemente componente ale aciunilorIII) Apraxia melokinetic (inervatorie Kleist): leziuni ale centrului ideomotor frontal; este de obicei unilateral, posibil cu interesarea unui singur grup muscular. Micrile automate i cele voluntare sunt afectate.IV) Apraxia constructiv Kleist: pacientul nu poate ordona spaial actele motorii necesare crerii unei forme; se manifest la desenat, mai ales la comand.Forme particulare:I) Apraxia buco-facial (buco-facio-lingual): este frecvent asociat cu afazia Broca; bonavul nu poate efectua micri voluntare comandate ale feei, gurii, limbii; acestea se pot ns executa reflex sau automat.II) Apraxia trunchiului: dificultate la aezare, ridicare din pat, rsucire n pat,la pire nainte-napoiIII) Apraxia mersului: bolnavul i pierde iniiativa i abilitatea la mers.IV) Apraxia de mbrcare : imposibilitatea de a se mbrca/dezbrca;nsoit de tulburri ale orientrii stnga-dreaptaV) Apraxia amuzic: este o apraxie melokinetic pe muchii laringelui. Bolnavul (care putea cnta nainte) nu mai poate cnta.- Gnozia

Gnozia este o funcie integrativ, graie creia individul recunoate obiectele i fenomenele din mediul extern i intern i recunoate semnificaia lor pe baza calitilor senzitivo-senzoriale ale acestora.Agnozia= acea stare n care bolnavul, dei n deplintatea facultilor mintale i cu organele senzitivo-senzoriale intacte, nu poate recunoate obiecte, fenomene, semnificaia acestora, dei i erau cunoscute anterior.

Clasificare:

I) Agnozii tactile (astereognozii): deficit de recunoatere a obiectelor prin pipire, cu ochii nchii, n lipsa tulburrilor elementare de sensibilitate;apar n leziuni ale lobului parietal i girusului supramarginalA) Primare: 1. Ahilognozia: bolnavul nu recunoate materialul din care e fcut obiectul.2.Amorfognozia: nu recunoate forma i dimensiunea obiectului.B) Secundare: asimbolia tactil hilognozia i morfognozia sunt intacte, dar nu este recunoscut obiectul.II) Agnozii vizuale: pierderea capacitii de recunoatere a obiectelor cu ajutorul vederii, dei nu exist modificri senzitivo-senzoriale sau mintale. pentru obiecte pentru imagini spaial a simbolurilor grafice asociativ pentru fizionomii (prosopagnozie) cecitatea psihic nu este posibil recunoaterea obiectului exclusiv prin vedere, fiind necesar recurgerea la alte mijloace senzitivo-senzoriale (pipit,auz,miros)-n cecitatea cortical se pierde complet orice senzaie i percepie vizualIII) Agnozii auditive: imposibilitatea recunoaterii sunetelor i a semnificaiei lor.A) Surditatea psihic total ( agnozia auditiv complet): se face perceperea, compararea intensitilor, localizarea sunetelor spaial, dar este imposibil identificarea naturii, provenienei i semnificaiei lor.B) Surditatea verbal (agnozia verbal pur): nu sunt nelese cuvintele.C) Amuzia (agnozia muzical).IV) Agnozia imaginilor corporale: sunt pierdute percepia, recunoaterea i reprezentarea n fiecare moment a existenei corporale n ntregime i pe segmente:A) Asomatognozie->nerecunoaterea prilor corpuluiB) Autotopoagnozie->imposibilitatea de a descrie prile corpuluiC) Agnozie digital (nu-i distinge degetele ntre ele) sdr. Gerstman : agnozie digital, dezorientare stnga dreapta, acalculie, agrafie.