A HIPERAKTIVITÁS-FIGYELEMZAVAR JELLEGZETESSÉGEI,TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEK

Dr Baji Ildikó

TÖRTÉNET

1902-ben G.Still kórképként említette 1926-ban Benedek Elek: Pajkos Peti

pajkosságai az 1900-as évek elején agykárosodást

feltételeztek hátterében (postencephalitis syndroma)

1937-ben alkalmaztak amfetamin típusú (benzedrin) molekulát először terápiájában (C.Bradley)

MCD - minimális cerebrális diszfunkció POS - pszicho-organikus szindróma

fenti két elnevezés valamiféle organikus sérülést feltételez a háttérben,ami nem igazolódott be.

TÖRTÉNET 1960-ban nevezték először hiperaktivitásnak (Chess)

1960-as évektől stimulánsok elterjedt használata

1968-ban önálló kórképként jelenik meg a DSM-II-ben

1994-től használjuk a jelenlegi DSM-IV kritériumokat

1990-es évektől a betegek 90%-a kap gyógyszert, 70%-uk stimulánst

2003 megjelent az atomoxetin

LEGFONTOSABB

Korai felismerés Megfelelő terápia Rendszeres kontroll Gyermek sorsa Dg:BNO-10, DSM-IV

ADHD TÜNETEI /FIGYELEMZAVAR

A figyelmetlenség vezető tünetei1. Gyakran nem figyel megfelelően a részletekre, vagy

gondatlan hibákat vét.2. Gyakran nehézséget jelent a figyelem megtartása a

feladat- vagy játéktevékenységen belül.3. Gyakran úgy tűnik, nem figyel, amikor beszélnek

hozzá.4. Gyakran nem követi az instrukciókat vagy elmarad

az iskolai és egyéb munka vagy kötelességek stb. befejezése.

5. Gyakran nehézsége van a feladatok és tevékenységek megszervezésében.

6. Gyakran elkerüli, nem szereti vagy ellenáll, hogy olyan feladatokban vegyen részt, amelyek tartós mentális erőfeszítést igényelnek.

7. Gyakran elveszíti a feladatokhoz vagy tevékenységekhez szükséges dolgokat.

8. Gyakran vonják el figyelmét könnyen külső ingerek.9. Napi tevékenységében gyakran feledékeny.

ADHD TÜNETEI/HIPERAKTIVITÁS

Hiperaktivitás:1. Gyakran babrál, kézzel-lábbal, fészkelődik az

ülésen.2. Gyakran elhagyja a helyét az osztályban vagy más

helyzetekben, amikor az ülve maradást várják el.3. Gyakran rohangál, ugrál, vagy mászik olyan

helyzetekben, amikor az nem helyénvaló.4. Gyakran nehézséget jelent számára az önálló

csendes, nyugodt játéktevékenység vagy az abban való részvétel.

5. Gyakran izeg-mozog, vagy gyakran úgy cselekszik, mint akit felhúztak.

6. Gyakran túlzottan sokat beszél. Impulzivitás:1. Gyakran kimondja a választ, mielőtt a kérdés

befejeződött volna.2. Gyakran nehézsége van a várakozással.3. Gyakran félbeszakít másokat (pl. beszélgetéseket

vagy játékokat). 

ADHD DIAGNÓZISA

9/6 figyelmetlen tünet 9/6 túlmozgásos/impulzív tünet Krónikus lefolyás 7 éves kor előtt már jelen vannak a tünetek Legalább 2 területen

DIAGNOSZTIKAI ALCSOPORTOK

BNO-10:Hiperaktivitás-figyelemzavar Hiperkinetikus magatartászavar

DSM-IV: Főleg figyelemzavar(ADD) Főleg hiperaktivitás (HD) Kevert (ADHD)

EPIDEMIOLÓGIA

Magyarországi epidemiológiai adatok nem álnak rendelkezésre

Számos nemzetközi vizsgálat Gyermek- és serdülőkorban:2,1-11%(Schwab-

Stone2000, Brown et al. 2001) Kisgyermek részlegen a leggyakoribb

diagnózis

Az ADHD-t eredetileg gyermekkori szindrómának tekintették, de ma már tudjuk, hogy a legtöbb esetben végigkíséri az életet, és komoly funkcióromlással járhat számos területen (Weiss és mtsai., 1985).

Mai modern felfogás

neurotranszmitterek eltérő mennyisége és működése, dopamin, noradrenalin felelősek azért, hogy az agytörzsi régiók impulzusai /hangulat, éberség, észlelés/ nem megfelelő mértékben kontrolláltak

homloklebeny általgenetikai háttér

KIVÁLTÓ/KOCKÁZATI TÉNYEZŐK

Család- és ikervizsgálatok alapján genetikai háttér

a becsült örökletesség magas, átlagosan 0,7-0,8 több gén dopamin rendszer génjei érintettek újabb hipotézisek a szerotonin és a noradrenalin

rendszereket is magukba foglalják(Swanson és mtsai., 2000; Faraone és mtsai.,

2000).

KIVÁLTÓ/KOCKÁZATI TÉNYEZŐK

A környezeti faktorok: anyától való nagyon korai elszakadást alacsony szocio-ökonómiai státuszt elhanyagolás anyai dohányzás a terhesség alatt szoros interakció a genetikai tényezőkkel

(Biederman és mtsai. 1995; Mick és mtsai. 2002).

MORFOLÓGIAI ÉS FUNKCIONÁLIS ELVÁLTOZÁSOK a féltekék közötti normális aszimmetria eltűnése

is jellemző képalkotó eljárásokkal anatómiai elváltozások a

jobb oldali prefrontális lebeny és a nucleus caudatus területén

funkcionális vizsgálatok az említett agyi területeken alacsonyabb véráramlást is találtak

(Casey és mtsai. 1997; Castellanos és mtsai.,1994; Castellanos és mtsai.,1996).

prefrontális lebeny (PFL) feldolgozóköreinek zavara

orbitofrontális kör (Itami és mtsai., 2002; Hesslinger és mtsai., 2002)

PFL

A frontális lebenynek öt fő feldolgozóköre van A bazális ganglionok (BG) magjain keresztül

kapcsolnak át: striátum és a globus pallidus/substantia nigra

Dorzolaterális, orbitofrontális és mediális PFL-n

belül található Mindegyik feldolgozókörön belül van egy

facilitáló és egy gátló út Szoros kapcsolat ADHD-val

PFL A SZERVEZÉSBEN JÁTSZIK SZEREPET

• Végrehajtó funkció komplex kognitív folyamatokat foglal magában,

• amelyeket az új és nehéz helyzetek megoldása igényel (Hughes, 2002).

• -szándékos cselekvés megtervezése, • - megfelelő stratégia kiválasztása, • - releváns információk fejben tartása • - hibák folyamatos korrekciója • - automatikus válaszok gátlása.

ORBITOFRONTÁLIS KÖR ÉS ADHD

sérülése leginkább a viselkedés organizációját (pl. hiperaktivitás, gátlástalanság)

emóciókkal kapcsolatos döntéshozatalt (impulzivitás) befolyásolja.

irreleváns ingerek gátlásában (Garavan és mtsai. 1999).

ADHD esetében alulműködik

NÉHÁNY JELLEMZŐ

Fiú:lány=3:1, 6:1

30-50% felnőtt korban is fennmarad

DIFFERENCIÁL DIAGNÓZIS

Részletes anamnézis Tünetek együttállása Tünetek kezdete Lefolyás

Standard kérdőívek Pszichológiai, gyógypedagógiai vizsgálat

DIFFERENCIÁL DIAGNÓZIS

Mentális retardáció Autizmus Hangulatzavarok Viselkedési zavar Szorongásos zavarok Az érintettek több mint 85%-nak van

legalább egy komorbiditása, 60%-ának több.

ADHD

Alacsony önértékelésAlacsony önértékelés

Viselkedés zavarViselkedés zavar

Szociális nehézségekSzociális nehézségek

Tanulási zavarokTanulási zavarok

Antiszociális viselkedésIskolából kimaradás, törvény sértés Drog, alkohol

JELLEMZŐK

Konfliktuózusabb szülő-gyerek kapcsolatban nőnek fel.

35%-ban szülő is ADHD-s! növeli a magatartászavar, ODD előfordulását

és súlyosságát. konfliktusok gyakorisága nagyobb csökkent az érzelmi rezonancia

SERDÜLŐKOR

30-40% visszatérő súlyos iskolai magatartásproblémák

40-50% kizárják ideiglenesen hosszabb időre az iskolából

30% eltávolítják véglegesen A droghasználók között igen magas az ADHD-

sok aránya 50-60% regisztrált ismételten sebészeti

ellátásra (nem ADHD 13%)

KÖVETKEZMÉNYEK

Kamaszkorban 70%nak nincsenek barátaik Együttműködésük ritka és korlátozott Magasabb a pszichopátiás

személyiségfejlődés felé sodródás aránya, Magasabb a deviancia, az antiszociális

cselekmények, Gyakrabban lesznek kortársbántalmazás

résztvevői mindkét (bántalmazott és bántalmazó) oldalon.

Magasabb az idő előtti szexuális aktivitás, a promiszkuitás, a kora-serdülőkori terhesség, szexuális úton terjedő betegségek

Nagyobb arányban kerülnek nagyszülőkhöz vagy más rokonhoz

KÖVETKEZMÉNYEK

Antiszociális személyiségvonások Ragadozó/ordas viselkedés, lopás, rablás Gyakori az önfenntartó kriminalitás Otthonról való elszökés Jóval magasabb a gyújtogatás közöttük A serdülőkori drogabúzus 3x gyakoribb 25% pszichopátiás vonások Antiszociális és borderline személyiségzavar USA 8 millió felnőtt ADHD-s

FELNŐTTKOR

-70-80%-ban továbbra is fennmarad -Az élet minden területét érinti. -Alkalmazkodási képességük,

felelősségvállalásuk, szocializáltságuk jóval átlag alatti.

-Egyéb pszichiátriai betegségek gyakoribbak -Munkahelyi problémák, munkahelyváltások -Alacsonyabb életminőség -Magas költségfaktorú zavar IDŐBEN ELKEZDETT HATÉKONY

TERÁPIA!!!

ÓVINTÉZKEDÉSEK

Pályaválasztási tanácsadás és tréning

Jogosítvány gyógyszeres védelemben jóval alacsonyabb a baleseti ráta

Korai, komoly szexuális felvilágosítás

Rendszeres testedzést

A KORAI FELISMERÉS ÉS KEZELÉS JELENTŐSÉGE

megelőzhető a negatív énkép kialakulása, a motiválatlanság kialakulása, az önmagukkal kapcsolatos reménytelenség és

keserűség, az állandó nyugtalanság és elégedetlenség

kialakulása, csökken sodorhatóságuk, a deviáns viselkedésre

való veszélyeztetettségük pathológiás személyiségfejlődésre való

veszélyeztettségük iskolai, szakmai pályafutásuk inkább közelít

értelmi szintjükhöz

• 1987. APA döntött az ADHD betegségek közé történő besorolásáról.

• Egy éven belül csak az USA-ban 500 ezer ADHD-s gyerek.

• 1990. az USA-ban új szövetségi támogatási program: családok 450 dolláros havi támogatás minden ADHD-s gyermekük után

• 1991. az USA-ban évi 400 dollár támogatást kaptak az iskolák minden egyes ADHD-s gyerek után.

• 1997. Az USA-ban ADHD-s gyerekek száma 4,4 millió

• 2000. 760 millió dollár értékben adtak el ilyen gyógyszereket, 2004-ben pedig már 3.1 milliárd dollár értékben...

HIPERAKTIVITÁS-FIGYELEMZAVAR

• Tünet• Más gyemekpszichiátriai betegség része• ADHD• Jelentősen zavarhatja a normális pszichés

fejlődést • (társas kapcsolatok, emocionalitás, kognitív

készségek)• PONTOS DIAGNÓZIS AZ ELSŐ!

• • TERÁPIA

ADHD TERÁPIÁJA

Számos összefoglaló tanulmány (Miller et al. 1998, Jadad 1999, Lord and Paisley 2000, Taylor et al.2004)

Multimodális terápia

ADHD MULTIMODÁLIS TERÁPIÁJA

GyógyszeresNem gyógyszeres -Viselkedésterápia -Kognitív viselkedésterápia -Szülő tréning -Pedagógus tréning

TERÁPIÁS TERV A terápiás módszer megválasztását a

kórkép súlyossága határozza meg:enyhe esetek:

pszichoterápia (Kognitív-viselkedésterápia)

nevelési tanácsokoktatási megsegítés

középsúlyos és súlyos esetek: fentiek mellett gyógyszer adása szükséges

GYÓGYSZERES TERÁPIA

Pszichostimulánsok: Két csoport:

Amfetaminok (Dexedrin) noradrenerg hatás

Metilfenidát (Ritalin)

Mo. Ritalin (első választandó szer) Noradrenerg antidepresszánsok:

Strattera

KOGNITÍV-VISELKEDÉS TERÁPIA

SZÜLŐ TRÉNING

FÉSZEK PROGRAM

FÉSZEK-BÚGÓCSIGA-FÉSZEK

Dr Makra Judit Novák Tünde Kaposi Kálmán Jelinek Szilvia Dr Farkas Margit Búgócsiga Fészek

KOGNITÍV-VISELKEDÉSTERÁPIA1

Kogníciók (gondolatok, beállítottság) módosítása

Viselkedés módosítás Csoport terápiás forma

KOGNITÍV-VISELKEDÉSTERÁPIA2

Tanuláselméleti módszerek együttese Aktuális probléma megoldására fókuszál Gyermek és környezete közt bekövetkező zavar

megszüntetését célozza Diszfunkcionális gondolkodás és viselkedés

megváltoztatása

Viselkedésmódosítás alapvető jelentőségű

KOGNITÍV-VISELKEDÉSTERÁPIA3

A jutalommal megerősített viselkedés jövőbeni megjelenésének a valószínűsége nő.(Effektus törvény)

Jutalom pozitív következmény Jutalom elmaradása=büntetés

viselkedés kioltódása

VISELKEDÉSMÓDOSÍTÁS ESZKÖZEI Napirend,keretek, szabályok Folyamatos visszajelzés Pozitív konzekvenciák (motiváció, jutalmazási

rendszerek) Negatív konzekvenciák (jutalom elmaradás,

figyelem-megvonás) Modell tanulás Önértékelés javítása Indulatszabályozás, agressziókezelés (time

out)

VISELKEDÉSMÓDOSÍTÁS CÉLJA

1. Figyelem javítása2. Hiperaktív-impulzív (esetleg agresszív)

viselkedés csökkentése3. Problémás iskolai és otthoni viselkedés

csökkentése 4. Kortárskapcsolati problémák, 5. Felnőttekkel való együttműködés, 6. Szabályok megértése, követése, 7. Tanulás eredményességének javítása 8. Adaptívabb viselkedési formák kialakítása

SZÜLŐK SZEREPE KIEMELKEDŐ

Fontos alakítója viselkedési és gondolkodási stratégiáknak (modell)

Fontos informátor a gyermek nehézségeinek megbecslésénél

Terápia kivitelezésében „koterapeuta” szerep (tanult készségeket, megküzdési stratégiák alkalmazása mindennapokban)

Szülőtréning célja

Családban jelen lévő érzelmi, viselkedésbeli problémák csökkentése

Szülő-gyerek kapcsolat megerősítése

Viselkedésrendezés az iskolában/óvodábanViselkedésbeli, érzelmi, interperszonális

problémák csökkentéseTanár-diák-szülő kapcsolat erősítéseKortárskapcsolatok javítása

JELENTŐSÉGE

Beavatkozási pontok Beavatkozás helye a gyermek közösségi

életének minden színtere, ahol problematikus viselkedés megjelenik (nem csak kórházi osztály)

Otthoni és iskolai magatartásproblémák Szakemberek és gyerek életében kiemelkedő

szerepet betöltők (szülő/gondozó, iskola, óvoda) együttműködése

Szakirodalomban számos kontrollált vizsgálat bizonyítja módszer hatékonyságát

FÉSZEK PROGRAM

5-12 éves gyermekek Dg.:ADHD 6-7 azonos korú gyermek 8.00-16.00 viselkedésterápiás program 4 alkalommal szülő tréning

CSOPORTOKADHD diagnózisGyermekpszichiátriai vizsgálat

Részletes családi és óvodai, iskolai anamnézisRészletes viselkedés diagnosztikaRészletes kivizsgálásGyermekpszichiátriaiPszichológiaiGyógypedagógiai

KOMORBIDITÁSOK

Nehéz helyzetet teremt Mi a fontosabb? Mit vállalhatunk?

Szülők felé Kollégák felé Magunknak

TÁRSULÓ ELTÉRÉSEK KEZELÉSE

Komorbid pszichiátriai betegségek kezelése Gyógypedagógiai fejlesztés Logopédiai fejlesztés Látás, hallás problémák megoldása

KIS CSOPORT

Viselkedés megfigyelés Viselkedés korrekció Életszerű szituációk / egyéni terápia -szülő-gyerek -gyerek-gyerek -iskolai helyzetek

FUNKCIÓ

Egymásra figyelés Saját viselkedésre figyelés különböző

helyzetekben Együttműködés Szociális készségek Frusztráció kezelés Problémamegoldó stratégiák Szabályok, csoport normák

EGYÉNRE SZABOTT

Súlyosság/ nagy különbségek Háttér /nagy különbségek Egységes keretek, szabályok, napirend Egyéni igényekhez igazítva

SZÜLŐTRÉNING

-rendszeres visszajelzés -fókuszálás speciális témákra Egyéni konzultációk /szükség esetén/ KÖTELEZŐ

POZITÍV MEGERŐSÍTÉS

Szóbeli dícséret Jutalmazás (csillagok, matricák) Pozitív konzekvenciák MOTIVÁCIÓS LEHETŐSÉGEK KUTATÁSA

POZITÍV MEGERŐSÍTŐK, MINT A MOTIVÁCIÓ ESZKÖZEI

A pozitív megerősítők alkalmazásával érhetjük el, hogy a gyerek szívesen gyakorolja a helyes viselkedést,

tanulja a beilleszkedéshez, a hatékony együttműködéshez szükséges készségeket.

Minél nagyobb nehézséget, ellenállást mutat a gyermek az adott helyzetben, annál több alkalmat kell kínálnunk, annál gyakrabban kell jutalmaznunk őt, hogy alkalma legyen megtanulni a helyes viselkedést.