Alter und gastrointestinale Störungen · HolstegeA., Landshut 54.Bayerischer Internisten-Kongress, Geriatrie Aktuell 2015, 18.10.2015 Alter und Gastrointestinale Störungen Lanas

Holstege A., Landshut54.Bayerischer Internisten-Kongress, Geriatrie Aktuell 2015, 18.10.2015

Alter und Gastrointestinale Störungen

Holstege A., Medizinische Klinik 1

Klinikum Landshut

Alter und

gastrointestinale Störungen

54. Bayerischer Internistenkongress

Geriatrie Aktuell

18.10.2015



Lanas et al. Am J Gastroenterol 2009; 104:1633–1641

Inzidenz von Komplikationen desOGIT vs UGIT mit zunehmenden Alter

Inzidenz von Komplikationen desOGIT vs UGIT mit zunehmenden Alter



OGI vs UGI im Alter

UGI-Erkrankungen OGI-Erkr.

Mortalität 8,8% 5,5%

Krankenhausaufenthalt(Tage)

11,6 + 13,9 7,9 + 8,8

Höheres Alter OR 0,83 (0,77-0,89)

Zahl vonBegleiterkrankungen

OR 0,91 (0,86-0,96)

Krankheit in denletzten Jahren zuvor

OR 0,92 (0,90-0,94)

Lanas et al. Am J Gastroenterol 2009; 104:1633–1641

Daten aus 10 großen spanischen Krankenhäusern von Patienten mit GI-Problemen

assoz. mitUGI-Erkrankungen

Erkrankungen des unteren GI-Traktes mithöherer Mortalität, längerer Verweildauer im

Krankenhaus und höheremRessourcenverbrauch



Definition Komplikation

Codes Description Source of the event531.xx (0.0; 0.2; 0.4;0.6; 0.1; 0.5)

Gastric ulcera Upper GI

532.xx (0.0; 0.2; 0.4;0.6; 0.1; 0.5)

Duodenal ulcera Upper GI

533.xx (0.0; 0.2; 0.4;0.6; 0.1; 0.5)

Peptic ulcera Upper GI

534.xx (0.0; 0.2; 0.4;0.6; 0.1; 0.5)

Gastro-jejunal ulcersa Undefined code

535.xx (0.01) Gastritis and duodenitis with bleeding Upper GI

562.02 Diverticuli of the small intestine with bleeding Lower GI

562.03 Diverticulitis of the small intestine with bleeding Lower GI

562.12 Diverticuli of the colon with bleeding Lower GI

562.13 Diverticulitis of the colon with bleeding Lower GI

569.3 Bleeding of the rectum and anus Lower GI

569.83 Intestinal perforation Undefined Code578.x Gastrointestinal bleeding Undefined code569.85 Angiodysplasiab Lower GIb

569.86 Dieulafoy ulcer bleeding Undefined code



NOAK gastrointestinale Blutung OR

Holster et al. (2013) Gastroenterology 145:105–112.e15

GI-Blutungsrisiko bei NOAKs:Metaanalyse (n=151.578 P.)GI-Blutungsrisiko bei NOAKs:Metaanalyse (n=151.578 P.)

Indikation Relatives Risiko (OR)

Vorhofflimmern 1.21 (95% CI, 0.91−1.61)

Thromboseprophylaxe (Orthopädie) 0.78 (95% CI, 0.31−1.96)

Therapie der venösen Thrombose 1.59 (95% CI, 1.03−2.44)

Akutes Koronarsyndrom 5.21 (95% CI, 2.58−10.53)

(Eliquis)

(Xarelto)

(Pradaxa)



Abraham et al.BMJ 2015;350:bmj.h1857

GI-Blutungen: Rivaroxaban vs Warfarinbei VHF: Einfluß des AltersPatienten mit Vorhofflimmern

Das Risiko einer GI-Blutung durch die NOAKs istvergleichbar dem unter Warfarin. Vorsicht sollte bei der

Verordnung von NOAKs bei älteren Menscheninsbesondere bei Patienten über 75 Jahre geübt werden.



Dabigatran und GI-Blutungsrisiko

n (%) Rel. Inzidenzen (95% CI)

Alle Patienten, n 5041 -

GIB, n 124 (2.5) -

Alter ≥75 Jahre 2368 (47.0) 2.47 (1.66–3.68)Erkrankungen

Früherer Apoplex/TIA/SE 1413 (28.0) 1.31 (0.91–1.89)

Nierenerkrankung 257 (5.1) 0.63 (0.26–1.56)

Anamnese mit Ulcus pept./GIB 700 (13.9) 2.31 (1.54–3.46)Begleitmedikation

Aspirin 1538 (30.5) 1.52 (1.03–2.24)

Clopidogrel 211 (4.2) 0.37 (0.09–1.51)

Histamin Typ-2 Rez.Antag. 2004 (39.8) 0.61 (0.40–0.94)

Protonenpumpeninhibitoren 923 (18.3) 0.53 (0.31–0.91)

Beide Säurehemmer 474 (9.4) 0.15 (0.06–0.39)

Chan et al. (2015) Gastroenterology 149: 586–595.e3



Hoffmann et al. Z Gastroenterol 2015; 53: 95-100

Frauen

Männer

Gesamt

Steigende Verordnungszahlen von PPI im ambulant-ärztlichen Bereich über die Jahre 2005 − 2013

%P

ers

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d.1

PP

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Nicht Evidenz basierter Einsatz vonPPI in Altenheimen (USA)

Nicht Evidenz basierter Einsatz vonPPI in Altenheimen (USA)

• Altersheimbewohner =/>65 Jahre (Registerdaten),n=355.600

• Evidenz basierter Einsatz von PPI (FDAanerkannte Indikationen)

• Mind.1 Rezept über PPI: 26,9%; Frauen: 74%;Personen >85 Jahre: 48%, Weiße: 88%

• Nicht Evidenz basierter Einsatz: 52,6%

Rane et al. (2015) Gastroenterology DDW Abstract 497

Über die Hälfte der Verschreibungen nicht indiziert!



Laxantienkonsum bei Älteren

18%

74%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Allgemeinbevölkerung in Pflegeheimen

Ruby et al. (2003) Am J Geriatr Pharmacother 1:11; Primrose et al. (1987) Age Ageing 16:25.



Alter und Obstipation

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Hammond, E. Some preliminary findings on physical complaints from a prospective study of1,064,004 men and women. Am J Pub Health 1964;54: 11–23.

Alter



Obstipation und Alter: Ursachen

• Abnahme der Rektumsensibilität mit verzögerterAuslösung des Rektumreflexes und einverminderter Ruhedruck des Analkanals

• Darmfloraveränderung

• Geringe Flüssigkeits- und Ballaststoffzufuhr

• Bewegungsmangel (häufiges Sitzen und Liegen)

• Notwendige Hilfe beim Toilettengang

• Multimorbidität mit typischen altersabhängigenErkrankungen (z.B. M. Parkinson, Demenz)

• Polypharmatherapie



Stufenschema bei chronischerObstipation (Sk2 Leitlinie, 2013)Stufenschema bei chronischer

Obstipation (Sk2 Leitlinie, 2013)

Flüssigkeit, Bewegung, Ballaststoffreiche Ernährungzusätzliche Ballaststoffe

1. Makrogol, Bisacodyl,Natriumpicosulfat

2. Lactulose, Antrachinone

Prucaloprid*

(Lubiproston,Linaclotid)**

Kombinations-therapien,

Klysmen, Lavage,Methylnaltrexon

OutletObstruction

SpezifischeTherapie

IaIb

II

IIIIV



CED Unterschiede alt vs jung

Klinik Alt Jung

Symptome Wenig ausgeprägt Deutlicher

MC: Symptome

Mehr rektale Blutungen mitweniger Diarrhö,

Schmerzen, Fieber,Gewichtsverlust

Mehr nicht blutigeDiarrhöen,

Gewichtsverlust

CU: SymptomeWeniger abdominelle

Schmerzen und rektaleBlutungen

Mehr rektale Blutungenund abd. Schmerzen

Lokalistation desMC

Mehr Colonbefall undperanale Fisteln

Mehr terminales Ileumund ileocol. Befall

Lokalisation der CULinksseitiger Befall. Selten

isolierte Proctitis häm.Mehr Pancolitis

Verlauf des MC Mehr entzündl. Verläufe Stenosierend und fistul.Taleban et al. J Crohn's Colitis, 2015, 507–515; doi:10.1093/ecco-jcc/jjv059



Everhart & Ruhl (2009) Gastroenterology 136: 741-754

Koloskopische Befunde bei normalemRisiko in Abhängigkeit vom Alter

Normale Befunde

Divertikel

Polypen

Hämorrhoiden

Be

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be

iKo

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n(%

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Sheer et al. (2011) Dis Colon Rectum 54: 1430-1437

Kra

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ort

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(%)

Krankenhausmortalität bei Op wegenDivertikulitis

Krankenhausmortalität bei Op wegenDivertikulitis

22,752 Patienten, Alter >65 Jahre mit der Diagnose Divertikulitis, die eineelektive linksseitige Kolon Resektion, Kolostomie oder Ileostomie erhielten



SEER Program 1973-1992

Fä

lle

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00

.00

0

Alter (Jahre)

Risikogruppen für sporadische CRC:Alter



Vorsorge auf ein CRC beim älterenMenschen

Vorsorge auf ein CRC beim älterenMenschen

Kahli et al. (2013) Gastroenterology http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2013.11.050

623 > 75 Jährige mit einem CRC und 1869 gesunde Kontrollen(mittl. Alter: 81 J.); 243 (39.0%) der Fälle erhielten eine

Sigmoidoskopie, 177 eine Koloskopie; 978 (52.3%) der Kontrollenerhielten eine Sigmoidoskopie und 758 eine Koloskopie

Risiko nach Koloskopie fürein

OR

Distales CRC 0,45 (0,32-0,62)

Proximales CRC 0,65 (0,46-0,92)

Eine Koloskopie in den vorangegangenen 10 Jahrensenkte statistisch signifikant das Risiko für ein

kolorektales Karzinom



Altersbedingte Unterschiede imKolonoskopie Screening auf CRCAltersbedingte Unterschiede im

Kolonoskopie Screening auf CRC

32,428,4

18,2

9,02,6

64,3 63,6 61,3

52,5

36,9

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

68-69 70-74 75-79 80-84 85-94

Vorsorgekoloskopien diagnostische Koloskopien

Gancayco et al. (2013) J Clin Gastroenterol 47:630–636

Ko

losko

pie

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10

00

Pe

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)



Nachsorge nach kurativer Operationeines CRC bei > 65 Jährigen

Empfohlene Teste Nicht empfohl. Teste

Arzttermine 92.3%

Koloskopien 73.6%

CEA 46.7%

CT 47,7%

PET-CT 6,8%

Cooper et al. Cancer. 2008 Oct 15;113(8):2029-37

9426 Patienten >/= 66 Jahre, Nachbeobachtung über 3 Jahre (2Arzttermine/ Jahr [erste 2 Jahre], 2 CEA Teste/Jahr und mind. 1Koloskopie/3 Jahren

Bei älteren Patienten ist höheres Alter einRisikofaktor für das Nichtbeachten von Leitlinien



Altersabhängige Wirksamkeit deradjuvanten CTX bei CRC


McCleary et al. (2013) J Clin Oncol 31: 2600-2066

Gesamtüberleben

N=11.953 Patienten < 70 JahreN= 2.575 Patienten > 70 JahreAnalyse von 7 Studien

vs i.v. 5-FU



Capecitabin (1000 mg/m2 p.o. 2 x/Tag; Tag 1–14) allein oder mitBevacizumab (7·5 mg/kg i.v. am Tag 1) alle 3 Wochen

Cunningham et al. Lancet Oncol 14, 1077–1085 (2013),

Medianes Alter: 76 J (70-87)Capecitabin +

Bevacizumab (n=140)Capecitabin (n=140)

Progressionsfreies ÜL9,1 Mo

(7,3-11,4)5,1 Mo

(4,2-6,3)*

Dauer des Ansprechens 9,0 (8,3–10,0) 9,4 (6·2–12·6)

Medianes Gesamt ÜL20,7 Mo

(17,0–26,0)16,8 Mo

(12,6–20,1)**

NW Grad 3 und höher 19 (14%) 11 (8%)

Blutungen 34 (25%) 9 (7%)

** nicht signif.

Ältere Patienten mit metastasiert. CRC:Capecitabin + Bevacizumab



Geriatrische Kennzahlen sagenCTX Verträglichkeit voraus

Geriatrische Kennzahlen sagenCTX Verträglichkeit voraus

5-FU-basierte Chemotherapie allein oder in Kombination mitIrinotecan. N=123. Medianes Alter: 80 J. (Range: 75 - 91 Jahre).

Prognost. Aussage Prognostischer Parameter Odds Ratio

Vorhersage fürGrad III/IV Toxizität

Irinotecan Arm 5.03

MMSE ≤ 27/30 3.84

Herabgesetzter IADL 4.67

Vermind. der Dosis> 33%

Alkal. Phosphatase > 2x ONW 4,16

Irinotecan Arm 6.85

Ungeplanter Krkh.Aufenthalt

MMSE ≤ 27/30 4.56

Geriatr. Depressionsskala ≤ 2 5.52Aparicio et al. J Clin Oncol 2013;31:1464-70.



Zusammenfassung• Multimorbidität und Medikamente beeinflussen die

Funktion des GI-Traktes im Alter (weniger Störungender Physiologie)

• Chronische Obstipation, Kolonkarzinome, Colon-ischämie und Divertikel sind im Alter häufiger

• Eine Op bei Divertikulitis ist im Alter mit erhöhterKrankenhausmortalität bei Komorbiditäten verbunden

• Erkrankungen wie CED können im Alter andersverlaufen als bei Jüngeren

• Chemotherapien beim Kolonkarzinom sollten im Alterangepasst werden





McCleary et al. (2013) J Clin Oncol 31: 2600-2066

Rezidivfreies ÜberlebenN=11.953 Patienten < 70 JahreN= 2.575 Patienten > 70 JahreAnalyse von 7 Studien

vs i.v. 5-FU



Ischämische Colitis



Yadav et al. (2015)Clin Gastroenterol Hepatol 13, 731–738.e6

Altersabhängige Inzidenz derischämischen Kolitis (Olmsted C.)

Altersabhängige Inzidenz derischämischen Kolitis (Olmsted C.)

445 Patienten mit IK (1976-2009) Kohorte derBevölkerung von OlmstedCountyVergleich mit 890angepassten Kontrollen

Inzid

en

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10

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Steigende Adenom Erkennungsrate mitjeder Lebensdekade ab dem 50. Lebensjahr

24,7%27,8%

33,6% 34,3%

40,0%

12,6%17,0%

22,4%26,1% 26,9%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

40,0%

45,0%

< 50 J. 50-59 J. 60-69 J. 70-79 J. > 80 J.

Männer Frauen

Diamond et al. (2011) Gastrointest Endosc 74: 135-40



Altersabhängige Unterschiede beiErstdiagnose eines KolonkarzinomsAltersabhängige Unterschiede bei

Erstdiagnose eines Kolonkarzinoms

Befunde bei ED < 50 Jahre > 50 Jahre

Dauer derSymptome

5,3 Mo 2,4 Mo*

Stadium IV 38,7% 21,5%*

Stadium I 3,2% 15,6%*

Mortalitätsrate 41,9% 39%

Ben-Ishay et al. Isr Med Assoc J 2013; 15:284-7.

Es bestand kein Unterschied zwischen beidenGruppen in der Art der Beschwerden

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