CancerulCancerulde san de san

Cancerul mamar ce mai importantă problemă de mobiditate şi mortalitate prin cancer la femei bullicircn icircntreaga lume bullicircn Romacircnia bullicircn judeţul Bihor

-Chirurgi greci şi romani-Hippocrate-Sfacircnta Agata-protectorul femeilor cu cancer mamar

Sfanta Agata

Sfanta Agata

Sfacircnta Agata-protectorul femeilor cu cancer mamar

INTRODUCEREINTRODUCERE

Cea mai comuna neoplazie la femei Cea mai comuna neoplazie la femei bull 32 din cancerele aparute la femei32 din cancerele aparute la femeibull 15 din decesele prin cancer la femei=loc I15 din decesele prin cancer la femei=loc I

SUA 2005 217440 cazuri noiSUA 2005 217440 cazuri noi

40580 decese40580 decese Romania 6600 cazuri noi anualRomania 6600 cazuri noi anual

3000 decese anual 3000 decese anual

Incidenta 38100000Incidenta 38100000

Mortalitate 26100000Mortalitate 26100000

EPIDEMIOLOGIE EPIDEMIOLOGIE SEX raport barbati femei= 1100 SEX raport barbati femei= 1100 VARSTA riscul de CS creste cu varstaVARSTA riscul de CS creste cu varsta

rar sub 40 ani rar sub 40 ani bull 08 din CS sub 30 ani 08 din CS sub 30 ani bull 65 30-40 ani 65 30-40 ani

RASA incidenta crescuta rasa alba RASA incidenta crescuta rasa alba GEOGRAFIE incidenta GEOGRAFIE incidenta

bull scazuta Japonia ThailandaNigeria India scazuta Japonia ThailandaNigeria India bull crescuta Danemarca Olanda Noua Zeelanda crescuta Danemarca Olanda Noua Zeelanda

Elvetia Marea Britanie Elvetia Marea Britanie STATUS SOCIO-ECONOMIC ridicat= risc crescut STATUS SOCIO-ECONOMIC ridicat= risc crescut LOCALIZARE mai frecvent LOCALIZARE mai frecvent

bull san stang san stang bull CSE CCCSE CC

ETIOLOGIEETIOLOGIE SI FACTORI DE RISC SI FACTORI DE RISC 75 din CS= fara factori de risc 75 din CS= fara factori de risc FACTORI GENETICI FACTORI GENETICI

bull CS ereditar 5-7 CS ereditar 5-7 bull mutatii BRCA 1 mutatii BRCA 1

bull cromozom 17 cromozom 17 bull peste 1000 mutatii AD peste 1000 mutatii AD bull risc crescut risc crescut CS ovarCS ovar prostata prostata bull in decursul vietii 56-85 risc CS in decursul vietii 56-85 risc CS

15-45 risc CO15-45 risc CObull mutatii BRCA 2 mutatii BRCA 2

bull cromozom 13 cromozom 13 bull risc crescut risc crescut CS femei barbatiCS femei barbati ( 6 ) ( 6 )

ovar pancreas prostata ovar pancreas prostata melanommelanom

bull 50 din CS ereditare prezinta mutatii BRCA1 si sau 2 50 din CS ereditare prezinta mutatii BRCA1 si sau 2 bull Incidenta mutatiilor BRCA la populatia cu CS este necunoscuta Incidenta mutatiilor BRCA la populatia cu CS este necunoscuta

bull Sindromul Li-FraumeniSindromul Li-Fraumeni rar AD mutatii p53 la nivel cromozom 17prar AD mutatii p53 la nivel cromozom 17p CS in premenopauza+ sarcom copilarie tumori CS in premenopauza+ sarcom copilarie tumori

cerebrale leucemii limfoame carcinom adrenocortical cerebrale leucemii limfoame carcinom adrenocortical frecvent - copilarie adolescenta frecvent - copilarie adolescenta

- tumori multiple- tumori multiple 50 dezvolta CS pana la 50 ani50 dezvolta CS pana la 50 ani

bull Sindromul CowdenSindromul Cowden AD mutatii ale genei PTEN la niv Cromozom 10q23 AD mutatii ale genei PTEN la niv Cromozom 10q23 leziuni cutanate mucoase polipi GI afectare tiroidiana leziuni cutanate mucoase polipi GI afectare tiroidiana 25-50 dezvolta CS 25-50 dezvolta CS

bull Sindromul Lynch IISindromul Lynch II sindrom de adenocarcinomatoza familiala colon ovar sindrom de adenocarcinomatoza familiala colon ovar

pancreas SAN cai biliare endometru stomac pancreas SAN cai biliare endometru stomac modificari in genele reparatoare ale ADNmodificari in genele reparatoare ale ADN

ISTORIC FAMILIALISTORIC FAMILIAL

Risc relativ de CS la femei cu istoric familial Risc relativ de CS la femei cu istoric familial pozitiv de CS la rude grad I=17 pozitiv de CS la rude grad I=17

premenopauza creste risc de 3x premenopauza creste risc de 3x postmenopauza 15x postmenopauza 15x CS bilateral 5x CS bilateral 5x CS bilateral + premenop 9x CS bilateral + premenop 9x

BOLI PROLIFERATIVE SAN BOLI PROLIFERATIVE SAN

Hiperplazia ductala florida moderata creste risc Hiperplazia ductala florida moderata creste risc CS de 15-2x CS de 15-2x

Adenoza sclerozanta creste risc CS de 15-2x Adenoza sclerozanta creste risc CS de 15-2x Hiperplazia ductala lobulara atipica creste risc Hiperplazia ductala lobulara atipica creste risc

CS de 4-5x CS de 4-5x Carcinom lobular in situ creste risc CS de 8-11x Carcinom lobular in situ creste risc CS de 8-11x

ANTECEDENTE PERSONALE DE CANCER ANTECEDENTE PERSONALE DE CANCER

SAN=factor de risc semnificativ pentru SAN=factor de risc semnificativ pentru dezvoltarea unui al II- lea CS dezvoltarea unui al II- lea CS

risc 1 an de la momentul risc 1 an de la momentul diagnosticului diagnosticului

risc 5 an la femeile cu CS ereditar risc 5 an la femeile cu CS ereditar ENDOMETRU OVAR COLON risc crescut ENDOMETRU OVAR COLON risc crescut

pt CS pt CS

FACTORI MENSTRUALI SI REPRODUCTIVI FACTORI MENSTRUALI SI REPRODUCTIVI

menarha precoce risc crescut de 2xmenarha precoce risc crescut de 2x menopauza peste 55 ani risc crescut de 15xmenopauza peste 55 ani risc crescut de 15x I nastere I nastere

bull sub 30 ani=efect protectiv sub 30 ani=efect protectiv bull peste 35 ani=creste riscul de 15-4 x peste 35 ani=creste riscul de 15-4 x

nulipare creste risc de 13-4 x nulipare creste risc de 13-4 x lactatia-efect protectiv lactatia-efect protectiv

EXPUNEREA LA RADIATIIEXPUNEREA LA RADIATII Japonia latenta de 15-20 ani Japonia latenta de 15-20 ani Iradiere in manta pt Limfom Hodgkin Iradiere in manta pt Limfom Hodgkin

HORMONI EXOGENIHORMONI EXOGENI nivel crescut estrogeni plasmatici = risc crescut nivel crescut estrogeni plasmatici = risc crescut metaanaliza 1996 utilizare contraceptive creste riscul metaanaliza 1996 utilizare contraceptive creste riscul

cu 24 cu 24 actualmente risc scazut dat utilizariirdquo low-dose pillsrdquo actualmente risc scazut dat utilizariirdquo low-dose pillsrdquo trat hormonal substitutiv in postmenopauza creste trat hormonal substitutiv in postmenopauza creste

risc cu 26 risc cu 26

ALCOOLGRASIMIOBEZITATE ALCOOLGRASIMIOBEZITATE ( alterari nivel ( alterari nivel estrogen endogen ) estrogen endogen )

FACTORI CE SCAD RISCUL DE CANCER FACTORI CE SCAD RISCUL DE CANCER DE SANDE SAN

varsta tanara la prima nasterevarsta tanara la prima nastere lactatie prelungita lactatie prelungita activitate fizica sustinuta activitate fizica sustinuta menopauza artificiala sub 35 animenopauza artificiala sub 35 ani consum crescut ulei peste fibre fitoestrogeni consum crescut ulei peste fibre fitoestrogeni

Istorie NaturalaIstorie Naturala

Tipuri histologice mai frecvente ale carcinomului Tipuri histologice mai frecvente ale carcinomului mamarmamar

Carcinomul ductal invazivCarcinomul ductal invaziv ndash cel mai frecvent (60- ndash cel mai frecvent (60-70) caracteristic 70) caracteristic multifocalitateamultifocalitatea

Carcinomul lobular invazivCarcinomul lobular invaziv ndash locul 2 ca incidenta ndash locul 2 ca incidenta caracteristic caracteristic bilateralitateabilateralitatea

Carcinomul medularCarcinomul medular ndash ndash prognostic mai bunprognostic mai bun uneori uneori dimensiuni mari fara diseminaredimensiuni mari fara diseminare

ISTORIA NATURALA A CANCERULUI MAMAR

PP RUBENS

Extindere locoregionalaExtindere locoregionala de-a lungul canalelor galactofore mamelon parenchim de-a lungul canalelor galactofore mamelon parenchim

tegument perete muscular toracetegument perete muscular torace tumori multicentrice 30tumori multicentrice 30

Extindere limfatica Extindere limfatica (prezenta in 60 a cazurilor)(prezenta in 60 a cazurilor) tumora din cadranele externe -gt ganglionii axilaritumora din cadranele externe -gt ganglionii axilari tumora din cadrele interne si centrale -gt ganglionii mamari tumora din cadrele interne si centrale -gt ganglionii mamari

interni (spatii intercostale 2 si 3)interni (spatii intercostale 2 si 3) Extindere la distantaExtindere la distanta

11 Os cel mai frecvent oasele scurte si late (coloana bazin)Os cel mai frecvent oasele scurte si late (coloana bazin)

22 PleuraPleura

33 Parenchim pulmonarParenchim pulmonar

44 FicatFicat

55 Sistem nervos centralSistem nervos central

Prezentare clinicaPrezentare clinica

Absenta simptomatologiei -gt diagnostic Absenta simptomatologiei -gt diagnostic prin screening mamograficprin screening mamografic

Aspecte mamografice sugestive pentru Aspecte mamografice sugestive pentru malignitatemalignitatebull AsimetrieAsimetriebull MicrocalcifieriMicrocalcifieribull Masa tumoralaMasa tumoralabull Alte modificari arhitecturaleAlte modificari arhitecturale

Semne si simptomeSemne si simptome Tumora mamara palpabila (65 - 75) dura Tumora mamara palpabila (65 - 75) dura

difuz delimitata mobila sau nu nedureroasadifuz delimitata mobila sau nu nedureroasa Durere (5)Durere (5) Retractie ulceratie cutanata sau mamelonara Retractie ulceratie cutanata sau mamelonara

(5)(5) Secretie mamelonara serosanghinolenta (2)Secretie mamelonara serosanghinolenta (2) Fenomene inflamatorii edem eritem Fenomene inflamatorii edem eritem

generalizatgeneralizat Adenopatie axilara supraclaviculara mamara Adenopatie axilara supraclaviculara mamara

internainterna

Etape diagnosticeEtape diagnostice

Screening (depistare precoce)Screening (depistare precoce)Screeningul mamograficScreeningul mamografic

Poate depista leziuni nepalpabile sub 1 cmPoate depista leziuni nepalpabile sub 1 cm Indicat la grupe de femei la riscIndicat la grupe de femei la risc Eficienta dovedita de la 40 de aniEficienta dovedita de la 40 de ani

o mamografie anualo mamografie anual

Triada diagnosticaTriada diagnostica

11 Examenul clinicExamenul clinic al sanilor si ariilor al sanilor si ariilor ganglionare bilateralganglionare bilateral

Notarea schemei anatomice a Notarea schemei anatomice a leziunilor si dimensiunile acestoraleziunilor si dimensiunile acestora

Evaluarea fenomenelor de insotire Evaluarea fenomenelor de insotire (edem invazie cutanata ulceratie etc)(edem invazie cutanata ulceratie etc)

22 Examenul mamograficExamenul mamografic in cel putin 2 in cel putin 2 planuri planuri ecografia mamaraecografia mamara

MAMOGRAFIA ŞI ECOGRAFIA METODE COMPLEMENTARE

Carcinom mamar invaziv clinic T3

T4b tumoră exulcerată ldquopeau drsquoorangerdquo retracţie de mamelon

Clinic T4 mamelon tu exulcerată

Mastita carcinomatoasă

Schirus mamar bilateral

prezenţa tumorilor multicentrice

Mamografia

Ecografia

33 Confirmarea malignitatiiConfirmarea malignitatii Punctie citologica cu ac fin Punctie citologica cu ac fin Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Biopsie incizionala excizionalaBiopsie incizionala excizionala In leziunile mamare nepalpabileIn leziunile mamare nepalpabile

bull Biopsie ghidata ecograficBiopsie ghidata ecograficbull Biopsie stereotaxica ghidata mamografic Biopsie stereotaxica ghidata mamografic

-gt excizie chirurgicala-gt excizie chirurgicalabull RMN cu punctie ghidataRMN cu punctie ghidata

BIOPSIA EXCIZIONALABIOPSIA EXCIZIONALA

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari radiologiceExplorari radiologice Radiografia toracicaRadiografia toracica Ecografia abdominopelvinaEcografia abdominopelvina Radiografii osoase Radiografii osoase plusmn scintigrafie (in caz de plusmn scintigrafie (in caz de

simptome algice pe segmente osoase)simptome algice pe segmente osoase) Computer tomografie de cutie craniana (in Computer tomografie de cutie craniana (in

caz de simptome neurologice)caz de simptome neurologice) Orice alta investigatie sugerata de Orice alta investigatie sugerata de

simptomatologia pacientuluisimptomatologia pacientului

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari biologiceExplorari biologicebull HemoleucogramaHemoleucogramabull Probe hepaticeProbe hepaticebull Fosfataza alcalinaFosfataza alcalinabull Probe renaleProbe renale

Markerul seric CA 15 - 3Markerul seric CA 15 - 3bull Monitorizarea tratamentului si a evolutiei Monitorizarea tratamentului si a evolutiei

boliiboliibull Urmarire postterapeuticaUrmarire postterapeutica

Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002

Tumora primara (T)Tumora primara (T) Definitiile pentru Definitiile pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru clasificarea clinica cat si pentru cea clasificarea clinica cat si pentru cea patologicapatologica

TxTx tumora primara nu poate fi pusa in tumora primara nu poate fi pusa in evidentaevidenta

T0T0 tumora nepalpabila tumora nepalpabila

TisTis carcinom carcinom in situ in situ carcinom ductal carcinom ductal in situin situ carcinom lobular carcinom lobular in situin situ boala Paget boala Paget a mamelonului fara tumora palpabilaa mamelonului fara tumora palpabila

T1T1 tumora tumora le 2 cmle 2 cm

T1micT1mic microinvazie le 01 cm microinvazie le 01 cm

T1aT1a tumora 01 cm ndash 05 cm tumora 01 cm ndash 05 cm

T1bT1b tumora 05 cm ndash 1 cm tumora 05 cm ndash 1 cm

T1cT1c tumora 1 cm ndash 2 cm tumora 1 cm ndash 2 cm

T2T2 tumora 2 cm ndash 5 cm tumora 2 cm ndash 5 cm

T3T3 tumora gt 5 cm tumora gt 5 cm

T4T4 tumora de orice dimensiune cu tumora de orice dimensiune cu extindere directa la (a) peretele toracic sau extindere directa la (a) peretele toracic sau la (b) pielela (b) piele

T4aT4a extinderea la peretele toracic extinderea la peretele toracic (nu (nu include muschiul pectoral)include muschiul pectoral)

T4bT4b edem (inclusiv ldquocoaja de edem (inclusiv ldquocoaja de portocalardquo) sau ulceratii ale pielii portocalardquo) sau ulceratii ale pielii sanului sau noduli sateliti la nivelul sanului sau noduli sateliti la nivelul pielii in acelasi sanpielii in acelasi san

T4cT4c T4a si T4b T4a si T4b

T4dT4d carcinomul inflamator carcinomul inflamator

Noduli limfatici regionali (N)Noduli limfatici regionali (N)

Clasificare clinicaClasificare clinica

NxNx nodulii limfatici regionali nu pot fi nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au fost rezecati anterior)evaluati (au fost rezecati anterior)

N0N0 nodulii limfatici regionali nu se nodulii limfatici regionali nu se palpeazapalpeaza

N1N1 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali mobilihomolaterali mobili

N2N2 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor homolaterali in absenta metastazelor clinic clinic evidente in nodulii limfatici axilari evidente in nodulii limfatici axilari homolateralihomolaterali

N2aN2a metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuristructuriN2bN2b metastaze clinic aparente in nodulii metastaze clinic aparente in nodulii

mamari interni homolaterali in mamari interni homolaterali in absenta absenta metastazelor clinic evidente in metastazelor clinic evidente in nodulii nodulii limfatici axilari homolateralilimfatici axilari homolaterali

N3N3 metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali plusmnplusmn afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari sau noduli limfatici mamari interni cu axilari sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interniinterni

N3aN3a metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3bN3b metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3cN3c metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Cancerul mamar ce mai importantă problemă de mobiditate şi mortalitate prin cancer la femei bullicircn icircntreaga lume bullicircn Romacircnia bullicircn judeţul Bihor

-Chirurgi greci şi romani-Hippocrate-Sfacircnta Agata-protectorul femeilor cu cancer mamar

Sfanta Agata

Sfanta Agata

Sfacircnta Agata-protectorul femeilor cu cancer mamar

INTRODUCEREINTRODUCERE

Cea mai comuna neoplazie la femei Cea mai comuna neoplazie la femei bull 32 din cancerele aparute la femei32 din cancerele aparute la femeibull 15 din decesele prin cancer la femei=loc I15 din decesele prin cancer la femei=loc I

SUA 2005 217440 cazuri noiSUA 2005 217440 cazuri noi

40580 decese40580 decese Romania 6600 cazuri noi anualRomania 6600 cazuri noi anual

3000 decese anual 3000 decese anual

Incidenta 38100000Incidenta 38100000

Mortalitate 26100000Mortalitate 26100000

EPIDEMIOLOGIE EPIDEMIOLOGIE SEX raport barbati femei= 1100 SEX raport barbati femei= 1100 VARSTA riscul de CS creste cu varstaVARSTA riscul de CS creste cu varsta

rar sub 40 ani rar sub 40 ani bull 08 din CS sub 30 ani 08 din CS sub 30 ani bull 65 30-40 ani 65 30-40 ani

RASA incidenta crescuta rasa alba RASA incidenta crescuta rasa alba GEOGRAFIE incidenta GEOGRAFIE incidenta

bull scazuta Japonia ThailandaNigeria India scazuta Japonia ThailandaNigeria India bull crescuta Danemarca Olanda Noua Zeelanda crescuta Danemarca Olanda Noua Zeelanda

Elvetia Marea Britanie Elvetia Marea Britanie STATUS SOCIO-ECONOMIC ridicat= risc crescut STATUS SOCIO-ECONOMIC ridicat= risc crescut LOCALIZARE mai frecvent LOCALIZARE mai frecvent

bull san stang san stang bull CSE CCCSE CC

ETIOLOGIEETIOLOGIE SI FACTORI DE RISC SI FACTORI DE RISC 75 din CS= fara factori de risc 75 din CS= fara factori de risc FACTORI GENETICI FACTORI GENETICI

bull CS ereditar 5-7 CS ereditar 5-7 bull mutatii BRCA 1 mutatii BRCA 1

bull cromozom 17 cromozom 17 bull peste 1000 mutatii AD peste 1000 mutatii AD bull risc crescut risc crescut CS ovarCS ovar prostata prostata bull in decursul vietii 56-85 risc CS in decursul vietii 56-85 risc CS

15-45 risc CO15-45 risc CObull mutatii BRCA 2 mutatii BRCA 2

bull cromozom 13 cromozom 13 bull risc crescut risc crescut CS femei barbatiCS femei barbati ( 6 ) ( 6 )

ovar pancreas prostata ovar pancreas prostata melanommelanom

bull 50 din CS ereditare prezinta mutatii BRCA1 si sau 2 50 din CS ereditare prezinta mutatii BRCA1 si sau 2 bull Incidenta mutatiilor BRCA la populatia cu CS este necunoscuta Incidenta mutatiilor BRCA la populatia cu CS este necunoscuta

bull Sindromul Li-FraumeniSindromul Li-Fraumeni rar AD mutatii p53 la nivel cromozom 17prar AD mutatii p53 la nivel cromozom 17p CS in premenopauza+ sarcom copilarie tumori CS in premenopauza+ sarcom copilarie tumori

cerebrale leucemii limfoame carcinom adrenocortical cerebrale leucemii limfoame carcinom adrenocortical frecvent - copilarie adolescenta frecvent - copilarie adolescenta

- tumori multiple- tumori multiple 50 dezvolta CS pana la 50 ani50 dezvolta CS pana la 50 ani

bull Sindromul CowdenSindromul Cowden AD mutatii ale genei PTEN la niv Cromozom 10q23 AD mutatii ale genei PTEN la niv Cromozom 10q23 leziuni cutanate mucoase polipi GI afectare tiroidiana leziuni cutanate mucoase polipi GI afectare tiroidiana 25-50 dezvolta CS 25-50 dezvolta CS

bull Sindromul Lynch IISindromul Lynch II sindrom de adenocarcinomatoza familiala colon ovar sindrom de adenocarcinomatoza familiala colon ovar

pancreas SAN cai biliare endometru stomac pancreas SAN cai biliare endometru stomac modificari in genele reparatoare ale ADNmodificari in genele reparatoare ale ADN

ISTORIC FAMILIALISTORIC FAMILIAL

Risc relativ de CS la femei cu istoric familial Risc relativ de CS la femei cu istoric familial pozitiv de CS la rude grad I=17 pozitiv de CS la rude grad I=17

premenopauza creste risc de 3x premenopauza creste risc de 3x postmenopauza 15x postmenopauza 15x CS bilateral 5x CS bilateral 5x CS bilateral + premenop 9x CS bilateral + premenop 9x

BOLI PROLIFERATIVE SAN BOLI PROLIFERATIVE SAN

Hiperplazia ductala florida moderata creste risc Hiperplazia ductala florida moderata creste risc CS de 15-2x CS de 15-2x

Adenoza sclerozanta creste risc CS de 15-2x Adenoza sclerozanta creste risc CS de 15-2x Hiperplazia ductala lobulara atipica creste risc Hiperplazia ductala lobulara atipica creste risc

CS de 4-5x CS de 4-5x Carcinom lobular in situ creste risc CS de 8-11x Carcinom lobular in situ creste risc CS de 8-11x

ANTECEDENTE PERSONALE DE CANCER ANTECEDENTE PERSONALE DE CANCER

SAN=factor de risc semnificativ pentru SAN=factor de risc semnificativ pentru dezvoltarea unui al II- lea CS dezvoltarea unui al II- lea CS

risc 1 an de la momentul risc 1 an de la momentul diagnosticului diagnosticului

risc 5 an la femeile cu CS ereditar risc 5 an la femeile cu CS ereditar ENDOMETRU OVAR COLON risc crescut ENDOMETRU OVAR COLON risc crescut

pt CS pt CS

FACTORI MENSTRUALI SI REPRODUCTIVI FACTORI MENSTRUALI SI REPRODUCTIVI

menarha precoce risc crescut de 2xmenarha precoce risc crescut de 2x menopauza peste 55 ani risc crescut de 15xmenopauza peste 55 ani risc crescut de 15x I nastere I nastere

bull sub 30 ani=efect protectiv sub 30 ani=efect protectiv bull peste 35 ani=creste riscul de 15-4 x peste 35 ani=creste riscul de 15-4 x

nulipare creste risc de 13-4 x nulipare creste risc de 13-4 x lactatia-efect protectiv lactatia-efect protectiv

EXPUNEREA LA RADIATIIEXPUNEREA LA RADIATII Japonia latenta de 15-20 ani Japonia latenta de 15-20 ani Iradiere in manta pt Limfom Hodgkin Iradiere in manta pt Limfom Hodgkin

HORMONI EXOGENIHORMONI EXOGENI nivel crescut estrogeni plasmatici = risc crescut nivel crescut estrogeni plasmatici = risc crescut metaanaliza 1996 utilizare contraceptive creste riscul metaanaliza 1996 utilizare contraceptive creste riscul

cu 24 cu 24 actualmente risc scazut dat utilizariirdquo low-dose pillsrdquo actualmente risc scazut dat utilizariirdquo low-dose pillsrdquo trat hormonal substitutiv in postmenopauza creste trat hormonal substitutiv in postmenopauza creste

risc cu 26 risc cu 26

ALCOOLGRASIMIOBEZITATE ALCOOLGRASIMIOBEZITATE ( alterari nivel ( alterari nivel estrogen endogen ) estrogen endogen )

FACTORI CE SCAD RISCUL DE CANCER FACTORI CE SCAD RISCUL DE CANCER DE SANDE SAN

varsta tanara la prima nasterevarsta tanara la prima nastere lactatie prelungita lactatie prelungita activitate fizica sustinuta activitate fizica sustinuta menopauza artificiala sub 35 animenopauza artificiala sub 35 ani consum crescut ulei peste fibre fitoestrogeni consum crescut ulei peste fibre fitoestrogeni

Istorie NaturalaIstorie Naturala

Tipuri histologice mai frecvente ale carcinomului Tipuri histologice mai frecvente ale carcinomului mamarmamar

Carcinomul ductal invazivCarcinomul ductal invaziv ndash cel mai frecvent (60- ndash cel mai frecvent (60-70) caracteristic 70) caracteristic multifocalitateamultifocalitatea

Carcinomul lobular invazivCarcinomul lobular invaziv ndash locul 2 ca incidenta ndash locul 2 ca incidenta caracteristic caracteristic bilateralitateabilateralitatea

Carcinomul medularCarcinomul medular ndash ndash prognostic mai bunprognostic mai bun uneori uneori dimensiuni mari fara diseminaredimensiuni mari fara diseminare

ISTORIA NATURALA A CANCERULUI MAMAR

PP RUBENS

Extindere locoregionalaExtindere locoregionala de-a lungul canalelor galactofore mamelon parenchim de-a lungul canalelor galactofore mamelon parenchim

tegument perete muscular toracetegument perete muscular torace tumori multicentrice 30tumori multicentrice 30

Extindere limfatica Extindere limfatica (prezenta in 60 a cazurilor)(prezenta in 60 a cazurilor) tumora din cadranele externe -gt ganglionii axilaritumora din cadranele externe -gt ganglionii axilari tumora din cadrele interne si centrale -gt ganglionii mamari tumora din cadrele interne si centrale -gt ganglionii mamari

interni (spatii intercostale 2 si 3)interni (spatii intercostale 2 si 3) Extindere la distantaExtindere la distanta

11 Os cel mai frecvent oasele scurte si late (coloana bazin)Os cel mai frecvent oasele scurte si late (coloana bazin)

22 PleuraPleura

33 Parenchim pulmonarParenchim pulmonar

44 FicatFicat

55 Sistem nervos centralSistem nervos central

Prezentare clinicaPrezentare clinica

Absenta simptomatologiei -gt diagnostic Absenta simptomatologiei -gt diagnostic prin screening mamograficprin screening mamografic

Aspecte mamografice sugestive pentru Aspecte mamografice sugestive pentru malignitatemalignitatebull AsimetrieAsimetriebull MicrocalcifieriMicrocalcifieribull Masa tumoralaMasa tumoralabull Alte modificari arhitecturaleAlte modificari arhitecturale

Semne si simptomeSemne si simptome Tumora mamara palpabila (65 - 75) dura Tumora mamara palpabila (65 - 75) dura

difuz delimitata mobila sau nu nedureroasadifuz delimitata mobila sau nu nedureroasa Durere (5)Durere (5) Retractie ulceratie cutanata sau mamelonara Retractie ulceratie cutanata sau mamelonara

(5)(5) Secretie mamelonara serosanghinolenta (2)Secretie mamelonara serosanghinolenta (2) Fenomene inflamatorii edem eritem Fenomene inflamatorii edem eritem

generalizatgeneralizat Adenopatie axilara supraclaviculara mamara Adenopatie axilara supraclaviculara mamara

internainterna

Etape diagnosticeEtape diagnostice

Screening (depistare precoce)Screening (depistare precoce)Screeningul mamograficScreeningul mamografic

Poate depista leziuni nepalpabile sub 1 cmPoate depista leziuni nepalpabile sub 1 cm Indicat la grupe de femei la riscIndicat la grupe de femei la risc Eficienta dovedita de la 40 de aniEficienta dovedita de la 40 de ani

o mamografie anualo mamografie anual

Triada diagnosticaTriada diagnostica

11 Examenul clinicExamenul clinic al sanilor si ariilor al sanilor si ariilor ganglionare bilateralganglionare bilateral

Notarea schemei anatomice a Notarea schemei anatomice a leziunilor si dimensiunile acestoraleziunilor si dimensiunile acestora

Evaluarea fenomenelor de insotire Evaluarea fenomenelor de insotire (edem invazie cutanata ulceratie etc)(edem invazie cutanata ulceratie etc)

22 Examenul mamograficExamenul mamografic in cel putin 2 in cel putin 2 planuri planuri ecografia mamaraecografia mamara

MAMOGRAFIA ŞI ECOGRAFIA METODE COMPLEMENTARE

Carcinom mamar invaziv clinic T3

T4b tumoră exulcerată ldquopeau drsquoorangerdquo retracţie de mamelon

Clinic T4 mamelon tu exulcerată

Mastita carcinomatoasă

Schirus mamar bilateral

prezenţa tumorilor multicentrice

Mamografia

Ecografia

33 Confirmarea malignitatiiConfirmarea malignitatii Punctie citologica cu ac fin Punctie citologica cu ac fin Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Biopsie incizionala excizionalaBiopsie incizionala excizionala In leziunile mamare nepalpabileIn leziunile mamare nepalpabile

bull Biopsie ghidata ecograficBiopsie ghidata ecograficbull Biopsie stereotaxica ghidata mamografic Biopsie stereotaxica ghidata mamografic

-gt excizie chirurgicala-gt excizie chirurgicalabull RMN cu punctie ghidataRMN cu punctie ghidata

BIOPSIA EXCIZIONALABIOPSIA EXCIZIONALA

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari radiologiceExplorari radiologice Radiografia toracicaRadiografia toracica Ecografia abdominopelvinaEcografia abdominopelvina Radiografii osoase Radiografii osoase plusmn scintigrafie (in caz de plusmn scintigrafie (in caz de

simptome algice pe segmente osoase)simptome algice pe segmente osoase) Computer tomografie de cutie craniana (in Computer tomografie de cutie craniana (in

caz de simptome neurologice)caz de simptome neurologice) Orice alta investigatie sugerata de Orice alta investigatie sugerata de

simptomatologia pacientuluisimptomatologia pacientului

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari biologiceExplorari biologicebull HemoleucogramaHemoleucogramabull Probe hepaticeProbe hepaticebull Fosfataza alcalinaFosfataza alcalinabull Probe renaleProbe renale

Markerul seric CA 15 - 3Markerul seric CA 15 - 3bull Monitorizarea tratamentului si a evolutiei Monitorizarea tratamentului si a evolutiei

boliiboliibull Urmarire postterapeuticaUrmarire postterapeutica

Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002

Tumora primara (T)Tumora primara (T) Definitiile pentru Definitiile pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru clasificarea clinica cat si pentru cea clasificarea clinica cat si pentru cea patologicapatologica

TxTx tumora primara nu poate fi pusa in tumora primara nu poate fi pusa in evidentaevidenta

T0T0 tumora nepalpabila tumora nepalpabila

TisTis carcinom carcinom in situ in situ carcinom ductal carcinom ductal in situin situ carcinom lobular carcinom lobular in situin situ boala Paget boala Paget a mamelonului fara tumora palpabilaa mamelonului fara tumora palpabila

T1T1 tumora tumora le 2 cmle 2 cm

T1micT1mic microinvazie le 01 cm microinvazie le 01 cm

T1aT1a tumora 01 cm ndash 05 cm tumora 01 cm ndash 05 cm

T1bT1b tumora 05 cm ndash 1 cm tumora 05 cm ndash 1 cm

T1cT1c tumora 1 cm ndash 2 cm tumora 1 cm ndash 2 cm

T2T2 tumora 2 cm ndash 5 cm tumora 2 cm ndash 5 cm

T3T3 tumora gt 5 cm tumora gt 5 cm

T4T4 tumora de orice dimensiune cu tumora de orice dimensiune cu extindere directa la (a) peretele toracic sau extindere directa la (a) peretele toracic sau la (b) pielela (b) piele

T4aT4a extinderea la peretele toracic extinderea la peretele toracic (nu (nu include muschiul pectoral)include muschiul pectoral)

T4bT4b edem (inclusiv ldquocoaja de edem (inclusiv ldquocoaja de portocalardquo) sau ulceratii ale pielii portocalardquo) sau ulceratii ale pielii sanului sau noduli sateliti la nivelul sanului sau noduli sateliti la nivelul pielii in acelasi sanpielii in acelasi san

T4cT4c T4a si T4b T4a si T4b

T4dT4d carcinomul inflamator carcinomul inflamator

Noduli limfatici regionali (N)Noduli limfatici regionali (N)

Clasificare clinicaClasificare clinica

NxNx nodulii limfatici regionali nu pot fi nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au fost rezecati anterior)evaluati (au fost rezecati anterior)

N0N0 nodulii limfatici regionali nu se nodulii limfatici regionali nu se palpeazapalpeaza

N1N1 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali mobilihomolaterali mobili

N2N2 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor homolaterali in absenta metastazelor clinic clinic evidente in nodulii limfatici axilari evidente in nodulii limfatici axilari homolateralihomolaterali

N2aN2a metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuristructuriN2bN2b metastaze clinic aparente in nodulii metastaze clinic aparente in nodulii

mamari interni homolaterali in mamari interni homolaterali in absenta absenta metastazelor clinic evidente in metastazelor clinic evidente in nodulii nodulii limfatici axilari homolateralilimfatici axilari homolaterali

N3N3 metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali plusmnplusmn afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari sau noduli limfatici mamari interni cu axilari sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interniinterni

N3aN3a metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3bN3b metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3cN3c metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Sfanta Agata

Sfacircnta Agata-protectorul femeilor cu cancer mamar

INTRODUCEREINTRODUCERE

Cea mai comuna neoplazie la femei Cea mai comuna neoplazie la femei bull 32 din cancerele aparute la femei32 din cancerele aparute la femeibull 15 din decesele prin cancer la femei=loc I15 din decesele prin cancer la femei=loc I

SUA 2005 217440 cazuri noiSUA 2005 217440 cazuri noi

40580 decese40580 decese Romania 6600 cazuri noi anualRomania 6600 cazuri noi anual

3000 decese anual 3000 decese anual

Incidenta 38100000Incidenta 38100000

Mortalitate 26100000Mortalitate 26100000

EPIDEMIOLOGIE EPIDEMIOLOGIE SEX raport barbati femei= 1100 SEX raport barbati femei= 1100 VARSTA riscul de CS creste cu varstaVARSTA riscul de CS creste cu varsta

rar sub 40 ani rar sub 40 ani bull 08 din CS sub 30 ani 08 din CS sub 30 ani bull 65 30-40 ani 65 30-40 ani

RASA incidenta crescuta rasa alba RASA incidenta crescuta rasa alba GEOGRAFIE incidenta GEOGRAFIE incidenta

bull scazuta Japonia ThailandaNigeria India scazuta Japonia ThailandaNigeria India bull crescuta Danemarca Olanda Noua Zeelanda crescuta Danemarca Olanda Noua Zeelanda

Elvetia Marea Britanie Elvetia Marea Britanie STATUS SOCIO-ECONOMIC ridicat= risc crescut STATUS SOCIO-ECONOMIC ridicat= risc crescut LOCALIZARE mai frecvent LOCALIZARE mai frecvent

bull san stang san stang bull CSE CCCSE CC

ETIOLOGIEETIOLOGIE SI FACTORI DE RISC SI FACTORI DE RISC 75 din CS= fara factori de risc 75 din CS= fara factori de risc FACTORI GENETICI FACTORI GENETICI

bull CS ereditar 5-7 CS ereditar 5-7 bull mutatii BRCA 1 mutatii BRCA 1

bull cromozom 17 cromozom 17 bull peste 1000 mutatii AD peste 1000 mutatii AD bull risc crescut risc crescut CS ovarCS ovar prostata prostata bull in decursul vietii 56-85 risc CS in decursul vietii 56-85 risc CS

15-45 risc CO15-45 risc CObull mutatii BRCA 2 mutatii BRCA 2

bull cromozom 13 cromozom 13 bull risc crescut risc crescut CS femei barbatiCS femei barbati ( 6 ) ( 6 )

ovar pancreas prostata ovar pancreas prostata melanommelanom

bull 50 din CS ereditare prezinta mutatii BRCA1 si sau 2 50 din CS ereditare prezinta mutatii BRCA1 si sau 2 bull Incidenta mutatiilor BRCA la populatia cu CS este necunoscuta Incidenta mutatiilor BRCA la populatia cu CS este necunoscuta

bull Sindromul Li-FraumeniSindromul Li-Fraumeni rar AD mutatii p53 la nivel cromozom 17prar AD mutatii p53 la nivel cromozom 17p CS in premenopauza+ sarcom copilarie tumori CS in premenopauza+ sarcom copilarie tumori

cerebrale leucemii limfoame carcinom adrenocortical cerebrale leucemii limfoame carcinom adrenocortical frecvent - copilarie adolescenta frecvent - copilarie adolescenta

- tumori multiple- tumori multiple 50 dezvolta CS pana la 50 ani50 dezvolta CS pana la 50 ani

bull Sindromul CowdenSindromul Cowden AD mutatii ale genei PTEN la niv Cromozom 10q23 AD mutatii ale genei PTEN la niv Cromozom 10q23 leziuni cutanate mucoase polipi GI afectare tiroidiana leziuni cutanate mucoase polipi GI afectare tiroidiana 25-50 dezvolta CS 25-50 dezvolta CS

bull Sindromul Lynch IISindromul Lynch II sindrom de adenocarcinomatoza familiala colon ovar sindrom de adenocarcinomatoza familiala colon ovar

pancreas SAN cai biliare endometru stomac pancreas SAN cai biliare endometru stomac modificari in genele reparatoare ale ADNmodificari in genele reparatoare ale ADN

ISTORIC FAMILIALISTORIC FAMILIAL

Risc relativ de CS la femei cu istoric familial Risc relativ de CS la femei cu istoric familial pozitiv de CS la rude grad I=17 pozitiv de CS la rude grad I=17

premenopauza creste risc de 3x premenopauza creste risc de 3x postmenopauza 15x postmenopauza 15x CS bilateral 5x CS bilateral 5x CS bilateral + premenop 9x CS bilateral + premenop 9x

BOLI PROLIFERATIVE SAN BOLI PROLIFERATIVE SAN

Hiperplazia ductala florida moderata creste risc Hiperplazia ductala florida moderata creste risc CS de 15-2x CS de 15-2x

Adenoza sclerozanta creste risc CS de 15-2x Adenoza sclerozanta creste risc CS de 15-2x Hiperplazia ductala lobulara atipica creste risc Hiperplazia ductala lobulara atipica creste risc

CS de 4-5x CS de 4-5x Carcinom lobular in situ creste risc CS de 8-11x Carcinom lobular in situ creste risc CS de 8-11x

ANTECEDENTE PERSONALE DE CANCER ANTECEDENTE PERSONALE DE CANCER

SAN=factor de risc semnificativ pentru SAN=factor de risc semnificativ pentru dezvoltarea unui al II- lea CS dezvoltarea unui al II- lea CS

risc 1 an de la momentul risc 1 an de la momentul diagnosticului diagnosticului

risc 5 an la femeile cu CS ereditar risc 5 an la femeile cu CS ereditar ENDOMETRU OVAR COLON risc crescut ENDOMETRU OVAR COLON risc crescut

pt CS pt CS

FACTORI MENSTRUALI SI REPRODUCTIVI FACTORI MENSTRUALI SI REPRODUCTIVI

menarha precoce risc crescut de 2xmenarha precoce risc crescut de 2x menopauza peste 55 ani risc crescut de 15xmenopauza peste 55 ani risc crescut de 15x I nastere I nastere

bull sub 30 ani=efect protectiv sub 30 ani=efect protectiv bull peste 35 ani=creste riscul de 15-4 x peste 35 ani=creste riscul de 15-4 x

nulipare creste risc de 13-4 x nulipare creste risc de 13-4 x lactatia-efect protectiv lactatia-efect protectiv

EXPUNEREA LA RADIATIIEXPUNEREA LA RADIATII Japonia latenta de 15-20 ani Japonia latenta de 15-20 ani Iradiere in manta pt Limfom Hodgkin Iradiere in manta pt Limfom Hodgkin

HORMONI EXOGENIHORMONI EXOGENI nivel crescut estrogeni plasmatici = risc crescut nivel crescut estrogeni plasmatici = risc crescut metaanaliza 1996 utilizare contraceptive creste riscul metaanaliza 1996 utilizare contraceptive creste riscul

cu 24 cu 24 actualmente risc scazut dat utilizariirdquo low-dose pillsrdquo actualmente risc scazut dat utilizariirdquo low-dose pillsrdquo trat hormonal substitutiv in postmenopauza creste trat hormonal substitutiv in postmenopauza creste

risc cu 26 risc cu 26

ALCOOLGRASIMIOBEZITATE ALCOOLGRASIMIOBEZITATE ( alterari nivel ( alterari nivel estrogen endogen ) estrogen endogen )

FACTORI CE SCAD RISCUL DE CANCER FACTORI CE SCAD RISCUL DE CANCER DE SANDE SAN

varsta tanara la prima nasterevarsta tanara la prima nastere lactatie prelungita lactatie prelungita activitate fizica sustinuta activitate fizica sustinuta menopauza artificiala sub 35 animenopauza artificiala sub 35 ani consum crescut ulei peste fibre fitoestrogeni consum crescut ulei peste fibre fitoestrogeni

Istorie NaturalaIstorie Naturala

Tipuri histologice mai frecvente ale carcinomului Tipuri histologice mai frecvente ale carcinomului mamarmamar

Carcinomul ductal invazivCarcinomul ductal invaziv ndash cel mai frecvent (60- ndash cel mai frecvent (60-70) caracteristic 70) caracteristic multifocalitateamultifocalitatea

Carcinomul lobular invazivCarcinomul lobular invaziv ndash locul 2 ca incidenta ndash locul 2 ca incidenta caracteristic caracteristic bilateralitateabilateralitatea

Carcinomul medularCarcinomul medular ndash ndash prognostic mai bunprognostic mai bun uneori uneori dimensiuni mari fara diseminaredimensiuni mari fara diseminare

ISTORIA NATURALA A CANCERULUI MAMAR

PP RUBENS

Extindere locoregionalaExtindere locoregionala de-a lungul canalelor galactofore mamelon parenchim de-a lungul canalelor galactofore mamelon parenchim

tegument perete muscular toracetegument perete muscular torace tumori multicentrice 30tumori multicentrice 30

Extindere limfatica Extindere limfatica (prezenta in 60 a cazurilor)(prezenta in 60 a cazurilor) tumora din cadranele externe -gt ganglionii axilaritumora din cadranele externe -gt ganglionii axilari tumora din cadrele interne si centrale -gt ganglionii mamari tumora din cadrele interne si centrale -gt ganglionii mamari

interni (spatii intercostale 2 si 3)interni (spatii intercostale 2 si 3) Extindere la distantaExtindere la distanta

11 Os cel mai frecvent oasele scurte si late (coloana bazin)Os cel mai frecvent oasele scurte si late (coloana bazin)

22 PleuraPleura

33 Parenchim pulmonarParenchim pulmonar

44 FicatFicat

55 Sistem nervos centralSistem nervos central

Prezentare clinicaPrezentare clinica

Absenta simptomatologiei -gt diagnostic Absenta simptomatologiei -gt diagnostic prin screening mamograficprin screening mamografic

Aspecte mamografice sugestive pentru Aspecte mamografice sugestive pentru malignitatemalignitatebull AsimetrieAsimetriebull MicrocalcifieriMicrocalcifieribull Masa tumoralaMasa tumoralabull Alte modificari arhitecturaleAlte modificari arhitecturale

Semne si simptomeSemne si simptome Tumora mamara palpabila (65 - 75) dura Tumora mamara palpabila (65 - 75) dura

difuz delimitata mobila sau nu nedureroasadifuz delimitata mobila sau nu nedureroasa Durere (5)Durere (5) Retractie ulceratie cutanata sau mamelonara Retractie ulceratie cutanata sau mamelonara

(5)(5) Secretie mamelonara serosanghinolenta (2)Secretie mamelonara serosanghinolenta (2) Fenomene inflamatorii edem eritem Fenomene inflamatorii edem eritem

generalizatgeneralizat Adenopatie axilara supraclaviculara mamara Adenopatie axilara supraclaviculara mamara

internainterna

Etape diagnosticeEtape diagnostice

Screening (depistare precoce)Screening (depistare precoce)Screeningul mamograficScreeningul mamografic

Poate depista leziuni nepalpabile sub 1 cmPoate depista leziuni nepalpabile sub 1 cm Indicat la grupe de femei la riscIndicat la grupe de femei la risc Eficienta dovedita de la 40 de aniEficienta dovedita de la 40 de ani

o mamografie anualo mamografie anual

Triada diagnosticaTriada diagnostica

11 Examenul clinicExamenul clinic al sanilor si ariilor al sanilor si ariilor ganglionare bilateralganglionare bilateral

Notarea schemei anatomice a Notarea schemei anatomice a leziunilor si dimensiunile acestoraleziunilor si dimensiunile acestora

Evaluarea fenomenelor de insotire Evaluarea fenomenelor de insotire (edem invazie cutanata ulceratie etc)(edem invazie cutanata ulceratie etc)

22 Examenul mamograficExamenul mamografic in cel putin 2 in cel putin 2 planuri planuri ecografia mamaraecografia mamara

MAMOGRAFIA ŞI ECOGRAFIA METODE COMPLEMENTARE

Carcinom mamar invaziv clinic T3

T4b tumoră exulcerată ldquopeau drsquoorangerdquo retracţie de mamelon

Clinic T4 mamelon tu exulcerată

Mastita carcinomatoasă

Schirus mamar bilateral

prezenţa tumorilor multicentrice

Mamografia

Ecografia

33 Confirmarea malignitatiiConfirmarea malignitatii Punctie citologica cu ac fin Punctie citologica cu ac fin Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Biopsie incizionala excizionalaBiopsie incizionala excizionala In leziunile mamare nepalpabileIn leziunile mamare nepalpabile

bull Biopsie ghidata ecograficBiopsie ghidata ecograficbull Biopsie stereotaxica ghidata mamografic Biopsie stereotaxica ghidata mamografic

-gt excizie chirurgicala-gt excizie chirurgicalabull RMN cu punctie ghidataRMN cu punctie ghidata

BIOPSIA EXCIZIONALABIOPSIA EXCIZIONALA

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari radiologiceExplorari radiologice Radiografia toracicaRadiografia toracica Ecografia abdominopelvinaEcografia abdominopelvina Radiografii osoase Radiografii osoase plusmn scintigrafie (in caz de plusmn scintigrafie (in caz de

simptome algice pe segmente osoase)simptome algice pe segmente osoase) Computer tomografie de cutie craniana (in Computer tomografie de cutie craniana (in

caz de simptome neurologice)caz de simptome neurologice) Orice alta investigatie sugerata de Orice alta investigatie sugerata de

simptomatologia pacientuluisimptomatologia pacientului

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari biologiceExplorari biologicebull HemoleucogramaHemoleucogramabull Probe hepaticeProbe hepaticebull Fosfataza alcalinaFosfataza alcalinabull Probe renaleProbe renale

Markerul seric CA 15 - 3Markerul seric CA 15 - 3bull Monitorizarea tratamentului si a evolutiei Monitorizarea tratamentului si a evolutiei

boliiboliibull Urmarire postterapeuticaUrmarire postterapeutica

Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002

Tumora primara (T)Tumora primara (T) Definitiile pentru Definitiile pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru clasificarea clinica cat si pentru cea clasificarea clinica cat si pentru cea patologicapatologica

TxTx tumora primara nu poate fi pusa in tumora primara nu poate fi pusa in evidentaevidenta

T0T0 tumora nepalpabila tumora nepalpabila

TisTis carcinom carcinom in situ in situ carcinom ductal carcinom ductal in situin situ carcinom lobular carcinom lobular in situin situ boala Paget boala Paget a mamelonului fara tumora palpabilaa mamelonului fara tumora palpabila

T1T1 tumora tumora le 2 cmle 2 cm

T1micT1mic microinvazie le 01 cm microinvazie le 01 cm

T1aT1a tumora 01 cm ndash 05 cm tumora 01 cm ndash 05 cm

T1bT1b tumora 05 cm ndash 1 cm tumora 05 cm ndash 1 cm

T1cT1c tumora 1 cm ndash 2 cm tumora 1 cm ndash 2 cm

T2T2 tumora 2 cm ndash 5 cm tumora 2 cm ndash 5 cm

T3T3 tumora gt 5 cm tumora gt 5 cm

T4T4 tumora de orice dimensiune cu tumora de orice dimensiune cu extindere directa la (a) peretele toracic sau extindere directa la (a) peretele toracic sau la (b) pielela (b) piele

T4aT4a extinderea la peretele toracic extinderea la peretele toracic (nu (nu include muschiul pectoral)include muschiul pectoral)

T4bT4b edem (inclusiv ldquocoaja de edem (inclusiv ldquocoaja de portocalardquo) sau ulceratii ale pielii portocalardquo) sau ulceratii ale pielii sanului sau noduli sateliti la nivelul sanului sau noduli sateliti la nivelul pielii in acelasi sanpielii in acelasi san

T4cT4c T4a si T4b T4a si T4b

T4dT4d carcinomul inflamator carcinomul inflamator

Noduli limfatici regionali (N)Noduli limfatici regionali (N)

Clasificare clinicaClasificare clinica

NxNx nodulii limfatici regionali nu pot fi nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au fost rezecati anterior)evaluati (au fost rezecati anterior)

N0N0 nodulii limfatici regionali nu se nodulii limfatici regionali nu se palpeazapalpeaza

N1N1 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali mobilihomolaterali mobili

N2N2 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor homolaterali in absenta metastazelor clinic clinic evidente in nodulii limfatici axilari evidente in nodulii limfatici axilari homolateralihomolaterali

N2aN2a metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuristructuriN2bN2b metastaze clinic aparente in nodulii metastaze clinic aparente in nodulii

mamari interni homolaterali in mamari interni homolaterali in absenta absenta metastazelor clinic evidente in metastazelor clinic evidente in nodulii nodulii limfatici axilari homolateralilimfatici axilari homolaterali

N3N3 metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali plusmnplusmn afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari sau noduli limfatici mamari interni cu axilari sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interniinterni

N3aN3a metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3bN3b metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3cN3c metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

INTRODUCEREINTRODUCERE

Cea mai comuna neoplazie la femei Cea mai comuna neoplazie la femei bull 32 din cancerele aparute la femei32 din cancerele aparute la femeibull 15 din decesele prin cancer la femei=loc I15 din decesele prin cancer la femei=loc I

SUA 2005 217440 cazuri noiSUA 2005 217440 cazuri noi

40580 decese40580 decese Romania 6600 cazuri noi anualRomania 6600 cazuri noi anual

3000 decese anual 3000 decese anual

Incidenta 38100000Incidenta 38100000

Mortalitate 26100000Mortalitate 26100000

EPIDEMIOLOGIE EPIDEMIOLOGIE SEX raport barbati femei= 1100 SEX raport barbati femei= 1100 VARSTA riscul de CS creste cu varstaVARSTA riscul de CS creste cu varsta

rar sub 40 ani rar sub 40 ani bull 08 din CS sub 30 ani 08 din CS sub 30 ani bull 65 30-40 ani 65 30-40 ani

RASA incidenta crescuta rasa alba RASA incidenta crescuta rasa alba GEOGRAFIE incidenta GEOGRAFIE incidenta

bull scazuta Japonia ThailandaNigeria India scazuta Japonia ThailandaNigeria India bull crescuta Danemarca Olanda Noua Zeelanda crescuta Danemarca Olanda Noua Zeelanda

Elvetia Marea Britanie Elvetia Marea Britanie STATUS SOCIO-ECONOMIC ridicat= risc crescut STATUS SOCIO-ECONOMIC ridicat= risc crescut LOCALIZARE mai frecvent LOCALIZARE mai frecvent

bull san stang san stang bull CSE CCCSE CC

ETIOLOGIEETIOLOGIE SI FACTORI DE RISC SI FACTORI DE RISC 75 din CS= fara factori de risc 75 din CS= fara factori de risc FACTORI GENETICI FACTORI GENETICI

bull CS ereditar 5-7 CS ereditar 5-7 bull mutatii BRCA 1 mutatii BRCA 1

bull cromozom 17 cromozom 17 bull peste 1000 mutatii AD peste 1000 mutatii AD bull risc crescut risc crescut CS ovarCS ovar prostata prostata bull in decursul vietii 56-85 risc CS in decursul vietii 56-85 risc CS

15-45 risc CO15-45 risc CObull mutatii BRCA 2 mutatii BRCA 2

bull cromozom 13 cromozom 13 bull risc crescut risc crescut CS femei barbatiCS femei barbati ( 6 ) ( 6 )

ovar pancreas prostata ovar pancreas prostata melanommelanom

bull 50 din CS ereditare prezinta mutatii BRCA1 si sau 2 50 din CS ereditare prezinta mutatii BRCA1 si sau 2 bull Incidenta mutatiilor BRCA la populatia cu CS este necunoscuta Incidenta mutatiilor BRCA la populatia cu CS este necunoscuta

bull Sindromul Li-FraumeniSindromul Li-Fraumeni rar AD mutatii p53 la nivel cromozom 17prar AD mutatii p53 la nivel cromozom 17p CS in premenopauza+ sarcom copilarie tumori CS in premenopauza+ sarcom copilarie tumori

cerebrale leucemii limfoame carcinom adrenocortical cerebrale leucemii limfoame carcinom adrenocortical frecvent - copilarie adolescenta frecvent - copilarie adolescenta

- tumori multiple- tumori multiple 50 dezvolta CS pana la 50 ani50 dezvolta CS pana la 50 ani

bull Sindromul CowdenSindromul Cowden AD mutatii ale genei PTEN la niv Cromozom 10q23 AD mutatii ale genei PTEN la niv Cromozom 10q23 leziuni cutanate mucoase polipi GI afectare tiroidiana leziuni cutanate mucoase polipi GI afectare tiroidiana 25-50 dezvolta CS 25-50 dezvolta CS

bull Sindromul Lynch IISindromul Lynch II sindrom de adenocarcinomatoza familiala colon ovar sindrom de adenocarcinomatoza familiala colon ovar

pancreas SAN cai biliare endometru stomac pancreas SAN cai biliare endometru stomac modificari in genele reparatoare ale ADNmodificari in genele reparatoare ale ADN

ISTORIC FAMILIALISTORIC FAMILIAL

Risc relativ de CS la femei cu istoric familial Risc relativ de CS la femei cu istoric familial pozitiv de CS la rude grad I=17 pozitiv de CS la rude grad I=17

premenopauza creste risc de 3x premenopauza creste risc de 3x postmenopauza 15x postmenopauza 15x CS bilateral 5x CS bilateral 5x CS bilateral + premenop 9x CS bilateral + premenop 9x

BOLI PROLIFERATIVE SAN BOLI PROLIFERATIVE SAN

Hiperplazia ductala florida moderata creste risc Hiperplazia ductala florida moderata creste risc CS de 15-2x CS de 15-2x

Adenoza sclerozanta creste risc CS de 15-2x Adenoza sclerozanta creste risc CS de 15-2x Hiperplazia ductala lobulara atipica creste risc Hiperplazia ductala lobulara atipica creste risc

CS de 4-5x CS de 4-5x Carcinom lobular in situ creste risc CS de 8-11x Carcinom lobular in situ creste risc CS de 8-11x

ANTECEDENTE PERSONALE DE CANCER ANTECEDENTE PERSONALE DE CANCER

SAN=factor de risc semnificativ pentru SAN=factor de risc semnificativ pentru dezvoltarea unui al II- lea CS dezvoltarea unui al II- lea CS

risc 1 an de la momentul risc 1 an de la momentul diagnosticului diagnosticului

risc 5 an la femeile cu CS ereditar risc 5 an la femeile cu CS ereditar ENDOMETRU OVAR COLON risc crescut ENDOMETRU OVAR COLON risc crescut

pt CS pt CS

FACTORI MENSTRUALI SI REPRODUCTIVI FACTORI MENSTRUALI SI REPRODUCTIVI

menarha precoce risc crescut de 2xmenarha precoce risc crescut de 2x menopauza peste 55 ani risc crescut de 15xmenopauza peste 55 ani risc crescut de 15x I nastere I nastere

bull sub 30 ani=efect protectiv sub 30 ani=efect protectiv bull peste 35 ani=creste riscul de 15-4 x peste 35 ani=creste riscul de 15-4 x

nulipare creste risc de 13-4 x nulipare creste risc de 13-4 x lactatia-efect protectiv lactatia-efect protectiv

EXPUNEREA LA RADIATIIEXPUNEREA LA RADIATII Japonia latenta de 15-20 ani Japonia latenta de 15-20 ani Iradiere in manta pt Limfom Hodgkin Iradiere in manta pt Limfom Hodgkin

HORMONI EXOGENIHORMONI EXOGENI nivel crescut estrogeni plasmatici = risc crescut nivel crescut estrogeni plasmatici = risc crescut metaanaliza 1996 utilizare contraceptive creste riscul metaanaliza 1996 utilizare contraceptive creste riscul

cu 24 cu 24 actualmente risc scazut dat utilizariirdquo low-dose pillsrdquo actualmente risc scazut dat utilizariirdquo low-dose pillsrdquo trat hormonal substitutiv in postmenopauza creste trat hormonal substitutiv in postmenopauza creste

risc cu 26 risc cu 26

ALCOOLGRASIMIOBEZITATE ALCOOLGRASIMIOBEZITATE ( alterari nivel ( alterari nivel estrogen endogen ) estrogen endogen )

FACTORI CE SCAD RISCUL DE CANCER FACTORI CE SCAD RISCUL DE CANCER DE SANDE SAN

varsta tanara la prima nasterevarsta tanara la prima nastere lactatie prelungita lactatie prelungita activitate fizica sustinuta activitate fizica sustinuta menopauza artificiala sub 35 animenopauza artificiala sub 35 ani consum crescut ulei peste fibre fitoestrogeni consum crescut ulei peste fibre fitoestrogeni

Istorie NaturalaIstorie Naturala

Tipuri histologice mai frecvente ale carcinomului Tipuri histologice mai frecvente ale carcinomului mamarmamar

Carcinomul ductal invazivCarcinomul ductal invaziv ndash cel mai frecvent (60- ndash cel mai frecvent (60-70) caracteristic 70) caracteristic multifocalitateamultifocalitatea

Carcinomul lobular invazivCarcinomul lobular invaziv ndash locul 2 ca incidenta ndash locul 2 ca incidenta caracteristic caracteristic bilateralitateabilateralitatea

Carcinomul medularCarcinomul medular ndash ndash prognostic mai bunprognostic mai bun uneori uneori dimensiuni mari fara diseminaredimensiuni mari fara diseminare

ISTORIA NATURALA A CANCERULUI MAMAR

PP RUBENS

Extindere locoregionalaExtindere locoregionala de-a lungul canalelor galactofore mamelon parenchim de-a lungul canalelor galactofore mamelon parenchim

tegument perete muscular toracetegument perete muscular torace tumori multicentrice 30tumori multicentrice 30

Extindere limfatica Extindere limfatica (prezenta in 60 a cazurilor)(prezenta in 60 a cazurilor) tumora din cadranele externe -gt ganglionii axilaritumora din cadranele externe -gt ganglionii axilari tumora din cadrele interne si centrale -gt ganglionii mamari tumora din cadrele interne si centrale -gt ganglionii mamari

interni (spatii intercostale 2 si 3)interni (spatii intercostale 2 si 3) Extindere la distantaExtindere la distanta

11 Os cel mai frecvent oasele scurte si late (coloana bazin)Os cel mai frecvent oasele scurte si late (coloana bazin)

22 PleuraPleura

33 Parenchim pulmonarParenchim pulmonar

44 FicatFicat

55 Sistem nervos centralSistem nervos central

Prezentare clinicaPrezentare clinica

Absenta simptomatologiei -gt diagnostic Absenta simptomatologiei -gt diagnostic prin screening mamograficprin screening mamografic

Aspecte mamografice sugestive pentru Aspecte mamografice sugestive pentru malignitatemalignitatebull AsimetrieAsimetriebull MicrocalcifieriMicrocalcifieribull Masa tumoralaMasa tumoralabull Alte modificari arhitecturaleAlte modificari arhitecturale

Semne si simptomeSemne si simptome Tumora mamara palpabila (65 - 75) dura Tumora mamara palpabila (65 - 75) dura

difuz delimitata mobila sau nu nedureroasadifuz delimitata mobila sau nu nedureroasa Durere (5)Durere (5) Retractie ulceratie cutanata sau mamelonara Retractie ulceratie cutanata sau mamelonara

(5)(5) Secretie mamelonara serosanghinolenta (2)Secretie mamelonara serosanghinolenta (2) Fenomene inflamatorii edem eritem Fenomene inflamatorii edem eritem

generalizatgeneralizat Adenopatie axilara supraclaviculara mamara Adenopatie axilara supraclaviculara mamara

internainterna

Etape diagnosticeEtape diagnostice

Screening (depistare precoce)Screening (depistare precoce)Screeningul mamograficScreeningul mamografic

Poate depista leziuni nepalpabile sub 1 cmPoate depista leziuni nepalpabile sub 1 cm Indicat la grupe de femei la riscIndicat la grupe de femei la risc Eficienta dovedita de la 40 de aniEficienta dovedita de la 40 de ani

o mamografie anualo mamografie anual

Triada diagnosticaTriada diagnostica

11 Examenul clinicExamenul clinic al sanilor si ariilor al sanilor si ariilor ganglionare bilateralganglionare bilateral

Notarea schemei anatomice a Notarea schemei anatomice a leziunilor si dimensiunile acestoraleziunilor si dimensiunile acestora

Evaluarea fenomenelor de insotire Evaluarea fenomenelor de insotire (edem invazie cutanata ulceratie etc)(edem invazie cutanata ulceratie etc)

22 Examenul mamograficExamenul mamografic in cel putin 2 in cel putin 2 planuri planuri ecografia mamaraecografia mamara

MAMOGRAFIA ŞI ECOGRAFIA METODE COMPLEMENTARE

Carcinom mamar invaziv clinic T3

T4b tumoră exulcerată ldquopeau drsquoorangerdquo retracţie de mamelon

Clinic T4 mamelon tu exulcerată

Mastita carcinomatoasă

Schirus mamar bilateral

prezenţa tumorilor multicentrice

Mamografia

Ecografia

33 Confirmarea malignitatiiConfirmarea malignitatii Punctie citologica cu ac fin Punctie citologica cu ac fin Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Biopsie incizionala excizionalaBiopsie incizionala excizionala In leziunile mamare nepalpabileIn leziunile mamare nepalpabile

bull Biopsie ghidata ecograficBiopsie ghidata ecograficbull Biopsie stereotaxica ghidata mamografic Biopsie stereotaxica ghidata mamografic

-gt excizie chirurgicala-gt excizie chirurgicalabull RMN cu punctie ghidataRMN cu punctie ghidata

BIOPSIA EXCIZIONALABIOPSIA EXCIZIONALA

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari radiologiceExplorari radiologice Radiografia toracicaRadiografia toracica Ecografia abdominopelvinaEcografia abdominopelvina Radiografii osoase Radiografii osoase plusmn scintigrafie (in caz de plusmn scintigrafie (in caz de

simptome algice pe segmente osoase)simptome algice pe segmente osoase) Computer tomografie de cutie craniana (in Computer tomografie de cutie craniana (in

caz de simptome neurologice)caz de simptome neurologice) Orice alta investigatie sugerata de Orice alta investigatie sugerata de

simptomatologia pacientuluisimptomatologia pacientului

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari biologiceExplorari biologicebull HemoleucogramaHemoleucogramabull Probe hepaticeProbe hepaticebull Fosfataza alcalinaFosfataza alcalinabull Probe renaleProbe renale

Markerul seric CA 15 - 3Markerul seric CA 15 - 3bull Monitorizarea tratamentului si a evolutiei Monitorizarea tratamentului si a evolutiei

boliiboliibull Urmarire postterapeuticaUrmarire postterapeutica

Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002

Tumora primara (T)Tumora primara (T) Definitiile pentru Definitiile pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru clasificarea clinica cat si pentru cea clasificarea clinica cat si pentru cea patologicapatologica

TxTx tumora primara nu poate fi pusa in tumora primara nu poate fi pusa in evidentaevidenta

T0T0 tumora nepalpabila tumora nepalpabila

TisTis carcinom carcinom in situ in situ carcinom ductal carcinom ductal in situin situ carcinom lobular carcinom lobular in situin situ boala Paget boala Paget a mamelonului fara tumora palpabilaa mamelonului fara tumora palpabila

T1T1 tumora tumora le 2 cmle 2 cm

T1micT1mic microinvazie le 01 cm microinvazie le 01 cm

T1aT1a tumora 01 cm ndash 05 cm tumora 01 cm ndash 05 cm

T1bT1b tumora 05 cm ndash 1 cm tumora 05 cm ndash 1 cm

T1cT1c tumora 1 cm ndash 2 cm tumora 1 cm ndash 2 cm

T2T2 tumora 2 cm ndash 5 cm tumora 2 cm ndash 5 cm

T3T3 tumora gt 5 cm tumora gt 5 cm

T4T4 tumora de orice dimensiune cu tumora de orice dimensiune cu extindere directa la (a) peretele toracic sau extindere directa la (a) peretele toracic sau la (b) pielela (b) piele

T4aT4a extinderea la peretele toracic extinderea la peretele toracic (nu (nu include muschiul pectoral)include muschiul pectoral)

T4bT4b edem (inclusiv ldquocoaja de edem (inclusiv ldquocoaja de portocalardquo) sau ulceratii ale pielii portocalardquo) sau ulceratii ale pielii sanului sau noduli sateliti la nivelul sanului sau noduli sateliti la nivelul pielii in acelasi sanpielii in acelasi san

T4cT4c T4a si T4b T4a si T4b

T4dT4d carcinomul inflamator carcinomul inflamator

Noduli limfatici regionali (N)Noduli limfatici regionali (N)

Clasificare clinicaClasificare clinica

NxNx nodulii limfatici regionali nu pot fi nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au fost rezecati anterior)evaluati (au fost rezecati anterior)

N0N0 nodulii limfatici regionali nu se nodulii limfatici regionali nu se palpeazapalpeaza

N1N1 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali mobilihomolaterali mobili

N2N2 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor homolaterali in absenta metastazelor clinic clinic evidente in nodulii limfatici axilari evidente in nodulii limfatici axilari homolateralihomolaterali

N2aN2a metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuristructuriN2bN2b metastaze clinic aparente in nodulii metastaze clinic aparente in nodulii

mamari interni homolaterali in mamari interni homolaterali in absenta absenta metastazelor clinic evidente in metastazelor clinic evidente in nodulii nodulii limfatici axilari homolateralilimfatici axilari homolaterali

N3N3 metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali plusmnplusmn afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari sau noduli limfatici mamari interni cu axilari sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interniinterni

N3aN3a metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3bN3b metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3cN3c metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

EPIDEMIOLOGIE EPIDEMIOLOGIE SEX raport barbati femei= 1100 SEX raport barbati femei= 1100 VARSTA riscul de CS creste cu varstaVARSTA riscul de CS creste cu varsta

rar sub 40 ani rar sub 40 ani bull 08 din CS sub 30 ani 08 din CS sub 30 ani bull 65 30-40 ani 65 30-40 ani

RASA incidenta crescuta rasa alba RASA incidenta crescuta rasa alba GEOGRAFIE incidenta GEOGRAFIE incidenta

bull scazuta Japonia ThailandaNigeria India scazuta Japonia ThailandaNigeria India bull crescuta Danemarca Olanda Noua Zeelanda crescuta Danemarca Olanda Noua Zeelanda

Elvetia Marea Britanie Elvetia Marea Britanie STATUS SOCIO-ECONOMIC ridicat= risc crescut STATUS SOCIO-ECONOMIC ridicat= risc crescut LOCALIZARE mai frecvent LOCALIZARE mai frecvent

bull san stang san stang bull CSE CCCSE CC

ETIOLOGIEETIOLOGIE SI FACTORI DE RISC SI FACTORI DE RISC 75 din CS= fara factori de risc 75 din CS= fara factori de risc FACTORI GENETICI FACTORI GENETICI

bull CS ereditar 5-7 CS ereditar 5-7 bull mutatii BRCA 1 mutatii BRCA 1

bull cromozom 17 cromozom 17 bull peste 1000 mutatii AD peste 1000 mutatii AD bull risc crescut risc crescut CS ovarCS ovar prostata prostata bull in decursul vietii 56-85 risc CS in decursul vietii 56-85 risc CS

15-45 risc CO15-45 risc CObull mutatii BRCA 2 mutatii BRCA 2

bull cromozom 13 cromozom 13 bull risc crescut risc crescut CS femei barbatiCS femei barbati ( 6 ) ( 6 )

ovar pancreas prostata ovar pancreas prostata melanommelanom

bull 50 din CS ereditare prezinta mutatii BRCA1 si sau 2 50 din CS ereditare prezinta mutatii BRCA1 si sau 2 bull Incidenta mutatiilor BRCA la populatia cu CS este necunoscuta Incidenta mutatiilor BRCA la populatia cu CS este necunoscuta

bull Sindromul Li-FraumeniSindromul Li-Fraumeni rar AD mutatii p53 la nivel cromozom 17prar AD mutatii p53 la nivel cromozom 17p CS in premenopauza+ sarcom copilarie tumori CS in premenopauza+ sarcom copilarie tumori

cerebrale leucemii limfoame carcinom adrenocortical cerebrale leucemii limfoame carcinom adrenocortical frecvent - copilarie adolescenta frecvent - copilarie adolescenta

- tumori multiple- tumori multiple 50 dezvolta CS pana la 50 ani50 dezvolta CS pana la 50 ani

bull Sindromul CowdenSindromul Cowden AD mutatii ale genei PTEN la niv Cromozom 10q23 AD mutatii ale genei PTEN la niv Cromozom 10q23 leziuni cutanate mucoase polipi GI afectare tiroidiana leziuni cutanate mucoase polipi GI afectare tiroidiana 25-50 dezvolta CS 25-50 dezvolta CS

bull Sindromul Lynch IISindromul Lynch II sindrom de adenocarcinomatoza familiala colon ovar sindrom de adenocarcinomatoza familiala colon ovar

pancreas SAN cai biliare endometru stomac pancreas SAN cai biliare endometru stomac modificari in genele reparatoare ale ADNmodificari in genele reparatoare ale ADN

ISTORIC FAMILIALISTORIC FAMILIAL

Risc relativ de CS la femei cu istoric familial Risc relativ de CS la femei cu istoric familial pozitiv de CS la rude grad I=17 pozitiv de CS la rude grad I=17

premenopauza creste risc de 3x premenopauza creste risc de 3x postmenopauza 15x postmenopauza 15x CS bilateral 5x CS bilateral 5x CS bilateral + premenop 9x CS bilateral + premenop 9x

BOLI PROLIFERATIVE SAN BOLI PROLIFERATIVE SAN

Hiperplazia ductala florida moderata creste risc Hiperplazia ductala florida moderata creste risc CS de 15-2x CS de 15-2x

Adenoza sclerozanta creste risc CS de 15-2x Adenoza sclerozanta creste risc CS de 15-2x Hiperplazia ductala lobulara atipica creste risc Hiperplazia ductala lobulara atipica creste risc

CS de 4-5x CS de 4-5x Carcinom lobular in situ creste risc CS de 8-11x Carcinom lobular in situ creste risc CS de 8-11x

ANTECEDENTE PERSONALE DE CANCER ANTECEDENTE PERSONALE DE CANCER

SAN=factor de risc semnificativ pentru SAN=factor de risc semnificativ pentru dezvoltarea unui al II- lea CS dezvoltarea unui al II- lea CS

risc 1 an de la momentul risc 1 an de la momentul diagnosticului diagnosticului

risc 5 an la femeile cu CS ereditar risc 5 an la femeile cu CS ereditar ENDOMETRU OVAR COLON risc crescut ENDOMETRU OVAR COLON risc crescut

pt CS pt CS

FACTORI MENSTRUALI SI REPRODUCTIVI FACTORI MENSTRUALI SI REPRODUCTIVI

menarha precoce risc crescut de 2xmenarha precoce risc crescut de 2x menopauza peste 55 ani risc crescut de 15xmenopauza peste 55 ani risc crescut de 15x I nastere I nastere

bull sub 30 ani=efect protectiv sub 30 ani=efect protectiv bull peste 35 ani=creste riscul de 15-4 x peste 35 ani=creste riscul de 15-4 x

nulipare creste risc de 13-4 x nulipare creste risc de 13-4 x lactatia-efect protectiv lactatia-efect protectiv

EXPUNEREA LA RADIATIIEXPUNEREA LA RADIATII Japonia latenta de 15-20 ani Japonia latenta de 15-20 ani Iradiere in manta pt Limfom Hodgkin Iradiere in manta pt Limfom Hodgkin

HORMONI EXOGENIHORMONI EXOGENI nivel crescut estrogeni plasmatici = risc crescut nivel crescut estrogeni plasmatici = risc crescut metaanaliza 1996 utilizare contraceptive creste riscul metaanaliza 1996 utilizare contraceptive creste riscul

cu 24 cu 24 actualmente risc scazut dat utilizariirdquo low-dose pillsrdquo actualmente risc scazut dat utilizariirdquo low-dose pillsrdquo trat hormonal substitutiv in postmenopauza creste trat hormonal substitutiv in postmenopauza creste

risc cu 26 risc cu 26

ALCOOLGRASIMIOBEZITATE ALCOOLGRASIMIOBEZITATE ( alterari nivel ( alterari nivel estrogen endogen ) estrogen endogen )

FACTORI CE SCAD RISCUL DE CANCER FACTORI CE SCAD RISCUL DE CANCER DE SANDE SAN

varsta tanara la prima nasterevarsta tanara la prima nastere lactatie prelungita lactatie prelungita activitate fizica sustinuta activitate fizica sustinuta menopauza artificiala sub 35 animenopauza artificiala sub 35 ani consum crescut ulei peste fibre fitoestrogeni consum crescut ulei peste fibre fitoestrogeni

Istorie NaturalaIstorie Naturala

Tipuri histologice mai frecvente ale carcinomului Tipuri histologice mai frecvente ale carcinomului mamarmamar

Carcinomul ductal invazivCarcinomul ductal invaziv ndash cel mai frecvent (60- ndash cel mai frecvent (60-70) caracteristic 70) caracteristic multifocalitateamultifocalitatea

Carcinomul lobular invazivCarcinomul lobular invaziv ndash locul 2 ca incidenta ndash locul 2 ca incidenta caracteristic caracteristic bilateralitateabilateralitatea

Carcinomul medularCarcinomul medular ndash ndash prognostic mai bunprognostic mai bun uneori uneori dimensiuni mari fara diseminaredimensiuni mari fara diseminare

ISTORIA NATURALA A CANCERULUI MAMAR

PP RUBENS

Extindere locoregionalaExtindere locoregionala de-a lungul canalelor galactofore mamelon parenchim de-a lungul canalelor galactofore mamelon parenchim

tegument perete muscular toracetegument perete muscular torace tumori multicentrice 30tumori multicentrice 30

Extindere limfatica Extindere limfatica (prezenta in 60 a cazurilor)(prezenta in 60 a cazurilor) tumora din cadranele externe -gt ganglionii axilaritumora din cadranele externe -gt ganglionii axilari tumora din cadrele interne si centrale -gt ganglionii mamari tumora din cadrele interne si centrale -gt ganglionii mamari

interni (spatii intercostale 2 si 3)interni (spatii intercostale 2 si 3) Extindere la distantaExtindere la distanta

11 Os cel mai frecvent oasele scurte si late (coloana bazin)Os cel mai frecvent oasele scurte si late (coloana bazin)

22 PleuraPleura

33 Parenchim pulmonarParenchim pulmonar

44 FicatFicat

55 Sistem nervos centralSistem nervos central

Prezentare clinicaPrezentare clinica

Absenta simptomatologiei -gt diagnostic Absenta simptomatologiei -gt diagnostic prin screening mamograficprin screening mamografic

Aspecte mamografice sugestive pentru Aspecte mamografice sugestive pentru malignitatemalignitatebull AsimetrieAsimetriebull MicrocalcifieriMicrocalcifieribull Masa tumoralaMasa tumoralabull Alte modificari arhitecturaleAlte modificari arhitecturale

Semne si simptomeSemne si simptome Tumora mamara palpabila (65 - 75) dura Tumora mamara palpabila (65 - 75) dura

difuz delimitata mobila sau nu nedureroasadifuz delimitata mobila sau nu nedureroasa Durere (5)Durere (5) Retractie ulceratie cutanata sau mamelonara Retractie ulceratie cutanata sau mamelonara

(5)(5) Secretie mamelonara serosanghinolenta (2)Secretie mamelonara serosanghinolenta (2) Fenomene inflamatorii edem eritem Fenomene inflamatorii edem eritem

generalizatgeneralizat Adenopatie axilara supraclaviculara mamara Adenopatie axilara supraclaviculara mamara

internainterna

Etape diagnosticeEtape diagnostice

Screening (depistare precoce)Screening (depistare precoce)Screeningul mamograficScreeningul mamografic

Poate depista leziuni nepalpabile sub 1 cmPoate depista leziuni nepalpabile sub 1 cm Indicat la grupe de femei la riscIndicat la grupe de femei la risc Eficienta dovedita de la 40 de aniEficienta dovedita de la 40 de ani

o mamografie anualo mamografie anual

Triada diagnosticaTriada diagnostica

11 Examenul clinicExamenul clinic al sanilor si ariilor al sanilor si ariilor ganglionare bilateralganglionare bilateral

Notarea schemei anatomice a Notarea schemei anatomice a leziunilor si dimensiunile acestoraleziunilor si dimensiunile acestora

Evaluarea fenomenelor de insotire Evaluarea fenomenelor de insotire (edem invazie cutanata ulceratie etc)(edem invazie cutanata ulceratie etc)

22 Examenul mamograficExamenul mamografic in cel putin 2 in cel putin 2 planuri planuri ecografia mamaraecografia mamara

MAMOGRAFIA ŞI ECOGRAFIA METODE COMPLEMENTARE

Carcinom mamar invaziv clinic T3

T4b tumoră exulcerată ldquopeau drsquoorangerdquo retracţie de mamelon

Clinic T4 mamelon tu exulcerată

Mastita carcinomatoasă

Schirus mamar bilateral

prezenţa tumorilor multicentrice

Mamografia

Ecografia

33 Confirmarea malignitatiiConfirmarea malignitatii Punctie citologica cu ac fin Punctie citologica cu ac fin Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Biopsie incizionala excizionalaBiopsie incizionala excizionala In leziunile mamare nepalpabileIn leziunile mamare nepalpabile

bull Biopsie ghidata ecograficBiopsie ghidata ecograficbull Biopsie stereotaxica ghidata mamografic Biopsie stereotaxica ghidata mamografic

-gt excizie chirurgicala-gt excizie chirurgicalabull RMN cu punctie ghidataRMN cu punctie ghidata

BIOPSIA EXCIZIONALABIOPSIA EXCIZIONALA

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari radiologiceExplorari radiologice Radiografia toracicaRadiografia toracica Ecografia abdominopelvinaEcografia abdominopelvina Radiografii osoase Radiografii osoase plusmn scintigrafie (in caz de plusmn scintigrafie (in caz de

simptome algice pe segmente osoase)simptome algice pe segmente osoase) Computer tomografie de cutie craniana (in Computer tomografie de cutie craniana (in

caz de simptome neurologice)caz de simptome neurologice) Orice alta investigatie sugerata de Orice alta investigatie sugerata de

simptomatologia pacientuluisimptomatologia pacientului

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari biologiceExplorari biologicebull HemoleucogramaHemoleucogramabull Probe hepaticeProbe hepaticebull Fosfataza alcalinaFosfataza alcalinabull Probe renaleProbe renale

Markerul seric CA 15 - 3Markerul seric CA 15 - 3bull Monitorizarea tratamentului si a evolutiei Monitorizarea tratamentului si a evolutiei

boliiboliibull Urmarire postterapeuticaUrmarire postterapeutica

Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002

Tumora primara (T)Tumora primara (T) Definitiile pentru Definitiile pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru clasificarea clinica cat si pentru cea clasificarea clinica cat si pentru cea patologicapatologica

TxTx tumora primara nu poate fi pusa in tumora primara nu poate fi pusa in evidentaevidenta

T0T0 tumora nepalpabila tumora nepalpabila

TisTis carcinom carcinom in situ in situ carcinom ductal carcinom ductal in situin situ carcinom lobular carcinom lobular in situin situ boala Paget boala Paget a mamelonului fara tumora palpabilaa mamelonului fara tumora palpabila

T1T1 tumora tumora le 2 cmle 2 cm

T1micT1mic microinvazie le 01 cm microinvazie le 01 cm

T1aT1a tumora 01 cm ndash 05 cm tumora 01 cm ndash 05 cm

T1bT1b tumora 05 cm ndash 1 cm tumora 05 cm ndash 1 cm

T1cT1c tumora 1 cm ndash 2 cm tumora 1 cm ndash 2 cm

T2T2 tumora 2 cm ndash 5 cm tumora 2 cm ndash 5 cm

T3T3 tumora gt 5 cm tumora gt 5 cm

T4T4 tumora de orice dimensiune cu tumora de orice dimensiune cu extindere directa la (a) peretele toracic sau extindere directa la (a) peretele toracic sau la (b) pielela (b) piele

T4aT4a extinderea la peretele toracic extinderea la peretele toracic (nu (nu include muschiul pectoral)include muschiul pectoral)

T4bT4b edem (inclusiv ldquocoaja de edem (inclusiv ldquocoaja de portocalardquo) sau ulceratii ale pielii portocalardquo) sau ulceratii ale pielii sanului sau noduli sateliti la nivelul sanului sau noduli sateliti la nivelul pielii in acelasi sanpielii in acelasi san

T4cT4c T4a si T4b T4a si T4b

T4dT4d carcinomul inflamator carcinomul inflamator

Noduli limfatici regionali (N)Noduli limfatici regionali (N)

Clasificare clinicaClasificare clinica

NxNx nodulii limfatici regionali nu pot fi nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au fost rezecati anterior)evaluati (au fost rezecati anterior)

N0N0 nodulii limfatici regionali nu se nodulii limfatici regionali nu se palpeazapalpeaza

N1N1 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali mobilihomolaterali mobili

N2N2 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor homolaterali in absenta metastazelor clinic clinic evidente in nodulii limfatici axilari evidente in nodulii limfatici axilari homolateralihomolaterali

N2aN2a metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuristructuriN2bN2b metastaze clinic aparente in nodulii metastaze clinic aparente in nodulii

mamari interni homolaterali in mamari interni homolaterali in absenta absenta metastazelor clinic evidente in metastazelor clinic evidente in nodulii nodulii limfatici axilari homolateralilimfatici axilari homolaterali

N3N3 metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali plusmnplusmn afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari sau noduli limfatici mamari interni cu axilari sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interniinterni

N3aN3a metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3bN3b metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3cN3c metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

ETIOLOGIEETIOLOGIE SI FACTORI DE RISC SI FACTORI DE RISC 75 din CS= fara factori de risc 75 din CS= fara factori de risc FACTORI GENETICI FACTORI GENETICI

bull CS ereditar 5-7 CS ereditar 5-7 bull mutatii BRCA 1 mutatii BRCA 1

bull cromozom 17 cromozom 17 bull peste 1000 mutatii AD peste 1000 mutatii AD bull risc crescut risc crescut CS ovarCS ovar prostata prostata bull in decursul vietii 56-85 risc CS in decursul vietii 56-85 risc CS

15-45 risc CO15-45 risc CObull mutatii BRCA 2 mutatii BRCA 2

bull cromozom 13 cromozom 13 bull risc crescut risc crescut CS femei barbatiCS femei barbati ( 6 ) ( 6 )

ovar pancreas prostata ovar pancreas prostata melanommelanom

bull 50 din CS ereditare prezinta mutatii BRCA1 si sau 2 50 din CS ereditare prezinta mutatii BRCA1 si sau 2 bull Incidenta mutatiilor BRCA la populatia cu CS este necunoscuta Incidenta mutatiilor BRCA la populatia cu CS este necunoscuta

bull Sindromul Li-FraumeniSindromul Li-Fraumeni rar AD mutatii p53 la nivel cromozom 17prar AD mutatii p53 la nivel cromozom 17p CS in premenopauza+ sarcom copilarie tumori CS in premenopauza+ sarcom copilarie tumori

cerebrale leucemii limfoame carcinom adrenocortical cerebrale leucemii limfoame carcinom adrenocortical frecvent - copilarie adolescenta frecvent - copilarie adolescenta

- tumori multiple- tumori multiple 50 dezvolta CS pana la 50 ani50 dezvolta CS pana la 50 ani

bull Sindromul CowdenSindromul Cowden AD mutatii ale genei PTEN la niv Cromozom 10q23 AD mutatii ale genei PTEN la niv Cromozom 10q23 leziuni cutanate mucoase polipi GI afectare tiroidiana leziuni cutanate mucoase polipi GI afectare tiroidiana 25-50 dezvolta CS 25-50 dezvolta CS

bull Sindromul Lynch IISindromul Lynch II sindrom de adenocarcinomatoza familiala colon ovar sindrom de adenocarcinomatoza familiala colon ovar

pancreas SAN cai biliare endometru stomac pancreas SAN cai biliare endometru stomac modificari in genele reparatoare ale ADNmodificari in genele reparatoare ale ADN

ISTORIC FAMILIALISTORIC FAMILIAL

Risc relativ de CS la femei cu istoric familial Risc relativ de CS la femei cu istoric familial pozitiv de CS la rude grad I=17 pozitiv de CS la rude grad I=17

premenopauza creste risc de 3x premenopauza creste risc de 3x postmenopauza 15x postmenopauza 15x CS bilateral 5x CS bilateral 5x CS bilateral + premenop 9x CS bilateral + premenop 9x

BOLI PROLIFERATIVE SAN BOLI PROLIFERATIVE SAN

Hiperplazia ductala florida moderata creste risc Hiperplazia ductala florida moderata creste risc CS de 15-2x CS de 15-2x

Adenoza sclerozanta creste risc CS de 15-2x Adenoza sclerozanta creste risc CS de 15-2x Hiperplazia ductala lobulara atipica creste risc Hiperplazia ductala lobulara atipica creste risc

CS de 4-5x CS de 4-5x Carcinom lobular in situ creste risc CS de 8-11x Carcinom lobular in situ creste risc CS de 8-11x

ANTECEDENTE PERSONALE DE CANCER ANTECEDENTE PERSONALE DE CANCER

SAN=factor de risc semnificativ pentru SAN=factor de risc semnificativ pentru dezvoltarea unui al II- lea CS dezvoltarea unui al II- lea CS

risc 1 an de la momentul risc 1 an de la momentul diagnosticului diagnosticului

risc 5 an la femeile cu CS ereditar risc 5 an la femeile cu CS ereditar ENDOMETRU OVAR COLON risc crescut ENDOMETRU OVAR COLON risc crescut

pt CS pt CS

FACTORI MENSTRUALI SI REPRODUCTIVI FACTORI MENSTRUALI SI REPRODUCTIVI

menarha precoce risc crescut de 2xmenarha precoce risc crescut de 2x menopauza peste 55 ani risc crescut de 15xmenopauza peste 55 ani risc crescut de 15x I nastere I nastere

bull sub 30 ani=efect protectiv sub 30 ani=efect protectiv bull peste 35 ani=creste riscul de 15-4 x peste 35 ani=creste riscul de 15-4 x

nulipare creste risc de 13-4 x nulipare creste risc de 13-4 x lactatia-efect protectiv lactatia-efect protectiv

EXPUNEREA LA RADIATIIEXPUNEREA LA RADIATII Japonia latenta de 15-20 ani Japonia latenta de 15-20 ani Iradiere in manta pt Limfom Hodgkin Iradiere in manta pt Limfom Hodgkin

HORMONI EXOGENIHORMONI EXOGENI nivel crescut estrogeni plasmatici = risc crescut nivel crescut estrogeni plasmatici = risc crescut metaanaliza 1996 utilizare contraceptive creste riscul metaanaliza 1996 utilizare contraceptive creste riscul

cu 24 cu 24 actualmente risc scazut dat utilizariirdquo low-dose pillsrdquo actualmente risc scazut dat utilizariirdquo low-dose pillsrdquo trat hormonal substitutiv in postmenopauza creste trat hormonal substitutiv in postmenopauza creste

risc cu 26 risc cu 26

ALCOOLGRASIMIOBEZITATE ALCOOLGRASIMIOBEZITATE ( alterari nivel ( alterari nivel estrogen endogen ) estrogen endogen )

FACTORI CE SCAD RISCUL DE CANCER FACTORI CE SCAD RISCUL DE CANCER DE SANDE SAN

varsta tanara la prima nasterevarsta tanara la prima nastere lactatie prelungita lactatie prelungita activitate fizica sustinuta activitate fizica sustinuta menopauza artificiala sub 35 animenopauza artificiala sub 35 ani consum crescut ulei peste fibre fitoestrogeni consum crescut ulei peste fibre fitoestrogeni

Istorie NaturalaIstorie Naturala

Tipuri histologice mai frecvente ale carcinomului Tipuri histologice mai frecvente ale carcinomului mamarmamar

Carcinomul ductal invazivCarcinomul ductal invaziv ndash cel mai frecvent (60- ndash cel mai frecvent (60-70) caracteristic 70) caracteristic multifocalitateamultifocalitatea

Carcinomul lobular invazivCarcinomul lobular invaziv ndash locul 2 ca incidenta ndash locul 2 ca incidenta caracteristic caracteristic bilateralitateabilateralitatea

Carcinomul medularCarcinomul medular ndash ndash prognostic mai bunprognostic mai bun uneori uneori dimensiuni mari fara diseminaredimensiuni mari fara diseminare

ISTORIA NATURALA A CANCERULUI MAMAR

PP RUBENS

Extindere locoregionalaExtindere locoregionala de-a lungul canalelor galactofore mamelon parenchim de-a lungul canalelor galactofore mamelon parenchim

tegument perete muscular toracetegument perete muscular torace tumori multicentrice 30tumori multicentrice 30

Extindere limfatica Extindere limfatica (prezenta in 60 a cazurilor)(prezenta in 60 a cazurilor) tumora din cadranele externe -gt ganglionii axilaritumora din cadranele externe -gt ganglionii axilari tumora din cadrele interne si centrale -gt ganglionii mamari tumora din cadrele interne si centrale -gt ganglionii mamari

interni (spatii intercostale 2 si 3)interni (spatii intercostale 2 si 3) Extindere la distantaExtindere la distanta

11 Os cel mai frecvent oasele scurte si late (coloana bazin)Os cel mai frecvent oasele scurte si late (coloana bazin)

22 PleuraPleura

33 Parenchim pulmonarParenchim pulmonar

44 FicatFicat

55 Sistem nervos centralSistem nervos central

Prezentare clinicaPrezentare clinica

Absenta simptomatologiei -gt diagnostic Absenta simptomatologiei -gt diagnostic prin screening mamograficprin screening mamografic

Aspecte mamografice sugestive pentru Aspecte mamografice sugestive pentru malignitatemalignitatebull AsimetrieAsimetriebull MicrocalcifieriMicrocalcifieribull Masa tumoralaMasa tumoralabull Alte modificari arhitecturaleAlte modificari arhitecturale

Semne si simptomeSemne si simptome Tumora mamara palpabila (65 - 75) dura Tumora mamara palpabila (65 - 75) dura

difuz delimitata mobila sau nu nedureroasadifuz delimitata mobila sau nu nedureroasa Durere (5)Durere (5) Retractie ulceratie cutanata sau mamelonara Retractie ulceratie cutanata sau mamelonara

(5)(5) Secretie mamelonara serosanghinolenta (2)Secretie mamelonara serosanghinolenta (2) Fenomene inflamatorii edem eritem Fenomene inflamatorii edem eritem

generalizatgeneralizat Adenopatie axilara supraclaviculara mamara Adenopatie axilara supraclaviculara mamara

internainterna

Etape diagnosticeEtape diagnostice

Screening (depistare precoce)Screening (depistare precoce)Screeningul mamograficScreeningul mamografic

Poate depista leziuni nepalpabile sub 1 cmPoate depista leziuni nepalpabile sub 1 cm Indicat la grupe de femei la riscIndicat la grupe de femei la risc Eficienta dovedita de la 40 de aniEficienta dovedita de la 40 de ani

o mamografie anualo mamografie anual

Triada diagnosticaTriada diagnostica

11 Examenul clinicExamenul clinic al sanilor si ariilor al sanilor si ariilor ganglionare bilateralganglionare bilateral

Notarea schemei anatomice a Notarea schemei anatomice a leziunilor si dimensiunile acestoraleziunilor si dimensiunile acestora

Evaluarea fenomenelor de insotire Evaluarea fenomenelor de insotire (edem invazie cutanata ulceratie etc)(edem invazie cutanata ulceratie etc)

22 Examenul mamograficExamenul mamografic in cel putin 2 in cel putin 2 planuri planuri ecografia mamaraecografia mamara

MAMOGRAFIA ŞI ECOGRAFIA METODE COMPLEMENTARE

Carcinom mamar invaziv clinic T3

T4b tumoră exulcerată ldquopeau drsquoorangerdquo retracţie de mamelon

Clinic T4 mamelon tu exulcerată

Mastita carcinomatoasă

Schirus mamar bilateral

prezenţa tumorilor multicentrice

Mamografia

Ecografia

33 Confirmarea malignitatiiConfirmarea malignitatii Punctie citologica cu ac fin Punctie citologica cu ac fin Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Biopsie incizionala excizionalaBiopsie incizionala excizionala In leziunile mamare nepalpabileIn leziunile mamare nepalpabile

bull Biopsie ghidata ecograficBiopsie ghidata ecograficbull Biopsie stereotaxica ghidata mamografic Biopsie stereotaxica ghidata mamografic

-gt excizie chirurgicala-gt excizie chirurgicalabull RMN cu punctie ghidataRMN cu punctie ghidata

BIOPSIA EXCIZIONALABIOPSIA EXCIZIONALA

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari radiologiceExplorari radiologice Radiografia toracicaRadiografia toracica Ecografia abdominopelvinaEcografia abdominopelvina Radiografii osoase Radiografii osoase plusmn scintigrafie (in caz de plusmn scintigrafie (in caz de

simptome algice pe segmente osoase)simptome algice pe segmente osoase) Computer tomografie de cutie craniana (in Computer tomografie de cutie craniana (in

caz de simptome neurologice)caz de simptome neurologice) Orice alta investigatie sugerata de Orice alta investigatie sugerata de

simptomatologia pacientuluisimptomatologia pacientului

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari biologiceExplorari biologicebull HemoleucogramaHemoleucogramabull Probe hepaticeProbe hepaticebull Fosfataza alcalinaFosfataza alcalinabull Probe renaleProbe renale

Markerul seric CA 15 - 3Markerul seric CA 15 - 3bull Monitorizarea tratamentului si a evolutiei Monitorizarea tratamentului si a evolutiei

boliiboliibull Urmarire postterapeuticaUrmarire postterapeutica

Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002

Tumora primara (T)Tumora primara (T) Definitiile pentru Definitiile pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru clasificarea clinica cat si pentru cea clasificarea clinica cat si pentru cea patologicapatologica

TxTx tumora primara nu poate fi pusa in tumora primara nu poate fi pusa in evidentaevidenta

T0T0 tumora nepalpabila tumora nepalpabila

TisTis carcinom carcinom in situ in situ carcinom ductal carcinom ductal in situin situ carcinom lobular carcinom lobular in situin situ boala Paget boala Paget a mamelonului fara tumora palpabilaa mamelonului fara tumora palpabila

T1T1 tumora tumora le 2 cmle 2 cm

T1micT1mic microinvazie le 01 cm microinvazie le 01 cm

T1aT1a tumora 01 cm ndash 05 cm tumora 01 cm ndash 05 cm

T1bT1b tumora 05 cm ndash 1 cm tumora 05 cm ndash 1 cm

T1cT1c tumora 1 cm ndash 2 cm tumora 1 cm ndash 2 cm

T2T2 tumora 2 cm ndash 5 cm tumora 2 cm ndash 5 cm

T3T3 tumora gt 5 cm tumora gt 5 cm

T4T4 tumora de orice dimensiune cu tumora de orice dimensiune cu extindere directa la (a) peretele toracic sau extindere directa la (a) peretele toracic sau la (b) pielela (b) piele

T4aT4a extinderea la peretele toracic extinderea la peretele toracic (nu (nu include muschiul pectoral)include muschiul pectoral)

T4bT4b edem (inclusiv ldquocoaja de edem (inclusiv ldquocoaja de portocalardquo) sau ulceratii ale pielii portocalardquo) sau ulceratii ale pielii sanului sau noduli sateliti la nivelul sanului sau noduli sateliti la nivelul pielii in acelasi sanpielii in acelasi san

T4cT4c T4a si T4b T4a si T4b

T4dT4d carcinomul inflamator carcinomul inflamator

Noduli limfatici regionali (N)Noduli limfatici regionali (N)

Clasificare clinicaClasificare clinica

NxNx nodulii limfatici regionali nu pot fi nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au fost rezecati anterior)evaluati (au fost rezecati anterior)

N0N0 nodulii limfatici regionali nu se nodulii limfatici regionali nu se palpeazapalpeaza

N1N1 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali mobilihomolaterali mobili

N2N2 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor homolaterali in absenta metastazelor clinic clinic evidente in nodulii limfatici axilari evidente in nodulii limfatici axilari homolateralihomolaterali

N2aN2a metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuristructuriN2bN2b metastaze clinic aparente in nodulii metastaze clinic aparente in nodulii

mamari interni homolaterali in mamari interni homolaterali in absenta absenta metastazelor clinic evidente in metastazelor clinic evidente in nodulii nodulii limfatici axilari homolateralilimfatici axilari homolaterali

N3N3 metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali plusmnplusmn afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari sau noduli limfatici mamari interni cu axilari sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interniinterni

N3aN3a metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3bN3b metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3cN3c metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

bull Sindromul Li-FraumeniSindromul Li-Fraumeni rar AD mutatii p53 la nivel cromozom 17prar AD mutatii p53 la nivel cromozom 17p CS in premenopauza+ sarcom copilarie tumori CS in premenopauza+ sarcom copilarie tumori

cerebrale leucemii limfoame carcinom adrenocortical cerebrale leucemii limfoame carcinom adrenocortical frecvent - copilarie adolescenta frecvent - copilarie adolescenta

- tumori multiple- tumori multiple 50 dezvolta CS pana la 50 ani50 dezvolta CS pana la 50 ani

bull Sindromul CowdenSindromul Cowden AD mutatii ale genei PTEN la niv Cromozom 10q23 AD mutatii ale genei PTEN la niv Cromozom 10q23 leziuni cutanate mucoase polipi GI afectare tiroidiana leziuni cutanate mucoase polipi GI afectare tiroidiana 25-50 dezvolta CS 25-50 dezvolta CS

bull Sindromul Lynch IISindromul Lynch II sindrom de adenocarcinomatoza familiala colon ovar sindrom de adenocarcinomatoza familiala colon ovar

pancreas SAN cai biliare endometru stomac pancreas SAN cai biliare endometru stomac modificari in genele reparatoare ale ADNmodificari in genele reparatoare ale ADN

ISTORIC FAMILIALISTORIC FAMILIAL

Risc relativ de CS la femei cu istoric familial Risc relativ de CS la femei cu istoric familial pozitiv de CS la rude grad I=17 pozitiv de CS la rude grad I=17

premenopauza creste risc de 3x premenopauza creste risc de 3x postmenopauza 15x postmenopauza 15x CS bilateral 5x CS bilateral 5x CS bilateral + premenop 9x CS bilateral + premenop 9x

BOLI PROLIFERATIVE SAN BOLI PROLIFERATIVE SAN

Hiperplazia ductala florida moderata creste risc Hiperplazia ductala florida moderata creste risc CS de 15-2x CS de 15-2x

Adenoza sclerozanta creste risc CS de 15-2x Adenoza sclerozanta creste risc CS de 15-2x Hiperplazia ductala lobulara atipica creste risc Hiperplazia ductala lobulara atipica creste risc

CS de 4-5x CS de 4-5x Carcinom lobular in situ creste risc CS de 8-11x Carcinom lobular in situ creste risc CS de 8-11x

ANTECEDENTE PERSONALE DE CANCER ANTECEDENTE PERSONALE DE CANCER

SAN=factor de risc semnificativ pentru SAN=factor de risc semnificativ pentru dezvoltarea unui al II- lea CS dezvoltarea unui al II- lea CS

risc 1 an de la momentul risc 1 an de la momentul diagnosticului diagnosticului

risc 5 an la femeile cu CS ereditar risc 5 an la femeile cu CS ereditar ENDOMETRU OVAR COLON risc crescut ENDOMETRU OVAR COLON risc crescut

pt CS pt CS

FACTORI MENSTRUALI SI REPRODUCTIVI FACTORI MENSTRUALI SI REPRODUCTIVI

menarha precoce risc crescut de 2xmenarha precoce risc crescut de 2x menopauza peste 55 ani risc crescut de 15xmenopauza peste 55 ani risc crescut de 15x I nastere I nastere

bull sub 30 ani=efect protectiv sub 30 ani=efect protectiv bull peste 35 ani=creste riscul de 15-4 x peste 35 ani=creste riscul de 15-4 x

nulipare creste risc de 13-4 x nulipare creste risc de 13-4 x lactatia-efect protectiv lactatia-efect protectiv

EXPUNEREA LA RADIATIIEXPUNEREA LA RADIATII Japonia latenta de 15-20 ani Japonia latenta de 15-20 ani Iradiere in manta pt Limfom Hodgkin Iradiere in manta pt Limfom Hodgkin

HORMONI EXOGENIHORMONI EXOGENI nivel crescut estrogeni plasmatici = risc crescut nivel crescut estrogeni plasmatici = risc crescut metaanaliza 1996 utilizare contraceptive creste riscul metaanaliza 1996 utilizare contraceptive creste riscul

cu 24 cu 24 actualmente risc scazut dat utilizariirdquo low-dose pillsrdquo actualmente risc scazut dat utilizariirdquo low-dose pillsrdquo trat hormonal substitutiv in postmenopauza creste trat hormonal substitutiv in postmenopauza creste

risc cu 26 risc cu 26

ALCOOLGRASIMIOBEZITATE ALCOOLGRASIMIOBEZITATE ( alterari nivel ( alterari nivel estrogen endogen ) estrogen endogen )

FACTORI CE SCAD RISCUL DE CANCER FACTORI CE SCAD RISCUL DE CANCER DE SANDE SAN

varsta tanara la prima nasterevarsta tanara la prima nastere lactatie prelungita lactatie prelungita activitate fizica sustinuta activitate fizica sustinuta menopauza artificiala sub 35 animenopauza artificiala sub 35 ani consum crescut ulei peste fibre fitoestrogeni consum crescut ulei peste fibre fitoestrogeni

Istorie NaturalaIstorie Naturala

Tipuri histologice mai frecvente ale carcinomului Tipuri histologice mai frecvente ale carcinomului mamarmamar

Carcinomul ductal invazivCarcinomul ductal invaziv ndash cel mai frecvent (60- ndash cel mai frecvent (60-70) caracteristic 70) caracteristic multifocalitateamultifocalitatea

Carcinomul lobular invazivCarcinomul lobular invaziv ndash locul 2 ca incidenta ndash locul 2 ca incidenta caracteristic caracteristic bilateralitateabilateralitatea

Carcinomul medularCarcinomul medular ndash ndash prognostic mai bunprognostic mai bun uneori uneori dimensiuni mari fara diseminaredimensiuni mari fara diseminare

ISTORIA NATURALA A CANCERULUI MAMAR

PP RUBENS

Extindere locoregionalaExtindere locoregionala de-a lungul canalelor galactofore mamelon parenchim de-a lungul canalelor galactofore mamelon parenchim

tegument perete muscular toracetegument perete muscular torace tumori multicentrice 30tumori multicentrice 30

Extindere limfatica Extindere limfatica (prezenta in 60 a cazurilor)(prezenta in 60 a cazurilor) tumora din cadranele externe -gt ganglionii axilaritumora din cadranele externe -gt ganglionii axilari tumora din cadrele interne si centrale -gt ganglionii mamari tumora din cadrele interne si centrale -gt ganglionii mamari

interni (spatii intercostale 2 si 3)interni (spatii intercostale 2 si 3) Extindere la distantaExtindere la distanta

11 Os cel mai frecvent oasele scurte si late (coloana bazin)Os cel mai frecvent oasele scurte si late (coloana bazin)

22 PleuraPleura

33 Parenchim pulmonarParenchim pulmonar

44 FicatFicat

55 Sistem nervos centralSistem nervos central

Prezentare clinicaPrezentare clinica

Absenta simptomatologiei -gt diagnostic Absenta simptomatologiei -gt diagnostic prin screening mamograficprin screening mamografic

Aspecte mamografice sugestive pentru Aspecte mamografice sugestive pentru malignitatemalignitatebull AsimetrieAsimetriebull MicrocalcifieriMicrocalcifieribull Masa tumoralaMasa tumoralabull Alte modificari arhitecturaleAlte modificari arhitecturale

Semne si simptomeSemne si simptome Tumora mamara palpabila (65 - 75) dura Tumora mamara palpabila (65 - 75) dura

difuz delimitata mobila sau nu nedureroasadifuz delimitata mobila sau nu nedureroasa Durere (5)Durere (5) Retractie ulceratie cutanata sau mamelonara Retractie ulceratie cutanata sau mamelonara

(5)(5) Secretie mamelonara serosanghinolenta (2)Secretie mamelonara serosanghinolenta (2) Fenomene inflamatorii edem eritem Fenomene inflamatorii edem eritem

generalizatgeneralizat Adenopatie axilara supraclaviculara mamara Adenopatie axilara supraclaviculara mamara

internainterna

Etape diagnosticeEtape diagnostice

Screening (depistare precoce)Screening (depistare precoce)Screeningul mamograficScreeningul mamografic

Poate depista leziuni nepalpabile sub 1 cmPoate depista leziuni nepalpabile sub 1 cm Indicat la grupe de femei la riscIndicat la grupe de femei la risc Eficienta dovedita de la 40 de aniEficienta dovedita de la 40 de ani

o mamografie anualo mamografie anual

Triada diagnosticaTriada diagnostica

11 Examenul clinicExamenul clinic al sanilor si ariilor al sanilor si ariilor ganglionare bilateralganglionare bilateral

Notarea schemei anatomice a Notarea schemei anatomice a leziunilor si dimensiunile acestoraleziunilor si dimensiunile acestora

Evaluarea fenomenelor de insotire Evaluarea fenomenelor de insotire (edem invazie cutanata ulceratie etc)(edem invazie cutanata ulceratie etc)

22 Examenul mamograficExamenul mamografic in cel putin 2 in cel putin 2 planuri planuri ecografia mamaraecografia mamara

MAMOGRAFIA ŞI ECOGRAFIA METODE COMPLEMENTARE

Carcinom mamar invaziv clinic T3

T4b tumoră exulcerată ldquopeau drsquoorangerdquo retracţie de mamelon

Clinic T4 mamelon tu exulcerată

Mastita carcinomatoasă

Schirus mamar bilateral

prezenţa tumorilor multicentrice

Mamografia

Ecografia

33 Confirmarea malignitatiiConfirmarea malignitatii Punctie citologica cu ac fin Punctie citologica cu ac fin Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Biopsie incizionala excizionalaBiopsie incizionala excizionala In leziunile mamare nepalpabileIn leziunile mamare nepalpabile

bull Biopsie ghidata ecograficBiopsie ghidata ecograficbull Biopsie stereotaxica ghidata mamografic Biopsie stereotaxica ghidata mamografic

-gt excizie chirurgicala-gt excizie chirurgicalabull RMN cu punctie ghidataRMN cu punctie ghidata

BIOPSIA EXCIZIONALABIOPSIA EXCIZIONALA

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari radiologiceExplorari radiologice Radiografia toracicaRadiografia toracica Ecografia abdominopelvinaEcografia abdominopelvina Radiografii osoase Radiografii osoase plusmn scintigrafie (in caz de plusmn scintigrafie (in caz de

simptome algice pe segmente osoase)simptome algice pe segmente osoase) Computer tomografie de cutie craniana (in Computer tomografie de cutie craniana (in

caz de simptome neurologice)caz de simptome neurologice) Orice alta investigatie sugerata de Orice alta investigatie sugerata de

simptomatologia pacientuluisimptomatologia pacientului

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari biologiceExplorari biologicebull HemoleucogramaHemoleucogramabull Probe hepaticeProbe hepaticebull Fosfataza alcalinaFosfataza alcalinabull Probe renaleProbe renale

Markerul seric CA 15 - 3Markerul seric CA 15 - 3bull Monitorizarea tratamentului si a evolutiei Monitorizarea tratamentului si a evolutiei

boliiboliibull Urmarire postterapeuticaUrmarire postterapeutica

Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002

Tumora primara (T)Tumora primara (T) Definitiile pentru Definitiile pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru clasificarea clinica cat si pentru cea clasificarea clinica cat si pentru cea patologicapatologica

TxTx tumora primara nu poate fi pusa in tumora primara nu poate fi pusa in evidentaevidenta

T0T0 tumora nepalpabila tumora nepalpabila

TisTis carcinom carcinom in situ in situ carcinom ductal carcinom ductal in situin situ carcinom lobular carcinom lobular in situin situ boala Paget boala Paget a mamelonului fara tumora palpabilaa mamelonului fara tumora palpabila

T1T1 tumora tumora le 2 cmle 2 cm

T1micT1mic microinvazie le 01 cm microinvazie le 01 cm

T1aT1a tumora 01 cm ndash 05 cm tumora 01 cm ndash 05 cm

T1bT1b tumora 05 cm ndash 1 cm tumora 05 cm ndash 1 cm

T1cT1c tumora 1 cm ndash 2 cm tumora 1 cm ndash 2 cm

T2T2 tumora 2 cm ndash 5 cm tumora 2 cm ndash 5 cm

T3T3 tumora gt 5 cm tumora gt 5 cm

T4T4 tumora de orice dimensiune cu tumora de orice dimensiune cu extindere directa la (a) peretele toracic sau extindere directa la (a) peretele toracic sau la (b) pielela (b) piele

T4aT4a extinderea la peretele toracic extinderea la peretele toracic (nu (nu include muschiul pectoral)include muschiul pectoral)

T4bT4b edem (inclusiv ldquocoaja de edem (inclusiv ldquocoaja de portocalardquo) sau ulceratii ale pielii portocalardquo) sau ulceratii ale pielii sanului sau noduli sateliti la nivelul sanului sau noduli sateliti la nivelul pielii in acelasi sanpielii in acelasi san

T4cT4c T4a si T4b T4a si T4b

T4dT4d carcinomul inflamator carcinomul inflamator

Noduli limfatici regionali (N)Noduli limfatici regionali (N)

Clasificare clinicaClasificare clinica

NxNx nodulii limfatici regionali nu pot fi nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au fost rezecati anterior)evaluati (au fost rezecati anterior)

N0N0 nodulii limfatici regionali nu se nodulii limfatici regionali nu se palpeazapalpeaza

N1N1 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali mobilihomolaterali mobili

N2N2 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor homolaterali in absenta metastazelor clinic clinic evidente in nodulii limfatici axilari evidente in nodulii limfatici axilari homolateralihomolaterali

N2aN2a metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuristructuriN2bN2b metastaze clinic aparente in nodulii metastaze clinic aparente in nodulii

mamari interni homolaterali in mamari interni homolaterali in absenta absenta metastazelor clinic evidente in metastazelor clinic evidente in nodulii nodulii limfatici axilari homolateralilimfatici axilari homolaterali

N3N3 metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali plusmnplusmn afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari sau noduli limfatici mamari interni cu axilari sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interniinterni

N3aN3a metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3bN3b metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3cN3c metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

ISTORIC FAMILIALISTORIC FAMILIAL

Risc relativ de CS la femei cu istoric familial Risc relativ de CS la femei cu istoric familial pozitiv de CS la rude grad I=17 pozitiv de CS la rude grad I=17

premenopauza creste risc de 3x premenopauza creste risc de 3x postmenopauza 15x postmenopauza 15x CS bilateral 5x CS bilateral 5x CS bilateral + premenop 9x CS bilateral + premenop 9x

BOLI PROLIFERATIVE SAN BOLI PROLIFERATIVE SAN

Hiperplazia ductala florida moderata creste risc Hiperplazia ductala florida moderata creste risc CS de 15-2x CS de 15-2x

Adenoza sclerozanta creste risc CS de 15-2x Adenoza sclerozanta creste risc CS de 15-2x Hiperplazia ductala lobulara atipica creste risc Hiperplazia ductala lobulara atipica creste risc

CS de 4-5x CS de 4-5x Carcinom lobular in situ creste risc CS de 8-11x Carcinom lobular in situ creste risc CS de 8-11x

ANTECEDENTE PERSONALE DE CANCER ANTECEDENTE PERSONALE DE CANCER

SAN=factor de risc semnificativ pentru SAN=factor de risc semnificativ pentru dezvoltarea unui al II- lea CS dezvoltarea unui al II- lea CS

risc 1 an de la momentul risc 1 an de la momentul diagnosticului diagnosticului

risc 5 an la femeile cu CS ereditar risc 5 an la femeile cu CS ereditar ENDOMETRU OVAR COLON risc crescut ENDOMETRU OVAR COLON risc crescut

pt CS pt CS

FACTORI MENSTRUALI SI REPRODUCTIVI FACTORI MENSTRUALI SI REPRODUCTIVI

menarha precoce risc crescut de 2xmenarha precoce risc crescut de 2x menopauza peste 55 ani risc crescut de 15xmenopauza peste 55 ani risc crescut de 15x I nastere I nastere

bull sub 30 ani=efect protectiv sub 30 ani=efect protectiv bull peste 35 ani=creste riscul de 15-4 x peste 35 ani=creste riscul de 15-4 x

nulipare creste risc de 13-4 x nulipare creste risc de 13-4 x lactatia-efect protectiv lactatia-efect protectiv

EXPUNEREA LA RADIATIIEXPUNEREA LA RADIATII Japonia latenta de 15-20 ani Japonia latenta de 15-20 ani Iradiere in manta pt Limfom Hodgkin Iradiere in manta pt Limfom Hodgkin

HORMONI EXOGENIHORMONI EXOGENI nivel crescut estrogeni plasmatici = risc crescut nivel crescut estrogeni plasmatici = risc crescut metaanaliza 1996 utilizare contraceptive creste riscul metaanaliza 1996 utilizare contraceptive creste riscul

cu 24 cu 24 actualmente risc scazut dat utilizariirdquo low-dose pillsrdquo actualmente risc scazut dat utilizariirdquo low-dose pillsrdquo trat hormonal substitutiv in postmenopauza creste trat hormonal substitutiv in postmenopauza creste

risc cu 26 risc cu 26

ALCOOLGRASIMIOBEZITATE ALCOOLGRASIMIOBEZITATE ( alterari nivel ( alterari nivel estrogen endogen ) estrogen endogen )

FACTORI CE SCAD RISCUL DE CANCER FACTORI CE SCAD RISCUL DE CANCER DE SANDE SAN

varsta tanara la prima nasterevarsta tanara la prima nastere lactatie prelungita lactatie prelungita activitate fizica sustinuta activitate fizica sustinuta menopauza artificiala sub 35 animenopauza artificiala sub 35 ani consum crescut ulei peste fibre fitoestrogeni consum crescut ulei peste fibre fitoestrogeni

Istorie NaturalaIstorie Naturala

Tipuri histologice mai frecvente ale carcinomului Tipuri histologice mai frecvente ale carcinomului mamarmamar

Carcinomul ductal invazivCarcinomul ductal invaziv ndash cel mai frecvent (60- ndash cel mai frecvent (60-70) caracteristic 70) caracteristic multifocalitateamultifocalitatea

Carcinomul lobular invazivCarcinomul lobular invaziv ndash locul 2 ca incidenta ndash locul 2 ca incidenta caracteristic caracteristic bilateralitateabilateralitatea

Carcinomul medularCarcinomul medular ndash ndash prognostic mai bunprognostic mai bun uneori uneori dimensiuni mari fara diseminaredimensiuni mari fara diseminare

ISTORIA NATURALA A CANCERULUI MAMAR

PP RUBENS

Extindere locoregionalaExtindere locoregionala de-a lungul canalelor galactofore mamelon parenchim de-a lungul canalelor galactofore mamelon parenchim

tegument perete muscular toracetegument perete muscular torace tumori multicentrice 30tumori multicentrice 30

Extindere limfatica Extindere limfatica (prezenta in 60 a cazurilor)(prezenta in 60 a cazurilor) tumora din cadranele externe -gt ganglionii axilaritumora din cadranele externe -gt ganglionii axilari tumora din cadrele interne si centrale -gt ganglionii mamari tumora din cadrele interne si centrale -gt ganglionii mamari

interni (spatii intercostale 2 si 3)interni (spatii intercostale 2 si 3) Extindere la distantaExtindere la distanta

11 Os cel mai frecvent oasele scurte si late (coloana bazin)Os cel mai frecvent oasele scurte si late (coloana bazin)

22 PleuraPleura

33 Parenchim pulmonarParenchim pulmonar

44 FicatFicat

55 Sistem nervos centralSistem nervos central

Prezentare clinicaPrezentare clinica

Absenta simptomatologiei -gt diagnostic Absenta simptomatologiei -gt diagnostic prin screening mamograficprin screening mamografic

Aspecte mamografice sugestive pentru Aspecte mamografice sugestive pentru malignitatemalignitatebull AsimetrieAsimetriebull MicrocalcifieriMicrocalcifieribull Masa tumoralaMasa tumoralabull Alte modificari arhitecturaleAlte modificari arhitecturale

Semne si simptomeSemne si simptome Tumora mamara palpabila (65 - 75) dura Tumora mamara palpabila (65 - 75) dura

difuz delimitata mobila sau nu nedureroasadifuz delimitata mobila sau nu nedureroasa Durere (5)Durere (5) Retractie ulceratie cutanata sau mamelonara Retractie ulceratie cutanata sau mamelonara

(5)(5) Secretie mamelonara serosanghinolenta (2)Secretie mamelonara serosanghinolenta (2) Fenomene inflamatorii edem eritem Fenomene inflamatorii edem eritem

generalizatgeneralizat Adenopatie axilara supraclaviculara mamara Adenopatie axilara supraclaviculara mamara

internainterna

Etape diagnosticeEtape diagnostice

Screening (depistare precoce)Screening (depistare precoce)Screeningul mamograficScreeningul mamografic

Poate depista leziuni nepalpabile sub 1 cmPoate depista leziuni nepalpabile sub 1 cm Indicat la grupe de femei la riscIndicat la grupe de femei la risc Eficienta dovedita de la 40 de aniEficienta dovedita de la 40 de ani

o mamografie anualo mamografie anual

Triada diagnosticaTriada diagnostica

11 Examenul clinicExamenul clinic al sanilor si ariilor al sanilor si ariilor ganglionare bilateralganglionare bilateral

Notarea schemei anatomice a Notarea schemei anatomice a leziunilor si dimensiunile acestoraleziunilor si dimensiunile acestora

Evaluarea fenomenelor de insotire Evaluarea fenomenelor de insotire (edem invazie cutanata ulceratie etc)(edem invazie cutanata ulceratie etc)

22 Examenul mamograficExamenul mamografic in cel putin 2 in cel putin 2 planuri planuri ecografia mamaraecografia mamara

MAMOGRAFIA ŞI ECOGRAFIA METODE COMPLEMENTARE

Carcinom mamar invaziv clinic T3

T4b tumoră exulcerată ldquopeau drsquoorangerdquo retracţie de mamelon

Clinic T4 mamelon tu exulcerată

Mastita carcinomatoasă

Schirus mamar bilateral

prezenţa tumorilor multicentrice

Mamografia

Ecografia

33 Confirmarea malignitatiiConfirmarea malignitatii Punctie citologica cu ac fin Punctie citologica cu ac fin Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Biopsie incizionala excizionalaBiopsie incizionala excizionala In leziunile mamare nepalpabileIn leziunile mamare nepalpabile

bull Biopsie ghidata ecograficBiopsie ghidata ecograficbull Biopsie stereotaxica ghidata mamografic Biopsie stereotaxica ghidata mamografic

-gt excizie chirurgicala-gt excizie chirurgicalabull RMN cu punctie ghidataRMN cu punctie ghidata

BIOPSIA EXCIZIONALABIOPSIA EXCIZIONALA

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari radiologiceExplorari radiologice Radiografia toracicaRadiografia toracica Ecografia abdominopelvinaEcografia abdominopelvina Radiografii osoase Radiografii osoase plusmn scintigrafie (in caz de plusmn scintigrafie (in caz de

simptome algice pe segmente osoase)simptome algice pe segmente osoase) Computer tomografie de cutie craniana (in Computer tomografie de cutie craniana (in

caz de simptome neurologice)caz de simptome neurologice) Orice alta investigatie sugerata de Orice alta investigatie sugerata de

simptomatologia pacientuluisimptomatologia pacientului

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari biologiceExplorari biologicebull HemoleucogramaHemoleucogramabull Probe hepaticeProbe hepaticebull Fosfataza alcalinaFosfataza alcalinabull Probe renaleProbe renale

Markerul seric CA 15 - 3Markerul seric CA 15 - 3bull Monitorizarea tratamentului si a evolutiei Monitorizarea tratamentului si a evolutiei

boliiboliibull Urmarire postterapeuticaUrmarire postterapeutica

Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002

Tumora primara (T)Tumora primara (T) Definitiile pentru Definitiile pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru clasificarea clinica cat si pentru cea clasificarea clinica cat si pentru cea patologicapatologica

TxTx tumora primara nu poate fi pusa in tumora primara nu poate fi pusa in evidentaevidenta

T0T0 tumora nepalpabila tumora nepalpabila

TisTis carcinom carcinom in situ in situ carcinom ductal carcinom ductal in situin situ carcinom lobular carcinom lobular in situin situ boala Paget boala Paget a mamelonului fara tumora palpabilaa mamelonului fara tumora palpabila

T1T1 tumora tumora le 2 cmle 2 cm

T1micT1mic microinvazie le 01 cm microinvazie le 01 cm

T1aT1a tumora 01 cm ndash 05 cm tumora 01 cm ndash 05 cm

T1bT1b tumora 05 cm ndash 1 cm tumora 05 cm ndash 1 cm

T1cT1c tumora 1 cm ndash 2 cm tumora 1 cm ndash 2 cm

T2T2 tumora 2 cm ndash 5 cm tumora 2 cm ndash 5 cm

T3T3 tumora gt 5 cm tumora gt 5 cm

T4T4 tumora de orice dimensiune cu tumora de orice dimensiune cu extindere directa la (a) peretele toracic sau extindere directa la (a) peretele toracic sau la (b) pielela (b) piele

T4aT4a extinderea la peretele toracic extinderea la peretele toracic (nu (nu include muschiul pectoral)include muschiul pectoral)

T4bT4b edem (inclusiv ldquocoaja de edem (inclusiv ldquocoaja de portocalardquo) sau ulceratii ale pielii portocalardquo) sau ulceratii ale pielii sanului sau noduli sateliti la nivelul sanului sau noduli sateliti la nivelul pielii in acelasi sanpielii in acelasi san

T4cT4c T4a si T4b T4a si T4b

T4dT4d carcinomul inflamator carcinomul inflamator

Noduli limfatici regionali (N)Noduli limfatici regionali (N)

Clasificare clinicaClasificare clinica

NxNx nodulii limfatici regionali nu pot fi nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au fost rezecati anterior)evaluati (au fost rezecati anterior)

N0N0 nodulii limfatici regionali nu se nodulii limfatici regionali nu se palpeazapalpeaza

N1N1 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali mobilihomolaterali mobili

N2N2 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor homolaterali in absenta metastazelor clinic clinic evidente in nodulii limfatici axilari evidente in nodulii limfatici axilari homolateralihomolaterali

N2aN2a metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuristructuriN2bN2b metastaze clinic aparente in nodulii metastaze clinic aparente in nodulii

mamari interni homolaterali in mamari interni homolaterali in absenta absenta metastazelor clinic evidente in metastazelor clinic evidente in nodulii nodulii limfatici axilari homolateralilimfatici axilari homolaterali

N3N3 metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali plusmnplusmn afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari sau noduli limfatici mamari interni cu axilari sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interniinterni

N3aN3a metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3bN3b metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3cN3c metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

BOLI PROLIFERATIVE SAN BOLI PROLIFERATIVE SAN

Hiperplazia ductala florida moderata creste risc Hiperplazia ductala florida moderata creste risc CS de 15-2x CS de 15-2x

Adenoza sclerozanta creste risc CS de 15-2x Adenoza sclerozanta creste risc CS de 15-2x Hiperplazia ductala lobulara atipica creste risc Hiperplazia ductala lobulara atipica creste risc

CS de 4-5x CS de 4-5x Carcinom lobular in situ creste risc CS de 8-11x Carcinom lobular in situ creste risc CS de 8-11x

ANTECEDENTE PERSONALE DE CANCER ANTECEDENTE PERSONALE DE CANCER

SAN=factor de risc semnificativ pentru SAN=factor de risc semnificativ pentru dezvoltarea unui al II- lea CS dezvoltarea unui al II- lea CS

risc 1 an de la momentul risc 1 an de la momentul diagnosticului diagnosticului

risc 5 an la femeile cu CS ereditar risc 5 an la femeile cu CS ereditar ENDOMETRU OVAR COLON risc crescut ENDOMETRU OVAR COLON risc crescut

pt CS pt CS

FACTORI MENSTRUALI SI REPRODUCTIVI FACTORI MENSTRUALI SI REPRODUCTIVI

menarha precoce risc crescut de 2xmenarha precoce risc crescut de 2x menopauza peste 55 ani risc crescut de 15xmenopauza peste 55 ani risc crescut de 15x I nastere I nastere

bull sub 30 ani=efect protectiv sub 30 ani=efect protectiv bull peste 35 ani=creste riscul de 15-4 x peste 35 ani=creste riscul de 15-4 x

nulipare creste risc de 13-4 x nulipare creste risc de 13-4 x lactatia-efect protectiv lactatia-efect protectiv

EXPUNEREA LA RADIATIIEXPUNEREA LA RADIATII Japonia latenta de 15-20 ani Japonia latenta de 15-20 ani Iradiere in manta pt Limfom Hodgkin Iradiere in manta pt Limfom Hodgkin

HORMONI EXOGENIHORMONI EXOGENI nivel crescut estrogeni plasmatici = risc crescut nivel crescut estrogeni plasmatici = risc crescut metaanaliza 1996 utilizare contraceptive creste riscul metaanaliza 1996 utilizare contraceptive creste riscul

cu 24 cu 24 actualmente risc scazut dat utilizariirdquo low-dose pillsrdquo actualmente risc scazut dat utilizariirdquo low-dose pillsrdquo trat hormonal substitutiv in postmenopauza creste trat hormonal substitutiv in postmenopauza creste

risc cu 26 risc cu 26

ALCOOLGRASIMIOBEZITATE ALCOOLGRASIMIOBEZITATE ( alterari nivel ( alterari nivel estrogen endogen ) estrogen endogen )

FACTORI CE SCAD RISCUL DE CANCER FACTORI CE SCAD RISCUL DE CANCER DE SANDE SAN

varsta tanara la prima nasterevarsta tanara la prima nastere lactatie prelungita lactatie prelungita activitate fizica sustinuta activitate fizica sustinuta menopauza artificiala sub 35 animenopauza artificiala sub 35 ani consum crescut ulei peste fibre fitoestrogeni consum crescut ulei peste fibre fitoestrogeni

Istorie NaturalaIstorie Naturala

Tipuri histologice mai frecvente ale carcinomului Tipuri histologice mai frecvente ale carcinomului mamarmamar

Carcinomul ductal invazivCarcinomul ductal invaziv ndash cel mai frecvent (60- ndash cel mai frecvent (60-70) caracteristic 70) caracteristic multifocalitateamultifocalitatea

Carcinomul lobular invazivCarcinomul lobular invaziv ndash locul 2 ca incidenta ndash locul 2 ca incidenta caracteristic caracteristic bilateralitateabilateralitatea

Carcinomul medularCarcinomul medular ndash ndash prognostic mai bunprognostic mai bun uneori uneori dimensiuni mari fara diseminaredimensiuni mari fara diseminare

ISTORIA NATURALA A CANCERULUI MAMAR

PP RUBENS

Extindere locoregionalaExtindere locoregionala de-a lungul canalelor galactofore mamelon parenchim de-a lungul canalelor galactofore mamelon parenchim

tegument perete muscular toracetegument perete muscular torace tumori multicentrice 30tumori multicentrice 30

Extindere limfatica Extindere limfatica (prezenta in 60 a cazurilor)(prezenta in 60 a cazurilor) tumora din cadranele externe -gt ganglionii axilaritumora din cadranele externe -gt ganglionii axilari tumora din cadrele interne si centrale -gt ganglionii mamari tumora din cadrele interne si centrale -gt ganglionii mamari

interni (spatii intercostale 2 si 3)interni (spatii intercostale 2 si 3) Extindere la distantaExtindere la distanta

11 Os cel mai frecvent oasele scurte si late (coloana bazin)Os cel mai frecvent oasele scurte si late (coloana bazin)

22 PleuraPleura

33 Parenchim pulmonarParenchim pulmonar

44 FicatFicat

55 Sistem nervos centralSistem nervos central

Prezentare clinicaPrezentare clinica

Absenta simptomatologiei -gt diagnostic Absenta simptomatologiei -gt diagnostic prin screening mamograficprin screening mamografic

Aspecte mamografice sugestive pentru Aspecte mamografice sugestive pentru malignitatemalignitatebull AsimetrieAsimetriebull MicrocalcifieriMicrocalcifieribull Masa tumoralaMasa tumoralabull Alte modificari arhitecturaleAlte modificari arhitecturale

Semne si simptomeSemne si simptome Tumora mamara palpabila (65 - 75) dura Tumora mamara palpabila (65 - 75) dura

difuz delimitata mobila sau nu nedureroasadifuz delimitata mobila sau nu nedureroasa Durere (5)Durere (5) Retractie ulceratie cutanata sau mamelonara Retractie ulceratie cutanata sau mamelonara

(5)(5) Secretie mamelonara serosanghinolenta (2)Secretie mamelonara serosanghinolenta (2) Fenomene inflamatorii edem eritem Fenomene inflamatorii edem eritem

generalizatgeneralizat Adenopatie axilara supraclaviculara mamara Adenopatie axilara supraclaviculara mamara

internainterna

Etape diagnosticeEtape diagnostice

Screening (depistare precoce)Screening (depistare precoce)Screeningul mamograficScreeningul mamografic

Poate depista leziuni nepalpabile sub 1 cmPoate depista leziuni nepalpabile sub 1 cm Indicat la grupe de femei la riscIndicat la grupe de femei la risc Eficienta dovedita de la 40 de aniEficienta dovedita de la 40 de ani

o mamografie anualo mamografie anual

Triada diagnosticaTriada diagnostica

11 Examenul clinicExamenul clinic al sanilor si ariilor al sanilor si ariilor ganglionare bilateralganglionare bilateral

Notarea schemei anatomice a Notarea schemei anatomice a leziunilor si dimensiunile acestoraleziunilor si dimensiunile acestora

Evaluarea fenomenelor de insotire Evaluarea fenomenelor de insotire (edem invazie cutanata ulceratie etc)(edem invazie cutanata ulceratie etc)

22 Examenul mamograficExamenul mamografic in cel putin 2 in cel putin 2 planuri planuri ecografia mamaraecografia mamara

MAMOGRAFIA ŞI ECOGRAFIA METODE COMPLEMENTARE

Carcinom mamar invaziv clinic T3

T4b tumoră exulcerată ldquopeau drsquoorangerdquo retracţie de mamelon

Clinic T4 mamelon tu exulcerată

Mastita carcinomatoasă

Schirus mamar bilateral

prezenţa tumorilor multicentrice

Mamografia

Ecografia

33 Confirmarea malignitatiiConfirmarea malignitatii Punctie citologica cu ac fin Punctie citologica cu ac fin Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Biopsie incizionala excizionalaBiopsie incizionala excizionala In leziunile mamare nepalpabileIn leziunile mamare nepalpabile

bull Biopsie ghidata ecograficBiopsie ghidata ecograficbull Biopsie stereotaxica ghidata mamografic Biopsie stereotaxica ghidata mamografic

-gt excizie chirurgicala-gt excizie chirurgicalabull RMN cu punctie ghidataRMN cu punctie ghidata

BIOPSIA EXCIZIONALABIOPSIA EXCIZIONALA

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari radiologiceExplorari radiologice Radiografia toracicaRadiografia toracica Ecografia abdominopelvinaEcografia abdominopelvina Radiografii osoase Radiografii osoase plusmn scintigrafie (in caz de plusmn scintigrafie (in caz de

simptome algice pe segmente osoase)simptome algice pe segmente osoase) Computer tomografie de cutie craniana (in Computer tomografie de cutie craniana (in

caz de simptome neurologice)caz de simptome neurologice) Orice alta investigatie sugerata de Orice alta investigatie sugerata de

simptomatologia pacientuluisimptomatologia pacientului

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari biologiceExplorari biologicebull HemoleucogramaHemoleucogramabull Probe hepaticeProbe hepaticebull Fosfataza alcalinaFosfataza alcalinabull Probe renaleProbe renale

Markerul seric CA 15 - 3Markerul seric CA 15 - 3bull Monitorizarea tratamentului si a evolutiei Monitorizarea tratamentului si a evolutiei

boliiboliibull Urmarire postterapeuticaUrmarire postterapeutica

Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002

Tumora primara (T)Tumora primara (T) Definitiile pentru Definitiile pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru clasificarea clinica cat si pentru cea clasificarea clinica cat si pentru cea patologicapatologica

TxTx tumora primara nu poate fi pusa in tumora primara nu poate fi pusa in evidentaevidenta

T0T0 tumora nepalpabila tumora nepalpabila

TisTis carcinom carcinom in situ in situ carcinom ductal carcinom ductal in situin situ carcinom lobular carcinom lobular in situin situ boala Paget boala Paget a mamelonului fara tumora palpabilaa mamelonului fara tumora palpabila

T1T1 tumora tumora le 2 cmle 2 cm

T1micT1mic microinvazie le 01 cm microinvazie le 01 cm

T1aT1a tumora 01 cm ndash 05 cm tumora 01 cm ndash 05 cm

T1bT1b tumora 05 cm ndash 1 cm tumora 05 cm ndash 1 cm

T1cT1c tumora 1 cm ndash 2 cm tumora 1 cm ndash 2 cm

T2T2 tumora 2 cm ndash 5 cm tumora 2 cm ndash 5 cm

T3T3 tumora gt 5 cm tumora gt 5 cm

T4T4 tumora de orice dimensiune cu tumora de orice dimensiune cu extindere directa la (a) peretele toracic sau extindere directa la (a) peretele toracic sau la (b) pielela (b) piele

T4aT4a extinderea la peretele toracic extinderea la peretele toracic (nu (nu include muschiul pectoral)include muschiul pectoral)

T4bT4b edem (inclusiv ldquocoaja de edem (inclusiv ldquocoaja de portocalardquo) sau ulceratii ale pielii portocalardquo) sau ulceratii ale pielii sanului sau noduli sateliti la nivelul sanului sau noduli sateliti la nivelul pielii in acelasi sanpielii in acelasi san

T4cT4c T4a si T4b T4a si T4b

T4dT4d carcinomul inflamator carcinomul inflamator

Noduli limfatici regionali (N)Noduli limfatici regionali (N)

Clasificare clinicaClasificare clinica

NxNx nodulii limfatici regionali nu pot fi nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au fost rezecati anterior)evaluati (au fost rezecati anterior)

N0N0 nodulii limfatici regionali nu se nodulii limfatici regionali nu se palpeazapalpeaza

N1N1 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali mobilihomolaterali mobili

N2N2 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor homolaterali in absenta metastazelor clinic clinic evidente in nodulii limfatici axilari evidente in nodulii limfatici axilari homolateralihomolaterali

N2aN2a metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuristructuriN2bN2b metastaze clinic aparente in nodulii metastaze clinic aparente in nodulii

mamari interni homolaterali in mamari interni homolaterali in absenta absenta metastazelor clinic evidente in metastazelor clinic evidente in nodulii nodulii limfatici axilari homolateralilimfatici axilari homolaterali

N3N3 metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali plusmnplusmn afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari sau noduli limfatici mamari interni cu axilari sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interniinterni

N3aN3a metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3bN3b metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3cN3c metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

ANTECEDENTE PERSONALE DE CANCER ANTECEDENTE PERSONALE DE CANCER

SAN=factor de risc semnificativ pentru SAN=factor de risc semnificativ pentru dezvoltarea unui al II- lea CS dezvoltarea unui al II- lea CS

risc 1 an de la momentul risc 1 an de la momentul diagnosticului diagnosticului

risc 5 an la femeile cu CS ereditar risc 5 an la femeile cu CS ereditar ENDOMETRU OVAR COLON risc crescut ENDOMETRU OVAR COLON risc crescut

pt CS pt CS

FACTORI MENSTRUALI SI REPRODUCTIVI FACTORI MENSTRUALI SI REPRODUCTIVI

menarha precoce risc crescut de 2xmenarha precoce risc crescut de 2x menopauza peste 55 ani risc crescut de 15xmenopauza peste 55 ani risc crescut de 15x I nastere I nastere

bull sub 30 ani=efect protectiv sub 30 ani=efect protectiv bull peste 35 ani=creste riscul de 15-4 x peste 35 ani=creste riscul de 15-4 x

nulipare creste risc de 13-4 x nulipare creste risc de 13-4 x lactatia-efect protectiv lactatia-efect protectiv

EXPUNEREA LA RADIATIIEXPUNEREA LA RADIATII Japonia latenta de 15-20 ani Japonia latenta de 15-20 ani Iradiere in manta pt Limfom Hodgkin Iradiere in manta pt Limfom Hodgkin

HORMONI EXOGENIHORMONI EXOGENI nivel crescut estrogeni plasmatici = risc crescut nivel crescut estrogeni plasmatici = risc crescut metaanaliza 1996 utilizare contraceptive creste riscul metaanaliza 1996 utilizare contraceptive creste riscul

cu 24 cu 24 actualmente risc scazut dat utilizariirdquo low-dose pillsrdquo actualmente risc scazut dat utilizariirdquo low-dose pillsrdquo trat hormonal substitutiv in postmenopauza creste trat hormonal substitutiv in postmenopauza creste

risc cu 26 risc cu 26

ALCOOLGRASIMIOBEZITATE ALCOOLGRASIMIOBEZITATE ( alterari nivel ( alterari nivel estrogen endogen ) estrogen endogen )

FACTORI CE SCAD RISCUL DE CANCER FACTORI CE SCAD RISCUL DE CANCER DE SANDE SAN

varsta tanara la prima nasterevarsta tanara la prima nastere lactatie prelungita lactatie prelungita activitate fizica sustinuta activitate fizica sustinuta menopauza artificiala sub 35 animenopauza artificiala sub 35 ani consum crescut ulei peste fibre fitoestrogeni consum crescut ulei peste fibre fitoestrogeni

Istorie NaturalaIstorie Naturala

Tipuri histologice mai frecvente ale carcinomului Tipuri histologice mai frecvente ale carcinomului mamarmamar

Carcinomul ductal invazivCarcinomul ductal invaziv ndash cel mai frecvent (60- ndash cel mai frecvent (60-70) caracteristic 70) caracteristic multifocalitateamultifocalitatea

Carcinomul lobular invazivCarcinomul lobular invaziv ndash locul 2 ca incidenta ndash locul 2 ca incidenta caracteristic caracteristic bilateralitateabilateralitatea

Carcinomul medularCarcinomul medular ndash ndash prognostic mai bunprognostic mai bun uneori uneori dimensiuni mari fara diseminaredimensiuni mari fara diseminare

ISTORIA NATURALA A CANCERULUI MAMAR

PP RUBENS

Extindere locoregionalaExtindere locoregionala de-a lungul canalelor galactofore mamelon parenchim de-a lungul canalelor galactofore mamelon parenchim

tegument perete muscular toracetegument perete muscular torace tumori multicentrice 30tumori multicentrice 30

Extindere limfatica Extindere limfatica (prezenta in 60 a cazurilor)(prezenta in 60 a cazurilor) tumora din cadranele externe -gt ganglionii axilaritumora din cadranele externe -gt ganglionii axilari tumora din cadrele interne si centrale -gt ganglionii mamari tumora din cadrele interne si centrale -gt ganglionii mamari

interni (spatii intercostale 2 si 3)interni (spatii intercostale 2 si 3) Extindere la distantaExtindere la distanta

11 Os cel mai frecvent oasele scurte si late (coloana bazin)Os cel mai frecvent oasele scurte si late (coloana bazin)

22 PleuraPleura

33 Parenchim pulmonarParenchim pulmonar

44 FicatFicat

55 Sistem nervos centralSistem nervos central

Prezentare clinicaPrezentare clinica

Absenta simptomatologiei -gt diagnostic Absenta simptomatologiei -gt diagnostic prin screening mamograficprin screening mamografic

Aspecte mamografice sugestive pentru Aspecte mamografice sugestive pentru malignitatemalignitatebull AsimetrieAsimetriebull MicrocalcifieriMicrocalcifieribull Masa tumoralaMasa tumoralabull Alte modificari arhitecturaleAlte modificari arhitecturale

Semne si simptomeSemne si simptome Tumora mamara palpabila (65 - 75) dura Tumora mamara palpabila (65 - 75) dura

difuz delimitata mobila sau nu nedureroasadifuz delimitata mobila sau nu nedureroasa Durere (5)Durere (5) Retractie ulceratie cutanata sau mamelonara Retractie ulceratie cutanata sau mamelonara

(5)(5) Secretie mamelonara serosanghinolenta (2)Secretie mamelonara serosanghinolenta (2) Fenomene inflamatorii edem eritem Fenomene inflamatorii edem eritem

generalizatgeneralizat Adenopatie axilara supraclaviculara mamara Adenopatie axilara supraclaviculara mamara

internainterna

Etape diagnosticeEtape diagnostice

Screening (depistare precoce)Screening (depistare precoce)Screeningul mamograficScreeningul mamografic

Poate depista leziuni nepalpabile sub 1 cmPoate depista leziuni nepalpabile sub 1 cm Indicat la grupe de femei la riscIndicat la grupe de femei la risc Eficienta dovedita de la 40 de aniEficienta dovedita de la 40 de ani

o mamografie anualo mamografie anual

Triada diagnosticaTriada diagnostica

11 Examenul clinicExamenul clinic al sanilor si ariilor al sanilor si ariilor ganglionare bilateralganglionare bilateral

Notarea schemei anatomice a Notarea schemei anatomice a leziunilor si dimensiunile acestoraleziunilor si dimensiunile acestora

Evaluarea fenomenelor de insotire Evaluarea fenomenelor de insotire (edem invazie cutanata ulceratie etc)(edem invazie cutanata ulceratie etc)

22 Examenul mamograficExamenul mamografic in cel putin 2 in cel putin 2 planuri planuri ecografia mamaraecografia mamara

MAMOGRAFIA ŞI ECOGRAFIA METODE COMPLEMENTARE

Carcinom mamar invaziv clinic T3

T4b tumoră exulcerată ldquopeau drsquoorangerdquo retracţie de mamelon

Clinic T4 mamelon tu exulcerată

Mastita carcinomatoasă

Schirus mamar bilateral

prezenţa tumorilor multicentrice

Mamografia

Ecografia

33 Confirmarea malignitatiiConfirmarea malignitatii Punctie citologica cu ac fin Punctie citologica cu ac fin Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Biopsie incizionala excizionalaBiopsie incizionala excizionala In leziunile mamare nepalpabileIn leziunile mamare nepalpabile

bull Biopsie ghidata ecograficBiopsie ghidata ecograficbull Biopsie stereotaxica ghidata mamografic Biopsie stereotaxica ghidata mamografic

-gt excizie chirurgicala-gt excizie chirurgicalabull RMN cu punctie ghidataRMN cu punctie ghidata

BIOPSIA EXCIZIONALABIOPSIA EXCIZIONALA

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari radiologiceExplorari radiologice Radiografia toracicaRadiografia toracica Ecografia abdominopelvinaEcografia abdominopelvina Radiografii osoase Radiografii osoase plusmn scintigrafie (in caz de plusmn scintigrafie (in caz de

simptome algice pe segmente osoase)simptome algice pe segmente osoase) Computer tomografie de cutie craniana (in Computer tomografie de cutie craniana (in

caz de simptome neurologice)caz de simptome neurologice) Orice alta investigatie sugerata de Orice alta investigatie sugerata de

simptomatologia pacientuluisimptomatologia pacientului

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari biologiceExplorari biologicebull HemoleucogramaHemoleucogramabull Probe hepaticeProbe hepaticebull Fosfataza alcalinaFosfataza alcalinabull Probe renaleProbe renale

Markerul seric CA 15 - 3Markerul seric CA 15 - 3bull Monitorizarea tratamentului si a evolutiei Monitorizarea tratamentului si a evolutiei

boliiboliibull Urmarire postterapeuticaUrmarire postterapeutica

Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002

Tumora primara (T)Tumora primara (T) Definitiile pentru Definitiile pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru clasificarea clinica cat si pentru cea clasificarea clinica cat si pentru cea patologicapatologica

TxTx tumora primara nu poate fi pusa in tumora primara nu poate fi pusa in evidentaevidenta

T0T0 tumora nepalpabila tumora nepalpabila

TisTis carcinom carcinom in situ in situ carcinom ductal carcinom ductal in situin situ carcinom lobular carcinom lobular in situin situ boala Paget boala Paget a mamelonului fara tumora palpabilaa mamelonului fara tumora palpabila

T1T1 tumora tumora le 2 cmle 2 cm

T1micT1mic microinvazie le 01 cm microinvazie le 01 cm

T1aT1a tumora 01 cm ndash 05 cm tumora 01 cm ndash 05 cm

T1bT1b tumora 05 cm ndash 1 cm tumora 05 cm ndash 1 cm

T1cT1c tumora 1 cm ndash 2 cm tumora 1 cm ndash 2 cm

T2T2 tumora 2 cm ndash 5 cm tumora 2 cm ndash 5 cm

T3T3 tumora gt 5 cm tumora gt 5 cm

T4T4 tumora de orice dimensiune cu tumora de orice dimensiune cu extindere directa la (a) peretele toracic sau extindere directa la (a) peretele toracic sau la (b) pielela (b) piele

T4aT4a extinderea la peretele toracic extinderea la peretele toracic (nu (nu include muschiul pectoral)include muschiul pectoral)

T4bT4b edem (inclusiv ldquocoaja de edem (inclusiv ldquocoaja de portocalardquo) sau ulceratii ale pielii portocalardquo) sau ulceratii ale pielii sanului sau noduli sateliti la nivelul sanului sau noduli sateliti la nivelul pielii in acelasi sanpielii in acelasi san

T4cT4c T4a si T4b T4a si T4b

T4dT4d carcinomul inflamator carcinomul inflamator

Noduli limfatici regionali (N)Noduli limfatici regionali (N)

Clasificare clinicaClasificare clinica

NxNx nodulii limfatici regionali nu pot fi nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au fost rezecati anterior)evaluati (au fost rezecati anterior)

N0N0 nodulii limfatici regionali nu se nodulii limfatici regionali nu se palpeazapalpeaza

N1N1 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali mobilihomolaterali mobili

N2N2 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor homolaterali in absenta metastazelor clinic clinic evidente in nodulii limfatici axilari evidente in nodulii limfatici axilari homolateralihomolaterali

N2aN2a metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuristructuriN2bN2b metastaze clinic aparente in nodulii metastaze clinic aparente in nodulii

mamari interni homolaterali in mamari interni homolaterali in absenta absenta metastazelor clinic evidente in metastazelor clinic evidente in nodulii nodulii limfatici axilari homolateralilimfatici axilari homolaterali

N3N3 metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali plusmnplusmn afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari sau noduli limfatici mamari interni cu axilari sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interniinterni

N3aN3a metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3bN3b metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3cN3c metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

FACTORI MENSTRUALI SI REPRODUCTIVI FACTORI MENSTRUALI SI REPRODUCTIVI

menarha precoce risc crescut de 2xmenarha precoce risc crescut de 2x menopauza peste 55 ani risc crescut de 15xmenopauza peste 55 ani risc crescut de 15x I nastere I nastere

bull sub 30 ani=efect protectiv sub 30 ani=efect protectiv bull peste 35 ani=creste riscul de 15-4 x peste 35 ani=creste riscul de 15-4 x

nulipare creste risc de 13-4 x nulipare creste risc de 13-4 x lactatia-efect protectiv lactatia-efect protectiv

EXPUNEREA LA RADIATIIEXPUNEREA LA RADIATII Japonia latenta de 15-20 ani Japonia latenta de 15-20 ani Iradiere in manta pt Limfom Hodgkin Iradiere in manta pt Limfom Hodgkin

HORMONI EXOGENIHORMONI EXOGENI nivel crescut estrogeni plasmatici = risc crescut nivel crescut estrogeni plasmatici = risc crescut metaanaliza 1996 utilizare contraceptive creste riscul metaanaliza 1996 utilizare contraceptive creste riscul

cu 24 cu 24 actualmente risc scazut dat utilizariirdquo low-dose pillsrdquo actualmente risc scazut dat utilizariirdquo low-dose pillsrdquo trat hormonal substitutiv in postmenopauza creste trat hormonal substitutiv in postmenopauza creste

risc cu 26 risc cu 26

ALCOOLGRASIMIOBEZITATE ALCOOLGRASIMIOBEZITATE ( alterari nivel ( alterari nivel estrogen endogen ) estrogen endogen )

FACTORI CE SCAD RISCUL DE CANCER FACTORI CE SCAD RISCUL DE CANCER DE SANDE SAN

varsta tanara la prima nasterevarsta tanara la prima nastere lactatie prelungita lactatie prelungita activitate fizica sustinuta activitate fizica sustinuta menopauza artificiala sub 35 animenopauza artificiala sub 35 ani consum crescut ulei peste fibre fitoestrogeni consum crescut ulei peste fibre fitoestrogeni

Istorie NaturalaIstorie Naturala

Tipuri histologice mai frecvente ale carcinomului Tipuri histologice mai frecvente ale carcinomului mamarmamar

Carcinomul ductal invazivCarcinomul ductal invaziv ndash cel mai frecvent (60- ndash cel mai frecvent (60-70) caracteristic 70) caracteristic multifocalitateamultifocalitatea

Carcinomul lobular invazivCarcinomul lobular invaziv ndash locul 2 ca incidenta ndash locul 2 ca incidenta caracteristic caracteristic bilateralitateabilateralitatea

Carcinomul medularCarcinomul medular ndash ndash prognostic mai bunprognostic mai bun uneori uneori dimensiuni mari fara diseminaredimensiuni mari fara diseminare

ISTORIA NATURALA A CANCERULUI MAMAR

PP RUBENS

Extindere locoregionalaExtindere locoregionala de-a lungul canalelor galactofore mamelon parenchim de-a lungul canalelor galactofore mamelon parenchim

tegument perete muscular toracetegument perete muscular torace tumori multicentrice 30tumori multicentrice 30

Extindere limfatica Extindere limfatica (prezenta in 60 a cazurilor)(prezenta in 60 a cazurilor) tumora din cadranele externe -gt ganglionii axilaritumora din cadranele externe -gt ganglionii axilari tumora din cadrele interne si centrale -gt ganglionii mamari tumora din cadrele interne si centrale -gt ganglionii mamari

interni (spatii intercostale 2 si 3)interni (spatii intercostale 2 si 3) Extindere la distantaExtindere la distanta

11 Os cel mai frecvent oasele scurte si late (coloana bazin)Os cel mai frecvent oasele scurte si late (coloana bazin)

22 PleuraPleura

33 Parenchim pulmonarParenchim pulmonar

44 FicatFicat

55 Sistem nervos centralSistem nervos central

Prezentare clinicaPrezentare clinica

Absenta simptomatologiei -gt diagnostic Absenta simptomatologiei -gt diagnostic prin screening mamograficprin screening mamografic

Aspecte mamografice sugestive pentru Aspecte mamografice sugestive pentru malignitatemalignitatebull AsimetrieAsimetriebull MicrocalcifieriMicrocalcifieribull Masa tumoralaMasa tumoralabull Alte modificari arhitecturaleAlte modificari arhitecturale

Semne si simptomeSemne si simptome Tumora mamara palpabila (65 - 75) dura Tumora mamara palpabila (65 - 75) dura

difuz delimitata mobila sau nu nedureroasadifuz delimitata mobila sau nu nedureroasa Durere (5)Durere (5) Retractie ulceratie cutanata sau mamelonara Retractie ulceratie cutanata sau mamelonara

(5)(5) Secretie mamelonara serosanghinolenta (2)Secretie mamelonara serosanghinolenta (2) Fenomene inflamatorii edem eritem Fenomene inflamatorii edem eritem

generalizatgeneralizat Adenopatie axilara supraclaviculara mamara Adenopatie axilara supraclaviculara mamara

internainterna

Etape diagnosticeEtape diagnostice

Screening (depistare precoce)Screening (depistare precoce)Screeningul mamograficScreeningul mamografic

Poate depista leziuni nepalpabile sub 1 cmPoate depista leziuni nepalpabile sub 1 cm Indicat la grupe de femei la riscIndicat la grupe de femei la risc Eficienta dovedita de la 40 de aniEficienta dovedita de la 40 de ani

o mamografie anualo mamografie anual

Triada diagnosticaTriada diagnostica

11 Examenul clinicExamenul clinic al sanilor si ariilor al sanilor si ariilor ganglionare bilateralganglionare bilateral

Notarea schemei anatomice a Notarea schemei anatomice a leziunilor si dimensiunile acestoraleziunilor si dimensiunile acestora

Evaluarea fenomenelor de insotire Evaluarea fenomenelor de insotire (edem invazie cutanata ulceratie etc)(edem invazie cutanata ulceratie etc)

22 Examenul mamograficExamenul mamografic in cel putin 2 in cel putin 2 planuri planuri ecografia mamaraecografia mamara

MAMOGRAFIA ŞI ECOGRAFIA METODE COMPLEMENTARE

Carcinom mamar invaziv clinic T3

T4b tumoră exulcerată ldquopeau drsquoorangerdquo retracţie de mamelon

Clinic T4 mamelon tu exulcerată

Mastita carcinomatoasă

Schirus mamar bilateral

prezenţa tumorilor multicentrice

Mamografia

Ecografia

33 Confirmarea malignitatiiConfirmarea malignitatii Punctie citologica cu ac fin Punctie citologica cu ac fin Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Biopsie incizionala excizionalaBiopsie incizionala excizionala In leziunile mamare nepalpabileIn leziunile mamare nepalpabile

bull Biopsie ghidata ecograficBiopsie ghidata ecograficbull Biopsie stereotaxica ghidata mamografic Biopsie stereotaxica ghidata mamografic

-gt excizie chirurgicala-gt excizie chirurgicalabull RMN cu punctie ghidataRMN cu punctie ghidata

BIOPSIA EXCIZIONALABIOPSIA EXCIZIONALA

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari radiologiceExplorari radiologice Radiografia toracicaRadiografia toracica Ecografia abdominopelvinaEcografia abdominopelvina Radiografii osoase Radiografii osoase plusmn scintigrafie (in caz de plusmn scintigrafie (in caz de

simptome algice pe segmente osoase)simptome algice pe segmente osoase) Computer tomografie de cutie craniana (in Computer tomografie de cutie craniana (in

caz de simptome neurologice)caz de simptome neurologice) Orice alta investigatie sugerata de Orice alta investigatie sugerata de

simptomatologia pacientuluisimptomatologia pacientului

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari biologiceExplorari biologicebull HemoleucogramaHemoleucogramabull Probe hepaticeProbe hepaticebull Fosfataza alcalinaFosfataza alcalinabull Probe renaleProbe renale

Markerul seric CA 15 - 3Markerul seric CA 15 - 3bull Monitorizarea tratamentului si a evolutiei Monitorizarea tratamentului si a evolutiei

boliiboliibull Urmarire postterapeuticaUrmarire postterapeutica

Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002

Tumora primara (T)Tumora primara (T) Definitiile pentru Definitiile pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru clasificarea clinica cat si pentru cea clasificarea clinica cat si pentru cea patologicapatologica

TxTx tumora primara nu poate fi pusa in tumora primara nu poate fi pusa in evidentaevidenta

T0T0 tumora nepalpabila tumora nepalpabila

TisTis carcinom carcinom in situ in situ carcinom ductal carcinom ductal in situin situ carcinom lobular carcinom lobular in situin situ boala Paget boala Paget a mamelonului fara tumora palpabilaa mamelonului fara tumora palpabila

T1T1 tumora tumora le 2 cmle 2 cm

T1micT1mic microinvazie le 01 cm microinvazie le 01 cm

T1aT1a tumora 01 cm ndash 05 cm tumora 01 cm ndash 05 cm

T1bT1b tumora 05 cm ndash 1 cm tumora 05 cm ndash 1 cm

T1cT1c tumora 1 cm ndash 2 cm tumora 1 cm ndash 2 cm

T2T2 tumora 2 cm ndash 5 cm tumora 2 cm ndash 5 cm

T3T3 tumora gt 5 cm tumora gt 5 cm

T4T4 tumora de orice dimensiune cu tumora de orice dimensiune cu extindere directa la (a) peretele toracic sau extindere directa la (a) peretele toracic sau la (b) pielela (b) piele

T4aT4a extinderea la peretele toracic extinderea la peretele toracic (nu (nu include muschiul pectoral)include muschiul pectoral)

T4bT4b edem (inclusiv ldquocoaja de edem (inclusiv ldquocoaja de portocalardquo) sau ulceratii ale pielii portocalardquo) sau ulceratii ale pielii sanului sau noduli sateliti la nivelul sanului sau noduli sateliti la nivelul pielii in acelasi sanpielii in acelasi san

T4cT4c T4a si T4b T4a si T4b

T4dT4d carcinomul inflamator carcinomul inflamator

Noduli limfatici regionali (N)Noduli limfatici regionali (N)

Clasificare clinicaClasificare clinica

NxNx nodulii limfatici regionali nu pot fi nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au fost rezecati anterior)evaluati (au fost rezecati anterior)

N0N0 nodulii limfatici regionali nu se nodulii limfatici regionali nu se palpeazapalpeaza

N1N1 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali mobilihomolaterali mobili

N2N2 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor homolaterali in absenta metastazelor clinic clinic evidente in nodulii limfatici axilari evidente in nodulii limfatici axilari homolateralihomolaterali

N2aN2a metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuristructuriN2bN2b metastaze clinic aparente in nodulii metastaze clinic aparente in nodulii

mamari interni homolaterali in mamari interni homolaterali in absenta absenta metastazelor clinic evidente in metastazelor clinic evidente in nodulii nodulii limfatici axilari homolateralilimfatici axilari homolaterali

N3N3 metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali plusmnplusmn afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari sau noduli limfatici mamari interni cu axilari sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interniinterni

N3aN3a metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3bN3b metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3cN3c metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

EXPUNEREA LA RADIATIIEXPUNEREA LA RADIATII Japonia latenta de 15-20 ani Japonia latenta de 15-20 ani Iradiere in manta pt Limfom Hodgkin Iradiere in manta pt Limfom Hodgkin

HORMONI EXOGENIHORMONI EXOGENI nivel crescut estrogeni plasmatici = risc crescut nivel crescut estrogeni plasmatici = risc crescut metaanaliza 1996 utilizare contraceptive creste riscul metaanaliza 1996 utilizare contraceptive creste riscul

cu 24 cu 24 actualmente risc scazut dat utilizariirdquo low-dose pillsrdquo actualmente risc scazut dat utilizariirdquo low-dose pillsrdquo trat hormonal substitutiv in postmenopauza creste trat hormonal substitutiv in postmenopauza creste

risc cu 26 risc cu 26

ALCOOLGRASIMIOBEZITATE ALCOOLGRASIMIOBEZITATE ( alterari nivel ( alterari nivel estrogen endogen ) estrogen endogen )

FACTORI CE SCAD RISCUL DE CANCER FACTORI CE SCAD RISCUL DE CANCER DE SANDE SAN

varsta tanara la prima nasterevarsta tanara la prima nastere lactatie prelungita lactatie prelungita activitate fizica sustinuta activitate fizica sustinuta menopauza artificiala sub 35 animenopauza artificiala sub 35 ani consum crescut ulei peste fibre fitoestrogeni consum crescut ulei peste fibre fitoestrogeni

Istorie NaturalaIstorie Naturala

Tipuri histologice mai frecvente ale carcinomului Tipuri histologice mai frecvente ale carcinomului mamarmamar

Carcinomul ductal invazivCarcinomul ductal invaziv ndash cel mai frecvent (60- ndash cel mai frecvent (60-70) caracteristic 70) caracteristic multifocalitateamultifocalitatea

Carcinomul lobular invazivCarcinomul lobular invaziv ndash locul 2 ca incidenta ndash locul 2 ca incidenta caracteristic caracteristic bilateralitateabilateralitatea

Carcinomul medularCarcinomul medular ndash ndash prognostic mai bunprognostic mai bun uneori uneori dimensiuni mari fara diseminaredimensiuni mari fara diseminare

ISTORIA NATURALA A CANCERULUI MAMAR

PP RUBENS

Extindere locoregionalaExtindere locoregionala de-a lungul canalelor galactofore mamelon parenchim de-a lungul canalelor galactofore mamelon parenchim

tegument perete muscular toracetegument perete muscular torace tumori multicentrice 30tumori multicentrice 30

Extindere limfatica Extindere limfatica (prezenta in 60 a cazurilor)(prezenta in 60 a cazurilor) tumora din cadranele externe -gt ganglionii axilaritumora din cadranele externe -gt ganglionii axilari tumora din cadrele interne si centrale -gt ganglionii mamari tumora din cadrele interne si centrale -gt ganglionii mamari

interni (spatii intercostale 2 si 3)interni (spatii intercostale 2 si 3) Extindere la distantaExtindere la distanta

11 Os cel mai frecvent oasele scurte si late (coloana bazin)Os cel mai frecvent oasele scurte si late (coloana bazin)

22 PleuraPleura

33 Parenchim pulmonarParenchim pulmonar

44 FicatFicat

55 Sistem nervos centralSistem nervos central

Prezentare clinicaPrezentare clinica

Absenta simptomatologiei -gt diagnostic Absenta simptomatologiei -gt diagnostic prin screening mamograficprin screening mamografic

Aspecte mamografice sugestive pentru Aspecte mamografice sugestive pentru malignitatemalignitatebull AsimetrieAsimetriebull MicrocalcifieriMicrocalcifieribull Masa tumoralaMasa tumoralabull Alte modificari arhitecturaleAlte modificari arhitecturale

Semne si simptomeSemne si simptome Tumora mamara palpabila (65 - 75) dura Tumora mamara palpabila (65 - 75) dura

difuz delimitata mobila sau nu nedureroasadifuz delimitata mobila sau nu nedureroasa Durere (5)Durere (5) Retractie ulceratie cutanata sau mamelonara Retractie ulceratie cutanata sau mamelonara

(5)(5) Secretie mamelonara serosanghinolenta (2)Secretie mamelonara serosanghinolenta (2) Fenomene inflamatorii edem eritem Fenomene inflamatorii edem eritem

generalizatgeneralizat Adenopatie axilara supraclaviculara mamara Adenopatie axilara supraclaviculara mamara

internainterna

Etape diagnosticeEtape diagnostice

Screening (depistare precoce)Screening (depistare precoce)Screeningul mamograficScreeningul mamografic

Poate depista leziuni nepalpabile sub 1 cmPoate depista leziuni nepalpabile sub 1 cm Indicat la grupe de femei la riscIndicat la grupe de femei la risc Eficienta dovedita de la 40 de aniEficienta dovedita de la 40 de ani

o mamografie anualo mamografie anual

Triada diagnosticaTriada diagnostica

11 Examenul clinicExamenul clinic al sanilor si ariilor al sanilor si ariilor ganglionare bilateralganglionare bilateral

Notarea schemei anatomice a Notarea schemei anatomice a leziunilor si dimensiunile acestoraleziunilor si dimensiunile acestora

Evaluarea fenomenelor de insotire Evaluarea fenomenelor de insotire (edem invazie cutanata ulceratie etc)(edem invazie cutanata ulceratie etc)

22 Examenul mamograficExamenul mamografic in cel putin 2 in cel putin 2 planuri planuri ecografia mamaraecografia mamara

MAMOGRAFIA ŞI ECOGRAFIA METODE COMPLEMENTARE

Carcinom mamar invaziv clinic T3

T4b tumoră exulcerată ldquopeau drsquoorangerdquo retracţie de mamelon

Clinic T4 mamelon tu exulcerată

Mastita carcinomatoasă

Schirus mamar bilateral

prezenţa tumorilor multicentrice

Mamografia

Ecografia

33 Confirmarea malignitatiiConfirmarea malignitatii Punctie citologica cu ac fin Punctie citologica cu ac fin Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Biopsie incizionala excizionalaBiopsie incizionala excizionala In leziunile mamare nepalpabileIn leziunile mamare nepalpabile

bull Biopsie ghidata ecograficBiopsie ghidata ecograficbull Biopsie stereotaxica ghidata mamografic Biopsie stereotaxica ghidata mamografic

-gt excizie chirurgicala-gt excizie chirurgicalabull RMN cu punctie ghidataRMN cu punctie ghidata

BIOPSIA EXCIZIONALABIOPSIA EXCIZIONALA

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari radiologiceExplorari radiologice Radiografia toracicaRadiografia toracica Ecografia abdominopelvinaEcografia abdominopelvina Radiografii osoase Radiografii osoase plusmn scintigrafie (in caz de plusmn scintigrafie (in caz de

simptome algice pe segmente osoase)simptome algice pe segmente osoase) Computer tomografie de cutie craniana (in Computer tomografie de cutie craniana (in

caz de simptome neurologice)caz de simptome neurologice) Orice alta investigatie sugerata de Orice alta investigatie sugerata de

simptomatologia pacientuluisimptomatologia pacientului

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari biologiceExplorari biologicebull HemoleucogramaHemoleucogramabull Probe hepaticeProbe hepaticebull Fosfataza alcalinaFosfataza alcalinabull Probe renaleProbe renale

Markerul seric CA 15 - 3Markerul seric CA 15 - 3bull Monitorizarea tratamentului si a evolutiei Monitorizarea tratamentului si a evolutiei

boliiboliibull Urmarire postterapeuticaUrmarire postterapeutica

Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002

Tumora primara (T)Tumora primara (T) Definitiile pentru Definitiile pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru clasificarea clinica cat si pentru cea clasificarea clinica cat si pentru cea patologicapatologica

TxTx tumora primara nu poate fi pusa in tumora primara nu poate fi pusa in evidentaevidenta

T0T0 tumora nepalpabila tumora nepalpabila

TisTis carcinom carcinom in situ in situ carcinom ductal carcinom ductal in situin situ carcinom lobular carcinom lobular in situin situ boala Paget boala Paget a mamelonului fara tumora palpabilaa mamelonului fara tumora palpabila

T1T1 tumora tumora le 2 cmle 2 cm

T1micT1mic microinvazie le 01 cm microinvazie le 01 cm

T1aT1a tumora 01 cm ndash 05 cm tumora 01 cm ndash 05 cm

T1bT1b tumora 05 cm ndash 1 cm tumora 05 cm ndash 1 cm

T1cT1c tumora 1 cm ndash 2 cm tumora 1 cm ndash 2 cm

T2T2 tumora 2 cm ndash 5 cm tumora 2 cm ndash 5 cm

T3T3 tumora gt 5 cm tumora gt 5 cm

T4T4 tumora de orice dimensiune cu tumora de orice dimensiune cu extindere directa la (a) peretele toracic sau extindere directa la (a) peretele toracic sau la (b) pielela (b) piele

T4aT4a extinderea la peretele toracic extinderea la peretele toracic (nu (nu include muschiul pectoral)include muschiul pectoral)

T4bT4b edem (inclusiv ldquocoaja de edem (inclusiv ldquocoaja de portocalardquo) sau ulceratii ale pielii portocalardquo) sau ulceratii ale pielii sanului sau noduli sateliti la nivelul sanului sau noduli sateliti la nivelul pielii in acelasi sanpielii in acelasi san

T4cT4c T4a si T4b T4a si T4b

T4dT4d carcinomul inflamator carcinomul inflamator

Noduli limfatici regionali (N)Noduli limfatici regionali (N)

Clasificare clinicaClasificare clinica

NxNx nodulii limfatici regionali nu pot fi nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au fost rezecati anterior)evaluati (au fost rezecati anterior)

N0N0 nodulii limfatici regionali nu se nodulii limfatici regionali nu se palpeazapalpeaza

N1N1 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali mobilihomolaterali mobili

N2N2 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor homolaterali in absenta metastazelor clinic clinic evidente in nodulii limfatici axilari evidente in nodulii limfatici axilari homolateralihomolaterali

N2aN2a metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuristructuriN2bN2b metastaze clinic aparente in nodulii metastaze clinic aparente in nodulii

mamari interni homolaterali in mamari interni homolaterali in absenta absenta metastazelor clinic evidente in metastazelor clinic evidente in nodulii nodulii limfatici axilari homolateralilimfatici axilari homolaterali

N3N3 metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali plusmnplusmn afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari sau noduli limfatici mamari interni cu axilari sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interniinterni

N3aN3a metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3bN3b metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3cN3c metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

FACTORI CE SCAD RISCUL DE CANCER FACTORI CE SCAD RISCUL DE CANCER DE SANDE SAN

varsta tanara la prima nasterevarsta tanara la prima nastere lactatie prelungita lactatie prelungita activitate fizica sustinuta activitate fizica sustinuta menopauza artificiala sub 35 animenopauza artificiala sub 35 ani consum crescut ulei peste fibre fitoestrogeni consum crescut ulei peste fibre fitoestrogeni

Istorie NaturalaIstorie Naturala

Tipuri histologice mai frecvente ale carcinomului Tipuri histologice mai frecvente ale carcinomului mamarmamar

Carcinomul ductal invazivCarcinomul ductal invaziv ndash cel mai frecvent (60- ndash cel mai frecvent (60-70) caracteristic 70) caracteristic multifocalitateamultifocalitatea

Carcinomul lobular invazivCarcinomul lobular invaziv ndash locul 2 ca incidenta ndash locul 2 ca incidenta caracteristic caracteristic bilateralitateabilateralitatea

Carcinomul medularCarcinomul medular ndash ndash prognostic mai bunprognostic mai bun uneori uneori dimensiuni mari fara diseminaredimensiuni mari fara diseminare

ISTORIA NATURALA A CANCERULUI MAMAR

PP RUBENS

Extindere locoregionalaExtindere locoregionala de-a lungul canalelor galactofore mamelon parenchim de-a lungul canalelor galactofore mamelon parenchim

tegument perete muscular toracetegument perete muscular torace tumori multicentrice 30tumori multicentrice 30

Extindere limfatica Extindere limfatica (prezenta in 60 a cazurilor)(prezenta in 60 a cazurilor) tumora din cadranele externe -gt ganglionii axilaritumora din cadranele externe -gt ganglionii axilari tumora din cadrele interne si centrale -gt ganglionii mamari tumora din cadrele interne si centrale -gt ganglionii mamari

interni (spatii intercostale 2 si 3)interni (spatii intercostale 2 si 3) Extindere la distantaExtindere la distanta

11 Os cel mai frecvent oasele scurte si late (coloana bazin)Os cel mai frecvent oasele scurte si late (coloana bazin)

22 PleuraPleura

33 Parenchim pulmonarParenchim pulmonar

44 FicatFicat

55 Sistem nervos centralSistem nervos central

Prezentare clinicaPrezentare clinica

Absenta simptomatologiei -gt diagnostic Absenta simptomatologiei -gt diagnostic prin screening mamograficprin screening mamografic

Aspecte mamografice sugestive pentru Aspecte mamografice sugestive pentru malignitatemalignitatebull AsimetrieAsimetriebull MicrocalcifieriMicrocalcifieribull Masa tumoralaMasa tumoralabull Alte modificari arhitecturaleAlte modificari arhitecturale

Semne si simptomeSemne si simptome Tumora mamara palpabila (65 - 75) dura Tumora mamara palpabila (65 - 75) dura

difuz delimitata mobila sau nu nedureroasadifuz delimitata mobila sau nu nedureroasa Durere (5)Durere (5) Retractie ulceratie cutanata sau mamelonara Retractie ulceratie cutanata sau mamelonara

(5)(5) Secretie mamelonara serosanghinolenta (2)Secretie mamelonara serosanghinolenta (2) Fenomene inflamatorii edem eritem Fenomene inflamatorii edem eritem

generalizatgeneralizat Adenopatie axilara supraclaviculara mamara Adenopatie axilara supraclaviculara mamara

internainterna

Etape diagnosticeEtape diagnostice

Screening (depistare precoce)Screening (depistare precoce)Screeningul mamograficScreeningul mamografic

Poate depista leziuni nepalpabile sub 1 cmPoate depista leziuni nepalpabile sub 1 cm Indicat la grupe de femei la riscIndicat la grupe de femei la risc Eficienta dovedita de la 40 de aniEficienta dovedita de la 40 de ani

o mamografie anualo mamografie anual

Triada diagnosticaTriada diagnostica

11 Examenul clinicExamenul clinic al sanilor si ariilor al sanilor si ariilor ganglionare bilateralganglionare bilateral

Notarea schemei anatomice a Notarea schemei anatomice a leziunilor si dimensiunile acestoraleziunilor si dimensiunile acestora

Evaluarea fenomenelor de insotire Evaluarea fenomenelor de insotire (edem invazie cutanata ulceratie etc)(edem invazie cutanata ulceratie etc)

22 Examenul mamograficExamenul mamografic in cel putin 2 in cel putin 2 planuri planuri ecografia mamaraecografia mamara

MAMOGRAFIA ŞI ECOGRAFIA METODE COMPLEMENTARE

Carcinom mamar invaziv clinic T3

T4b tumoră exulcerată ldquopeau drsquoorangerdquo retracţie de mamelon

Clinic T4 mamelon tu exulcerată

Mastita carcinomatoasă

Schirus mamar bilateral

prezenţa tumorilor multicentrice

Mamografia

Ecografia

33 Confirmarea malignitatiiConfirmarea malignitatii Punctie citologica cu ac fin Punctie citologica cu ac fin Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Biopsie incizionala excizionalaBiopsie incizionala excizionala In leziunile mamare nepalpabileIn leziunile mamare nepalpabile

bull Biopsie ghidata ecograficBiopsie ghidata ecograficbull Biopsie stereotaxica ghidata mamografic Biopsie stereotaxica ghidata mamografic

-gt excizie chirurgicala-gt excizie chirurgicalabull RMN cu punctie ghidataRMN cu punctie ghidata

BIOPSIA EXCIZIONALABIOPSIA EXCIZIONALA

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari radiologiceExplorari radiologice Radiografia toracicaRadiografia toracica Ecografia abdominopelvinaEcografia abdominopelvina Radiografii osoase Radiografii osoase plusmn scintigrafie (in caz de plusmn scintigrafie (in caz de

simptome algice pe segmente osoase)simptome algice pe segmente osoase) Computer tomografie de cutie craniana (in Computer tomografie de cutie craniana (in

caz de simptome neurologice)caz de simptome neurologice) Orice alta investigatie sugerata de Orice alta investigatie sugerata de

simptomatologia pacientuluisimptomatologia pacientului

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari biologiceExplorari biologicebull HemoleucogramaHemoleucogramabull Probe hepaticeProbe hepaticebull Fosfataza alcalinaFosfataza alcalinabull Probe renaleProbe renale

Markerul seric CA 15 - 3Markerul seric CA 15 - 3bull Monitorizarea tratamentului si a evolutiei Monitorizarea tratamentului si a evolutiei

boliiboliibull Urmarire postterapeuticaUrmarire postterapeutica

Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002

Tumora primara (T)Tumora primara (T) Definitiile pentru Definitiile pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru clasificarea clinica cat si pentru cea clasificarea clinica cat si pentru cea patologicapatologica

TxTx tumora primara nu poate fi pusa in tumora primara nu poate fi pusa in evidentaevidenta

T0T0 tumora nepalpabila tumora nepalpabila

TisTis carcinom carcinom in situ in situ carcinom ductal carcinom ductal in situin situ carcinom lobular carcinom lobular in situin situ boala Paget boala Paget a mamelonului fara tumora palpabilaa mamelonului fara tumora palpabila

T1T1 tumora tumora le 2 cmle 2 cm

T1micT1mic microinvazie le 01 cm microinvazie le 01 cm

T1aT1a tumora 01 cm ndash 05 cm tumora 01 cm ndash 05 cm

T1bT1b tumora 05 cm ndash 1 cm tumora 05 cm ndash 1 cm

T1cT1c tumora 1 cm ndash 2 cm tumora 1 cm ndash 2 cm

T2T2 tumora 2 cm ndash 5 cm tumora 2 cm ndash 5 cm

T3T3 tumora gt 5 cm tumora gt 5 cm

T4T4 tumora de orice dimensiune cu tumora de orice dimensiune cu extindere directa la (a) peretele toracic sau extindere directa la (a) peretele toracic sau la (b) pielela (b) piele

T4aT4a extinderea la peretele toracic extinderea la peretele toracic (nu (nu include muschiul pectoral)include muschiul pectoral)

T4bT4b edem (inclusiv ldquocoaja de edem (inclusiv ldquocoaja de portocalardquo) sau ulceratii ale pielii portocalardquo) sau ulceratii ale pielii sanului sau noduli sateliti la nivelul sanului sau noduli sateliti la nivelul pielii in acelasi sanpielii in acelasi san

T4cT4c T4a si T4b T4a si T4b

T4dT4d carcinomul inflamator carcinomul inflamator

Noduli limfatici regionali (N)Noduli limfatici regionali (N)

Clasificare clinicaClasificare clinica

NxNx nodulii limfatici regionali nu pot fi nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au fost rezecati anterior)evaluati (au fost rezecati anterior)

N0N0 nodulii limfatici regionali nu se nodulii limfatici regionali nu se palpeazapalpeaza

N1N1 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali mobilihomolaterali mobili

N2N2 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor homolaterali in absenta metastazelor clinic clinic evidente in nodulii limfatici axilari evidente in nodulii limfatici axilari homolateralihomolaterali

N2aN2a metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuristructuriN2bN2b metastaze clinic aparente in nodulii metastaze clinic aparente in nodulii

mamari interni homolaterali in mamari interni homolaterali in absenta absenta metastazelor clinic evidente in metastazelor clinic evidente in nodulii nodulii limfatici axilari homolateralilimfatici axilari homolaterali

N3N3 metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali plusmnplusmn afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari sau noduli limfatici mamari interni cu axilari sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interniinterni

N3aN3a metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3bN3b metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3cN3c metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Istorie NaturalaIstorie Naturala

Tipuri histologice mai frecvente ale carcinomului Tipuri histologice mai frecvente ale carcinomului mamarmamar

Carcinomul ductal invazivCarcinomul ductal invaziv ndash cel mai frecvent (60- ndash cel mai frecvent (60-70) caracteristic 70) caracteristic multifocalitateamultifocalitatea

Carcinomul lobular invazivCarcinomul lobular invaziv ndash locul 2 ca incidenta ndash locul 2 ca incidenta caracteristic caracteristic bilateralitateabilateralitatea

Carcinomul medularCarcinomul medular ndash ndash prognostic mai bunprognostic mai bun uneori uneori dimensiuni mari fara diseminaredimensiuni mari fara diseminare

ISTORIA NATURALA A CANCERULUI MAMAR

PP RUBENS

Extindere locoregionalaExtindere locoregionala de-a lungul canalelor galactofore mamelon parenchim de-a lungul canalelor galactofore mamelon parenchim

tegument perete muscular toracetegument perete muscular torace tumori multicentrice 30tumori multicentrice 30

Extindere limfatica Extindere limfatica (prezenta in 60 a cazurilor)(prezenta in 60 a cazurilor) tumora din cadranele externe -gt ganglionii axilaritumora din cadranele externe -gt ganglionii axilari tumora din cadrele interne si centrale -gt ganglionii mamari tumora din cadrele interne si centrale -gt ganglionii mamari

interni (spatii intercostale 2 si 3)interni (spatii intercostale 2 si 3) Extindere la distantaExtindere la distanta

11 Os cel mai frecvent oasele scurte si late (coloana bazin)Os cel mai frecvent oasele scurte si late (coloana bazin)

22 PleuraPleura

33 Parenchim pulmonarParenchim pulmonar

44 FicatFicat

55 Sistem nervos centralSistem nervos central

Prezentare clinicaPrezentare clinica

Absenta simptomatologiei -gt diagnostic Absenta simptomatologiei -gt diagnostic prin screening mamograficprin screening mamografic

Aspecte mamografice sugestive pentru Aspecte mamografice sugestive pentru malignitatemalignitatebull AsimetrieAsimetriebull MicrocalcifieriMicrocalcifieribull Masa tumoralaMasa tumoralabull Alte modificari arhitecturaleAlte modificari arhitecturale

Semne si simptomeSemne si simptome Tumora mamara palpabila (65 - 75) dura Tumora mamara palpabila (65 - 75) dura

difuz delimitata mobila sau nu nedureroasadifuz delimitata mobila sau nu nedureroasa Durere (5)Durere (5) Retractie ulceratie cutanata sau mamelonara Retractie ulceratie cutanata sau mamelonara

(5)(5) Secretie mamelonara serosanghinolenta (2)Secretie mamelonara serosanghinolenta (2) Fenomene inflamatorii edem eritem Fenomene inflamatorii edem eritem

generalizatgeneralizat Adenopatie axilara supraclaviculara mamara Adenopatie axilara supraclaviculara mamara

internainterna

Etape diagnosticeEtape diagnostice

Screening (depistare precoce)Screening (depistare precoce)Screeningul mamograficScreeningul mamografic

Poate depista leziuni nepalpabile sub 1 cmPoate depista leziuni nepalpabile sub 1 cm Indicat la grupe de femei la riscIndicat la grupe de femei la risc Eficienta dovedita de la 40 de aniEficienta dovedita de la 40 de ani

o mamografie anualo mamografie anual

Triada diagnosticaTriada diagnostica

11 Examenul clinicExamenul clinic al sanilor si ariilor al sanilor si ariilor ganglionare bilateralganglionare bilateral

Notarea schemei anatomice a Notarea schemei anatomice a leziunilor si dimensiunile acestoraleziunilor si dimensiunile acestora

Evaluarea fenomenelor de insotire Evaluarea fenomenelor de insotire (edem invazie cutanata ulceratie etc)(edem invazie cutanata ulceratie etc)

22 Examenul mamograficExamenul mamografic in cel putin 2 in cel putin 2 planuri planuri ecografia mamaraecografia mamara

MAMOGRAFIA ŞI ECOGRAFIA METODE COMPLEMENTARE

Carcinom mamar invaziv clinic T3

T4b tumoră exulcerată ldquopeau drsquoorangerdquo retracţie de mamelon

Clinic T4 mamelon tu exulcerată

Mastita carcinomatoasă

Schirus mamar bilateral

prezenţa tumorilor multicentrice

Mamografia

Ecografia

33 Confirmarea malignitatiiConfirmarea malignitatii Punctie citologica cu ac fin Punctie citologica cu ac fin Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Biopsie incizionala excizionalaBiopsie incizionala excizionala In leziunile mamare nepalpabileIn leziunile mamare nepalpabile

bull Biopsie ghidata ecograficBiopsie ghidata ecograficbull Biopsie stereotaxica ghidata mamografic Biopsie stereotaxica ghidata mamografic

-gt excizie chirurgicala-gt excizie chirurgicalabull RMN cu punctie ghidataRMN cu punctie ghidata

BIOPSIA EXCIZIONALABIOPSIA EXCIZIONALA

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari radiologiceExplorari radiologice Radiografia toracicaRadiografia toracica Ecografia abdominopelvinaEcografia abdominopelvina Radiografii osoase Radiografii osoase plusmn scintigrafie (in caz de plusmn scintigrafie (in caz de

simptome algice pe segmente osoase)simptome algice pe segmente osoase) Computer tomografie de cutie craniana (in Computer tomografie de cutie craniana (in

caz de simptome neurologice)caz de simptome neurologice) Orice alta investigatie sugerata de Orice alta investigatie sugerata de

simptomatologia pacientuluisimptomatologia pacientului

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari biologiceExplorari biologicebull HemoleucogramaHemoleucogramabull Probe hepaticeProbe hepaticebull Fosfataza alcalinaFosfataza alcalinabull Probe renaleProbe renale

Markerul seric CA 15 - 3Markerul seric CA 15 - 3bull Monitorizarea tratamentului si a evolutiei Monitorizarea tratamentului si a evolutiei

boliiboliibull Urmarire postterapeuticaUrmarire postterapeutica

Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002

Tumora primara (T)Tumora primara (T) Definitiile pentru Definitiile pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru clasificarea clinica cat si pentru cea clasificarea clinica cat si pentru cea patologicapatologica

TxTx tumora primara nu poate fi pusa in tumora primara nu poate fi pusa in evidentaevidenta

T0T0 tumora nepalpabila tumora nepalpabila

TisTis carcinom carcinom in situ in situ carcinom ductal carcinom ductal in situin situ carcinom lobular carcinom lobular in situin situ boala Paget boala Paget a mamelonului fara tumora palpabilaa mamelonului fara tumora palpabila

T1T1 tumora tumora le 2 cmle 2 cm

T1micT1mic microinvazie le 01 cm microinvazie le 01 cm

T1aT1a tumora 01 cm ndash 05 cm tumora 01 cm ndash 05 cm

T1bT1b tumora 05 cm ndash 1 cm tumora 05 cm ndash 1 cm

T1cT1c tumora 1 cm ndash 2 cm tumora 1 cm ndash 2 cm

T2T2 tumora 2 cm ndash 5 cm tumora 2 cm ndash 5 cm

T3T3 tumora gt 5 cm tumora gt 5 cm

T4T4 tumora de orice dimensiune cu tumora de orice dimensiune cu extindere directa la (a) peretele toracic sau extindere directa la (a) peretele toracic sau la (b) pielela (b) piele

T4aT4a extinderea la peretele toracic extinderea la peretele toracic (nu (nu include muschiul pectoral)include muschiul pectoral)

T4bT4b edem (inclusiv ldquocoaja de edem (inclusiv ldquocoaja de portocalardquo) sau ulceratii ale pielii portocalardquo) sau ulceratii ale pielii sanului sau noduli sateliti la nivelul sanului sau noduli sateliti la nivelul pielii in acelasi sanpielii in acelasi san

T4cT4c T4a si T4b T4a si T4b

T4dT4d carcinomul inflamator carcinomul inflamator

Noduli limfatici regionali (N)Noduli limfatici regionali (N)

Clasificare clinicaClasificare clinica

NxNx nodulii limfatici regionali nu pot fi nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au fost rezecati anterior)evaluati (au fost rezecati anterior)

N0N0 nodulii limfatici regionali nu se nodulii limfatici regionali nu se palpeazapalpeaza

N1N1 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali mobilihomolaterali mobili

N2N2 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor homolaterali in absenta metastazelor clinic clinic evidente in nodulii limfatici axilari evidente in nodulii limfatici axilari homolateralihomolaterali

N2aN2a metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuristructuriN2bN2b metastaze clinic aparente in nodulii metastaze clinic aparente in nodulii

mamari interni homolaterali in mamari interni homolaterali in absenta absenta metastazelor clinic evidente in metastazelor clinic evidente in nodulii nodulii limfatici axilari homolateralilimfatici axilari homolaterali

N3N3 metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali plusmnplusmn afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari sau noduli limfatici mamari interni cu axilari sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interniinterni

N3aN3a metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3bN3b metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3cN3c metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

ISTORIA NATURALA A CANCERULUI MAMAR

PP RUBENS

Extindere locoregionalaExtindere locoregionala de-a lungul canalelor galactofore mamelon parenchim de-a lungul canalelor galactofore mamelon parenchim

tegument perete muscular toracetegument perete muscular torace tumori multicentrice 30tumori multicentrice 30

Extindere limfatica Extindere limfatica (prezenta in 60 a cazurilor)(prezenta in 60 a cazurilor) tumora din cadranele externe -gt ganglionii axilaritumora din cadranele externe -gt ganglionii axilari tumora din cadrele interne si centrale -gt ganglionii mamari tumora din cadrele interne si centrale -gt ganglionii mamari

interni (spatii intercostale 2 si 3)interni (spatii intercostale 2 si 3) Extindere la distantaExtindere la distanta

11 Os cel mai frecvent oasele scurte si late (coloana bazin)Os cel mai frecvent oasele scurte si late (coloana bazin)

22 PleuraPleura

33 Parenchim pulmonarParenchim pulmonar

44 FicatFicat

55 Sistem nervos centralSistem nervos central

Prezentare clinicaPrezentare clinica

Absenta simptomatologiei -gt diagnostic Absenta simptomatologiei -gt diagnostic prin screening mamograficprin screening mamografic

Aspecte mamografice sugestive pentru Aspecte mamografice sugestive pentru malignitatemalignitatebull AsimetrieAsimetriebull MicrocalcifieriMicrocalcifieribull Masa tumoralaMasa tumoralabull Alte modificari arhitecturaleAlte modificari arhitecturale

Semne si simptomeSemne si simptome Tumora mamara palpabila (65 - 75) dura Tumora mamara palpabila (65 - 75) dura

difuz delimitata mobila sau nu nedureroasadifuz delimitata mobila sau nu nedureroasa Durere (5)Durere (5) Retractie ulceratie cutanata sau mamelonara Retractie ulceratie cutanata sau mamelonara

(5)(5) Secretie mamelonara serosanghinolenta (2)Secretie mamelonara serosanghinolenta (2) Fenomene inflamatorii edem eritem Fenomene inflamatorii edem eritem

generalizatgeneralizat Adenopatie axilara supraclaviculara mamara Adenopatie axilara supraclaviculara mamara

internainterna

Etape diagnosticeEtape diagnostice

Screening (depistare precoce)Screening (depistare precoce)Screeningul mamograficScreeningul mamografic

Poate depista leziuni nepalpabile sub 1 cmPoate depista leziuni nepalpabile sub 1 cm Indicat la grupe de femei la riscIndicat la grupe de femei la risc Eficienta dovedita de la 40 de aniEficienta dovedita de la 40 de ani

o mamografie anualo mamografie anual

Triada diagnosticaTriada diagnostica

11 Examenul clinicExamenul clinic al sanilor si ariilor al sanilor si ariilor ganglionare bilateralganglionare bilateral

Notarea schemei anatomice a Notarea schemei anatomice a leziunilor si dimensiunile acestoraleziunilor si dimensiunile acestora

Evaluarea fenomenelor de insotire Evaluarea fenomenelor de insotire (edem invazie cutanata ulceratie etc)(edem invazie cutanata ulceratie etc)

22 Examenul mamograficExamenul mamografic in cel putin 2 in cel putin 2 planuri planuri ecografia mamaraecografia mamara

MAMOGRAFIA ŞI ECOGRAFIA METODE COMPLEMENTARE

Carcinom mamar invaziv clinic T3

T4b tumoră exulcerată ldquopeau drsquoorangerdquo retracţie de mamelon

Clinic T4 mamelon tu exulcerată

Mastita carcinomatoasă

Schirus mamar bilateral

prezenţa tumorilor multicentrice

Mamografia

Ecografia

33 Confirmarea malignitatiiConfirmarea malignitatii Punctie citologica cu ac fin Punctie citologica cu ac fin Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Biopsie incizionala excizionalaBiopsie incizionala excizionala In leziunile mamare nepalpabileIn leziunile mamare nepalpabile

bull Biopsie ghidata ecograficBiopsie ghidata ecograficbull Biopsie stereotaxica ghidata mamografic Biopsie stereotaxica ghidata mamografic

-gt excizie chirurgicala-gt excizie chirurgicalabull RMN cu punctie ghidataRMN cu punctie ghidata

BIOPSIA EXCIZIONALABIOPSIA EXCIZIONALA

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari radiologiceExplorari radiologice Radiografia toracicaRadiografia toracica Ecografia abdominopelvinaEcografia abdominopelvina Radiografii osoase Radiografii osoase plusmn scintigrafie (in caz de plusmn scintigrafie (in caz de

simptome algice pe segmente osoase)simptome algice pe segmente osoase) Computer tomografie de cutie craniana (in Computer tomografie de cutie craniana (in

caz de simptome neurologice)caz de simptome neurologice) Orice alta investigatie sugerata de Orice alta investigatie sugerata de

simptomatologia pacientuluisimptomatologia pacientului

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari biologiceExplorari biologicebull HemoleucogramaHemoleucogramabull Probe hepaticeProbe hepaticebull Fosfataza alcalinaFosfataza alcalinabull Probe renaleProbe renale

Markerul seric CA 15 - 3Markerul seric CA 15 - 3bull Monitorizarea tratamentului si a evolutiei Monitorizarea tratamentului si a evolutiei

boliiboliibull Urmarire postterapeuticaUrmarire postterapeutica

Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002

Tumora primara (T)Tumora primara (T) Definitiile pentru Definitiile pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru clasificarea clinica cat si pentru cea clasificarea clinica cat si pentru cea patologicapatologica

TxTx tumora primara nu poate fi pusa in tumora primara nu poate fi pusa in evidentaevidenta

T0T0 tumora nepalpabila tumora nepalpabila

TisTis carcinom carcinom in situ in situ carcinom ductal carcinom ductal in situin situ carcinom lobular carcinom lobular in situin situ boala Paget boala Paget a mamelonului fara tumora palpabilaa mamelonului fara tumora palpabila

T1T1 tumora tumora le 2 cmle 2 cm

T1micT1mic microinvazie le 01 cm microinvazie le 01 cm

T1aT1a tumora 01 cm ndash 05 cm tumora 01 cm ndash 05 cm

T1bT1b tumora 05 cm ndash 1 cm tumora 05 cm ndash 1 cm

T1cT1c tumora 1 cm ndash 2 cm tumora 1 cm ndash 2 cm

T2T2 tumora 2 cm ndash 5 cm tumora 2 cm ndash 5 cm

T3T3 tumora gt 5 cm tumora gt 5 cm

T4T4 tumora de orice dimensiune cu tumora de orice dimensiune cu extindere directa la (a) peretele toracic sau extindere directa la (a) peretele toracic sau la (b) pielela (b) piele

T4aT4a extinderea la peretele toracic extinderea la peretele toracic (nu (nu include muschiul pectoral)include muschiul pectoral)

T4bT4b edem (inclusiv ldquocoaja de edem (inclusiv ldquocoaja de portocalardquo) sau ulceratii ale pielii portocalardquo) sau ulceratii ale pielii sanului sau noduli sateliti la nivelul sanului sau noduli sateliti la nivelul pielii in acelasi sanpielii in acelasi san

T4cT4c T4a si T4b T4a si T4b

T4dT4d carcinomul inflamator carcinomul inflamator

Noduli limfatici regionali (N)Noduli limfatici regionali (N)

Clasificare clinicaClasificare clinica

NxNx nodulii limfatici regionali nu pot fi nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au fost rezecati anterior)evaluati (au fost rezecati anterior)

N0N0 nodulii limfatici regionali nu se nodulii limfatici regionali nu se palpeazapalpeaza

N1N1 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali mobilihomolaterali mobili

N2N2 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor homolaterali in absenta metastazelor clinic clinic evidente in nodulii limfatici axilari evidente in nodulii limfatici axilari homolateralihomolaterali

N2aN2a metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuristructuriN2bN2b metastaze clinic aparente in nodulii metastaze clinic aparente in nodulii

mamari interni homolaterali in mamari interni homolaterali in absenta absenta metastazelor clinic evidente in metastazelor clinic evidente in nodulii nodulii limfatici axilari homolateralilimfatici axilari homolaterali

N3N3 metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali plusmnplusmn afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari sau noduli limfatici mamari interni cu axilari sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interniinterni

N3aN3a metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3bN3b metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3cN3c metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

PP RUBENS

Extindere locoregionalaExtindere locoregionala de-a lungul canalelor galactofore mamelon parenchim de-a lungul canalelor galactofore mamelon parenchim

tegument perete muscular toracetegument perete muscular torace tumori multicentrice 30tumori multicentrice 30

Extindere limfatica Extindere limfatica (prezenta in 60 a cazurilor)(prezenta in 60 a cazurilor) tumora din cadranele externe -gt ganglionii axilaritumora din cadranele externe -gt ganglionii axilari tumora din cadrele interne si centrale -gt ganglionii mamari tumora din cadrele interne si centrale -gt ganglionii mamari

interni (spatii intercostale 2 si 3)interni (spatii intercostale 2 si 3) Extindere la distantaExtindere la distanta

11 Os cel mai frecvent oasele scurte si late (coloana bazin)Os cel mai frecvent oasele scurte si late (coloana bazin)

22 PleuraPleura

33 Parenchim pulmonarParenchim pulmonar

44 FicatFicat

55 Sistem nervos centralSistem nervos central

Prezentare clinicaPrezentare clinica

Absenta simptomatologiei -gt diagnostic Absenta simptomatologiei -gt diagnostic prin screening mamograficprin screening mamografic

Aspecte mamografice sugestive pentru Aspecte mamografice sugestive pentru malignitatemalignitatebull AsimetrieAsimetriebull MicrocalcifieriMicrocalcifieribull Masa tumoralaMasa tumoralabull Alte modificari arhitecturaleAlte modificari arhitecturale

Semne si simptomeSemne si simptome Tumora mamara palpabila (65 - 75) dura Tumora mamara palpabila (65 - 75) dura

difuz delimitata mobila sau nu nedureroasadifuz delimitata mobila sau nu nedureroasa Durere (5)Durere (5) Retractie ulceratie cutanata sau mamelonara Retractie ulceratie cutanata sau mamelonara

(5)(5) Secretie mamelonara serosanghinolenta (2)Secretie mamelonara serosanghinolenta (2) Fenomene inflamatorii edem eritem Fenomene inflamatorii edem eritem

generalizatgeneralizat Adenopatie axilara supraclaviculara mamara Adenopatie axilara supraclaviculara mamara

internainterna

Etape diagnosticeEtape diagnostice

Screening (depistare precoce)Screening (depistare precoce)Screeningul mamograficScreeningul mamografic

Poate depista leziuni nepalpabile sub 1 cmPoate depista leziuni nepalpabile sub 1 cm Indicat la grupe de femei la riscIndicat la grupe de femei la risc Eficienta dovedita de la 40 de aniEficienta dovedita de la 40 de ani

o mamografie anualo mamografie anual

Triada diagnosticaTriada diagnostica

11 Examenul clinicExamenul clinic al sanilor si ariilor al sanilor si ariilor ganglionare bilateralganglionare bilateral

Notarea schemei anatomice a Notarea schemei anatomice a leziunilor si dimensiunile acestoraleziunilor si dimensiunile acestora

Evaluarea fenomenelor de insotire Evaluarea fenomenelor de insotire (edem invazie cutanata ulceratie etc)(edem invazie cutanata ulceratie etc)

22 Examenul mamograficExamenul mamografic in cel putin 2 in cel putin 2 planuri planuri ecografia mamaraecografia mamara

MAMOGRAFIA ŞI ECOGRAFIA METODE COMPLEMENTARE

Carcinom mamar invaziv clinic T3

T4b tumoră exulcerată ldquopeau drsquoorangerdquo retracţie de mamelon

Clinic T4 mamelon tu exulcerată

Mastita carcinomatoasă

Schirus mamar bilateral

prezenţa tumorilor multicentrice

Mamografia

Ecografia

33 Confirmarea malignitatiiConfirmarea malignitatii Punctie citologica cu ac fin Punctie citologica cu ac fin Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Biopsie incizionala excizionalaBiopsie incizionala excizionala In leziunile mamare nepalpabileIn leziunile mamare nepalpabile

bull Biopsie ghidata ecograficBiopsie ghidata ecograficbull Biopsie stereotaxica ghidata mamografic Biopsie stereotaxica ghidata mamografic

-gt excizie chirurgicala-gt excizie chirurgicalabull RMN cu punctie ghidataRMN cu punctie ghidata

BIOPSIA EXCIZIONALABIOPSIA EXCIZIONALA

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari radiologiceExplorari radiologice Radiografia toracicaRadiografia toracica Ecografia abdominopelvinaEcografia abdominopelvina Radiografii osoase Radiografii osoase plusmn scintigrafie (in caz de plusmn scintigrafie (in caz de

simptome algice pe segmente osoase)simptome algice pe segmente osoase) Computer tomografie de cutie craniana (in Computer tomografie de cutie craniana (in

caz de simptome neurologice)caz de simptome neurologice) Orice alta investigatie sugerata de Orice alta investigatie sugerata de

simptomatologia pacientuluisimptomatologia pacientului

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari biologiceExplorari biologicebull HemoleucogramaHemoleucogramabull Probe hepaticeProbe hepaticebull Fosfataza alcalinaFosfataza alcalinabull Probe renaleProbe renale

Markerul seric CA 15 - 3Markerul seric CA 15 - 3bull Monitorizarea tratamentului si a evolutiei Monitorizarea tratamentului si a evolutiei

boliiboliibull Urmarire postterapeuticaUrmarire postterapeutica

Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002

Tumora primara (T)Tumora primara (T) Definitiile pentru Definitiile pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru clasificarea clinica cat si pentru cea clasificarea clinica cat si pentru cea patologicapatologica

TxTx tumora primara nu poate fi pusa in tumora primara nu poate fi pusa in evidentaevidenta

T0T0 tumora nepalpabila tumora nepalpabila

TisTis carcinom carcinom in situ in situ carcinom ductal carcinom ductal in situin situ carcinom lobular carcinom lobular in situin situ boala Paget boala Paget a mamelonului fara tumora palpabilaa mamelonului fara tumora palpabila

T1T1 tumora tumora le 2 cmle 2 cm

T1micT1mic microinvazie le 01 cm microinvazie le 01 cm

T1aT1a tumora 01 cm ndash 05 cm tumora 01 cm ndash 05 cm

T1bT1b tumora 05 cm ndash 1 cm tumora 05 cm ndash 1 cm

T1cT1c tumora 1 cm ndash 2 cm tumora 1 cm ndash 2 cm

T2T2 tumora 2 cm ndash 5 cm tumora 2 cm ndash 5 cm

T3T3 tumora gt 5 cm tumora gt 5 cm

T4T4 tumora de orice dimensiune cu tumora de orice dimensiune cu extindere directa la (a) peretele toracic sau extindere directa la (a) peretele toracic sau la (b) pielela (b) piele

T4aT4a extinderea la peretele toracic extinderea la peretele toracic (nu (nu include muschiul pectoral)include muschiul pectoral)

T4bT4b edem (inclusiv ldquocoaja de edem (inclusiv ldquocoaja de portocalardquo) sau ulceratii ale pielii portocalardquo) sau ulceratii ale pielii sanului sau noduli sateliti la nivelul sanului sau noduli sateliti la nivelul pielii in acelasi sanpielii in acelasi san

T4cT4c T4a si T4b T4a si T4b

T4dT4d carcinomul inflamator carcinomul inflamator

Noduli limfatici regionali (N)Noduli limfatici regionali (N)

Clasificare clinicaClasificare clinica

NxNx nodulii limfatici regionali nu pot fi nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au fost rezecati anterior)evaluati (au fost rezecati anterior)

N0N0 nodulii limfatici regionali nu se nodulii limfatici regionali nu se palpeazapalpeaza

N1N1 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali mobilihomolaterali mobili

N2N2 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor homolaterali in absenta metastazelor clinic clinic evidente in nodulii limfatici axilari evidente in nodulii limfatici axilari homolateralihomolaterali

N2aN2a metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuristructuriN2bN2b metastaze clinic aparente in nodulii metastaze clinic aparente in nodulii

mamari interni homolaterali in mamari interni homolaterali in absenta absenta metastazelor clinic evidente in metastazelor clinic evidente in nodulii nodulii limfatici axilari homolateralilimfatici axilari homolaterali

N3N3 metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali plusmnplusmn afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari sau noduli limfatici mamari interni cu axilari sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interniinterni

N3aN3a metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3bN3b metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3cN3c metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Extindere locoregionalaExtindere locoregionala de-a lungul canalelor galactofore mamelon parenchim de-a lungul canalelor galactofore mamelon parenchim

tegument perete muscular toracetegument perete muscular torace tumori multicentrice 30tumori multicentrice 30

Extindere limfatica Extindere limfatica (prezenta in 60 a cazurilor)(prezenta in 60 a cazurilor) tumora din cadranele externe -gt ganglionii axilaritumora din cadranele externe -gt ganglionii axilari tumora din cadrele interne si centrale -gt ganglionii mamari tumora din cadrele interne si centrale -gt ganglionii mamari

interni (spatii intercostale 2 si 3)interni (spatii intercostale 2 si 3) Extindere la distantaExtindere la distanta

11 Os cel mai frecvent oasele scurte si late (coloana bazin)Os cel mai frecvent oasele scurte si late (coloana bazin)

22 PleuraPleura

33 Parenchim pulmonarParenchim pulmonar

44 FicatFicat

55 Sistem nervos centralSistem nervos central

Prezentare clinicaPrezentare clinica

Absenta simptomatologiei -gt diagnostic Absenta simptomatologiei -gt diagnostic prin screening mamograficprin screening mamografic

Aspecte mamografice sugestive pentru Aspecte mamografice sugestive pentru malignitatemalignitatebull AsimetrieAsimetriebull MicrocalcifieriMicrocalcifieribull Masa tumoralaMasa tumoralabull Alte modificari arhitecturaleAlte modificari arhitecturale

Semne si simptomeSemne si simptome Tumora mamara palpabila (65 - 75) dura Tumora mamara palpabila (65 - 75) dura

difuz delimitata mobila sau nu nedureroasadifuz delimitata mobila sau nu nedureroasa Durere (5)Durere (5) Retractie ulceratie cutanata sau mamelonara Retractie ulceratie cutanata sau mamelonara

(5)(5) Secretie mamelonara serosanghinolenta (2)Secretie mamelonara serosanghinolenta (2) Fenomene inflamatorii edem eritem Fenomene inflamatorii edem eritem

generalizatgeneralizat Adenopatie axilara supraclaviculara mamara Adenopatie axilara supraclaviculara mamara

internainterna

Etape diagnosticeEtape diagnostice

Screening (depistare precoce)Screening (depistare precoce)Screeningul mamograficScreeningul mamografic

Poate depista leziuni nepalpabile sub 1 cmPoate depista leziuni nepalpabile sub 1 cm Indicat la grupe de femei la riscIndicat la grupe de femei la risc Eficienta dovedita de la 40 de aniEficienta dovedita de la 40 de ani

o mamografie anualo mamografie anual

Triada diagnosticaTriada diagnostica

11 Examenul clinicExamenul clinic al sanilor si ariilor al sanilor si ariilor ganglionare bilateralganglionare bilateral

Notarea schemei anatomice a Notarea schemei anatomice a leziunilor si dimensiunile acestoraleziunilor si dimensiunile acestora

Evaluarea fenomenelor de insotire Evaluarea fenomenelor de insotire (edem invazie cutanata ulceratie etc)(edem invazie cutanata ulceratie etc)

22 Examenul mamograficExamenul mamografic in cel putin 2 in cel putin 2 planuri planuri ecografia mamaraecografia mamara

MAMOGRAFIA ŞI ECOGRAFIA METODE COMPLEMENTARE

Carcinom mamar invaziv clinic T3

T4b tumoră exulcerată ldquopeau drsquoorangerdquo retracţie de mamelon

Clinic T4 mamelon tu exulcerată

Mastita carcinomatoasă

Schirus mamar bilateral

prezenţa tumorilor multicentrice

Mamografia

Ecografia

33 Confirmarea malignitatiiConfirmarea malignitatii Punctie citologica cu ac fin Punctie citologica cu ac fin Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Biopsie incizionala excizionalaBiopsie incizionala excizionala In leziunile mamare nepalpabileIn leziunile mamare nepalpabile

bull Biopsie ghidata ecograficBiopsie ghidata ecograficbull Biopsie stereotaxica ghidata mamografic Biopsie stereotaxica ghidata mamografic

-gt excizie chirurgicala-gt excizie chirurgicalabull RMN cu punctie ghidataRMN cu punctie ghidata

BIOPSIA EXCIZIONALABIOPSIA EXCIZIONALA

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari radiologiceExplorari radiologice Radiografia toracicaRadiografia toracica Ecografia abdominopelvinaEcografia abdominopelvina Radiografii osoase Radiografii osoase plusmn scintigrafie (in caz de plusmn scintigrafie (in caz de

simptome algice pe segmente osoase)simptome algice pe segmente osoase) Computer tomografie de cutie craniana (in Computer tomografie de cutie craniana (in

caz de simptome neurologice)caz de simptome neurologice) Orice alta investigatie sugerata de Orice alta investigatie sugerata de

simptomatologia pacientuluisimptomatologia pacientului

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari biologiceExplorari biologicebull HemoleucogramaHemoleucogramabull Probe hepaticeProbe hepaticebull Fosfataza alcalinaFosfataza alcalinabull Probe renaleProbe renale

Markerul seric CA 15 - 3Markerul seric CA 15 - 3bull Monitorizarea tratamentului si a evolutiei Monitorizarea tratamentului si a evolutiei

boliiboliibull Urmarire postterapeuticaUrmarire postterapeutica

Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002

Tumora primara (T)Tumora primara (T) Definitiile pentru Definitiile pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru clasificarea clinica cat si pentru cea clasificarea clinica cat si pentru cea patologicapatologica

TxTx tumora primara nu poate fi pusa in tumora primara nu poate fi pusa in evidentaevidenta

T0T0 tumora nepalpabila tumora nepalpabila

TisTis carcinom carcinom in situ in situ carcinom ductal carcinom ductal in situin situ carcinom lobular carcinom lobular in situin situ boala Paget boala Paget a mamelonului fara tumora palpabilaa mamelonului fara tumora palpabila

T1T1 tumora tumora le 2 cmle 2 cm

T1micT1mic microinvazie le 01 cm microinvazie le 01 cm

T1aT1a tumora 01 cm ndash 05 cm tumora 01 cm ndash 05 cm

T1bT1b tumora 05 cm ndash 1 cm tumora 05 cm ndash 1 cm

T1cT1c tumora 1 cm ndash 2 cm tumora 1 cm ndash 2 cm

T2T2 tumora 2 cm ndash 5 cm tumora 2 cm ndash 5 cm

T3T3 tumora gt 5 cm tumora gt 5 cm

T4T4 tumora de orice dimensiune cu tumora de orice dimensiune cu extindere directa la (a) peretele toracic sau extindere directa la (a) peretele toracic sau la (b) pielela (b) piele

T4aT4a extinderea la peretele toracic extinderea la peretele toracic (nu (nu include muschiul pectoral)include muschiul pectoral)

T4bT4b edem (inclusiv ldquocoaja de edem (inclusiv ldquocoaja de portocalardquo) sau ulceratii ale pielii portocalardquo) sau ulceratii ale pielii sanului sau noduli sateliti la nivelul sanului sau noduli sateliti la nivelul pielii in acelasi sanpielii in acelasi san

T4cT4c T4a si T4b T4a si T4b

T4dT4d carcinomul inflamator carcinomul inflamator

Noduli limfatici regionali (N)Noduli limfatici regionali (N)

Clasificare clinicaClasificare clinica

NxNx nodulii limfatici regionali nu pot fi nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au fost rezecati anterior)evaluati (au fost rezecati anterior)

N0N0 nodulii limfatici regionali nu se nodulii limfatici regionali nu se palpeazapalpeaza

N1N1 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali mobilihomolaterali mobili

N2N2 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor homolaterali in absenta metastazelor clinic clinic evidente in nodulii limfatici axilari evidente in nodulii limfatici axilari homolateralihomolaterali

N2aN2a metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuristructuriN2bN2b metastaze clinic aparente in nodulii metastaze clinic aparente in nodulii

mamari interni homolaterali in mamari interni homolaterali in absenta absenta metastazelor clinic evidente in metastazelor clinic evidente in nodulii nodulii limfatici axilari homolateralilimfatici axilari homolaterali

N3N3 metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali plusmnplusmn afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari sau noduli limfatici mamari interni cu axilari sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interniinterni

N3aN3a metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3bN3b metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3cN3c metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Prezentare clinicaPrezentare clinica

Absenta simptomatologiei -gt diagnostic Absenta simptomatologiei -gt diagnostic prin screening mamograficprin screening mamografic

Aspecte mamografice sugestive pentru Aspecte mamografice sugestive pentru malignitatemalignitatebull AsimetrieAsimetriebull MicrocalcifieriMicrocalcifieribull Masa tumoralaMasa tumoralabull Alte modificari arhitecturaleAlte modificari arhitecturale

Semne si simptomeSemne si simptome Tumora mamara palpabila (65 - 75) dura Tumora mamara palpabila (65 - 75) dura

difuz delimitata mobila sau nu nedureroasadifuz delimitata mobila sau nu nedureroasa Durere (5)Durere (5) Retractie ulceratie cutanata sau mamelonara Retractie ulceratie cutanata sau mamelonara

(5)(5) Secretie mamelonara serosanghinolenta (2)Secretie mamelonara serosanghinolenta (2) Fenomene inflamatorii edem eritem Fenomene inflamatorii edem eritem

generalizatgeneralizat Adenopatie axilara supraclaviculara mamara Adenopatie axilara supraclaviculara mamara

internainterna

Etape diagnosticeEtape diagnostice

Screening (depistare precoce)Screening (depistare precoce)Screeningul mamograficScreeningul mamografic

Poate depista leziuni nepalpabile sub 1 cmPoate depista leziuni nepalpabile sub 1 cm Indicat la grupe de femei la riscIndicat la grupe de femei la risc Eficienta dovedita de la 40 de aniEficienta dovedita de la 40 de ani

o mamografie anualo mamografie anual

Triada diagnosticaTriada diagnostica

11 Examenul clinicExamenul clinic al sanilor si ariilor al sanilor si ariilor ganglionare bilateralganglionare bilateral

Notarea schemei anatomice a Notarea schemei anatomice a leziunilor si dimensiunile acestoraleziunilor si dimensiunile acestora

Evaluarea fenomenelor de insotire Evaluarea fenomenelor de insotire (edem invazie cutanata ulceratie etc)(edem invazie cutanata ulceratie etc)

22 Examenul mamograficExamenul mamografic in cel putin 2 in cel putin 2 planuri planuri ecografia mamaraecografia mamara

MAMOGRAFIA ŞI ECOGRAFIA METODE COMPLEMENTARE

Carcinom mamar invaziv clinic T3

T4b tumoră exulcerată ldquopeau drsquoorangerdquo retracţie de mamelon

Clinic T4 mamelon tu exulcerată

Mastita carcinomatoasă

Schirus mamar bilateral

prezenţa tumorilor multicentrice

Mamografia

Ecografia

33 Confirmarea malignitatiiConfirmarea malignitatii Punctie citologica cu ac fin Punctie citologica cu ac fin Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Biopsie incizionala excizionalaBiopsie incizionala excizionala In leziunile mamare nepalpabileIn leziunile mamare nepalpabile

bull Biopsie ghidata ecograficBiopsie ghidata ecograficbull Biopsie stereotaxica ghidata mamografic Biopsie stereotaxica ghidata mamografic

-gt excizie chirurgicala-gt excizie chirurgicalabull RMN cu punctie ghidataRMN cu punctie ghidata

BIOPSIA EXCIZIONALABIOPSIA EXCIZIONALA

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari radiologiceExplorari radiologice Radiografia toracicaRadiografia toracica Ecografia abdominopelvinaEcografia abdominopelvina Radiografii osoase Radiografii osoase plusmn scintigrafie (in caz de plusmn scintigrafie (in caz de

simptome algice pe segmente osoase)simptome algice pe segmente osoase) Computer tomografie de cutie craniana (in Computer tomografie de cutie craniana (in

caz de simptome neurologice)caz de simptome neurologice) Orice alta investigatie sugerata de Orice alta investigatie sugerata de

simptomatologia pacientuluisimptomatologia pacientului

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari biologiceExplorari biologicebull HemoleucogramaHemoleucogramabull Probe hepaticeProbe hepaticebull Fosfataza alcalinaFosfataza alcalinabull Probe renaleProbe renale

Markerul seric CA 15 - 3Markerul seric CA 15 - 3bull Monitorizarea tratamentului si a evolutiei Monitorizarea tratamentului si a evolutiei

boliiboliibull Urmarire postterapeuticaUrmarire postterapeutica

Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002

Tumora primara (T)Tumora primara (T) Definitiile pentru Definitiile pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru clasificarea clinica cat si pentru cea clasificarea clinica cat si pentru cea patologicapatologica

TxTx tumora primara nu poate fi pusa in tumora primara nu poate fi pusa in evidentaevidenta

T0T0 tumora nepalpabila tumora nepalpabila

TisTis carcinom carcinom in situ in situ carcinom ductal carcinom ductal in situin situ carcinom lobular carcinom lobular in situin situ boala Paget boala Paget a mamelonului fara tumora palpabilaa mamelonului fara tumora palpabila

T1T1 tumora tumora le 2 cmle 2 cm

T1micT1mic microinvazie le 01 cm microinvazie le 01 cm

T1aT1a tumora 01 cm ndash 05 cm tumora 01 cm ndash 05 cm

T1bT1b tumora 05 cm ndash 1 cm tumora 05 cm ndash 1 cm

T1cT1c tumora 1 cm ndash 2 cm tumora 1 cm ndash 2 cm

T2T2 tumora 2 cm ndash 5 cm tumora 2 cm ndash 5 cm

T3T3 tumora gt 5 cm tumora gt 5 cm

T4T4 tumora de orice dimensiune cu tumora de orice dimensiune cu extindere directa la (a) peretele toracic sau extindere directa la (a) peretele toracic sau la (b) pielela (b) piele

T4aT4a extinderea la peretele toracic extinderea la peretele toracic (nu (nu include muschiul pectoral)include muschiul pectoral)

T4bT4b edem (inclusiv ldquocoaja de edem (inclusiv ldquocoaja de portocalardquo) sau ulceratii ale pielii portocalardquo) sau ulceratii ale pielii sanului sau noduli sateliti la nivelul sanului sau noduli sateliti la nivelul pielii in acelasi sanpielii in acelasi san

T4cT4c T4a si T4b T4a si T4b

T4dT4d carcinomul inflamator carcinomul inflamator

Noduli limfatici regionali (N)Noduli limfatici regionali (N)

Clasificare clinicaClasificare clinica

NxNx nodulii limfatici regionali nu pot fi nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au fost rezecati anterior)evaluati (au fost rezecati anterior)

N0N0 nodulii limfatici regionali nu se nodulii limfatici regionali nu se palpeazapalpeaza

N1N1 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali mobilihomolaterali mobili

N2N2 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor homolaterali in absenta metastazelor clinic clinic evidente in nodulii limfatici axilari evidente in nodulii limfatici axilari homolateralihomolaterali

N2aN2a metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuristructuriN2bN2b metastaze clinic aparente in nodulii metastaze clinic aparente in nodulii

mamari interni homolaterali in mamari interni homolaterali in absenta absenta metastazelor clinic evidente in metastazelor clinic evidente in nodulii nodulii limfatici axilari homolateralilimfatici axilari homolaterali

N3N3 metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali plusmnplusmn afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari sau noduli limfatici mamari interni cu axilari sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interniinterni

N3aN3a metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3bN3b metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3cN3c metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Semne si simptomeSemne si simptome Tumora mamara palpabila (65 - 75) dura Tumora mamara palpabila (65 - 75) dura

difuz delimitata mobila sau nu nedureroasadifuz delimitata mobila sau nu nedureroasa Durere (5)Durere (5) Retractie ulceratie cutanata sau mamelonara Retractie ulceratie cutanata sau mamelonara

(5)(5) Secretie mamelonara serosanghinolenta (2)Secretie mamelonara serosanghinolenta (2) Fenomene inflamatorii edem eritem Fenomene inflamatorii edem eritem

generalizatgeneralizat Adenopatie axilara supraclaviculara mamara Adenopatie axilara supraclaviculara mamara

internainterna

Etape diagnosticeEtape diagnostice

Screening (depistare precoce)Screening (depistare precoce)Screeningul mamograficScreeningul mamografic

Poate depista leziuni nepalpabile sub 1 cmPoate depista leziuni nepalpabile sub 1 cm Indicat la grupe de femei la riscIndicat la grupe de femei la risc Eficienta dovedita de la 40 de aniEficienta dovedita de la 40 de ani

o mamografie anualo mamografie anual

Triada diagnosticaTriada diagnostica

11 Examenul clinicExamenul clinic al sanilor si ariilor al sanilor si ariilor ganglionare bilateralganglionare bilateral

Notarea schemei anatomice a Notarea schemei anatomice a leziunilor si dimensiunile acestoraleziunilor si dimensiunile acestora

Evaluarea fenomenelor de insotire Evaluarea fenomenelor de insotire (edem invazie cutanata ulceratie etc)(edem invazie cutanata ulceratie etc)

22 Examenul mamograficExamenul mamografic in cel putin 2 in cel putin 2 planuri planuri ecografia mamaraecografia mamara

MAMOGRAFIA ŞI ECOGRAFIA METODE COMPLEMENTARE

Carcinom mamar invaziv clinic T3

T4b tumoră exulcerată ldquopeau drsquoorangerdquo retracţie de mamelon

Clinic T4 mamelon tu exulcerată

Mastita carcinomatoasă

Schirus mamar bilateral

prezenţa tumorilor multicentrice

Mamografia

Ecografia

33 Confirmarea malignitatiiConfirmarea malignitatii Punctie citologica cu ac fin Punctie citologica cu ac fin Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Biopsie incizionala excizionalaBiopsie incizionala excizionala In leziunile mamare nepalpabileIn leziunile mamare nepalpabile

bull Biopsie ghidata ecograficBiopsie ghidata ecograficbull Biopsie stereotaxica ghidata mamografic Biopsie stereotaxica ghidata mamografic

-gt excizie chirurgicala-gt excizie chirurgicalabull RMN cu punctie ghidataRMN cu punctie ghidata

BIOPSIA EXCIZIONALABIOPSIA EXCIZIONALA

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari radiologiceExplorari radiologice Radiografia toracicaRadiografia toracica Ecografia abdominopelvinaEcografia abdominopelvina Radiografii osoase Radiografii osoase plusmn scintigrafie (in caz de plusmn scintigrafie (in caz de

simptome algice pe segmente osoase)simptome algice pe segmente osoase) Computer tomografie de cutie craniana (in Computer tomografie de cutie craniana (in

caz de simptome neurologice)caz de simptome neurologice) Orice alta investigatie sugerata de Orice alta investigatie sugerata de

simptomatologia pacientuluisimptomatologia pacientului

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari biologiceExplorari biologicebull HemoleucogramaHemoleucogramabull Probe hepaticeProbe hepaticebull Fosfataza alcalinaFosfataza alcalinabull Probe renaleProbe renale

Markerul seric CA 15 - 3Markerul seric CA 15 - 3bull Monitorizarea tratamentului si a evolutiei Monitorizarea tratamentului si a evolutiei

boliiboliibull Urmarire postterapeuticaUrmarire postterapeutica

Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002

Tumora primara (T)Tumora primara (T) Definitiile pentru Definitiile pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru clasificarea clinica cat si pentru cea clasificarea clinica cat si pentru cea patologicapatologica

TxTx tumora primara nu poate fi pusa in tumora primara nu poate fi pusa in evidentaevidenta

T0T0 tumora nepalpabila tumora nepalpabila

TisTis carcinom carcinom in situ in situ carcinom ductal carcinom ductal in situin situ carcinom lobular carcinom lobular in situin situ boala Paget boala Paget a mamelonului fara tumora palpabilaa mamelonului fara tumora palpabila

T1T1 tumora tumora le 2 cmle 2 cm

T1micT1mic microinvazie le 01 cm microinvazie le 01 cm

T1aT1a tumora 01 cm ndash 05 cm tumora 01 cm ndash 05 cm

T1bT1b tumora 05 cm ndash 1 cm tumora 05 cm ndash 1 cm

T1cT1c tumora 1 cm ndash 2 cm tumora 1 cm ndash 2 cm

T2T2 tumora 2 cm ndash 5 cm tumora 2 cm ndash 5 cm

T3T3 tumora gt 5 cm tumora gt 5 cm

T4T4 tumora de orice dimensiune cu tumora de orice dimensiune cu extindere directa la (a) peretele toracic sau extindere directa la (a) peretele toracic sau la (b) pielela (b) piele

T4aT4a extinderea la peretele toracic extinderea la peretele toracic (nu (nu include muschiul pectoral)include muschiul pectoral)

T4bT4b edem (inclusiv ldquocoaja de edem (inclusiv ldquocoaja de portocalardquo) sau ulceratii ale pielii portocalardquo) sau ulceratii ale pielii sanului sau noduli sateliti la nivelul sanului sau noduli sateliti la nivelul pielii in acelasi sanpielii in acelasi san

T4cT4c T4a si T4b T4a si T4b

T4dT4d carcinomul inflamator carcinomul inflamator

Noduli limfatici regionali (N)Noduli limfatici regionali (N)

Clasificare clinicaClasificare clinica

NxNx nodulii limfatici regionali nu pot fi nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au fost rezecati anterior)evaluati (au fost rezecati anterior)

N0N0 nodulii limfatici regionali nu se nodulii limfatici regionali nu se palpeazapalpeaza

N1N1 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali mobilihomolaterali mobili

N2N2 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor homolaterali in absenta metastazelor clinic clinic evidente in nodulii limfatici axilari evidente in nodulii limfatici axilari homolateralihomolaterali

N2aN2a metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuristructuriN2bN2b metastaze clinic aparente in nodulii metastaze clinic aparente in nodulii

mamari interni homolaterali in mamari interni homolaterali in absenta absenta metastazelor clinic evidente in metastazelor clinic evidente in nodulii nodulii limfatici axilari homolateralilimfatici axilari homolaterali

N3N3 metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali plusmnplusmn afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari sau noduli limfatici mamari interni cu axilari sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interniinterni

N3aN3a metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3bN3b metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3cN3c metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Etape diagnosticeEtape diagnostice

Screening (depistare precoce)Screening (depistare precoce)Screeningul mamograficScreeningul mamografic

Poate depista leziuni nepalpabile sub 1 cmPoate depista leziuni nepalpabile sub 1 cm Indicat la grupe de femei la riscIndicat la grupe de femei la risc Eficienta dovedita de la 40 de aniEficienta dovedita de la 40 de ani

o mamografie anualo mamografie anual

Triada diagnosticaTriada diagnostica

11 Examenul clinicExamenul clinic al sanilor si ariilor al sanilor si ariilor ganglionare bilateralganglionare bilateral

Notarea schemei anatomice a Notarea schemei anatomice a leziunilor si dimensiunile acestoraleziunilor si dimensiunile acestora

Evaluarea fenomenelor de insotire Evaluarea fenomenelor de insotire (edem invazie cutanata ulceratie etc)(edem invazie cutanata ulceratie etc)

22 Examenul mamograficExamenul mamografic in cel putin 2 in cel putin 2 planuri planuri ecografia mamaraecografia mamara

MAMOGRAFIA ŞI ECOGRAFIA METODE COMPLEMENTARE

Carcinom mamar invaziv clinic T3

T4b tumoră exulcerată ldquopeau drsquoorangerdquo retracţie de mamelon

Clinic T4 mamelon tu exulcerată

Mastita carcinomatoasă

Schirus mamar bilateral

prezenţa tumorilor multicentrice

Mamografia

Ecografia

33 Confirmarea malignitatiiConfirmarea malignitatii Punctie citologica cu ac fin Punctie citologica cu ac fin Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Biopsie incizionala excizionalaBiopsie incizionala excizionala In leziunile mamare nepalpabileIn leziunile mamare nepalpabile

bull Biopsie ghidata ecograficBiopsie ghidata ecograficbull Biopsie stereotaxica ghidata mamografic Biopsie stereotaxica ghidata mamografic

-gt excizie chirurgicala-gt excizie chirurgicalabull RMN cu punctie ghidataRMN cu punctie ghidata

BIOPSIA EXCIZIONALABIOPSIA EXCIZIONALA

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari radiologiceExplorari radiologice Radiografia toracicaRadiografia toracica Ecografia abdominopelvinaEcografia abdominopelvina Radiografii osoase Radiografii osoase plusmn scintigrafie (in caz de plusmn scintigrafie (in caz de

simptome algice pe segmente osoase)simptome algice pe segmente osoase) Computer tomografie de cutie craniana (in Computer tomografie de cutie craniana (in

caz de simptome neurologice)caz de simptome neurologice) Orice alta investigatie sugerata de Orice alta investigatie sugerata de

simptomatologia pacientuluisimptomatologia pacientului

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari biologiceExplorari biologicebull HemoleucogramaHemoleucogramabull Probe hepaticeProbe hepaticebull Fosfataza alcalinaFosfataza alcalinabull Probe renaleProbe renale

Markerul seric CA 15 - 3Markerul seric CA 15 - 3bull Monitorizarea tratamentului si a evolutiei Monitorizarea tratamentului si a evolutiei

boliiboliibull Urmarire postterapeuticaUrmarire postterapeutica

Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002

Tumora primara (T)Tumora primara (T) Definitiile pentru Definitiile pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru clasificarea clinica cat si pentru cea clasificarea clinica cat si pentru cea patologicapatologica

TxTx tumora primara nu poate fi pusa in tumora primara nu poate fi pusa in evidentaevidenta

T0T0 tumora nepalpabila tumora nepalpabila

TisTis carcinom carcinom in situ in situ carcinom ductal carcinom ductal in situin situ carcinom lobular carcinom lobular in situin situ boala Paget boala Paget a mamelonului fara tumora palpabilaa mamelonului fara tumora palpabila

T1T1 tumora tumora le 2 cmle 2 cm

T1micT1mic microinvazie le 01 cm microinvazie le 01 cm

T1aT1a tumora 01 cm ndash 05 cm tumora 01 cm ndash 05 cm

T1bT1b tumora 05 cm ndash 1 cm tumora 05 cm ndash 1 cm

T1cT1c tumora 1 cm ndash 2 cm tumora 1 cm ndash 2 cm

T2T2 tumora 2 cm ndash 5 cm tumora 2 cm ndash 5 cm

T3T3 tumora gt 5 cm tumora gt 5 cm

T4T4 tumora de orice dimensiune cu tumora de orice dimensiune cu extindere directa la (a) peretele toracic sau extindere directa la (a) peretele toracic sau la (b) pielela (b) piele

T4aT4a extinderea la peretele toracic extinderea la peretele toracic (nu (nu include muschiul pectoral)include muschiul pectoral)

T4bT4b edem (inclusiv ldquocoaja de edem (inclusiv ldquocoaja de portocalardquo) sau ulceratii ale pielii portocalardquo) sau ulceratii ale pielii sanului sau noduli sateliti la nivelul sanului sau noduli sateliti la nivelul pielii in acelasi sanpielii in acelasi san

T4cT4c T4a si T4b T4a si T4b

T4dT4d carcinomul inflamator carcinomul inflamator

Noduli limfatici regionali (N)Noduli limfatici regionali (N)

Clasificare clinicaClasificare clinica

NxNx nodulii limfatici regionali nu pot fi nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au fost rezecati anterior)evaluati (au fost rezecati anterior)

N0N0 nodulii limfatici regionali nu se nodulii limfatici regionali nu se palpeazapalpeaza

N1N1 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali mobilihomolaterali mobili

N2N2 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor homolaterali in absenta metastazelor clinic clinic evidente in nodulii limfatici axilari evidente in nodulii limfatici axilari homolateralihomolaterali

N2aN2a metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuristructuriN2bN2b metastaze clinic aparente in nodulii metastaze clinic aparente in nodulii

mamari interni homolaterali in mamari interni homolaterali in absenta absenta metastazelor clinic evidente in metastazelor clinic evidente in nodulii nodulii limfatici axilari homolateralilimfatici axilari homolaterali

N3N3 metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali plusmnplusmn afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari sau noduli limfatici mamari interni cu axilari sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interniinterni

N3aN3a metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3bN3b metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3cN3c metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Triada diagnosticaTriada diagnostica

11 Examenul clinicExamenul clinic al sanilor si ariilor al sanilor si ariilor ganglionare bilateralganglionare bilateral

Notarea schemei anatomice a Notarea schemei anatomice a leziunilor si dimensiunile acestoraleziunilor si dimensiunile acestora

Evaluarea fenomenelor de insotire Evaluarea fenomenelor de insotire (edem invazie cutanata ulceratie etc)(edem invazie cutanata ulceratie etc)

22 Examenul mamograficExamenul mamografic in cel putin 2 in cel putin 2 planuri planuri ecografia mamaraecografia mamara

MAMOGRAFIA ŞI ECOGRAFIA METODE COMPLEMENTARE

Carcinom mamar invaziv clinic T3

T4b tumoră exulcerată ldquopeau drsquoorangerdquo retracţie de mamelon

Clinic T4 mamelon tu exulcerată

Mastita carcinomatoasă

Schirus mamar bilateral

prezenţa tumorilor multicentrice

Mamografia

Ecografia

33 Confirmarea malignitatiiConfirmarea malignitatii Punctie citologica cu ac fin Punctie citologica cu ac fin Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Biopsie incizionala excizionalaBiopsie incizionala excizionala In leziunile mamare nepalpabileIn leziunile mamare nepalpabile

bull Biopsie ghidata ecograficBiopsie ghidata ecograficbull Biopsie stereotaxica ghidata mamografic Biopsie stereotaxica ghidata mamografic

-gt excizie chirurgicala-gt excizie chirurgicalabull RMN cu punctie ghidataRMN cu punctie ghidata

BIOPSIA EXCIZIONALABIOPSIA EXCIZIONALA

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari radiologiceExplorari radiologice Radiografia toracicaRadiografia toracica Ecografia abdominopelvinaEcografia abdominopelvina Radiografii osoase Radiografii osoase plusmn scintigrafie (in caz de plusmn scintigrafie (in caz de

simptome algice pe segmente osoase)simptome algice pe segmente osoase) Computer tomografie de cutie craniana (in Computer tomografie de cutie craniana (in

caz de simptome neurologice)caz de simptome neurologice) Orice alta investigatie sugerata de Orice alta investigatie sugerata de

simptomatologia pacientuluisimptomatologia pacientului

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari biologiceExplorari biologicebull HemoleucogramaHemoleucogramabull Probe hepaticeProbe hepaticebull Fosfataza alcalinaFosfataza alcalinabull Probe renaleProbe renale

Markerul seric CA 15 - 3Markerul seric CA 15 - 3bull Monitorizarea tratamentului si a evolutiei Monitorizarea tratamentului si a evolutiei

boliiboliibull Urmarire postterapeuticaUrmarire postterapeutica

Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002

Tumora primara (T)Tumora primara (T) Definitiile pentru Definitiile pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru clasificarea clinica cat si pentru cea clasificarea clinica cat si pentru cea patologicapatologica

TxTx tumora primara nu poate fi pusa in tumora primara nu poate fi pusa in evidentaevidenta

T0T0 tumora nepalpabila tumora nepalpabila

TisTis carcinom carcinom in situ in situ carcinom ductal carcinom ductal in situin situ carcinom lobular carcinom lobular in situin situ boala Paget boala Paget a mamelonului fara tumora palpabilaa mamelonului fara tumora palpabila

T1T1 tumora tumora le 2 cmle 2 cm

T1micT1mic microinvazie le 01 cm microinvazie le 01 cm

T1aT1a tumora 01 cm ndash 05 cm tumora 01 cm ndash 05 cm

T1bT1b tumora 05 cm ndash 1 cm tumora 05 cm ndash 1 cm

T1cT1c tumora 1 cm ndash 2 cm tumora 1 cm ndash 2 cm

T2T2 tumora 2 cm ndash 5 cm tumora 2 cm ndash 5 cm

T3T3 tumora gt 5 cm tumora gt 5 cm

T4T4 tumora de orice dimensiune cu tumora de orice dimensiune cu extindere directa la (a) peretele toracic sau extindere directa la (a) peretele toracic sau la (b) pielela (b) piele

T4aT4a extinderea la peretele toracic extinderea la peretele toracic (nu (nu include muschiul pectoral)include muschiul pectoral)

T4bT4b edem (inclusiv ldquocoaja de edem (inclusiv ldquocoaja de portocalardquo) sau ulceratii ale pielii portocalardquo) sau ulceratii ale pielii sanului sau noduli sateliti la nivelul sanului sau noduli sateliti la nivelul pielii in acelasi sanpielii in acelasi san

T4cT4c T4a si T4b T4a si T4b

T4dT4d carcinomul inflamator carcinomul inflamator

Noduli limfatici regionali (N)Noduli limfatici regionali (N)

Clasificare clinicaClasificare clinica

NxNx nodulii limfatici regionali nu pot fi nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au fost rezecati anterior)evaluati (au fost rezecati anterior)

N0N0 nodulii limfatici regionali nu se nodulii limfatici regionali nu se palpeazapalpeaza

N1N1 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali mobilihomolaterali mobili

N2N2 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor homolaterali in absenta metastazelor clinic clinic evidente in nodulii limfatici axilari evidente in nodulii limfatici axilari homolateralihomolaterali

N2aN2a metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuristructuriN2bN2b metastaze clinic aparente in nodulii metastaze clinic aparente in nodulii

mamari interni homolaterali in mamari interni homolaterali in absenta absenta metastazelor clinic evidente in metastazelor clinic evidente in nodulii nodulii limfatici axilari homolateralilimfatici axilari homolaterali

N3N3 metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali plusmnplusmn afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari sau noduli limfatici mamari interni cu axilari sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interniinterni

N3aN3a metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3bN3b metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3cN3c metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

MAMOGRAFIA ŞI ECOGRAFIA METODE COMPLEMENTARE

Carcinom mamar invaziv clinic T3

T4b tumoră exulcerată ldquopeau drsquoorangerdquo retracţie de mamelon

Clinic T4 mamelon tu exulcerată

Mastita carcinomatoasă

Schirus mamar bilateral

prezenţa tumorilor multicentrice

Mamografia

Ecografia

33 Confirmarea malignitatiiConfirmarea malignitatii Punctie citologica cu ac fin Punctie citologica cu ac fin Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Biopsie incizionala excizionalaBiopsie incizionala excizionala In leziunile mamare nepalpabileIn leziunile mamare nepalpabile

bull Biopsie ghidata ecograficBiopsie ghidata ecograficbull Biopsie stereotaxica ghidata mamografic Biopsie stereotaxica ghidata mamografic

-gt excizie chirurgicala-gt excizie chirurgicalabull RMN cu punctie ghidataRMN cu punctie ghidata

BIOPSIA EXCIZIONALABIOPSIA EXCIZIONALA

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari radiologiceExplorari radiologice Radiografia toracicaRadiografia toracica Ecografia abdominopelvinaEcografia abdominopelvina Radiografii osoase Radiografii osoase plusmn scintigrafie (in caz de plusmn scintigrafie (in caz de

simptome algice pe segmente osoase)simptome algice pe segmente osoase) Computer tomografie de cutie craniana (in Computer tomografie de cutie craniana (in

caz de simptome neurologice)caz de simptome neurologice) Orice alta investigatie sugerata de Orice alta investigatie sugerata de

simptomatologia pacientuluisimptomatologia pacientului

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari biologiceExplorari biologicebull HemoleucogramaHemoleucogramabull Probe hepaticeProbe hepaticebull Fosfataza alcalinaFosfataza alcalinabull Probe renaleProbe renale

Markerul seric CA 15 - 3Markerul seric CA 15 - 3bull Monitorizarea tratamentului si a evolutiei Monitorizarea tratamentului si a evolutiei

boliiboliibull Urmarire postterapeuticaUrmarire postterapeutica

Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002

Tumora primara (T)Tumora primara (T) Definitiile pentru Definitiile pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru clasificarea clinica cat si pentru cea clasificarea clinica cat si pentru cea patologicapatologica

TxTx tumora primara nu poate fi pusa in tumora primara nu poate fi pusa in evidentaevidenta

T0T0 tumora nepalpabila tumora nepalpabila

TisTis carcinom carcinom in situ in situ carcinom ductal carcinom ductal in situin situ carcinom lobular carcinom lobular in situin situ boala Paget boala Paget a mamelonului fara tumora palpabilaa mamelonului fara tumora palpabila

T1T1 tumora tumora le 2 cmle 2 cm

T1micT1mic microinvazie le 01 cm microinvazie le 01 cm

T1aT1a tumora 01 cm ndash 05 cm tumora 01 cm ndash 05 cm

T1bT1b tumora 05 cm ndash 1 cm tumora 05 cm ndash 1 cm

T1cT1c tumora 1 cm ndash 2 cm tumora 1 cm ndash 2 cm

T2T2 tumora 2 cm ndash 5 cm tumora 2 cm ndash 5 cm

T3T3 tumora gt 5 cm tumora gt 5 cm

T4T4 tumora de orice dimensiune cu tumora de orice dimensiune cu extindere directa la (a) peretele toracic sau extindere directa la (a) peretele toracic sau la (b) pielela (b) piele

T4aT4a extinderea la peretele toracic extinderea la peretele toracic (nu (nu include muschiul pectoral)include muschiul pectoral)

T4bT4b edem (inclusiv ldquocoaja de edem (inclusiv ldquocoaja de portocalardquo) sau ulceratii ale pielii portocalardquo) sau ulceratii ale pielii sanului sau noduli sateliti la nivelul sanului sau noduli sateliti la nivelul pielii in acelasi sanpielii in acelasi san

T4cT4c T4a si T4b T4a si T4b

T4dT4d carcinomul inflamator carcinomul inflamator

Noduli limfatici regionali (N)Noduli limfatici regionali (N)

Clasificare clinicaClasificare clinica

NxNx nodulii limfatici regionali nu pot fi nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au fost rezecati anterior)evaluati (au fost rezecati anterior)

N0N0 nodulii limfatici regionali nu se nodulii limfatici regionali nu se palpeazapalpeaza

N1N1 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali mobilihomolaterali mobili

N2N2 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor homolaterali in absenta metastazelor clinic clinic evidente in nodulii limfatici axilari evidente in nodulii limfatici axilari homolateralihomolaterali

N2aN2a metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuristructuriN2bN2b metastaze clinic aparente in nodulii metastaze clinic aparente in nodulii

mamari interni homolaterali in mamari interni homolaterali in absenta absenta metastazelor clinic evidente in metastazelor clinic evidente in nodulii nodulii limfatici axilari homolateralilimfatici axilari homolaterali

N3N3 metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali plusmnplusmn afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari sau noduli limfatici mamari interni cu axilari sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interniinterni

N3aN3a metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3bN3b metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3cN3c metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Carcinom mamar invaziv clinic T3

T4b tumoră exulcerată ldquopeau drsquoorangerdquo retracţie de mamelon

Clinic T4 mamelon tu exulcerată

Mastita carcinomatoasă

Schirus mamar bilateral

prezenţa tumorilor multicentrice

Mamografia

Ecografia

33 Confirmarea malignitatiiConfirmarea malignitatii Punctie citologica cu ac fin Punctie citologica cu ac fin Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Biopsie incizionala excizionalaBiopsie incizionala excizionala In leziunile mamare nepalpabileIn leziunile mamare nepalpabile

bull Biopsie ghidata ecograficBiopsie ghidata ecograficbull Biopsie stereotaxica ghidata mamografic Biopsie stereotaxica ghidata mamografic

-gt excizie chirurgicala-gt excizie chirurgicalabull RMN cu punctie ghidataRMN cu punctie ghidata

BIOPSIA EXCIZIONALABIOPSIA EXCIZIONALA

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari radiologiceExplorari radiologice Radiografia toracicaRadiografia toracica Ecografia abdominopelvinaEcografia abdominopelvina Radiografii osoase Radiografii osoase plusmn scintigrafie (in caz de plusmn scintigrafie (in caz de

simptome algice pe segmente osoase)simptome algice pe segmente osoase) Computer tomografie de cutie craniana (in Computer tomografie de cutie craniana (in

caz de simptome neurologice)caz de simptome neurologice) Orice alta investigatie sugerata de Orice alta investigatie sugerata de

simptomatologia pacientuluisimptomatologia pacientului

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari biologiceExplorari biologicebull HemoleucogramaHemoleucogramabull Probe hepaticeProbe hepaticebull Fosfataza alcalinaFosfataza alcalinabull Probe renaleProbe renale

Markerul seric CA 15 - 3Markerul seric CA 15 - 3bull Monitorizarea tratamentului si a evolutiei Monitorizarea tratamentului si a evolutiei

boliiboliibull Urmarire postterapeuticaUrmarire postterapeutica

Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002

Tumora primara (T)Tumora primara (T) Definitiile pentru Definitiile pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru clasificarea clinica cat si pentru cea clasificarea clinica cat si pentru cea patologicapatologica

TxTx tumora primara nu poate fi pusa in tumora primara nu poate fi pusa in evidentaevidenta

T0T0 tumora nepalpabila tumora nepalpabila

TisTis carcinom carcinom in situ in situ carcinom ductal carcinom ductal in situin situ carcinom lobular carcinom lobular in situin situ boala Paget boala Paget a mamelonului fara tumora palpabilaa mamelonului fara tumora palpabila

T1T1 tumora tumora le 2 cmle 2 cm

T1micT1mic microinvazie le 01 cm microinvazie le 01 cm

T1aT1a tumora 01 cm ndash 05 cm tumora 01 cm ndash 05 cm

T1bT1b tumora 05 cm ndash 1 cm tumora 05 cm ndash 1 cm

T1cT1c tumora 1 cm ndash 2 cm tumora 1 cm ndash 2 cm

T2T2 tumora 2 cm ndash 5 cm tumora 2 cm ndash 5 cm

T3T3 tumora gt 5 cm tumora gt 5 cm

T4T4 tumora de orice dimensiune cu tumora de orice dimensiune cu extindere directa la (a) peretele toracic sau extindere directa la (a) peretele toracic sau la (b) pielela (b) piele

T4aT4a extinderea la peretele toracic extinderea la peretele toracic (nu (nu include muschiul pectoral)include muschiul pectoral)

T4bT4b edem (inclusiv ldquocoaja de edem (inclusiv ldquocoaja de portocalardquo) sau ulceratii ale pielii portocalardquo) sau ulceratii ale pielii sanului sau noduli sateliti la nivelul sanului sau noduli sateliti la nivelul pielii in acelasi sanpielii in acelasi san

T4cT4c T4a si T4b T4a si T4b

T4dT4d carcinomul inflamator carcinomul inflamator

Noduli limfatici regionali (N)Noduli limfatici regionali (N)

Clasificare clinicaClasificare clinica

NxNx nodulii limfatici regionali nu pot fi nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au fost rezecati anterior)evaluati (au fost rezecati anterior)

N0N0 nodulii limfatici regionali nu se nodulii limfatici regionali nu se palpeazapalpeaza

N1N1 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali mobilihomolaterali mobili

N2N2 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor homolaterali in absenta metastazelor clinic clinic evidente in nodulii limfatici axilari evidente in nodulii limfatici axilari homolateralihomolaterali

N2aN2a metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuristructuriN2bN2b metastaze clinic aparente in nodulii metastaze clinic aparente in nodulii

mamari interni homolaterali in mamari interni homolaterali in absenta absenta metastazelor clinic evidente in metastazelor clinic evidente in nodulii nodulii limfatici axilari homolateralilimfatici axilari homolaterali

N3N3 metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali plusmnplusmn afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari sau noduli limfatici mamari interni cu axilari sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interniinterni

N3aN3a metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3bN3b metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3cN3c metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

T4b tumoră exulcerată ldquopeau drsquoorangerdquo retracţie de mamelon

Clinic T4 mamelon tu exulcerată

Mastita carcinomatoasă

Schirus mamar bilateral

prezenţa tumorilor multicentrice

Mamografia

Ecografia

33 Confirmarea malignitatiiConfirmarea malignitatii Punctie citologica cu ac fin Punctie citologica cu ac fin Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Biopsie incizionala excizionalaBiopsie incizionala excizionala In leziunile mamare nepalpabileIn leziunile mamare nepalpabile

bull Biopsie ghidata ecograficBiopsie ghidata ecograficbull Biopsie stereotaxica ghidata mamografic Biopsie stereotaxica ghidata mamografic

-gt excizie chirurgicala-gt excizie chirurgicalabull RMN cu punctie ghidataRMN cu punctie ghidata

BIOPSIA EXCIZIONALABIOPSIA EXCIZIONALA

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari radiologiceExplorari radiologice Radiografia toracicaRadiografia toracica Ecografia abdominopelvinaEcografia abdominopelvina Radiografii osoase Radiografii osoase plusmn scintigrafie (in caz de plusmn scintigrafie (in caz de

simptome algice pe segmente osoase)simptome algice pe segmente osoase) Computer tomografie de cutie craniana (in Computer tomografie de cutie craniana (in

caz de simptome neurologice)caz de simptome neurologice) Orice alta investigatie sugerata de Orice alta investigatie sugerata de

simptomatologia pacientuluisimptomatologia pacientului

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari biologiceExplorari biologicebull HemoleucogramaHemoleucogramabull Probe hepaticeProbe hepaticebull Fosfataza alcalinaFosfataza alcalinabull Probe renaleProbe renale

Markerul seric CA 15 - 3Markerul seric CA 15 - 3bull Monitorizarea tratamentului si a evolutiei Monitorizarea tratamentului si a evolutiei

boliiboliibull Urmarire postterapeuticaUrmarire postterapeutica

Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002

Tumora primara (T)Tumora primara (T) Definitiile pentru Definitiile pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru clasificarea clinica cat si pentru cea clasificarea clinica cat si pentru cea patologicapatologica

TxTx tumora primara nu poate fi pusa in tumora primara nu poate fi pusa in evidentaevidenta

T0T0 tumora nepalpabila tumora nepalpabila

TisTis carcinom carcinom in situ in situ carcinom ductal carcinom ductal in situin situ carcinom lobular carcinom lobular in situin situ boala Paget boala Paget a mamelonului fara tumora palpabilaa mamelonului fara tumora palpabila

T1T1 tumora tumora le 2 cmle 2 cm

T1micT1mic microinvazie le 01 cm microinvazie le 01 cm

T1aT1a tumora 01 cm ndash 05 cm tumora 01 cm ndash 05 cm

T1bT1b tumora 05 cm ndash 1 cm tumora 05 cm ndash 1 cm

T1cT1c tumora 1 cm ndash 2 cm tumora 1 cm ndash 2 cm

T2T2 tumora 2 cm ndash 5 cm tumora 2 cm ndash 5 cm

T3T3 tumora gt 5 cm tumora gt 5 cm

T4T4 tumora de orice dimensiune cu tumora de orice dimensiune cu extindere directa la (a) peretele toracic sau extindere directa la (a) peretele toracic sau la (b) pielela (b) piele

T4aT4a extinderea la peretele toracic extinderea la peretele toracic (nu (nu include muschiul pectoral)include muschiul pectoral)

T4bT4b edem (inclusiv ldquocoaja de edem (inclusiv ldquocoaja de portocalardquo) sau ulceratii ale pielii portocalardquo) sau ulceratii ale pielii sanului sau noduli sateliti la nivelul sanului sau noduli sateliti la nivelul pielii in acelasi sanpielii in acelasi san

T4cT4c T4a si T4b T4a si T4b

T4dT4d carcinomul inflamator carcinomul inflamator

Noduli limfatici regionali (N)Noduli limfatici regionali (N)

Clasificare clinicaClasificare clinica

NxNx nodulii limfatici regionali nu pot fi nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au fost rezecati anterior)evaluati (au fost rezecati anterior)

N0N0 nodulii limfatici regionali nu se nodulii limfatici regionali nu se palpeazapalpeaza

N1N1 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali mobilihomolaterali mobili

N2N2 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor homolaterali in absenta metastazelor clinic clinic evidente in nodulii limfatici axilari evidente in nodulii limfatici axilari homolateralihomolaterali

N2aN2a metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuristructuriN2bN2b metastaze clinic aparente in nodulii metastaze clinic aparente in nodulii

mamari interni homolaterali in mamari interni homolaterali in absenta absenta metastazelor clinic evidente in metastazelor clinic evidente in nodulii nodulii limfatici axilari homolateralilimfatici axilari homolaterali

N3N3 metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali plusmnplusmn afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari sau noduli limfatici mamari interni cu axilari sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interniinterni

N3aN3a metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3bN3b metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3cN3c metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Clinic T4 mamelon tu exulcerată

Mastita carcinomatoasă

Schirus mamar bilateral

prezenţa tumorilor multicentrice

Mamografia

Ecografia

33 Confirmarea malignitatiiConfirmarea malignitatii Punctie citologica cu ac fin Punctie citologica cu ac fin Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Biopsie incizionala excizionalaBiopsie incizionala excizionala In leziunile mamare nepalpabileIn leziunile mamare nepalpabile

bull Biopsie ghidata ecograficBiopsie ghidata ecograficbull Biopsie stereotaxica ghidata mamografic Biopsie stereotaxica ghidata mamografic

-gt excizie chirurgicala-gt excizie chirurgicalabull RMN cu punctie ghidataRMN cu punctie ghidata

BIOPSIA EXCIZIONALABIOPSIA EXCIZIONALA

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari radiologiceExplorari radiologice Radiografia toracicaRadiografia toracica Ecografia abdominopelvinaEcografia abdominopelvina Radiografii osoase Radiografii osoase plusmn scintigrafie (in caz de plusmn scintigrafie (in caz de

simptome algice pe segmente osoase)simptome algice pe segmente osoase) Computer tomografie de cutie craniana (in Computer tomografie de cutie craniana (in

caz de simptome neurologice)caz de simptome neurologice) Orice alta investigatie sugerata de Orice alta investigatie sugerata de

simptomatologia pacientuluisimptomatologia pacientului

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari biologiceExplorari biologicebull HemoleucogramaHemoleucogramabull Probe hepaticeProbe hepaticebull Fosfataza alcalinaFosfataza alcalinabull Probe renaleProbe renale

Markerul seric CA 15 - 3Markerul seric CA 15 - 3bull Monitorizarea tratamentului si a evolutiei Monitorizarea tratamentului si a evolutiei

boliiboliibull Urmarire postterapeuticaUrmarire postterapeutica

Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002

Tumora primara (T)Tumora primara (T) Definitiile pentru Definitiile pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru clasificarea clinica cat si pentru cea clasificarea clinica cat si pentru cea patologicapatologica

TxTx tumora primara nu poate fi pusa in tumora primara nu poate fi pusa in evidentaevidenta

T0T0 tumora nepalpabila tumora nepalpabila

TisTis carcinom carcinom in situ in situ carcinom ductal carcinom ductal in situin situ carcinom lobular carcinom lobular in situin situ boala Paget boala Paget a mamelonului fara tumora palpabilaa mamelonului fara tumora palpabila

T1T1 tumora tumora le 2 cmle 2 cm

T1micT1mic microinvazie le 01 cm microinvazie le 01 cm

T1aT1a tumora 01 cm ndash 05 cm tumora 01 cm ndash 05 cm

T1bT1b tumora 05 cm ndash 1 cm tumora 05 cm ndash 1 cm

T1cT1c tumora 1 cm ndash 2 cm tumora 1 cm ndash 2 cm

T2T2 tumora 2 cm ndash 5 cm tumora 2 cm ndash 5 cm

T3T3 tumora gt 5 cm tumora gt 5 cm

T4T4 tumora de orice dimensiune cu tumora de orice dimensiune cu extindere directa la (a) peretele toracic sau extindere directa la (a) peretele toracic sau la (b) pielela (b) piele

T4aT4a extinderea la peretele toracic extinderea la peretele toracic (nu (nu include muschiul pectoral)include muschiul pectoral)

T4bT4b edem (inclusiv ldquocoaja de edem (inclusiv ldquocoaja de portocalardquo) sau ulceratii ale pielii portocalardquo) sau ulceratii ale pielii sanului sau noduli sateliti la nivelul sanului sau noduli sateliti la nivelul pielii in acelasi sanpielii in acelasi san

T4cT4c T4a si T4b T4a si T4b

T4dT4d carcinomul inflamator carcinomul inflamator

Noduli limfatici regionali (N)Noduli limfatici regionali (N)

Clasificare clinicaClasificare clinica

NxNx nodulii limfatici regionali nu pot fi nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au fost rezecati anterior)evaluati (au fost rezecati anterior)

N0N0 nodulii limfatici regionali nu se nodulii limfatici regionali nu se palpeazapalpeaza

N1N1 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali mobilihomolaterali mobili

N2N2 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor homolaterali in absenta metastazelor clinic clinic evidente in nodulii limfatici axilari evidente in nodulii limfatici axilari homolateralihomolaterali

N2aN2a metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuristructuriN2bN2b metastaze clinic aparente in nodulii metastaze clinic aparente in nodulii

mamari interni homolaterali in mamari interni homolaterali in absenta absenta metastazelor clinic evidente in metastazelor clinic evidente in nodulii nodulii limfatici axilari homolateralilimfatici axilari homolaterali

N3N3 metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali plusmnplusmn afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari sau noduli limfatici mamari interni cu axilari sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interniinterni

N3aN3a metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3bN3b metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3cN3c metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Mastita carcinomatoasă

Schirus mamar bilateral

prezenţa tumorilor multicentrice

Mamografia

Ecografia

33 Confirmarea malignitatiiConfirmarea malignitatii Punctie citologica cu ac fin Punctie citologica cu ac fin Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Biopsie incizionala excizionalaBiopsie incizionala excizionala In leziunile mamare nepalpabileIn leziunile mamare nepalpabile

bull Biopsie ghidata ecograficBiopsie ghidata ecograficbull Biopsie stereotaxica ghidata mamografic Biopsie stereotaxica ghidata mamografic

-gt excizie chirurgicala-gt excizie chirurgicalabull RMN cu punctie ghidataRMN cu punctie ghidata

BIOPSIA EXCIZIONALABIOPSIA EXCIZIONALA

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari radiologiceExplorari radiologice Radiografia toracicaRadiografia toracica Ecografia abdominopelvinaEcografia abdominopelvina Radiografii osoase Radiografii osoase plusmn scintigrafie (in caz de plusmn scintigrafie (in caz de

simptome algice pe segmente osoase)simptome algice pe segmente osoase) Computer tomografie de cutie craniana (in Computer tomografie de cutie craniana (in

caz de simptome neurologice)caz de simptome neurologice) Orice alta investigatie sugerata de Orice alta investigatie sugerata de

simptomatologia pacientuluisimptomatologia pacientului

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari biologiceExplorari biologicebull HemoleucogramaHemoleucogramabull Probe hepaticeProbe hepaticebull Fosfataza alcalinaFosfataza alcalinabull Probe renaleProbe renale

Markerul seric CA 15 - 3Markerul seric CA 15 - 3bull Monitorizarea tratamentului si a evolutiei Monitorizarea tratamentului si a evolutiei

boliiboliibull Urmarire postterapeuticaUrmarire postterapeutica

Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002

Tumora primara (T)Tumora primara (T) Definitiile pentru Definitiile pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru clasificarea clinica cat si pentru cea clasificarea clinica cat si pentru cea patologicapatologica

TxTx tumora primara nu poate fi pusa in tumora primara nu poate fi pusa in evidentaevidenta

T0T0 tumora nepalpabila tumora nepalpabila

TisTis carcinom carcinom in situ in situ carcinom ductal carcinom ductal in situin situ carcinom lobular carcinom lobular in situin situ boala Paget boala Paget a mamelonului fara tumora palpabilaa mamelonului fara tumora palpabila

T1T1 tumora tumora le 2 cmle 2 cm

T1micT1mic microinvazie le 01 cm microinvazie le 01 cm

T1aT1a tumora 01 cm ndash 05 cm tumora 01 cm ndash 05 cm

T1bT1b tumora 05 cm ndash 1 cm tumora 05 cm ndash 1 cm

T1cT1c tumora 1 cm ndash 2 cm tumora 1 cm ndash 2 cm

T2T2 tumora 2 cm ndash 5 cm tumora 2 cm ndash 5 cm

T3T3 tumora gt 5 cm tumora gt 5 cm

T4T4 tumora de orice dimensiune cu tumora de orice dimensiune cu extindere directa la (a) peretele toracic sau extindere directa la (a) peretele toracic sau la (b) pielela (b) piele

T4aT4a extinderea la peretele toracic extinderea la peretele toracic (nu (nu include muschiul pectoral)include muschiul pectoral)

T4bT4b edem (inclusiv ldquocoaja de edem (inclusiv ldquocoaja de portocalardquo) sau ulceratii ale pielii portocalardquo) sau ulceratii ale pielii sanului sau noduli sateliti la nivelul sanului sau noduli sateliti la nivelul pielii in acelasi sanpielii in acelasi san

T4cT4c T4a si T4b T4a si T4b

T4dT4d carcinomul inflamator carcinomul inflamator

Noduli limfatici regionali (N)Noduli limfatici regionali (N)

Clasificare clinicaClasificare clinica

NxNx nodulii limfatici regionali nu pot fi nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au fost rezecati anterior)evaluati (au fost rezecati anterior)

N0N0 nodulii limfatici regionali nu se nodulii limfatici regionali nu se palpeazapalpeaza

N1N1 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali mobilihomolaterali mobili

N2N2 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor homolaterali in absenta metastazelor clinic clinic evidente in nodulii limfatici axilari evidente in nodulii limfatici axilari homolateralihomolaterali

N2aN2a metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuristructuriN2bN2b metastaze clinic aparente in nodulii metastaze clinic aparente in nodulii

mamari interni homolaterali in mamari interni homolaterali in absenta absenta metastazelor clinic evidente in metastazelor clinic evidente in nodulii nodulii limfatici axilari homolateralilimfatici axilari homolaterali

N3N3 metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali plusmnplusmn afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari sau noduli limfatici mamari interni cu axilari sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interniinterni

N3aN3a metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3bN3b metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3cN3c metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Schirus mamar bilateral

prezenţa tumorilor multicentrice

Mamografia

Ecografia

33 Confirmarea malignitatiiConfirmarea malignitatii Punctie citologica cu ac fin Punctie citologica cu ac fin Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Biopsie incizionala excizionalaBiopsie incizionala excizionala In leziunile mamare nepalpabileIn leziunile mamare nepalpabile

bull Biopsie ghidata ecograficBiopsie ghidata ecograficbull Biopsie stereotaxica ghidata mamografic Biopsie stereotaxica ghidata mamografic

-gt excizie chirurgicala-gt excizie chirurgicalabull RMN cu punctie ghidataRMN cu punctie ghidata

BIOPSIA EXCIZIONALABIOPSIA EXCIZIONALA

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari radiologiceExplorari radiologice Radiografia toracicaRadiografia toracica Ecografia abdominopelvinaEcografia abdominopelvina Radiografii osoase Radiografii osoase plusmn scintigrafie (in caz de plusmn scintigrafie (in caz de

simptome algice pe segmente osoase)simptome algice pe segmente osoase) Computer tomografie de cutie craniana (in Computer tomografie de cutie craniana (in

caz de simptome neurologice)caz de simptome neurologice) Orice alta investigatie sugerata de Orice alta investigatie sugerata de

simptomatologia pacientuluisimptomatologia pacientului

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari biologiceExplorari biologicebull HemoleucogramaHemoleucogramabull Probe hepaticeProbe hepaticebull Fosfataza alcalinaFosfataza alcalinabull Probe renaleProbe renale

Markerul seric CA 15 - 3Markerul seric CA 15 - 3bull Monitorizarea tratamentului si a evolutiei Monitorizarea tratamentului si a evolutiei

boliiboliibull Urmarire postterapeuticaUrmarire postterapeutica

Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002

Tumora primara (T)Tumora primara (T) Definitiile pentru Definitiile pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru clasificarea clinica cat si pentru cea clasificarea clinica cat si pentru cea patologicapatologica

TxTx tumora primara nu poate fi pusa in tumora primara nu poate fi pusa in evidentaevidenta

T0T0 tumora nepalpabila tumora nepalpabila

TisTis carcinom carcinom in situ in situ carcinom ductal carcinom ductal in situin situ carcinom lobular carcinom lobular in situin situ boala Paget boala Paget a mamelonului fara tumora palpabilaa mamelonului fara tumora palpabila

T1T1 tumora tumora le 2 cmle 2 cm

T1micT1mic microinvazie le 01 cm microinvazie le 01 cm

T1aT1a tumora 01 cm ndash 05 cm tumora 01 cm ndash 05 cm

T1bT1b tumora 05 cm ndash 1 cm tumora 05 cm ndash 1 cm

T1cT1c tumora 1 cm ndash 2 cm tumora 1 cm ndash 2 cm

T2T2 tumora 2 cm ndash 5 cm tumora 2 cm ndash 5 cm

T3T3 tumora gt 5 cm tumora gt 5 cm

T4T4 tumora de orice dimensiune cu tumora de orice dimensiune cu extindere directa la (a) peretele toracic sau extindere directa la (a) peretele toracic sau la (b) pielela (b) piele

T4aT4a extinderea la peretele toracic extinderea la peretele toracic (nu (nu include muschiul pectoral)include muschiul pectoral)

T4bT4b edem (inclusiv ldquocoaja de edem (inclusiv ldquocoaja de portocalardquo) sau ulceratii ale pielii portocalardquo) sau ulceratii ale pielii sanului sau noduli sateliti la nivelul sanului sau noduli sateliti la nivelul pielii in acelasi sanpielii in acelasi san

T4cT4c T4a si T4b T4a si T4b

T4dT4d carcinomul inflamator carcinomul inflamator

Noduli limfatici regionali (N)Noduli limfatici regionali (N)

Clasificare clinicaClasificare clinica

NxNx nodulii limfatici regionali nu pot fi nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au fost rezecati anterior)evaluati (au fost rezecati anterior)

N0N0 nodulii limfatici regionali nu se nodulii limfatici regionali nu se palpeazapalpeaza

N1N1 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali mobilihomolaterali mobili

N2N2 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor homolaterali in absenta metastazelor clinic clinic evidente in nodulii limfatici axilari evidente in nodulii limfatici axilari homolateralihomolaterali

N2aN2a metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuristructuriN2bN2b metastaze clinic aparente in nodulii metastaze clinic aparente in nodulii

mamari interni homolaterali in mamari interni homolaterali in absenta absenta metastazelor clinic evidente in metastazelor clinic evidente in nodulii nodulii limfatici axilari homolateralilimfatici axilari homolaterali

N3N3 metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali plusmnplusmn afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari sau noduli limfatici mamari interni cu axilari sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interniinterni

N3aN3a metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3bN3b metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3cN3c metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

prezenţa tumorilor multicentrice

Mamografia

Ecografia

33 Confirmarea malignitatiiConfirmarea malignitatii Punctie citologica cu ac fin Punctie citologica cu ac fin Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Biopsie incizionala excizionalaBiopsie incizionala excizionala In leziunile mamare nepalpabileIn leziunile mamare nepalpabile

bull Biopsie ghidata ecograficBiopsie ghidata ecograficbull Biopsie stereotaxica ghidata mamografic Biopsie stereotaxica ghidata mamografic

-gt excizie chirurgicala-gt excizie chirurgicalabull RMN cu punctie ghidataRMN cu punctie ghidata

BIOPSIA EXCIZIONALABIOPSIA EXCIZIONALA

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari radiologiceExplorari radiologice Radiografia toracicaRadiografia toracica Ecografia abdominopelvinaEcografia abdominopelvina Radiografii osoase Radiografii osoase plusmn scintigrafie (in caz de plusmn scintigrafie (in caz de

simptome algice pe segmente osoase)simptome algice pe segmente osoase) Computer tomografie de cutie craniana (in Computer tomografie de cutie craniana (in

caz de simptome neurologice)caz de simptome neurologice) Orice alta investigatie sugerata de Orice alta investigatie sugerata de

simptomatologia pacientuluisimptomatologia pacientului

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari biologiceExplorari biologicebull HemoleucogramaHemoleucogramabull Probe hepaticeProbe hepaticebull Fosfataza alcalinaFosfataza alcalinabull Probe renaleProbe renale

Markerul seric CA 15 - 3Markerul seric CA 15 - 3bull Monitorizarea tratamentului si a evolutiei Monitorizarea tratamentului si a evolutiei

boliiboliibull Urmarire postterapeuticaUrmarire postterapeutica

Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002

Tumora primara (T)Tumora primara (T) Definitiile pentru Definitiile pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru clasificarea clinica cat si pentru cea clasificarea clinica cat si pentru cea patologicapatologica

TxTx tumora primara nu poate fi pusa in tumora primara nu poate fi pusa in evidentaevidenta

T0T0 tumora nepalpabila tumora nepalpabila

TisTis carcinom carcinom in situ in situ carcinom ductal carcinom ductal in situin situ carcinom lobular carcinom lobular in situin situ boala Paget boala Paget a mamelonului fara tumora palpabilaa mamelonului fara tumora palpabila

T1T1 tumora tumora le 2 cmle 2 cm

T1micT1mic microinvazie le 01 cm microinvazie le 01 cm

T1aT1a tumora 01 cm ndash 05 cm tumora 01 cm ndash 05 cm

T1bT1b tumora 05 cm ndash 1 cm tumora 05 cm ndash 1 cm

T1cT1c tumora 1 cm ndash 2 cm tumora 1 cm ndash 2 cm

T2T2 tumora 2 cm ndash 5 cm tumora 2 cm ndash 5 cm

T3T3 tumora gt 5 cm tumora gt 5 cm

T4T4 tumora de orice dimensiune cu tumora de orice dimensiune cu extindere directa la (a) peretele toracic sau extindere directa la (a) peretele toracic sau la (b) pielela (b) piele

T4aT4a extinderea la peretele toracic extinderea la peretele toracic (nu (nu include muschiul pectoral)include muschiul pectoral)

T4bT4b edem (inclusiv ldquocoaja de edem (inclusiv ldquocoaja de portocalardquo) sau ulceratii ale pielii portocalardquo) sau ulceratii ale pielii sanului sau noduli sateliti la nivelul sanului sau noduli sateliti la nivelul pielii in acelasi sanpielii in acelasi san

T4cT4c T4a si T4b T4a si T4b

T4dT4d carcinomul inflamator carcinomul inflamator

Noduli limfatici regionali (N)Noduli limfatici regionali (N)

Clasificare clinicaClasificare clinica

NxNx nodulii limfatici regionali nu pot fi nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au fost rezecati anterior)evaluati (au fost rezecati anterior)

N0N0 nodulii limfatici regionali nu se nodulii limfatici regionali nu se palpeazapalpeaza

N1N1 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali mobilihomolaterali mobili

N2N2 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor homolaterali in absenta metastazelor clinic clinic evidente in nodulii limfatici axilari evidente in nodulii limfatici axilari homolateralihomolaterali

N2aN2a metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuristructuriN2bN2b metastaze clinic aparente in nodulii metastaze clinic aparente in nodulii

mamari interni homolaterali in mamari interni homolaterali in absenta absenta metastazelor clinic evidente in metastazelor clinic evidente in nodulii nodulii limfatici axilari homolateralilimfatici axilari homolaterali

N3N3 metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali plusmnplusmn afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari sau noduli limfatici mamari interni cu axilari sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interniinterni

N3aN3a metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3bN3b metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3cN3c metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Mamografia

Ecografia

33 Confirmarea malignitatiiConfirmarea malignitatii Punctie citologica cu ac fin Punctie citologica cu ac fin Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Biopsie incizionala excizionalaBiopsie incizionala excizionala In leziunile mamare nepalpabileIn leziunile mamare nepalpabile

bull Biopsie ghidata ecograficBiopsie ghidata ecograficbull Biopsie stereotaxica ghidata mamografic Biopsie stereotaxica ghidata mamografic

-gt excizie chirurgicala-gt excizie chirurgicalabull RMN cu punctie ghidataRMN cu punctie ghidata

BIOPSIA EXCIZIONALABIOPSIA EXCIZIONALA

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari radiologiceExplorari radiologice Radiografia toracicaRadiografia toracica Ecografia abdominopelvinaEcografia abdominopelvina Radiografii osoase Radiografii osoase plusmn scintigrafie (in caz de plusmn scintigrafie (in caz de

simptome algice pe segmente osoase)simptome algice pe segmente osoase) Computer tomografie de cutie craniana (in Computer tomografie de cutie craniana (in

caz de simptome neurologice)caz de simptome neurologice) Orice alta investigatie sugerata de Orice alta investigatie sugerata de

simptomatologia pacientuluisimptomatologia pacientului

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari biologiceExplorari biologicebull HemoleucogramaHemoleucogramabull Probe hepaticeProbe hepaticebull Fosfataza alcalinaFosfataza alcalinabull Probe renaleProbe renale

Markerul seric CA 15 - 3Markerul seric CA 15 - 3bull Monitorizarea tratamentului si a evolutiei Monitorizarea tratamentului si a evolutiei

boliiboliibull Urmarire postterapeuticaUrmarire postterapeutica

Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002

Tumora primara (T)Tumora primara (T) Definitiile pentru Definitiile pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru clasificarea clinica cat si pentru cea clasificarea clinica cat si pentru cea patologicapatologica

TxTx tumora primara nu poate fi pusa in tumora primara nu poate fi pusa in evidentaevidenta

T0T0 tumora nepalpabila tumora nepalpabila

TisTis carcinom carcinom in situ in situ carcinom ductal carcinom ductal in situin situ carcinom lobular carcinom lobular in situin situ boala Paget boala Paget a mamelonului fara tumora palpabilaa mamelonului fara tumora palpabila

T1T1 tumora tumora le 2 cmle 2 cm

T1micT1mic microinvazie le 01 cm microinvazie le 01 cm

T1aT1a tumora 01 cm ndash 05 cm tumora 01 cm ndash 05 cm

T1bT1b tumora 05 cm ndash 1 cm tumora 05 cm ndash 1 cm

T1cT1c tumora 1 cm ndash 2 cm tumora 1 cm ndash 2 cm

T2T2 tumora 2 cm ndash 5 cm tumora 2 cm ndash 5 cm

T3T3 tumora gt 5 cm tumora gt 5 cm

T4T4 tumora de orice dimensiune cu tumora de orice dimensiune cu extindere directa la (a) peretele toracic sau extindere directa la (a) peretele toracic sau la (b) pielela (b) piele

T4aT4a extinderea la peretele toracic extinderea la peretele toracic (nu (nu include muschiul pectoral)include muschiul pectoral)

T4bT4b edem (inclusiv ldquocoaja de edem (inclusiv ldquocoaja de portocalardquo) sau ulceratii ale pielii portocalardquo) sau ulceratii ale pielii sanului sau noduli sateliti la nivelul sanului sau noduli sateliti la nivelul pielii in acelasi sanpielii in acelasi san

T4cT4c T4a si T4b T4a si T4b

T4dT4d carcinomul inflamator carcinomul inflamator

Noduli limfatici regionali (N)Noduli limfatici regionali (N)

Clasificare clinicaClasificare clinica

NxNx nodulii limfatici regionali nu pot fi nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au fost rezecati anterior)evaluati (au fost rezecati anterior)

N0N0 nodulii limfatici regionali nu se nodulii limfatici regionali nu se palpeazapalpeaza

N1N1 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali mobilihomolaterali mobili

N2N2 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor homolaterali in absenta metastazelor clinic clinic evidente in nodulii limfatici axilari evidente in nodulii limfatici axilari homolateralihomolaterali

N2aN2a metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuristructuriN2bN2b metastaze clinic aparente in nodulii metastaze clinic aparente in nodulii

mamari interni homolaterali in mamari interni homolaterali in absenta absenta metastazelor clinic evidente in metastazelor clinic evidente in nodulii nodulii limfatici axilari homolateralilimfatici axilari homolaterali

N3N3 metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali plusmnplusmn afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari sau noduli limfatici mamari interni cu axilari sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interniinterni

N3aN3a metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3bN3b metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3cN3c metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

33 Confirmarea malignitatiiConfirmarea malignitatii Punctie citologica cu ac fin Punctie citologica cu ac fin Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Biopsie incizionala excizionalaBiopsie incizionala excizionala In leziunile mamare nepalpabileIn leziunile mamare nepalpabile

bull Biopsie ghidata ecograficBiopsie ghidata ecograficbull Biopsie stereotaxica ghidata mamografic Biopsie stereotaxica ghidata mamografic

-gt excizie chirurgicala-gt excizie chirurgicalabull RMN cu punctie ghidataRMN cu punctie ghidata

BIOPSIA EXCIZIONALABIOPSIA EXCIZIONALA

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari radiologiceExplorari radiologice Radiografia toracicaRadiografia toracica Ecografia abdominopelvinaEcografia abdominopelvina Radiografii osoase Radiografii osoase plusmn scintigrafie (in caz de plusmn scintigrafie (in caz de

simptome algice pe segmente osoase)simptome algice pe segmente osoase) Computer tomografie de cutie craniana (in Computer tomografie de cutie craniana (in

caz de simptome neurologice)caz de simptome neurologice) Orice alta investigatie sugerata de Orice alta investigatie sugerata de

simptomatologia pacientuluisimptomatologia pacientului

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari biologiceExplorari biologicebull HemoleucogramaHemoleucogramabull Probe hepaticeProbe hepaticebull Fosfataza alcalinaFosfataza alcalinabull Probe renaleProbe renale

Markerul seric CA 15 - 3Markerul seric CA 15 - 3bull Monitorizarea tratamentului si a evolutiei Monitorizarea tratamentului si a evolutiei

boliiboliibull Urmarire postterapeuticaUrmarire postterapeutica

Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002

Tumora primara (T)Tumora primara (T) Definitiile pentru Definitiile pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru clasificarea clinica cat si pentru cea clasificarea clinica cat si pentru cea patologicapatologica

TxTx tumora primara nu poate fi pusa in tumora primara nu poate fi pusa in evidentaevidenta

T0T0 tumora nepalpabila tumora nepalpabila

TisTis carcinom carcinom in situ in situ carcinom ductal carcinom ductal in situin situ carcinom lobular carcinom lobular in situin situ boala Paget boala Paget a mamelonului fara tumora palpabilaa mamelonului fara tumora palpabila

T1T1 tumora tumora le 2 cmle 2 cm

T1micT1mic microinvazie le 01 cm microinvazie le 01 cm

T1aT1a tumora 01 cm ndash 05 cm tumora 01 cm ndash 05 cm

T1bT1b tumora 05 cm ndash 1 cm tumora 05 cm ndash 1 cm

T1cT1c tumora 1 cm ndash 2 cm tumora 1 cm ndash 2 cm

T2T2 tumora 2 cm ndash 5 cm tumora 2 cm ndash 5 cm

T3T3 tumora gt 5 cm tumora gt 5 cm

T4T4 tumora de orice dimensiune cu tumora de orice dimensiune cu extindere directa la (a) peretele toracic sau extindere directa la (a) peretele toracic sau la (b) pielela (b) piele

T4aT4a extinderea la peretele toracic extinderea la peretele toracic (nu (nu include muschiul pectoral)include muschiul pectoral)

T4bT4b edem (inclusiv ldquocoaja de edem (inclusiv ldquocoaja de portocalardquo) sau ulceratii ale pielii portocalardquo) sau ulceratii ale pielii sanului sau noduli sateliti la nivelul sanului sau noduli sateliti la nivelul pielii in acelasi sanpielii in acelasi san

T4cT4c T4a si T4b T4a si T4b

T4dT4d carcinomul inflamator carcinomul inflamator

Noduli limfatici regionali (N)Noduli limfatici regionali (N)

Clasificare clinicaClasificare clinica

NxNx nodulii limfatici regionali nu pot fi nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au fost rezecati anterior)evaluati (au fost rezecati anterior)

N0N0 nodulii limfatici regionali nu se nodulii limfatici regionali nu se palpeazapalpeaza

N1N1 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali mobilihomolaterali mobili

N2N2 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor homolaterali in absenta metastazelor clinic clinic evidente in nodulii limfatici axilari evidente in nodulii limfatici axilari homolateralihomolaterali

N2aN2a metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuristructuriN2bN2b metastaze clinic aparente in nodulii metastaze clinic aparente in nodulii

mamari interni homolaterali in mamari interni homolaterali in absenta absenta metastazelor clinic evidente in metastazelor clinic evidente in nodulii nodulii limfatici axilari homolateralilimfatici axilari homolaterali

N3N3 metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali plusmnplusmn afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari sau noduli limfatici mamari interni cu axilari sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interniinterni

N3aN3a metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3bN3b metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3cN3c metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

BIOPSIA EXCIZIONALABIOPSIA EXCIZIONALA

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari radiologiceExplorari radiologice Radiografia toracicaRadiografia toracica Ecografia abdominopelvinaEcografia abdominopelvina Radiografii osoase Radiografii osoase plusmn scintigrafie (in caz de plusmn scintigrafie (in caz de

simptome algice pe segmente osoase)simptome algice pe segmente osoase) Computer tomografie de cutie craniana (in Computer tomografie de cutie craniana (in

caz de simptome neurologice)caz de simptome neurologice) Orice alta investigatie sugerata de Orice alta investigatie sugerata de

simptomatologia pacientuluisimptomatologia pacientului

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari biologiceExplorari biologicebull HemoleucogramaHemoleucogramabull Probe hepaticeProbe hepaticebull Fosfataza alcalinaFosfataza alcalinabull Probe renaleProbe renale

Markerul seric CA 15 - 3Markerul seric CA 15 - 3bull Monitorizarea tratamentului si a evolutiei Monitorizarea tratamentului si a evolutiei

boliiboliibull Urmarire postterapeuticaUrmarire postterapeutica

Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002

Tumora primara (T)Tumora primara (T) Definitiile pentru Definitiile pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru clasificarea clinica cat si pentru cea clasificarea clinica cat si pentru cea patologicapatologica

TxTx tumora primara nu poate fi pusa in tumora primara nu poate fi pusa in evidentaevidenta

T0T0 tumora nepalpabila tumora nepalpabila

TisTis carcinom carcinom in situ in situ carcinom ductal carcinom ductal in situin situ carcinom lobular carcinom lobular in situin situ boala Paget boala Paget a mamelonului fara tumora palpabilaa mamelonului fara tumora palpabila

T1T1 tumora tumora le 2 cmle 2 cm

T1micT1mic microinvazie le 01 cm microinvazie le 01 cm

T1aT1a tumora 01 cm ndash 05 cm tumora 01 cm ndash 05 cm

T1bT1b tumora 05 cm ndash 1 cm tumora 05 cm ndash 1 cm

T1cT1c tumora 1 cm ndash 2 cm tumora 1 cm ndash 2 cm

T2T2 tumora 2 cm ndash 5 cm tumora 2 cm ndash 5 cm

T3T3 tumora gt 5 cm tumora gt 5 cm

T4T4 tumora de orice dimensiune cu tumora de orice dimensiune cu extindere directa la (a) peretele toracic sau extindere directa la (a) peretele toracic sau la (b) pielela (b) piele

T4aT4a extinderea la peretele toracic extinderea la peretele toracic (nu (nu include muschiul pectoral)include muschiul pectoral)

T4bT4b edem (inclusiv ldquocoaja de edem (inclusiv ldquocoaja de portocalardquo) sau ulceratii ale pielii portocalardquo) sau ulceratii ale pielii sanului sau noduli sateliti la nivelul sanului sau noduli sateliti la nivelul pielii in acelasi sanpielii in acelasi san

T4cT4c T4a si T4b T4a si T4b

T4dT4d carcinomul inflamator carcinomul inflamator

Noduli limfatici regionali (N)Noduli limfatici regionali (N)

Clasificare clinicaClasificare clinica

NxNx nodulii limfatici regionali nu pot fi nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au fost rezecati anterior)evaluati (au fost rezecati anterior)

N0N0 nodulii limfatici regionali nu se nodulii limfatici regionali nu se palpeazapalpeaza

N1N1 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali mobilihomolaterali mobili

N2N2 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor homolaterali in absenta metastazelor clinic clinic evidente in nodulii limfatici axilari evidente in nodulii limfatici axilari homolateralihomolaterali

N2aN2a metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuristructuriN2bN2b metastaze clinic aparente in nodulii metastaze clinic aparente in nodulii

mamari interni homolaterali in mamari interni homolaterali in absenta absenta metastazelor clinic evidente in metastazelor clinic evidente in nodulii nodulii limfatici axilari homolateralilimfatici axilari homolaterali

N3N3 metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali plusmnplusmn afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari sau noduli limfatici mamari interni cu axilari sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interniinterni

N3aN3a metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3bN3b metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3cN3c metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari radiologiceExplorari radiologice Radiografia toracicaRadiografia toracica Ecografia abdominopelvinaEcografia abdominopelvina Radiografii osoase Radiografii osoase plusmn scintigrafie (in caz de plusmn scintigrafie (in caz de

simptome algice pe segmente osoase)simptome algice pe segmente osoase) Computer tomografie de cutie craniana (in Computer tomografie de cutie craniana (in

caz de simptome neurologice)caz de simptome neurologice) Orice alta investigatie sugerata de Orice alta investigatie sugerata de

simptomatologia pacientuluisimptomatologia pacientului

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari biologiceExplorari biologicebull HemoleucogramaHemoleucogramabull Probe hepaticeProbe hepaticebull Fosfataza alcalinaFosfataza alcalinabull Probe renaleProbe renale

Markerul seric CA 15 - 3Markerul seric CA 15 - 3bull Monitorizarea tratamentului si a evolutiei Monitorizarea tratamentului si a evolutiei

boliiboliibull Urmarire postterapeuticaUrmarire postterapeutica

Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002

Tumora primara (T)Tumora primara (T) Definitiile pentru Definitiile pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru clasificarea clinica cat si pentru cea clasificarea clinica cat si pentru cea patologicapatologica

TxTx tumora primara nu poate fi pusa in tumora primara nu poate fi pusa in evidentaevidenta

T0T0 tumora nepalpabila tumora nepalpabila

TisTis carcinom carcinom in situ in situ carcinom ductal carcinom ductal in situin situ carcinom lobular carcinom lobular in situin situ boala Paget boala Paget a mamelonului fara tumora palpabilaa mamelonului fara tumora palpabila

T1T1 tumora tumora le 2 cmle 2 cm

T1micT1mic microinvazie le 01 cm microinvazie le 01 cm

T1aT1a tumora 01 cm ndash 05 cm tumora 01 cm ndash 05 cm

T1bT1b tumora 05 cm ndash 1 cm tumora 05 cm ndash 1 cm

T1cT1c tumora 1 cm ndash 2 cm tumora 1 cm ndash 2 cm

T2T2 tumora 2 cm ndash 5 cm tumora 2 cm ndash 5 cm

T3T3 tumora gt 5 cm tumora gt 5 cm

T4T4 tumora de orice dimensiune cu tumora de orice dimensiune cu extindere directa la (a) peretele toracic sau extindere directa la (a) peretele toracic sau la (b) pielela (b) piele

T4aT4a extinderea la peretele toracic extinderea la peretele toracic (nu (nu include muschiul pectoral)include muschiul pectoral)

T4bT4b edem (inclusiv ldquocoaja de edem (inclusiv ldquocoaja de portocalardquo) sau ulceratii ale pielii portocalardquo) sau ulceratii ale pielii sanului sau noduli sateliti la nivelul sanului sau noduli sateliti la nivelul pielii in acelasi sanpielii in acelasi san

T4cT4c T4a si T4b T4a si T4b

T4dT4d carcinomul inflamator carcinomul inflamator

Noduli limfatici regionali (N)Noduli limfatici regionali (N)

Clasificare clinicaClasificare clinica

NxNx nodulii limfatici regionali nu pot fi nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au fost rezecati anterior)evaluati (au fost rezecati anterior)

N0N0 nodulii limfatici regionali nu se nodulii limfatici regionali nu se palpeazapalpeaza

N1N1 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali mobilihomolaterali mobili

N2N2 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor homolaterali in absenta metastazelor clinic clinic evidente in nodulii limfatici axilari evidente in nodulii limfatici axilari homolateralihomolaterali

N2aN2a metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuristructuriN2bN2b metastaze clinic aparente in nodulii metastaze clinic aparente in nodulii

mamari interni homolaterali in mamari interni homolaterali in absenta absenta metastazelor clinic evidente in metastazelor clinic evidente in nodulii nodulii limfatici axilari homolateralilimfatici axilari homolaterali

N3N3 metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali plusmnplusmn afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari sau noduli limfatici mamari interni cu axilari sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interniinterni

N3aN3a metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3bN3b metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3cN3c metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari biologiceExplorari biologicebull HemoleucogramaHemoleucogramabull Probe hepaticeProbe hepaticebull Fosfataza alcalinaFosfataza alcalinabull Probe renaleProbe renale

Markerul seric CA 15 - 3Markerul seric CA 15 - 3bull Monitorizarea tratamentului si a evolutiei Monitorizarea tratamentului si a evolutiei

boliiboliibull Urmarire postterapeuticaUrmarire postterapeutica

Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002

Tumora primara (T)Tumora primara (T) Definitiile pentru Definitiile pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru clasificarea clinica cat si pentru cea clasificarea clinica cat si pentru cea patologicapatologica

TxTx tumora primara nu poate fi pusa in tumora primara nu poate fi pusa in evidentaevidenta

T0T0 tumora nepalpabila tumora nepalpabila

TisTis carcinom carcinom in situ in situ carcinom ductal carcinom ductal in situin situ carcinom lobular carcinom lobular in situin situ boala Paget boala Paget a mamelonului fara tumora palpabilaa mamelonului fara tumora palpabila

T1T1 tumora tumora le 2 cmle 2 cm

T1micT1mic microinvazie le 01 cm microinvazie le 01 cm

T1aT1a tumora 01 cm ndash 05 cm tumora 01 cm ndash 05 cm

T1bT1b tumora 05 cm ndash 1 cm tumora 05 cm ndash 1 cm

T1cT1c tumora 1 cm ndash 2 cm tumora 1 cm ndash 2 cm

T2T2 tumora 2 cm ndash 5 cm tumora 2 cm ndash 5 cm

T3T3 tumora gt 5 cm tumora gt 5 cm

T4T4 tumora de orice dimensiune cu tumora de orice dimensiune cu extindere directa la (a) peretele toracic sau extindere directa la (a) peretele toracic sau la (b) pielela (b) piele

T4aT4a extinderea la peretele toracic extinderea la peretele toracic (nu (nu include muschiul pectoral)include muschiul pectoral)

T4bT4b edem (inclusiv ldquocoaja de edem (inclusiv ldquocoaja de portocalardquo) sau ulceratii ale pielii portocalardquo) sau ulceratii ale pielii sanului sau noduli sateliti la nivelul sanului sau noduli sateliti la nivelul pielii in acelasi sanpielii in acelasi san

T4cT4c T4a si T4b T4a si T4b

T4dT4d carcinomul inflamator carcinomul inflamator

Noduli limfatici regionali (N)Noduli limfatici regionali (N)

Clasificare clinicaClasificare clinica

NxNx nodulii limfatici regionali nu pot fi nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au fost rezecati anterior)evaluati (au fost rezecati anterior)

N0N0 nodulii limfatici regionali nu se nodulii limfatici regionali nu se palpeazapalpeaza

N1N1 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali mobilihomolaterali mobili

N2N2 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor homolaterali in absenta metastazelor clinic clinic evidente in nodulii limfatici axilari evidente in nodulii limfatici axilari homolateralihomolaterali

N2aN2a metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuristructuriN2bN2b metastaze clinic aparente in nodulii metastaze clinic aparente in nodulii

mamari interni homolaterali in mamari interni homolaterali in absenta absenta metastazelor clinic evidente in metastazelor clinic evidente in nodulii nodulii limfatici axilari homolateralilimfatici axilari homolaterali

N3N3 metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali plusmnplusmn afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari sau noduli limfatici mamari interni cu axilari sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interniinterni

N3aN3a metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3bN3b metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3cN3c metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002Stadializarea TNM ndash AJCC ndash UICC 2002

Tumora primara (T)Tumora primara (T) Definitiile pentru Definitiile pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru clasificarea clinica cat si pentru cea clasificarea clinica cat si pentru cea patologicapatologica

TxTx tumora primara nu poate fi pusa in tumora primara nu poate fi pusa in evidentaevidenta

T0T0 tumora nepalpabila tumora nepalpabila

TisTis carcinom carcinom in situ in situ carcinom ductal carcinom ductal in situin situ carcinom lobular carcinom lobular in situin situ boala Paget boala Paget a mamelonului fara tumora palpabilaa mamelonului fara tumora palpabila

T1T1 tumora tumora le 2 cmle 2 cm

T1micT1mic microinvazie le 01 cm microinvazie le 01 cm

T1aT1a tumora 01 cm ndash 05 cm tumora 01 cm ndash 05 cm

T1bT1b tumora 05 cm ndash 1 cm tumora 05 cm ndash 1 cm

T1cT1c tumora 1 cm ndash 2 cm tumora 1 cm ndash 2 cm

T2T2 tumora 2 cm ndash 5 cm tumora 2 cm ndash 5 cm

T3T3 tumora gt 5 cm tumora gt 5 cm

T4T4 tumora de orice dimensiune cu tumora de orice dimensiune cu extindere directa la (a) peretele toracic sau extindere directa la (a) peretele toracic sau la (b) pielela (b) piele

T4aT4a extinderea la peretele toracic extinderea la peretele toracic (nu (nu include muschiul pectoral)include muschiul pectoral)

T4bT4b edem (inclusiv ldquocoaja de edem (inclusiv ldquocoaja de portocalardquo) sau ulceratii ale pielii portocalardquo) sau ulceratii ale pielii sanului sau noduli sateliti la nivelul sanului sau noduli sateliti la nivelul pielii in acelasi sanpielii in acelasi san

T4cT4c T4a si T4b T4a si T4b

T4dT4d carcinomul inflamator carcinomul inflamator

Noduli limfatici regionali (N)Noduli limfatici regionali (N)

Clasificare clinicaClasificare clinica

NxNx nodulii limfatici regionali nu pot fi nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au fost rezecati anterior)evaluati (au fost rezecati anterior)

N0N0 nodulii limfatici regionali nu se nodulii limfatici regionali nu se palpeazapalpeaza

N1N1 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali mobilihomolaterali mobili

N2N2 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor homolaterali in absenta metastazelor clinic clinic evidente in nodulii limfatici axilari evidente in nodulii limfatici axilari homolateralihomolaterali

N2aN2a metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuristructuriN2bN2b metastaze clinic aparente in nodulii metastaze clinic aparente in nodulii

mamari interni homolaterali in mamari interni homolaterali in absenta absenta metastazelor clinic evidente in metastazelor clinic evidente in nodulii nodulii limfatici axilari homolateralilimfatici axilari homolaterali

N3N3 metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali plusmnplusmn afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari sau noduli limfatici mamari interni cu axilari sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interniinterni

N3aN3a metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3bN3b metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3cN3c metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

T1T1 tumora tumora le 2 cmle 2 cm

T1micT1mic microinvazie le 01 cm microinvazie le 01 cm

T1aT1a tumora 01 cm ndash 05 cm tumora 01 cm ndash 05 cm

T1bT1b tumora 05 cm ndash 1 cm tumora 05 cm ndash 1 cm

T1cT1c tumora 1 cm ndash 2 cm tumora 1 cm ndash 2 cm

T2T2 tumora 2 cm ndash 5 cm tumora 2 cm ndash 5 cm

T3T3 tumora gt 5 cm tumora gt 5 cm

T4T4 tumora de orice dimensiune cu tumora de orice dimensiune cu extindere directa la (a) peretele toracic sau extindere directa la (a) peretele toracic sau la (b) pielela (b) piele

T4aT4a extinderea la peretele toracic extinderea la peretele toracic (nu (nu include muschiul pectoral)include muschiul pectoral)

T4bT4b edem (inclusiv ldquocoaja de edem (inclusiv ldquocoaja de portocalardquo) sau ulceratii ale pielii portocalardquo) sau ulceratii ale pielii sanului sau noduli sateliti la nivelul sanului sau noduli sateliti la nivelul pielii in acelasi sanpielii in acelasi san

T4cT4c T4a si T4b T4a si T4b

T4dT4d carcinomul inflamator carcinomul inflamator

Noduli limfatici regionali (N)Noduli limfatici regionali (N)

Clasificare clinicaClasificare clinica

NxNx nodulii limfatici regionali nu pot fi nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au fost rezecati anterior)evaluati (au fost rezecati anterior)

N0N0 nodulii limfatici regionali nu se nodulii limfatici regionali nu se palpeazapalpeaza

N1N1 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali mobilihomolaterali mobili

N2N2 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor homolaterali in absenta metastazelor clinic clinic evidente in nodulii limfatici axilari evidente in nodulii limfatici axilari homolateralihomolaterali

N2aN2a metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuristructuriN2bN2b metastaze clinic aparente in nodulii metastaze clinic aparente in nodulii

mamari interni homolaterali in mamari interni homolaterali in absenta absenta metastazelor clinic evidente in metastazelor clinic evidente in nodulii nodulii limfatici axilari homolateralilimfatici axilari homolaterali

N3N3 metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali plusmnplusmn afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari sau noduli limfatici mamari interni cu axilari sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interniinterni

N3aN3a metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3bN3b metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3cN3c metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

T4T4 tumora de orice dimensiune cu tumora de orice dimensiune cu extindere directa la (a) peretele toracic sau extindere directa la (a) peretele toracic sau la (b) pielela (b) piele

T4aT4a extinderea la peretele toracic extinderea la peretele toracic (nu (nu include muschiul pectoral)include muschiul pectoral)

T4bT4b edem (inclusiv ldquocoaja de edem (inclusiv ldquocoaja de portocalardquo) sau ulceratii ale pielii portocalardquo) sau ulceratii ale pielii sanului sau noduli sateliti la nivelul sanului sau noduli sateliti la nivelul pielii in acelasi sanpielii in acelasi san

T4cT4c T4a si T4b T4a si T4b

T4dT4d carcinomul inflamator carcinomul inflamator

Noduli limfatici regionali (N)Noduli limfatici regionali (N)

Clasificare clinicaClasificare clinica

NxNx nodulii limfatici regionali nu pot fi nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au fost rezecati anterior)evaluati (au fost rezecati anterior)

N0N0 nodulii limfatici regionali nu se nodulii limfatici regionali nu se palpeazapalpeaza

N1N1 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali mobilihomolaterali mobili

N2N2 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor homolaterali in absenta metastazelor clinic clinic evidente in nodulii limfatici axilari evidente in nodulii limfatici axilari homolateralihomolaterali

N2aN2a metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuristructuriN2bN2b metastaze clinic aparente in nodulii metastaze clinic aparente in nodulii

mamari interni homolaterali in mamari interni homolaterali in absenta absenta metastazelor clinic evidente in metastazelor clinic evidente in nodulii nodulii limfatici axilari homolateralilimfatici axilari homolaterali

N3N3 metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali plusmnplusmn afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari sau noduli limfatici mamari interni cu axilari sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interniinterni

N3aN3a metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3bN3b metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3cN3c metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Noduli limfatici regionali (N)Noduli limfatici regionali (N)

Clasificare clinicaClasificare clinica

NxNx nodulii limfatici regionali nu pot fi nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au fost rezecati anterior)evaluati (au fost rezecati anterior)

N0N0 nodulii limfatici regionali nu se nodulii limfatici regionali nu se palpeazapalpeaza

N1N1 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali mobilihomolaterali mobili

N2N2 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor homolaterali in absenta metastazelor clinic clinic evidente in nodulii limfatici axilari evidente in nodulii limfatici axilari homolateralihomolaterali

N2aN2a metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuristructuriN2bN2b metastaze clinic aparente in nodulii metastaze clinic aparente in nodulii

mamari interni homolaterali in mamari interni homolaterali in absenta absenta metastazelor clinic evidente in metastazelor clinic evidente in nodulii nodulii limfatici axilari homolateralilimfatici axilari homolaterali

N3N3 metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali plusmnplusmn afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari sau noduli limfatici mamari interni cu axilari sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interniinterni

N3aN3a metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3bN3b metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3cN3c metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

N2N2 metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor homolaterali in absenta metastazelor clinic clinic evidente in nodulii limfatici axilari evidente in nodulii limfatici axilari homolateralihomolaterali

N2aN2a metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuristructuriN2bN2b metastaze clinic aparente in nodulii metastaze clinic aparente in nodulii

mamari interni homolaterali in mamari interni homolaterali in absenta absenta metastazelor clinic evidente in metastazelor clinic evidente in nodulii nodulii limfatici axilari homolateralilimfatici axilari homolaterali

N3N3 metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali plusmnplusmn afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari sau noduli limfatici mamari interni cu axilari sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interniinterni

N3aN3a metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3bN3b metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3cN3c metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

N3N3 metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali plusmnplusmn afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari sau noduli limfatici mamari interni cu axilari sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interniinterni

N3aN3a metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3bN3b metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3cN3c metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

bull MxMx metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

bull M0M0 fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

bull M1M1 metastaza la distanta metastaza la distanta

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

T

N

M

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

18

Icircn loc de horror

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

HistologiciHistologici Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare ndash prognostic favorabil Carcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator ndash prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica vascularaInvazia limfatica vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR)Scarff ndash Bloom ndash Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential categoria In practica factorul de prognostic esential categoria N+N+

N ndash N ndash SS10 ani10 ani

= 70 = 70

Rata recurenta la 5 ani = 19 Rata recurenta la 5 ani = 19 N + N + peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash peste 10 ganglioni rata recurenta = 72 ndash

82 82

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta gt35 anigt35 ani lt 35 anilt 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii lt 2 cmlt 2 cm gt 2 cmgt 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER PR+ER PR+ ER PR-ER PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 ndash 32 ndash 3

Invazie Invazie vascularalimfaticavascularalimfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

AA CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - gtgt 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T lt 5 mm G1)

Pentru CLIS Pentru CLIS sector + urmariresector + urmarireoptional optional mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I Cancerul mamar operabilI Cancerul mamar operabil (stadiile 0 I IIA si IIB)(stadiile 0 I IIA si IIB)

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Limfadenectomia axilaraLimfadenectomia axilara

Stadializare si Stadializare si prognosticprognostic

Indicatii pentru Indicatii pentru tratamentul adjuvanttratamentul adjuvant

Control localControl local

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

ContraindicatiiContraindicatii Tumori mari (gt4 cm)Tumori mari (gt4 cm) Prelungirea axilaraPrelungirea axilara Adenopatie palpabilaAdenopatie palpabila Tumori multipleTumori multiple

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-gt 4 ganglioni +gt 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +-- RT GMI +-

-1 ndash 3 ganglioni +1 ndash 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +-- RT supraclaviculara si GMI +-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T gt 2 cm- T gt 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Limfonodul santinelaLimfonodul santinela

Limfoscintigrafie preoperatorieLimfoscintigrafie preoperatorie

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Ganglion santinelaGanglion santinela

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

BB MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm- T gt 5 cm

- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- gt 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau lt 1 mm de T- MR pozitiva sau lt 1 mm de T

+- RT supraclaviculara si GMI+- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 ndash 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- gt 4 ganglioni pozitivigt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +-- RT GMI +-

- 1 ndash 3 ganglioni pozitivi1 ndash 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT perete toracic +- + RT supraclaviculara +-- RT GMI +-- RT GMI +-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic- T gt 5 cm sau margini pozitive RT perete toracic +- RT supraclaviculara+- RT supraclaviculara

- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini lt 1 mm RT perete toracic- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE- T lt 5 cm sau margini gt 1 mm NU - RTE

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Procedee reconstructiveProcedee reconstructive

Implante artificialeImplante artificiale Tesuturi autologeTesuturi autologe

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Reconstructie mamaraReconstructie mamara

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP ameliorare rezultate terapeuticeSCOP ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora gt 5 cm diametruTumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cmTumora gt 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 23 de malignitateG 23 de malignitate

Invazie microscopica cutanata mamelonaraInvazie microscopica cutanata mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 23 de malignitateG 23 de malignitate

gtgt 4 N+ 4 N+

Varsta lt 35 aniVarsta lt 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a ex HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei ndash adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR GANGLIONI INVADATINR GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 ndash 31 ndash 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 ndash 94 ndash 9 Antracicline (AC EC FAC FEC)Antracicline (AC EC FAC FEC)

Ridicat Ridicat gt10gt10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20Categoria No ndash Prognostic net favorabil incidenta recidive la distanta = 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) lt 1lt 1 1 ndash 21 ndash 2 gt 2gt 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 ndash 21 ndash 2 2 ndash 32 ndash 3

Varsta (ani)Varsta (ani) gt 50gt 50 35 ndash 5035 ndash 50 lt 35lt 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No ER +No ER + No ER -No ER -

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm boala microinvaziva 05 cm boala microinvaziva

-T 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici negT 06 ndash 1 cm G1 fara alti factori histologici neg

-T lt 1 cm tubular coloidT lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta NU este recomandataPCT adjuvanta NU este recomandata

- T - T ltlt 05 cm 05 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T lt 1 cm tubular coloid- T lt 1 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi T 06 ndash 1 cm G 2-3 factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica Her 2neu(invazie angiolimfatica Her 2neu+++ +++

- T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERAREPCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE

-T 06 ndash 1 cmT 06 ndash 1 cm

-T 1 ndash 29 cm tubular coloidT 1 ndash 29 cm tubular coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE sisau RP + Premenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAMPremenopauza ablatie ovariana (radiologica chimica chirurgicala) + TAM Postmenopauza TAMPostmenopauza TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVALDURATAINTERVALDURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3636

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile 2 ani28 zile 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza 5 ani Tamoxifen Postmenopauza 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FECCMF 4 EC 4 FEC

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori negativipremenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza receptori pozitivipremenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMF 4 EC 4 FEC + TamoxifenCMF 4 EC 4 FEC + Tamoxifen

gtgt 4 N+ 4 N+ 6 EC 6 FEC6 EC 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No ndash risc scazutNo ndash risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ CMFCMF

gtgt 4 N+ 4 N+ CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)CMF Antracicline (6 EC 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori negativipostmenopauza receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza receptori pozitivipostmenopauza receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 ndash 3 N+1 ndash 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

gtgt 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC EC E (A) Tamoxifen + FEC EC E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant bull Chimioterapie cu antracicline AC EC FAC FECChimioterapie cu antracicline AC EC FAC FEC

4 ndash 6 cicluri cu reevaluare4 ndash 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50- RR=80 ndash 90 RP=20 ndash 50

RC=37 ndash 50RC=37 ndash 50bull Hormonoterapie varste inaintateHormonoterapie varste inaintate

contraindicatii refuz chimioterapiecontraindicatii refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

bull Chirurgie sectorectomieChirurgie sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a locala pentru cazurile T4a b c)b c)

bull Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco ndash regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA IIIB IIIC)(stadiile IIIA IIIB IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

bull Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

bull Alternative in caz de BS BEAlternative in caz de BS BEMRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 ndash 70 Gy san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti Schimbare schema PCT taxani antimetaboliti molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII Cancerul mamar inoperabilII Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopulTratament paliativ cu scopul Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice prognostic favorabil

- metastaze osoase vs viscerale- metastaze osoase vs viscerale

- localizari unice vs multiple- localizari unice vs multiple S mediana = 18 ndash 24 luniS mediana = 18 ndash 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentruChirurgia initiala = biopsie pentru

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH Her 2Status RH Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20 din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20 din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali TrastuzumabAnticorpi monoclonali Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III Cancerul mamar metastaticIII Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Tratamentul depinde deTratamentul depinde de - localizare locala regionala- localizare locala regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80 apar in primii 5 ani80 apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica chimioterapieTerapie sistemica chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70Supravietuirea fara boala = 60 ndash 70

Recidiva ganglionara regionala extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala extirpare + RT locala

IV Cancerul mamar recidivatIV Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabilRecidiva = Prognostic nefavorabil

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

HER2 in Breast Cancer1048715 Approximately 20 to 25 of breastcancers are HER2 positive1048715 Tumors that are HER2 overexpressingndash Metastasize fasterndash Respond differently to treatment1048715 HER2 protein overexpression associatedwith poor prognosis

HER+++ HERCEPTIN

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Hiperplazia ductala atipicaHiperplazia ductala atipica bull risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x bull Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic bull scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situCarcinomul lobular in situ bull marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1 pe an)bull descoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala fara expresie mamograficabull frecvent multicentric bilateralfrecvent multicentric bilateralbull standard standard urmarire periodicaurmarire periodica clinic (4 luni) mamografic (anual) clinic (4 luni) mamografic (anual)bull optiuni Tam( scade risc cu 56 )optiuni Tam( scade risc cu 56 )

Carcinomul ductal in situCarcinomul ductal in situ bull prin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei a crescut CDISbull prezinta microcalcificariprezinta microcalcificaribull tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid tipuri histologice comedo noncomedomicropapilar papilar solid

cribriformcribriformbull tratament standard tratament standard tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam recidive 9-21 recidive 9-21bull optiuni mastectomia simpla optiuni mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 9590 - 95

IIII 75 ndash 8575 ndash 85

IIIIII 35 ndash 4535 ndash 45

IVIV 15 ndash 2015 ndash 20

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 - prin recidive locale 10-20

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarciniIncidenta 02 ndash 38 sau 1 10000 ndash 1 3000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru trimestru - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II III II III trimestrutrimestru - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamareIncidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabileRar - incidenta lt 1 din cancerele mamare operabile Diagnostic ndash biopsie ganglionara axilaraDiagnostic ndash biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida plaman stomac pancreas colorect)(tiroida plaman stomac pancreas colorect) Investigatii mamografie ecografie mamara CT RMNInvestigatii mamografie ecografie mamara CT RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic Daca e insotita de T mamara clinicimagistic diagnostic bilant preterapeutic tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

bull la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 anibull la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 anibull anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara bull la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primarbull anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina ndash anual ndash anual Examen ginecologicExamen ginecologic ndash anual ndash anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara ndash anual ndash anual Hemoleucograma FA probe hepatice renaleHemoleucograma FA probe hepatice renale ndash ndash

anualanual CA 15-3CA 15-3

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

bullEficienta ndash date limitatebullSensibilitate ndash 12-25bullSpecificitate necunoscutabullEficienta poate creste training (modele din silicon) + materiale video specificebullLa femeile cu AES numar mai mic cu TPgt2cm pN+

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Autoexaminarea sacircnilor (AES)

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

1) ECM anuala de la 40 ani ECM + mamografie de la 50 ani

(ACR AMA ACS) 2) ECM la 1-3 ani 30-39 anual la peste 40

mamografie anual de la 50 ani (AAFP) 3) mamografie la 2 ani 50-74 (ACP)

4) ECM + mamografie anual 50-69 (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

NCI ECM + mamografie la 1-2 ani la gt50 ani

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

bullScreening mamografic +- ECM 1-2 ani gt40 ani (B)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a ECM singura (I)

bullNu sunt dovezi clare pentru recomandarea sau nu a AES de rutina (I)

RECOMANDARILE DE BUNA PRACTICA IN SCREENING-UL MAMAR(US Preventive Services Task Force)

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

RECOMANDARILE UICC 2000

Tarile dezvoltate Tarile in curs de dezvoltare

Mamografie + ECM50 - 40-49

ECM + AES 35-64

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

AVANTAJELE SCREENINGULUI

bull Prognostic mai bun bull Tratament mai puţin radicalbull Economie de resursebull Scăderea stress-ului la cei cu teste negative

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san pentru depistare cancer san

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

bull examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni bull mamografie anualamamografie anualabull MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativabull optiuni mastectomie bilateralaoptiuni mastectomie bilateralabull trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN Stil de viataStil de viata

activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv circulante de E si P)circulante de E si P)

NU alcool grasimi tutunNU alcool grasimi tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 din CS invazive si noninvazive previne 50 din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de riscProfil de risc varsta numar rude grad I cu cancer de varsta numar rude grad I cu cancer de san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a san nr biopsii anterioare san prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ varsta menarha varsta la prima nasteresitu varsta menarha varsta la prima nastere

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat deTratament multidisciplinar dictat de - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice