Akılcı antibiyotik kullanımı

Dr.Fehmi TabakCerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı

Tarihce

1495-Civa (sifiliz)1630-Kinin (sıtma)1908-Sulfonilamid (Gelmo)1908-1910

Salvarsan (Paul Ehrlich; Nobel ödülü) “Magic bullet” “Chemotherapy” “chemical

knife”

1924-Actinomycetin(Gratia&Dath)

Tarihce 1928-Penicillin (Alexander Fleming) Nobel ödülü

“miracle drug” 1939-Sulfonamid (G.Domagk;Nobel ödülü) 1944/5-Streptomycin (S.Waksman;Nobel ödülü)

Antibiotic terimi ilk kez kullanıldı. 1945-Penicillin(Florey&Chain;Nobel ödülü) izole

edildi ve klinik etkinligi gösterildi.

1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

ertapenem

tigecyclin daptomicin linezolid

telithromicin quinup./dalfop. cefepime ciprofloxacin aztreonam norfloxacin imipenem cefotaxime clavulanic ac. cefuroxime gentamicin cefalotina nalidíxico ac. ampicillin methicilin vancomicin rifampin chlortetracyclin streptomycin pencillin G prontosil

Antimikrobiyallerin gelişimi

Etkinliğini arttırmak

Dirençden kaçınmak

Farmakolojisini düzeltmek (PK/PD)

1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990

Yeni antimikrobiyal

Yeni direnç mekanizması

Yeni antimikrobiyal

Yeni antimikrobiyal

Yeni direnç mekanizması

Yeni direnç mekanizması

Yeni antimikrobiyal

Antibiyotik direnci & antibiyotiklerin gelişimi

Etki ve reaksiyon prensibi …

E. Faecalis’den S. Aureus’a vanA geninin transferi

Antibiyotikler

En sık suiistimal* edilen ilaçlardır.

*Suiistimal. Ar. (Görevini, yetkisini vb.) Kötüye kullanma, yolsuzluk.

Uygunsuz (=Akılcı olmayan) Antibiyotik Kullanımı

• Endikasyonsuz kullanım• En etkin antibiyotiğin seçilmemesi• Etkili dozdan yüksek dozda kullanım

Kunin ve ark. Ann Intern Med, 1973

Antibiyotik kullanımı

• Poliklininiklerde yazılan antibiyotiklerin %50’si uygunsuzdur.

• JAMA 1999: • ABD’de akut solunum yolları

enfeksiyonları için yazılan antibiyotikler tüm yazılan antibiyotiklerin %75’idir.

• Soğuk algınlığı ve USYE’nın yaklaşık %50’sine, bronşitlerin %80’ine antibiyotik yazılmakta.

Tehlike!

Artan direnç

TMP-SMX (1968)

• E.coli’de direnç gelişimi• 1970’lerde %10• 1980’lerde %15-20

• Günümüzde Latin Amerika ve Asya ülkelerinde E.coli’lerin %40-60’i dirençlidir.

S.aureus - Metisilin direnci

• Hastanemiz servislerinde : ~%70• Hastanemiz YBÜ’lerinde : ~%90-95• ABD’de toplumdan edinilen

enfeksiyonlarda:~%20

2005 – ANTİBİYOTİK DİRENCİ

• Streptococcus pneumoniae • %45’i penisilinlere dirençli• %7’si 3. kuşak sefalosporinlere • %45’ makrolidlere• %3’ü moksifloksasine

• Vancomycin-Resistant Enterococcus• Enterococcus faecalis: %5’i Vankomisine dirençli (%0-1999) • Entercoccus faecium: %86’sı Vankomisine dirençli (%73-1999)

• Pseudomonas aeruginosa• %26’sı Piperasilin/Tazobaktam’a dirençli • %22’si Seftazidime• %50’si Siprofloksasine (%30-2000)

• Escherichia coli• %29’u Siprofloksasine (%10-2003)

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları ABD’nda Antibiyotik Kullanımı

• 1993 yılına ait ilk 1000 dosya• Yatış süresince antibiyotik kullanımı : %19• Antibiyotik kullanan olguların %25’inde

ateş ve lökositoza rastlanmamıştır.• Kültür-Antibiyogram istenme oranı :

%42.2

•Antibiyotik endikasyonu : %55

Antibiyotik yazmadan önce...

10 Soru

Soru 1. Klinik bulguların temelinde antibiyotik kullanma endikasyonu var mı?

• Belirgin bakteriyal enfeksiyonlar• Lokalize enfeksiyonlar

•Pnömoni•Üriner sistem enfeksiyonu•Yara enfeksiyonu

Olası bakteriyal efeksiyonlar

• Ateş ve sistemik semptomlara karşın fokal bulgu yoktur• Özgül olmayan semptomlar, işaretler ve

laboratuvar sonuçları• Viral enfeksiyonlar

•Üst solunum yolları enfeksiyonları• İnfluenza

Enfeksiyon hastalıklarının acilleri

• Septik şok• Febril nötropenik hastalar• İnfektif endokardit• Bakteriyal menenjit• Akut nekrotizan sellülit

Soru 2. Tedavi öncesi klinik örnekler alınıp, incelemeleri ve kültürleri yapıldı mı?

• Gram boyası• Major organizmanın tanınmasında yardımcı• GPK, GPB, GNK, GNB

• Kültürler

Fokal enfeksiyonlarda sık karşılaşılan etkenler

• Üriner sistem enfeksiyonları• E.coli / GNB• Klebsiella / GNB• Proteus / GNB• Pseudomonas spp. / GNB• S. saprophyticus / GPK• Enterococci / GPK

Kateter ile ilişkili enfeksiyonlar

• S. aureus / GPK• S.epidermidis / GPK• Enterobacteriaceae / GNB• Candida spp. / GP

Safra yolları

• E.coli / GNB• Klebsiella / GNB• Enterococci / GPK• Bacteroides fragilis / GNB

Karın içi enfeksiyonlar

• E.coli / GNB• B.fragilis / GNB• Enterobacteriacae / GNB• Enterococci / GPK

Sellülit, yara ve yumuşak doku enfeksiyonları

• S.aureus / GPK• Streptococci / GPK• Clostridium spp. / GPB

Menenjit

• S.pneumoniae / GPK• N.meningitidis / GNK• H.influenzae / GNK-B• L.monocytogenes / GPB• S.aureus / GPK

Pnömoni

• S.pneumoniae / GPK• H.influenzae / GNK-B• Moraxella catarrhalis / GNK-B• Chlamydia pneumoniae• Mycoplasma pneumoniae• Legionella pneumophila / GNB• S.aureus and Enterobacteriaceae / GPK-

GNB

Pelvik enfeksiyonlar

• Anaerobik streptokoklar / GPK• B.fragilis / GNB• Clostridium spp. / GPB• E.coli / GNB• Enterokoklar / GPK

Septik artrit & Akut osteomyelit

• S.aureus / GPK• Grup B streptokoklar / GPK• H.influenzae / GPK-B• Gram-negatif basiller / GNB

Soru 3. Enfeksiyona yol açması en olası mikroorganizmalar hangileridir?

• Fokal bulgular• En sık etkenler• Sık karşılaşılan etkenler için seçkin

antibiyotikler

• Yaş• Menenjit• Seçim ve dozajı etkiler• Yaşlı hastalar

Yaşlı hastalar

• Enfeksiyonlar ile sık karşılaşılır• Mortalite• Morbidite• Atipik seyir• Antibiyotik seçimi

• Hastalığın ciddiyeti• Epidemiyolojik özellikler

• Hastaneden edinilmiş enfeksiyonlar• Toplumdan edinilmiş enfeksiyonlar• Önceden antibiyotik kullanımı

• Önceki kültür bilgileri

Soru 4. Seçkin antibiyotik hangisidir?

• Antibiyotik allerjisi?• Penetrasyon ve pH• Potansiyel yan etkiler• Bakterisidal / Bakteriyostatik

• Ciddi, yaşamı tehdit eden enfeksiyonlar=Bakterisidal

Bakterisidal / Bakteriostatik

• Bakterisidal• Penisilinler• Sefalosporinler• Aminoglikozidler• Vankomisin• Aztreonam• Karbapenemler• Fluorokinolonlar• Metronidazol

• Bakteriostatik• Eritromisin• Klindamisin• Tetrasiklin• Sulfonamidler• Kloramfenikol

• Maliyet• Antibiyotik maliyeti• Verilme sıklığı• Antibiyotiklerin sayısı• IV>IM>Oral

• Dar / Geniş spektrum• Tek doz / Multipl dozlar

Soru 5. Birleşik antibiyotik tedavisi gerekli mi?

• Endikasyonlar• Febril nötropenik hasta, sepsis, IE• Çoğul organizmalar

(İntraabdominal ve pelvik enfeksiyonlar)• Sinerjizm• Direnç gelişimini engelleme

• Antibiyotik kombinasyonları• Penisilin ve gentamisin• Anti-pseudomonal kombinasyonlar• Beta-laktam+Beta-laktamaz inhibitorleri• İmipenem-cilastatin

• Dezavantajlar• Artmış risk (ilaç toksisitesi, dirençli bakterilerle

kolonizasyon)• Antagonizma ihtimali• Yüksek maliyet

Soru 6. Antibiyotik seçiminde konak faktörlerinin önemi nedir?

• Genetik faktörler

• Gebelik ve laktasyon

Gebelerde antimikrobiyallerin kullanımı

Beta-laktamlar Eritromisin Azitromisin Metronidazol Amfoterisin B Asiklovir Famsiklovir Valasiklovir

İmipenem/ Cil. Klaritromisin Sülfonamidler Trimetoprim Vankomisin Flukonazol Itrakonazol INH Rifampin Pirazinamid Etambutol Amantadin Rimantadin Interferon Lamuvidin

Aminoglikozidler Tetrasiklinler Kinolonlar Klindamisin Kloramfenikol Griseofulvin

,

Güvenilir Dikkatli kullan Kullanmayın

• Böbrek işlevleri• Serum kreatinin ?• GFR • (140-yaş)x(ağırlık)/72 x serum kreatinin• Kadın=Erkek değerinin %85’i• Hasta oligürik ise: GFR<10 ml/dk

Antibiyotiklerin ana atılım yolları

• Karaciğer• Sefoperazon• Kloramfenikol• Klindamisin• Doksisiklin• Eritromisin• Metronidazol• Nafsilin• Rifampin• Sulfametoksazol

• Böbrekler• Aminoglikozidler• Aztreonam• Sefalosporinler• Karbapenemler• Kinolonlar• Penisilinler• Trimetoprim• Tetrasiklin• Glikopeptidler

• Karaciğer işlevleri• İmmün sistem• Yabancı cisim

Soru 7. En iyi uygulama yolu nedir?

• IV tedavi• IM tedavi• Oral tedavi

Soru 8. En uygun doz nedir?

• Genel kural Etkin en küçük doz kullanılmalı

Soru 9. Kültür-antibiyogram sonuçları ve klinik yanıta göre başlangıç tedavisinde değişikliğe gereksinim var mı?

• Dar / Geniş spektrum• Negatif başlangıç kültür sonuçları• Tedavi değerlendirmesi

Soru 10. En uygun tedavi süresi nedir?Tanı Süre (gün)

Meningokok menenjiti Pnömokok menenjiti GAS farenjiti Otit media Bakteriyal sinüzit Pnömokok pnömonisi Gram-negatif pnömoni Mikoplazma pnömonisi Legionella pnömonisi Endokardit Viridans streptokokkal Stafilokokkal Peritonit Septik artrit Osteomiyelit Bruselloz Tüberküloz

7-10 10-14 10 7-10 10-14 ? 21? 14 21 28 28-42 10-14 14-21 28 45 >6 ay