4. Farmakoekonomija predavanje

1

Farmakoekonomija

Ishodi : troškovi

Sadržaj

1. Elementi farmakoekonomske analize

2. Vrste FE analize

3. Donošenje odluke

4. Diskontovanje

5. Analiza osetljivosti

6. Kritička procena FE studija

2

Farmakoekonomija

Ograničeni resursi Raste potreba za lekovima

Cilj: pružiti maksimalnu korist u odnosu na raspoložive resurse

Elementi FE

Troškovi Ishodi

Idealan slučaj:

Najčešći slučaj

Da li je trošak prihvatljiv za dati ishod?

3

Troškovi • Direktni:

– medicinski: cena usluge, cena terapije, cena rada, itd.

– nemedicinski: troškovi transporta pacijenta, smeštaja porodice, itd.

• Indirektni:– medicinski: gubitak zarade usled bolovanja ili

invaliditeta

Intangibilni (nematerijalni) troškovi: emotivni, psihološki, itd

Subkategorije troškova• Ukupni: fiksni + varijabilni

• Prosečni: ukupni troškovi / broj pacijenata

• Marginalni: dodatni troškovi, npr. dodatni dan lečenja

• Inkrementalni: razlika troškova alternativnih intervencija

4

Procena troškova

• Direktni: na osnovu stvarnih cena ili tržišnih cena

• Prikupljaju se prospektivno ili retrospektivno

• Nematerijalni: teško ih je proceniti

Perspektiva• Pacijent

• Onaj ko pruža uslugu (zdravstveni tim, zdravstvena ustanova, itd.)

• Onaj ko plaća (pacijent, Fond za socijalno i zdravstveno osiguranje)

• Društvo

5

Perspektiva: troškovi/ishodi

• Od perspektive zavisi koji se troškovi i koji ishodi procenjuju

• Primer:

KP: 135/85 mmHg

Terapija lekovima?

Nefarmakološka terapija?

OdgovorPacijent

farmakološka terapijaTroškovi: isti ili prihvatljiviIshod: pozitivan, visok

stepen adherence

Lekar

farmakološkaTroškovi: isti u oba slučajaIshod: pozitivan, adherenca

RZZO

nefarmakološka terapijaTroškovi: nema Ishod: smanjenje krvnog

pritiska

Društvo

?????Troškovi: kratkoročni i

dugoročniIshod: adherenca, smrt?

6

Sadržaj


2. Vrste FE analize


4. Diskontovanje



Farmakoekonomske analize• Od vrste troškova i ishoda zavisi vrsta

farmakoekonomske analize:�Analiza minimizacije troškova

�Analiza isplativosti (troškova i efektivnosti)

�Analiza odnosa troškova i korisnosti

�Analiza odnosa troškova i koristi

• Razlikuju se po ishodima koji se izražavaju na različite načine

7

Analiza minimizacije troškovaCost-minimization analysis (CMA)

• Uslov: isti ishod upoređenih alternativa – generički vs. brendirani lekovi– alternativne dijagnostičke intervencije

• Prihvatljiva alternativa sa manjim troškom

• Nedostatak: retko dve alternative imaju isti ishod

Primer CMAPerspektiva: društvo

Ishod: mortalitet i komplikacije kod holecistektomije –odstranjivanja žučne kese

Alternativa: laparoskopija, mala incizija

Troškovi: direktni i indirektni

RCT

8

• Ishod: Meta-analize: nema razlike za: smrtnost, komplikacije, dužinu hospitalizacije i oporavak

• Troškovi: direktni i indirektni, ukupni�poseta lekaru opšte prakse i dijagnostika�broj noćenja u bolnici� troškovi lekova� troškovi operacije i anesteziologa – na osnovu dužine

zadržavanja u operativnoj sali �materijali i pribor u operacionoj sali uključujući čišćenje i

sterilizaciju� troškovi hirurga su računati od incizije do poslednjeg

šava� troškovi laparoskopije: potrošni materijal�u toku praćenja – računato je vreme konsultacije hirurga� indirektni troškovi – procena na osnovu broja dana

odsustva

Rezultati

laparoskopija mala incizija

9

Zaključak

• Na osnovu prikazanih troškova se vidi da je laparoskopska metoda skuplja od metode incizije

• Iz perspektive društva prihvatljivije je izdvajati resurse za operaciju malom incizijom nego za laparoskopiju

Analiza isplativostiCost-effectiveness analysis (CEA)

• Ishodi se izražavaju u naturalnim jedinicama:– izbegnuti srčani udari

– dobijene godine života (life-years gained)

– izbegnute smrti

– kvalitet života

• Koeficijent inkrementalne isplativosti se koristi za procenu isplativosti

10

Koeficijent inkrementalne isplativosti

ICER = CB - CA

EB - EA= ∆C

∆E

CA = ukupni troškovi lečenja za lek ACB = ukupni troškovi lečenja za lek BEA = efektivnost leka AEB = efektivnost leka B

incremental cost-effectiveness

ratio

Primer• Poredimo dve terapije u lečenju

karcinoma: – Terapija A: 1 godina, košta 400.000 RSD.

Produženje života u proseku za 3,5 godine. – Terapija B: košta 550.000 RSD a pacijentima se

produžava život u proseku za 4,5 godina.

životagodiniproduženojpoRSDICER 000.1505,35,4

000.400000.550 =−−=

11

Primer CEARCT

Perspektiva: društvo

Ishodi: INR, Hb1Ac, lipidi, ACR (albumin/kreatinin odnos)

Alternative: opšta praksa, laboratorija

Metodologija• RCT: pacijenti sa dijabetesom, hiperlipidemijom i/ili

antikoagulantnom terapijom

• Intervenciona grupa: uzorkovanje krvi i određivanje parametara u ambulanti opšte prakse

• Kontrolna grupa: uzorkovanje krvi u ambulanti opšte prakse ili laboratoriji, analiza u laboratoriji

• Ishod: procentualno izražen broj pacijenata unutar normalnog opsega vrednosti

• Troškovi: prosečni po pacijentu, prospektivni, direktni i indirektni

12

Troškovi• uvođenje testiranja u opštu praksu – uređaji, obuka i

akreditacija

• testiranje – potrošni materijal, konsultacije sa lekarom i sestrom, praćenje rezultata, godišnje održavanje opreme

• menadžment kvaliteta testiranja

• troškovi lečenja, bolničkih prijema, urgentnih prijema, poseta specijalistima

• troškovi pacijenata: transport, vreme čekanja

Rezultati

ICER = 148/ -0,0446= -3.318

13

Zaključak• Procena INR-a se ne preporučuje u opštoj praksi

• Merenje albumin/kreatinin odnosa u opštoj praksi je isplativo

• Za HbA1c i lipide su potrebni dodatni podaci

Nedostatak: CEA – jednodimenzionalnost

• zadovoljstvo pacijenata, adherenca, bolji menadžment hroničnih bolesnika testiranjem u opštoj praksi nisu razmatrani

Analiza troškova i korisnostiCost-utility analysis (CUA)

• Multidimenzionalna analiza: razmatra kvalitet života - hronične bolesti, karcinomi

• Ishod: quality-adjusted life years (QALY)

• QALY = godine produženja života x faktor korisnosti

• Faktor korisnosti: vrednost 0-1

• određuje se subjektivno - preferenca (time-trade off, EuroQol)

14

Time – trade off• Nešto je vredno ako smo spremni zarad toga da se

odreknemo nečeg drugog

• Procena stanja hronične bolesti na određeno vreme u poređenju sa smrti (0) i potpunim zdravljem (1)

• Koliko godina života sa bolesti biste bili spremni da se odreknete za godinu života sa potpunim zdravljem?

• Primer: pacijent smatra da je 5 godina života sa bolešću ekvivalentno sa 3 godine života u zdravlju

• Faktor korisnosti = 3/5= 0,6

Procena - ICER

ICER = CB - CA

QALYB - QALYA

= ∆C

∆QALY

CA = ukupni troškovi lečenja za lek ACB = ukupni troškovi lečenja za lek B

QALYA = produženje života A x faktor korisnosti AQALYB = produženje života B x faktor korisnosti B

incremental cost-effectiveness

ratio

15

Primer• Terapija A: 400.000 RSD, produženje života 3,5 god.

• Terapija B: 550.000 RSD, produženje života 4,5 god.

• Terapija A se bolje podnosi od terapije B (usled povećane učestalosti neželjenih reakcija). Na osnovu ispitivanja pacijenata korisnost terapije A je 0,9 dok je korisnost terapije B 0,8.

( ) ( ) QALYpoRSDxx

ICER 333.3339,05,38,05,4

000.400000.550 =−−=

Primer CUAGVHD: komplikacija transplantacije kostne srži

Perspektiva: Fond -Holandija

Ishod: QALY

Alternative: profilaksa invazivnih fungalnih infekcija (IFI) posakonazolom ili flukonazolom

16

Metodologija

• Efikasnost terapija iz RCT (aspergilus rezistentan na flukonazol a osetljiv na posakonazol)

• Ishodi koji su razmatrani: verovatnoća IFI, očekivani životni vek bolesnika, QALY

• Faktor korisnosti: 0,9 za GVHD iz literature

• Troškovi: cena profilaske i cena lečenja IFI (dijagnoza, lečenje, hospitalizacija, praćenje i neželjene reakcije)

Rezultati

ICER = 4.566 EUR/ 0,17QALY = 26.858 EUR/QALY

17

Zaključak

Analiza trošak koristCost-benefit analysis (CBA)

• Ishodi se izražavaju finansijski• Određuje se razlika ili odnos troškova i ishoda• Kako dodeliti finansijku vrednost ishodu?• Subjektivna procena - spremnost za plaćanje

(willingness-to-pay)• Koliko smo spremni da platimo da bismo izbegli bolest

i njene troškove - zavisi od platežne moći• Nedostaci metode: teško je odrediti novčanu vrednost

ishodima

18

Primer CBAAnaliza trošak korist za program:

skrining-kratka intervencija-upućivanje na lečenje

(program za smanjenje broja alkoholičara)

Perspektiva: poslodavac

Uvod• Studije: SBIRT je najisplativiji program lečenja

od alkoholizma.

• Iz perspektive društva: analiza korist/trošak = 39:1,6

• Da li poslodavci treba da plaćaju ovaj program?– odsustvo sa posla

– smanjena produktivnost usled mamurluka ili pijanstva

19

Metodologija• Monte-Carlo simulacija (nije izvodljiv

eksperimentalni dizajn)

• Pretpostavke:– usled posledica alkoholizma dolazi do odsustva sa

posla ili smanjene produktivnosti i troškova za poslodavca,

– alkoholizam dovodi do odsustva i smanjene produktivnosti,

– SBIRT može smanjiti stepen alkoholizma i samim tim i troškove za poslodavca

Ulazni podaci• prevalenca alkoholizma: 20%

• efikasnost SBIRT: 57%

• prosečna plata po satu: 18,46 $

• 25% zaposlenih se godišnje testira pomoću SBIRT

• Za četiri godine u proseku 23,9% zaposlenih će napustiti poslodavca

• Prosečni troškovi poslodavca za SBIRT su 247$/zaposlenom

• Troškovi odsustva: 1,28 x dnevna plata x broj dana

• Troškovi smanjene produktivnosti: 0,1 x dnevna plata

20

Rezultati

NPV = (175 + 823) – 227 = 771$

Odnos troškovi/korist = 998/227 = 4,4

Zaključak

• Iz perspektive poslodavca se isplati plaćati program SBIRT jer korist od smanjenja stepena alkoholizma prevazilazi troškove

21

Sadržaj


2. Vrste FE analize


4. Diskontovanje



• CMA : jeftinija alternativa – bolja

• CEA : procena ICER

• CUA : procena ICER

• CBA : NPV > 0 ili odnos > 1

Procena rezultata i donošenje odluka

22

Procena ICERNpr. 100.000 RSD

po QALY�

Alternativamanje efektivna

skuplja

Alternativamanje

efektivnajeftinija

�

Alternativaefektivnijajeftinija

Alternativaefektivnija

skuplja

EFEKTIVNOST

TROŠAK

Drvo odluke• Koristi se kod svih FE analiza

• Kada postoji verovatnoća ispoljavanja ishoda

• Uzima u obzir sekundarne ishode poput neželjenih dejstava, adhrencu, itd.

23

Primer• Iz perspektive bolnice: razmotriti isplativost primene

kodeina i ibuprofena, hospitalizovanim pacijentima koji nisu podvrgnuti hirurškom zahvatu, nemaju karcinome, i potrebno im je ublažiti blagi do umereni bol.

• oba leka jednako efikasna u ublažavanju blagog do umerenog bola ukoliko se pravilno doziraju.

• cena kodeina 100 RSD/dan, ibuprofena 50 RSD/dan

• NR: kodein – pruritus 20%, ibuprofen – mučnina 40% i krvarenje iz GIT 1%

Terapija kodeinom

1.000 RSD; 80%

pruritus, difenhidramin

odsustvo pruritusa

Kodein1.000 RSD

p=0,2; 500 RSDp=0,8; 0 RSD

Prosečna cena terapije po pacijentu: (1.500x0,2)+(1.000x0,8) = 1.100 RSD

1.500 RSD; 20%

24

Terapija ibuprofenom500+250+250.000

=250.750 RSD

500+250.000= 250.500 RSD

500+250 = 750 RSD

500 RSD

krvarenje; p = 0,01; 250.000 RSD

odsustvo krvarenjap = 0,99; 0 RSD

Mučninap = 0,4

250 RSD

Odsustvo mučninep = 0,6;0 RSD

krvarenje; p = 0,01; 250.000 RSD

odsustvo krvarenjap = 0,99; 0 RSD

Prosečna cena terapije po pacijentu = (250.750x0,4x0,01) +

(750x0,4x0,99) + (250.500x0,6x0,01) + (500x0,6x0,99)

= 3.100 RSD

Ibuprofen500 RSD

Sadržaj


2. Vrste FE analize


4. Diskontovanje



25

Uticaj vremena - diskontovanje

• kada nastaju troškovi a kada ishodi?

• nije isto ako odmah moramo da platimo cenu terapije ili ako je plaćamo za 5 godina

• diskontovanjem se budući troškovi i ishodi prevode u sadašnju vrednost

• Diskontovanjem se umanjuju troškovi i ishodi koji će nastati u budućnosti

• Vrši se ukoliko troškovi ili ishodi nastaju nakon godinu dana

Kako diskontujemo?Kada nastaje trošak/ishod?

• za y godina, jednokratno

• svake godine u toku y godina

( )ninjadiskontovaFaktor

+=

1

1i – procenat diskontovanja

najčešće 5-10%n – broj godina

( ) ( ) ( ) 121 1

1...

1

1

1

11 −+

+++

++

+= niiianuitetaFaktor

26

Primer 1• za pet godina će pacijent morati da izdvoji jednokratno

5.000 RSD. Stopa diskontovanja je 5%– faktor diskontovanja = 0,784– sadašnja vrednost = 0,784 x 5.000 RSD = 3.918 RSD

• pacijent u toku 5 godina treba da izdvoji 1000 RSD godišnje. Stopa diskontovanja je 5%– faktor anuiteta = 4,547– sadašnja vrednost = 4,547 x 1.000 = 4.547 RSD

Primer 2• Lečenje infarkta miokarda iz perspektive

pacijenta/onoga ko plaća– Opcija 1: perkutana transluminalna koronarna

angioplastija (PTCA) sa ugradnjom stenta – 7.300 EUR, bez daljeg lečenja

– Opcija 2: lečenje 5 godina, cena lekova 800 EUR godišnje, zatim PTCA po ceni od 4.500 EUR. Prve godine laboratorijska analiza 300 EUR

– Opcija 3: 10 godina lečenja, (800 EUR godišnje), nakon toga koronarni arterijski bajpas po ceni 8.000 EUR

– Opcija 4: trombolitička terapija 1 god. 2.500 EUR, zatim lečenje u toku 7 godina, 800 EUR godišnje

Sve opcije imaju podjednaku efikasnost

27

Bez diskontovanja

8.10016.0008.8007.300Ukupno

7 x 800 = 5.600 + 2.500

10 x 800 = 8.000 + 8.000

5 x 800= 4.000 + 4.500 +300

7.300Troškovi

Četvrta opcija

Treća opcijaDruga opcija

Prva opcija

Sa diskontovanjem

6.7838.4866.1307.300Ukupan trošak

03.0802.7950Ukupan trošak za hirurški zahvat

0,3850,6210Faktor diskontovanja

8.0004.5000Hirurški zahvat

800 x 5,354= 4.283

800 x 6,757= 5.406

800 x 4,169 = 3.335

0Ukupan trošak za lekove

5,3546,7574,1690Faktor anuiteta

800 800 800 0Godišnji trošak za lekove

2.50003007.3001 godina terapije

Četvrta opcijaTreća opcijaDruga opcijaPrva opcijaTroškovi

28

Zaključak

• Opcija 2 najprihvatljivija za onoga ko plaća – troškovi nastaju postepeno

• Iz perspektive pacijenta: nedostatak odsustvo diskontovanja ishoda

Sadržaj


2. Vrste FE analize


4. Diskontovanje



29

Analiza osetljivosti

• Procena robustnosti FE analize• troškovi i ishodi se često zasnivaju na

procenama ili pretpostavkama• variranjem troškova i/ili ishoda procenjuje se

u kom opsegu postoji isplativost• dobar način procene validnosti i primenljivosti

analize

Jednosmerna analiza osetljivostiVariraju samo troškovi ili samo ishodi

30

Dvosmerna analiza osetljivosti • Variraju i troškovi i ishodi

Koliko varirarmo troškove i ishode?

• Ishode najčešće u okviru intervala pouzdanosti

• Troškove u zavisnosti od perspektive, inflacije ili faktora koji utiču na pouzdanost procene

31

Sadržaj


2. Vrste FE analize


4. Diskontovanje



Kritička procena farmakoekonomskih analiza

1. Validnostzavisi od metodologije

2. Relevantnostkolika je razlika u ishodu/troškovima?

3. Primenljivostda li su rezultati primenljivi za individualnog pacijenta, za naše okruženje?

32

Ček lista za procenu1. Da li je odgovarajuće pitanje postavljeno na

odgovarajući način?

a) Da li su ispitivani troškovi i efekti usluge, intervencije, programa i sl.?

b) Da li su upoređivane alternative?

c) Da li je poznata perspektiva razmatranja i da li je studija korišćena za donošenje odluka?

2. Da li je prikazan sveobuhvatan opis alternativa koje se porede (ko je kome šta uradio, gde i koliko često)?

a) Da li su izostavljene važne alternative?

b) Da li je razmotrena ili je trebalo razmotriti alternativu „ne radi ništa“?

33

3. Da li je utvrđena efikasnost programa ili usluga?

a) Da li je ona utvrđena randomizovanom, kontrolisanom kliničkom studijom?

b) Ukoliko jeste da li su uslovi u studiji bili približno isti onima u praksi?

c) Da li je efikasnost utvrđena pregledom kliničkih studija?

d) Da li su opservacioni podaci ili pretpostavke korišćene za procenu efikasnosti?

e) Ukoliko jesu, koliki je potencijalni bias?

4. Da li su identifikovani svi važni i relevantni troškovi i ishodi za svaku alternativu?

a) Da li je raspon bio dovoljno velik za istraživačko pitanje?

b) Da li su sve perspektive razmatrane (npr, perspektiva pacijenta, fonda, države itd.)?

c) Da li su kapitalni i operativni troškovi uključeni?

34

5. Da li su troškovi i ishodi mereni tačno, u odgovarajućim jedinicama?

a) Da li su identifikovani troškovi ili ishodi koji su izostavljeni?

b) Da li bi oni mogli imati dovoljnu težinu da se uvrste u analizu?

c) Da li su postojale posebne okolnosti koje su otežavale merenje?

d) Da li su posebne okolnosti razmatrane na odgovarajući način?

6. Da li su troškovi i ishodi vrednovani verodostojno?

a) Da li su izvori svih vrednosti (npr. preference pacijenta, procena članova zdravstvenog tima itd.) identifikovani?

b) Da li su korišćene tržišne vrednosti za procene koje su uključivale resurse koji su dobijeni ili izgubljeni?

c) Da li su tržišne vrednosti bile odsutne, ili nisu odražavale aktuelne vrednosti, ili su bile procenjene na osnovu prilagođavanja?

d) Da li je vrednovanje ishoda odgovarajuće za postavljeno pitanje (da li je odgovarajuća analiza rađena)?

35

8. Da li je računat koeficijent inkrementalneisplativosti alternativa?

a) Da li su dodatni inkrementalni troškovi generisani kod jedne alternative u odnosu na drugu?

7. Da li su troškovi i ishodi podešeni za različito vreme?

a) Da li su troškovi i ishodi koji nastaju u budućnosti diskontovani na sadašnju vrednost?

b) Da li postoji opravdanje za korišćenje stope diskontovanja?

9. Da li je razmatrana mogućnost odstupanja u proceni troškova i ishoda?

a) Ukoliko su podaci o troškovima i posledicama stohastični, da li je izvršena odgovarajuća statistička analiza?

b) Ukoliko je primenjena analiza osetljivosti, da li postoji opravdanje za opseg vrednosti?

c) Da li su rezultati studije osetljivi prema promenama vrednosti u okviru analize osetljivosti ili intervala pouzdanosti?

36

10. Da li su u prezentaciji i diskusiji rezultata studije razmotrena sva pitanja važna za korisnike?

a) Da li su zaključci analize zasnovani na ukupnom indeksu ili odnosu troškova i ishoda?

b) Ako da, da li je indeks interpretiran na osnovu razmišljanja ili mehanički?

c) Da li su rezultati upoređeni sa drugim studijama koje su istraživale isto pitanje?

d) Ako da, da li su razmatrane potencijalne razlike u metodologiji?

e) Da li je u studiji diskutovana mogućnost korišćenja podataka kod drugih pacijenata ili u drugim okolnostima?

f) Da li je razmatrana implementacija programa ili usluga?

Rezime


2. Vrste FE analize


4. Diskontovanje



37

Zaključak

• Farmakoekonomske analize pružaju informacije, neophodne za donošenje odluka o alokaciji resursa

• Donošenje odluka – zahteva sagledavanje celokupne situacije u širem kontekstu

• Za donošenje odluke neophodni zdravstveni stručnjaci

Documents

4. Farmakoekonomija predavanje