Evidence Based Dentistrypada

Pendidikan Kedokteran Gigi

Oedijani-SantosoBagian/SMF Gigi dan MulutFK Undip/RSUP dr Kariadi

SEMARANG

Good doctors use both individual clinical expertise and the best available external evidence, and neither alone is enough. Without clinical expertise, practice risks becoming tyrannized by evidence, for even excellent external evidence may be inapplicable to or inappropriate for an individual patient.Without current best evidence, practice risks becoming rapidly out of date, to the detriment of patients (Sackett et al, 1996)

Pendahuluan

• Evaluasi kemajuan terapi menunjukkan hasil kurang efisien dan kadang-kadang perlu proses yang membahayakan krn tidak berdasar evidence based medicine/ dentistry (EBM/D)

• Profesi dokter tidak cukup hanya berpedoman pd kemampuan klinik dan pengalaman tanpa bukti penelitian terbaru seorang dokter akan out of date

Pendidikan Dokter Gigi

• Berlaku UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

• Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) mensahkan Standar Pendidikan Ked Gigi dan Standar Kompetensi Drg th 2007

• Kriteria minimal yg harus dimiliki Institusi Pendidikan dan lulusannya

Pendidikan Dokter Gigi

6 domain atau area kompetensi : = Profesionalisme = Penguasaan I Pengetahuan Ked & KG = Pem Fisik & Sistem Stomatognatik = Pemulihan fungsi St Stomatognatik = Kes Gimul Masyarakat = Manajemen praktik KG

Pendidikan Dokter gigi

Domain Profesionalisme = Etik & Jurisprudensi = Analisis informasi kes kritis, ilmiah & efektif

menganalisis secara kritis kesahihan informasi dg menggunakan pendekatan evidence based dentistry dalam pengelolaan kes gimul

= Komunikasi = Hub sosiokultural bidang kes gimul

Kompetensi

• Chambers (1993): Behavior expected of the beginning practitioner. This behavior incorporates understanding, skill, and values in an integrated response to the full range requirements presented in practice

• Perilaku yang diharapkan dari praktisi drg yang baru memulai praktik, meliputi penguasaan ilmu pengetahuan, keterampilan dan nilai-nilai sbg respons terpadu terhadap berbagai tuntutan yang dihadapi dalam praktik

Kompetensi

• Depdiknas : Kompetensi adalah seperangkat kemampuan untuk dapat bertindak cerdas dan penuh tanggung jawab yang dimiliki seseorang untuk dapat dianggap mampu oleh masyarakat dalam melaksanakan tugas-tugas dibidang tertentu

Kompetensi

• Usaha untuk menggambarkan : = tingkat pengetahuan (knowledge atau

Cognitif=C) = keterampilan (skill atau Psikomotor=P) =

sikap (attitude atau Afektif =A) Batas minimal tingkat kompetensi yg harus

dimiliki seorang drg ditentukan berkisar pada tingkat Cognitif 1 s/d 4, Psikomotor 1 s/d 5 dan Afektif 1 s/d 4.

Acuan Penilaian

Ranah Cognitif - kriteria Bloom 1:Remember; 2: Understand; 3: Apply;

4: Analyze; 5: Evaluate; 6:Create.Psikomotor - kriteria Harrow 1: Imitation= meniru dengan contoh; 2: Manipulation= tanpa contoh visual dapat

meniru; 3: Precision= lancar & tepat; 4: Articulation= akurat & cepat;

5: Naturalization= spontan, otomatis

Acuan Penilaian

Kemampuan Afektif - Krathwohl 1: Receiving=menerima; 2: Responding=menanggapi; 3: Valuing=menghargai; 4: Organization=mengatur diri; 5: Characterization= menjadikan pola hidupSetiap kompetensi yg ditetapkan dapat diukur

dan dievaluasi

Mengapa kurikulum pendidikan Drg perlu pendekatan EBD ?1. Standar kompetensi drg2. Yan pasien: drg harus mampu identifikasi

faktor risiko & etiologi peny, menilai metode deteksi peny, pencegahan dan perawatanmencari & interpretasi informasi

3. Drg dituntut pertahankan & tingkatkan kemampuan sesuai IPTEKDOKGI

4. Upaya tingkatkan mutu yan kes & perlindungan pasienprinsip prof

Prinsip Profesionalisme

1. Kompetensi profesionalisme 2. Jujur kepada pasien 3. Menjaga kerahasiaan pasien4. Memelihara hubungan yang baik dengan

pasien 5. Kerjasama dan kesejawatan 6. Hubungan yang terbuka dan jujur dengan

sejawat dan pihak ketiga

Prinsip Profesionalisme

7. Meningkatkan kesehatan masyarakat8. Meningkatkan akses terhadap yan 9. Pengetahuan Ilmiah 10. Tanggung jawab profesional

Tingkatkan 9 & 10 melalui berpikir secara kritis, ilmiah, dan efektif dg pendekatan EBD serta kemampuan untuk belajar sepanjang hayat mengikuti kemajuan IPTEKDOKGI

Isu dalam yankesgi• Strategi yang efisien untuk menelusuri

perkembangan IPTEK• Belajar sepanjang hayat dan pendidikan

pascasarjana• Perubahan paradigma hub pasien-drg• Kesadaran dan keinginan pasien • Biaya yang melambung• Berbagai alternatif terapi • Akuntabilitas dan audit

Faktor Pendukung EBD

1. Perlu informasi valid tentang Diagnosis, Prognosis, Terapi dan Pencegahan

2. Sumber tradisional inadekuat: Experts, buku ajar kadaluwarsa, sisi lain melimpahnya data/informasi yang dapat dicari dengan kemajuan IT

3. Variasi kemampuan dan penentuan diagnostik versus data baru,

4. Keterbatasan waktu para klinisi.

Untuk antisipasi Pendidikan Drg perlu dibekali kompetensi EBD

Evidence Based Dentistry

Evidence-based medicine (EBM) is the conscientious, explicit, and judicious use of best evidence in making decisions about care of individual patients. Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values (Sackett, 1996)

EBD

Evidence Based Medicine (EBM): Menggunakan segala pertimbangan bukti ilmiah (evidence) sahih yang diketahui hingga kini untuk menentukan pengobatan pada penderita yang sedang kita hadapi. Merupakan penjabaran bukti ilmiah lebih lanjut setelah obat dipasarkan dan seiring dg pengobatan rasional (Iwan Darmansyah, 2002)

EBD

• Evidence-based dentistry (EBD) merupakan integrasi dari keahlian klinis (clinical expertise) individual dengan tersedianya bukti ilmiah klinis yang terbaik dari systematic research, dan nilai-nilai serta harapan pasien

EBD

• Evidence-based dentistry adalah suatu pendekatan pada pelayanan kesehatan oral, yang memerlukan integrasi dari penilaian sistematik bukti ilmiah (scientific evidence) klinis yang relevan, berkaitan dengan keadaan dan riwayat oral dan medik pasien, disertai dengan keahlian klinis drg dan kebutuhan akan perawatan pasien

EBD is based on three important domains

EBD is right in the center where all three circles overlap

EBD

• Pendekatan Evidence-based merupakan proses yang terstruktur (stepwise) untuk mengatasi masalah klinis dengan menggunakan informasi terkini yang berkaitan dengan tehnik, material dan perawatan.

Dengan melihat pd penelitian-penelitian dan literatur-literatur (individual atau group), dapat membantu dokter :

= menentukan diagnosis yang tepat= memilih rencana pemeriksaan terbaru= memilih terapi terbaru= memilih metode pencegahan penyakit terbaru

Penerapan EBD perlu1. Untuk peroleh informasi klinis yg penting ttg

diagnosis, prognosis, terapi dan masalah klinis lain.

2. Kemajuan IPTEKDOKGI, praktik ked gigi jadi makin kompleks, selalu terjadi perubahan kaitan dg dental material dan peralatan baru.

3. Melimpahnya informasi dan pengaruh internet thd pasien, drg perlu informasi yang dapat dipercaya (valid).

Manfaat EBD

• membantu menurunkan morbiditas dan mortalitas

• memperbaiki derajat kesehatan dan perawatan

• mengevaluasi dan merencanakan terapi• memilih pola hidup dan perawatan kesehatan

terbaik

Tahap EBDDalam praktik unt menerapkan evidence based,

terdapat 5 elemen :1.Question – *) Background question

Pertanyaan general knowledge tentang penyakit pasien (who, what, how, when, why); *) Foreground question cara memanage pasien thd penyakit (PICO). Memformulasikan pertanyaan tentang masalah kedokteran yg dihadapi

Tahap EBD

P- Tipe Pasien, Problem atau Populasi; I – Intervensi atau Paparan (exposure), pada

umumnya macam perawatan atau tes diagnostik atau beberapa faktor prognostik; C - Comparison interventions yang relevan; O - Outcome klinis. Pertanyaan baik & jelas identifikasi kata kunci, arahkan pencarian publikasi / artikel, hemat waktu penelusuran pustaka, fokus pada kebutuhan pasien

Tahap EBD2.Find– Mencari bukti ilmiah terkini melalui

penelusuran informasi secara efisien; -menemukan evidence melalui pendekatan terstruktur dalam penelusuran bukti ilmiah pd artikel hasil penelitian yg telah dipublikasikan, unt mengatasi masalah (1)

*)terkait diagnosis, prognosis, etiologi desain pen observasional ,

*) terkait terapi dan intervensi pencegahan RCT

Tahap EBD

3.Critical Appraisal– Penilaian/mengkaji analisis kritis bukti ilmiah dr artikel/ makalah yg sudah dipublikasi dalam upaya untuk memilah kualitas artikel yg relevan dan valid. Validitas adalah derajat kebenaran hasil pen, dapat dipercaya dan bebas dari bias. Bias adalah setiap faktor (selain faktor yg diteliti) yg dpt pengaruhi hasil pen. Desain pen yg paling kuat RCT

Tahap EBD

• Critical appraisal dilakukan secara terstruktur dg menggunakan kriteria eksplisit dan jelas membantu klinisi menilai validitas, kepentingan klinis dan relevan, serta penilaian kualitas (mutu) thd hasil pen dlm artikel tsb.

• Analisis kritis evidence lebih mudah dilakukan jika telah memahami konsep dasar desain pen klinis

Tahap EBD

• Tujuan penilaian kritis artikel adalah menentukan Level (L) of evidence yang digunakan sebagai pertimbangan menentukan rekomendasi dalam menjawab pertanyaan klinis yang diajukan.

Level of Evidence

• Selama ini jenis penelitian terbaik adalah := Randomized Clinical Trials= Meta- analysis

Bukti-bukti klinik biasanya ditulis dalam jurnal dan dokumen-dokumen, sehingga memudahkan seorang dokter untuk memanfaatkannya

• Menggunakan tehnik EBD berskala besar dengan mengelompokkan pd penyakit yg sama dapat digunakan untuk pembuatan suatu practice guidelines atau konsensus

• Manfaat practice guideline oleh para klinisi digunakan untuk menentukan :

= diagnosis = terapi

EBD Klinik

* Merupakan bukti penelitian terbaru = unt memutuskan ttg penatalaksanaan

pasien-pasien secara individu = unt memperbaiki dan mengevaluasi

perawatan pd pasien* Digunakan sebagai gold standard/ standar

baku/ standar emas unt praktisi klinik dan guideline therapy

Sumber EBD Klinik

* Systematic review literatur KG* Large Randomized Controlled Trials (efikasi

terapi)* Large Prospective studies (pemantauan waktu)

bukti penelitian tes diagnostik dan terapi

Tahap EBD

4.Acting on the evidence - Keputusan unt menerapkan hasil kajian/bukti ilmiah berdasarkan peringkat rekomendasi, harus dilandasi level of evidence, relevansi unt pasien, kemauan pasien unt menerima perawatan, dan kemampuan expertise klinis praktisi unt melaksanakan perawatan

Kendala : material /peralatan, biaya, kendala personal (pengalaman prof).

Tahap EBD

5. Evaluation – Setiap aspek dalam proses EBD harus dievaluasi, agar relevan dalam meningkatkan pengembangan continuing professional development

- question - find - critical appraisal - act

Kualifikasi EBM/D Klinik

• US Preventive Services Task Force• UK National Health Service (LOE = level of

evidence)

US Preventive Services Task Force* Level I = designed randomized controlled trial* Level II-1 = designed controlled trial tanpa random* Level II-2 = studi cohort atau case-control analytic* Level II-3 = multiple time series dg/tanpa intervensi* Level III = pendapat ahli, pen klinik dasar, studi deskriptif,

laporan kasus

Kategori Rekomendasi (US)

• Level A : suatu pen yg memberi manfaat klinik lebih baik dg risiko sedikit

• Level B : suatu pen yg memberi manfaat klinik sedikit lebih baik dg risiko sedikit

• Level C : suatu pen yg memberi manfaat klinik sedikit, dimana perbandingan antara manfaat dan risiko sama

• Level D : suatu pen yg memberi risiko klinik lebih berat• Level E : suatu pen yg tidak mempunyai bukti cukup,

kualitas jelek atau banyak pertentangan

UK National Health Service (LOE)Berdasar pendekatan prev, diag, prog, tx• Level A : Consistent Randomized Controlled Clinical Trial,

Cohort study, keputusan klinik berdasarkan validitas pada populasi yang berbeda

• Level B : Consistent Retrospective Cohort, Explanatory Cohort, Ecological study, Case-Control study atau extrapolasi studi level A

• Level C : case-series study atau extrapolasi studi level B• Level D : Opini tanpa critical appraisal atau berdasarkan

patofisiologi

Jenis-jenis Metode Penelitian

• Meta Analisis : evaluasi terapi, efektivitas dan rencana penelitian baru

• Systemic overview : topik klinik dan untuk menjawab pertanyaan yang spesifik

• Randomized Controlled Clinical Trial : diagnostik, terapi dan efektivitas profilaksis

• Cohort Study (Penelitian prospektif) : prognosis, etiologi dan prevensi

• Case-control Study (Penelitian retrospektif): prognosis, etiologi dan prevensi

• Cross-sectional Study• Review

Meta-analisis atau overview sistemik

• Digunakan untuk informasi terapi bila tidak ada pen RCT dalam jumlah besar

• Meningkatkan kekuatan (akibat intervensi) secara statistik bila dibandingkan dengan pen RCT dalam jumlah kecil

• Meningkatkan presisi bila dibandingkan dengan beberapa pen RCT

• Bisa memperkirakan efek terapi

Randomized Controlled Trial/ RCT

• Bila dilakukan dlm jumlah besar, menjadi sumber yg paling baik unt memperkirakan manfaat dan kerugian hasil pen

• Kesempatan yg sama diantara kelompok pen• Bisa meminimalkan bias (kesalahan)• Metode double-blind RCT merupakan gold

standard unt mengetahui efek terapi dan intervensi

Uji Klinik (Clinical Trial)• Istilah uji klinik merupakan aplikasi dari semua

jenis eksperimen yg direncanakan dg mengikutsertakan pasien dan dirancang unt mendapatkan terapi pasien yg sesuai dimasa mendatang dengan kondisi medis tertentu

• Ciri khas uji klinik adalah hasil-hasil berdasarkan jumlah sampel terbatas

= unt mendapat kesimpulan tentang bagaimana terapi dpt digunakan

= dpt digunakan unt terapi mendatang

• Berdasar Uji Klinik yg baik dan mengikuti prinsip-prinsip eksperimental ilmiah merupakan satu-satunya dasar yg dpt dipercaya unt dpt menilai efisiensi dan keamanan terapi yg baru

• Uji klinik merupakan jenis khusus dari studi kohort yg kondisi studinya selektif, diintervensi,bertujuan unt membandingkan obat baru dengan obat standar

Pertanyaan dalam Uji Klinik

* Dapatkah bekerja pada keadaan ideal = Efikasi adalah lebih memberikan manfaat

daripada kerugian dalam kondisi ideal* Apakah obat dapat bekerja pd tatanan biasa = Efektif adalah lebih memberikan manfaat

daripada kerugian dalam kondisi sebagaimana adanya

* Bagaimana menentukan suatu rencana pengobatan ?

Sebaiknya mengacu pada : - teori yg sesuai logika - hasil uji secara eksperimental* Bagaimana para klinisi menentukan terapi ? - berdasar pengalaman pribadi - berdasar pengalaman yg didapat baik secara

tertulis maupun lisan dr sejawat

Struktur Uji Klinik Sederhana

*Pasien diseleksi dari jumlah sampel yg lebih besar dg kondisi yg sama

*Dibagi 2 kelompok (dg prognosis yg sebanding) = kelompok eksperimen (obat baru) yg

diperkirakan bermanfaat = kelompok kontrol (obat lama)* Paparan klinik selanjutnya diamati dan setiap

perbedaan dalam keluaran dihubungkan dengan intervensi

Struktur Uji Klinik

Populasi pasien dg kondisi

Sampel

Eksperimen

Kontrol

Sembuh

Tidak sembuh

Sembuh

Tidak sembuh

• Studi pada binatang tidak dimasukkan dalam uji klinik

• Termasuk uji klinik : - Percobaan pada manusia sukarelawan sehat - Uji lapangan vaksin - Uji pencegahan untuk subyek dengan gejala - Uji kelompok pasien

Expert opinion

Randomized Control Trial

The Level of Evidence

Kendala EBD

Kendala : berkaitan dengan memformulasikan pertanyaan yg ingin dicari jawabannya, mengetahui bagaimana mencari, menilai dan menerapkan bukti ilmiah (evidence), krn praktisi umumnya mempunyai keterbatasan waktu.

Fakta dan Solusi

Fakta terkini : banyak informasi dapat diperoleh dari internet, dari pendidikan berkelanjutan.

Solusi sbg upaya menjaga performance klinis yg up to date, (1) belajar sendiri bagaimana mempraktikan EBD, (2) cari & terapkan ringk EBD yg telah dilakukan pihak lain, (3) terapkan strategi EBD unt perbaiki perilaku klinis.

Ringkasan

• Evidence-based dentistry adalah suatu pendekatan pada pelayanan kedokteran gigi, yang memerlukan integrasi dari keahlian klinis (clinical expertise) individual drg, penilaian sistematik bukti ilmiah (scientific evidence) klinis relevan, berkaitan dg riwayat oral dan medik pasien, dan kebutuhan akan perawatan pasien

Ringkasan

• Pendekatan Evidence-based merupakan proses yang terstruktur untuk mengatasi masalah klinis dengan menggunakan informasi terkini yang berkaitan dengan tehnik, material dan terapi.

Ringkasan

• Penerapan 5 tahap EBD : 1. Pertanyaan yg akan dicari jawabannya 2. Penelusuran the best evidence 3. Critically-appraising the evidence 4.Integrasi

evidence dg keahlian klinis serta nilai dan kondisi biologis pasien

5. Evaluasi diri thd proses EBD.

Ringkasan

• EBD memungkinkan drg untuk menerapkan hasil pen terkini yg relevan bagi pasiennya

• Bila evidence telah ditemukan, dinilai apakah dapat dipercaya dan diterapkan

• Ditent level of evidence berdasarkan kekuatan : RCT - L tertinggi, laporan kasus dan pendapat ahli – L terendah

Ringkasan

• Terapi diberikan bila klinisi sudah mempunyai kejelasan tentang tujuan terapi

• Terapi diberikan berdasarkan hasil-hasil uji klinis dengan prinsip EBD

• Dalam membaca jurnal terapi, sebaiknya dipilih jurnal dengan metode RCT atau meta-analysis