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Aktuelle Diagnostik und Therapie des Dry Eye Disease · PDF filede Arthritis, Graft-versus-Host- Erkrankung (GvHD), Schilddrü-senerkrankungen (M. Basedow, Hashimoto Thyreoiditis,

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  • 10 SCHWERPUNKT HORNHAUT + SICCA

    Concept Ophthalmologie 9/2017

    CME

    Das Trockene Auge wird in zwei Hauptgruppen untergliedert,

    Einleitung

    Das Trockene Auge (Dry Eye Di- sease, Keratokonjunktivitis sicca) ist eine der häufigsten okulä- ren Erkrankungen weltweit. Es beschreibt ein Krankheitsbild, welches bei den betroffenen Patienten zu mannigfaltigen Beschwerden führen kann. Die- se Symptome können beispiels- weise brennende, stechende Schmerzen, Fremdkörpergefühl, vermehrte Blendungsempfind- lichkeit, Kontaktlinsenintole- ranz, Verschwommensehen oder eine Visusminderung umfassen. Meistens führen die Beschwer- den der Patienten nicht nur zu einer leichten Befindlichkeits- störung, sondern zu einer er-

    heblichen Einschränkung der Lebensqualität, verbunden mit einer Einschränkung der Arbeits- leistung bis hin zur Arbeitsunfä- higkeit [1]. In Deutschland wird eine Prävalenz von ca. 15-17 % der Bevölkerung beschrieben, wobei in den letzten Jahren ein deutlicher Anstieg zu verzeich- nen ist [2].

    Definition und Klassifizierung

    Die aktuelle Definition der Dry Eye Workshop Study Group (DEWS II) beinhaltet einen Pa- radigmenwechsel vom trocke- nen zum entzündeten Auge und schließt ebenso neurosensori- sche Aspekte mit ein [3].

    Aktuelle Diagnostik und Therapie des Dry Eye Disease Christina Jacobi

    Eine der häufigsten okulären Erkrankungen ist das Trockene Auge, dessen Pathogenese multi- faktoriell ist. Voraussetzung für eine adäquate Therapie sind eine umfassende Anamnese sowie eine gezielte Diagnostik. Zur Therapie steht eine Vielzahl innovativer Verfahren und Präparate zur Verfügung.

    Aktuelle Definition DEWS II 2017: Das Trockene Auge ist eine multifaktorielle Erkrankung der Augenoberfläche, cha- rakterisiert durch einen Verlust der Homeostase des Tränenfilmes und begleitet von okulären Symptomen, bei denen Tränenfilminsta- bilität und Hyperosmolari- tät, Inflammation und ein Schaden der Augenoberflä- che sowie neurosensorische Störungen eine ätiologische Rolle spielen.

    Quelle: Fotolia

  • 11SCHWERPUNKT HORNHAUT + SICCA

    9/2017 Concept Ophthalmologie

    CME

    erstens die hyposekretorische Form und zweitens die hypere- vaporative Form. Die erste Form ist charakterisiert durch eine zu geringe Produktion von Tränen- flüssigkeit. Bei der hyperevapo- rativen Form liegt eine Lipidpha- senstörung des Tränenfilms vor. Die Tränenflüssigkeit verdunstet zu schnell. Die hyperevaporati- ve Form ist mit 60-80 % deutlich häufiger als ein reiner Tränen- mangel mit 15-20 %. Meist lie- gen Mischformen vor [2, 3]. Eine Sonderform stellt die Meibom- drüsendysfunktion dar.

    Risikofaktoren

    Eine Vielzahl von Allgemein- erkrankungen kann eine Kera- tokonjunktivitis sicca begüns- tigen. Hierzu zählen vor allem dermatologische, rheumato- logische, neurologische und endokrinologische Erkrankun- gen, beispielsweise Rosacea, Sjögren Syndrom, rheumatoi- de Arthritis, Graft-versus-Host- Erkrankung (GvHD), Schilddrü- senerkrankungen (M. Basedow, Hashimoto Thyreoiditis, Schild- drüsenhormonsubst i tut ion nach Strumektomie), Diabetes mellitus und Infektionserkran- kungen (z.B. Hepatits C) [4]. Umweltfaktoren wie trockene Heizungsluft oder langanhal- tende PC-Arbeit stärken die Entwicklung eines Trockenen Auges. Desweiteren können zahlreiche Medikamente, z.B. Betablocker, und ophthal- mologische Erkrankungen ein Trockenes Auge hervorrufen. Hierzu gehören insbesondere die Gruppe der Lidanomalien und -fehlstellungen (z.B. Trich- iasis, Lagophthalmus), okuläre chirurgische Maßnahmen (re- fraktive Chirurgie, Kataraktchi- rurgie) oder das Kontaktlinsen- tragen.

    Diagnostik

    1. Standardisierte Anam- nese und subjektive Symptom-Fragebögen

    Häufig gibt bereits die gezielte Anamnese deutliche Hinweise auf das Vorliegen eines Trocke- nen Auges. Ein hyposekretori- sches Trockenes Auge zeichnet sich durch Fremdkörpergefühl aus, das hauptsächlich mor- gens und meistens in der kalten Jahreszeit in geheizten Räu- men auftritt. Auch ein heißes, trockenes Klima verstärkt die Symptome bei Patienten mit Tränenmangel. Liegt eine Hyper- evaporation vor, klagt der Pati- ent vor allem abends und beim Lesen über ein starkes Brennen der Augen. Um anamnestische und diagnostische Parameter im Verlauf effektiv beurteilen und vergleichen zu können, hat sich die Verwendung von spezi- ellen Erhebungsbögen bewährt [5]. Standardisierte Fragebö- gen können die Schwere und Art der subjektiven Beschwer- den charakterisieren [3]. Im kli- nischen Alltag sowie im Rah- men klinischer Studien wird meistens der OSDI (Ocular Sur- face Disease Index) eingesetzt.

    2. Testverfahren zur Diagnostik der Kerato- konjunktivitis sicca

    Basisuntersuchungen

    Zunächst wird die Gesichtshaut auf Zeichen einer dermatolo- gischen Grunderkrankung und die Region der Tränendrüse im lateralen Oberlidbereich unter- sucht. Es werden Informationen über Lidschlagfrequenz (physio- logisch ca. 12/Minute), Lidschluss und Lidstellung gewonnen. Die Spaltlampenuntersuchung lie-

    fert Hinweise über die Lidkan- te, insbesondere Zeichen eines hyperevaporativen Trockenen Auges. Charakteristisch sind fol- gende Phänomene: Schaumbil- dung (Micellenbildung der Lipi- de), Pouting (feine membranöse Abdeckung der Lidkante über den Meibomdrüsen), Collaretten (Fibrinummantelung der Wim- pern) oder Plugging (Obstruk- tion der Meibomdrüsenöffnun- gen). Die Hornhaut sollte auf Transparenz, Oberflächenreflex, Narben oder Vaskularisation un- tersucht werden. Entscheidend ist hierbei auch das Testen der Hornhaut-Sensibilität, um eine neurotrophe Keratopathie aus- zuschließen [2,3].

    Beachte: Eine reduzierte sensible Innervation der Hornhaut und Augenoberfläche, ins- besondere nach refraktiver Chirurgie, neurochirurgi- schen Operationen, Kera- titis herpetica oder beim Diabetes mellitus führt zu einer neurotrophen Kerato- pathie. Ihre frühen Formen stellen sich klinisch als Ke- ratokonjunktivitis sicca dar [6,7]. Aus diesem Grund ist gerade bei unklaren oder einseitigen Formen des Dry Eye Disease die Hornhaut- sensibilität zu testen!

    Die Bindehaut sollte auf ver- mehrte Gefäßinjektion, Narben, Symblephara, Zysten und auf lidkantenparallele konjunkti- vale Falten (LIPCOF) untersucht werden (Tabelle 1, S. 12). Der positive Vorhersagewert liegt mit 93 % sehr hoch [8]. Zu den Basisuntersuchungen gehören weiterhin Verfahren, die Aus- sagen über Tränenvolumen

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    und Tränenstabilität erlauben. Das Tränenvolumen lässt sich durch die semiquantitative Be- stimmung des Tränenmeniskus an der Spaltlampe bestimmen. Ein weiteres Verfahren hier- für ist der Tränensekretions- test nach Schirmer, welcher als invasives Verfahren mit oder ohne topische Anästhesie durchgeführt werden kann. Die Tränenfilmaufreißzeit (Break- up-time; BUT) gibt Aufschluss über die Stabilität des Tränen- films. Gerade hier sind genau standardisierte Abläufe wichtig, um eine verwertbare Aussage- kraft der Testergebnisse zu er- möglichen. Vitalfärbungen mit Fluoreszein oder Lissamingrün dienen zur Evaluierung des Schadens der Augenoberfläche [1, 9].

    Zusatzuntersuchungen

    Als Zusatzuntersuchungen sind Messungen am Interferome- ter sinnvoll. Dadurch können der Lipidfilm und seine Inter- ferenzmuster sowie die Lipid- schichtdicke bestimmt und die Tränenfilmaufreißzeit nicht-in- vasiv gemessen werden (NIBUT). Das LipiView-Interferometer er- laubt zusätzlich die Beurteilung der Lidschlagfrequenz und des kompletten Lidschlusses. Der Meibomian Gland Evaluator (MGE) dient zur Applikation ei- nes gleichmäßigen Druckes auf die Meibomdrüsen der hinteren Lidkante und ermöglicht eine genaue Beurteilung von Art, Konsistenz und Beschaffenheit des Sekretes der Meibomdrüsen.

    Eine Beurteilung der Entzün- dung auf der Augenoberfläche ist durch die Bestimmung der Tränenfilmosmolarität möglich. Sie muss unter standardisierten Bedingungen (Tageszeit, Tem-

    Ausprägungs- grad

    Spaltlampenbefund in Primär- position

    Beurteilung (tem- porales Unterlid)

    LIPCOF Grad 0 keine permanent vorhandene lidkantenparallele Bindehaut- falte

    normal

    LIPCOF Grad 1 kleine, einfaltige lidkanten- parallele Bindehautfalte, die wesentlich niedriger ist als ein normaler Tränenmeniskus

    milde KCS

    LIPCOF Grad 2 deutliche lidkantenparallele Bindehautfalte bis zur Höhe des normalen Tränenmeniskus, ggfs. mehrfaltig

    mittelschwere KCS

    LIPCOF Grad 3 große lidkantenparallele Binde- hautfalte, welche die Höhe des normalen Tränenmeniskus weit übersteigt, meist mehrfaltig

    schwere KCS

    LIPCOF Grad 4 große lidkantenparallele Binde- hautfalte, welche die Höhe des normalen Tränenmeniskus weit übersteigt und sich über die innere bis zur äußeren Lidkante vorwölbt

    schwere KCS

    Tabelle 1: Gradeinteilung der lidkantenparallelen konjunktivalen Falten bei der Kera- tokonjunktivitis sicca (KCS, LIPCOF, nach [8])

    Basisuntersuchungen Zusatzuntersuchungen

    • Frage- und Diagnostikbogen

    • Lidschlagfrequenz und Lidschluss

    • Lidrand und Lidstellung

    • Hornhautsensibilität • Spaltlampen-

    untersuchung • Tränenmeniskus • LIPCOF • Tränenfilm-

    Aufreißzeit (BUT) • Vitalfärbungen • Schirmertest • S