Sindroamele Sindroamele principale în principale în

afecţiunile ficatului: afecţiunile ficatului: hipertensiunea hipertensiunea portală, icter, portală, icter,

insuficienţa hepaticăinsuficienţa hepaticăRaisa HotineanuRaisa Hotineanu

FicatulFicatuleste cel mai voluminos organ este cel mai voluminos organ parenchimatos intraabdominal, parenchimatos intraabdominal, având o greutate ce variază între având o greutate ce variază între 1200-1500g. 1200-1500g.

Ficatul este acoperit de o Ficatul este acoperit de o capsulă conjunctivă – capsula lui capsulă conjunctivă – capsula lui Glisson, care trimite prelungiri în Glisson, care trimite prelungiri în interiorul parenchimului.interiorul parenchimului.

Vascularizaţia ficatuluiVascularizaţia ficatului

Circulaţia hepatică aferentă este Circulaţia hepatică aferentă este asigurată de:asigurată de:

sistemul arterei hepaticesistemul arterei hepatice

vena portă – v. portă se formează vena portă – v. portă se formează în spatele capului pancreasului prin în spatele capului pancreasului prin unirea a trei vene: unirea a trei vene:

1.1. v. mezenterică superioarăv. mezenterică superioară

2.2. v. mezenterică inferioarăv. mezenterică inferioară

3.3. v. splenicăv. splenică

Sistemul v.portae, Sistemul v.portae, care e situată după pancreascare e situată după pancreas

După confluerea celor trei vene mai După confluerea celor trei vene mai primeşte venele gastrice stângă şi primeşte venele gastrice stângă şi dreaptă, vena prepilorică şi venele dreaptă, vena prepilorică şi venele pancreatice.pancreatice.

Circulaţia eferentă este asigurată de Circulaţia eferentă este asigurată de sistemul venelor suprahepatice.sistemul venelor suprahepatice.

Structura lobului hepaticStructura lobului hepatic

Lobul hepatic în preparatele histologice Lobul hepatic în preparatele histologice are forma unui hexagon, în centrul are forma unui hexagon, în centrul căruia este situată vena centrală. căruia este situată vena centrală.

La colţurile hexagonului sunt situate La colţurile hexagonului sunt situate tracturile portale, prin care trec tracturile portale, prin care trec ramificaţiile venei porte, arterei ramificaţiile venei porte, arterei hepatice, ductul biliar, vase limfatice, hepatice, ductul biliar, vase limfatice, fibre nervoase.fibre nervoase.

Lobulul hepatic hexagonalLobulul hepatic hexagonal

Tractul portalTractul portal

Tractul portal reprezintă un strat Tractul portal reprezintă un strat de ţesut conjunctiv care de ţesut conjunctiv care înconjoară ramurile arterei înconjoară ramurile arterei hepatice, v. porte, ductul biliar.hepatice, v. porte, ductul biliar.Acest strat conjunctiv continuă Acest strat conjunctiv continuă cu capsula externă a ficatului, cu capsula externă a ficatului, realizând o adevărată „placă realizând o adevărată „placă limitantă”.limitantă”.

Tract portal (Norma): A-a.hep; Tract portal (Norma): A-a.hep;

B-v.hep; J-duct biliar. B-v.hep; J-duct biliar.

Funcţiile principale ale Funcţiile principale ale ficatuluificatului

I. I. Funcţia metabolică a ficatuluiFuncţia metabolică a ficatului 1.1. Metabolismul proteinelor – Metabolismul proteinelor –

sinteza albuminelor.sinteza albuminelor.

2.2. Metabolismul lipidic – în ficat au Metabolismul lipidic – în ficat au loc procese de sinteză a acizilor loc procese de sinteză a acizilor graşi, a trigliceridelor, graşi, a trigliceridelor, colesterolului, fosfolipidelor, colesterolului, fosfolipidelor, lipoproteinelor, cât şi degradarea lipoproteinelor, cât şi degradarea lor.lor.

3.3. Metabolismul bilirubinei – Metabolismul bilirubinei – care cuprinde trei etape:care cuprinde trei etape:

formarea bilirubineiformarea bilirubinei

conjugarea bilirubineiconjugarea bilirubinei

excreţia bilirubineiexcreţia bilirubinei

4.4. Metabolismul glucidic – oxidarea Metabolismul glucidic – oxidarea glucozei, sinteza şi degradarea glucozei, sinteza şi degradarea glicogenului, formarea acidului glicogenului, formarea acidului glucuronic.glucuronic.

5.5. Metabolismul substanţelor Metabolismul substanţelor biologic active, aminelor biologic active, aminelor biologice, microelementelor.biologice, microelementelor.

6.6. Metabolismul vitaminelor.Metabolismul vitaminelor.

77. Participă în echilibrul acido-bazic.. Participă în echilibrul acido-bazic.

8.8. Participă în reglarea activităţii Participă în reglarea activităţii enzimelor serului sanguin (enzime enzimelor serului sanguin (enzime secretorii – colinesteraza; enzime secretorii – colinesteraza; enzime indicatorii – ALAT, ASAT; enzime indicatorii – ALAT, ASAT; enzime excretorii γ-excretorii γ-glutamintranspeptidaza şi altele).glutamintranspeptidaza şi altele).

II. II. Funcţia de barierăFuncţia de barieră a ficatului a ficatului (de protecţie, detoxicare)(de protecţie, detoxicare)

III. III. Rolul ficatului Rolul ficatului în imunopoiezăîn imunopoieză şi imunoreglareşi imunoreglare

IV. IV. Participă la Participă la formarea formarea factorilor de coagularefactorilor de coagulare

HepatitHepatita.a. CirozCirozaa hepatic hepaticaa

Hepatitele croniceHepatitele cronice

DefiniţieDefiniţie – este o boală a ficatului – este o boală a ficatului de etiologie diversă, ce asociază de etiologie diversă, ce asociază caracterele clinice, biologice şi caracterele clinice, biologice şi histologice de inflamaţie şi histologice de inflamaţie şi citoliză a celulelor hepatice, cu o citoliză a celulelor hepatice, cu o durată mai mare de 6 luni, dar durată mai mare de 6 luni, dar care nu s-a transformat în ciroză care nu s-a transformat în ciroză hepatică.hepatică.

Etiologia hepatitelor croniceEtiologia hepatitelor cronice

1.1. Factori virali (virusurile B, C, D)Factori virali (virusurile B, C, D)

2.2. Factori autoimuniFactori autoimuni

3.3. Medicamentele şi noxele Medicamentele şi noxele chimice profesionalechimice profesionale

4.4. NeprecizatăNeprecizată

PatogenPatogeniaia hepatitelor hepatitelorVHB este format dintr-un înveliş VHB este format dintr-un înveliş eexxterior alcătuit din AgHBs (de terior alcătuit din AgHBs (de suprafaţă)suprafaţă), care se , care se găseşte sub găseşte sub trei forme (mici, medii, trei forme (mici, medii, mmari). ari).

Celor trei forme ale AgHBs le Celor trei forme ale AgHBs le corespund trei proteine diferite corespund trei proteine diferite antigenic: antigenic:

proteina S, proteina pre-S1 şi proteina S, proteina pre-S1 şi proteina pre-S2.proteina pre-S2.

proteina S, proteina pre-S1 proteina S, proteina pre-S1 şi proteina pre-S2.şi proteina pre-S2.

Anume proteina Pre-S1 are un rol Anume proteina Pre-S1 are un rol important în fixarea virusului pe important în fixarea virusului pe hepatocit, iar proteina pre-S2 este hepatocit, iar proteina pre-S2 este implicată în fixarea albuminei implicată în fixarea albuminei imune polimerizate, care are rol în imune polimerizate, care are rol în recunoaşterea antigenică a VHB şi recunoaşterea antigenică a VHB şi contribuie de asemenea la fixarea contribuie de asemenea la fixarea pe hepatocit a virusului.pe hepatocit a virusului.

Învelişul exterior al VHB acoperă Învelişul exterior al VHB acoperă un miez şi care conţine AgHBc un miez şi care conţine AgHBc (cor- miez) şi AgHBe (peptida, care (cor- miez) şi AgHBe (peptida, care intră în componenţa miezului).intră în componenţa miezului).

AgHBs este marcher constant al AgHBs este marcher constant al infecţiei cu VHB (acută, infecţiei cu VHB (acută, cronicizată, purtător); şi dispare cronicizată, purtător); şi dispare din ser în 1-3 luni.din ser în 1-3 luni.

AgHBsAgHBs, , AgHBc (cor- miez)AgHBc (cor- miez), , AND, AND polimerazaAND, AND polimeraza..

Anticorpii anti-AgHBs apar în ser Anticorpii anti-AgHBs apar în ser după 1-2 luni de la dispariţia după 1-2 luni de la dispariţia AgHBs (“fereastra imunologică”), AgHBs (“fereastra imunologică”), indicînd vindecarea.indicînd vindecarea.

Anticorpii (IgM anti AgHBc) sunt Anticorpii (IgM anti AgHBc) sunt singurul marcher de infecţie singurul marcher de infecţie acută recentă cu VHB în perioada acută recentă cu VHB în perioada de “fereastră imunologică”.de “fereastră imunologică”.

Anticorpii anti HBc apar precoce Anticorpii anti HBc apar precoce odată cu AgHBs, fiind narcheri de odată cu AgHBs, fiind narcheri de infecţie cu VHB.infecţie cu VHB.

Anticorpii (IgG anti AgHBc) sunt Anticorpii (IgG anti AgHBc) sunt marcheri de infecţie cronică.marcheri de infecţie cronică.

Ag HBe apare concomitent cu Ag HBe apare concomitent cu AgHBs, fiind marcher de AgHBs, fiind marcher de replicare activă.replicare activă.

Persistenţa în ser a AgHBe peste Persistenţa în ser a AgHBe peste

66-7 -7 săptămâni indică evoluţie săptămâni indică evoluţie spre cronicizare.spre cronicizare.

Anticorpii anti-AgHBe apar după Anticorpii anti-AgHBe apar după dispariţia AgHBe, marcând încetarea dispariţia AgHBe, marcând încetarea contagiozităţii şi o evoluţie favorabilă.contagiozităţii şi o evoluţie favorabilă.

Din punct de vedere patogenetic, se Din punct de vedere patogenetic, se admite că virusul hepatic B nu este admite că virusul hepatic B nu este citopat (acţiune directă asupra citopat (acţiune directă asupra hepatocitului), şi modificările hepatocitului), şi modificările morfologice hepatice se datorează morfologice hepatice se datorează lezării imune a hepatocitelor infectate, lezării imune a hepatocitelor infectate, care exprimă antigenii virusului care exprimă antigenii virusului hepatic B la suprafaţa lor.hepatic B la suprafaţa lor.

Pătruns în celulă virusul se Pătruns în celulă virusul se multiplică, iar antigenele virale se multiplică, iar antigenele virale se exprimă la nivelul membranei exprimă la nivelul membranei hepatocitarehepatocitare..

Celulele infectate sunt Celulele infectate sunt recunoscute de limfocite recunoscute de limfocite citotoxice, devenind ţinta unui citotoxice, devenind ţinta unui răspuns imun mediat celular.răspuns imun mediat celular.

Sunt următoarele tipuri de Sunt următoarele tipuri de răspuns imun celular:răspuns imun celular:

1. Răspuns imun normal1. Răspuns imun normal – – limlimffocitele T citotoxice în colaborare ocitele T citotoxice în colaborare cu limfocitele T helper determină Ag cu limfocitele T helper determină Ag superficiali şi produc atacul cu superficiali şi produc atacul cu necrotizarea hepatocitelor şi cu necrotizarea hepatocitelor şi cu inactivarea virusului din ele.inactivarea virusului din ele.

2. Răspuns imun excesiv2. Răspuns imun excesiv::

Condiţionează forma fulminantă Condiţionează forma fulminantă a hepatitei acute cu letalitate a hepatitei acute cu letalitate mare din cauza necrozei în masă mare din cauza necrozei în masă a hepatocitelor.a hepatocitelor.

3. Răspuns imun deficitar3. Răspuns imun deficitar: : Apare atunci, cînd antigenul ţintă nu Apare atunci, cînd antigenul ţintă nu este recunoscut de componenţa este recunoscut de componenţa sistemului imun.sistemului imun.

Deficitul imunologic se manifestă prin:Deficitul imunologic se manifestă prin:

1.1. Incapacitatea sistemului imun de a Incapacitatea sistemului imun de a produce anticorpi, lipsind organismul produce anticorpi, lipsind organismul de apărare.de apărare.

2.2. În cazul producerii de anticorpi în În cazul producerii de anticorpi în cantitate insuficientă, apărarea cantitate insuficientă, apărarea organismului fiind parţială.organismului fiind parţială.

Replicarea hepatică a VHB se Replicarea hepatică a VHB se face la nivelface la niveluul citoplasmei şi l citoplasmei şi nucleului hepatocitului.nucleului hepatocitului.

Marcherii fazei de replicare:Marcherii fazei de replicare:În hepatociteÎn hepatocite: este prezent AgHBc: este prezent AgHBcÎn sîngeÎn sînge se determină antigenele: se determină antigenele:

AgHBsAgHBsAgHBeAgHBeADN-VHBADN-VHBADN polimerazaADN polimeraza

În sînge se determină anticorpiiÎn sînge se determină anticorpii::IgG -anti HBc (infecţii cronice)IgG -anti HBc (infecţii cronice)IgM- anti HBc (infecţii acute)IgM- anti HBc (infecţii acute)

Marcherii fazei de integrare:Marcherii fazei de integrare:

În sînge:În sînge:

AgHBsAgHBs

Anticorpi VHB:Anticorpi VHB:- Anti HBc Anti HBc - Anti HBe Anti HBe - Anti HBsAnti HBs- ADN-VHB.ADN-VHB.

VHD (hepatita D)VHD (hepatita D)

Este un virus mic, care posedă o Este un virus mic, care posedă o catenă circulară de ARN şi se comportă catenă circulară de ARN şi se comportă ca un parazit viral al VHB.ca un parazit viral al VHB.

VHD infectează organismul fie printr-o VHD infectează organismul fie printr-o infecţie concomitentă cu VHB infecţie concomitentă cu VHB (coinfecţie), fie prin suprapunere pe (coinfecţie), fie prin suprapunere pe fondul unei infecţii preexistente cu VHB fondul unei infecţii preexistente cu VHB (superinfecţie).(superinfecţie).

AgHD apare precoce în ser, dispare AgHD apare precoce în ser, dispare repede.repede.

VHD (hepatita D)VHD (hepatita D)

Anticorpi anti –VHD apar relativ Anticorpi anti –VHD apar relativ precoce.precoce.

Persistenţa lor indică evoluţia Persistenţa lor indică evoluţia spre cronicizare.spre cronicizare.

În În hepatita cronică virală Chepatita cronică virală C

Leziunile hepatocitare se produc Leziunile hepatocitare se produc prin două mecanisme:prin două mecanisme:

Mecanism directMecanism direct

Mecanism indirect – prin Mecanism indirect – prin intermediul limfocitelor T intermediul limfocitelor T citotoxice.citotoxice.

Anticorpii anti VHC apar târziu, în Anticorpii anti VHC apar târziu, în medie după 16 săptămâni de la medie după 16 săptămâni de la debut.debut.

Persistenţa luni de zile a Persistenţa luni de zile a anticorpilor anti –VHC, cu anticorpilor anti –VHC, cu transaminazele cu valori mici şi transaminazele cu valori mici şi ondulante atestă infecţie cronică.ondulante atestă infecţie cronică.

În hepatita cronică autoimună se În hepatita cronică autoimună se presupun două grupuri de factori presupun două grupuri de factori etiologici:etiologici: endogeni endogeni şişi exogeni. exogeni.

Factorul endogen:Factorul endogen: din cauza din cauza defectului genetic de limfocite T-defectului genetic de limfocite T-supresoare are loc activarea B-supresoare are loc activarea B-celulelor cu eliminarea de celulelor cu eliminarea de anticorpi faţă de antigenii anticorpi faţă de antigenii membranei hepatocitelor cu membranei hepatocitelor cu dezvoltarea citolizei lor.dezvoltarea citolizei lor.

Factorii exogeni:Factorii exogeni:

infecţii virale, anumite infecţii virale, anumite medicamente – modifică medicamente – modifică imunoreactivitatea organismului imunoreactivitatea organismului cu predispoziţie genetică, cu predispoziţie genetică, favorizând apariţia fenomenului favorizând apariţia fenomenului de autoimunitate.de autoimunitate.

În hepatita cronică În hepatita cronică medicamentoasă are loc un efect medicamentoasă are loc un efect toxic direct al medicamentului toxic direct al medicamentului sau al unui metabolit al său sau al unui metabolit al său asupra hepatocitelor.asupra hepatocitelor.

Morfologia hepatitelor Morfologia hepatitelor cronicecronice

Hepatita cronică persistentăHepatita cronică persistentă:: absenţa necrozei hepatocitară. Se absenţa necrozei hepatocitară. Se determină infiltrat inflamator (cu determină infiltrat inflamator (cu mononucleare) în spaţiile portale.mononucleare) în spaţiile portale.

Hepatita cronică lobularăHepatita cronică lobulară: : leziuni necrotice moderate leziuni necrotice moderate intralobulare cu fibroză moderatăintralobulare cu fibroză moderată..

Hepatită cronică activăHepatită cronică activă:: cu cu următoarele tipuri de necroză următoarele tipuri de necroză hepatocelulară: focală; necroză hepatocelulară: focală; necroză în gaură de molie; necroză în în gaură de molie; necroză în punte (confluează mai multe punte (confluează mai multe focare, formând punţi).focare, formând punţi).

Hepatită cronică septalăHepatită cronică septală:: se se formează septe fibrotice formează septe fibrotice neinflamatorii interlobulare.neinflamatorii interlobulare.

ClasificareaClasificarea hepatitelor hepatitelor cronicecronice

Clasificarea după Organizaţia Clasificarea după Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) Mondială a Sănătăţii (OMS)

din anul 1994:din anul 1994:

După etiologie:După etiologie:

1.1. Hepatită cronică viralăHepatită cronică virală

2.2. Hepatită cronică autoimunăHepatită cronică autoimună

3.3. Hepatită cronică Hepatită cronică medicamentoasă şi acţiunea medicamentoasă şi acţiunea noxelor chimice profesionalenoxelor chimice profesionale

4.4. Hepatita cronică de etiologie Hepatita cronică de etiologie necunoscutănecunoscută

După gradul de activitate:După gradul de activitate:

1.1. minimală (ALAT, ASAT ↑ de 3 minimală (ALAT, ASAT ↑ de 3 ori mai mult de normă)ori mai mult de normă)

2.2. moderată (ALAT, ASAT ↑ de 5 moderată (ALAT, ASAT ↑ de 5 ori mai mult de normă)ori mai mult de normă)

3.3. gravă (ALAT, ASAT ↑ de 8 ori gravă (ALAT, ASAT ↑ de 8 ori mai mult de normă)mai mult de normă)

După stadiul morfologic:După stadiul morfologic:

1.1. Hepatită cronică persistentăHepatită cronică persistentă

2.2. Hepatită cronică lobularăHepatită cronică lobulară

3.3. Hepatită cronică activăHepatită cronică activă

4.4. Hepatită cronică septalăHepatită cronică septală

În dependenţă de faza infecţiei În dependenţă de faza infecţiei virale:virale:

În faza de replicare a virusuluiÎn faza de replicare a virusului

În faza de integrareÎn faza de integrare

Tabloul clinic al hepatitelor Tabloul clinic al hepatitelor cronice constă din cronice constă din

următoarele sindroame:următoarele sindroame:

1. 1. Sindromul asteno-Sindromul asteno-vegetativvegetativ

fatigabilitate crescutăfatigabilitate crescută

dereglare a somnului dereglare a somnului

pierdere ponderalăpierdere ponderală

2. 2. Sindromul dispepticSindromul dispeptic

micşorarea apetituluimicşorarea apetitului

greţurigreţuri

meteorism postprandialmeteorism postprandial

gust amar matinalgust amar matinal

constipaţii ce alternează cu constipaţii ce alternează cu diareediaree

3. 3. Sindromul algicSindromul algic

Dureri surde sub rebordul costal Dureri surde sub rebordul costal drept, ce apar postprandial, drept, ce apar postprandial, efort fizic sau surmenaj efort fizic sau surmenaj psihoemoţionalpsihoemoţional..

4. 4. Sindrom hemoragipar:Sindrom hemoragipar:

gingivoragiigingivoragii

epistaxisepistaxis

erupţii purpuriceerupţii purpurice

5. 5. Sindromul icteric:Sindromul icteric:

Clasificarea icterelor după Clasificarea icterelor după mecanismul de produceremecanismul de producere : :

IctereleIcterele HemolitiHemoliticc

MecanicMecanic HepatocelulHepatocelular sau ar sau parenchimaparenchimatostos

ProduProdus des de

Distrugerea Distrugerea exagerată a exagerată a hematiilor cu hematiilor cu hiperproducţihiperproducţie de e de bilirubină bilirubină liberăliberă

Obstrucţia Obstrucţia coledoculuicoledocului

Leziuni Leziuni hepatocelulare cu hepatocelulare cu alterarea alterarea structurilor lobului structurilor lobului hepatichepatic

CauzCauzee

Anemie Anemie hemolitică hemolitică (ereditară, (ereditară, dobândită)dobândită)

- Litiaza- Litiaza coledoculuicoledocului

- cancer de - cancer de cap de cap de pancreaspancreas

- hepatita cronică- hepatita cronică

- ciroză hepatică- ciroză hepatică

IcterIcterparenchimatosparenchimatos

Tabloul clinicTabloul clinic HemolitHemoliticic

MecaMeca--nicnic

HepatocelulHepatocelular sau ar sau parenchimaparenchimatostos

Coloraţia Coloraţia tegumentelor tegumentelor şi mucoaselor şi mucoaselor vizibilevizibile

Culoare Culoare ca lămâiaca lămâia

Culoare Culoare cu cu nuanţă nuanţă verzuieverzuie

Culoare cu Culoare cu nuanţă nuanţă roşieticăroşietică

Sângele Sângele Bilirubina Bilirubina indirectă/indirectă/

directădirectă

Crescută Crescută indirectăindirectă

CrescutCrescută ă directădirectă

Crescută Crescută indirectă şi indirectă şi directădirectă

Icter mecanicIcter mecanic

Ictericitatea sclerelorIctericitatea sclerelor

Icter parenchimatosIcter parenchimatos

HemoliticHemolitic MecanicMecanic HepatoceHepatocelular sau lular sau parenchiparenchimatosmatos

UrinaUrina RoşcatăRoşcată Ca Ca „berea „berea brună”brună”

HipercroHipercromămă

ScaunuScaunull

StercobilinStercobilină fecalăă fecală

DecoloraDecoloratt

Gălbui Gălbui

HemolitiHemoliticc

MecaniMecanicc

HepatocelulHepatocelular sau ar sau parenchimaparenchimatostos

SplinaSplina MărităMărită ------ Adesea mărităAdesea mărită

FicatulFicatul NormăNormă La La început început normanorma

CrescutCrescut

PruritPrurit ------ AccentuaAccentuat t

------

Este afectată celula hepatică, un urmă Este afectată celula hepatică, un urmă căreia are loc tulburarea celor trei căreia are loc tulburarea celor trei etape ale bilirubinei, care se etape ale bilirubinei, care se desfăşoară la nivelul hepatic:desfăşoară la nivelul hepatic:

prelucrarea bilirubinei de către prelucrarea bilirubinei de către celula hepaticăcelula hepatică

conjugarea bilirubineiconjugarea bilirubinei

excreţia bilirubineiexcreţia bilirubinei

Din cauza faptului că excreţia Din cauza faptului că excreţia bilirubinei este momentul critic al bilirubinei este momentul critic al metabolismului bilirubinei, fiind metabolismului bilirubinei, fiind etapa cea mai mult afectată, în etapa cea mai mult afectată, în plasmă va apărea o creştere a plasmă va apărea o creştere a bilirubinei conjugate şi mai puţin bilirubinei conjugate şi mai puţin va creşte bilirubina indirectă.va creşte bilirubina indirectă.

6. 6. Sindromul Sindromul hepatosplenomegalichepatosplenomegalic

Mărirea în volum a ficatului şi Mărirea în volum a ficatului şi splinei (în 15% din cazuri la splinei (în 15% din cazuri la hepatitele cronică virale C şi hepatitele cronică virale C şi autoimun)autoimun)

Sindromul mezenchimal-Sindromul mezenchimal-inflamator-autoimun (mai frecvent inflamator-autoimun (mai frecvent

în hepatitele cronică virale C şi în hepatitele cronică virale C şi autoimună)autoimună)

febrăfebră

artralgiiartralgii

limfadenopatiilimfadenopatii

vasculitevasculite

Examenul fizic în hepatitele Examenul fizic în hepatitele cronicecronice

1.1. Inspecţia generalăInspecţia generală:: în în stadiul de acutizare: stadiul de acutizare:

icter a tegumentelor şi icter a tegumentelor şi mucoaselor vizibile, sclerelor. mucoaselor vizibile, sclerelor.

Pe tegumente (faţă, gât, Pe tegumente (faţă, gât, partea anterioară a cutiei partea anterioară a cutiei

toracice):toracice):steluţe vasculare unice (dereglarea steluţe vasculare unice (dereglarea fonului hormonal cu creşterea fonului hormonal cu creşterea estrogenilor în sânge şi dilatarea estrogenilor în sânge şi dilatarea capilarelor)capilarelor)mai frecvent în hepatitele cronică mai frecvent în hepatitele cronică virală C şi autoimunăvirală C şi autoimunăhiperemia palmelor (palme hepatice)hiperemia palmelor (palme hepatice)ginecomastie (mărirea glandelor ginecomastie (mărirea glandelor mamare la bărbaţi)mamare la bărbaţi)

Ciroza (ins.hep) –palme hepaticeCiroza (ins.hep) –palme hepatice

Steluţa vascularăSteluţa vasculară

Ciroza – steluţe vasculareCiroza – steluţe vasculare

2. 2. Inspecţia locală:Inspecţia locală:

palparea: creşterea moderată în palparea: creşterea moderată în volum a ficatului, moderat volum a ficatului, moderat dureros, suprafaţa netedă, dureros, suprafaţa netedă, consistenţa moderat crescută, consistenţa moderat crescută, marginea ascuţită.marginea ascuţită.

Splenomegalie: în 15% din Splenomegalie: în 15% din cazuri.cazuri.

Sindroamele principale de Sindroamele principale de laborator în hepatitele cronicelaborator în hepatitele cronice1. 1. Sindromul citoliticSindromul citolitic:: creşterea creşterea

transaminazelor (ALAT, ASAT, lactat transaminazelor (ALAT, ASAT, lactat dehidrogenaza (4,5), dehidrogenaza (4,5), momofosfataldolaza, arginaza, glucozo-momofosfataldolaza, arginaza, glucozo-6-fosfataza).6-fosfataza).

2. 2. Sindromul colestaticSindromul colestatic:: creşterea creşterea bilirubinei, fosfatazei alcaline, 5-bilirubinei, fosfatazei alcaline, 5-nucleotidaza, γ-glutamiltranspeptidaza, nucleotidaza, γ-glutamiltranspeptidaza, colesterolului, β-lipoproteidelor, colesterolului, β-lipoproteidelor, trigliceridelor, fosfolipidelor.trigliceridelor, fosfolipidelor.

3. 3. Sindromul imuno-inflamatorSindromul imuno-inflamator:: creşterea leucocitelor creşterea leucocitelor nesegmentate, limfocitelor, VSH↑, nesegmentate, limfocitelor, VSH↑, γ-globulinelor, ↓complementul C3, γ-globulinelor, ↓complementul C3, ↑IgA, IgM, IgG, ↑autoanticorpi.↑IgA, IgM, IgG, ↑autoanticorpi.

4. 4. Sindromul insuficienţeiSindromul insuficienţei hepatocelularehepatocelulare:: ↓proteinei totale, ↓proteinei totale, ↓protrombinei, ↓albuminei, ↓protrombinei, ↓albuminei, ↓factorilor de coagulare, ↓factorilor de coagulare, ↓fibrinogenului↓fibrinogenului

Pentru hepatitele cronice virale -Pentru hepatitele cronice virale -marcherii viruşilor hepaticimarcherii viruşilor hepatici

O mare însemnătate pentru O mare însemnătate pentru depistarea hepatitelor cronice are depistarea hepatitelor cronice are examenul ecograficexamenul ecografic (explorarea cu (explorarea cu ultrasunet) care determină ultrasunet) care determină dimensiunile ficatului, ecostructura dimensiunile ficatului, ecostructura (omogenă sau neomogenă).(omogenă sau neomogenă).

Examenul cu izotopiExamenul cu izotopi

(sau scintigrafia cu tehneţiu-99), (sau scintigrafia cu tehneţiu-99), care se fixează selectiv în care se fixează selectiv în celulele sistemului celulele sistemului reticulohistiocitar. reticulohistiocitar.

În hepatitele cronice se determină În hepatitele cronice se determină reducerea difuză a captării reducerea difuză a captării hepatice a izotopului.hepatice a izotopului.

BiopsiaBiopsia hepatică hepatică

cu scop de a determina tipul cu scop de a determina tipul morfologic al hepatitelor cronice. morfologic al hepatitelor cronice.

Contraindicaţii pentru biopsia Contraindicaţii pentru biopsia hepatică: hemofilie, indicele hepatică: hemofilie, indicele protrombinic↓, trombocitopenie, protrombinic↓, trombocitopenie, anemie, chist hidatic, ficat de anemie, chist hidatic, ficat de stază.stază.

Hepatocite cu Hbs Ag Hepatocite cu Hbs Ag (coloraţie cu orsein)(coloraţie cu orsein)

Tomografia computerizatăTomografia computerizată

pentru a determina dimensiunile pentru a determina dimensiunile hepatice, dilatarea v. porte, v. hepatice, dilatarea v. porte, v. splenice, dimensiunile splinei.splenice, dimensiunile splinei.

Ciroza Ciroza hepaticăhepatică

Ciroza hepaticăCiroza hepaticăNoţiuneNoţiune – – reprezintă stadiul avansat, reprezintă stadiul avansat,

ireversibil, a numeroase afecţiuni hepatice ireversibil, a numeroase afecţiuni hepatice cronice, în evoluţia cărora intervine o cronice, în evoluţia cărora intervine o inflamaţie activă a ficatului, caracterizată inflamaţie activă a ficatului, caracterizată din punct de vedere morfologic prin:din punct de vedere morfologic prin:destrucţie variabilă a masei hepatocitare destrucţie variabilă a masei hepatocitare prin necroze extensiveprin necroze extensiveformarea ţesutului conjunctivformarea ţesutului conjunctivprezenţa nodulilor de regenerareprezenţa nodulilor de regeneraredezorganizarea arhitectonicii hepaticedezorganizarea arhitectonicii hepaticealterarea vascularizaţiei cu dezvoltarea alterarea vascularizaţiei cu dezvoltarea hipertensiunii portale şi insuficienţei hipertensiunii portale şi insuficienţei hepatice.hepatice.

Denumirea bolii are origine Denumirea bolii are origine greacă: „kirrhos”, care greacă: „kirrhos”, care înseamnă portocaliu-înseamnă portocaliu-roşietic şi se referă la roşietic şi se referă la

culoarea ficatului cirotic.culoarea ficatului cirotic.

Etiologia şi denumirea cirozelor Etiologia şi denumirea cirozelor hepaticehepatice

EtiologiaEtiologia DenumireaDenumirea

1. 1. Viruşi hepaticiViruşi hepatici

BB (D), C, G(D), C, G -------- -------- Ciroză postnecroticăCiroză postnecrotică

2. 2. AlcoolulAlcoolul ----------- ----------- Ciroză portală, LaennecCiroză portală, Laennec

3. 3. MetabolicăMetabolică - Fe- Fe -------------------- --------------------

- Cu- Cu -------------------- -------------------- HemocromatozăHemocromatoză

Boala WilsonBoala Wilson

EtiologiaEtiologia DenumireaDenumirea

4. 4. ColestazăColestază- intrahepatică- intrahepatică -------------- --------------

- - extrahepaticăextrahepatică -------------- --------------Ciroză biliară primarăCiroză biliară primară

Ciroză biliară secundarăCiroză biliară secundară

5. 5. VasculareVasculare- obstrucţia venelor hepatice- obstrucţia venelor hepatice

- insuficienţa cardiacă - insuficienţa cardiacă dreaptă cu ficat de stazădreaptă cu ficat de stază ---- ----

Boala venoocluzivăBoala venoocluzivă

Ciroză cardiacăCiroză cardiacă

6. 6. Hepatită autoimunăHepatită autoimună ---------- Ciroză autoimunăCiroză autoimună

EtiologiaEtiologia DenumireaDenumirea

7. 7. Medicamente:Medicamente:- Methotrexat- Methotrexat- Amiodarona- Amiodarona- Izoniazida- Izoniazida- - αα metildopa metildopa

Ciroza Ciroza medicamentoasămedicamentoasă

8. 8. DenutriţieDenutriţie Ciroză nutriţionalăCiroză nutriţională

9. 9. Cauze necunoscuteCauze necunoscute Ciroze criptogeneCiroze criptogene

Patogeneza cirozelor Patogeneza cirozelor hepatice:hepatice:

în urma acţiunii asupra ficatului a în urma acţiunii asupra ficatului a factorilor etiologici, apar focare de factorilor etiologici, apar focare de inflamaţie şi necroză hepatocelulară, inflamaţie şi necroză hepatocelulară, unde de rând cu regenerarea unde de rând cu regenerarea hepatocitelor (regenerarea celulelor hepatocitelor (regenerarea celulelor hepatice se petrece concentric, în hepatice se petrece concentric, în jurul celor neafectate, ce duce la jurul celor neafectate, ce duce la formarea pseudolobulilor) se formarea pseudolobulilor) se dezvoltă extensiv ţesutul conjunctiv. dezvoltă extensiv ţesutul conjunctiv.

Patogeneza cirozelor Patogeneza cirozelor hepaticehepatice(2)(2)

Ţesutul conjunctiv duce la compresia Ţesutul conjunctiv duce la compresia vaselor sangvine, dereglarea vaselor sangvine, dereglarea microcirculaţiei, hipoxemie, necroze microcirculaţiei, hipoxemie, necroze repetate.repetate.Necroza hepatocelulară şi Necroza hepatocelulară şi dezvoltarea ţesutului conjunctiv duce dezvoltarea ţesutului conjunctiv duce la atrofia parenchimului hepatic, la atrofia parenchimului hepatic, hipertensiune portală, dezvoltarea hipertensiune portală, dezvoltarea anastomozelor porto-cavale, anastomozelor porto-cavale, splenomegalie şi ascită.splenomegalie şi ascită.

Clasificarea cirozelor Clasificarea cirozelor hepaticehepatice

Primită la congresul Primită la congresul gastroenterologilor din or. gastroenterologilor din or. Kavana în 1956, apoi completată Kavana în 1956, apoi completată în or. Acapulico (Mexica 1974) şi în or. Acapulico (Mexica 1974) şi acceptată de Organizaţia acceptată de Organizaţia Mondială a Sănătăţii în 1978, Mondială a Sănătăţii în 1978, care o folosim până în ziua de care o folosim până în ziua de astăzi.astăzi.

ClasificareaClasificarea

1.1. După factorul etiologic.După factorul etiologic.

2.2. Clasificarea semiologică:Clasificarea semiologică:

ciroză hipertrofică (mai frecvent ciroză hipertrofică (mai frecvent întâlnită în cazul etiologiilor întâlnită în cazul etiologiilor alcoolice şi autoimune)alcoolice şi autoimune)

ciroză atrofică (în special în ciroză atrofică (în special în cazul etiologiei virale)cazul etiologiei virale)

3.3. Din punct de vedere morfologic, Din punct de vedere morfologic, conform dimensiunilor nodulilor conform dimensiunilor nodulilor

(mai mici sau mai mari de 3 mm), (mai mici sau mai mari de 3 mm), cirozele se divizează în:cirozele se divizează în:

ciroză micronodularăciroză micronodulară

ciroză macronodularăciroză macronodulară

ciroză mixtăciroză mixtă

Ciroza macronodularăCiroza macronodulară

Ciroza micronodularăCiroza micronodulară

4.4. Conform clasificării după Conform clasificării după principiul patogenetic principiul patogenetic

deosebim:deosebim:ciroză portală (alcoolică, ciroză portală (alcoolică, metabolică)metabolică)

ciroză postnecrotică (virală, ciroză postnecrotică (virală, autoimună)autoimună)

ciroză biliară (primară sau ciroză biliară (primară sau secundară)secundară)

5.5. După tabloul clinico-După tabloul clinico-funcţional funcţional ((după tabloul clinic după tabloul clinic

şi de laboratorşi de laborator):): faza cirozeifaza cirozei - activă- activă - inactivă- inactivă prezenţa hipertensiunii portaleprezenţa hipertensiunii portale prezenţa de hipersplenism (splină prezenţa de hipersplenism (splină

activă cu distrugerea în ea a hematiilor, activă cu distrugerea în ea a hematiilor, leucocitelor, trombocitelor)leucocitelor, trombocitelor)

starea funcţională a ficatuluistarea funcţională a ficatului- compensată- compensată- subcompensată- subcompensată- decompensată- decompensată

Sindroamele specifice cirozei Sindroamele specifice cirozei hepaticehepatice : :

1)1) Sindromul Sindromul astenovegetativ astenovegetativ – – astenie, anorexie, fatigabilitate, astenie, anorexie, fatigabilitate, pierdere ponderală.pierdere ponderală.

2)2) SindromulSindromul dispepticdispeptic – scăderea – scăderea apetitului, greţuri, vomă, apetitului, greţuri, vomă, meteorism postprandial, meteorism postprandial, eructaţii, constipaţii ce eructaţii, constipaţii ce alternează cu diaree.alternează cu diaree.

3.) 3.) Sindromul Sindromul algicalgic – dureri surde – dureri surde sub rebordul costal drept, ce apar sub rebordul costal drept, ce apar postprandial, efort fizic sau postprandial, efort fizic sau surmenaj psihoemoţional.surmenaj psihoemoţional.

4.) 4.) Sindromul Sindromul ictericicteric

5.) 5.) Sindromul Sindromul hepatosplenomegalic.hepatosplenomegalic.

6.) 6.) Sindromul Sindromul hipersplenismuluihipersplenismului – – activitatea mărită a splinei activitatea mărită a splinei (anemie, leucopenie, (anemie, leucopenie, trombocitopenie).trombocitopenie).

7.) 7.) Sindromul Sindromul hemoragichemoragic – cauza: – cauza: erupţia varicelor esofagiene cu erupţia varicelor esofagiene cu semne de hemoragie digestivă semne de hemoragie digestivă superioară (vomă cu zaţ de cafea, superioară (vomă cu zaţ de cafea, melenă).melenă).

8.)8.) Sindromul Sindromul hipertensiunii hipertensiunii portaleportale

9.)9.) Sindromul Sindromul ascitic ascitic

10.)10.) Sindromul Sindromul insuficienţei insuficienţei hepatice cu dezvoltarea hepatice cu dezvoltarea encefalopatiei hepatice şi comei.encefalopatiei hepatice şi comei.

Sindromul Sindromul hipertensiunii hipertensiunii portaleportale

Apare un ansamblu de semne, Apare un ansamblu de semne, simptoame şi modificări simptoame şi modificări

paraclinice, ca urmare a creşterii paraclinice, ca urmare a creşterii presiunii în vena portă la valori presiunii în vena portă la valori

de peste 14 mmHg (Norma 5-10 de peste 14 mmHg (Norma 5-10 mmHg)mmHg) : :

Are loc formarea anastomozelor Are loc formarea anastomozelor dintre circulaţia portală şi cea cavădintre circulaţia portală şi cea cavă::

1.1. anastomoza între ramuri ale v. gastrice anastomoza între ramuri ale v. gastrice stângi şi ale v. azygos (cu dilatarea stângi şi ale v. azygos (cu dilatarea ulterioară a vv. esofagului şi stomacului ulterioară a vv. esofagului şi stomacului cu dezvoltarea hemoragiilor)cu dezvoltarea hemoragiilor)

2.2. supraumplerea vv. paraombilicale ce supraumplerea vv. paraombilicale ce unifică v. portă şi v. cavă inferioară şi unifică v. portă şi v. cavă inferioară şi superioară cu dilatarea vv. peretelui superioară cu dilatarea vv. peretelui abdominalabdominal

3.3. anastomoza v. hemoroidale superioare anastomoza v. hemoroidale superioare cu cea mijlocie şi inferioară formând cu cea mijlocie şi inferioară formând hemoroizi internihemoroizi interni

VariceVarice esofagiene esofagiene

ClinicClinic pacientul poate pacientul poate prezenta:prezenta:

tulburări dispeptice datorate tulburări dispeptice datorate stazei din capilarele mucoasei stazei din capilarele mucoasei digestive cu anorexie, senzaţie digestive cu anorexie, senzaţie de plenitudine în epigastru, de plenitudine în epigastru, uneori eructaţii, balonări.uneori eructaţii, balonări.

consecutive) şi deseori apare consecutive) şi deseori apare diareea.diareea.

Poate să apară şi aşa-numita Poate să apară şi aşa-numita enteropatie exudativă cu enteropatie exudativă cu pierdere de proteine şi scădere pierdere de proteine şi scădere ponderală (datorată stazei din ponderală (datorată stazei din mucoasele tractului digestiv cu mucoasele tractului digestiv cu tulburările de absorbţietulburările de absorbţie..

Examenul obiectivExamenul obiectiv in in hipertensiune portalahipertensiune portala

SplenomegalieSplenomegalieAscitaAscitaCirculaţia colaterală abdominală Circulaţia colaterală abdominală poate fi de tip:poate fi de tip:

• periombilical şi în epigastruperiombilical şi în epigastru• pe flancuripe flancuri• în „cap de meduză” din în „cap de meduză” din cauza dilatării venei cauza dilatării venei ombilicale şi periombilicaleombilicale şi periombilicale

Sindromul asciticSindromul ascitic

este totalitatea simptomelor şi este totalitatea simptomelor şi semnelor clinice şi paraclinice semnelor clinice şi paraclinice ce apar ca o consecinţă a ce apar ca o consecinţă a prezenţei de lichid în cavitatea prezenţei de lichid în cavitatea peritoneală.peritoneală.

Ascita in ciroza ficatuluiAscita in ciroza ficatului

Cauzele Cauzele sindromului asciticsindromului ascitic în în ciroza hepatică:ciroza hepatică:

1.1. scăderea presiunii coloidosmotice scăderea presiunii coloidosmotice intravasculare (din cauza intravasculare (din cauza micşorării sintezei albuminei);micşorării sintezei albuminei);

2.2. scăderea volumului sanguin scăderea volumului sanguin circulator în teritoriul renal şi circulator în teritoriul renal şi includerea mecanismelor renin-includerea mecanismelor renin-angiotensin-aldosteron (cu angiotensin-aldosteron (cu micşorarea inactivării micşorarea inactivării aldosteronului în hepatocite).aldosteronului în hepatocite).

Tabloul clinicTabloul clinic

Bolnavii se pot plânge de:Bolnavii se pot plânge de:

senzaţie de plenitudinesenzaţie de plenitudine

greutate intraabdominalăgreutate intraabdominală

dispnee (reducerea mobilităţii dispnee (reducerea mobilităţii diafragmului)diafragmului)

La inspecţie se constatăLa inspecţie se constată

un abdomen mărit în volum, ce poate un abdomen mărit în volum, ce poate avea un aspect de „batracian” în avea un aspect de „batracian” în poziţie orizontală şi de „desagă” în poziţie orizontală şi de „desagă” în poziţie verticală. poziţie verticală. Din cauza distensiei peretelui Din cauza distensiei peretelui abdominal pielea poate să apară abdominal pielea poate să apară întinsă, lucioasă şi netedă.întinsă, lucioasă şi netedă.În ascite mari (peste 4-5 l) ombilicul În ascite mari (peste 4-5 l) ombilicul poate fi propoate fi proiieminat. Poate apărea şi o eminat. Poate apărea şi o hernie ombilicală.hernie ombilicală.

Ciroza ficatuluiCiroza ficatului

ascita, ascita, ginecomastie, ginecomastie, petesii, petesii,

caput caput Medusae,Medusae,

hernie hernie ombilicalaombilicala

La inspecţieLa inspecţie (2) (2)

Se determină circulaţia venoasă Se determină circulaţia venoasă vizibilă pe flancurile abdominale, vizibilă pe flancurile abdominale, hipogastrului, în regiunea hipogastrului, în regiunea subombilicală.subombilicală.

În ascite voluminoase poate fi În ascite voluminoase poate fi compresia v. cave inferioare ce poate compresia v. cave inferioare ce poate duce la apariţia edemelor pe duce la apariţia edemelor pe membrele inferioare.membrele inferioare.

Ciroza –ascita, caput MedusaeCiroza –ascita, caput Medusae

PalpareaPalparea

Când lichidul este în cantitate Când lichidul este în cantitate medie (1 l - 5 l) apare la palpare medie (1 l - 5 l) apare la palpare semnul gheţei plutitoare – semnul gheţei plutitoare – compresiuni bruşte şi compresiuni bruşte şi intermitente la nivelul ficatului. intermitente la nivelul ficatului. Se va simţi o senzaţie ca de Se va simţi o senzaţie ca de obiect plutind într-un lichid.obiect plutind într-un lichid.

PercuţiaPercuţia

Se efectuează în poziţie Se efectuează în poziţie orizontală (de la ombilic spre orizontală (de la ombilic spre flancuri pentru determinarea flancuri pentru determinarea sunetului mat) şi verticală pe sunetului mat) şi verticală pe linia mediană de la ombilic în jos linia mediană de la ombilic în jos (până determinăm matitatea).(până determinăm matitatea).

Percutor - sPercutor - semnul valuluiemnul valului

– – transmiterea vibraţiilor produse de transmiterea vibraţiilor produse de percuţia abdominală prin lichidul de percuţia abdominală prin lichidul de ascită.ascită. Perceperea Perceperea llor se face cu cealaltă or se face cu cealaltă mână situată în flancul opus, rugându-mână situată în flancul opus, rugându-se totodată un ajutor (sau bolnavul) se totodată un ajutor (sau bolnavul) să poziţioneze marginea cubitală a să poziţioneze marginea cubitală a mâinii pe linia mediană pentru a mâinii pe linia mediană pentru a împiedica transmiterea prin ţesutul împiedica transmiterea prin ţesutul subcutanat a vibraţiilor imprimate.subcutanat a vibraţiilor imprimate.

Sindromul insuficienţei hepatice cu Sindromul insuficienţei hepatice cu dezvoltarea encefalopatiei hepatice dezvoltarea encefalopatiei hepatice

şi comei.şi comei.Este un sindrom neuropsihic, Este un sindrom neuropsihic, caracterizat prin tulburări ale stării de caracterizat prin tulburări ale stării de conştiinţă şi comportament.conştiinţă şi comportament.

Elementul patogenetic principal al Elementul patogenetic principal al instalării encefalopatiei hepatice este instalării encefalopatiei hepatice este intoxicaţia cu unele substanţe ale intoxicaţia cu unele substanţe ale catabolismului azotat în intestin şi catabolismului azotat în intestin şi anume cu amoniac, aminoacizi anume cu amoniac, aminoacizi aromatizaţi (fenilalanina, tirozina, aromatizaţi (fenilalanina, tirozina, triptofan), acizi graşi cu lanţ scurt triptofan), acizi graşi cu lanţ scurt (butiric, valeric).(butiric, valeric).

Produşii toxici direct din intestin prin Produşii toxici direct din intestin prin colaterale nimeresc în circulaţia colaterale nimeresc în circulaţia sanguină.sanguină. La aceşti pacienţi e caracteristic La aceşti pacienţi e caracteristic Foetor hepaticus – este un simptom Foetor hepaticus – este un simptom dominant şi constă în existenţa unui dominant şi constă în existenţa unui miros din gură de mucegai, de fructe miros din gură de mucegai, de fructe putrede. putrede. Acest miros este determinat de Acest miros este determinat de prezenţa în aerul expirat a prezenţa în aerul expirat a mercaptanilor generaţi în colon, de mercaptanilor generaţi în colon, de aminoacizii aromatici care conţin sulf aminoacizii aromatici care conţin sulf (metionina).(metionina).

Encefalopatia hepatică poate Encefalopatia hepatică poate să se manifeste prin să se manifeste prin următoarele stadii:următoarele stadii:

Stadiul I:Stadiul I: Atenţia şi concentrarea Atenţia şi concentrarea diminuate, agitat sau din contra diminuate, agitat sau din contra deprimat, uşoară somnolenţă. Se deprimat, uşoară somnolenţă. Se determină dereglarea scrisului.determină dereglarea scrisului.

Stadiul IIStadiul II:: Somnolenţă ziua, noaptea Somnolenţă ziua, noaptea agitat. Uneori agresiv, dezorientare în agitat. Uneori agresiv, dezorientare în timp. Tremor de amplitudine mare al timp. Tremor de amplitudine mare al mâinilor. Dereglarea vorbirii.mâinilor. Dereglarea vorbirii.

Stadiul IIIStadiul III: : (precomă) Stări de (precomă) Stări de agitaţie, dezorientare în spaţiu agitaţie, dezorientare în spaţiu (micţiuni, acte de defecaţie (micţiuni, acte de defecaţie involuntare), tremor al mâinilor.involuntare), tremor al mâinilor.

Stadiul IVStadiul IV:: Coma – nu răspunde Coma – nu răspunde la stimuli (verbali, fizici), pupile la stimuli (verbali, fizici), pupile dilatate.dilatate.

Particularităţile clinice ale Particularităţile clinice ale cirozelor hepatice portalecirozelor hepatice portale

Apar în urma consumului în abuz Apar în urma consumului în abuz de alcool, predominant la bărbaţi, de alcool, predominant la bărbaţi, morfologic e micronodulară. morfologic e micronodulară.

Sunt caracteristice sindroamele: Sunt caracteristice sindroamele: astenovegetativ, e foarte pronunţat astenovegetativ, e foarte pronunţat dispeptic, neînsemnat algic şi dispeptic, neînsemnat algic şi icteric, e pronunţat sindromul icteric, e pronunţat sindromul hipertensiunii portale şi acest hipertensiunii portale şi acest sindrom se dezvoltă rapid. sindrom se dezvoltă rapid.

Particularităţile clinice ale Particularităţile clinice ale cirozelor hepatice portalecirozelor hepatice portale (2) (2)

E pronunţat sindromul E pronunţat sindromul hemoragic. hemoragic.

E caracteristic hepatomegalie în E caracteristic hepatomegalie în faza compensată şi ficat mic în faza compensată şi ficat mic în faza decompensatăfaza decompensată..

Obiectiv –Obiectiv –culoarea sclerelor şi tegumentelor culoarea sclerelor şi tegumentelor subicterică, subicterică, eritroză facială cu varicozităţi ale eritroză facială cu varicozităţi ale pomeţilor, pomeţilor, steluţe vasculare pe faţă şi cutia steluţe vasculare pe faţă şi cutia toracică, toracică, tremor al membrelor superioare,tremor al membrelor superioare,hiperhidroza palmelor, hiperhidroza palmelor, ginecomastia la bărbaţi, ginecomastia la bărbaţi, hipopilozitate. hipopilozitate.

Steluţe vasculareSteluţe vasculare

Ginecomastia Ginecomastia

Obiectiv –Obiectiv –Atrofia musculară îndeosebi la Atrofia musculară îndeosebi la membre. membre. Buzele şi limba de culoare zmeurie.Buzele şi limba de culoare zmeurie.Abdomenul mărit în volum pe contul Abdomenul mărit în volum pe contul ascitei. ascitei. Din cauza distensiei peretelui Din cauza distensiei peretelui abdominal pielea pare a fi întinsă, abdominal pielea pare a fi întinsă, ombilicul proeminat. ombilicul proeminat. Se determină circulaţia venoasă pe Se determină circulaţia venoasă pe flancurile abdominale, hipogastru, în flancurile abdominale, hipogastru, în regiunea subombilicală.regiunea subombilicală.

Obiectiv –Obiectiv –

Pentru aceşti pacienţi mai sunt Pentru aceşti pacienţi mai sunt caracteristice afectări poliorganice: caracteristice afectări poliorganice:

ulcer gastric şi duodenal, ulcer gastric şi duodenal,

pancreatită, pancreatită,

distrofia alcoolică a miocardului,distrofia alcoolică a miocardului,

polinepolineuurită alcoolică, rită alcoolică,

hipertensiune arterială.hipertensiune arterială.

Particularităţile clinice ale Particularităţile clinice ale cirozei hepatice postnecroticecirozei hepatice postnecroticeDupă evoluţie poate fi rapid După evoluţie poate fi rapid progresivă sau lent progresivă.progresivă sau lent progresivă.

Frecvent e consecinţa hepatitei virale Frecvent e consecinţa hepatitei virale acute.acute.

Morfologic mai frecvent e Morfologic mai frecvent e macronodulară.macronodulară.

În perioada acutizării clinic se În perioada acutizării clinic se manifestă prin icter, sindrom manifestă prin icter, sindrom astenovegetativ şi dispeptic, febră.astenovegetativ şi dispeptic, febră.

Hepatomegalie moderată şi Hepatomegalie moderată şi splenomegalie pronunţată cu splenomegalie pronunţată cu manifestări de hipersplenism.manifestări de hipersplenism.

În perioada terminală apar şi În perioada terminală apar şi manifestări de hipertensiune manifestări de hipertensiune portalăportală..

Particularităţile clinice ale Particularităţile clinice ale cirozei hepatice biliarecirozei hepatice biliare

Ciroza hepatică biliară primitivă se Ciroza hepatică biliară primitivă se caracterizează printr-o colangită caracterizează printr-o colangită cronică (inflamaţia ducturilor biliare cronică (inflamaţia ducturilor biliare intrahepatice) destructivă intrahepatice) destructivă nesupurativă cu manifestări de nesupurativă cu manifestări de colestază. Mai frecvent suferă colestază. Mai frecvent suferă femeile în vârstă de 40-60 ani.femeile în vârstă de 40-60 ani.

Ciroza hepatică biliară secundară Ciroza hepatică biliară secundară apare la pacienţii cu obstrucţia câilor apare la pacienţii cu obstrucţia câilor biliare extrahepatice de calculi, biliare extrahepatice de calculi, tumori, stricturi. tumori, stricturi.

Clinic se manifestă prin prurit Clinic se manifestă prin prurit cutanat, icter, xantelacutanat, icter, xantelassme pe me pe pleoape şi tegumente. pleoape şi tegumente.

Hepatomegalie moderată. Mai târziu Hepatomegalie moderată. Mai târziu apar manifestări de hipertensiune apar manifestări de hipertensiune portalăportală

Complicaţiile cirozelor Complicaţiile cirozelor hepaticehepatice

Hemoragia digestivă Hemoragia digestivă superioară.superioară.

Encefalopatie hepatică.Encefalopatie hepatică.

Peritonită bacteriană Peritonită bacteriană spontană.spontană.

Complicaţiile renale.Complicaţiile renale.

Cancerul hepaticCancerul hepatic

Varice esofagieneVarice esofagiene

Stadiile carcinomului Stadiile carcinomului hepatic, de la hepatită hepatic, de la hepatită

cronică prin cirozăcronică prin ciroză

Peritonită bacteriană Peritonită bacteriană spontanăspontană

Prezintă infectarea lichidului ascitic. Prezintă infectarea lichidului ascitic. Infecţia se produce ca rezultat al Infecţia se produce ca rezultat al edemelor anselor intestinale (din edemelor anselor intestinale (din cauza limfostazei) şi flora intestinală cauza limfostazei) şi flora intestinală saprofită trece în cavitatea abdominală saprofită trece în cavitatea abdominală unde capătă proprietăţi patogene.unde capătă proprietăţi patogene.Pacienţii prezintă febră, dureri Pacienţii prezintă febră, dureri abdominale. Ascita este refractară la abdominale. Ascita este refractară la tratament.tratament.Prin paracenteză se poate constata Prin paracenteză se poate constata peste 250 leucocite / mm³ în lichidul peste 250 leucocite / mm³ în lichidul ascitic.ascitic.

Complicaţiile renaleComplicaţiile renale

Are loc retenţia lichidului prin Are loc retenţia lichidului prin următoarele mecanisme: în urma următoarele mecanisme: în urma reducerii presiunii oncotice (sinteza reducerii presiunii oncotice (sinteza albuminică scăzută) are loc albuminică scăzută) are loc reducerea volumului circulant şi reducerea volumului circulant şi scăderea fluxului renal cu activarea scăderea fluxului renal cu activarea sistemului renin-angiotensină-sistemului renin-angiotensină-aldosteron cu creşterea reabsorbţiei aldosteron cu creşterea reabsorbţiei de sodiu.de sodiu.

Apare aşa-numitul Apare aşa-numitul

sindrom hepatorenalsindrom hepatorenal cu: cu:

1.1. oligurieoligurie progresivă progresivă

2.2. HipernatriemieHipernatriemie

3.3. azotemieazotemie

Explorările paraclinice în Explorările paraclinice în cirozcirozaa hepaticăhepatică portal portalăă

• Pentru ciroza hepatică Pentru ciroza hepatică portală e caracteristic portală e caracteristic hiperbilirubinemiehiperbilirubinemie moderată moderată (atât fracţia conjugată cât şi (atât fracţia conjugată cât şi neconjugată).neconjugată).

• TransaminazeleTransaminazele: ASAT este : ASAT este crescută preponderent faţă de crescută preponderent faţă de ALAT.ALAT.

• În stadiile de decompensare a În stadiile de decompensare a cirozei hepatice are loc cirozei hepatice are loc insuficienţa hepatocelulară: cu insuficienţa hepatocelulară: cu scăderea protrombinei, scăderea protrombinei, fibrinogenului, colesterolului, fibrinogenului, colesterolului, albumineialbuminei..

În În ciroza hepatică biliarăciroza hepatică biliară sunt sunt caracteristice manifestări de caracteristice manifestări de colestază cu creşterea fosfatazei colestază cu creşterea fosfatazei alcaline, colesterolului, acizilor biliari, alcaline, colesterolului, acizilor biliari, hiperbilirubinemie pe contul fracţiei hiperbilirubinemie pe contul fracţiei directe.directe.

Pentru Pentru ciroza hepatică postnecroticăciroza hepatică postnecrotică e caracteristic hiperbilirubinemie e caracteristic hiperbilirubinemie (conjugată şi neconjugată), creşterea (conjugată şi neconjugată), creşterea transaminazelor, micşorarea transaminazelor, micşorarea albuminelor, protrombinei şi albuminelor, protrombinei şi fibrinogenului, prezenţa în sânge a fibrinogenului, prezenţa în sânge a markerilor viruşilor hepatic B şi C.markerilor viruşilor hepatic B şi C.

Examenul instrumentalExamenul instrumental

1. 1. Ecografia abdominală cu test Doppler:Ecografia abdominală cu test Doppler:oferă date despre dimensiunile, oferă date despre dimensiunile, structura şi omogenitatea structura şi omogenitatea parenchimului hepatic parenchimului hepatic (hiperreflectivitate, aspect granular)(hiperreflectivitate, aspect granular)apreciază dimensiunile splinei, v. porte apreciază dimensiunile splinei, v. porte şi lienale (sunt mărite)şi lienale (sunt mărite)atestă creşterea presiunii portaleatestă creşterea presiunii portaleidentifică prezenţa ascitei, tromboza v. identifică prezenţa ascitei, tromboza v. porteporte

2. 2. Scintigrafia hepaticăScintigrafia hepatică::

sulsulfful coloidal este fixat de către ul coloidal este fixat de către sistemul reticulo-endotelial şi oferă sistemul reticulo-endotelial şi oferă informaţii referitor la dimensiunile informaţii referitor la dimensiunile ficatului, omogenitatea captării, ficatului, omogenitatea captării, dimensiunile splinei.dimensiunile splinei.

Ficatul cirotic are aspect de captare Ficatul cirotic are aspect de captare a izotopului neuniformă. Splina a izotopului neuniformă. Splina captează intens izotopul.captează intens izotopul.

Computer tomografia:Computer tomografia:

apreciază cu mai multă apreciază cu mai multă exactitate dimensiunile, forma şi exactitate dimensiunile, forma şi densitatea ficatului, semnele de densitatea ficatului, semnele de hipertensiune portală hipertensiune portală (splenomegalie, mărirea (splenomegalie, mărirea diametrului v. porte şi splenicediametrului v. porte şi splenice).).

Endoscopia digestivă Endoscopia digestivă superioară:superioară:

evidenţiază varice esofagiene, evidenţiază varice esofagiene, gastrice sau duodenale. gastrice sau duodenale.

Se apreciază extinderea lor, gradul, Se apreciază extinderea lor, gradul, culoarea, semnele de risc hemoragic culoarea, semnele de risc hemoragic (coloraţi violet-gri, cu puncte roşii, (coloraţi violet-gri, cu puncte roşii, manifestă riscul cel mai mare de manifestă riscul cel mai mare de hemoragie).hemoragie).

Varice esofagieneVarice esofagiene

Examenul radiologic baritat:Examenul radiologic baritat:

evidenţiază varicele esofagiene evidenţiază varicele esofagiene într-o proporţie mai mică ca într-o proporţie mai mică ca endoscopia.endoscopia.

Paracenteza exploratorie:Paracenteza exploratorie:este metoda cea mai directă pentru este metoda cea mai directă pentru

confirmarea existenţei ascitei, confirmarea existenţei ascitei, examenul biochimic şi citologic al examenul biochimic şi citologic al lichidului.lichidului.

Examinarea lichidului asciticExaminarea lichidului ascitic relevă: relevă:

transudattransudat

cu densitatea cu densitatea < 1015< 1015

albumine < 25 g/l, reacalbumine < 25 g/l, reacţţie Rivalt ie Rivalt negativnegativăă

bacteriologic sterilbacteriologic steril

Puncţia bioptică hepatică:Puncţia bioptică hepatică:

este standardul de aur pentru confirmarea este standardul de aur pentru confirmarea diagnosticului de ciroză hepatică. diagnosticului de ciroză hepatică.

Oferă recunoaşterea tipului morfologic şi Oferă recunoaşterea tipului morfologic şi gradului de severitate.gradului de severitate.

ContraindicaţiileContraindicaţiile puncţiei bioptice hepatice: puncţiei bioptice hepatice:

indicele protrombinic sub 60Vindicele protrombinic sub 60V

trombocitopenie sub 50.000trombocitopenie sub 50.000

ascită infectatăascită infectată

Laparoscopia:Laparoscopia:este folosită când lipsesc semnele este folosită când lipsesc semnele clinice de hipertensiune portală şi nici clinice de hipertensiune portală şi nici metodele neinvazive nu permit metodele neinvazive nu permit diagnosticul de certitudine.diagnosticul de certitudine.

Atât în ciroza macronodulară cât şi în cea Atât în ciroza macronodulară cât şi în cea micronodulară sau mixtă, aspectul micronodulară sau mixtă, aspectul macroscopic este caracteristic. macroscopic este caracteristic.

Aceasta se poate executa sub controlul Aceasta se poate executa sub controlul vizual şi cu prelevarea de fragmente vizual şi cu prelevarea de fragmente pentru certitudine diagnostică. Se pot pentru certitudine diagnostică. Se pot aprecia dimensiunile şi aspectul splinei.aprecia dimensiunile şi aspectul splinei.