1. I DIPLOMADO EN HEMATOLOGA Y BANCO DE SANGRE MDULO II (12 de Abril de 2015) CLASE 7 2. ANEMIA HEMOLITICA Juan Jorge Huamn Saavedra Doctor en Medicina, Patlogo Clnico, Magister en Bioqumica 2015 3. Contenido Anemia hemoltica Clasificacin de las anemias hemoltica Membranopatas Hemoglobinopatas Anemia hemolticas inmunes. AHAI Anemia hemoltica por infecciones 4. Cuestionario Cules son los hallazgos generales en una anemia hemoltica? Cmo se diagnostica la esferocitosis hereditaria? Cmo se diagnostica la presencia de Hb S? Qu es el test de Coombs y su aplicacin? 5. Anemias hemolticas La formacin del eritrocito requiere de ciertas sustancias nutritivas. El eritrocito viaja por los vasos sanguneos y liberara oxigeno a los tejidos y recibir de pulmones ese oxigeno. Se destruye y los productos sern reutilizados o excretados por distintas vas. 6. Sitios de destruccin de los eritrocitos En condiciones normales: EXTRAVASCULAR: 80-90% INTRAVASCULAR: 10-20% 7. Reticulocito Prueba mas sencilla de la cual dispone el laboratorio clnico para valorar la actividad eritropoytica Dan lugar a la Clasificacin Fisiolgica (relacionada con respuesta medular de las anemias): 1. Regenerativa 2. Arregenerativa 8. Anemias hemolticas Se incluyen en anemias regenerativas, pues hay eritropoyesis eficaz y respuesta reticulocitaria 9. Laboratorio para evaluar anemia hemoltica Evaluar: Destruccin acelerada de eritrocitos Eritropoyesis acelerada Diagnostico diferencial 10. Signos de hemolisis Por catabolismo de eritrocito hay aumento de: - Bilirrubina Indirecta - LDH - Urobilina Vida media de eritrocitos 11. Destruccin acelerada de eritrocitos Hemoglobina plasmtica Haptoglobina Hemopexina Metahemalbumina Hemopexina-Hem Hemoglobinuria Hemosiderinuria Signos de Hemolisis Intravascular 12. Eritropoyesis acelerada Sangre Perifrica Medula sea Macrocitosis Policromatofilia Reticulocitos Punteado basfilo Eritroblastos Hiperplasia eritroide 13. Diagnostico diferencial Hemograma Morfologa eritrocitaria Prueba de Coombs Electroforesis de hemoglobina Fragilidad osmtica Etc. 14. Regenerativa Destruccin o perdida excesiva de eritrocitos Hemolisis Crnicas Extracorpuscular adquiridas - Acs antidrogas - Hemoparsitos - Quemaduras - Sustancias fsicas - Sustancias qumicas - Vlvulas cardiacas Intracorpuscular hereditarias - Enzimopatas - Hemoglobinopatas - Membranopatas Hemorragias Agudas 15. DEFECTO DE MEMBRANA: MEMBRANOPATIAS 16. Membranopatias (defectos de membrana) Comprende un grupo de desordenes hereditarios que incluyen: - Esferocitosis - Eliptocitosis - Estomacitosis - Piropoiquilocitosis - Acantocitosis 17. Esferocitosis hereditaria Se observan esferocitos en SP. Defecto primario es la perdida de fragmentos de membrana. Esto ocasiona la forma esfrica y una menor deformabilidad. El eritrocito se destruye antes de los 120 das en el bazo. Hay defectos en protenas estructurales de la membrana. 18. Esferocitosis hereditaria laboratorio Anemia leve CHCM elevada Reticulocitos elevados Normoblastos en SP Frotis: esferocitos, policromatofilia Fragilidad osmtica disminuida Prueba de autohemolisis es positiva en tubo sin glucosa 19. Fragilidad Osmtica 20. Eliptocitosis hereditaria El defecto primario es una fragilidad aumentada del citoesqueleto de la membrana del eritrocito. Puede no presentarse anemia, o ser leve, moderada o severa. Se observa cierto grado de hemolisis. FSP: Poiquilocitosis, esferocitos y fragmentos de eritrocitos. 21. ENZIMOPATIAS 22. Dficit enzimticos El eritrocito maduro depende de la conversin anaerbica de la glucosa por la va de Embden- Meyerhof y de la produccin del 2,3 DPG (afinidad de la Hb por O2). El dficit de alguna de estas enzimas disminuye la vida de los eritrocitos. Aumento de reticulocitos. 23. Dficit enzimtico Deficiencias enzimticas mas comunes: - G6PDH - Piruvato quinasa - Otras menos frecuentes: glucosa fosfato isomerasa y pirimidina 5 nucleotidasa. 24. Deficiencia de Glucosa 6 P Deshidrogenasa La ms comn de las enzimopatas causante de anemia hemoltica La G6P DH es una enzima de la va de las pentosas proporciona NADPH que sirve para mantener el glutatin reducido y con ello pueda actuar la Glutation peroxidasa que acta sobre el perxido de hidrgeno evitando su efecto txico Ligado al cromosoma X 150 mutaciones 25. Va de las pentosas 26. Deficiencia de Glucosa 6 P Deshidrogenasa Anemia hemoltica por tres tipo de factores desencadenantes: habas (fabismo), infecciones y frmacos. Clnica: ictericia y hemoglobinuria Laboratorio: Anemia moderada o intensa, normoctica y normocrmica, hemoglobinuria LDH alta y haptoglobina plasmtica reducida o ausente (hemlisis intravascular). Hemates poiquilocitos aberrantes hemifantasmas y partes mordidas o vacuoladas. Cuerpos de Heinz (azul de metileno) Anemia no esferoctica crnica: adulto con ictericia neonatal, normoctica o macrocitica con reticulocitosis Test de la Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa cualitativo o cuantitativo 27. HEMOGLOBINOPATIAS 28. Estructura y Funcin de la Hb La molcula de Hb se forma de 2 pares de cadenas polipeptdicas: y que forman una estructura cuaternaria. Contiene: - Grupo Prosttico (hemo) - Grupo Proteico (cadena de globina) 29. La principal Hb del adulto es la A, y se forma por 22. Estructura y Funcin de la Hb 30. Hemoglobinopatas Son trastornos hereditarios con mutaciones que alteran la estructura o sntesis de alguna cadena de globina. Se dividen en: 1. Hemoglobinopatas: Se altera la secuencia de aminocidos. 2. Talasemias: Se disminuye o inhibe por completo la sntesis de una o mas cadenas de globina. 31. HEMOGLOBINA S Frecuente en frica Occidental y Central, Mediterrneo, Oriente Medio y ciertas regiones de la India. Por migracin se ha llevado a Europa del Norte y Norteamrica. Resulta de una mutacin producida por la sustitucin de acido glutmico de la posicin 6 de la cadena B por valina. 32. Fisiopatologa En la sexta posicin de la cadena B se reemplaza el acido glutmico por valina. La Hb S es soluble en el GR y si est oxigenado, mantiene forma de disco bicncavo. 33. Hemoglobina S El cambio del aa altera la Hb y cuando la Hb esta desoxigenada tiende a agregarse en largos filamentos, que se asocian y forman cristales llamados tactoides. Esto provoca la deformacin del GR que adopta una forma elongada, rgida en forma de hoz y se le llama drepanocito o clula falciforme. 34. Diagnstico de Laboratorio Reticulocitos entre 10 y 25% (si disminuye se piensa en crisis aplsica). Leucocitosis moderada con neutrofilia y leve desviacin a la izquierda. Por lo general trombocitosis. MO con hiperplasia eritroide. 35. Diagnstico de Laboratorio Prueba del Metabisulfito de Sodio: Prueba de Solubilidad de la Hb: La HbS es insoluble con agente reductor (ditionito de sodio) y buffer fosfato. 36. Diagnstico de Laboratorio Electroforesis de Hb en Acetato de Celulosa a pH Alcalino (pH 8.2 8.6): Primer paso en el diagnostico 37. Talasemia Grupo de enfermedades genticas con sntesis disminuida o ausente de una o mas de las cadenas de globina. 38. Clasificacin Clnica: Segn severidad clnica (silente o mayor). Gentica: Segn la cadena afectada (). Molecular: Segn la mutacin. 39. Anemia hemoltica inmunolgica Isoinmune Autoinmune Por frmacos 40. Anemia hemoltica del Recin nacido Isoinmune. Anticuerpos de la madre Sistema ABO Sistema Rh Otros sistemas Test de Coombs directo Test de Coombs indirecto 41. Seguimiento de madre sensibilizada RH Test de Coombs Indirecto Ttulo significativo 1/16 Seguimiento Estudio de lquido amnitico 42. Anemia Hemoltica Autoinmune Con excepcin de los pases donde el paludismo es altamente prevalente, es la forma ms frecuente de anemia hemoltica adquirida Etiologa: autoanticuerpo dirigido contra un antgeno eritrocitario Generalmente extravascular en el bazo por participacin de IgG. Intravascular con participacin de IgM y activacin del complemento 43. Laboratorio Hemoglobina puede descender en varios das hasta 4 g/dl Hiperbilirrubinemia indirecta (Clinicamente: esplenomegalia con anemia e ictericia, triada de AHAI) Test de Coombs directo positivo. Sensibilidad. Investigar LE 44. Anemias hemolticas por frmacos y txicos Oxgeno hiperbrico Nitratos Cloratos Cisplatino Plomo (punteado basoflico) Cobre Penicilina Alfa metil dopa Veneno de serpientes (cobras y vboras) Araa 45. Test de Coombs 46. Anemias hemolticas por infecciones Paludismo Bartonelosis Septicemia por Clostridium perfringes Escherichia coli O157:H7