Antibióticos en Infecciones intra-abdominales

Dr. Martin Oyanguren MirandaDr. Martin Oyanguren MirandaInfectólogo Departamento Cuidados Intensivos

Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

Infecciones Intra-abdominales Principios de la selección antibiotica

• Amplio espectro contra enterobacteriaceae• Amplio espectro contra anaerobios entericos• Alguna actividad contra Staphylococcus sp. y

Streptococcus sp.• ?? Actividad contra enterococo• ?? Actividad contra Pseudomonas sp.• Niveles “Adecuados”• Ausencia de toxicidad

Infecciones intraabdominales. Monoterapia

• Ampicilina/sulbactam• Cefoxitina• Ceftizoxime• Cefotetan• Ticarcilina/clavulanato• Ertapenem• Piperacilina/tazobactam• Imipenem/cilastatin• Meropenem

Infecciones intraabdominales. Dos agentes

• Aminoglicósidos• Cefalosporinas III • Aztreonam• Fluoroquinolonas

• Clindamicina• Metronidazol• Chloramfenicol

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Infecciones Abdominales

•Estudios de eficacia clínica entre imipenem 1gr TID y 500mg QID vs piperacilina/tazobactam 4.5gr TID, fueron similares. Mortalidad mayor grupo Imipenem por sobreinfecciones

Drugs 1999 57(5): 805-843AAC 1992;36:2766-27

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Profilaxis antibiotica prolongada

Estudio observacional pacients con cirugias de by-pass cardiaco

• 1500 pacientes profilaxis < 48 h SSI 131 • 1100 pacientes profilaxis > 48 h SSI 100• Profilaxis prolongada no estuvo asociada con

disminución del riesgo SSI

• Profilaxis prolongada riesgo de resistencia: enterobacterias resistente cefalosporinas enterococo resistente a vancomicina

Circulation 2000; 101:2916-2921

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Clindamicina vs Metronidazol

Clindamicina 600 mg TID EV • Eficacia clínica es similiar con clindamicina

600mg QID vs TID EV

Hasta el 20% de las especies de Bacteroides son resistentes a la clindamicina en algunas areas

Clin Infect Dis 24:874, 1997

No hay estudio que evalue eficacia clínica Metronidazol vs Clindamicina

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Metronidazol vs clindamicina

Metronidazol 500 mg BID EV/PO • Vida 1/2 es de 6-8 horas • MICs < 2 ug/mL de Bacteroides fragilis

permanece > 12 horasJ Antimicrob Chemother 24:619-621, 1989

Metronidazol 1 gr. QD EV/PO • nivel serico disminuye a 4ug/mL al final de 24

horasAm J Hosp Pharm 51:1782-87, 1994

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Metronidazol vs clindamicina

• Bactericida anaerobios• Resistencia es rara• 100% absorvido por via enteral• Multiples estudios clinicos• Falta actividad streptococco microaerófilo y

aerófilo y enterococo:– abceso hepatico piogenico– peritonitis bacteriana espontanea– infecciones del tracto biliar

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Rol del enterococo en peritonitis

Numero pacientes % falla al tratamiento

Aislamiento enterococo 71 28*No aislamiento enterococo 259 14

*p<0.01

Predictores de falla al tratamiento: (regresión

logística) APACHE II (p<0.01)

Presencia de enterococo (p<0.03)

Surgery 1995; 118:716-721

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Rol del enterococo en peritonitis

Factores de riesgo para enterococo:

•Edad

•APACHE II

•Estancia hospitalaria pre-infección

•Presencia de infección post-operatoria

•fuente anatomica de infeccion

Surgery 1995; 118:716-721

3. Duración de la terapia antibiótica

Hay una deficiencia objetiva sobre el tiempo necesario de la administracion de antibióticos para la mayoria de las infecciones.

Duración de la fiebre después del drenaje de abceso intra-abdominal

• Drenaje insatisfactorio 6.5 d

• Drenaje satisfactorio 2.7 d

• 83% de los pacientes con drenaje satisfactorio estaban afebriles al cuardo día

Doberneck RC, et al. Surg Gynecol Obstet. 1982;154:875-879

Duración del tratamiento antibiótico –Respuesta clínica

• Un paciente debe evidenciar mejoria clínica evidentes dentro de los 3 a 5 dias

• Si el paciente no ha mejorado:– Continuar los antibioticos —

PERO—EVALUAR LA RAZON

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Duración: Trauma adominal penetrante

515 pacientes randomizados a 24 horas vs 5 días de tratamiento

• No difencias en el numero de infecciones (abceso, fasceitis necrotizante o peritonitis

• 8% infecciones grupo de 24 horas

• 10% infecciones grupo de 5 días• Trauma abdominal penetrante: 24 horas

Surgery 112:788-795, 1992

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Entidades que no son considerados infecciones intraabdominales:

• Contaminacion peritoneal debido a trauma o injuria intestinal reparada dentro de las 12 h (nivel 1)

• Perforaciones grastroduodenales menos de 24 horas prestacion (nivel 3)

• Debe ofertarse con antibiotico profilaxis por 24 horas o menos

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Entidades que no son considerados infecciones intraabdominales:

• Apendicitis aguda o gangrenosa, sin perforacion

• Colecisititis aguda o gangrenosa, sin perforacion

• Necrosis u obstruccion sin perforacion, sin peritonitis (nivel 2)

• Debe ofertarse con antibiotico profilaxis por 24 horas o menos

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Condiciones en las cuales tratamiento > 24h no son recomendados

• Peforacion enterica traumatica o iatrogenica operada en 12h

• Perforacion gastroduodenal operada en 24h• apendicitis aguda grangrenosa sin perforacion• colecistitis aguda gangrenosa sin perforacion• necrosis transmusral intestinal por

tromboembolia o obstruccion vasculkar sin perforacion, sin peritonitis o abceso

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Duracion del tratamiento: no definido

• No hay estudios clase 1• Usualmente se recomieda 5-7 días (Nivel 2)• Pacientes con infección limitada intraperitoneal 2

días tratamiento• Pacientes con peritonitis extensa 5 días

tratamiento (Nivel 2)Schein M, et al Minimal antibiotic therapy after emergency abdominal

surgery: a prospective study Br J Surg 1994;81:989-991

Andarker et al, Stratitified duration of profilactic antimicrobial treatment in emergency abdominal surgery. Acta Chir Scand 1987;153:185-192

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Duracion del tratamiento: no definido

• Si existe evidencia de infección al final de un periodo razonable de antibióticos, debe evaluarse los diagnosticos (Nivel 3)

• Si la fuente de control no puede ser controlada, la administracion prolongada de antibióticos podria ser justificada (Nivel 3)

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Duracion del tratamiento: no definido

• Uso de los signos y sintomas para determinar duracion terapia

• Bajo riesgo de fracaso al tratamiento en pacientes afebriles y hemogramas normales al momento del cese del tratamientoLennard et al. Leukocytosis at termination of antibiotic therapy: its

importance for intra-abadominal sepsis. Arch surg 1980;115:918-21

Lennard et al, Implications of lekocytosis and fever at conclusion of antibiotic therapy for intrabadominal sepsis. Ann Surg

1982;195:19-24

Fracaso en mejoría o deterioro

• Elección inapropiada de la droga– Organismos resistentes

• Infección quirurgica persistente por recurrente– Abscesos– tejido necrotico– Dehiscencia intestinal

• Otras infecciones– Neumonia– ITU

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Distribucion por Sexo. Peritonitis que requieren UCI

Hombre39%

Mujer61%

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Distribucion de edades por Decadas. Peritontis que requieren UCI

0

2

4

6

8

10

12

10a 20a 30a 40a 50a 60a 70a 80a 90a 100a

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Presencia de Fiebre en Peritonitis que requieren cuidados intensivos

Si Fiebre24%

No fiebre76%

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Distribucion de Leucocitos. Peritonitis que requieren cuidados intensivos

0 2 4 6 8 10 12

< 4,000

4,000-10,000

10,000-15,000

> 15,000

Serie1 3 11 8 11

< 4,000 4,000-10,000 10,000-15,000 > 15,000

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0 2 4 6 8 10 12

< 450

451 - 1,000

1,001 - 5,000

> 5,000

Abas

tona

dos

Distribucion por abastonados. Peritonitis que requieren cuidados intensivos

Serie1 9 8 11 1

< 450 451 - 1,000 1,001 - 5,000 > 5,000

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Peritonitis primaria espontáneaCeftriaxona 2 gr EV QD Paracentésis con leucocitos > 250

cel/mm3

Peritonitis bacteriana secundaria severa (1)Ceftriaxona 2 gr QD + Metronidazol500mg TID EV

Ruptura de apéndice, perforaciónintestinal, ruptura de divertículo

Piperacilina/tazobactam 4.5gr EVTIDEvaluar candidemia

Dehiscencia repetida de anastomosis y/oabsceso residual. Cirugía abdominalrepetida

Pelviperitonitis severa(1)

Ceftriaxona 2 gr QD + Clindamicina600mg TID

Amnionitis, aborto séptico

Infecciones de las vías biliares severa(1)

Ciprofloxacina 400 mg EV BID Colecistitis, colangitis, sepsis biliar,obstrucción total y/o parcial del ducto

Piperacilina/tazobactam 4.5gr EVTID (2)

Colecistitis, colangitis, sepsis biliar,obstrucción total y/o parcial del ductoasociado a PCRE y/o prótesis

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No mejoría con esquemas previos(3)

Imipenem 500mg EV QID + Dehiscencia repetida de anastomosis y/oabsceso residual. Cirugía abdominal repetida

Anfotericin B 0.7 mg/kg/d EV Criterios para terapia empírica para candidemia:cirugía abdominal repetida, NPT, terapiaantibiótica prolongada, ausencia de mejoría delcuadro clínico sin evidencia de dehiscencia y/oabsceso residual.

(1) La severidad esta en función de la necesidad de ofertar algún tipo de soporte intensivo(2) actividad adecuada contra Enterococcus fecalis(3) Es imperativo evaluar la urgencia de conducta quirúrgica a la par del cambio de tratamiento antibiótico oinicio de tratamiento antimicótico