LAPORAN KASUS
APPENDICULAR ABSCESS
Disusun : Elia Agus Triantoro, S.Ked 04071001105
Pembimbing: dr. Efman EU Manawan, M.Kes, SpB-KBD
RUMAH SAKIT DR.MOHAMMAD HOESIN/ FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
SRIWIJAYA PALEMBANG 2011
1
HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN KASUS Berjudul: APPENDICULAR ABSCESS
Dipresentasikan Oleh: Elia Agus Triantoro, S.Ked (04071001105)
Telah diterima sebagai salah satu syarat dalam mengikuti
Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya/ Rumah Sakit dr.Mohammad Hoesin Palembang
Periode 11 April - 5 Juni 2011
Palembang, Mei 2011 Pembimbing
dr. Efman EU Manawan, M.Kes, SpB-KBD
2
BAB I LAPORAN KASUS 1.1 Identifikasi Nama Jenis Kelamin Usia
Kebangsaan Agama Pekerjaan Alamat MRS 1.2 Anamnesis Keluhan Utama:
Benjolan pada perut kanan bawah Riwayat Perjalanan Penyakit: + 5
hari SMRS, timbul benjolan di perut sebelah kanan bawah yang
perlahan-lahan membesar, nyeri (+), BAB (+) + 14 hari SMRS
penderita mengeluh nyeri di ulu hati yang kemudian beralih dan
menetap di perut kanan bagian bawah. Riwayat demam (+), mual (+),
muntah (+), BAB (+), BAK (+). Os pernah berobat ke dokter dan
dikatakan mengalami gejala usus buntu, namun os tidak langsung di
bawa ke rumah sakit. Dan akhirnya 1 hari SMRS, os berobat ke RSUD
Sekayu dan langsung dirujuk ke RSMH Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal. Riwayat
Penyakit dalam Keluarga Riwayat penyakit yang sama disangkal 3 :
Tn. Syaikul Abidin : Laki-laki : 17 tahun : Indonesia : Islam :
Pelajar : Bayung Lincir MUBA : 2 April 2010
1.3 Pemeriksaan Fisik Status Generalis (2 April 2010) Keadaan
Umum Kesadaran Gizi Pernafasan Nadi Tekanan Darah Suhu Kepala Pupil
Leher Kelenjar-kelenjar Thorax Abdomen Genitalia Eksterna
Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior : Tampak sakit sedang :
Compos mentis : Baik : 20x/menit : 84x/menit : 110/80 mmHg : 37,9C
: Konjungtiva palbebra pucat -/Sklera ikterik -/: Isokor, refleks
cahaya +/+ : tidak ada kelainan : tidak ada pembesaran : tidak ada
kelainan : lihat status lokalis : tidak ada kelainan : tidak ada
kelainan : tidak ada kelainan
4
Status Lokalis Regio Abdomen
Inspeksi Palpasi Perkusi
: Cembung : Teraba massa ukuran 10 x 10 x 10 cm, pada perut
kanan bawah, nyeri tekan (+), fluktuasi +, defans muscular (-) :
Tympani
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal 1.4 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Radiologis USG Abdomen (tanggal 2 April 2011)
Gambaran hipoechoic loculatef 2 buah, ukuran 66,4 x 54,5 mm dan
67,7 x 83,1 mm di kuadran kanan bawah Kesan: cenderung abses
apendikular
5
Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan darah rutin (tanggal 2
April 2011) : Hemoglobin : 11,3 gr/dl Eritrosit Hematokrit Leukosit
LED Trombosit : 4.520.000 juta/mm3 : 33 vol% : 22.200 /mm3 : 120
mm/jam : 516.000 /MM3
Hitung jenis : 0/3/1/80/8/2 Pemeriksaan Kimia Klinik (tanggal 2
April 2011) BSS Ureum Kreatinin Natrium Kalium : 87 mg/dl : 52
mg/dl : 1,4 mg/dl : 135 mmol/l : 4,2 mmol/l
Pemeriksaan darah rutin (tanggal 3 April 2011) : Hemoglobin
Eritrosit Hematokrit Leukosit LED Trombosit Hitung jenis : 10,7
gr/dl : 3.740.000 juta/mm3 : 31 vol% : 13.700 /mm3 : 100 mm/jam :
441.000 /MM3 : 0/0/0/74/14/12
Pemeriksaan Kimia Klinik (tanggal 3 April 2011) Ureum Kreatinin
Natrium Kalium : 57 mg/dl : 1,1 mg/dl : 134 mmol/l : 3,0 mmol/l
6
1.5 Diagnosis Appendicular Abcess 1.6 Penatalaksanaan IVFD
Antibiotik Diet bubur Drainase abses Perawatan Luka 1.7 Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam Quo ad functionam : Dubia ad
bonam
7
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pendahuluan Apendiks disebut juga
umbai cacing. Fungsi organ ini tidak diketahui namun sering
menimbulkan masalah kesehatan. Peradangan akut apendiks memerlukan
tindakan bedah segera untuk mencegah komplikasi yang umumnya
berbahaya. 2.2 Anatomi Apendiks Vermiformis merupakan derivat dan
evolusi dari caecum. Pada bayi, apendiks tampak sebagai
divertikulum berbentuk seperti kerucut, terletak pada ujung
inferior dari caecum. Dengan tumbuh kembang bayi dan perkembangan
dari caecum maka apendiks terletak pada sisi kiri dan dorsal + 2,5
cm dari katub ileocaecal. Dinding apendiks terdiri dari semua
lapisan dinding usus, tiga taenia koli membentuk lapisan luar dari
lapisan muskulus longitudinal . Pertemuan ketiga taenia koli
merupakan letak basis apendiks dan merupakan petunjuk posisi
apendiks. Posisi basis apendiks dengan caecum adalah konstan,
dimana sisi bebas apendiks ditemukan pada berbagai variasi
misalnya: pelvic, retrocaecal, retroileal. Jaringan limfoid
apendiks mulai tampak setelah usia 2 minggu setelah lahir. Jumlah
folikel limfoid akan meningkat secara bertahap hingga mencapai
puncaknya yaitu sekitar 200 folikel pada usia 12 20 tahun. Setelah
umur 30 tahun folikel limfoid ini akan berkurang setengahnya dan
kemudian akan menghilang atau tinggal sisa-sisanya pada umur 60
tahun. Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya
kira-kira 10 cm (beranjak 3-15 cm), dan diameter 0.7 cm. Di pangkal
apendiks terdapat valvula apendicularis (Gerlachi). Lumennya sempit
di bagian proksimal dan lebar di bagian distal. Namun demikian,
pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan
menyempit kearah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab
rendahnya insiden appendisitis pada usia itu. Pada 65% kasus,
apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan
apendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung pada mesoapendiks
penggantungnya. Pada kasus selebihnya apendiks terletak
retroperitoneal, yaitu di belakang sekum, di belakang colon
asendens atau di tepi lateral colon asendens. Gejala klinik
apendisitis ditentukan oleh letak apendiks. 8
Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang
mengikuti a. Mesenterica superior dan a. Apendicularis, sedangkan
persarafan simpatis berasal dari n.toracalis X. Karena itu nyeri
visceral pada apendistis bermula disekitar umbilicus. Perdarahan
apendiks berasal dari a.apendicularis yang merupakan arteri tanpa
kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya trombosis pada
infeksi, apendiks akan mengalami ganggren.
2.3 Fisiologi Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml perhari.
Lendir itu secara normal dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya
mengalir kedalam lumen. Hambatan aliran di muara apendiks tampaknya
berperan pada patogenensis apendisitis. Imunoglobulin sekretor yang
dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid tissue) yang terdapat
di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah IgA.
Imunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung terhadap
infeksi. Namun demikian pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi
sistem imun tubuh sebab jumlah jaringan limfe disini kecil sekali
jika dibandingkan dengan jumlah disaluran cerna dan seluruh tubuh.
2.4 Apendisitis Akut A. Epidemiologi Apendisitis akut atau radang
apendiks akut merupakan kasus infeksi intraabdominal yang sering
dijumpai di negara-negara maju, sedangkan pada negara berkembang
jumlahnya lebih sedikit, namun dalam tiga dasawarsa terakhir
menurun secara bermakna. Kejadian ini diduga disebabkan oleh
menurunnya pengkonsumsian makanan berserat dalam menu sehari-hari.
9
Insiden pada laki-laki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali
pada usia 20-30 tahun, insiden pada laki-laki lebih tinggi.
Apendisitis dapat menyerang orang dalam berbagai umur, umumnya
menyerang orang dengan usia dibawah 40 tahun, khususnya antara 8
sampai 14 tahun, dan sangat jarang terjadi pada usia dibawah 2
tahun. B. Etiologi Apendisitis akut merupakan infeksi bakteria.
Apendisitis dapat terjadi karena berbagai macam penyebab, antara
lain obstruksi oleh fecalith, tumor, atau bahkan oleh cacing
(Oxyurus vermicularis), akan tetapi paling sering disebabkan
obstruksi oleh fecalith. Hasil observasi epidemiologi juga
menyebutkan bahwa obstruksi fecalith adalah penyebab terbesar.
Penelitian epidemiologi menunjukan peran kebiasaan makan makanan
rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya
apendisitis. Konstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal. Yang
berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya
pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Hal ini akan mempermudah
timbulnya apendisitis akut. C. Patofisiologi Kapasitas lumen
apendiks normal sekitar 0,1 ml, tidak ada lumen yang sebenarnya.
Sekresi 0,5 cc distal dari penyumbatan akan meyebabkan peningkatan
tekanan sekitar 60 cm H2O. Distensi menyebabkan stimulasi serabut
syaraf visceral yang menyebabkan rasa kembung, nyeri difus pada
bagian tengah abdomen atau epigastrium bawah. Distensi terus
berlangsung karena sekresi mukosa yang terus-menerus dan juga
karena multiplikasi dari flora normal apendiks. Dengan meningkatnya
tekanan pada apendiks , tekanan vena juga meningkat, sehingga
kapiler dan venule menutup tapi aliran arteriole tetap mengalir
sehingga terjadi kongesti dan pelebaran vaskuler. Distensi ini
biasanya menyebabkan reflex muntah, nausea, dan nyeri visceral
semakin bertambah. Proses inflamasi terus berlanjut ke lapisan
serosa dan ke peritoneum parietal, yang mana menimbulkan nyeri yang
khas, nyeri berpindah ke kuadran kanan. Mukosa gastrointestinal
termasuk apendiks sangat rentan terhadap gangguan aliran darah.
Karena kesatuan ini sudah terganggu sejak awal, maka bakteri dengan
mudah masuk ke lapisan yang lebih dalam. Timbulnya demam, takikardi
dan lekositosis karena 10
absorbsi dari produk jaringan dan endotoksin. Endotoksin juga
merupakan stimulator makrofag untuk memproduksi sitokin
proinflamator (IL1, IL 6, TNF) yang kemudian merangsang sumsum
tulang dan hepatosit sehingga terjadi peningkatan lekosit dan CRP
dalam darah . Ketika distensi sudah mencapai tekanan arteriole ,
daerah yang mendapat aliran darah sedikit, lebih dahulu terkena,
yaitu terjadi infark pada daerah antimesenterial. Jika distensi,
invasi bakteri, gangguan aliran darah, dan proses infark terus
berlanjut, terjadilah perforasi. Biasanya perforasi terjadi pada
salah satu area infark pada daerah antimesenterial. Sesuai dengan
yang disebutkan diatas, maka pada fase awal apendisitis, mukosa
mengalami inflamasi terlebih dahulu. Kemudian inflamasi ini akan
meluas ke lapisan submukosa, termasuk juga lapisan muskularis dan
lapisan serosa pada waktu 24-48 jam pertama. Usaha pertahanan tubuh
adalah membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan
omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa
periapendikular yang dikenal dengan istilah infiltrat apendisitis.
Di dalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat
mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan
sembuh dan masa apendikuler akan menjadi tenang untuk selanjunya
akan mengurai diri secara lambat. Apendiks yang pernah meradang
tidak akan sembuh sempurna tetapi akan terbentuk jaringan parut
yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya.
Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan
bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan
dinyatakan sebagai mengalami eksaserbasi akut. D. Gambaran Klinis
Apendisitis akut sering tampil dengan gejala yang khas yang
didasari oleh radang mendadak umbai cacing yang memberikan tanda
setempat, disertai maupun tidak oleh rangsang peritoneum lokal.
Gejala klasik apendisitis merupakan nyeri visceral di daerah
epigastium di sekitar umbilikus. Keluhan ini sering disertai mual
dan kadang ada muntah. Umumnya nafsu makan menurun. Dalam beberapa
jam nyeri akan berpindah ke kanan bawah ke titik Mc.Burney, disini
nyeri akan dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga
merupakan nyeri somatik setempat. Kadang tidak ada nyeri
epigastrium tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa
memerlukan pencahar. Tindakan itu 11
dianggap berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perforasi.
Bila terdapat perangsangan peritoneum biasanya pasien mengeluh
sakit perut bila berjalan atau batuk. Bila apendiks terletak
retrosekal di luar rongga perut, karena letaknya terlindung sekum
maka tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada
tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi
kanan atau nyeri timbul saat berjalan, karena kontraksi otot polos
psoas mayor yang menegang dari dorsal. Apendiks yang terletak di
rongga pelvis, bila meradang, dapat menimbulkan gejala dan tanda
rangsangan sigmoid atau rectum hingga peristaltik meningkat,
pengosongan rectum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang.
Jika apendiks tadi menempel ke kandung kemih, dapat terjadi
peningkatan frekuensi kencing, karena rangsangan dindingnya. Pada
beberapa keadaan, apendisitis agak sulit di diagnosis sehingga
tidak ditangani pada waktunya dan terjadi komplikasi.
E. Pemeriksaan Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar
37,5-38,5 C. Bila suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi
perforasi. Bisa terjadi perbedaan suhu aksilar dan rectal sampai 1
C. Pada inspeksi abdomen tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung
sering terlihat
12
pada penderita dengan komplikasi perforasi. Penonjolan perut
kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses apendicular. Pada
palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan,
bisa disertai nyeri lepas. Defans muskuler menunjukan adanya
rangsangan peritoneum parietal. Nyeri tekan perut kanan bawah ini
merupakan kunci diagnosis. Pada penekanan perut kiri bawah akan
dirasakan nyeri di perut kanan bawah yang disebut tanda Rovsing.
Pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi
dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri. Peristaltik usus sering
normal, peristaltik usus dapat hilang karena ileus paralitik pada
peritonitis generalisata akibat apendisitis perforata. Pemeriksaan
colok dubur menyebabkan nyeri bila daerah infeksi bisa dicapai
dengan jari telunjuk, misalnya pada apendisitis pelvika. Pada
apendisitis pelvika tanda perut sering meragukan, maka kunci
diagnosis adalah nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur.
Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang
lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks. Uji psoas
dilakukan dengan rangsangan psoas lewat hiperekstensi atau fleksi
aktif. Bila apendiks yang meradang menempel di m.psoas, tindakan
tersebut akan menimbulkan nyeri. Uji obturator digunakan untuk
melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan m.obturator
internus yang merupakan dinding panggul kecil. Dengan gerakan
fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang,
apendisitis pelvika akan menimbulkan nyeri. F. Diagnosis
Apendisitis akut dapat didiagnosis secara klinis dengan anamnesis
dan pemeriksaan fisik. Selayaknya diagnosis sesegera mungkin
ditegakkan dan appendix dapat segera diangkat bila ternyata terjadi
appendisitis. Diagnosis menjadi mudah untuk ditegakkan bila tampak
tanda dan gejala dari apendisitis klasik pada pasien, tanda dan
gejala tersebut seperti : a. Nyeri pada bagian abdominal kurang
dari 72 jam; b. Muntah 1-3 kali; c. Facial flush; d. Tenderness
pada fossa iliaca kanan; e. Demam dengan suhu antara 37,3-38,5 C;
13
f. Tidak ada bukti terjadi infeksi traktus urinarius pada
pemeriksaan urin mikroskop.
dengan
Tanda inflamasi peritoneal bagian fossa iliaca kanan yang berupa
rasa nyeri, sering tidak tampak. Kita perlu untuk menyuruh pasien
agar batuk, bila terjadi inflamasi pada peritoneum parietal maka
pasien akan merasakan nyeri. Selain itu dapat dilakukan rebound
tenderness untuk membantu menegakkan diagnosis, yaitu dengan
melakukan perkusi pada fossa iliaca kanan, rasa nyeri akan
dirasakan oleh pasien akibat peritonitis. SKOR ALVARADO Symptoms
Signs Lab Values Manifestations Migration of pain Anorexia
Nausea/vomiting Right Lower Quadrant Tenderness Rebound pain
Elevated temperature Leukocytosis Left Shift Value 1 1 1 2 1 1 2 1
Total Points 10
Interpretasi : 5 6 78 9 10
: Possible : Probable : Very Probable
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS Jika gejala klinis dan nilai laboratorium
sudah khas untuk apendisitis, maka tidak diperlukan konfirmasi
radiologis. Gambaran foto polos abdomen yang paling sering
ditemukan tapi bukan diagnostik untuk apendisitis yaitu scoliosis
dari vertebra, cekung (concave) ke kanan. Kadang dapat ditemukan
gambaran caecum yang dilatasi dengan air fluid level. Kalsifikasi
fecolith dapat ditemukan pada 10- 15 % kasus , tapi adanya gambaran
fecolith tidak patognomonis untuk apendisitis karena banyak
apendiks normal yang telah diangkat terdapat fecolith. Oleh karena
itu foto polos abdomen tidak menolong dalam menegakkan diagnosa
apendisitis. Ultrasonografi sudah luas digunakan dalam mengevaluasi
penderita kecurigaan apendisitis. Gambaran ultrasonografi pada
apendisitis non perforasi yaitu: diameter apendiks > 6 mm,
dinding yang hipoechoic dengan tebal > 2 mm, fecolith atau
cairan 14
yang terlokalisir. Gambaran pada apendisitis perforasi yaitu
target sign dan struktur tubular dengan adanya lapisan dinding yang
hilang (inhomogen), cairan bebas perivesical atau pericaecal . G.
Diagnosis Banding Abses hepar Nyeri dan teraba massa di kuadran
kanan atas. Penyakit Crohn Pada onset aku terjadi nyeri pada
abdomen kanan bawah, serangan nyeri abdomen berulang dan diare yang
episodik sehingga terjadi penurunan berat badan. Disertai gejala
ekstraabdomen, artriris, uveitis, iritis. Diverticulum Meckel
Penyakit ini merupakan kelainan yang memiliki gejala yang sangat
mirip dengan apendisitis akut, hanya letaknya yang lebih ke medial.
Karsinoma caecum Teraba massa di sebalah kanan, namun pertumbuhan
massa lambat dan sering ditemukan pada orang di atas 40 tahun. H.
Penatalaksanaan Apendisitis Bila kita mendapati pasien dengan nyeri
pada fossa iliaca kanan, pasien itu memiliki tanda dan gejala lain
dari apendisitis dan kita dengan segera yakin mendiagnosisnya
sebagai apendisitis, maka lakukan_appendictomy.
Bila kita mendapati pasien dengan nyeri pada fossa iliaca kanan,
namun belum dapat dipastikan diagnosis dari pasien tersebut apakah
apendisitis atau penyakit lainnya, maka kita harus mereview pasien
tersebut secara periodik, bila perlu pasien kita sarankan untuk
rawat inap agar dapat dipantau perkembangannya dengan baik, bila
setelah dipantau masih menimbulkan keraguan maka kita dapat
melakukan pemeriksaan pemeriksaan yang dapat mendukung
diagnosis.
15
I. Komplikasi Perforasi Perforasi baik berupa perforasi bebas
maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami pendindingan
sehingga berupa masa yang terdiri dari kumpulan apendiks, sekum dan
keluk usus. Perforasi disertai nyeri abdomen yang hebat, dan demam
yang lebih tinggi. Terjadi pada 20% penderita terutama usia lanjut.
Rasa nyeri bertambah dasyat dan mulai dirasa menyebar, demam tinggi
(rata-rata 38,3 der. C). Jumlah lekosit yang meninggi >
18.000/mm3 merupakan tanda khas kemungkinan sudah terjadi
perforasi. Peritonitis Merupakan komplikasi paling sering (30-45%
penderita). Peritonitis lokal disebabkan karena mikroperforasi dari
apendiks gangrenosa dan diblokade oleh omentum. Bila perforasi
berlanjut terjadilah peritonitis generalisata. Bertambahnya rasa
nyeri, defans musculer yang meluas, distensi abdomen, bahkan ileus
paralitik, merupakan gejala-gejala peritonitis umum. Bila demam
makin tinggi dan timbul gejala-gejala sepsis, menunjukkan
peritonitis yang makin berat. Abses / infiltrat Merupakan akibat
lain dari perforasi. Teraba masa lunak di abdomen kanan bawah.
Seperti tersebut diatas karena perforasi terjadilah walling off
(pembentukan dinding) oleh omentum atau viscera lainnya, sehingga
terabalah massa (infiltrat) di 16
regio abdomen kanan bawah tersebut. Masa mula-mula bisa berupa
plegmon, kemudian berkembang menjadi rongga yang berisi pus. Dengan
USG bisa dideteksi adanya bentukan abses ini. Untuk massa atau
infiltrat ini, beberapa ahli menganjurkan anti biotika dulu,
setelah 6 minggu kemudian dilakukan appendektomi. Hal ini untuk
menghindari penyebaran infeksi Massa periapendikuler Massa apendiks
terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi
pendindingan oleh omentum dan atau kerluk usus. Pada massa
periapendikuler yang pendindinganya belum sempurna, dapat terjadi
penyebaran pus ke seluruh rongga peritoneum jika perforasi diikuti
peritonitis purulenta generalisata. Pada massa periapendikuler yang
terfiksir dan pendindingannya sempurna, pada orang dewasa dirawat
dahulu dan diberi antibiotik sambil diawasi suhu tubuh, ukuran
massa, serta luasnya peritonitis. Bila sudah tidak ada demam, massa
periapendikuler hilang dan leukosit normal, penderita boleh pulang
dan apendiktomi elektif dapat dikerjakan 2-3 bulan kemudian agar
perdarahan akibat perlengketen dapat ditekan sekecil mungkin. Bila
terjadi perforasi akan terbentuk abses apendiks. Hal ini ditandai
dengan kenaikan suhu dan frekuensi nadi, bertambahnya nyeri,dan
pembengkakan masa serta leukositosis.Riwayat klasik apendisitis
akut, diikuti adanya massa di regio iliaka kanan yang nyeri
disertai demam mengarahkan diagnosis ke massa atau abses
periapendikuler. Kadang keadaan ini sulit dibedakan dari ca
rektum,penyakit crohn dan amuboma. Pengelolaannya, apendiktomi di
rencanakan pada infiltrat periapendikuler tanpa pus yang telah
ditenangkan. Sebelumnya pasien diberi antibiotik kombinasi yang
aktif terhadap kuman aerob dan anaerob. Baru setalah keadaan
tenang, yaitu sekitar 6-8 minggu, kemudian dilakukan apendiktomi.
Kalau sudah menjadi abses dianjurkan drainase saja. Apendiktomi
dikerjakan setelah 6-8 minggu kemudian. Jika ternyata tidak ada
keluhan atau gejala apapun dan hasil pemeriksaan tidak menunjukkan
tanda radang atau abses, dapat dipertimbangkan membatalkan tindakan
bedah. Apendisitis perforata Adanya fekalit di dalam lumen, umur
(orang tua atau anak muda), dan keterlambatan diagnosis merupakan
faktor yang berperan dalam terjadinya perforasi 17
apendiks. Insiden perforasi 60% pada usia diatas 60 tahun.
Faktor yang mempengaruhi tingginya insidens perforasi pada orang
tua adalah gejalanya yang samar, keterlambatan berobat, adanya
perubahan anatomi apendiks berupa penyampitan lumen dan
arteriosklerosis. Insidens tinggi pada anak disebabkan oleh dinding
apendiks yang masih tipis, dan kurang komunikatif sehingga
memperpanjang waktu diagnosis dan proses pendindingan kurang
sempurna, akibat perforasi berlangsung cepat dan omentum anak belum
berkembang. Pada diagnosis, perforasi apendiks akan mengakibatkan
peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi, nyeri
makin hebat serta meliputi seluruh perut dan perut menjadi tegang
dan kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh perut
mungkin dengan pungtum maksimum di regio iliaka kanan, peristaltik
usus menurun sampai menghilang karena ileus paralitik kecuali di
regio iliaka kanan, abses rongga peritoneum bisa terjadi bilamana
pus yang menyebar bisa dilokalisir di suatu tempat. Paling sering
adalah abses rongga pelvis dan subdiafragma. Penanggulangannya
adalah perbaikan keadaan umum dengan infus, antibiotik untuk kuman
gram negatif dan positif serta kuman anaerob dan pipa nasogastrik
perlu dilakukan pembedahan. Perlu dilakukan laparotomi dengan
incisi yang panjang, supaya dapat dilakukan pencucian rongga
peritoneum dari pus maupun pengeluaran fibrin secara adekuat secara
mudah dan pula dapat dilakukan pembersihan kantong nanah secara
baik. Karena ada kemungkinan terjadi infeksi luka operasi, perlu
dianjurkan pemasangan penyalir subfasia, kulit dibiarkan terbuka
untuk kemudian dijahit bila sudah dipastikan tidak ada infeksi.
18
BAB III ANALISIS KASUS Seorang pria berusia 17 tahun beralamat
di luar kota Palembang datang berobat ke RSMH dengan keluhan
benjolan pada perut. Dari anamnesis lebih lanjut diketahui bahwa
awalnya penderita merasakan nyeri di daerah ulu hati yang kemudia
beralih dan menetap di perut kanan bagian bawah. Penderita juga
merasakan adanya demam yang tidak terlalu tinggi serta muntah saat
habis makan. Pada pemeriksaan fisik, status generalis didapatkan
pernafasan, nadi, dan tekanan darah, berada dalam batas normal,
namun pasien mengalami demam ringan (37,9oC). Dari hasil
pemeriksaan fisik status lokalis didapatkan adanya massa pada perut
kanan bawah dengan ukuran 10 x 10 x 10 cm, nyeri tekan (+). Pada
pasien ini, nyeri perut dikanan bawah di awali dengan adanya nyeri
perut di ulu hati yang beralih dan menetap di perut kanan bawah,
serta teraba massa di perut kanan bawah. Hal ini perlu kita
pikirkan adanya proses patologis pada apendiks. Pada pemeriksaan
penunjang terdapat leukositosis,yang merupakan tanda dari proses
peradangan. Pada pasien ini nyeri di daerah perut kanan bawah,
lebih mengarahkan diagnosis ke apendisitis. Adanya massa pada hari
ke-9 setelah awitan nyeri, menandakan telah terjadi walling off
omentum atau viscera lainnya sehingga teraba massa di regio abdomen
kanan bawah. Penatalaksanaan berupa drainase abses. Pasien
diberikan antibiotik regimen tunggal, biasanya cephalosporin .
Bedrest dilakukan guna menekan metabolisme tubuh. Prognosis quo ad
vitam dan quo ad functionam adalah dubia ad bonam karena dengan
diagnosis yang akurat, tingkat morbiditas dan mortalitas penyakit
ini sangat kecil.
19
DAFTAR PUSTAKA
Doherty, Gerard M, Lawrence W. 2006. Current Surgical Diagnosis
and Treatment, 12th edition. Appendix. Chapter 28. California;
McGraw Hill. Douglas SS, David IS. 2004. Current Surgical Therapy,
8th edition. Acute Appendicitis. Section 4, Chapter 53.
Philadeplhia; Mosby. Mansjoer A, dkk. 2000. Kapita Selekta
Kedokteran Jilid 2. Apendisitis. Hal 307-313. Editor: Mansjoer A;
Jakarta; Media Aesculapius. Tjindarbumi, 1995. Kumpulan Kuliah Ilmu
Bedah. Abdomen Akut. Hal 115-118. Editor: Reksoprodjo, S; Jakarta;
Binarupa Aksara. Sjamsuhidajat R, Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah.
Edisi II. Jakarta: EGC. 2004 Appendisitis. Available from:
http://www.emedicine.com/appendicitis.htm
20
