Upload
lytram
View
285
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
ÇOCUKLARDA TROMBOEMBOLİK
HASTALIKLAR
Dr. Ülker Koçak
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji Bilim Dalı
Prokoagülan
Antifibrinolitik
Antikoagülan
Profibrinolitik
HEMOSTAZ
• Koagülasyon proteinleri düzeyleri çocukluk çağı
boyunca değişir
• Vit K bağımlı faktörler düşük (II, VII, IX, X, PC, PS)
• AT düşük Antikoagülan yanıtlarında farklılık
ÇOCUKLARDA HEMOSTAZ FİZYOLOJİSİ
Yenidoğan ve gebelikte denge prokoagulan tarafta (doğum kanamasını önleyici fizyolojik durum)
Tromboza eğilim
YENİDOĞAN HEMOSTAZ
1. Hastalıkların tedavi şansının artması
2. Kritik olarak hasta çocuklarda kateter kullanımı
3. Duyarlı ve ileri görüntüleme yöntemleri gelişmesi
4. Konjenital pretrombotik hastalıkların tanımlanması
21. yüzyıl – çocuk hasta – TROMBOEMBOLİ ciddi bir sorun
• Sıklık çocukta erişkinden az (yenidoğan, adölesan) • 10.000 çocukta 0.07 • Hastaneye kabul edilen 10.000 çocukta 5.3
* Yenidoğanlarda 0.5/10.000/yıl * NICU 2.4/1000
TROMBOZ OLUŞUMU
• Faktör V Leiden mutasyonu
• Protrombin mutantı (F II 20210A)
• Disfibrinojenemi
• FVIII yüksekliği
• vWF
KALITSAL RİSK FAKTÖRLERİ Koagülasyon faktörleri
• Protein C (PC) eksikliği
• Protein S (PS) eksikliği
• Antitrombin (AT) eksikliği
• ADAMST 13 eksikliği
KALITSAL RİSK FAKTÖRLERİ İnhibitör faktörler
• Hiperhomosisteinemi
Sistatyonin B-sentetaz eksikliği
MTHFR 677 C/T polimorfizmi
• Lp(a) yüksekliği
KALITSAL RİSK FAKTÖRLERİ Metabolik faktörler
• Kateter
• Perinatal asfiksi
• Sistemik enfeksiyon/sepsis/DİK
• Hiperviskozite (dehidratasyon, polisitemi)
• Konjenital kalp hastalığı
AKKİZ RİSK FAKTÖRLERİ Yenidoğan
• Cerrahi, immobilizasyon, travma • Enfeksiyon (HIV, varisella) • Antifosfolipid sendromu, otoimmun hastalıklar • İnflamatuvar barsak hastalıkları • Renal hastalıklar (Nefrotik sendrom, HÜS) • Karaciğer hastalığı • Kemoterapi (L-asparaginaz, prednizon) • Talassemi, orak hücreli anemi • Oral kontraseptif kullanılması • Protrombin kompleks konsantreleri kullanılması
AKKİZ RİSK FAKTÖRLERİ Çocuk
• Konjenital F V Leiden Disfibrinojenemi vWF PC eksikliği Familyal hiperkolesterolemi Hiperhomosisteinemi Lp (a)
ARTERİYEL TROMBOZ
• Akkiz Takayasu arteriti Kawasaki hastalığı Solid organ transplantasyonu Paroksismal nokturnal hemoglobinuri Kalp operasyonları Antifosfolipid sendromu
• Derin ven trombozu (± kateter)
• Sinovenöz tromboz
• Pulmoner emboli
• Sağ atrial tromboz
• Renal ven trombozu
• Portal ven trombozu
• Purpura fulminans
KLİNİK-VENÖZ TROMBOZ
• Kateter ±
• Aorta, iliak arterler, koroner arterler
gibi geniş ve orta ölçüdeki arterler
• Arteriyel iskemik stroke
KLİNİK-ARTERİYELTROMBOZ
TANI • Klinik • Görüntüleme yöntemleri
• Renkli Doppler US • Anjiografi (konvansiyonel ve MR) • Lineogram • Sintigrafi • Ekokardiyografi
• D-dimer (özgül değil) • Protrombotik risk faktörleri laboratuvar testleri
• Protrombin zamanı • Aktive parsiyel tromboplastin zamanı • Trombin zamanı • AT, PC, PS (fonksiyonel ve antijenik) • APCR ve Faktör V Leiden mutasyonu • PT G20210A • Homosistein düzeyi • Lupus antikoagülanı, antikardiyolipin antikorları • Fibrinojen • FVIII düzeyi
LABORATUVAR TESTLERİ 1. basamak testleri
• F IX, X, XI düzeyleri
• Lipoprotein a düzeyi
• Plazminojen düzeyi
• tPA düzeyi
• PAI-1 polimorfizmi
• Trombomodülin düzeyi
LABORATUVAR TESTLERİ 2. basamak testleri
• Tedaviyi düzenlemek Purpura fulminans-PC konsantresi AT eksikliği-AT konsantresi Homosistinemi-vitamin
• İlaç dozunu ve süresini ayarlamak Lupus antikoagülanı vs daha yüksek INR
• Proflaksi yapabilmek (cerrahi, immobilizasyon,
oral kontraseptif, gebelik)
KALITSAL TROMBOFİLİ TARAMA NEDEN YAPIYORUZ
• Akut tromboz geçtikten 6 ay sonra
• Oral antikoagülan kesilmesinden 10 gün
sonra
• Doğru test tüpü, uygun miktar, taze örnek
• Hemolizli, lipemik, pıhtılı örnek uygunsuz
• Fonksiyonel testlerin yorumunda yaşa göre
normal değerler
KALITSAL TROMBOFİLİ TARAMA ? ZAMAN ve NE !
• Aile öyküsü varsa ≥ 2 semptomatik VTE geçirmiş birinci derece akraba daha bulunması ve/veya ailede tekrarlayan idiyopatik VTE öyküsü
• Genç yaşta ilk atak
• Yineleyen ataklar
• Olağandışı bir bölgede tromboz
• Purpura fulminans
• Serebral ve karın içi tromboz
KALITSAL TROMBOFİLİ TARAMA ÖNERİLİR
• Üst ekstremite trombozları
• Kateter ilişkili tromboz
• Kanser, SLE
• Arteriyel tromboz
• Arteriyel stroke
KALITSAL TROMBOFİLİ TARAMA ÖNERİLMEZ
TEDAVİ
• Venöz giriş
• Yaş-hemostaz özellikleri
• Antikoagülan tedaviye yanıt- monitorizasyon
• Kanama riski
• Diyet
• Büyüme ve gelişme
• Uyum sorunları
• Trombozun ciddiyeti
TEDAVİ
• Antikoagülan tedavi Heparin Düşük molekül ağırlıklı heparin Varfarin Yeni ajanlar (argatroban, fondaparinux)
• Replasman tedavisi (PC konsantreleri)
• Trombolitik tedavi (tPA, urokinaz, streptokinaz)
• Antiplatelet ajanlar-Arteriyel tromboz
TEDAVİ
• Antitrombin aracılığıyla FII ve FXa’nın
katabolizmasına neden olur
• Kısa süreli antikoagülan etki için tercih edilir
• Doz: Yükleme-75-100U/kg, idame-20-25U/kg
• Anti-Xa aktivitesi 0.35-0.70 arasında veya
uyumlu APTT değerinde (60-85 sn) olmalı
• Farmakokinetik farklılık- terapötik düzey zor
ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Heparin
ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin
• Spesifik olarak FX’u inhibe eder, AT etkisi az
• Doz 1mg/kg SC, IV
• Anti-Xa aktivitesi 0.5-1.0 (haftada bir)
• Çocuklarda enoxaparin
ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Komplikasyonlar
• Kanama-protamin
• Heparinle indüklenen trombositopeni
• Osteoporoz
ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Oral Antikoagülanlar-Warfarin
• Vitamin K antagonistleri
• 0.1-0.2 mg/kg oral tek doz
• Etkisi geç başladığından heparinle köprü
• INR 2.0-3.0
• Enfeksiyon, diyet ve ilaçlardan etkilenir
• %20-40 kanama riski-Vit K, TDP, PCC
ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Yeni Ajanlar
Fondaparinux
• Selektif olarak FX’u inhibe eder, uzun etkili
Argatroban
• Direkt trombin inhibisyonu yapar
• Heparinle indüklenen trombositopenide kullanılır
Kanama riskleri az ama antidot yok
ANTİTROMBOLİTİK TEDAVİ
• Plazminojeni plazmine çevirerek fibrini eritir
• Yaşamı, organları tehdit eden trombozlarda,
pulmoner embolide, arteriyel trombozlarda,
akut dönemde kullanılır
• tPA 0.5mg/kg/saat 6 saatlik infüzyon
• Trombosit sayısı > 100.000/ml, fibrinojen >
100mg/dl olmalı
Akut - Pulmoner emboli - Kalbe yayılım - End-organ hasarı - Ölüm Kronik - Rekürren tromboemboli riski - Postflebitik sendrom - Uzun süreli antikoagülan nedeniyle kanama - Venöz giriş yeri yokluğu - Kateter replasmanı için tekrarlayan
anestezi/cerrahi girişimler
TROMBOZ KOMPLİKASYONLAR
ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ SÜRE
• Trombozun sayısı, bölgesi ve şiddeti
• Spontan tromboz vs kolaylaştırıcı etkenler
• Warfarin sırasındaki kanama öyküsü veya
monitorizasyon zorluğu
• Gebelik planı, travma şansının yüksek olduğu
durumlar
• Ailede etkilenen diğer bireylerin öyküsü
VENÖZ TROMBOEMBOLİ TEDAVİ-SÜRE
VENÖZ TROMBOEMBOLİ PROFLAKSİ
• Yoğun KT alan kalıtsal trombofili
• Majör cerrahi veya immobilizasyon riski olan
adölesanlar
• Yineleyen atakları olan hastalar
• APL sendromu