X

X

X

Klien

C. FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU

I. PENGKAJIAN A. DATA BIOGRAFI

Nama : Ny. S Jenis kelamin : PerempuanGolongan darah : -Tempat & tanggal lahir : Ungaran , 70 tahunPendidikan terakhir : Tidak SekolahAgama : IslamStatus perkawinan : Cerai Tinggi badan/berat badan : 150 cm/40 KgPenampilan : Duduk bersandar pada kursi , tampak

berpakaian rapi, dan ramah membalas salam.Alamat orang yang mudah dihubungi : SurabayaHubungannya dengan klien : AnakAlamat & telepon : Tanggal pengkajian : 2 September 2013 ; jam 10.00 WIB

B. Riwayat Keluarga

Genogram

Keterangan : : Laki-laki X : Meninggal: Perempuan

: Klien

C. Riwayat PekerjaanPekerjaan saat ini : Mengikuti kegiatan kerja bakti, senam, bersih-

bersih kamar, kerajinan tanganAlamat pekerjaan : UPT Pelayanan Lanjut Usia Pasuruan di Lamongan

Berapa jarak dari rumah : -Alat transportasi : -Pekerjaan sebelumnya : Pedagang nasi pecelBerapa jarak dari rumah : Dirumah sendiri

K

ien

Alat tranportasi : -Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : hasil penjualan dari kerajinan tangan

D. Riwayat Lingkungan HidupType tempat tinggal : UPT Pelayanan Lanjut Usia Pasuruan di LamonganKamar : 15 kamarKondisi tempat tinggal : cukup bersih dan asriJumlah orang yang tinggal dalam satu rumah : perempuan 4 orangDerajat privasi : klien tinggal dengan 3 orang dalam satu kamar dengan tempat tidur 4 buah, lemari 4 buah.Tetangga terdekat : -Alamat dan telepon : -

E. Riwayat RekreasiHobbi/minat : Mendengarkan radio.Keanggotaan dalam organisasi : -Liburan/perjalanan : -

F. Sistem PendukungPerawat/bidan/dokter/fisiotherapi :dokter dan perawat di UPT Jarak dari rumah :-Rumah Sakit :- jaraknya - kmKlinik :- jaraknya - kmPelayanan keehatan di rumah : -Makanan yang dihantarkan :-Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : -Lain-lain :

G. Diskripsi kekhususanKebiasaan Spiritual : Klien rajin menjalankan sholat 5 waktuYang lainnya : -

H. Status KesehatanStatus kesehatan umum selama setahun yang lalu

Pada saat pengkajian klien mengatakan bahwa tidak ada keluhan apa-apa atau masalah kesehatan yang di hadapi, klien merasa sehat selama satu tahun ini. Klien pernah mendapat obat dari panti tetapi tidak pernah diminum oleh klien, karena klien merasa tidak sakit jadi obat yang diberikan tidak pernah diminum.

Status kesehatan umum selama lima tahun yang lalu :Pada saat pengkajian klien mengatakan bahwa tidak ada keluhan apa-apa atau masalah kesehatan yang di hadapi, klien merasa sehat selama lima tahun yang lalu. Keluhan utama : pada saat pengkajian klien mengatakan tidak ada keluhan apa-

apa.

Obat-obatan

NO NAMA OBAT DOSIS KET1

2

3

Asam mefenamat

Kalsium

Captopril

2 x 1 sehari

1x sehari

2x sehari

untuk mengurangi mumet atau pusing. (obat masih utuh 5 tab)

mencukupi kebutuhan kalsium tubuh(obat masih utuh 5 tab)

Menurunkan tekanan darah(obat masih utuh 4 tab)

Status imunisasi : - Alergi : -* Obat-obatan : -* Makanan : -* Faktor lingkungan : -

Penyakit yang diderita: Diabetes Mellitus

I. Aktivitas Hidup Sehari-hariIndeks Katz, Skore A (Lansia mandiri)Oksigenasi, Kebutuhan O2 (40% (220-U) = 40% (220-72) = 40%x148, RR 20 kali/menit, pernafasan dada.Cairan dan eklektrolit, Minum air putih 3-4 gelas perhari, segelas teh kadang-kadang Nutrisi, menu makan nasi , lauk, sayur, frekuensi 3 kali sehari Eliminasi, BAK lancar, kuning, frekuensi 7 kali sehari, BAB 1 kali sehari, kadang-kadang dua hari sekali, konsistensi lunak kuning.Aktivitas, Kegiatan yang rutin dilakukan adalah mengikuti kegiatan yang ada di Panti seperti, membersihkan kamar, senam, kerajinan tangan, bimbingan agama.Istirahat dan tidur, klien mengatakan untuk istirahat sudah cukup siang 1-2 jam, malam 7-8 jam. Personal hygiene, Cukup, klien mampu mandiri dalam mandi, makan, toileting, memindahkan barang yang diperlukanSeksual, Rekreasi, Menonton TV, mengikuti kegiatan yang ada di PantiPsikologis,

Persepsi klien, Sikap menerima proses menua dan panti adalah tempat yang dianggap lebih tenang

Konsep diri, Perubahan fungsi tubuh yang menurun dirasakan klien. Emosi, tidak mudah marah, sabar, tawakkal, kadang-kadang merasa

uangnya satu dompet hilang tidak tahu siapa yang mengambilnya. Adaptasi, mudah beradaptasi dengan lingkungannya Mekanisme pertahanan diri, optimis dalam memandang kehidupan.

J. Tinjauan Sistem

Keadaan umum : Klien terlihat segarTingkat kesadaran : Komposmentis GCS : E 4 V 5 M 6 Total : 15Tanda-tanda vital : Nadi 60 kali/menit kuat reguler, temperatur 36,5 C, RR: 18

kali/menit,Tekanan Darah :140/80 mmHg1. Kepala : Raut wajah simetris,kulit keriput, rambut putih, gigi (+)2. Mata-Telinga-Hidung :

a) Penglihatan, Kornea normal, respon terhadap sinar (+), Lensa tidak keruh, daya akomodasi baik, lapang pandang cukup baik

b) Pendengaran, kemampuan (daya) pendengaran pada telinga masih baik, membran tympani baik, tidak ada penggumpalan serumen.

c) Hidung, pembau (+), sinusitis (-)3. Leher : tidak ada massa, tidak ada pembesaran kelenjar.4. Dada dan punggung :

a) Paru-paru, pernafasan cepat dan dangkal 18 kali/menit, reguler, Wh -/-, Rh -/-, batuk (-),

b) Jantung, tensi 140/80 mmHg, Nadi 60 Kali/menit kuat, reguler, suhu akral hangat.

5. Abdomen dan pinggang :a) Sistem Pencernaan, Status gizi cukup, tinggi badan 150 cm, berat badan

40 Kg, intake makan adekuat, anoreksia -.b) Sistem Genetourinaria, warna kuning, inkontinesia -, frekuensi 7

kali/hari, minum 3-4 gelas/hari) 6. Ektremitas atas dan bawah atropi otot, gerakan sendi adekuat, keterbatasan gerak,

kekuatan otot menurun, kemampuan berjalan +, gerakan sendi +, 7. Sistem immune : (+)8. Genetalia : BAK lancar9. Reproduksi : menurun10 Persarafan : daya ingat (+), kesadaran baik, gangguan sensoris ( -),

motorik (+), dalam merespon dan waktu untuk berfikir menurun.

11 Pengecapan : Kemampuan pengecapan dalam batas normal12 Penciuman : Kemampuan penciuman dalam batas normal13 Peraba : perabaan normal, turgor menurun,

K. Status Kognitif / Afektif / Sosial 1. Short Porteble Mental Status Questionaire ( SPMSQ ) = 3 2. Mini - Mental State Exam ( MMSE ) = 25 3. Inventaris Depresi Beck = Depresi 4. APGAR Keluarga = Adapatsi (1), Partnersif (1), Growth (2), Affection (2) dan Resolve (1).

L. Data Penunjang 1. Laboratorim : 2. Radiologi : 3. EKG : 4. USG : 5. CT- Scan : 6. Obat - obatan :

II. ANALISA DATA

NO

DATA (SIGN/SYMPTOM) INTERPRETASI (ETIOLOGI)

MASALAH(PROBLEM)

1 2 3 41

2

Subyektif :- bertambahnya usia , bertambah bengkok tulang belakang- usia 70 tahunObyektif :- postur tubuh scoliosis- deformitas tulang belakng - penurunan fleksibilitas, keseimbangan badan menurun- tubuh kurus, kekuatan otot menurun,- kalau jalan sambil berpegangan pada pegangan di dinding

Subyektif : - klien mengatakan tidak ada keluhan apapun dalam masalah kesehatannya,- klien tidak tahu bahwa klien mempunyai masalah gula darah- klien mengatakan pola makan klien seperti biasa, porsi makan 3x sehari, tidak ada pembatasan dalam hal makan/minumObyektif :- GDA : 424 mg/dl

ketidakseimbangan bagian tubuh yang kurang adequat

Kurang terpaparnya informasi

Resiko cedera (jatuh)

kurangnya pengetahuan tentang masalah kesehatan yang di hadapi

III. PRIORITAS MASALAH1. Resiko cedera (jatuh) berhubungan dengan ketidakseimbangan bagian

tubuh dalam menyangga badan2. Kurangnya pengetahuan tentang masakah kesehatan yang dihadapi

berhubungan dengan kurangnya terpapar informasi

IV. PROSES KEPERAWATAN

NO

DX. KEP

RENCANA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI RASIONAL1 2 3 4 5 6 7

2 Dx. 1 Setelah dirawat klien dapat mengenal dan melakukan mencegahan terhadap resiko terjadi trauma (jatuh) dan trauma tidak terjadiKriteria :

- Lingkungan aman dari benda-benda yang berbahaya

- Lantai tidak licin- Klien dapat

bergerak dengan poisisi yang benar

- Tempat tidur aman

- Klien dapat mengerti dan menghindari aktivitas yang mengakibatkan cedera/fraktur

1. Ciptakan lingkungan yang bebas dari bahaya :

Tempatkan klien pada tempat tidur yang rendah

Amati lantai yang licin dan membahayakan klien

Berikan penerangan yang cukup

Tempatkan klien pada ruangan tertutup dan mudah diobservasi

Ajarkan klien tentang pentingnya menggunakan alat pengaman di ruangan, seperti tongkat/krek

2. Berikan support ambulasi sesuai dengan kebutuhan :

Kaji kebutuhan ntuk

1. Lingkungan yang aman dan kondusif mencegah terjadinya kecelakaan

2. Ambulasi yang dilakukan tergesa-gesa dapat menyebabkan jatuh.

Tanggal 2 September 20131. Menciptakan lingkungan yang

bebas dari bahaya : Mempertahankan klien

berada pada tempat tidur yang rendah

Mengamati lantai di kamar yang licin dan membahayakan klien serta melarang mengepel dengan menggunakan minyak gas.

Mempertahankan dan menjaga penerangan kamarnya yang cukup

Mengajarkan klien tentang pentingnya menggunakan alat pengaman di ruangan, seperti tongkat/kruk bila diperlukan

2. Memberikan support ambulasi sesuai dengan kebutuhan :

Mengkaji kebutuhan untuk

Tanggal 5 September 2013S- Klien mampu

berjalan ke tempat pertemuan Bimbingan tanpa alat bantu dengan diselingi fase istirahat.

- Klien masih terasa akan jatuh bila berjalan terlalu tetapi dibuai istirahat.

- Klien mengatakan masih belum bisa untuk berhenti merokok atau minum kopi.

- Klien mengatakan rutin mengikuti tarawih yang

berjalan Ajarkan klien untuk

meminta bantuan Ajarkan klien waktu

berjalan, olah raga, aktivitas lainnya untuk mencegah trauma

3. Bantu klien dalam melakukan ADL

4. Ajarkanpada klien untuk berhenti secara pelan-pelan bila lelah dari berjalan, tidak menaiki tangga dan mengangkat beban berat.

5. Ajarkan pentingnya diit bagi kekuatan otot dan tulang :

Rujuk klien pada ahli gizi

Ajarkan diit yang mengandung banyak kalsium

Ajarkan klien untukmengurangi dan atau berhentu merokok

3. Penarikan yang terlalu keras akan menyebabkan terjadinya fraktur

4. Pergerakan yang cepat akan lebih mudah terjadi kompresi vertebrae pada klien dengan osteoporosi

5. Diit calsium digunakan untuk mempertahankan kalsium dalam serum, mencegah bertambahnya kehilangan tulang. Kelebihan kafein akan meningkatkan kehilangan kalsium dalam urine.

berjalan (mampu pergi ke toilet, tempat pertemuan, dan ke mesjid tanpa alat bantu)

Mengajarkan klien untuk meminta bantuan terutama mengambil nasi atau yang diperlukan pada teman sewisma (Ny. Minem).

Mengajarkan klien waktu berjalan, olah raga, aktivitas lainnya untuk mencegah trauma dengan istiraha dan menjaga stamina fisik/badan.

3. Mengajarkan pada klien untuk berhenti secara pelan-pelan bila lelah dari berjalan, tidak menaiki tangga dan mengangkat beban berat.

4. Mengajarkan pentingnya diit bagi kekuatan otot dan tulang :

Mengajarkan diit yang mengandung banyak kalsium (ikan laut, bayem, telor, dan daging)

Menganjurkan pada klien untuk mengurangi dan atau

diadakan oleh pihak panti.

- Klien sedang berpuasa

O- Klien dapat berjalan

tanpa bantuan alat dan tidak jatuh.

- Klien mampu melakukan aktivtas ke toilet dan bersih tempat tidurnya walaupun minimal.

AMasalah teratasi sebagian

PLanjutkan implemetasi (1,2,3,4)

atau minum kopi6. Ajarkan efek dari

merokok terhadap pemulihan tulang

6. Rokok dapat meningkatkan terjadinya asidosis

berhentu merokok atau minum kopi

5. Menjelaskan efek dari merokok terhadap pemulihan tulang

NO

DX. KEP

RENCANA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI RASIONAL1 2 3 4 5 6 7

2 Dx. 2 Setelah dilakukan intervensi keperawatan diharapkan klien dapat mengenal dan mengerti tentang masalah kesehatan yang dihadapi Kriteria :

- Klien mengerti/tahu makanan/minuman yang dapat mempengaruhi kadar gula darah

- Klien dapat mengerti dan menghindari

1. Bina dan ciptakan hubungan saling percaya kepada klien

2. Kaji tingkat pengetahuan dan informasi yang pernah di peroleh klien

3. Berikan pengetahuan atau informasi tentang masalah kesehatannya kepada klien dengan

1. Hubungan saling percaya klien meningkatkan kepercayaan klien kepada perawat dan kepatuhan klien dalam program terapi.

2. Mengidentifikasi tingkat pengetahuan dan informasi yang pernah diperoleh klien tentang masalah kesehatannya

3. Bahasa yang mudah dimengerti klien meningkatkan pengetahuan dan

Tanggal 2 September 2013

Membina hubungan saling percaya kepada klien dengan memperkenalkan diri dan memberi salam kepada klien

Menanyakan kepada klien apakah klien mengetahui tentang masalah-masalah kesehatan yang pernah dialami klien

Tanggal 3 September 2013 Membina hubungan saling

percaya kepada klien dengan memperkenalkan diri dan memberi salam

Tanggal 5 September 2013S- Klien mengatakan

makanan/minuman yang dapat mempengaruhi gula darah adalah makanan/minuman yang manis

O- Klien mampu

menyebutkan jenis makanan/minuman yang harus dihindari/dibatasi

A

makanan/minuman yang dapat mempengaruhi kadar gula darah

bahasa yang mudah dimengerti oleh klien

4. Anjurkan dan jelaskan kepada klien pentingnya memeriksakan/mengontrol kondisi kesehatannya secara rutin

5. Kolaborasi dengan tim kesehatan yang lain dalam pemberian obat-obatan atau intervensi yang lain sesuai indikasi

pemahaman klien

4. Mencegah terjadinya kekambuhan atau komplikasi dari penyakitnya

5. Meningkatkan tercapainya pemberian terapi

kepada klien Menjelaskan kepada klien

tentang makanan/minuman yang dapat meningkatkan kadar gula darah

Menjelaskan kepada klien tentang pentingnya kontrol rutin kondisi klien

Masalah teratasi sebagian

PLanjutkan implemetasi (1,2,3,4,5)