HOSPITAL NACIONAL "BERTHA CALDERN ROQUE" UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE NICARAGUA, MANAGUA

MONOGRAFA PARA OPTAR ALTTULO DE ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

MORBILIDAD Y MORTALIDAD DEL ABORTO SPTICO EN EL HOSPITAL BERTHA CALDERON ROQUE, ENERO 2003-DICIEMBRE 2004.

AUTORA: Dra. Ana Carolina Navas Quiroz. Mdico residente IV ao Ginecologa-Obstetricia.

TUTOR: Dr. Erick Bonilla Cruz Mdico Gineco-obstetra.

ASESOR METODOLGICO: Dr. lvaro Leiva Medico Anestesilogo.

AGRADECIMIENTO

A Dios, por su infinita misericordia y aliento que nos da a diario. A mi madre: Luz Marina Quiroz Traa quien en todo momento me ha trasmitido su energa, confianza, esfuerzo, amor y sacrificio para que yo pudiera realizar mi carrera, quien ha sido el eslabn principal en mi vida. A mi padre: Ignacio Navas quien me ha apoyado en mi carrera. A mis grandes amigas de secundaria Onfalia, Amrica y Karla quienes en todo momento me han brindado su calor y amistad incondicional. A mi amiga y hermana que siempre ha estado a mi lado, quien me ha apoyado y cuidado no como mi hermana simplemente sino con los ojos de una madre en todos los aspectos de la vida. A mis colegas y amigos(as) :Yelka, Alcira, Quijano con quienes compart durante la residencia A mi tutor Dr. Erick Bonilla, por su valioso tiempo y aportes para la realizacin de esta investigacin. A mi asesor metodolgico Dr. lvaro Leiva, en forma desinteresada me brindo su apoyo metodolgico y logstico en la realizacin de este estudio. Agradezco a todas aquellas personas que de una forma u otra me han apoyado en la realizacin de la investigacin.

OPINION DELTUTOR

El aborto en Nicaragua contina siendo un tema tab por las implicaciones legales que conlleva. Esto hace que muchas mujeres se sometan a la interrupcin de embarazos no deseados de forma clandestina en condiciones inadecuadas lo que afecta directamente su estado de salud tanto desde el punto de vista orgnico como psicolgico. En este trabajo se estudia nuevamente el aborto sptico desde la perspectiva mdica , pero adems se trata de establecer una relacin directa entre esta patologa y las graves complicaciones en el ambiente al que se someten las pacientes al momento de abortar, observando que en peores condiciones el cuadro clnico y su evolucin fueron ms severas. Felicito a la Dra. Navas por el empeo que le dedic a esta investigacin logrando de forma concreta alcanzar los objetivos planteados y se insta a las autoridades competentes a tomar en cuenta sus recomendaciones para incidir de forma efectiva en este problema.

RESUMENSe realiz un estudio descriptivo de corte transversal, en el Hospital Bertha Caldern Roque en el perodo comprendido de enero 2003 a diciembre 2004, para investigar la morbi-mortalidad del aborto sptico de las pacientes atendidas en el mismo. Se estudiaron 46 pacientes que constituyeron el universo, seleccionndose una muestra de 37 mujeres que cumplieron con los criterios del trabajo investigativo. Los principales resultados encontrados fueron que del total de pacientes ingresadas con diagnostico de aborto, el 4.13% tenan diagnostico de aborto sptico de las cuales se reportaron 4 fallecidas (10.8 %) las cuales se realizaron la interrupcin del embarazo en condiciones higinicas inadecuadas. La mayor incidencia del mismo se observ en el grupo de edad comprendido entre los 20-24 aos de edad (43.2%), siendo ms frecuente en las mujeres con unin de hecho estable (54%), la mayora de estas pacientes eran de origen urbano (70.3%) registrndose igual numero de pacientes con escolaridad primaria como en secundaria. El 83.7% de las mujeres eran amas de casa, 78.3 % no tena antecedente de aborto y el 54% de ellas tenan de 2-4 partos anteriores. El estado general de las pacientes ingresadas al hospital era condicin grave en su mayora 56.7%, observndose que el 73% las condiciones en donde fue realizada la interrupcin de la gestacin era inadecuada. Tanto las pacientes en condiciones graves como muy graves fueron manejada con antibitico terapia, en los casos graves adems se realiz legrado uterino y en los muy graves intervencin quirrgica (histerectoma total abdominal). Las principales complicaciones mdicas presentes por aborto sptico fueron: shock sptico, anemia, endomiometritis y CID. Las complicaciones secundarias al aborto sptico se presentaron independientemente de las condiciones en que fue realizado el mismo. La disminucin de la mortalidad por aborto sptico encontrada en este estudio respecto a aos anteriores, se considera se debe a los adelantos cientficos como mejora en el ambiente quirrgico, gran gama de antibiticos y aumento de recursos farmacolgicos para abortar.

NDICEI. AGRADECIMIENTO II. DEDICATORIA III. OPINION DEL TUTOR IV. RESUMEN V. INTRODUCCION VI. ANTECEDENTES VII. JUSTIFICACION VIII. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA IX. OBJETIVOS X. MARCO DE REFERENCIA XI. DISEO METODOLGICO XII. RESULTADOS XIII. DISCUSION XIV. CONCLUSIONES XV. RECOMENDACIONES XVI. BIBLIOGRAFIA XVII. ANEXOS 1 3 6 8 9 10 23 28 30 33 34 35 37

INTRODUCCINLa maternidad debera ser segura, saludable y voluntaria y no significar una carga ms para algunas mujeres. A pesar que en muchos pases se ha reconocido como parte de los derechos humanos el derecho sexual y reproductivo de las parejas e individuos a decidir libre y responsablemente el perodo intergensico entre estos y tener acceso a la informacin y los medios para ellos, para as alcanzar el ms elevado estado de salud sexual y reproductiva, quedando nada ms en un enunciado de un alto incidencia de embarazos no deseados. El aborto clandestino constituye un problema de salud pblica sumamente grave ya que se vincula con una alta incidencia de mortalidad materna, ya que la interrupcin de la gestacin se realiza en condiciones que atentan contra la vida de la mujer. La penalizacin del aborto trae como consecuencia el aborto clandestino. (16) Muchos de los embarazos no deseados terminan en aborto provocado, transformndose de hecho el aborto en un mtodo extendido de control de la natalidad. En esta patologa desde el punto de vista mdico y de las complicaciones que conlleva, el factor que adquiere ms importancia es " en que condiciones se realiza. (16) En todo el mundo mueren aproximadamente 585,000 mujeres por ao como consecuencia del embarazo y parto, lo que significa ms de 1600 mujeres jvenes por da. La inmensa mayora de las muertes maternas se vincula a embarazos no deseados. (17) En los pases sub-desarrollados, un 25- 35% de la mortalidad de la poblacin general corresponde a causas vinculadas con embarazos no deseados, lo cual determina que la mortalidad vinculada con el embarazo y el parto se transforme en la causa principal de muerte en las mujeres entre los 15-49 aos de edad. (17) Existe una gran diferencia en los resultados en los abortos desarrollados en condiciones seguras con respecto a los que se practican en condiciones de riesgo.

Segn datos de la OMS se realizan 20.000.000 de abortos anualmente. La misma organizacin indica que el aborto en condiciones seguras genera menos morbi-mortalidad que la acontecida por el nacimiento. La OMS estima que a nivel mundial 1 de cada 8 muertes maternas se debe a complicaciones relacionadas con el aborto inducido. (16) Si se analizan las condiciones en diferentes pases y zonas geogrficas que cuenta con distintos niveles socio-econmicoculturales pero tambin diferentes marcos religiosos y culturales se observan diferencias. El aborto inducido en condiciones inseguras causa el 30-50% de la mortalidad materna en frica y Amrica latina, aproximadamente entre el 25-30% en Rusia y 20-25% en Asia. (17) En un pas como el nuestro donde el aborto es un delito, no resulta fcil obtener datos confiables respecto a la cantidad que se practican. Obtener estadsticas objetivas y confiables para un verdadero diagnostico de la situacin actual es un problema, ya que muchas mujeres no asisten a las unidades de salud por temor a la sociedad debido a que la interrupcin del embarazo es penalizado.

ANTECEDENTESEl Aborto es uno de los mtodos ms antiguos para la interrupcin del embarazo no deseado, la primera referencia escrita fue la receta de un abortivo oral el cual contena Azogue que se encuentra descrito en un texto chino de medicina por el Emperador Shen nung en 1937-2637 AC. (7) En Estados Unidos, el Centro para el Control de Enfermedades (CDC) registr en el periodo 1978-1985, 5 muertes por aborto ilegal, y despus de ese perodo la mortalidad es menor de 1 en 100.000 embarazos, siendo los casos de sepsis post-aborto excepcionales y de buen pronostico. (15) En Bogot; Colombia se presenta un perfil de las adolescentes embarazadas que acuden al instituto Materno Infantil de Bogot, se estudi en 1986-1989 un grupo de 8 adolescentes entre los 14-18 aos de edad que permitieron dar datos encontrndose que respecto a las caractersticas psicolgicas solo un 19% sinti agrado al saber que estaba embarazada y el 65% esta completamente de acuerdo con el embarazo actual y solo el 19% considero la posibilidad de abortar. (16) De acuerdo a estudios realizados en el hospital materno-infantil y el hospital Sn. Vicente de Paul de Medelln en un perodo de 6 meses en 1990, se informaron 4,930 abortos y de stos el 15.7% fueron clasificados como abortos spticos al momento del ingreso, siendo la primera causa de muerte la sepsis. (17) Dentro de los trabajos y estudios realizados en Nicaragua tenemos que en 1968 se hace el primer estudio que habla acerca del problema del aborto a manera de informe anual del anexo de Ginecologa del hospital de Managua, el Doctor Clemente Guido (Gineco-obstetra-Onclogo) encontr que el porcentaje de los abortos criminales era del 5%. (6)

En abril de 1983 septiembre 1984 el Doctor Allan Hernndez analizo 1186 casos en el HBCR, de abortos de los cuales 60 fueron inducidos ilegalmente, resultando una paciente fallecida. El mismo autor estudio 2464 casos de abortos entre Enero-Octubre 1985 de las cuales 4 pacientes fallecieron de las 53 pacientes ingresadas con abortos provocados. (8,9) Segn estudios realizados en HBCR por la Dra. Ligia Altamirano en el ao 1983 -1985 reflejo que el aborto inducido ilegalmente constituyo el 23 % de las muertes maternas. La misma autora, en el periodo de 1985-1988 siguiendo el mismo protocolo del estudio anterior, encontr que el aborto inducido ilegalmente eleva a un 35.9% las muertes maternas. (10) Maldonado J .en investigacin realizada en el HBCR en el periodo de 1989-1991 encontr que el aborto inducido ilegalmente produjo el 23.2% de las muertes maternas. En otro estudio realizado en Managua por el mismo autor en 1991 en relacin con la edad y el nmero de abortos realizados concluyo que el 20% de las mujeres entre los 15 y 19 aos ya haban tenido un aborto. (11) En 1992 el Doctor Maldonado J. realizo un estudio en HBCR sobre El Aborto inducido ilegalmente es la primera causa de muerte materna en 312 casos, 19 pacientes fallecieron siendo las complicaciones ms frecuentes infecciones uterinas y perforacin a rganos. (12) La Doctora Lesbia Acevedo y col. Realizaron un estudio en el Hospital Bertha Caldern sobre morbimortalidad materna por Abortos inducidos de Enero Diciembre 1992, encontrando un total de 226 pacientes y que las complicaciones medicas mas importantes que se presentaron fueron Shock Hipovolemico (26.2%) seguido de anemia secundarias a hemorragias uterinas(14.3%) e insuficiencia renal aguda (9.5%) entre las trans-quirrgicas destaca el absceso plvico 3 casos seguido de perforacin uterina confirmada 2 casos. (13)

La doctora Vivian O. Alvarado Ruiz y col. En un estudio realizado en el hospital Bertha Caldern Roque en el primer trimestre de 1995 sobre complicaciones del aborto y su tratamiento medico. Se estudio un total de 76 casos de pacientes que presentaron algn

tipo de complicacin, encontrndose como complicacin mas frecuente el Aborto sptico (53.9%), anemia (32.8%); un 89.3% fue manejada con tratamiento mixto, recibiendo tratamiento medico solo un 7.8% y un 1.3% recibi tratamiento quirrgico. (14)

JUSTIFICACINLos pases sub-desarrollados y en especial Nicaragua se encuentran en condiciones sumamente desfavorable para lograr objetivos adecuados en el oportuno manejo de la fertilidad humana, ya que se integran en la mujer factores biolgicos, econmicos, socioculturales y ecolgicos de cobertura y calidad de servicios de salud . Las/los adolescentes que no reciben educacin sexual integral y mtodos de planificacin familiar, estn expuestos al embarazo no deseado enfrentando mayor riesgo por no estar preparados para un embarazo y parto, por lo cual recurren a la interrupcin ilegal de la gestacin la que se realiza en condiciones peligrosas y poco sanitarias. La clandestinidad misma del aborto provocado en nuestro pas, hace que sea imposible conocer exactamente su magnitud. Sin embargo estudios basados en anlisis estadsticos y encuestas obtenidos en maternidades y an publicados oficialmente por el Ministerio de Salud y Accin Social (Estadsticas Vitales para 1995) establecen cifras que oscilan entre los 300.000 y 500.000 abortos provocados anuales. Ello significa que se practican en nuestro medio alrededor de 500 abortos por cada 1000 nacidos vivos. (13) La realidad es que un enorme nmero de mujeres optan por sufrir el estrs o el terror, y correr el peligro de un aborto inseguro e ilegal en lugar de tener un hijo no deseado. Desde la legalizacin del aborto en muchos pases la mortalidad materna relacionada ha disminuido de manera notable, porque los abortos ilegales y autoprovocado han sido sustituidos por mtodos ms seguros. Al hospital Bertha Caldern Roque ingresan frecuentemente mujeres jvenes con complicaciones y en estado crtico por la prctica de abortos clandestinos.

Existen casos lamentables, en que la demora en consultar fue extrema, o el mtodo utilizado para abortar muy primitivo, en que es imposible asistir a las pacientes en la sala de Ginecologa, por estar

afectados gravemente muchos rganos (hgado, riones, pulmones, etc.), ellos integran el trgico grupo de abortos spticos graves, que deben ser asistidos en la Unidad de Terapia Intensiva. Es de gran importancia seguir definiendo las caractersticas de este problema, en lo que se refiere a condiciones biolgicas de las pacientes y de las condiciones en que fueron los abortos, que influyen en la mortalidad materna. Por lo cual se considera que un profundo conocimiento del problema tanto desde un punto de vista mdico como de un fenmeno social y psicolgico que influye en la salud fsica y mental de la mujer , nos ofrece la oportunidad de una posible solucin al problema del aborto sptico teniendo en cuenta como necesidad principal la actualizacin de datos y la mejora de argumentos y elementos de evaluacin para tener una incidencia en el curso natural de la problemtica planteada y al finalizar el estudio determinar el comportamiento del aborto sptico en la mortalidad materna. Con el firme propsito de que los resultados de este esfuerzo investigativo permitir replantear, definir y actuar no solamente a nivel local sino a nivel nacional en esta problemtica de la salud ya que muchas mujeres no acuden a los centros de salud y ver si ha habido disminucin del numero de muertes maternas segn la condicin en que este fue realizado para dar recomendaciones segn datos encontrados en este estudio.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Cual es la morbi-mortalidad por aborto sptico en el Hospital Bertha Caldern de Enero 2003Diciembre 2004?

OBJETIVOS

Objetivo general:Determinar el comportamiento de la morbi-mortalidad por aborto sptico en el HBCR, en el periodo comprendido de Enero2003Diciembre del 2004.

Objetivos especficos:1. Enlistar las principales caractersticas socio-demogrficas de las mujeres en estudio. 2. Identificar los antecedentes pacientes estudiadas. gineco-obsttricos de las

3. Conocer la condicin de ingreso de las pacientes en estudio tomando en cuenta las condiciones higinicas al momento de la interrupcin de la gestacin. 4. Establecer cul fue el manejo medico segn el estado de salud al momento del ingreso al hospital. 5. Conocer las complicaciones mdicas segn las condiciones en que fue realizada la interrupcin de la gestacin. 6. Determinar la frecuencia de las complicaciones mdicas tomando en cuenta las condiciones higinicas y determinar la evolucin medica de las pacientes en estudio.

MARCO DE REFERENCIAAborto es la terminacin del embarazo de forma espontnea o inducida antes de las 20 semanas de gestacin o de un peso inferior a los 500 grs. (1) Entre los mtodos qumicos utilizados tenemos la quinina, la aplicacin local de tabletas de permanganato de potasio y mercurio que son introducidos en el crvix e inducen al aborto por irritacin local que se produce en el cuello teniendo como accidente ms comn, las intensas quemaduras que se producen al ser colocadas en el fornix. Todo aborto puede ser secundado por un proceso sptico siendo ms alto el porcentaje en el aborto provocado. La frecuencia y gravedad de las complicaciones tienden a aumentar con la duracin de la gestacin siendo mucho mayor en el segundo trimestre que en el primero. Son ms graves cuando son consecutivas a abortos provocados por personal no capacitado o cuando son realizadas por la propia persona. Las complicaciones ms frecuentes: endometritis leve, Salpingitis grave, peritonitis, septicemia, tromboflebitis plvica con shock sptico o IRA. Las complicaciones ms peligrosas del aborto provocado son la perforacin uterina con peritonitis, trauma intestinal y de vejiga. Las infecciones mortales se dan por Clostridium perfringes, Tetani y Coliformes. (1) Aborto Sptico Es aquel aborto donde la infeccin se ha propagado por va linftica, hemtica y/o canalicular, o bien existe endo o exotoxemia, con diseminacin a distancia o por contigidad, comprometiendo de esta manera la estructura y funcin de otros parnquimas. Clnicamente pueden observarse signos locales o regionales de infeccin como pelviperitonitis, peritonitis difusa, tromboflebitis pelviana y/o signos de diseminacin de los microorganismos o sus toxinas (sepsis, alteraciones hemodinmicas, hgado, pulmn y rin de sepsis, trastornos de la coagulacin, encefalopata,

hemorragia digestiva). La activacin de los mediadores inflamatorios son los que provocan, dentro un gran espectro de consecuencias nefastas, hemlisis y el grave cuadro de Shock, con la posibilidad de evolucionar al SIMO, cuadro que encierra una altsima mortalidad. (1) La infeccin normalmente empieza como endometritis, involucra el endometrio e infecta a los productos retenidos de concepcin. La sepsis por aborto se presenta con un gran compromiso general, metrorragia y fiebre, leucocitosis, a veces loquios ftidos. En su forma ms grave hay participacin de rganos distintos al ginecolgico, constituyendo un espectro amplio de patologa infecto lgica, es por ello que consideramos til, desde un punto de vista descriptivo y didctico, considerar al aborto segn su grado de afectacin general en: 1. Aborto Infectado Simple Es aquel aborto provocado o espontneo donde la infeccin esta circunscripta a la cavidad uterina (endometritis), o se encuentra bloqueada en el hemiabdomen inferior (flemn del ligamento ancho y pelviperitonitis). Clnicamente se manifiesta por sndrome febril, examen ginecolgico doloroso, empastamiento de los anexos y la eliminacin de gran secreciones ftidas, sin tener un compromiso general. (1)

2. Sndrome de Mndor Es una dramtica situacin que sigue a aquel aborto sptico provocado o espontneo. Suele aparecer dentro de las 24 a 48 horas de producido el aborto, es extremadamente grave, presenta una alta tasa de mortalidad (alrededor del 60 %) y es provocado por grmenes anaerobios esporulados (Clostridium perfringes en el 80 % de los casos) que como resultado de la endotoxemia, ocasionan hemlisis severa acompaada de trastornos de la circulacin con Shock o hipotensin refractaria, coagulacin intravascular diseminada, acidosis metablica importante e insuficiencia renal aguda. Tiene una trada sintomtica caracterstica compuesta por anemia, ictericia y cianosis, lo que constituye el llamado sndrome tricolor (plido por la anemia, amarillo por la ictericia y azul por la cianosis) otorgando a la paciente la fascies de Fiessinger (tiene un

color amarillo cobrizo). Se trata de un sndrome toxmicohemoltico. (1) 3. Shock Sptico Hipotensin inducida por sepsis, a pesar de una adecuada resucitacin con fluidos, con anormalidades de perfusin que pueden incluir pero no limitarse a acidosis lctica, oliguria, alteracin aguda del estado mental. Los que reciben vasopresores pueden no presentar hipotensin al momento de valorar las alteraciones de la perfusin pero debe considerarse como shock sptico. (1) 4. Sndrome De Disfuncin Mltiple De rganos (MODS) Presencia de alteracin de la funcin orgnica en un paciente agudamente enfermo, de manera tal que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervencin teraputica (figura 1). Actualmente se acepta que el SIRS y el sndrome de disfuncin orgnica mltiple (MODS) pueden ser desencadenados por infeccin y otras noxas como quemaduras extensas, politraumatismo, pancreatitis aguda, y otras injurias. Roger Bone grafic este fenmeno, dndole una visin amplia en lo que hace a la compleja interaccin desarrollada entre el husped-infeccinsepsis desembocando en el temido shock sptico, posteriormente el cuadro de MODS y la consecuencia ms temida: la muerte (figura 1). (1) 5. Sndrome De Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS) Est compuesto por temperatura mayor de 38C, o menor de 36C; frecuencia cardaca mayor de 90 por minuto; taquipnea con una frecuencia respiratoria mayor de 20 por minuto o hiperventilacin indicada por una pco2 menor de 32 mmHg; glbulos blancos mayor de 12.000 o menos de 4.000 o ms del 10% de neutrfilos inmaduros.(1) En un intento de mejorar las comunicaciones verbales y escritas concernientes a la infeccin en relacin con el SIRS, se recomienda la adopcin de la siguiente nomenclatura:

Sepsis Es el SIRS desencadenado por una infeccin confirmada. El fenmeno sepsis representa la respuesta inflamatoria sistmica a la presencia de infeccin. Manifestada por dos o ms de las siguientes condiciones: temperatura > de 38 o < de 36, frecuencia cardaca > de 90 por minuto, frecuencia

respiratoria > de 20 por minuto o una pco2 < de 32 mmHg, glbulos blancos > de 12.000 o < de 4.000 o ms del 10% de formas inmaduras. (1)

Sepsis severa

Se define como sepsis asociado a disfuncin orgnica, hipoperfusin tisular o hipotensin. Hipoperfusin e hipotensin pueden incluir pero no limitarse a acidosis lctica, oliguria o alteracin aguda del estado mental. Hipotensin por sepsis definida como una presin sistlica < de 90 mmHg o su reduccin de 40 mmHg de la TA de base en ausencia de otras causas de hipotensin. (1)

FISIOPATOLOGA El grave cuadro de shock, en el que desencadena en algunas oportunidades el aborto sptico y donde son infructuosos todos los esfuerzos para tratarlo, pese a la celeridad y la intensidad de los tratamientos realizados (legrados, histerectomas, asistencia respiratoria mecnica, hemodilisis precoz, uso de drogas vasoactivas, etc.), responde a la activacin de una cantidad muy grande de mediadores: qumicos, llamadas citokinas de las que se conocen ms de 100; la activacin de los polimorfonucleares, el fenmeno de la isquemia-reperfusin, que en realidad, aunque se los describe por separado (para una mejor comprensin), no es en realidad otra cosa que distintos mecanismos ntimamente relacionados unos con otros que se ponen en marcha en forma secuencial y se autoalimentan por mecanismos de feed-back. El fenmeno inicial, en la sepsis, que pone en marcha el complejo proceso de la cascada inflamatoria conjuntamente con la lesin panendotelial vascular est desencadenado por bacterias (Gram - y Gram +), ms especficamente los componentes de la pared bacteriana (predominantemente en los Gram negativos), aunque tambin son capaces de desencadenar este fenmeno los hongos, parsitos y virus. Estos microorganismos, al producir infeccin, activan dos canales de respuesta: humoral y celular. Estas, en ltima instancia actan sinrgicamente y se autoalimentan mediante complejos mecanismos de feed-back. Los avances, recientemente logrados, en biologa molecular e ingeniera gentica pusieron luz sobre algunos aspectos relacionados con la evolucin de los cuadros spticos. Est claro, ahora, que el fenmeno de estado

inflamatorio sistmico, la aparicin de shock sptico y la evolucin al sndrome de disfuncin multiorgnica (MODS), no sucede directamente en respuesta a factores exgenos, sino como consecuencia de la accin de mediadores producidos por el propio husped. En la gnesis del MODS, cuadro que fue descrito por primera vez por Tilney en 1973, en pacientes de Terapia Intensiva a raz del sostn de la vida con los cuidados propios de estas reas de atencin mdica que sigue al cuadro de sepsis, hoy se habla de tres mecanismos que actan en forma simultnea (figura 2): 1. El mecanismo de los mediadores: incluye mediadores humorales (citokinas, metabolitos del cido araquidnico, NO) y celulares (macrfagos y neutrfilos). 2. El mecanismo de la alteracin de la microcirculacin y el fenmeno de isquemia / reperfusin. 3. El mecanismo que involucra al tubo digestivo. Aunque quiz exceda los propsitos de este escrito, vamos a describir brevemente los mediadores ms conocidos que estn involucrados en el desarrollo del shock sptico y el fallo mltiple de rganos. (4) El mecanismo de los mediadores Este mecanismo involucra la estimulacin de los macrfagos y stos a su vez conducen a una sobreproduccin de citokinas tales como interleukina 1 (IL-1), Factor de Necrosis Tumoral a (TNFa), IL6 e IL-8. Estas citokinas activan la produccin de mediadores secundarios que incluyen: xido nitroso (NO) antiguamente conocido como factor de relajacin endotelial, metabolitos del cido araquidnico, bradikinina e histamina, los cuales activan a los neutrfilos y clulas endoteliales perpetuando la injuria tisular. Este mecanismo se perpetua a si mismo, produciendo lo que se conoce como efecto domin. Haslett, ha esgrimido una hiptesis molecular. Sugiere que el sndrome sptico se debe al fallo de los mecanismos involucrados en la inflamacin. Segn esta hiptesis estara alterado el proceso de apoptosis. Los neutrfilos en proceso apopttico son reconocidos y fagocitados por los macrfagos sin liberacin de proteasas ni radicales libres. Esto establece dos posibilidades: que falle el proceso de apoptosis de los neutrfilos y/o que haya inhabilidad de los macrfagos para reconocer o fagocitar a estos neutrfilos en proceso apopttico. Este concepto encuentra sustento en la evidencia que las citokinas inflamatorias

IL-1, IL-6, TNFa y las endotoxinas retardan la apoptosis de los neutrfilos.

Figura 2

El mecanismo de la alteracin de la microcirculacion y el fenmeno de la isquemia/reperfusion Como todos sabemos, uno de los elementos diagnsticos para poder hablar de shock es, a grandes rasgos, la hipotensin arterial. Por este motivo se postula que la injuria orgnica esta relacionada a la isquemia y/o injuria endotelial vascular. Proviene en parte de la observacin que la injuria (isquemia) seguida de un episodio de isquemia/reperfusin (como fenmeno segundo o second hit) puede conducir al desarrollo del MODS. Esta hiptesis microcirculatoria considera tres mecanismos:

Inadecuada disponibilidad de O2 a las clulas y tejidos (proceso de isquemia). El fenmeno de isquemia/reperfusin y la consecuente generacin de radicales libres. Injuria tisular debido a la interaccin de los leucocitos con el endotelio.

La importancia de la isquemia esta dada en que el fracaso para mantener una adecuada disponibilidad y liberacin de O2 a los tejidos. Los estudios de biologa molecular establecieron que las

clulas endoteliales son partcipes activos en la regulacin del flujo sanguneo, coagulacin e inflamacin, junto con los neutrfilos circulantes parecen ser los promotores de la isquemia y la injuria. Este paradigma, de interaccin entre los leucocitos y el endotelio, que provoca injuria tisular, parece ser la va patognica comn a diversos factores iniciales incluyendo bacterias, endotoxinas, citokinas e isquemia. Las clulas endoteliales una vez activadas, expresan receptores de superficie: ELAM-1 e ICAM-1 que promueven la adherencia y activacin leucocitaria. Esto promueve la trombosis microcirculatoria y la injuria endotelial mediada por leucocitos. As la activacin de las clulas endoteliales resulta en isquemia tisular y en ltima instancia conduce al fallo orgnico, luego la posibilidad de la aparicin del MODS. En el otro extremo, la induccin de citokinas es de indudable beneficio para el control y eliminacin de patgenos bacterianos. Este hecho, el balance entre lo til y lo daino, que parece contradictorio, es vlido y permanece an sin una clara explicacin. Pero, obviamente, hay una neta interaccin entre la activacin de los mediadores y el dao endotelial mediado por la isquemia. La interaccin entre neutrfilos/clulas endoteliales/receptores de superficie son necesarios para la erradicacin bacteriana, y la intervencin para lograr un efecto de down-regulation de este proceso puede conducir a efectos indeseables. Aparentemente, la reperfusin que sigue al fenmeno de isquemia puede ser el elemento ms importante en la patognesis del MODS que el perodo de isquemia mismo. Aunque la restauracin del flujo es absolutamente necesaria para la sobrevida del rgano, puede inducir o exacerbar la extensin de la injuria isqumica a travs de la generacin de radicales libres, hecho este que puede ser prevenido por la administracin de agentes que "limpien" (scavengers) o bloqueen la generacin de radicales libres. Hay muchas fuentes biolgicas de radicales libres, pero la mayor fuente parece ser la va de la xantino-oxidasa y la de los leucocitos activados. Aunque no se ha probado, el hecho que la conversin de la xantino dehidrogenasa a xantino oxidasa toma solo 10 segundos en el intestino, 8 minutos en corazn y 30 minutos en hgado, rin y pulmn, podra explicar la susceptibilidad diferente de estos rganos a la injuria tisular mediada por isquemia/reperfusin.

El mecanismo que involucra al tubo DIGESTIVO El concepto que el intestino es el motor del fallo mltiple de rganos fue propuesto por Meakins y Marshall. Permite, en parte explicar la observacin clnica que el 30% de los pacientes con bacteriemia o sepsis que moran de MODS, no tenan foco infeccioso demostrable. Se pens entonces, que el tubo digestivo con sus bacterias intraluminales poda ser el "culpable" de la produccin de bacteriemias. Otro hecho importante es que algunas infecciones en pacientes crticos son causadas por grmenes que normalmente son encontrados en la flora entrica. Este fenmeno conocido como traslocacin bacteriana, se observ luego de injuria tal como: shock sptico y hemorrgico, trauma, quemaduras, malnutricin, el fenmeno de isquemia/reperfusin e inflamacin, todas estas entidades que predisponen al desarrollo del MODS. La prdida de la funcin de barrera, que ejerce el intestino, es un pre-requisito para la traslocacin bacteriana. Hay varios hechos que alteran esta barrera uno de ellos el uso de antibiticos de amplio espectro que causa alteracin de la ecologa intestinal. El crecimiento excesivo de grmenes Gram negativos o cndida predispone a traslocacin bacteriana. El uso de nutricin parenteral compromete la inmunidad intestinal y las defensas mecnicas. A pesar de todo esto hay datos contradictorios. No se ha podido demostrar una correlacin puntual entre la traslocacin bacteriana y las complicaciones infecciosas. Una probable explicacin habla que en realidad es la endotoxina antes que la traslocacin bacteriana per se, el factor crtico que inicia y perpetua el MODS y por consiguiente el marcador de la evolucin del padecimiento del paciente. Probablemente, el tubo digestivo es un componente ms que genera factores mltiples y secunciales que inician el MODS. El tubo digestivo puede considerarse como generador y mantenedor del proceso inflamatorio, magnificado y descontrolado tal como aparece en la disfuncin multiorgnica. Recientemente qued evidenciado que el tubo digestivo es productor de citokinas (por ej. IL-6, TNF-a, etc.) En respuesta al shock, an en ausencia de traslocacin bacteriana. El tubo digestivo, actuando en forma sinrgica con las clulas inmunes responden al shock con un

mecanismo de up-regulation en la expresin de las citokinas y disminuyendo la respuesta inmune de la IgA a los antgenos intestinales. Dado que la Ig A es una inmunoglobulina no flogtica (no activa al Complemento) su reduccin podra llegar a ser un factor que exacerbe la respuesta inflamatoria. El mecanismo intestinal se suma a la de los mediadores macrofgicos y al de la isquemia/reperfusin, que funcionara como una fuente adicional de inflamacin en el modelo golpes mltiples (hit-multiple) del MODS. Segn este modelo, el desarrollo del MODS no estara en relacin a la gravedad de la injuria inicial, sino dependera de injurias sucesivas (hemorragias, shock, sepsis, stress quirrgico o anestsico, etc.), esto a su vez generara una secrecin constante, aunque no elevadas, de las diversas citokinas y los dems componentes de la cascada inflamatoria. TRATAMIENTO El tratamiento del aborto sptico es un ejemplo de lo que debe ser un trabajo multidisciplinario. Al mismo tiempo se requieren de conductas quirrgicas, eleccin rpida y adecuada del antibitico, reanimacin del estado de shock, hemodilisis precoz, etc. Es decir, trabajo en grupo. Con el nico fin de ser algo ms didcticos para describir los procedimientos a seguir, nos tomamos la atribucin de describir el tratamiento general de esta patologa subdividindola en un enfoque quirrgico - obsttrico, un enfoque infectolgico y un enfoque general donde nos abocaremos al tratamiento del shock sptico. (2) Enfoque quirrgico-obsttrico Resulta obvio que debe hacerse una remocin quirrgica de los restos retenidos e infectados habida cuenta que el tratamiento antibitico por s solo, sabemos que no es suficiente para dominar este cuadro. Resulta obvio decir que la conducta quirrgica es de resorte de los obstetras, quienes en general, a menos que ingresen e shock, son los que reciben a estas pacientes, debiendo decidir la mejor estrategia, es decir que hacer en y que momento hacerlo. Los procedimientos incluyen al Legrado Uterino, por ejemplo en los casos con endometritis o aborto incompleto. Sin embargo creemos que no hay dudas en que se debe realizar una Laparotoma en los casos en que haya abdomen agudo, ante la sospecha de perforacin uterina, el hallazgo de neumoperitoneo o una puncin del Douglas positiva para sangre, material purulento o entrico. La decisin de realizar una Histerectoma no es fcil de tomar ya que

habitualmente se trata de mujeres jvenes, pero hay consenso que se debe realizarla sin dudas ante un cuadro de gangrena uterina, amplia perforacin uterina y la aparicin de ttanos de origen uterino. (6) Cabe recalcar que la conducta quirrgica debe ser precoz y, de acuerdo al cuadro general debe ser lo ms expeditiva posible. Queda claro que la no-remocin del foco har estriles todo intento de modificar el curso de la enfermedad confiando en el uso de los antibiticos o dilisis o ARM. Por otra parte la realizacin tratamientos quirrgicos ms agresivos de lo aconsejado por el curso de la enfermedad solo acarrear ms problemas de los ya existentes, aumentando el porcentaje de mortalidad (stress quirrgico, stress anestsico. (6) Enfoque infectologico La eleccin del antibitico y la precocidad en el inicio del tratamiento es uno de los pilares para la curacin de esta patologa. El esquema inicial debe incluir la cobertura con por lo menos tres drogas, teniendo en cuenta que es una infeccin polimicrobiana y que usualmente est involucrada la flora vaginal normal, aerobios y anaerobios Gram positivos y Gram negativos, N. Gonorrhoeae, Clamydia trachomatis y el Clostridium (perfiringens/welchii) en los casos de Mondor. Hay varios esquemas antibiticos a elegir, en la siguiente tabla se enumeran los ms usados (tabla 9) (3) Esquemas antibiticos en aborto sptico Esquema Antibitico Dosis Recomendadas y Va de Infusin Metronidazol + 30 mg/kg/da (c/8 hs) Penicilina + 200.000 U/kg/da (infusin ev) Gentamicina 3-5 mg/kg/da (una dosis diaria) Imipenem o 2 g/da - 12 g/da (c/6 hs - c/8 Amoxicilina/Clavulnico + hs) Clindamicina + 1,5 - 2,5 g/da (c/ 8 hs) Ceftriaxona 4 - 6 g/da (c/8-12 hs) Clindamicina + 1,5 - 2,5 g/da (c/8 hs) Gentamicina 3-5 mg/kg/da (una dosis diaria) Ceftriaxona + 4 - 6 g/da (c/8-12 hs) Metronidazol 30 mg/kg/da (c/8 hs)

Enfoque general La admisin de este tipo de pacientes en la sala de Terapia Intensiva requiere de un compromiso particular de todos sus integrantes. El enfoque debe ser multidisciplinario, compromete por igual al obstetra, al cirujano general, al internista, al nefrlogo y a todo el equipo de Terapia Intensiva (enfermera y plantel mdico). Asumiremos que cuando se admite una paciente con diagnstico de aborto sptico, se trata de una paciente en grave estado, con riesgo de muerte, la mayora de las veces en Shock Sptico, por lo que nos abocaremos al tratamiento mdico del shock, con la posibilidad de requerir alguna intervencin quirrgica que complementa el tratamiento del evento obsttrico. Las medidas generales a tomar incluyen acceder a una va central que nos permita medir la presin venosa central (PVC), tratando de hacerlo por puncin (hay que evitar las canalizaciones, por la eventual necesidad de accesos vasculares si hay que dializar), armar un plan de hidratacin parenteral de acuerdo a la situacin hemodinmica, alimentacin parenteral precoz. Se debe tener una medida exacta de la diuresis, lo que exige la colocacin de una sonda vesical, a pesar del riesgo infectolgico que esto conlleva. Las pacientes que desarrollen insuficiencia renal aguda requieren hemodilisis precoz, sobre todo si cursan con anuria. El ritmo del procedimiento dialtico se determinar de acuerdo a la evolucin, pero en un principio debe ser diaria. Cada una de las intervenciones antes descriptas merecera todo un captulo para cada una de ellas, pero excede el propsito de esta obra, por lo que remitimos a las publicaciones especficas que tratan con profundidad cada uno de estos temas. Tratamiento del Shock Sptico A pesar de parecer repetitivos, vamos a definir el trmino shock. Hablamos de Shock Clnico a un conjunto de signos y sntomas compuesto fundamentalmente por hipotensin, taquicardia, taquipnea, oliguria, alteraciones del status mental, con hipoperfusin de todos los rganos y con distinta repercusin

funcional. El enfoque Fisiopatolgico del shock nos lleva a considerar que existe una inadecuada capacidad circulatoria para atender a las demandas metablicas y de oxgeno de los tejidos. En especial, en el encuadre del shock sptico, es lo que se denomina Shock Distributivo, ya que puede haber una disponibilidad de oxgeno normal o hasta aumentada (en algunas situaciones), pero con una gran alteracin en su consumo o utilizacin, ya que existe una mala distribucin del flujo. Cursa con baja resistencia perifrica (aumento del lecho de capacitancia).Como queda expresado el problema principal pasa por la mala utilizacin del oxgeno, que al no poder ser "consumido" en forma eficiente o adecuada hace ingresar al organismo en metabolismo anaerbico, con produccin de cido lctico (lactacidemia), generando lo que conocemos como deuda de oxgeno. Este hecho nos lleva a considerar algunos conceptos relacionados con el oxgeno, ya que su utilizacin, o mejor dicho, su mala utilizacin pasa a ser el eje del problema. Vamos a considerar, por ejemplo el transporte o disponibilidad de oxgeno (TO2 o DO2) o el consumo de oxgeno (VO2), etc., que estarn en el ojo del tratamiento como objetivos principales. El monitoreo hemodinmico del paciente sptico como as tambin el del oxgeno exige la colocacin de un catter de Swan-Ganz. Vamos a familiarizarnos con algunos conceptos que tiene que ver con el oxgeno. (6) La fisiopatologa dice, que en aquellas situaciones en las que se verifica una disminucin en la disponibilidad de oxgeno (anemia, hipovolemia, etc.), la respuesta orgnica es el aumento del ndice de extraccin de oxgeno. (2) Expansin con Lquidos El paciente en shock sptico, por definicin est hipotenso, asumimos que tambin est hipovolmico (aunque en trabajos experimentales se observ que las primeras alteraciones hemodinmicas correspondieron a un aumento de frecuencia cardaca, aumento del ndice cardaco y de la disponibilidad de oxgeno, como as tambin una disminucin del consumo de oxgeno, por lo que nuestro primer objetivo ser el de restituir la volemia. Este es un aspecto dificultoso del tratamiento, toda vez que en algunas circunstancias nuestro paciente se encuentra con edemas, lo que habla de dos cosas: la primera es que tiene un exceso de lquido corporal total; la segunda es ese lquido est mal distribuido, tiene hipovolemia arterial efectiva. Este parmetro (la

volemia) es de difcil medicin, exige estudios radisotpicos para su correcta apreciacin. (3) La infusin de lquidos debe estar guiada por la medicin de la presin en cua de la arteria pulmonar (presin Wedge). Aunque la reposicin de los lquidos debe ser enrgica y agresiva, el objetivo es compensar el shock, hasta llegar a la precarga ptima, en ciertas circunstancias suele aconsejarse que la expansin sea controlada, o sea, infundir con pequeos volmenes (100 a 200 cm3), con medicin seriada de la Wedge, hasta que alcance un valor de 20 mmHg o no se consiga una mejora hemodinmica con lo infundido. Hablar de volmenes a pasar resulta intil ya que habr que adecuar los volmenes a la situacin clnica de cada paciente. (3) La clase de lquidos a infundir es todava materia de discusin (coloides vs. cristaloides). Los que tienen mayor poder de expansin del espacio intravascular son los coloides, por lo que debemos empezar con ellos. Habr que elegir entre las gelatinas, los dextranos o la albmina, sangre entera o glbulos desplasmatizados, con ese orden de preferencia. Los cristaloides pasan fcilmente al intersticio originando edemas, con poco efecto de expansin del intravascular. A modo de ejemplo diremos que con la infusin de 1 litro de solucin fisiolgica solo se logra expandir el intravascular en 200 cm. (3) Uso de Inotrpicos Una vez que hemos logrado llegar a tener una Wedge entre 18 y 20 mmHg, o sea que tenemos valores de precarga adecuadas, si an no se ha podido lograr mejorar el estado de shock, teniendo en cuenta una presin arterial media (PAM) no superior a 70 mmHg, debemos iniciar el tratamiento con inotrpicos. La primer droga a utilizar es la dopamina, este agente que tiene efectos variables segn la dosis (vasodilatador esplcnico a bajas dosis y potente vasoconstrictor a dosis elevadas). Se inicia con un goteo estndar de 5 mg/kg/min, ajustando la dosis de acuerdo a la curva de dosis/respuesta (dosis titulable). (3) La dobutamina induce tambin, un aumento de ndice cardaco, la DO2, VO2 pero con una reduccin de las RVS y RVP, hay que tener en cuenta este hecho ya que puede hacer caer la presin Wedge (precarga) haciendo necesario una nueva expansin con lquidos hasta alcanzar un nuevo equilibrio. (3)

DISEO METODOLOGICOTipo de estudio : Se realiz un estudio de tipo descriptivo, de corte transversal en el Hospital Berta Caldern Roque, entre Enero 2003-Diciembre 2004.

Universo: La poblacin del estudio fue constituida por un total de 43 pacientes que ingresaron al HBCR con diagnostico de aborto sptico durante el perodo estudiado.

Muestra: Fue conformada por 37 casos requisitos del estudio. que cumplieron con todos los

Criterios de inclusin - Paciente con diagnostico de aborto sptico. - Pacientes con expediente completo. - Pacientes que hayan ingresado al HBCR en el perodo de estudio descrito.

Criterios de exclusin - Pacientes que no fueron registradas en el libro de ingresos al HBCR por aborto sptico. - Pacientes registrada errneamente con diagnostico de aborto sptico.

Mtodo de recoleccin de la informacin. La fuente de informacin es primaria, recolectada de expedientes mediante el llenado de las fichas para tal fin. los

Anlisis y procesamiento de la informacin: La informacin obtenida fue procesada mediante paquetes estadsticos previa codificacin de la informacin, utilizndose micro-computador, usndose los programas SPSS, Microsoft Word y Power Point. La informacin fue resumida en cuadros estadsticos y grficos acordes con el tipo de informacin.

Variables:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

EDAD. OCUPACION. ESCOLARIDAD. ESTADO CIVIL. PROCEDENCIA. GESTACIONES. PARTOS. ABORTOS. ESTADO GENERAL DE INGRESO. CONDICIONES DE LA INTERRUPCIN. MANEJO DE LAS PACIENTES. COMPLICACIONES MDICAS. EVOLUCION DE LAS PACIENTES.

OPERACIONALIZACION DE VARIABLES. VARIABLE Edad CONCEPTO INDICADOR Tiempo de vida Aos en aos contados desde su nacimiento hasta su ingreso. Condicin conyugal de la encuestada Condicin DIMENSION 14-19 20-24 25-30 >30 Soltera Acompaada Casada Urbana

Estado civil

Procedencia

Escolaridad

Espacio geogrfico donde habita al momento del aborto Nivel de educacin de la paciente

Lugar

Rural Nivel educativo Analfabeta Primaria Secundaria Universidad Trabaja No trabaja 1 2-4 >4 0 1 2-4 >4 Ninguno

Ocupacin

Gestacin

Labor desempeada por la mujer Numero de embarazos anteriores a la gestacin actual Numero partos anteriores de

Trabajo

Nmero

Partos

Nmero

Abortos

Antecedentes de prdida de la

Nmero

Estado general de ingreso

Condiciones de la interrupcin.

Manejo de la paciente

Complicaciones medicas

Evolucin medica

gestacin antes de las 20 semanas o con peso menor de 500 grs. ya sea inducido o espontneo. Condicin Condicin medica al momento del ingreso Ambiente Situacin higinica del ambiente donde se realizo la interrupcin del embarazo , la cual puede considerarse como adecuada : si presta las condiciones necesarias o inadecuada si no las cumple. Si el manejo Esquema medico aplicado teraputico fue mdicoquirrgico Alteraciones del Patologa buen estado de salud secundario al aborto sptico Cambio en su Evolucin estado de salud durante su estancia intrahospitalaria

Uno o mas de uno

Grave Muy grave Adecuada

Inadecuada

Antibitico + legrado Antibitico +Legrado +HTA Presentes Ausentes

Satisfactoria No satisfactoria

RESULTADOSEn el estudio realizado en el hospital Bertha Caldern Roque Diciembre 2003-Enero 2004, fueron ingresadas 37 pacientes con diagnostico de aborto sptico, observndose que la mayor incidencia del mismo fue en el grupo comprendido entre las edades 20-24 aos 43.2%(16), le sigue en frecuencia el grupo mayor de 30 aos de edad29.8(11), siendo menos frecuente en el grupo de 1419 aos10.8%(4).En relacin al estado civil se encontr que el mayor numero de casos se presento en mujeres con unin de hecho estable 54%(20), seguido de las solteras 37.8%(20) y menos frecuente en las mujeres casadas; siendo mas frecuente en las mujeres de rea urbana 70.27%(26).En relacin al nivel de educacin tanto la primaria como la secundaria presentaron igual numero de casos 45.9%(17); el 83.7%(31) de las mujeres con diagnostico de aborto sptico eran desempleadas.(Cuadro 1) En cuanto a los antecedentes obsttricos observamos que el 59.4%(22) era multigesta (2-4 embarazos) y el 29.8%(119 era primigesta. El 54%(20) era multiparas, el 24.3% (9) nulipara. El 78.3%(29) no tenan antecedentes de abortos y el 21.7%(8) tenia uno o ms abortos previos. (Cuadro 2) Con relacin a las condiciones de ingreso, el 56.7% (21) de las pacientes al momento de su ingreso tenan estado general grave y el 43%(16) muy grave. De las pacientes en condiciones graves el 52.3%(11) se les realizo la interrupcin del embarazo en condiciones higinicas inadecuadas y al 47.6%(10) se llevo a cabo len condiciones adecuadas. En las pacientes muy graves el100%(16) se realizo en condiciones inadecuadas (Cuadro 3) Encontramos que el 100%(21) de las pacientes graves se les manejo con antibiticos y legrado uterino y al 100%(16) de las pacientes muy graves el tratamiento indicado fue antibioticoterapia, legrado uterino y ciruga. (Cuadro 4) Las complicaciones medicas mas frecuentes en el estudio secundarias al aborto sptico fueron: Shock sptico 43.2%(16), anemia 27%(10), Endomiometritis 10.8% (4) y CID8.1%(3).

El 100% (37) de las pacientes presentaron complicaciones medicas secundarias al aborto sptico independientemente de las condiciones higinicas en las que se interrumpi la gestacin (Cuadro 6) En cuanto a la evolucin de las pacientes el 89.25% (33) fue satisfactoria y el 10.8% (4) no satisfactoria .De las pacientes con evolucin satisfactoria el 69.7%(33) se interrumpi la gestacin en condiciones higinicas inadecuadas y el 30.3%(10) en condiciones adecuadas. Todas las pacientes con evolucin no satisfactoria (4) se realizaron la interrupcin en condiciones inadecuadas. (Cuadro 7)

DISCUSIN

En el periodo comprendido Enero 2003Diciembre 2004 fueron ingresadas en el hospital Bertha Caldern Roque , 887 pacientes con diagnostico de aborto , registrndose un total de 37(4.13%) casos con diagnostico de aborto sptico observndose una reduccin de la presentacin al compararlo con estudio realizado en el hospital Bertha Caldern R por la doctora Vivian O. Alvarado Ruiz y col. En el primer trimestre del 1995 sobre complicaciones del aborto y su tratamiento medico donde se encontr como complicacin mas frecuente el aborto sptico en un 53% .

La mayor incidencia de aborto sptico se observo en las pacientes con edades comprendidas entre 20 y 24 aos 43.2%; le sigue en frecuencia el grupo mayor de 30 aos con un 29.8%, siendo menos frecuentes en el grupo de edad comprendida entre los 14-19 aos con un 10.8%.En los estudios consultados se encontraron datos similares ya que se reporto que la menor incidencia se presento en el grupo menor de 15 aos.

En relacin al estado civil se encontr que el mayor numero de casos ocurri en las mujeres con unin de hecho estable 20 casos (54.1%) seguido de las mujeres solteras en un 37.8%.Esto puede ser debido a la situacin socio-econmica actual lo cual las lleva a tomar la decisin de la interrupcin de la gestacin mediante medios no adecuados, sometindose a mayores riesgos en su salud.

En relacin al origen de las pacientes el mayor porcentaje de aborto sptico se observo en las pacientes de origen urbano 70.3% siendo la mayora del departamento de Managua. Esto podra explicarse por el hecho que en la capital es donde se concentra la mayor parte de la poblacin Nicaragense.

El nivel de educacin que predomino fue la secundaria y primaria en igual porcentaje 45.9% siendo menos frecuentes las mujeres

analfabetas 8.1%, datos que concuerdan con los estudios consultados por lo que considero existe poca educacin sexual en las escuelas, influenciada por los prejuicios morales de esta sociedad.

Con relacin a la ocupacin la mayor incidencia de aborto sptico segn datos registrados se observa en las mujeres desempleadas 83.7%, lo cual concuerda con lo esperado, si tenemos en cuenta que una de las principales explicaciones para recurrir al aborto es la inestabilidad econmica. En los antecedentes gineco-obsttricos, el 78.4% de las pacientes no tenan antecedentes de abortos, datos similares fueron encontrados en el estudio realizado en el hospital San Vicente de Paul Tratamiento medico segn causa, del ao 1994-1997; un 16.2% un aborto anterior. La condicin general de las pacientes al momento de su ingreso era inadecuada, ya que casi la mitad de ellas se encontraba grave y el resto muy grave. Observndose que las condiciones higinicas donde se realiz la interrupcin de la gestacin influy directamente en el estado de salud de las mujeres, siendo ms complicado el cuadro clnico en aquellas que se termin el embarazo en un ambiente menos propicio para tal fin. En el estudio se encontr que el manejo brindado dependa de la condicin de ingreso de las pacientes, en todas se aplic antibioterapia, sin embargo en aquellas cuyo estado de salud era ms grave el tratamiento fue ms agresivo ya que el total de ellas fueron sometidas a histerectoma total. Lo anterior se explica por el hecho que en la literatura y la experiencia clnica, se establece que el manejo en el aborto sptico estar en dependencia de la condicin general de la paciente al momento del diagnstico. Similar informacin fue encontrada en el estudio realizado en el hospital San Vicente de Paul1994-1997. En cuanto a las complicaciones secundarias al aborto sptico la ms frecuente fue el shock sptico, encontrado en casi la mitad de las pacientes, seguido de anemia en un cuarto de casos, endomiometritis y CID. Lo anterior se observ independientemente de las condiciones en que se realiz la interrupcin, esto pudiera deberse a que el aborto sptico por s mismo constituye una

complicacin del aborto que conlleva a la aparicin de otras alteraciones del estado de salud de las pacientes las cuales influyen directamente en la evolucin del cuadro clnico. En el estudio realizado se registraron 4 muertes maternas por aborto sptico, 2 en el grupo de edades comprendida entre 14-19 aos de edad y 2 mayores de 30 aos de edad, del total de pacientes estudiadas encontrndose que el porcentaje de muertes por aborto sptico es de 10.8%. La evolucin fue satisfactoria en el 89.2% de las pacientes estudiadas disminuyendo considerablemente al compararlo con otros estudios hechos con anterioridad. Esta disminucin se debe a los adelantos cientficos, al mejor ambiente quirrgico, a la gran gama de antibiticos de amplio espectro a la disminucin de la instrumentacin con fines abortivos y al aumento de recursos farmacolgicos para abortar. Es importante hacer notar que la evolucin de las pacientes depende en gran medida de las condiciones en que se realiza la interrupcin de la gestacin, ya que se observ que todas las pacientes que fallecieron la terminacin del embarazo fue en condiciones inadecuadas.

CONCLUSIONES

1. Las mujeres del estudio eran principalmente del rea urbana, entre 20-24 aos de edad, de escolaridad primaria o secundaria, acompaadas y desempleadas. 2. La mayora de pacientes eran multigesta, multiparas, sin antecedentes de abortos.

3. La condicin de ingreso de las pacientes era grave independientemente de las condiciones higinicas de la interrupcin del embarazo sin embargo los cuadros ms severos se presentaron en aquellas mujeres cuyas condiciones de interrupcin fueron inadecuadas. 4. Se indico antibioticoterapia en todos los casos realizando adems legrado uterino en el grupo de pacientes graves e histerectoma total abdominal en las pacientes muy graves.

5. Las complicaciones mas frecuentes encontradas en el estudio fueron independiente de las condiciones de la interrupcin del embarazo. 6. La mortalidad por aborto sptico ha disminuido considerablemente respecto a los ltimos aos, esto es debido a los adelantos cientficos como mejora en el ambiente quirrgico, gran gama de antibiticos, disminucin de la instrumentacin y aumento de recursos farmacolgicos para abortar.

RECOMENDACIONES

MINSA Central 1. Difusin y utilizacin de la anticoncepcin de emergencia la cual debe estar a la disposicin en cada establecimiento de salud ya que reducen tanto el nmero de embarazos no deseados como el de abortos.

2. Garantizar que en todos los centros de salud, la mujer debe tener acceso a servicios de calidad para la consejera postaborto, la educacin y planificacin familiar y el tratamiento de las complicaciones. 3. Proporcionar a todas las mujeres embarazadas la informacin y orientacin apropiada del embarazo. 4. Abarcar todos los niveles de prevencin educacin, anticoncepcin, servicios seguros y tratamiento apropiado para aquellas mujeres que han sufrido un aborto realizado en situaciones de riesgo . Hospital Bertha Caldern 5. Garantizar todo tipo de mtodo de anticoncepcin en el hospital Bertha Caldern Roque y que cada paciente que egrese salga con su mtodo de eleccin

General 6. En ningn caso se debe promover el aborto como mtodo de planificacin de la familia. Se insta a todos los gobiernos y a las organizaciones intergubernamentales y no gubernamentales pertinentes a incrementar su compromiso con la salud de la mujer, a ocuparse de los efectos que en la salud tienen los abortos realizados en condiciones no adecuadas como un importante problema de salud pblica y a reducir el recurso al aborto mediante la prestacin de ms amplios y mejores servicios de planificacin familiar.

BIBLIOGRAFA1. Ledger wj: Infecciones de la pelvis femenina en: Enfermedades Infecciosas. Principios y Prctica. Mandell/Douglas/Bennett (eds). Editorial Mdica Panamericana, 3 edicin, New York 1991. Cap 96:1016-1022. 2. Abdala Yez A: Shock sptico. MODS. Fisiopatologa y Nuevas Terapias en Temas de Medicina Crtica y Terapia Intensiva. Volumen I. Solari (ed). Editorial Corrales. Buenos Aires. 1997; 3. Plizas F. Shock Sptico en: Terapia Intensiva. Pacn J, Dubin A, Gallesio A, Laffaire E, Maskin B, San Roman E, Panamericana (Ed) Buenos Aires, Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, 2 Edicin 1995:289-293. 4. Shoemaker WC, Montgomery ES, Kaplan E, et al: Physiologic patterns in surviving and nonsurviving shock patients. Arch Surg. 1973; 106:630. 5. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB, et al: Temporal homodynamic and oxigen transport patterns in medical patients with sepsis and septic shock. Chest. 1993; 104:1529. 6. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB, et al: Sequence of physiologic patterns in surgical septic shock. Crit Care Med. 1993; 21:1876. 7. Edgar Baltodano Villareal , Aborto sptico UNAN 1984 8. Hernndez C. Allan Aborto Sptico Provocado, Hospital Bertha Caldern Roque Enero 1983-Septiembre 1984. 9. Hernndez C. Allan Aborto Sptico Provocado, Hospital Bertha Caldern Enero 1985-Octubre 1985. 10. Ligia Altamirano "Aborto Inducido Ilegal, Hospital Bertha Caldern Roque 1983-1985". 11. Maldonado J " Aborto Inducido Pastora Arstides, Hospital Bertha Caldern Roque ,1989-1991". 12. Maldonado J Epidemiologa del Aborto Infectado, Hospital Bertha Caldern, 1992. 13. Lesbia Acevedo y col. "Morbimortalidad Materna por Aborto Inducidos , Enero-Diciembre 1992" 14. Vivan O. Alvarado Ruiz "Complicaciones del Aborto y su Tratamiento Medico , Hospital Bertha Caldern 1995"

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ANEXOS

CUADRO N 1 CARACTERISTICAS SOCIO-DEMOGRAFICAS DE LAS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ABORTO SEPTICO, HOSPITAL BERTHA CALDERON ENERO 2003-DICIEMBRE 2004.

CARACTERISTICASEDAD-14-19 aos -20-24 aos -25-30 aos -> 30 aos

N4 16 6 11 14 20 3 26 11 17 17 3 6 31

%10.8 43.2 16.3 29.8 37.8 54.0 8.1 70.27 29.72 45.9 45.9 8.1 16.3 83.7 n =37

ESTADO CIVIL-Soltera -Acompaada -Casada

PROCEDENCIA-Urbana -Rural

ESCOLARIDAD-Analfabeta -Primaria -Secundaria

OCUPACIN-Trabaja -No trabaja

FUENTE: Expediente clnico.

CUADRO N 2 ANTECEDENTES OBTETRICOS DE LAS PACIENTES CON ABORTO SEPTICO, HOSPITAL BERTHA CALDERON ENERO 2003- DICIEMBRE 2004.

ANTECEDENTESGESTAS1 2-4 >4

No11 22 4 9 6 20 2 29 8

%29.8 59.4 10.8 24.3 16.31 54 5.4 78.3 21.62 n =37

PARTOS0 1 2-4 >4

ABORTOS0 1 o mas

FUENTE: Expediente clnico.

CUADRO N 3 CONDICION DE INGRESO DE LAS PACIENTES CON ABORTO SEPTICO SEGN CONDICIONES HIGIENICAS DE INTERUPCION DEL EMBARAZO, HOSPITAL BERTHA CALDERON, ENERO 2003-DICIEMBRE 2004.

n =37

CONDICION DE INGRESO GRAVE MUY GRAVE TOTAL

CONDICIONES HIGIENICASADECUADAS N % 10 0 10 47.6 0 27 INADECUADAS N % 11 16 27 52.3 100 73

TOTALN 21 16 37 % 56.7 43.3 100

FUENTE: Expediente clnico.

UADRO N 4

MANEJO DE LAS PACIENTES CON ABORTO SEPTICO SEGN CONDICION DE INGRESO, HOSPITAL BERTHA CALDERON ROQUE, ENERO 2003-DICIEMBRE 2004. N = 37

CONDICION DE INGRESOGRAVE MUY GRAVE

MANEJOANTIBIOTICO + LEGRADO N 21 0 21 % 100 0 56.7 ANTIBIOTICO + LEGRADO + HTA N 0 16 16 % 0 100 43.3

TOTALN %

21 16 37

56.7 43.3 100

TOTAL

FUENTE: Expediente clnico.

CUADRO N 5COMPLICACIONES MDICAS MAS FRECUENTES EN PACIENTES CON ABORTO SPTICO, HOSPITAL BERHTA CALDERON ROQUE, ENERO 2003-DICIEMBRE 2004.

n = 37

COMPLICACION

N

%

SHOCK SEPTICO ANEMIA EMDOMIOMETRITIS CID

16 10 4 3

43.2 27 10.8 8.1

FALLA MULTIORGANICA

2

5.4

PERFORACION UTERINA

2

5.4

FUENTE: Expediente clnico.

CUADRO N 6COMPLICACIONES MDICAS DE LAS PACIENTES CON ABORTO SPTICO SEGN LAS CONDICIONES HIGIENICAS DE LA INTERRUPCION DEL EMBARAZO. HOSPITAL BERTHA CALDERON ROQUE, ENERO 2003DICIEMBRE 2004.

N = 37

COMPLICAC IONES MEDICASPRESENTES AUSENTES

CONDICIONES HIGIENICASADEUCADAS N 1O 0 10 % 27 0 27 INADECUADAS N 27 0 27 % 73 0 73

TOTALN 37 0 37 % 100 0 100

TOTAL

FUENTE: Expediente clnico.

CUADRO N 7EVOLUCION DE LAS PACIENTES CON ABORTO SEPTICO SEGN CONDICIONES HIGIENICAS DE LA INTERRUPCION DEL EMBARAZO, HOSPITAL BERTHA CALDERON, ENERO 2003-DICIEMBRE2004.

N = 37

CONDICIONES HIGIENICAS EVOLUCIONSATISFACTORIA NO SATISFACTORIA ADEUCADAS N 1 0 10 % 30.3 0 27 INADECUADAS N 23 4 27 % 69.7 100 73

TOTALN 33 4 37 % 100 100 100

TOTAL

FUENTE: Expediente clnico.

GRAFICO N1 FRECUENCIA DEL ABORTO SEPTICO SEGUN EDADES, HOSPITAL BERTHA CALDERON, DICIEMBRE 2003 - ENERO 2004.

11% 30% 14-19 20-24 25-30 >30 43% 16%

GRAFICO N 2 FRECUENCIA DEL ABORTO SEPTICO SEGUN ESTADO CIVIL DE LAS PACIENTES, HOSPITAL BERTHA CALDERON, DICIEMBRE 2003 - ENERO 2004

54

37.8

8.2

SOLTERA

ACOMPAADA

CASADA

GRAFICO N 3 FRECUENCIA DEL DABORTO SEPTICO SEGUN LA OCUPACION DE LAS PACIENTES, HOSPITAL BERTHA CALDERON, ENERO 2003 - DICEMBRE 2004.

16%

TRABAJA NO TRABAJA

84%

GRAFICO N ANTECEDENTES DE PARTOS EN LAS PACIENTES CON ABORTO SEPTICO, HOSPITAL BERTHA CALDERON, ENERO DEL 2003 - DICIEMBRE 2004

5% 24% NINGUNO 1 2A4 >4 55% 16%

GRAFICO N COMPLICACIONES MEDICAS DE LA PACIENTES CON ABORTO SEPTICO

SHOCK SEPTICO ENDOMIOMETRITIS6% 4% 4% 21% 31%

ANEMIA34%

CID FALLA MULTIORGANICA PERFORACION UTERINA

GRAFICO N 6 ANTECEDENTES DE ABORTOS EN LAS PACIENTES CON ABORTO SEPTICO, HOSPITAL BERTHA CALDERON, ENERO 20003 - DICIEMBRE 2004.

78.3

21.7

NINGUNO

MAS DE UNO

GRAFICO N 6 MANEJO MEDICO DE LAS PACIENTES CON ABORTO SEPTICO SEGN SU CONDICION GENERAL, HOSPITAL BERTHA CALDERON, ENERO 2003 DICIEMBRE 2004.

56.7

43.3

MANEJO MEDICO + LEGRADO % MANEJO MEDICO + LEGRADO + HTA %

0

0

GRAVE

MUY GRAVE

CONDICIONES DE INGRESO